ControlloIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31IIIIIIIIIIII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

GiornoMese Anno

Livello della patologia principale

Periodicità dei controlli (dopo l'intervento)

III

III

altro (anni)2 anni1 anno

6 mesi3 mesi6 settimane

Complicanze

Complicanze

II

sino

Tempo

III

tardiva, > 6 mesi ..........subacuta, 2-6 mesiprecoce, giorno del intervento - 28 giorni dopo l`intervento

Tipo

JJJJJJJJJ

JJJJJJJJJ

JJJJJJJJJ

altro ...............tromboemboliafrattura delle strutture vertebralisistema nervoso centralegastrointestinalecardiovascolaresquilibrio della colonnarecidiva tumoralesindrome giunzionale

sequela anestesiologicacomplicanza dell`innestorecidiva della sintomatologiamalposizionamento dell`impiantolivello erratoematoma extravertebraleematoma epiduralediscitespondilite

infezione profonda della feritainfezione superficiale della feritaliquorrrea/pseudomeningoceleinstabilitàfallimento dell'impiantopseudoartrosidisfunzione intestinale / vescicaledisfunzione motoriadisfunzione sensitiva

Lavoro

III

IIII

IIII

altro ..........studente/bambinocasalinga

pensionato prima dell'interventopensionato dopo l'interventolicenziatoripr.attività, con lavoro differente

ripreso lavoro ma poi sospesopreced. lav. ripr., tempo pienopreced. lav. ripreso, tempo parz.nessun lavoro dopo l'intervento

Obiettivo dell'intervento realizzato

Terapia farmacologica per intervento / patologia spinale

Terapia eseguita

IIIII

altra ..........reinterventotrattamento ambulatorialericovero non-chirurgiconessuna

Conseguenze del paziente

JJJJJJ

altro ..........indebolimento/disabilità permanenteattività sociali ridotteindebolimento prolungatoaumento del dolorenessuna

RiabilitazioneJ

JJ

JJ altra ..........

con ricoveroambulatoriale

autoeseguita anessuna

Valutazione del risultato secondo l`esaminatoreI

II

II pessimo

abbastanza buonobuono

eccellentenon valutabile

SPINE TANGO

Decisione

II

II

altro interventoprimario previsto

reintervento/revisione prev.controllo successivonessun controllo succ.

Commenti sulle complicanze ....................................................................................................................................................................................

Commenti sul controllo

CONTROLLO

)I Vogliate p.f. compilare riempiendo interamente le caselle.

Per compilare usare matita morbida #2Le risposte del testo devono essere inserite da interfaccia web.Si deve rispondere a tutte le domande, se non diversamente indicato.

I Permessa 1 sola risposta J Permesse risposte multipleTipi di domande

Istruzioni

(La risposta "no" esclude tutte le domande restanti)

Esaminatore.......................................................

Informazioni obbligatorie

(p.e. 4 mesi=0.33 anni (4/12))................

Cognome

Indirizzo

SessoNome

Citta

Data di nascita (GG.MM.AAAA)

N. di paziente

Solo per uso interno. Non ripreso da scanner.

Numero di sicurezza sociale (no. AVS)

Codice stato

JJJJJJJJJJJJJ

altro..............trattamento diagnosticomiglioramento esteticodecompressione profilatticaarresto della progressione della deformitàstabilizzazione spinalemiglioramento funzione vescicale/sessualemiglioramento sensitivomiglioramento motoriomiglioramento funzionalerisoluzione del dolore perifericorisoluzione del dolore assialenessuno

Obiettivo dell'intervento realizzato parzial. Obiettivo dell'intervento non realizzato

..........................................................................................................................................................................................

Commentare solo quegli obiettivi/trattamenti che sono indicati nella domanda per "Obiettivo dell'intervento chirurgico" nel formulario "Intervento"

specificare......

JJJJJJJJJJJJJ

altro..............trattamento diagnosticomiglioramento esteticodecompressione profilatticaarresto della progressione della deformitàstabilizzazione spinalemiglioramento funzione vescicale/sessualemiglioramento sensitivomiglioramento motoriomiglioramento funzionalerisoluzione del dolore perifericorisoluzione del dolore assialenessuno

JJJJJJJJJJJJJ

altro..............trattamento diagnosticomiglioramento esteticodecompressione profilatticaarresto della progressione deformitàstabilizzazione spinalemiglior. funzione vescicale/sessualemiglioramento sensitivomiglioramento motoriomiglioramento funzionalerisoluzione del dolore perifericorisoluzione del dolore assialenessuno

domicilio

JJJ

JJJ

JJJ

altra ..........antibioticicompl. vitamina B

antidepressivisteroideaoppiacei forti (WHO III)

oppiacei deboli (WHO II)FANS, paracetamolo (WHO I)nessuna

Codice postale

III

II

II

II

II cocci-

geosacralelombo-sacrale

lombaretoraco-lombo-sacrale

toraco-lombaretoracico

cervico-toraco-lombarecervico-toracico

cervicale media inferiorecervicale superiore

2011

IIIIIIIIII11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

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