Il Dolore Lombare Psicogeno

  • View
    8

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • Discopatia degenerativa e dolore lombarepsicogeno

    N. Lalli, A. Manzi, 1998

    1998; 2002 su web

    Ultima revisione: 30 maggio 2007

    Il dolore lombare una condizione clinica che siverifica molto frequentemente; si stima che negliStati Uniti, ogni anno, il 5% degli individui adultisoffra di un episodio di lombalgia [5]. La tendenzaalla cronicizzazione di questo disturbo, anche neicasi in cui si attui una terapia correttiva dellacondizione che sostiene il sintomo (es:discectomia nelle patologie erniarie) piuttostoalta. Wilkinson (cit. in[12]) ha introdotto ilconcetto di failed back syndrome per descriverela condizione clinica di dolore lombare cronico(da qui in poi utilizzeremo lacronimo ingleseCLBP: chronic low back pain) successiva ad unprolasso discale: una percentuale di pazienti, che

  • in diversi studi stimata oscillare tra il 10% e il60%

    [12], presenta questa sindrome dopo interventichirurgici o conservativi per patologia discale.

    Si messo in evidenza, quindi, che, anche quandola causa del dolore lombare conosciuta ecorretta, alcuni individui continuano a lamentare ildisturbo algico.

    Di conseguenza si posto il problema di poterdiscriminare quei pazienti che, con buonaprobabilit, non possono aver vantaggi dallaterapia correttiva ma per i quali necessario unapproccio diverso che tenga conto dei fattoripsichici correlati con linsorgenza ed ilmantenimento del disturbo. Sin dagli anni 70,tramontata la tesi prevalente nei decenniprecedenti che il dolore lombare avesse, inalternativa, o origine psicogena o originesomatica, sono stati condotti numerosi studi con loscopo di mettere in evidenza la presenza di

  • disturbi psichici in soggetti portatori di CLBP.Questi studi hanno dimostrato, indipendentementedalla etiopatogenesi del dolore lombare, una altaprevalenza di pazienti con turbe psichiche,probabilmente responsabili, se non della genesi,del decorso naturale e/o della compliance allaterapia [23].

    Il decorso di una patologia organica in unindividuo sano da un punto di vista psichico sarlegato, fondamentalmente, alle caratteristiche dellapatologia in esame; se guaribile, o perlomenocurabile, rappresenter un episodio contingenteche non interferir sulla organizzazione dellapersonalit dellindividuo. Diversa la situazionein cui il disturbo insorge in un individuo chepresenta una struttura di personalit francamente olatentemente patologica: in questo caso il disturboviene integrato nel vissuto del paziente, chelamenter non lavere un disturbo ma il suoessere malato. Il sintomo e leventualeaccertamento di una patologia organica verrannovissuti come palesamento di uno star male che in

  • precedenza, in virt della sua espressioneesclusivamente psichica, era ancora poco evidentee condivisibile.

    In questo senso, come vedremo, non un caso cheil disturbo depressivo risulti essere il pifrequentemente associato al CLBP: il bisogno dilegare a s laltro, il rallentamento psicomotorio,lastenia caratteristici del vissuto del depresso,ben si correlano ad un disturbo 2

    invalidante che costringe al riposo,allaccudimento, alla riduzione, se non allasospensione, dellattivit lavorativa.

    Prima di affrontare specificamente il problema deldolore psicogeno lombare e delle problematichediagnostiche e terapeutiche ad esso correlato,riteniamo utile approfondire il discorso relativo aldolore psicogeno (genesi, mantenimento,significato ecc.).

    IL CONCETTO DI DOLORE PSICOGENO

  • Il dolore unesperienza che svolge un ruoloprotettivo ed quindi fondamentale per la specieumana. Il dolore come conseguenza di una noxaesterna quello pi frequentemente esperito edevidenzia immediatamente questo ruolo protettivo(allontanamento della e/o dalla noxa).

    Il dolore anche sintomo comune alla maggiorparte delle malattie; assume caratteristichetemporali (acuto, cronico, intermittente ecc.),spaziali (localizzato, diffuso, superficiale,profondo) e qualitative (urente, puntorio, ecc.) chepossono aiutare ad interpretarne lorigine, lacondizione clinica, quindi, che ne alla base.

    Il dolore il risultato di una precisaorganizzazione anatomo-funzionale del SistemaNervoso che prevede lattivazione di specificirecettori, lavvio dello stimolo attraverso le fibreperiferiche, lafferenza sottocorticale e corticalecon la sua manifestazione cosciente.

    3

  • Ma con il termine dolore siamo soliti indicareanche quelle condizioni di sofferenza psichica chenon conseguono ad una attivazione dipredeterminate vie dolorifiche, ma che risultanoessere una particolare modalit di esperire lapropria esistenza. Il dolore come sofferenza, comedisagio.

    Una netta distinzione tra dolore organico epsichico non in realt proponibile in quanto ifenomeni somatici e psichici sono correlati inmaniera indissolubile. Sappiamo infatti che ancheil dolore di origine organica, quello dove accertata la presenza di un danno, viene percepitoin maniera diversa da individui diversi o dallostesso individuo in condizioni diverse.

    Il dolore ha, quindi, delle caratteristiche diplasticit e i fattori che possono assumere il ruolodi modulatori sono molteplici: motivazione allasopportazione (ad es. nel parto), ritualizzazione,paura, stress di varia natura. Le caratteristiche dipersonalit sia nellambito della normalit

  • (diversit caratteriali) che della patologia (sianevrotica che psicotica) sono importanti neldeterminare la percezione del dolore.

    Daltro canto esiste la possibilit che il dolorelamentato con le caratteristiche tipiche del doloreorganico sia dovuto, in assenza di evidenti lesionidorgano, ad una conversione isterica, oppure, inconcomitanza di un evidente danno dorgano, aduna condizione di somatizzazione.

    4

    Insomma, il medico che si trovi ad affrontare unacondizione clinica non ancora chiara e che ha nelsintomo dolore la sua principale manifestazione,ha di fronte un range di possibilit interpretativemolto ampie ed necessario che prenda inconsiderazione molteplici fattori.

    La definizione di dolore psicogeno va comunquechiarita: possiamo pensare di includere in questoambito tutte quelle manifestazioni algiche nella cui

  • genesi la componente psichica codeterminante oesclusiva.

    Riteniamo di dover premettere che la dicotomiapsiche soma non va intesa come un dato strutturaleo, per meglio dire, ontologico, ma esclusivamentedi tipo conoscitivo (Lalli, 1991). Fatta questapremessa, possibile pensare il dolore psicogenocome espressione di numerose condizionipsicopatologiche:

    1) come espressione (sintomo) della nevrosiisterica;

    2) come manifestazione prevalente di un quadrodepressivo (depressione mascherata) 3) comesintomo di altre nevrosi: nevrosi dansia, nevrosiipocondriaca; 4) come disturbo psicosomatico.

    Il dato che accomuna queste diverse manifestazionidel dolore la sua possibilit di lettura in unquadro nosografico psichiatrico chiaro.Nellambito della nevrosi isterica la

  • manifestazione somatica pu essere interpretata inbase al suo significato simbolico: la sceltadellorgano sar determinata dalla dinamicapsicopatologica che sostiene il disturbo stesso ed possibile evidenziare lutile primario (comepossibilit di un nuovo, ovviamente patologico, 5

    equilibrio intrapsichico) e lutile secondario(come possibilit di controllo sullesterno).

    Ricordiamo che nellambito della nevrosi istericale sindromi algiche debbono essere consideratedistinte dalle conversioni somatiche e da quellepsichiche: il dolore, lo abbiamo gi detto, unesperienza che accomuna lo psichico e ilsomatico e la sindrome algica dellisterico tendead avere caratteri di gravit e ingravescenza chepossono indurre la messa in atto di interventimedico-chirurgici inopportuni, sia per il risultatoesclusivamente lesivo e non curativo, sia per ilcontributo offerto al paziente in direzione dellacronicizzazione del dolore (Lalli, 1991). Ancheper le altre nevrosi si deve immaginare uno stretto

  • legame tra la dinamica della psicopatologia elemergenza di un disturbo fisico (nel nostro caso,il dolore): molti autori hanno introdotto, ilconcetto di conversione psicosomatica.

    Seguendo questa linea interpretativa, si pupensare che il disturbo psicosomaticopropriamente detto sia la manifestazione in cui lagenesi psichica pi nascosta, quella cio dove laconflittualit intrapsichica meno evidente e piimmediatamente investita nel sintomo somatico.

    Il dolore psicogeno pu esprimersi, quindi, incontesti psicopatologici che sottendono livellicrescenti di regressione (v. Ch. Brisset cit. [16]),livelli dove lespressione somatica del disturboassume via via importanza maggiore e sostituisceil sintomo psichico (inteso come alterazione divissuti, affetti ecc.). La comprensione del sintomo,intesa come disvelamento 6

    della relazione tra la sfera psichica e quellasomatica, sar pi facile nella nevrosi, pi

  • difficile nel disturbo psicosomatico.

    Quanto abbiamo riferito una breve panoramica diquello che pu essere incluso nel concetto didolore a genesi esclusivamente psichica, concettoche vede la sfera psichica come determinanteunica del sintomo.

    Volendo allargare lorizzonte di riflessione,soprattutto perch prevalentemente in questoambito che (come vedremo) si colloca il problemadel dolore psicogeno nelle patologie lombosacrali,possiamo invece chiederci quanto lo psichicovenga investito, se non nella genesi, nelmantenimento, nella percezione e nella risoluzionedi un dolore chiaramente organico.

    Una prima questione che possiamo porci che tipodi correlazione esiste tra il decorso di un doloreda patologia organica e modalit di risposta aldisturbo stesso. Verificato che il sintomo doloreabbia cause organiche descritte e accertate, laparticolare struttura di personalit pu avere un

  • peso significativo sulla percezione del dolorestesso e sulla compliance r