Il Dolore Lombare Psicogeno

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  • Discopatia degenerativa e dolore lombarepsicogeno

    N. Lalli, A. Manzi, 1998

    1998; 2002 su web

    Ultima revisione: 30 maggio 2007

    Il dolore lombare una condizione clinica che siverifica molto frequentemente; si stima che negliStati Uniti, ogni anno, il 5% degli individui adultisoffra di un episodio di lombalgia [5]. La tendenzaalla cronicizzazione di questo disturbo, anche neicasi in cui si attui una terapia correttiva dellacondizione che sostiene il sintomo (es:discectomia nelle patologie erniarie) piuttostoalta. Wilkinson (cit. in[12]) ha introdotto ilconcetto di failed back syndrome per descriverela condizione clinica di dolore lombare cronico(da qui in poi utilizzeremo lacronimo ingleseCLBP: chronic low back pain) successiva ad unprolasso discale: una percentuale di pazienti, che

  • in diversi studi stimata oscillare tra il 10% e il60%

    [12], presenta questa sindrome dopo interventichirurgici o conservativi per patologia discale.

    Si messo in evidenza, quindi, che, anche quandola causa del dolore lombare conosciuta ecorretta, alcuni individui continuano a lamentare ildisturbo algico.

    Di conseguenza si posto il problema di poterdiscriminare quei pazienti che, con buonaprobabilit, non possono aver vantaggi dallaterapia correttiva ma per i quali necessario unapproccio diverso che tenga conto dei fattoripsichici correlati con linsorgenza ed ilmantenimento del disturbo. Sin dagli anni 70,tramontata la tesi prevalente nei decenniprecedenti che il dolore lombare avesse, inalternativa, o origine psicogena o originesomatica, sono stati condotti numerosi studi con loscopo di mettere in evidenza la presenza di

  • disturbi psichici in soggetti portatori di CLBP.Questi studi hanno dimostrato, indipendentementedalla etiopatogenesi del dolore lombare, una altaprevalenza di pazienti con turbe psichiche,probabilmente responsabili, se non della genesi,del decorso naturale e/o della compliance allaterapia [23].

    Il decorso di una patologia organica in unindividuo sano da un punto di vista psichico sarlegato, fondamentalmente, alle caratteristiche dellapatologia in esame; se guaribile, o perlomenocurabile, rappresenter un episodio contingenteche non interferir sulla organizzazione dellapersonalit dellindividuo. Diversa la situazionein cui il disturbo insorge in un individuo chepresenta una struttura di personalit francamente olatentemente patologica: in questo caso il disturboviene integrato nel vissuto del paziente, chelamenter non lavere un disturbo ma il suoessere malato. Il sintomo e leventualeaccertamento di una patologia organica verrannovissuti come palesamento di uno star male che in

  • precedenza, in virt della sua espressioneesclusivamente psichica, era ancora poco evidentee condivisibile.

    In questo senso, come vedremo, non un caso cheil disturbo depressivo risulti essere il pifrequentemente associato al CLBP: il bisogno dilegare a s laltro, il rallentamento psicomotorio,lastenia caratteristici del vissuto del depresso,ben si correlano ad un disturbo 2

    invalidante che costringe al riposo,allaccudimento, alla riduzione, se non allasospensione, dellattivit lavorativa.

    Prima di affrontare specificamente il problema deldolore psicogeno lombare e delle problematichediagnostiche e terapeutiche ad esso correlato,riteniamo utile approfondire il discorso relativo aldolore psicogeno (genesi, mantenimento,significato ecc.).

    IL CONCETTO DI DOLORE PSICOGENO

  • Il dolore unesperienza che svolge un ruoloprotettivo ed quindi fondamentale per la specieumana. Il dolore come conseguenza di una noxaesterna quello pi frequentemente esperito edevidenzia immediatamente questo ruolo protettivo(allontanamento della e/o dalla noxa).

    Il dolore anche sintomo comune alla maggiorparte delle malattie; assume caratteristichetemporali (acuto, cronico, intermittente ecc.),spaziali (localizzato, diffuso, superficiale,profondo) e qualitative (urente, puntorio, ecc.) chepossono aiutare ad interpretarne lorigine, lacondizione clinica, quindi, che ne alla base.

    Il dolore il risultato di una precisaorganizzazione anatomo-funzionale del SistemaNervoso che prevede lattivazione di specificirecettori, lavvio dello stimolo attraverso le fibreperiferiche, lafferenza sottocorticale e corticalecon la sua manifestazione cosciente.

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  • Ma con il termine dolore siamo soliti indicareanche quelle condizioni di sofferenza psichica chenon conseguono ad una attivazione dipredeterminate vie dolorifiche, ma che risultanoessere una particolare modalit di esperire lapropria esistenza. Il dolore come sofferenza, comedisagio.

    Una netta distinzione tra dolore organico epsichico non in realt proponibile in quanto ifenomeni somatici e psichici sono correlati inmaniera indissolubile. Sappiamo infatti che ancheil dolore di origine organica, quello dove accertata la presenza di un danno, viene percepitoin maniera diversa da individui diversi o dallostesso individuo in condizioni diverse.

    Il dolore ha, quindi, delle caratteristiche diplasticit e i fattori che possono assumere il ruolodi modulatori sono molteplici: motivazione allasopportazione (ad es. nel parto), ritualizzazione,paura, stress di varia natura. Le caratteristiche dipersonalit sia nellambito della normalit

  • (diversit caratteriali) che della patologia (sianevrotica che psicotica) sono importanti neldeterminare la percezione del dolore.

    Daltro canto esiste la possibilit che il dolorelamentato con le caratteristiche tipiche del doloreorganico sia dovuto, in assenza di evidenti lesionidorgano, ad una conversione isterica, oppure, inconcomitanza di un evidente danno dorgano, aduna condizione di somatizzazione.

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    Insomma, il medico che si trovi ad affrontare unacondizione clinica non ancora chiara e che ha nelsintomo dolore la sua principale manifestazione,ha di fronte un range di possibilit interpretativemolto ampie ed necessario che prenda inconsiderazione molteplici fattori.

    La definizione di dolore psicogeno va comunquechiarita: possiamo pensare di includere in questoambito tutte quelle manifestazioni algiche nella cui

  • genesi la componente psichica codeterminante oesclusiva.

    Riteniamo di dover premettere che la dicotomiapsiche soma non va intesa come un dato strutturaleo, per meglio dire, ontologico, ma esclusivamentedi tipo conoscitivo (Lalli, 1991). Fatta questapremessa, possibile pensare il dolore psicogenocome espressione di numerose condizionipsicopatologiche:

    1) come espressione (sintomo) della nevrosiisterica;

    2) come manifestazione prevalente di un quadrodepressivo (depressione mascherata) 3) comesintomo di altre nevrosi: nevrosi dansia, nevrosiipocondriaca; 4) come disturbo psicosomatico.

    Il dato che accomuna queste diverse manifestazionidel dolore la sua possibilit di lettura in unquadro nosografico psichiatrico chiaro.Nellambito della nevrosi isterica la

  • manifestazione somatica pu essere interpretata inbase al suo significato simbolico: la sceltadellorgano sar determinata dalla dinamicapsicopatologica che sostiene il disturbo stesso ed possibile evidenziare lutile primario (comepossibilit di un nuovo, ovviamente patologico, 5

    equilibrio intrapsichico) e lutile secondario(come possibilit di controllo sullesterno).

    Ricordiamo che nellambito della nevrosi istericale sindromi algiche debbono essere consideratedistinte dalle conversioni somatiche e da quellepsichiche: il dolore, lo abbiamo gi detto, unesperienza che accomuna lo psichico e ilsomatico e la sindrome algica dellisterico tendead avere caratteri di gravit e ingravescenza chepossono indurre la messa in atto di interventimedico-chirurgici inopportuni, sia per il risultatoesclusivamente lesivo e non curativo, sia per ilcontributo offerto al paziente in direzione dellacronicizzazione del dolore (Lalli, 1991). Ancheper le altre nevrosi si deve immaginare uno stretto

  • legame tra la dinamica della psicopatologia elemergenza di un disturbo fisico (nel nostro caso,il dolore): molti autori hanno introdotto, ilconcetto di conversione psicosomatica.

    Seguendo questa linea interpretativa, si pupensare che il disturbo psicosomaticopropriamente detto sia la manifestazione in cui lagenesi psichica pi nascosta, quella cio dove laconflittualit intrapsichica meno evidente e piimmediatamente investita nel sintomo somatico.

    Il dolore psicogeno pu esprimersi, quindi, incontesti psicopatologici che sottendono livellicrescenti di regressione (v. Ch. Brisset cit. [16]),livelli dove lespressione somatica del disturboassume via via importanza maggiore e sostituisceil sintomo psichico (inteso come alterazione divissuti, affetti ecc.). La comprensione del sintomo,intesa come disvelamento 6

    della relazione tra la sfera psichica e quellasomatica, sar pi facile nella nevrosi, pi

  • difficile nel disturbo psicosomatico.

    Quanto abbiamo riferito una breve panoramica diquello che pu essere incluso nel concetto didolore a genesi esclusivamente psichica, concettoche vede la sfera psichica come determinanteunica del sintomo.

    Volendo allargare lorizzonte di riflessione,soprattutto perch prevalentemente in questoambito che (come vedremo) si colloca il problemadel dolore psicogeno nelle patologie lombosacrali,possiamo invece chiederci quanto lo psichicovenga investito, se non nella genesi, nelmantenimento, nella percezione e nella risoluzionedi un dolore chiaramente organico.

    Una prima questione che possiamo porci che tipodi correlazione esiste tra il decorso di un doloreda patologia organica e modalit di risposta aldisturbo stesso. Verificato che il sintomo doloreabbia cause organiche descritte e accertate, laparticolare struttura di personalit pu avere un

  • peso significativo sulla percezione del dolorestesso e sulla compliance riguardo la terapiaattuata (e quindi sulla possibilit di unarisoluzione del dolore).

    Nelle condizioni, ad esempio, di reazionedepressiva di adattamento a malattie organiche(Lalli 1991) pu verificarsi che il quadropsicopatologico che viene a determinarsi conlemergenza di vissuti quali la perdita di speranzae la riduzione dellautostima, diminuisca lareattivit dellindividuo alla malattia e amplifichiil livello di sofferenza: viene, di 7

    conseguenza compromessa la possibilit di cura.In questo caso, se improprio parlare di dolorepsicogeno in senso stretto, bisogna tener contodellimportanza della componente psichica nellamanifestazione della malattia e nellacronicizzazione del sintomo.

    Un ultimo aspetto, probabilmente il pi importantein relazione alla patologia di cui stiamo trattando,

  • pu riguardare linfluenza (non in sensoetiologico) di un preesistente stato psicopatologiconellandamento di una patologia organica. Everosimile che la percezione dei sintomi,soprattutto quelli algici, possa essere amplificata,anche come conseguenza di un abbassamento dellasoglia del dolore. Il sintomo insorto, pur se dinatura non psicogena, pu integrarsi nelladinamica della psicopatologia sostenendo il ruolodi utile secondario. In un individuo depresso lapresenza del sintomo dolore pu rappresentare unanuova occasione per rafforzare i rapporti didipendenza gi presenti.

    DOLORE LOMBARE CRONICO PSICOGENO:CONTESTO

    PSICOPATOLOGICO E STRUMENTIPSICOMETRICI DI DIAGNOSI.

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    Diversi strumenti psicometrici sono stati utilizzati

  • al fine di trovare delle correlazioni tra dolorelombare e caratteristiche psichiche che ne possonoinfluenzare landamento. Gli strumenti utilizzatipossono essere distinti in due gruppi:

    quelli che valutano le caratteristiche dipersonalit e che delineano il profilo psicologicoo psicopatologico degli individui in esame [14];

    quelli che individuano variabili comportamentalie che si rifanno a modelli interpretativi cognitivo-comportamentali [6, 13, 23].

    I test psicometrici sono utilizzati per due scopi: dauna parte per condurre la ricerca di base cheverifichi la presenza di disturbi psichici inportatori di dolore lombare cronico, dallaltra perverificarne la capacit come test di screening nellaselezione dei responder e dei non responder allaterapia chirurgica o conservativa.

    VALUTAZIONI DI PERSONALIT.

    Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory

  • (MMPI) il test diagnostico probabilmente piusato nello studio psicometrico dei pazienti conCLBP. Gli scopi per i quali stato utilizzatoquesto test sono andati modificandosi nel tempo, inrelazione allacquisizione di nuove conoscenzerelative a questo disturbo. Hanvik nel 1951,pubblicando il primo lavoro di valutazione deldolore lombare con lMMPI, propose una scala(scala del dolore lombare) ritenuta valida neldiscriminare pazienti con dolore lombarepsicogeno da quelli con dolore organico [10].Questo risultato stato contestato da altri 9

    studiosi e ha condotto ad un abbandono di questotipo di ricerche [9, 29, 34]. Lo stesso Hanvik esuccessivamente altri autori (Sternbach, cit. in 16[109,110]), hanno evidenziato che i portatori diCLBP presentano spesso un profilo MMPI a V(conversione a V), cio con valori elevati incorrispondenza delle scale per la valutazionedellisteria e dellipocondria (HY e HS) e pibasso per quella della depressione (che, posta trale altre due, determina la flessione in basso, a V,

  • dellistogramma). La validit clinica di questoprofilo stata messa in discussione da moltiautori: Watson [32], ad esempio, sostiene che glialti punteggi ottenuti dai pazienti con CLBP nellescale dellipocondria e dellisteria sonodeterminati dal fatto che essi sottoscrivono gliitems relativi ai loro disturbi e non dal fatto chesono realmente ipocondriaci.

    Un altro filone di studi ha cercato di individuaresottogruppi con pazienti dal profilo omogeneo altest MMPI (Naliboff B.D. et al., Louks J.L. et al.,Bradley et al., cit. in [18]).

    Bradley et al. [4], ad esempio, hanno individuatotre sottogruppi: 1) un sottogruppo con aumentodelle scale HS, D, HY che indicherebbe unatendenza alla somatizzazione e presenza didepressione; 2) un sottogruppo con profilonormale e un lieve incremento delle tre scalesuddette e della scala K che indicherebbe unascarsa tolleranza agli stress emotivi; 3) unsottogruppo con aumento delle scale HS, D, HY e

  • SC (schizofrenia) che indicherebbe la presenza diun pi grave stato psicopatologico.

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    Per quello che riguarda lutilizzazione di questotest al fine di prevedere gli esiti della terapiachirurgica quando il dolore sostenuto da unapatologia erniaria, sono stati fatti numerosi studi.Anche in questo caso i risultati non sonoomogenei.

    Wiltse e Rocchio (cit. in [18]) hanno correlato gliscarsi risultati della chimonucleolisi con elevatipunteggi per le scale HS e HY; Pheasant et al. [20]arrivano alle stesse conclusioni per gli interventichirurgici di asportazione; Wilfling [34] d valorepredittivo al profilo V

    mentre Long e coll. [17] negano che questo profilopossa discriminare pazienti destinati a buonirisultati terapeutici dagli altri, dando valorepredittivo esclusivamente alla scala HS.

  • Con uno studio molto articolato condotto su uncampione di pazienti al loro primo interventochirurgico per prolasso discale, Srensen [26] hatrovato che lunica scala predittiva di scarsirisultati, a distanza di due anni, una specialescala del MMPI, la scala di ammissione deisintomi che valuta la tendenza a somatizzare; lascala per la depressione si correla con i risultatinegativi solo in una valutazione a breve distanzadallintervento.

    Gli studi con lMMPI, pur nella contraddittorietdei risultati, hanno comunque stimolato lindaginemediante la somministrazione di altri test. Si molto indagato, in virt della possibilicorrelazioni psicodinamiche con il CLBP e dialcuni risultati evidenziati con lMMPI (vedisopra), sulla presenza di disturbi depressivi.Abbiamo gi accennato alle molteplici modalitcon cui un disturbo depressivo pu correlarsi aduna manifestazione 11

    algica (vedi DOLORE PSICOGENO): vediamo

  • ora i risultati di alcuni studi che riguardanospecificamente il dolore lombare.

    Il test pi utilizzato, sia per la provata validit cheper la relativa facilit di somministrazione, ilBeck Depression Inventory (BDI).

    Gli studi sulla depressione hanno dato ancora unavolta risultati contrastanti. La depressione sembraessere il disturbo psichico pi frequentementeassociato al CLBP.

    Lanalisi di un campione di 80 pazienti (che si avvalsa di una serie di strumenti diagnostici tra cuiil Research Diagnostic Criteria e il BDI) haevidenziato che il 21% affetto da depressionemaggiore, il 54% da depressione intermittente, il5% da una depressione minore e il 20% nonpresenta disturbi depressivi [7]. Non chiaro dairisultati degli studi quale correlazione esiste tra idue fenomeni. Alcuni autori considerano i doloricronici varianti espressive della depressionemaggiore [3, 25]; altri [1,2] negano questa tesi con

  • i dati di uno studio che dimostra come ladepressione insorga successivamenteallemergenza del disturbo algico. Questi stessiautori [2] correlano la presenza di depressione conquella di numerosi sintomi di somatizzazione e noncon la loro gravit, concludendo che lacorrelazione tra disturbi dellumore e dolore complesso, non potendosi considerare lumoreespressione del dolore o una funzione della suaentit. R. France et al. [8] hanno rilevato che laprobabilit di presentare depressione maggiore pi alta nei pazienti con CLBP i cui parenti diprimo grado presentano disturbi depressivirispetto ai pazienti del controllo i cui parenti sonoesenti da 12

    depressione; lo stesso studio non rivelava alcunacorrelazione familiare per la tendenza allabuso dialcol.

    VALUTAZIONI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

  • Unaltra modalit di approccio ai pazienti conCLBP quello di ricercare atteggiamenti, vissuti,comportamenti relativi alla malattia che possanoindicarci quanto vi di psicogeno nellamanifestazione algica e quanto questo fattore possainfluire sui risultati della terapia ortopedica.

    Lanalisi cognitivo-comportamentale puavvalersi, oltre che della osservazione clinicadiretta, di questionari specifici come lIBQ(Illness Behaviour Questionnaire).

    Questi studi si rifanno ad un particolare tipo diindagine sul malato con dolore cronico alternativoa quello psicodinamico (valutazione delledinamiche inconsce) e psichiatrico (diagnosi);puntando lattenzione sui comportamenti in corsodi malattia, sono state descritte condizioni per lequali si pu parlare di anomalo comportamentoda malattia (Abnormal Illness Behaviour, AIB).

    LAIB si verifica quando vi una significativadiscrepanza tra il vissuto di malattia del paziente

  • (percezione del dolore, grado di limitazionefunzionale ecc.) e la oggettiva entit dellapatologia (Mechanic e Volkart cit. in [22],Piloswky 1969,1994).

    Pilowsky et al. [22], utilizzando lIBQ nello studiodi un campione di pazienti affetti da dolorecronico in diverse localizzazioni, hannoindividuato due classi di pazienti: gli 13

    appartenenti alla prima classe rifiutano ognipossibilit di correlare il loro disturbo alla sferapsichica (e si gioverebbero, a detta degli autori, diinterventi medici e comportamentali), gliappartenenti alla seconda classe tendono aconsiderare il loro problema embricato conproblematiche di tipo emotivo e psicologiche(indicati per un intervento cognitivo).

    Unaltra modalit di approccio concettualmentederivata dallidea di valutare lAIB quellaoriginariamente proposta da Waddel et al. [31,32]che prevede di individuare la presenza di segni e

  • sintomi clinici inappropriati. Questi segni esintomi comportamentali possono essere rilevatinello svolgimento dellesame obiettivo; integraticon i dati anamnestici possono indirizzare ilclinico nella valutazione della presenza o meno diuna componente psicogena nella manifestazione dimalattia.

    I segni inappropriati possono essere riassunti incinque classi:

    iperestesia, sia come aumentata sensibilitdolorifica allo stimolo tattile superficiale sia comedistribuzione anatomica dellarea algica che non congrua con il danno organico;

    simulazione, con evocazione del dolore alla lievecompressione assiale nel paziente in ortostatismo ealla rotazione simulata del tronco;

    distrazione, come comparsa del dolore ad undiverso grado di flessione delle gambe (

    nellordine di 40-45) conseguentemente al

  • passaggio dalla posizione supina a quella seduta;

    disturbi regionali, sia di tipo motorio chesensoriale non interpretabili su baseneuroanatomica;

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    iperreazione, come massaggio dellarea dolentenel corso della visita, ricerca di sostegni,emissione di sospiri in maniera esagerata eplateale, presenza di espressioni mimiche faccialidi sofferenza ecc.

    Utilizzando questi segni Werneke et al. [33] hannoevidenziato che i pazienti con CLBP

    sottoposti a trattamento riabilitativo possonoessere distinti in recuperabili e in non recuperabiliallattivit lavorativa in virt di un,rispettivamente, basso o alto punteggio di presenzadegli indici suddetti allinizio del trattamento edella tendenza ad avere un miglioramento del

  • punteggio tra linizio e la fine della terapia.

    Una modalit analoga a quella della valutazionecon i sintomi e i segni di malattia quella basatasui disegni del dolore proposto da Ransford [24].Il paziente invitato a tracciare su una mappaanatomica, molto semplice e schematica, deisimboli che indicano la localizzazione e la qualitdel dolore (profondo, superficiale, puntorio ecc.).I pazienti in cui presente una significativacomponente psicogena tendono a descriverlo concaratteristiche qualitative diverse e coesistenti (es:puntorio e urente), a differenza degli altri pazientiche lo qualificano in maniera pi omogenea econgrua al tipo di patologia. Anche lalocalizzazione del dolore, nei pazientipsicogeni, tende ad essere poco correlabile conla localizzazione anatomica del danno (spesso ildolore viene indicato come diffuso), fino a essereindividuata fuori dai limiti della figura anatomicadel test (magnificazione del dolore). Ransford etal.

  • [24] hanno confrontato i risultati ottenuti con il testdel disegno (utilizzando un sistema di 15

    punteggio messo a punto dal suo stesso gruppo)con quelli ottenuti con l MMPI riscontrando unabuona correlazione con gli alti punteggi nelle scaledellisteria e dellipocondria. Chan et al. [5]hanno invece riscontrato una buona correlazionetra i risultati ottenuti con il test del disegno deldolore e la valutazione con i segni e sintomiinappropriati. Per questo particolare strumento ccomunque difficolt a metter a punto un sistema dipunteggio e una valida scala di valutazione [19] enon tutti gli studiosi sono concordi nellapossibilit di un suo impiego clinico (Main C.J. etal., , Hildebrandt J.et al. cit in [19] ).

    CONCLUSIONI

    Le conclusioni pi significative che vogliamoriportare sono le seguenti: 1.di fronte al datodellelevata incidenza e prevalenza del dolorelombare, che si riflette nei costi di cura, c da

  • rilevare che parte degli interventi chirurgici nonottengono i risultati auspicati;

    2.un importante quota dei fallimenti non sonodovuti ad errori tecnici o diagnostici ma al fattoche la sintomatologia appare sostenuta dacomponenti psicogene rilevanti; 3.di fronte allarealt di questo dato non esiste al momentonessuno strumento che sappia distinguere conbuona sensibilit e specificit i pazienti in cui lacomponente psicogena del dolore cossignificativa da sostenere la sintomatologia algica[5]; 4.di conseguenza non possibile decidere,utilizzando un unico strumento, quali pazientitroveranno giovamento dalla terapia chirurgica oconservativa.

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    Un particolare attenzione alle sintomatologia e aisegni clinici quando si esprimono in manieradiscrepante rispetto ai dati strumentali, la messa inevidenza di manifestazioni cliniche inappropriate

  • cos come sono stata descritta da alcuni autori(Waddell e coll., vedi sopra) possono dare delleinformazioni iniziali riguardo alla possibilit cheil paziente tenda ad avere una percezione e unvissuto alterati del sintomo.

    Per uno screening su un numero grande di pazienti possibile utilizzare lMMPI e BDI.

    Per quanto riguarda il primo, abbiamo visto chenon c concordanza nel valutare quale particolaretipo di profilo sia predittivo per scarsi risultatiallintervento chirurgico; il profilo a V e ilpunteggio alto nelle scale della depressione,dellisteria e dellipocondria dovrebberocomunque suggerire un approfondimentodellesame psicologico e psicopatologico delpaziente.

    Lutilizzazione di una scala specificamenteorientata alla diagnosi di depressione (BDI) trovaragione, oltre che nei dati ottenuti in vari studi(vedi sopra), nel fatto che il disturbo depressivo

  • per la sua elevata prevalenza e per la particolarepsicodinamica con molta probabilit il pifrequentemente responsabile della componentepsicogena del dolore lombare.

    Abbiamo gi riferito nella parte iniziale di questolavoro con quali modalit il sintomo dolore possarelazionarsi con il disturbo depressivo. Vogliamoaggiungere altre considerazioni.

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    possibile che allanamnesi generale si possarilevare la presenza di un disturbo depressivo (perla presentazione di sintomi specifici: astenia,insonnia, inappetenza ecc.) che ci indirizza, allapari dei sintomi inappropriati, ad unapprofondimento delle problematichepsicopatologiche, ma altres possibile che sullabase di un carattere depressivo (Lalli, 1991)(quindi senza particolari evidenze allanamnesigenerale) linsorgenza della lombalgia possadeterminare la slatentizzazione del disturbo

  • nevrotico. Il depresso tender ad integrare lamalattia nel proprio vissuto, a sentirsi malato e adoffrirsi agli altri come malato. Il sintomo si offre arafforzare la tendenza alla dipendenza dallesternoche, gi implicita nel carattere, trova una ragionemanifesta per esprimersi.

    La componente psicogena che sostiene il doloreassume quindi nel depresso un ruolo importante.Lintervento correttivo sul danno organico(prolasso, ernia discale ecc.) pu non dare irisultati attesi. Infatti:

    1.il quadro potr restare immutato, inducendospesso a reiterare lintervento; 2.il decorso postoperatorio potr avere una durata anomala; 3.sipotr avere un peggioramento dei risultati (ilpaziente lamentar un incremento dellasintomatologia algica).

    Nellultimo caso si pu avere un peggioramentodel quadro depressivo o un franco risvoltoparanoicale, soprattutto verso coloro che sono

  • ritenuti responsabili del peggioramento (i medici,appunto).

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  • Ultima revisione: 30 maggio 2007

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