Soziale Inklusion und Exklusion psychisch erkrankter … · 27.08.2015 1 Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée t bernoise | Bern University of Applied Sciences Soziale

27.08.2015

1

Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciencest

Soziale Inklusion und Exklusion

psychisch erkrankter Menschen

Dirk Richter

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern, Direktion Psychiatrische Rehabilitation

Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée bernoise | Bern University of Applied Sciences

▶ Herkunft und Anwendungsgebiete des Konzepts sozialer

In-/Exklusion

▶ Soziale Exklusion: einige empirische Daten

▶ Soziale Exklusion durch das psychiatrische

Versorgungssystem

▶ Soziale Inklusion und UN-Behindertenrechtskonvention

▶ Inklusion durch gegenseitige Anpassung von betroffener

Person und sozialem Umfeld

Was erwartet Sie in den nächsten 35 Minuten?

27.08.2015

2


Sozialer Ausschluss früher


27.08.2015

3



USA: De- und Re-Institutionalisierung

27.08.2015

4


▶ der Integrationsbegriff hat in der Soziologie eine lange

theoretische und empirische Tradition

▶ üblicherweise ist damit eine gesamtgesellschaftliche

Perspektive impliziert („was hält die Gesellschaft

zusammen?“)

▶ damit verbunden ist eine theoretische Diskussion um die

Begriffe Sozialintegration (soziokulturelle Netzwerke) vs.

Systemintegration (soziale Funktionssysteme wie

Wirtschaft, Politik, Bildung)

Soziale Integration/Desintegration


▶ der soziologische Inklusionsbegriff stammt aus einer

sozialrechtlichen Theorielinie, die Rechte über

Teilhabe/Partizipation definiert (‚citizenship‘)

▶ in dieser Theorielinie bezeichnet Inklusion den Zugang

zu materiellen, kulturellen, sozialen und rechtlichen

Ressourcen

▶ parallel ist der Exklusionsbegriff in Frankreich und den

USA vor dem Hintergrund der sozialen Marginalisierung

breiter sozialer Gruppen gebraucht worden („les exclus“)

▶ in der europäischen Sozialpolitik hat sich daraus ein

Anspruch auf Inklusion entwickelt

Soziale Teilhabe/ In-/Exklusion

27.08.2015

5


"Gemeindepsychiatrie bedeutet (...) idealtypisch eine

psychiatrische 'Intervention' im Lebenskontext, unter

Berücksichtigung von sozialen Faktoren und unter

Benutzung von sozialen Beziehungen, und mit der

Perspektive der sozialen Eingliederung in das Alltagsleben

einer Gemeinschaft."

Rudolf Forster: Psychiatriereformen zwischen Medikalisierung und Gemeindeorientierung:

Eine kritische Bilanz. Opladen: Westdeutscher Verlag 1997, S. 22

Die ursprüngliche Zielsetzung:

Gemeindepsychiatrie und soziale Integration


stat.

geschl.

stat.

offen

stat.

Einzelw.

amb. WG amb.

Einzelw.

Familien

Pflege

Gesamt

erster

Arbeitsmarkt

0.0 0.0 0.0 5.0 4.0 2.2 1.5

Zuverdienst 0.6 0.6 4.1 0.5 4.6 1.1 1.6

keine 20.9 19.1 25.7 36.8 51.2 33.7 29.4

Überwiegende aktuelle Arbeitstätigkeit/

Tagesstruktur – DE

Bewohnende verschiedener Wohnsettings 2011 – Prozent – DE (N=1829)

27.08.2015

6


8,913,02 10,94

20,47 20,85

7,6914,95

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aktuell bestehende Partnerschaft (Psychische

Behinderung); 2011 – Prozent – DE


15,823,1

12,821,2

13,6 12,117,7

43,548,5

55,3

39,4

58,8

32,8

48,3

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

keine ein bis zwei

Auf wie viele Freunde können Sie sich im

Ernstfall verlassen? 2011 – Prozent – DE

(N=1573)

27.08.2015

7


▶ Arbeit und Einkommen

▶ berufliche Bildung

▶ soziale Netzwerke (Freunde und Bekannte)

▶ Partnerschaft, Intimität und Sexualität

▶ Freizeit- und Konsumverhalten

▶ Zugang zu elektronischen Medien

▶ politische Partizipation

▶ individuelle Rechte

▶ körperliche Gesundheit

▶ individuelle Anerkennung (Stigma)

Soziale Bereiche mit Exklusionsrisiko


Stigma im Zeitverlauf

Akzeptanz alsArbeitskollege

Akzeptanz alsNachbar/in

Schomerus G et al: Evolution of public attitudes about mental illness: A systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica 125 (2012), 440-452

27.08.2015

8


Soziologische Modelle sozialer Teilhabe

Sozialintegration Inklusion


▶ "In der individualisierten Gesellschaft muss der Einzelne

(...) bei Strafe seiner permanenten Benachteiligung

lernen, sich selbst als Handlungszentrum, als

Planungsbüro in bezug auf seinen eigenen Lebenslauf,

seine Fähigkeiten, Orientierungen, Partnerschaften usw.

zu begreifen."

Worauf basiert ein 'erfolgreiches' Leben in der

modernen Gesellschaft?

Ulrich Beck: Risikogesellschaft: Auf dem Weg in eine andere Moderne. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1986, S. 217

27.08.2015

9


▶ die Bedingungen der Teilhabe werden aus den

Teilsystemen heraus definiert, nicht aus Sicht ihrer

Umwelten (oder gar bedürftiger Individuen)

▶ im Wandel der Teilsysteme werden soziale Lasten auf die

Umwelt und die Individuen abgewälzt

▶ der ökonomische Druck führt zur Vernachlässigung

und Exkludierung sozialer Härtefälle; zunehmende

Temporalisierung von Beschäftigungsverhältnissen

▶ die hohe Temporalisierung intimer Beziehungen

zwingt zur permanenten Neu-Orientierung; Folge:

Exklusion von ‚nicht-marktfähigen‘ Individuen

Exklusion durch Eigenlogik der sozialen

Teilsysteme

Richter D: Psychisches System und soziale Umwelt: Soziologie psychischer Störungen in der Ära der Biowissenschaften. Bonn 2003: Psychiatrie-Verlag


▶ eine 'gelungene' Lebens-Karriere besteht – soziologisch –

aus adäquaten Selbstselektionen des Individuums und

Fremdselektionen der sozialen Umwelt:

▶ adäquate Angebote an potenzielle Partner,

Arbeitgeber etc. (Selbstselektion)

▶ Auswahl durch Partner, Arbeitgeber etc. die auf der

Attraktivität des Angebots für diese beruht

(Fremdselektion)

über die tatsächliche Inklusion entscheidet die

Anschlussfähigkeit des Angebots!

Inklusion durch Anschlussfähigkeit

Richter D: Psychisches System und soziale Umwelt: Soziologie psychischer Störungen in der Ära der Biowissenschaften. Bonn 2003: Psychiatrie-Verlag

27.08.2015

10


▶ ...besteht in der deutlich geringer ausgeprägten

Adaptionsfähigkeit psychisch kranker Menschen an den

sozialen Wandel, bedingt durch

▶ Behinderungen

▶ kognitive Inflexibilität

▶ Ausbildungsdefizite

▶ biografische Defizite (unbewältigte Lebensaufgaben)

▶ z.T. inadäquates Sozialverhalten (Aussehen,

Zeitmanagement, Suchtmittelkonsum etc.)

▶ Motivationsmangel und soziale Ängste

▶ soziale Diskriminierung

Das grosse Problem in diesem

Zusammenhang...


▶ die zeitgenössische Gemeindepsychiatrie hat einen

relativ hohen Grad der Sozialintegration für Betroffene in

die Psychiatriegemeinde erreicht

▶ die systemische Inklusion in Bildung, Wirtschaft (Arbeit),

Recht etc. ist bisher nur schwach ausgeprägt

▶ in Teilen hat sich ein ‚ambulantes Ghetto‘ entwickelt

Sozialintegration in Psychiatriegemeinde

27.08.2015

11


33,65

22,7

13,46

20,34

16,23

22,39 22,72

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Gehen Sie ins Kino, Disco, Veranstaltungen?

jede Woche/jeden Monat - Prozent


46,86

53,97

31,37

48,72

33,48

63,08

46,48

0

10

20

30

40

50

60

70

Ich verfüge über ausreichend Geld

Stimme (eher) zu - Prozent

27.08.2015

12


▶ “Dedicated schemes whereby people with severe mental

illness are located within one site or building with

assistance from professional workers have potential for

great benefit as they provide a 'safe haven' for people in

need of stability and support. This, however, may be at

the risk of increasing dependence on professionals

and prolonging exclusion from the community.

Whether or not the benefits outweigh the risks can only

be a matter of opinion in the absence of reliable

evidence. There is an urgent need to investigate the

effects of supported housing on people with severe

mental illness within a randomised trial.”

Cochrane Review ‚Supported Housing‘

Version 2008, Zusammenfassung


▶ „Dass Werkstätten (WfBM) auch für seelisch behinderte

Menschen in Deutschland flächendeckend und mit hohen

Kapazitäten vorhanden sind, muss teilweise kritisch

gesehen werden: Rehabilitation und Wiedereingliederung

in den ersten Arbeitsmarkt findet dort nur

ausnahmsweise statt. Die Mehrzahl der

„Werkstattbesucher“ findet sich diesbezüglich in

einer „exkludierenden und institutionalisierten

Sackgasse“ (auch wenn solche Angebote sicherlich für

einzelne Teilnehmer Schutz und Hilfe bedeuten).“

Stand der Forschung zur Exklusionsrisiko

durch geschützte Arbeitsplätze

Brieger P, Hoffmann H: Was bringt psychisch Kranke nachhaltig in Arbeit? „Supportedemployment“ vs. „pre-vocational training“. Nervenarzt 83 (2012), 840-846

27.08.2015

13


Agerbo, E. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61:28-33.

Risiko der Berentung für Menschen mit einer Diagnose

‚Schizophrenie‘; Dänemark 1980er/1990er-Jahre


Soziale Inklusion – Der aktuelle Forschungsstand

27.08.2015

14


▶ nach langjährigen Diskussionen unter Beteiligung von

Behinderten-Organisationen erarbeitet

▶ Internationales Recht, das in vielen Ländern erst durch

Umsetzung in staatliches Recht Rechtskraft entfalten

kann

▶ die Schweiz ist im April 2014 der Konvention beigetreten

▶ findet in Deutschland schon jetzt bei höchstrichterlichen

Entscheiden Berücksichtigung

▶ aufgrund der z.T. sehr kontroversen Diskussionen nicht

in jedem Fall konsistente und klare Inhalte

Behindertenrechtskonvention der Vereinten

Nationen (UN-BRK)


▶ traditionelle Behindertenpolitik sah behinderte Menschen

als Personen mit Anrechten für Unterstützung, damit sie

besser in der Gesellschaft zurecht kommen

▶ UN BRK stellt auf einen Menschenrechtsansatz um:

Menschen mit Behinderungen haben das gleiche Recht

zur sozialen Teilhabe wie Menschen ohne Behinderungen

▶ Menschen mit Behinderungen sind nicht mehr Objekte

einer karitativen Politik, sondern Subjekte, die mit

(sozialen) Menschenrechten ausgestattet sind

UN BRK – Paradigmenwechsel in der

Behindertenpolitik

27.08.2015

15


▶ Nicht-Diskriminierung

▶ „Zweck dieses Übereinkommens ist es, den vollen und

gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und

Grundfreiheiten durch alle Menschen mit

Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu

gewährleisten und die Achtung der ihnen

innewohnenden Würde zu fördern.“

▶ Soziales Modell der Behinderung

▶ „Zu den Menschen mit Behinderungen zählen

Menschen, die langfristige körperliche, seelische,

geistige und Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche

sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an

der vollen, wirksamen und gleichberechtigen Teilhabe

an der Gesellschaft hindern können.“

UN-Behindertenrechtskonvention – Artikel 1


▶ Ziele: „unabhängige Lebensführung und die volle

Teilhabe in allen Lebensbereichen“ Art. 9

▶ Arbeit und Beschäftigung: „…das Recht auf die

Möglichkeit, den Lebensunterhalt durch Arbeit zu

verdienen, die (…) frei gewählt oder angenommen

werden kann.“ Art. 27

▶ „… das gleiche Recht (…) auf gerechte und günstige

Arbeitsbedingungen, einschliesslich Chancengleichheit

und gleichen Entgelts für gleichwertige Arbeit“ Art. 27

▶ „… wirksamen Zugang zu allgemeinen fachlichen und

beruflichen Beratungsprogrammen, Stellenvermittlung

sowie Berufsausbildung und Weiterbildung“ Art. 27

Inklusion als Folgerung aus der UN-

Behindertenrechtskonvention

27.08.2015

16


▶ „Eigentlich funktioniert Inklusion ganz einfach: Jeder

Mensch mit Psychiatrie-Erfahrung oder einer

Benachteiligung welcher Art auch immer soll die Wahl

haben, dort zu leben, zu wohnen, zu arbeiten und zu

lernen, wo alle anderen Menschen es auch tun.“

▶ Normalitäts-Anspruch in jedem Lebensbereich

▶ Spezialinstitutionen wie Wohnheime, Werkstätten und

Kliniken wirken exkludierend

Soziale Inklusion durch Abbau von Barrieren –

die Perspektive der Theorie der Behinderung

Steinhart I: Teilhabe für alle im Quartier – Herausforderungen für die Sozialpsychiatrie. In: Aktion Psychisch Kranke (Hg.): Psychiatriereform 2011… Der Mensch im Sozialraum. Bonn: APK 2012, 52-68


▶ Gleichheit/Ungleichheit in einer Gesellschaft bemisst sich

nicht objektiv nach Ressourcen, sondern daran, welche

Chancen zur Verwirklichung eines ‚guten Lebens‘ nach

eigener Wahl bestehen

▶ die Verwirklichungschancen bestimmen über die reale

Freiheit eines Menschen – auch die Freiheit der Auswahl

(Choice)

▶ auf gesellschaftlicher Ebene müssen die

Voraussetzungen zur individuellen Befähigung

geschaffen werden

Capabilitites-Ansatz (Amartya Sen):

Stärkung der Verwirklichungschancen

Sen A: Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard UP 1992

27.08.2015

17


▶ Anschlussfähigkeit kann sowohl vom sozialen Umfeld als

auch vom Individuum her verbessert werden

▶ soziales Umfeld kann inklusiver gestaltet werden

▶ politische, rechtliche und finanzielle Anreize können

unterstützen

▶ Individuum kann besser auf die

Anschlussvoraussetzungen vorbereitet werden

▶ Motivation kann gesteigert werden

▶ finanzielle Anreize können unterstützen

Community Reinforcement Approach

Anschlussfähigkeit


▶ Integration

▶ zielt primär auf die Eingliederung benachteiligter

Personengruppen in bestehende ‘normale’ soziale

Systeme train, then place (z.B. in Werkstätten für

Menschen mit Behinderungen, Wohnheimen für

psychisch kranke Menschen)

▶ Inklusion

▶ zielt primär auf die gegenseitige Anpassung von

sozialer Umgebung und Individuum, indem die

Person im ‘normalen’ Umfeld unterstützt wird

place, then train (z.B. im Supported Employment/Job

Coaching bzw. im Wohn-Coaching)

Integration vs. Inklusion

27.08.2015

18


Inklusion umsetzen – Top down oder bottom

up?

Anpassung der Sozialsystemesoweit möglich

Selbstbefähigung der Person

z.B. Supported Employment


▶ Wahlmöglichkeiten erhöhen (Choice!); Inklusion darf

nicht zur Norm werden

▶ Sozialsysteme inklusiv ausrichten – soweit möglich

▶ Betreuungsansatz folgt einen Coaching-Verständnis: Der

Klient/die Klientin ist primär für die Umsetzung

verantwortlich; er/sie wird dabei beraten und gestützt

▶ Behandlungs- und Betreuungsmöglichkeiten ausserhalb

traditioneller Sonderwelten ausbauen (Achtung: Risiko

Ambulantes Ghetto)

▶ Risiken eingehen (positive risk taking)

Soziale Inklusion: Wie umsetzen?

27.08.2015

19


▶ Soziale Inklusion/Exklusion ist ein relativ neues Thema

mit heterogenem theoretischen Hintergrund

▶ aktueller Forschungsstand: wir wissen viel über

Exklusion, aber wenig über Strategien zur Inklusion

▶ einzige, bis anhin empirisch gesicherte Inklusions-

Strategie: Supported Employment

▶ UN BRK stellt die Versorgungslandschaft für behinderte

Menschen vor erhebliche Herausforderungen

▶ Inklusionsstrategie zielt auf die gegenseitige Anpassung

von betroffener Person und sozialem Umfeld

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen


Danke für Ihre Aufmerksamkeit

Dr. phil. habil. Dirk Richter

Berner Fachhochschule

Fachbereich Gesundheit

[email protected]

Documents

Soziale Inklusion und Exklusion psychisch erkrankter … · 27.08.2015 1 Berner Fachhochschule | Haute école spécialisée t bernoise | Bern University of Applied Sciences Soziale