somatologie

1

Základy biologie člověka

pomocný učební text

pro výuku první pomoci

2

Kapitola 1

Úvod

Předložený text nebude samostatně zkoušený. Obsahuje informace, které jsou nezbytné propochopení některých partií první pomoci, zejména u studentů, kteří neprošli výukou biologiečlověka na střední škole, popř. tato byla odbyta.

V podstatě jen mírně doplňuje a rozšiřuje partie této středoškolské látky (zejména u ne-mocí). Text původně vznikl jako pomocný učební text pro studenty pedagogické fakulty, zamě-řený především na problematiku chorob v dětském věku a ovlivnění těchto chorob podmínkamive škole. Pro účely tohoto studia jsem text poněkud zkrátil v oblasti chorobných stavů.

Pro popisy chorob byly vedle další literatury použity texty pro studenty pedagogické fakultya fakulty sportovních studií, jejichž autory jsou (v abecedním pořadí) Prof. MUDr. ZuzanaBrázdová, Dr.Sc., Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc., MUDr. Petr Kachlík, MUDr. AnnaKlimová, Prof. MUDr. Jaroslav Kotulán, CSc., RNDr. Danuše Lefnerová, MUDr. Eva Sla-víčková, MUDr. Jan Šimůnek, CSc.

Partie, které jsou zvlášť zajímavé z hlediska první pomoci, jsou označeny:

Popisy některých úkonů první pomoci jsou označeny:

Brno, 7. 11. 2004MUDr. Jan Šimůnek, CSc

3

4 KAPITOLA 1. ÚVOD

Kapitola 2

Vnitřní prostředí

Vnitřní prostředí představuje okolí tělesných buněk a jeho vlastnosti. Můžeme je charakte-rizovat po stránce fyzikální (teplota, koncentrace rozpuštěných látek aj.) a chemické (pH,přítomnost a koncentrace důležitých škodlivých a prospěšných látek).

Na udržení některých vlastností vnitřního prostředí jsou tělesné buňky velice citlivé. Najejich změny reagují nejprve porušenou funkcí, později úhynem. V některých případech mů-žeme odchylky od normálního stavu cítit jako hlad, žízeň, chlad apod. Je však vhodné siuvědomit, že tyto pocity jsou zprostředkované mozkem. Při pocitu hladu např. mozek po-rovnává koncentraci glukózy ve vnitřním prostředí s náplní žaludku a střev („utáhneme siopasekÿ). V řadě případů však vnímáme jen neurčitý pocit „není mi dobřeÿ, pocit únavyapod. V některých případech je však prvním příznakem porušení vnitřního prostředí vážnáporucha zdravotního stavu (např. při snížení koncentrace kyslíku).

Většina orgánových soustav se nějakým způsobem podílí na udržování stálých vlastnostívnitřního prostředí. Výjimkou je soustava rozmnožovací, mající jako přednostní cíl zachovánídruhu. Zvláštní postavení můžeme vyhradit soustavám nervové, hormonální a imunitnímusystému, které hrají důležitou roli v zajištění souhry mezi ostatními orgánovými soustavami.Z praktického hlediska je nutno přiznat určité zvláštní postavení též soustavě srdečně cévní asoustavě dýchací, protože porucha těchto soustav vede k rychlé smrti (řádově desítky sekund),zatímco u ostatních orgánových soustav (s výjimkou výše uvedených řídících) se dostavujízměny, vedoucí nezvratně ke smrti, až po hodinách, dnech či desítkách dní.

5

6 KAPITOLA 2. VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ

Kapitola 3

Soustava srdečně cévní

Úkolem srdečně cévní soustavy je rozvádět po těle krev. Ta přenáší kyslík a další potřebné látkya odvádí oxid uhličitý a další zplodiny přeměny látkové. Zároveň přenáší po těle hormony,nesoucí informace jednotlivým buňkám, tkáním a orgánům, podílí se na rozvodu tepla po těle,na obraně proti infekcím a má ještě další funkce.

3.1 Krevní prostory

Srdečně cévní soustava se skládá ze srdce, cév (tepny, vlásečnice, žíly) a krevních prostor vněkterých orgánech (kostní dřeň, slezina, játra, topořivá tělesa pohlavních orgánů) a jejichnáplně - krve. K ní přiřazujeme i mízní systém, skládající se z mízních vlásečnic, mízních céva mízních uzlin.

Srdce je dutý svalnatý orgán. Jeho svalovina je podobná kosterním svalům 1. Uvnitř jevystláno nitroblánou srdeční, na povrchu má osrdečník. Vnitřek srdce je rozdělen do čtyřčástí, dvou komor a dvou síní (= předsíní). Krev může protékat ze síně do komory na téžestraně, zpětnému toku brání chlopně. Z komory může vytékat pouze do příslušné velké tepny,vlevo srdečnice (aorty), vpravo plicnice (plicní tepny).

Za normálních okolností není spojení mezi levou a pravou komorou srdce (= komory nebosíně mezi sebou). Protože levá a pravá polovina srdce jsou do určité míry na sobě nezávislé (vtom smyslu, že jedna může selhávat a druhá být celkem v pořádku), můžeme se někdy setkats výrazy „pravé srdceÿ a „levé srdceÿ; tyto patří do lékařského slangu.

Při srdečním stahu, systole, je krev vypuzována z komor do tepen, v období uvolnění,diastole, krev natéká do síní a komor.

Cévy jsou trojího druhu. Tepny mají nejsilnější stěny z vaziva a svaloviny. Žíly majístěny slabší ale jejich průměr je větší = krev jimi teče pomaleji. Navíc jsou, kromě velkýchžil v blízkosti srdce, vybaveny chlopněmi, bránícími zpětnému toku krve. Vlásečnice majístěnu tvořenou pouze jedinou vrstvou buněk. Za normálních okolností je vnitřní povrch cévnesmáčivý, proto se na něm nesráží krev.

Krevní prostory ve slezině, játrech a kostní dřeni jsou vystlány speciálními buňkami. Vjátrech a ve slezině tyto buňky zachycují a ničí bakterie, viry, přestárlé krvinky a další částice,které do krve nepatří. V kostní dřeni se navíc některé z těchto buněk rychle množí a vznikají znich nové krvinky a krevní destičky. Krevní prostory v topořivých tělesech pohlavních orgánůmají jen mechanickou funkci - naplněním krví se mění jejich velikost a tvrdost.

1viz pohybová soustava

7

8 KAPITOLA 3. SOUSTAVA SRDEČNĚ CÉVNÍ

Obrázek 3.1: Schématický průřez srdcem

Obrázek 3.2: Funkční schéma krevního oběhu. DS – Dýchací svaly K-MO – Kapilárymalého oběhu HS – Stěna hrudníku PK – Pravá komora LK – Levá komora PR – Pruž-níkový systém ŽCH – Žilní chlopně K-VO – Kapiláry velkého oběhu

3.1. KREVNÍ PROSTORY 9

Obrázek 3.3: Schéma mikrocirkulace v kapilárách a význam onkotického tlaku. onkot. –úroveň onkotického tlaku (stálá) Tk – úroveň krevního tlaku v kapiláře (od koncové tepnyk počáteční žíle klesá, proto je krevní tlak na začátku vyšší než onkotický a na konci nižšíL – začátek lymfatické kapiláry šipky – ukazují směr proudění krve a mízy, směr výtokutkáňového moku z počáteční části krevní kapiláry a jeho nasávání do koncové části kapilárykapiláry a do kapiláry mízní


3.2 pohyb krve

Pohyb krve v krevních prostorách je zajištěn více způsoby:

činnost srdce , popsaná výše je nejdůležitější.

Pružníkový systém: Část energie srdečního stahu je nahromaděna do roztažení tepen. Tímje zajištěn postup krve do vlásečnic i v době diastoly. Navíc, díky zpětnému rázu krve ksrdci na konci stahu dojde k rychlému uzavření chlopní na ústích tepen. Při ústí srdečnicepak těsně nad chlopněmi odstupují věnčité tepny, vyživující samotné srdce. Zpětný nárazkrve je naplní a zajistí průtok krve srdečním svalem. (V systole je tlak uvnitř srdečníhosvalu tak vysoký, že jím žádná krev nemůže protékat.) Porušení pružnosti tepen je vždyspojeno s horší výživou srdce a větší námahou při stahu (srdce pracuje proti většímuodporu).

Svalová pumpa se uplatňuje při pohybu krve žílami. Jestliže je žíla zmáčknuta okolnímisvaly (stává se to hlavně na končetinách), je z ní krev díky chlopním vypuzována pouzesměrem k srdci. Významné je to zejména u dolních končetin vestoje nebo v chůzi.Chůze je pro návrat krve z dolních končetin příznivější, protože při nich je střídavýmistahy a uvolňováním svalů krev vymasírovávána za žil směrem k srdci. Naopak, přidlouhodobém nehybném stání (např. práce ve stoje) tok krve v žilách dolních končetinklesá, projevuje se to mj. otoky nohou. Přeplňování žil v dolních končetinách pak časemmůže vyvolat jejich poškození, vznik „křečových žilÿ, zánětů žil a bércových vředů. item[Podtlak v hrudníku,] který vzniká při nadechování, napomáhá toku krve ve velkýchžilách, hlavně v dolní duté žíle, směrem k srdečním síním.

3.3 Poznámky ke krevnímu oběhu

Malý a velký krevní oběh představují středoškolskou látku.Opakování: Krev je vytlačena z pravé komory do plicní tepny. Na jejím počátku jsou po-

loměsíčité chlopně, zabraňující návratu krve do srdce. Krev teče do jejích větévek, až nakonecdo kapilár, které sousedí s plicními sklípky. Tam dojde k výměně plynů - z krve se uvolňujeCO2 a do ní vstupuje O2. Krev přechází do plicních žil, které ústí do levé síně. Z levé síněpřechází krev skrze dvoucípou (mitrální) chlopeň do levé komory, odkud je vytlačována dosrdečnice. Na jejím počátku jsou rovněž poloměsíčité chlopně. Krev protéká tepnami do nej-tenčích větví a nakonec do kapilár, které pronikají téměř všemi částmi těla. Kapiláry se potéspojují do drobných a větších žil, až nakonec vzniknou dolní a horní dutá žíla, přivádějící krevdo pravé síně. Odtud jde krev skrze trojcípou chlopeň do pravé komory - oběh je uzavřen.

Vrátnicový oběh je vsazen do velkého oběhu. Začíná ve vlásečnicích žaludku, střev a horníčásti konečníku, slinivky břišní a sleziny. Žíly z těchto orgánů se spojují ve vrátnicovou žílu,která vstupuje do jater v místě, kam do nich vstupuje také jaterní tepna a vystupuje žlučovod(odtud branka - vrátnice jaterní a odtud také vrátnicová žíla). V játrech se vrátnicová žílavětví až na vlásečnice, končící v jaterních lalůčcích. Tam krev prochází mezi jaterními buňkamia je filtrována. Čištěná krev přechází do jaterních žil, které ústí do dolní duté žíly v místech,kde se dotýká jater. Tímto způsobem je krev zbavována škodlivých látek a bakterií, kterése do ní mohly dostat z trávicího ústrojí. Také se takto dostávají do jater červené krvinky,zachycené a zničené slezinou. Slinivka břišní je sem připojena z vývojových důvodů (vznikájako výchlipka stěny střeva).

3.3. POZNÁMKY KE KREVNÍMU OBĚHU 11

Ve tkáních dochází k filtraci vody a látek s malou molekulovou hmotností z krve do okolníchprostor. Děje se tak na začátku vlásečnic. Na konci vlásečnic zase osmotický tlak nefiltrova-ných látek (hlavně bílkoviny) převyšuje tlak krve ve vlásečnici, a proto nasává část vody i srozpuštěnými nízkomolekulárními látkami zpět. Nenasaje však všechno. Filtrovaná tekutina,obsahující vodu, minerální soli, glukózu a některé další organické látky s malou molekulou,protéká tkáněmi jako tkáňový mok. Ten vlastně tvoří ono prostředí, ve kterém žijí buňkynašeho těla, a které např. musíme velice dobře napodobit při umělé kultivaci izolovanýchlidských buněk. Část tkáňového moku se nestačí vrátit zpět do krevních kapilár. Je sbíránakapilárami mízními a vzniká z ní míza (lymfa). Míza proudí mízními cévami skrze mízní uz-liny, které z ní odstraňují bakterie, viry a další škodlivé částice, jež cestou nabrala. Obsahujei malé množství bílých krvinek (těch, co dokážou z krevních vlásečnic aktivně vycestovat).Mízní cévy se spojují ve dva mízovody, z nichž jeden ústí do dolní a druhý do horní duté žíly.Tím je zajištěna rovnost objemů krve ze srdce vycházející a navracející se zpět.

Pro návrat tkáňového moku do vlásečnic je velice důležitý obsah bílkovin, zejména al-buminů, v krvi. Např. při hladovění obsah těchto bílkovin v krvi klesá a objevují se hladovéotoky. Část tkáňového moku se navíc hromadí v tělesných dutinách (hubené děti s nafouklýmibříšky na snímcích ze zemí, postižených hladomorem). K obdobné situaci může dojít i při ně-kterých poruchách jater (která tyto bílkoviny tvoří) nebo ledvin (může dojít k nadměrnémuobsahu solí a nízkomolekulárních organických látek, které odcházejí z těla ledvinami a které sedostanou mimo vlásečnice a brání návratu vody zpět; při některých nemocech ledvin odchá-zejí do moče i krevní bílkoviny). Podobné otoky vyvolává i cukrovka nadměrnou koncentracíglukózy ve tkáňovém moku.

3.3.1 Krev

Krev je tvořena z tekuté plazmy, v níž jsou rozptýlena tělíska.Plazma je roztok bílkovin a solí ve vodě. Pokud vyvoláme srážení krve, odstraníme z ní

látky, které se na tomto procesu podílejí. To, co zůstane jako tekutina, se pak nazývá sérum.V krvi jsou rozptýleny krvinky a krevní destičky.Krevní destičky (asi 300 000.mm−3) jsou velmi malá tělíska, vzniklá rozpadem specializo-

vaných buněk v kostní dřeni. Účastní se srážení krve.Červené krvinky jsou tělíska velikosti buněk; každá vzniká z jedné buňky. Během vývoje

však ztrácejí jádro. Zralá červená krvinka proto není buňka. V krvi je jich normálně 4,5 (ženy)až 5,5 (muži) mil.mm-3. Výhodou tohoto stavu je minimální přeměna látková v krvince, tj.ta nespotřebuje téměř nic z kyslíku, který přenáší. (Krvinky plazů a ptáků jsou pravé buňkys jádrem.) Červené krvinky jsou naplněny specializovanou bílkovinou - hemoglobinem. Tatobílkovina na sebe v plicích váže kyslík, ve tkáních ho uvolňuje a nabírá na sebe oxid uhličitý.Ten ztrácí v plicích a stává se opět schopnou vázat na sebe kyslík.

Bílé krvinky jsou pravé buňky s jádrem. Podílejí se hlavně na obraně organismu protiinfekci. Normálně je jich v krvi kolem 5 000.mm−3. Jejich počty však silně kolísají, ovlivňujeje i např. jídlo (mj. i proto se odběry na krevní obraz dělají na lačno). Charakteristickypřibývají i u některých chorob; v praxi se toho využívá např. při ověření diagnózy zánětuslepého střeva. Podrobněji se o nich zmíníme u imunity.

Srážení krve je důležitou obrannou reakcí, která řeší drobná narušení těsnosti krevníhořečiště. V místě narušení proběhne sled na sebe navazujících dějů, do kterých jsou zapojenyve vzájemné spolupráci krevní destičky a bílkoviny, rozpuštěné v krvi. Výsledkem je koláč zpospojovaných krevních destiček, propletených vlákny vysrážené bílkoviny fibrinu. Klíčovou


úlohu v uvedených dějích má vápník, resp. ionty Ca++.Krevní skupiny. Na povrchu červených krvinek se vyskytují struktury z polysacharidů.

Největší význam mají ty, které zařazují krvinky do systému AB0. Krvinky mohou náležet keskupině A nebo ke skupině B nebo mají oba druhy polysacharidu současně (AB) nebo nemajíani jeden (0). Gen pro A nebo B se dědí, jeden je na sadě chromozomů od otce, druhý odmatky. Zatím nedokážeme odlišit pouhým vyšetřením krve situaci, kdy člověk má na jednésadě chromozomů 0 a na druhé A nebo B od situace, kdy má na obou sadách chromozomůA (nebo B). V obou těchto případech má krevní skupinu A (nebo B). Je-li na jedné saděchromozomů gen pro A a na druhé gen pro B, má dotyčný skupinu AB, je-li na obou sadáchshodně 0, má krevní skupinu 0. Uvedené krevní skupiny dělají potíže, až náhlé úmrtí, vpřípadě transfůze krve nesprávné krevní skupiny.

Další systém je systém Rh, opět Rh+ na jedné sadě chromozomů stačí k zajištění krevnískupiny Rh+. Nestejnost v tomto systému dělá potíže hlavně v těhotenství. Rh- žena tvoříprotilátky proti krvinkám Rh+ plodu, který v krajním případě ani není možno donosit. Nestej-nost skupiny v systému AB0 v těhotenství tolik nevadí, protože nosče vlastností A a B špatněprocházejí skrze placentu a tedy nenutí imunitní systém matky k reakci.

Imunizovat může nejen těhotenství a porod, ale i potrat (a to daleko spíše než normálněprobíhající porod). Na počátku prvního těhotenství se zjišťuje u ženy Rh faktor, je-li Rh- apartner Rh+, pak se těhotenství sleduje a ihned po porodu žena dostane protilátky anti Rh+.Ty obalí Rh+ krvinky plodu a zabrání jejich kontaktu s imunitním systémem matky. Pokudse toto neprovede, je druhé a další dítě ohroženo imunitní reakcí matky, vedoucí k rozpadujeho červených krvinek. Závažné je, že při rozpadu červených krvinek se objevují v krvi dítětevysoké koncentrace bilirubinu (vzniká rozpadem hemové složky hemoglobinu), které mohoupoškodit některé struktury mozku. Výsledkem je těžké a nevratné mentální postižení.

Existují i další skupiny, většinou mají význam menší, často se jmenují podle lidí neborodin, u nichž byly poprvé zjištěny.

Další skupinové vlastnosti mají i krevní destičky a bílé krvinky, u nich se toto jmenujeHLA systém. Jednoduchá dědičnost krevních skupin se využívá pro vylučování otcovství.Princip je ten, že dítě vlastnosti své krve dědí po otci a po matce. Má-li jeho krev nějakouvlastnost, kterou nemá ani od otce, ani nebylo možné ji zdědit od nařčeného muže, měl by býttento zbaven povinnosti platit alimenty. Zastaralost našeho rodinného práva, pocházejícíhoještě z dob před zavedením uvedených testů však dává v některých případech ženě možnostúspěšného vymáhání alimentů i od muže, který zcela prokazatelně není otcem jejího dítěte.(O nutnosti novely v této oblasti se hovoří od přelomu 70. a 80. let.)

3.4 Choroby srdečně cévní soustavy a krve

Tyto choroby jsou velice důležité, protože u nás zabíjejí asi polovinu všech obyvatel.Nejdůležitější chorobou je ateroskleróza. Je charakterizována vznikem usazenin choleste-

rolu a dalších látek ve stěnách cév. Cévy ztrácejí pružnost. V místech s větším množstvímusazenin se tvoří doslova puchýře, naplněné kaší z cholesterolových krystalků. Tyto snižujívnitřní průměr cév, navíc nad nimi stěna cévy ztrácí nesmáčivost a může se zde srážet krev doúplného zastavení průtoku krve cévou. Tím výrazně trpí výživa tkání; projevuje se to hlavněna mozku a srdci.

Postižení srdce je zvyšováno dále tím, že ateroskleróza vede ke zvyšování odporu krevníhořečiště, srdce tedy pracuje s větší námahou a se zvýšenými nároky na výživu. Dalším efektem

3.4. CHOROBY SRDEČNĚ CÉVNÍ SOUSTAVY A KRVE 13

podobného stavu je i zvyšování krevního tlaku v tepnách. Ten sám o sobě vede k poškozovánícév a hrozí i praskání tepen a výlevy krve z řečiště (zvlášť katastrofální důsledky to může mítv mozku).

Postižení mozku aterosklerózou vede k postupné degradaci osobnosti. Zvlášť patrné je to ulidí, kteří se dostanou mimo své obvyklé prostředí, které zvládají pomocí zažitých stereotypů.Někdy se u takto postižených, např. při hospitalizaci po úrazu, vyvine stav těžké zmatenosti,který ukončí až smrt. O stavu cév v mozku může přinést informace vyšetření tzv. očníhopozadí, kdy oční lékař prohlíží cévy uvnitř oka. Ty jsou totiž součástí mozkového cévníhořečiště.

Pro rozvoj aterosklerózy je důležitý obsah cholesterolu v krvi. Cholesterol se v krvi vysky-tuje v kapénkách (nebo částicích) obalených dalšími sloučeninami. Velikost těchto kapénekvelmi souvisí s nebezpečností cholesterolu. Cholesterol ve velkých kapénkách (HDL) neškodí,spíše prospívá. Cholesterol v malých kapénkách (LDL) jednoznačně škodí. Osoby s vysokýmpodílem cholesterolu v kapénkách LDL mají často v krvi cholesterol v kapénkách ještě men-ších než LDL a ty škodí cévám nejvíce. Svoji koncentraci cholesterolu v krvi by člověk mělznát a jí přizpůsobit svůj životní styl.

Koncentrace cholesterolu v krvi je ovlivněna dědičností a příjmem v potravě. V rámcidědičnosti bylo zatím nalezeno asi šest genů, které hladinu cholesterolu ovlivňují. Pokud člo-věk zdědí jejich nepříznivé varianty, má nebezpečně vysokou hladinu cholesterolu, nezávislouna výživě (až 2/3 cholesterolu v obsaženého těle vznikají v játrech). Pokud zdědí všechnygeny v příznivé variantě, zpravidla nedosáhne nebezpečné koncentrace cholesterolu v krviani po velmi rizikové dietě. Mezi těmito dvěma krajnostmi jsou takoví, jejichž koncentracecholesterolu v krvi je ovlivnitelná dietou.

Cévy poškozuje také cukrovka, zejména prudké kolísání koncentrace glukózy v krvi, kteréje pro ni charakteristické. Z tohoto důvodu se věnuje maximální péče dětským diabetikům vtom smyslu, aby u nich k takovému kolísání docházelo jen v nejmenší možné míře.

Cévy výrazně poškozuje kouření, jím vyvolané změny se často sčítají s působením dalšíchškodlivých faktorů. Kouření také akutně vyvolává stah cév a CO z cigaretového kouře blokuječást hemoglobinu (5 - 10%). Kde je výživa orgánů na dolní hranici únosnosti díky sklerotickýmzměnám, může být i jediná cigareta onou poslední kapkou. Poškozování cév kouřením je silnězvyšováno působením hormonální antikoncepce. Z tohoto důvodu je tento druh antikoncepcedoporučován kuřačkám jen s rozpaky a v některých státech je to dokonce výslovně zakázáno.

Rizikové faktory (vysoký cholesterol, nízký podíl HDL cholesterolu, cukrovka, kouření,dědičnost - úmrtí na srdeční nebo mozkovou mrtvici do 50 let věku mezi blízkými pokrevnímipříbuznými) se sčítají a podle nich je určen další postup. Nejprve je snaha snížit cholesterolúpravou diety a pohybovým režimem (pohyb obecně snižuje usazování cholesterolu do cévníchstěn). Nepomáhá-li to, nasazují se léky (cena tč. několik set Kč měsíčně, ne všechny jsou plněhrazené pojišťovnami). Ty snižují hladinu cholesterolu ale teoreticky mohou zvýšit rizikorakoviny tlustého střeva a konečníku (cholesterol se vylučuje žlučí do střeva, kde se měnístřevními bakteriemi na rakovinotvorné látky).

Zcela beznadějné případy, kdy se poškození cév objevuje už v dětství, jsou kandidáty natransplantaci jater. V dnešní době byla vyvinuta technika transplantace části jater, která nenívázána na zemřelého dárce.

Kofein (káva, čaj) sám o sobě cévy nepoškozuje, ale může být příčinou zhoršení stavutam, kde nějaké poškození už je. Naopak, v některých případech se projevuje účinek látek zkávy (jiných než kofein), které snižují koncentraci cholesterolu v krvi.

Vitamín C má rovněž účinek bránící usazování cholesterolu v cévních stěnách.


Podobný účinek má i menší množství alkoholu.Vysoký krevní tlak (hypertenze) je spíše důsledkem poškození cév, může však být

vyvolán i poruchami ledvin a dalšími příčinami, značný podíl případů padá na vrub tzv.esenciální hypertenze, kdy slovo „esenciálníÿ v názvu znamená, že příčina choroby není známa.V prvním stádiu je hypertenze kolísavá, tj. tlak se vrací k normálním hodnotám a zvyšujese hlavně při námaze a rozčilení. Ve druhém stádiu je stálá, tj. tlak je stabilně vyšší nežnormální. Ve třetím stádiu se objevují orgánové změny. Ty jsou nepříjemné tím, že po sníženítlaku krve léky klesá průtok krve některými orgány. Proto nemůžeme snížit tlak v tomtostádiu hypertense na normální hodnotu.

Z hlediska první pomoci má význam náhlé zhorření hypertenze, tzv. hypertensní krize,kdy u postiženého naroste krevní tlak nad u něj obvyklé hodnoty. Příčiny mohou být různé,od psychického vzrušení po zapomenutí vzít léky (nebo i užití tabáku či kofeinu). Krize můžebezprostředně ohrozit život, mj. vznikem krvácení do mozku. Je třeba uvést pacienta dotělesného klidu a volat rychlou lékařskou pomoc nebo v tělesném klidu (= přenést do auta)transportovat do zdravotnického zařízení (je nutné podat léky, které může podat jen lékař av injekční formě). Náhlý vzestup krevního tlaku může být i reakcí na dráždění mozkovéhokmene (úraz hlavy, i krvácení do mozku = u některých pacientů nelze rozpoznat, zda bylokrvácení do mozku příčinou nebo následkem vzestupu krevního tlaku).

Krevní tlak je proto nutné pravidelně sledovat, aby se hypertense zachytila v prvnímstádiu, kdy je nejsnáze ovlivnitelná.

U hypertenze kofein jednoznačně škodí, protože sám o sobě zvyšuje krevní tlak. Vyvaru-jeme se i pravého čaje, výrobků z kakaa, limonád „-kolaÿ a toniků.

Účinek alkoholu není jednoznačný. Někdy tlak zvyšuje, někdy snižuje. Závisí to na dávce,režimu podání (jak koncentrovaný nápoj, jak dlouho se pije, zda na lačno nebo po jídle), i naindividuálních vlastnostech člověka.

Ischemická choroba srdeční vzniká na základě zvýšené námahy srdce (hypertenze aj.)a snížené výživy srdečního svalu. Projevuje se palčivými a svíravými bolestmi za hrudní kostí,které se šíří směrem k levému rameni a do levé ruky. Může však mít bolesti atypicky umístěnénebo být i téměř nebolestivá. Současně bývá pocit dušení a pocit strachu.

Angína pectoris má takové bolesti po námaze, ustupují po uvedení pacienta do klidu a polécích (hlavně nitroglycerin a příbuzné látky). Při srdečním infarktu bolesti neustupují. NaEKG se prokáže odumření části srdečního svalu.

Zatímco souvislost s tělesnou námahou je u těchto stavů jednoznačná a bezprostřední, přiduševní námaze, rozčilení apod. je mezi vyvolávajícím činitelem a poškozením srdce několi-kahodinový časový odstup. Proto se většinou nedaří prokázat příčinnou souvislost duševnípráce s infarktem a odškodnit ho jako nemoc z povolání.

Při podezření na infarkt uvedeme postiženého do klidu, uložíme, máme-li léky (nitroglyce-rin), podáme je. Vhodné je rovněž podat 1/2 - 1 tabletu Acylpyrinu (Aspirinu apod., prostěkyseliny acetylosalicylové v tabletách) Voláme rychlou záchrannou službu a přitom hlásímepodezření na infarkt. Statistiky jednoznačně dokazují, že doba mezi prvními příznaky infarktua uložením pacienta na specializované lůžko je přímo úměrná riziku smrti.

Mozkové ischémie - nedokrevnost mozku má opět buď přechodný charakter (po podáníléků se upravuje), nebo dojde k trvalému poškození mozkové tkáně. Projevuje se různě, podlemísta a rozsahu poškozené tkáně. Může jít o těžko postřehnutelné změny chování, zapomnět-livost atd. až po těžké poruchy smyslů nebo hybnosti (mrtvice - od těžkých poruch hybnosti,kdy končetina nebo polovina těla zůstanou nehybné a bezvládné, jako „mrtvéÿ).

Ateroskleróza, hypertenze, ischemická choroba srdeční a mozkové ischémie se sice projevují

3.4. CHOROBY SRDEČNĚ CÉVNÍ SOUSTAVY A KRVE 15

až ve středním a vyšším věku, ale první postižení cév nalézáme už u dětí do patnácti let, např.jako vedlejší nález u obětí úrazů. Navíc se v dětském věku formuje životní styl, jehož některéprvky rozvoji těchto chorob silně napomáhají nebo naopak brání.

Chudokrevnost neboli anémie je nedostatek červeného krevního barviva, červených kr-vinek nebo obojího. Příčiny anémie mohou být různé, jejich stručné vyjmenování v učebnicíchvnitřního lékařství zpravidla vydá na několik stran textu.

Velice častá je chudokrevnost na základě nedostatku železa v potravě. Nejbohatším zdrojemželeza je krev, krevní výrobky, játra, ledviny, slezina, vaječný žloutek, maso. Podle tabulekje hodně železa také v natích (petržel, cibule, pažitka aj.), ale z tohoto druhu potravy seželezo mnohem hůře vstřebává. Poněkud více železa proti jiným obilovinám obsahuje ovesa zejména pohanka. Striktní vegetariáni mají zpravidla nedostatek železa a jsou na hranicichudokrevnosti. Některé africké kmeny, které jinak z živočišných potravin požívají praktickyjen mléko, obohacují mléko krví, kterou dokáží svému dobytku beze škody odebrat2. V našichpodmínkách spíše vegetariáni doplňují železo tabletami nebo při zhoršení stavu dostanoutransfúzi krve. Jako zdroj železa v potravě může posloužit jablko, do kterého bylo napíchánoněkolik hřebíků a ponecháno přes noc.

Chudokrevnost se často vyskytuje u dívek, kterým začínají měsíčky. Jejich organismus semusí přizpůsobit asi sedminásobnému nárůstu ztrát železa a úsporněji s ním zacházet. Tonějaký čas trvá a v té době trpí chudokrevností.

Striktní vegetariáni (vegani = jen rostlinná strava) trpí také nedostatkem vitamínu B12,který je pouze v některých potravinách živočišného původu. Netrpí tím vegani v málo rozvi-nutých zemích, žijících v podmínkách špatné hygieny. Vitamín BV se tvoří u člověka v koncitlustého střeva, odkud se nevstřebá, ale pokud je potrava znečišťována stolicí, je organismustouto cestou zásoben.

Ve středním a vyšším věku může být chudokrevnost zaviněna růstem nádoru, z tohodůvodu je třeba pátrat po její příčině i v případě, že neohrožuje život.

3.4.1 Některé další nemoci.

Vrozené srdeční vady vznikají vývojovou poruchou, která může být dědičná, nebo může jít o poškozeníplodu zářením, chemickými vlivy nebo infekcí. Poškození srdce a okolních velkých cév může být nejrůznější,nejčastěji propojení těch jejich částí, které normálně propojeny nejsou po uzávěry normálně otevřených cestkrevního proudu. Některé vady jsou neslučitelné se životem, jiné umožňují kratší nebo delší přežití, obvykle snižší kvalitou života. Některé vady je možno po narození částečně nebo zcela upravit operací.

Získané srdeční vady jsou způsobeny pozdními následky infekcí streptokoky (angína, spála). Pokudnení dítě dostatečně léčeno, předčasně ukončí podávání antibiotik, předčasně vstává z lůžka, hrozí revmatickáhorečka. Ta napadá klouby, ale nejzávažněji postihuje nitroblánu srdeční, která vytváří i srdeční chlopně. Tyse vlivem nemoci stanou méně průchodnými nebo nedomykavými (propouštějí krev v opačném směru), neboobojí současně.

Nemocný se srdeční vadou má sníženou především tělesnou výkonnost. Rychleji se u něj po námaze zvyšujesrdeční frekvence, spíše dosáhne takových jejích hodnot, kdy další zrychlování srdce už nezvyšuje množstvípřečerpané krve (hlavně proto, že krev nestačí v dostatečném množství natéct do komor).Proto mu hrozí přinadměrné námaze šokový stav, který může vést až ke smrti. Ošetřující nebo odborný lékař by měl vědět, dokolika tepů za minutu smíme nemocného zatěžovat. Varovným znamením je, když dítě při námaze bledne,modrá, nebo se začne snižovat jeho tepová frekvence. Pokud k něčemu takovému dojde, musíme ho uložit doklidu. Začne-li se zlepšovat, sledujeme. Nezačne-li se do několika minut zřetelně lepšit barva a celkový stav,voláme rychlou lékařskou pomoc.

2Uvedená úspěšná praxe poněkud zpochybňuje snahy racionalizovat starozákonní zákaz kombinace mléčnýchvýrobků s krví a masem vzájemnou interakcí Ca a Fe při vstřebávání. (Nehledě k tomu, že oba kovy jsou vmase a mléce ne jako ionty, ale jako komplikované organické sloučeniny, které vzájemně interagovat nemohou.)


Otrava CO vede k blokádě krevního barviva a udušení tkání. Jeho zdrojem býval klasický svítiplyn.Současný plyn (zemní) je téměř čistý metan, ve kterém se sice dá udusit, ale jedovatý není. Dalším zdrojemCO jsou výfukové plyny (sebevraždy v zavřené garáži). Jsou popsány i smrtné otravy CO u lidí, kteří nechalipálit obsah hrnce na sporáku, protože tak dojde k suché destilaci (po vyvaření vody) a vzniku CO; šlo hlavně ostaré lidi, které nevyburcoval doprovodný zápach. Takto může dojít k otravě CO i v domácnosti s elektrickýmsporákem. I některá úmrtí při požárech padají na vrub otravy CO.

Otrava dusičnany a dusitany se týká především dětí do jednoho roku. Dusičnany se v trávicím ústrojípřeměňují na dusitany. Ty se vážou na hemoglobin za vzniku methemoglobinu. Ten není s to přenášet kyslíka oxid uhličitý. U malých dětí může být otrava vyvolána potravou (pitná voda, zelenina), lidé starší jednohoroku jsou výrazně odolnější; otravy u nich jsou známy hlavně kriminální nebo profesionální.

Poruchy srážení krve se projevují především velkým množstvím modřin různého stáří na těle nemoc-ného.U některých dochází také k opakovaným výronům krve do kloubů a k postupnému omezení hybnosti. Jevelice důležité, že jakékoli krvácení musí být u nich zvládáno v nemocnici. Jako první pomoc se používá pouzestisknutí přímo krvácející rány nebo zaškrcení.

Leukémie je choroba velmi blízká nádorům nebo lidově rakovině, v tomto případě se začnou množit buňky,které za normálních okolností dávají vznik krvinkám. Mezi nádory z těchto buněk a leukémie není zcela ostráhranice, protože při uvedených nádorech z kostní dřeně, mízních uzlin, brzlíku apod. mohou kolovat některérakovinné buňky v krvi, na druhé straně při rozmnožení buněk, produkujících hojnost leukemických krvinek(vypadají jako netypické bílé krvinky a nepodílejí se na obraně organismu před infekcí), v konečném stadiu setyto buňky usazují na mnoha místech na těle a vytvářejí zde něco jako nádory.

Leukémie jsou skupina závažných chorob, kupodivu však některé typy dobře reagují na léčbu, i řadadětských typů, kdy dítě může dlouhodobě přežívat na minimálních dávkách moderních léků, popř. jednou začas dostává kůru těchto léků. Pochopitelně, jiné typy usmrcují pacienta v týdnech až měsících od jejich zjištění.Existuje i nadbytek červených krvinek, který se nazývá polyglobulie a ohrožuje nemocného tím, že krev je přílišhustá a srdce selhává námahou.

Z hlediska první pomoci je zajímavé, že leukemici mohou trpět při zhoršení choroby poruchami sráženíkrve, takže se u nich mohou objevit krvácivé stavy, jak bylo popsáno výše.

U závažnějších leukémií se právě používá dárcovství kostní dřeně. Vlastní krvetvorné orgány pacienta sekombinací léků a ozařování zcela usmrtí, potom dostane buňky kostní dřeně od vhodného dárce. Tyto buňkyse samy dostanou na místo, kde byly předtím pacientovy vlastní krvetvorné buňky. Problém je v tom, že dárcemusí být velmi blízký v HLA systému. Není-li tomu tak, pak transplantované buňky rozeznávají organismusjako něco cizího a zničí ho. Protože možných kombinací je v HLA systému velmi mnoho, má každý z násna světě jen několik ideálních dárců kostní dřeně. Větší pravděpodobnost nalezení vhodného dárce je mezipokrevními příbuznými.

Z tohoto důvodu se budují rozsáhlé registry dárců kostní dřeně; čím větší takový registr je, tím větší jenaděje, že se v něm najde vhodný dárce. Velké registry si navíc data o svých dárcích vyměňují. Současným cílemčeských registrů je to, aby se dostali na takový počet evidovaných dárců, který by učinil možnou výměnu dats dalšími světovými registry na úrovni (tj. na počty přibližně shodné). Proto shánějí dárce; protože vyšetřenískupiny HLA je dost drahé, shánějí na to i peníze.

Sám odběr kostní dřeně není nebezpečný, je však nepříjemný. Kostní dřeň (na vyšetření nebo transplantaci)se odebírá z hrudní kosti. Ta se po umrtvení nabodne (to nebolí) a potom se z ní trochu kostní dřeně odsaje(to bolí a nedá se tomu zabránit). Odběry kostní dřeně se dělají také z mnoha jiných důvodů (také např. přichudokrevnosti, pro vyloučení nebo potvrzení leukémie, pro zjištění stavu kostní dřeně po ozáření a některýchotravách apod.). Většina vyšetřených dárců je v registru vlastně jen „do počtuÿ a nikdy v životě reálně kostnídřeň nedaruje.

Kapitola 4

Ústrojí dýchací

Zajišťuje okysličování krve a odstranění krevního oxidu uhličitého v plicích, dále se podílí navzniku hlasu.

Dutina nosní se nachází nad dutinou ústní. Je rozdělena nosní přepážkou na pravou alevou polovinu. V horní části této dutiny je umístěno čichové ústrojí. Na nosní dutinu navazujíboční dutiny, umístěné v kostech obličeje (horní čelist, čelní kost a další) a kosti klínové. Majívýznam z hlediska rezonance lebky při mluvení (individualizují hlas, samy jsou jedinečnépodobně jako otisky prstů) a rozvoje tvaru obličeje.

Nosohltan se nachází za dutinou nosní, významné je, že zde se spojuje trávicí a dýchacíústrojí, odtud jsou také spojky do středního ucha - Eustachovy trubice.

Následuje hrtan, jehož nejvyšší část, příklopka hrtanová, chrání dýchací ústrojí předvniknutím sousta. Hrtan má chrupavčitou kostru uprostřed je zúžen hlasovými vazy. podnimi se dýchací cesty opět rozšiřují a přecházejí do dýchací trubice.

Dýchací trubice se větví na dvě průdušky, jdoucí do pravé a levé plíce, ta do pravé ješirší; ty se dále před plícemi i uvnitř větví až na koncové průdušinky, jejichž stěny jsou tvořenyplicními sklípky. Veškeré dýchací cesty jsou vystlány buňkami s řasinkami, kmitajícími směremk hrtanu. Ty zachycují prach, spojují s hlenem a posunují k hrtanu, odkud je vše vykašláno.Tím významně čistí dýchací cesty. Samočisticí schopnost dýchacích cest je silně narušovánakouřením. V takovém případě se prachové částice dostávají do hloubi sliznice a mohou tampůsobit. Tento účinek cigaretového kouře má patrně větší vliv na vznik zhoubných nádorůnež samotné rakovinotvorné látky v něm. Průdušnice, průdušky a jejich silnější větve mají vestěně prstence chrupavek, bránící jejich zmáčknutí.

Plicní sklípky mají stěny velice tenké, jen z jedné vrstvy buněk. To má ten praktickýdůsledek, že částice prachu, které proniknou až do plicních sklípků, se už nedostanou z plicven, část pronikne stěnami sklípků a je uložena ve vazivu okolo, část postupně ničí plicnísklípky.

Plíce jsou pokryty lesklou blanou - poplicnicí. Na vnitřní stěně hrudníku je pohrudnice.Mezi nimi je štěrbina obsahující kapalinu. Ve štěrbině je podtlak. Ten udržuje poplicnicipřisátou na pohrudnici. Jeho zrušením dojde ke kolapsu plíce, která poté nemůže dýchat.Vniknutí vzduchu do hrudní dutiny se nazývá pneumothorax.

Objemový rozdíl mezi běžným nádechem a výdechem představuje běžnou kapacitu plic.Směrem k maximálnímu vdechu leží rezervní vdechová kapacita, směrem k maximálnímu vý-dechu rezervní výdechová kapacita. Rozdíl mezi maximálním nádechem a výdechem je vitálníkapacita. Tento objem charakteristicky klesá při některých plicních i celkových chorobách.

17

18 KAPITOLA 4. ÚSTROJÍ DÝCHACÍ

Obrázek 4.1: Schematický nákres dolní části dýchacího ústrojí. Asymetričnost plic je dánapředevším asymetrickým umístěním srdce (zabírá více místa vlevo, proto má levá plíce jendva laloky)

4.1. ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍHO ÚSTROJÍ 19

Stav dýchacích cest lépe charakterizuje objem sekundovného usilovného výdechu. Zhor-šuje se například u astmatu, kdy roste odpor dýchacích cest.

Dýchací cesty po plicní sklípky představují mrtvý prostor, neúčastnící se dýchání. Zvět-šení mrtvého prostoru vznikne např. nasazením ochranné masky. Pokud je mrtvý prostor většínež dechový objem, může se člověk udusit přestože dýchá.

4.1 Onemocnění dýchacího ústrojí

Velice častým onemocněním dýchacího ústrojí je rýma. Může mít původ infekční (nejčastějiz počátku virová), alergická nebo způsobena podobnými reakcemi organismu na škodliviny.Za těchto okolností bývá výtok hojného řídkého sekretu, pálení v nose a nosohltanu, někdy ipálení a slzení očí. Bývá také ztráta čichu, způsobena tím, že sliznice v okolí čichových buněkoteče a čichové buňky se do ní zanoří a nepřicházejí do kontaktu se vzduchem. Sezónní výskytrýmy na jaře a na podzim je dán zlepšením podmínek přenosu bakterií a virů vzdušnou cestou(vysoká vlhkost vzduchu a relativně chladno). Tento výskyt také souvisí s celkovou odolnostípopulace, proto je zdravotníky sledován.

Alergická rýma bývá vázána na sezónu, v níž např. kvetou určité větrosnubné rostliny.Infekční rýma bývá nejčastější v období jarních nebo podzimních dešťů.

Po nějaké době dochází k zahuštění sekretu a jeho zbarvení (bělavé, žluté, zelené); svědčí too pomožení bakterií a vycestování bílých krvinek, které se snaží původce infekce zlikvidovat.Někdy dochází k ucpání průchodů (otokem sliznice) do bočních nosních dutin. V nich potommůže zánět probíhat s větší intenzitou a mít závažné důsledky. Tato komplikace rýmy vyžadujeodborný lékařský zákrok, v nejhorším případě u čelistních dutin a čelních dutin operačnízákrok (v případě opakovaných zánětů i chirurgické zrušení těchto dutin). Zvlášť závažné jsouzáněty v dutinách kosti klínové, které jsou operativně velice špatně přístupné.

Vleklá rýma může vyvolávat nejrůznější komplikace, jako krvácení z nosu, degeneracisliznice nosu, trvalé narušení čichu apod.

Náhlý záchvat hnisavé rýmy, vázané na jednu nosní dírku, někdy spojené s bolestivostí,může být vyvolán cizím tělesem (malé děti, mentálně zaostalí).

V nosohltanu je umístěna nosohltanová man-dle. Její zbytnění, zbytnělá nosohltanová mandle,adenoidní vegetace u dětí vede především k me-chanickému ucpávání nosu. To se projeví hlavně vespánku, kdy dítě začne reflexně dýchat nosem. Tím sezačne dusit a částečně se probudí. Jeho spánek je protovelice mělký a nedostatečný (z hlediska odpočinku).Navíc je dítě poškozováno častějšími infekcemi dýcha-cích cest, popř. i horším trávením (polykání hnisu zmandle), může docházet k opakovaným infekcím střed-

ního ucha, které mohou poškodit sluch. U mladšíchdětí je navíc narušen normální růst kostí obličeje (ty-pický tupý „adenoidníÿ výraz). Tím je zbytnělá no-sohltanová mandle významným faktorem, který dítěpoškozuje z hlediska školního prospěchu.

Řešení spočívá v jejím operačním odstranění, jdeo velice lehký zákrok, prováděný ambulantně. Musí sevšak počítat s možností, že naroste z ponechané stopkyznovu, někdy i opakovaně.

U zánětu hrtanu je typický chrapot, popř. ztráta hlasu (může být nepříjemné pro tyneslyšící, kteří nejsou schopni poznat hlasitost své řeči. Někdy bývá též bolestivost. Typickáje bolest při polykání u zánětu příklopky hrtanové, dítě často sedí v poloze přinášející úlevus otevřenými ústy a nechává z nich vytékat sliny, protože jejich polykání je spojeno se silnoubolestí.

Při zánětech, poraněních, bodnutí hmyzem a podobně se může objevit otok hrtanu, kterýv horším případě vede až k udušení. Otok zpravidla nepřechází přes hlasové vazy, na nichž

20 KAPITOLA 4. ÚSTROJÍ DÝCHACÍ

sliznice pevně přirůstá k podkladu. Z tohoto důvodu je řešitelný jako krajně nouzový zásahpři neodstranitelném cizím tělese v dýchacích cestách.

Cizí těleso v dýchacích cestách končí často v hrtanu, protože hlasové vazy zde výraznězužují dýchací cesty. Co se dostane přes ně, končí zpravidla v pravé průdušce (viz prvnípomoc).

V případě zaklínění cizího tělesa v hrtanu, popř. otoku uzavírajícího dýchací cesty je jedi-nou pomocí otevření hrtanu mezi chrupavkou štítnou a prstenčitou. Vhodné místo naleznemepod středovou hranou chrupavky štítné, nad chrupavkou prstenčitou (kterou hmatáme jakohorizontální val). Zde je trojúhelníkový prostor, kde jsou těsně pod kůží vazivová elastickávlákna, směřující svisle. Horizontální řez rozevře štěrbinu, kterou může postižený dýchat, pří-padně do ní lze provádět i umělé dýchání. Jsou-li k dispozici, zabodneme v tom místě dohrtanu několik silných injekčních jehel.

Rakovina hrtanu je v přibližně 90% způsobena kouřením, popř. kouřením a požívánímalkoholických nápojů.

Záněty průdušek se projevují bolestivostí na hrudníku a kašlem, v pozdější fázi s vykaš-láváním. Těžší případy řeší lékař. Zánět průdušek u malých dětí může být vyvolán i pouhýmnadměrně suchým vzduchem (byty s ústředním topením v zimě). Dítě kašle, chraptí a pláče.Často stačí cesta do poradny, aby příznaky zánětu téměř úplně pominuly. Řešení spočívá vpřehození mokrého prostěradla přes postýlku na noc, které tam vytvoří vlhké mikroklima.Odpařovače příliš nepomáhají, odpaří se v nich asi desetina potřebného množství vody.

Alergické postižení průdušek se projevuje často jako astmatický záchvat. Při němdochází ke zúžení průdušek stahem svalů v jejich stěnách a vyměšováním hustého hlenu dojejich vnitřku. Větší potíže dělá výdech, protože to jsou průdušky zvenčí stlačovány plicnítkání. Dětští astmatici jsou cvičeni k vydechování proti odporu a k přednostním používáníbřišního dýchání (bránicí).

Jestliže dítě uklidníme a přinutíme vydechovat pomalu a proti odporu (např. přitom pískat) anadechovat do břicha (jemně tlačíme dlaněmi na hranici hrudi a břicha, nebo zde dítě ovineme ručníkema vyzveme, aby se nadechovalo proti tomuto odporu), můžeme zvládnout i počínající astmatickýzáchvat. Konec záchvatu se zpravidla projeví kašlem s vykašláváním nápadně hustého hlenu. Někteříastmatici mívají u sebe nádobku se sprejem, jehož vdechnutí záchvat zahání.

Vleklý zánět průdušek může mít i jiné příčiny než alergie. Často je vyvolán kouřením,i pasivním. Jde o poměrně časté onemocnění, jehož komplikace usmrtí víc lidí než kolik jichzemře např. na rakovinu plic.

Záněty plic mohou probíhat jako horečnaté onemocnění s vysokými teplotami; jiné zaseprobíhají téměř bez zjevných potíží. Léčba je v rukou lékaře.

Rakovina plic (správně rakovina průdušnice, průdušek a plic). Tento nádor je u násnejčastější usmrcující nádor u mužů - více než třetina úmrtí na rakovinu. U žen je těchtonádorů méně, ale zatímco u mužů počty těchto nádorů v posledních letech stagnují, u žen serok od roku silně zvyšují. Hlavním problémem tohoto nádoru je také to, že neexistuje účinnámetoda časné detekce, v době, kdy by se dal radikální operací odstranit. Tyto nádory takéšpatně reagují na léčbu a pětileté přežití od jejich zjištění je vzácné. Naprostá většina případůtěchto nádorů je vyvolána kouřením (i pasivním) - asi 90%, zbytek je způsoben profesionálníexpozicí radonu (uranové doly), azbestu apod., popř. expozicí neprofesionální populace těmtoškodlivinám (např. radon v obytných domech, azbest ze spojkových a brzdových obložení).Něco málo případů se dává do souvislosti se znečištěním prostředí, ale uvedené počty jsouproti předchozím příčinám nízké.

Kapitola 5

Ústrojí trávicí

Zajišťuje příjem, zpracování a vstřebávání potravy a vody. Jím také odcházejí nestravitelnézbytky a část odpadů z přeměny látkové.

Trávicí ústrojí začíná dutinou ústní, od níž je čelistmi se zuby oddělena předsíň. Vústech probíhá první hrubé zpracování potravy - rozmělnění a obalení slinami. Tohoto dějese účastní kromě zubů také jazyk, pohyb čelistí zajišťují žvýkací svaly, které se spojují dolníčelist s kostmi lebky. Tyto svaly umožňují nejen pohyby kousací (nahoru a dolů), ale téžroztírání potravy mezi stoličkami.

Zuby se skládají z korunky, krčku a kořene. Na povrchu je korunka kryta sklovinou, kořenzubním cementem. V oblasti krčku přechází sklovina v cement a ochrana zubu je zde snížena(časté krčkové kazy). Pod sklovinou a cementem se nachází zubovina, velice podobná kosti.Uvnitř je dutina, vyplněná dření, do níž přicházejí cévy a nervy kanálkem v kořeni (kořenech).

U dospělého rozeznáváme na každé straně jednotlivé čelisti dva řezáky, jeden špičák, dvazuby třenové a tři stoličky (8 x 4 = 32). V mléčném chrupu u dětí jsou místo třenových zubůdvě dětské stoličky (5 x 4 = 20).

Parodont představuje uzávěr kolem krčku zubu, zabraňující, aby se částečky potravydostávaly do štěrbiny mezi zubním kořenem a čelistí.

Za dutinou ústní následuje hltan, zužující se do jícnu, jejich úkolem je doprava potravydo žaludku. Děje se tak aktivními pohyby svaloviny, sousto se do žaludku dostane i při stánína hlavě.

Žaludek se nachází v horní části dutiny břišní, poněkud více vlevo. Jeho konkrétní umís-tění záleží také na náplni a poloze. V něm se potrava nashromáždí a je vystavena účinkutrávicích šťáv s vysokou koncentrací kyseliny chlorovodíkové a enzymu pepsinu, trávícího vkyselém prostředí bílkoviny. Podle množství a složení potravy se po několika hodinách tráve-nina vstřikuje po menších dávkách do první části tenkého střeva, dvanáctníku.

Do dvanáctníku ústí vývod slinivky břišní a společný vývod žluče z jater a žlučníku. Vjeho stěnách se nachází silná vrstva žlázek, produkujících trávicí šťávy. Výměšek slinivky ažlázek ve stěně je zásaditý, pH tráveniny se stává také zásaditým. Výměšek slinivky břišníobsahuje enzymy, trávící bílkoviny, tuky i sacharidy. Žluč má díky obsahu žlučových kyselindetergenční (pěnotvorný) účinek jako mýdlo nebo saponát. Ve dvanáctníku vytváří z tukůemulzi (drobné kapénky ve vodě) tím se značně zvětší povrch tukových kapének, na kterémohou působit trávicí enzymy ze slinivky. Další části tenkého střeva mají ve stěnách drobnéžlázky, produkující další trávicí enzymy. Hlavní úloha tenkého střeva spočívá ve vstřebávání.Zatímco vstřebávání ze žaludku, popř. dutiny ústní je výjimkou (alkohol, jednoduché sacha-

21

22 KAPITOLA 5. ÚSTROJÍ TRÁVICÍ

Obrázek 5.1: Schématický průřez zubem a jeho vsazením do dásně a čelistní kosti

23

Obrázek 5.2: Schematický nákres žaludku BR – žaludek tvaru býčího rohu (bývá u silnějšíchosob) H – žaludek hákovitý bývá u astenikůl a při hladovění černě – normální tvar B –Oblast, kde bývá v žaludku bublina J – vyústění jícnu do žaludku D – vyústění žaludku dodvanáctníku


Obrázek 5.3: Schéma rozmístění žaludku, dvanáctníku, jater se žlučníkem a slinivky břišnípři pohledu zepředu

ridy, některé léky), je tenké střevo přímo zařízeno na vstřebávání chemických látek i částečekpotravy. Jeho povrch je obrovsky zvětšen klky, na nichž pod mikroskopem vidíme mikrosko-pické a na nich elektronovým mikroskopem ultramikroskopické klky. Celá tato plocha sloužíke vstřebání.

V tlustém střevě se vstřebává především voda, trávenina dostává typickou konzistencistolice. Ta se pak dostává konečníkem ven, jeho svěrače jsou, alespoň zčásti, ovladatelné vůlí.Krev z konečníkových žil zčásti není filtrována játry, proto má smysl podávání některých lékůve formě čípků. Často lze při něm snížit dávku až na polovinu toho množství, co je v tabletách.

Dutina ústní je osídlena mnoha druhy bakterií, které se dostávají i do hltanu a jícnu.Žaludek je díky kyselému pH prakticky sterilní. Střevo je opět osídleno asi stovkou druhůbakterií a kvasinek, z nichž asi nejznámější je Escherichia coli. Mnohé z těchto bakterií sepodílejí na trávení, některé produkují i faktory, chránící sliznici střeva (např. brání vznikunádorů), i některé vitamíny. Je třeba si uvědomit, že střevní mikrobiální flóra má souhrnnouhmotnost (byť se značným kolísáním) blízkou hmotnosti jater a intenzita metabolismu v ní jeznačná. Má tudíž značný význam pro správnou funkci, i v případě poruch trávicího ústrojí.Vyskytují se zde i bakterie, které dosud neumíne efektivně zachytit a uměle kultivovat (protoani zcela neznáme jejich vlastnosti).

K trávicímu ústrojí patří vedle trávicí trubice, začínající ústy s hltanem, i některé mimojejí stěny uložené žlázy. V okolí úst jsou to tři páry slinných žláz (podjazyková, podčelistní

25

Obrázek 5.4: Schéma postupu peristaltické vlny po střevě (tři fáze), peristaltické vlny mohoupostupovat po střevě oběma směry

Obrázek 5.5: Schéma kývavých pohybů při promíchávání tráveniny (tři fáze)


Obrázek 5.6: Schéma segmentace při promíchávání tráveniny (tři fáze)

a příušní). Vývod posledních jmenovaných je dobře přístupný a využívá se k odběru slin kvýzkumným účelům.

Do dvanáctníku ústí vývod slinivky břišní, která produkuje výše zmíněné trávicí enzymy.V její hmotě jsou rozptýleny Langerhansovy ostrůvky, řídící koncentraci glukózy v krvi.

Společně s vývodem uvedené žlázy ústí do dvanáctníku také vývod žluče. Ten má tvar Y,jehož nožička směřuje do dvanáctníku, jedno rameno do žlučníku a jedno do jater. V játrechžluč vzniká stále, ale cesta do dvanáctníku je stažena svěračem, takže žluč jde do žlučníku.Je-li potřeba trávit tuky, otevře se svěrač na cestě do dvanáctníku a zároveň se zmáčknoustěny žlučníku, tím se dostane do dvanáctníku zároveň velké množství žluče. Býložravci totonepotřebují, a tak některé druhy nemají žlučník vyvinutý a žluč jim do střev odchází průběžně(např. slon).

Játra mají kromě účasti na trávení mnoho dalších funkcí:

• jsou centrem přeměny látkové (do žluče také přecházejí a jdou střevem ven i některéodpadní látky)

• podílejí se na zpracování vstřebaných živin (proto existuje vrátnicový oběh)

• podílejí se na tvorbě krevních bílkovin

• jsou zásobárnou glukózy (ve formě glykogenu = živočišný škrob), železa a některýchvitamínů

• aktivují nebo naopak ničí některé hormony

• chrání organismus před vstřebanými jedy,

• podílejí se na obraně proti infekcím, atd.

Je známo přes třicet funkcí jater. Jestliže v pokuse játra zvířeti odstraníme a všechnyznámé jaterní funkce nahrazujeme, zvíře nakonec umírá. Z toho se soudí na existenci dalších,dosud neznámých, funkcí jater. Proto jsou játra nenahraditelná, dají se pouze transplantovat.

5.1. NEMOCI TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 27

5.1 Nemoci trávicího ústrojí

Zubní kaz patří k civilizačním chorobám, tj. vyskytuje se hlavně ve vyspělých zemích. Mecha-nismus jeho vzniku spočívá ve vytvoření povlaku - plaku na zubech bakteriemi. Pod plakemvytvoří bakterie vysoce kyselé pH, rozpouštějící zubní sklovinu, jinak nejodolnější tkáň v těle.Později se bakterie dostanou do zuboviny a dřeně, jí poté i do kosti čelisti (není-li léčeno).Léčbu provádí stomatolog. Důležitou prevencí je snížení příjmu jednoduchých sacharidů vpotravě (z nich bakterie vyrábějí plak) a časté čištění zubů.

Fluoridace vycházela z pozorování, že fluor se ukládá v době prořezávání zubů do skloviny.V jejich krystalcích nahrazuje atom fluoru atom chloru, tím se krystalky stávají odolnými ivůči extrémně kyselému pH. V jiných obdobích - mimo období vzniku skloviny mléčných astálých zubů - nemá zvýšený příjem fluoru smysl. Proto se celosvětově přechází k podávánífluoridů v tabletách; fluoridaci pitné vody mnoho států zakázalo zákonem, i u nás se od níupustilo. Podávání fluoridových zubních past, ústních vod apod. je krajně sporné. Fluoridovéionty sice mohou do povrchových vrstev skloviny přejít, ale prakticky významné množství jenz velice koncentrovaných roztoků, které musí pro jejich značnou jedovatost podávat přímo nazuby lékař s příslušným vybavením (musí se např. zajistit, aby nic z roztoku pacient nespolkl).

V některých zemích se zkouší i očkování proti zvlášť plakotvorným bakteriím, které bymělo omezit tvorbu plaku.

Na našem ústavu je k dispozici mikrobiologický test, jímž je možné vyzkoušet schopnost ústnímikroflóry rychle vytvořit silně kyselé prostředí.

Nemoci parodontu Při parodontopatiích dochází k postupnému ústupu dásně, obna-žování krčků a horních částí kořenů zubů. Popř. se vytvářejí choboty, jdoucí podél zubudo hloubky. Proces lze známými prostředky pouze zpomalit či dočasně zastavit, nikoli zvrátitzpět. Stomatologický zákrok, jako fixace (upevnění) kývavého zubu k sousedním, může ztrátuzubu oddálit.

Problémem je i fixace náhradních zubů k dásním. V první fázi se užívá stálé či snímatelnéprotézy, fixované ke zbylým zubům. Nakonec se používá protéza, která adheruje (přisajese) na alveolární výběžky. Po vytrhání zubů dochází k odbourávání kosti kolem otvorů povytržených zubech, takže do dutiny ústní obrácená plocha čelistí mění svůj tvar - musí sepočkat na ukončení tohoto procesu.

bf Nádory dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jazyka a jícnu jsou často (až z 90%) vyvolánykombinovaným působením alkoholu a cigaretového kouře.

Akutní zánět žaludku a střev, nejčastěji akutní infekce. Jde zpravidla o současné po-stižení celého zažívacího systému s nechutenstvím i zvracením, průjmovitou stolicí a zvýšenouteplotou. Další příčinou mohou být otravy z potravin a v případě zánětu žaludku též otravaalkoholem.

Žaludeční vředy jsou rovněž chorobou, úzce související se způsobem života v civilizova-ných zemích. Na jejich rozvoji se podílí vedle dědičných vlivů i nepravidelná strava, civilizačnístresy, kouření apod. V poslední době se objevuje stále více důkazů o účasti specifických bakté-rií druhu Helicobacter pylori, přežívajících v záhybech žaludeční sliznice. Mechanismus jejichvzniku spočívá v oslabení ochrany žaludeční sliznice, která jinak dobře vzdoruje velmi agre-sivnímu prostředí uvnitř žaludku. Tím vzniknou nejprve eroze, později kombinací naleptávánía hojivých procesů pravý vřed. Bolesti při vředu nastávají brzy po jídle, kdy se do žaludkuvylijí trávicí šťávy. Větší potíže bývají na jaře a na podzim. Někdy dochází i ke krvácenído žaludku (čerstvá nebo sražená - asi jako kávová sedlina či zabijačková polévka - krev vezvratcích, nápadně černá a páchnoucí stolice). Vzácněji může dojít i k natrávení celé tloušťky


žaludeční stěny a vylití trávicích šťáv do dutiny břišní, což bez okamžitého lékařského zákrokuzpravidla vede ke smrti.

Rakovina žaludku patří mezi nejčastěji u nás usmrcující zhoubné nádory. Její vztah kvýše uvedeným vředům není dosud dořešen. Někdy je prvním příznakem zhoubných změnna sliznici žaludku porucha vstřebávání vitaminu B12 a rozvoj perniciózní anemie. Současnýústup tohoto nádoru ve vyspělých zemích je dáván do souvislosti s větší konzumací mraženýcha chlazených potravin na úkor potravin uzených a nakládaných, tato teorie je vcelku přijímána,ale zcela prokázána není.

Dvanáctníkové vředy mají podobný původ i příznaky jako žaludeční, bolesti se všakdostavují až několik hodin po jídle, kdy začne trávicí proces ve dvanáctníku.

Akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva (appendicitis). Je nejčastějšípříčinou náhlé příhody břišní u dětí, zejména ve školním věku. Typickým projevem je trvalábolest udávaná většinou v pravém podbřišku, kde je také patrné svalové napětí. Dále bývánechutenství, zvracení, zvýšená teplota, zácpa.

Protože může dojít v krátké době k perforaci a k následnému vážnému zánětu pobřišnice,je nutno co nejdříve vyhledat lékaře. Většinou je na místě okamžitý chirurgický zákrok. Dopříchodu a rozhodnutí lékaře nechat nemocného v klidu, nepodávat žádné jídlo a rozhodněne léky proti bolestem.

Břicho můžeme (máme-li tu možnost) v oblasti pravého podbřišku chladit ledem (impro-vizace: balíček mražené zeleniny, zabalený do ručníku).

Podobný obraz mohou mít i jiné, méně časté náhlé příhody břišní (neprůchodnoststřevní z různých příčin, uskřinutí tříselné kýly a pod.), u kterých je také nutný včasný -většinou chirurgický - zákrok. Je proto nezbytné zejména akutně vzniklé bolesti břicha conejdříve konzultovat s lékařem a raději nemocného do nemocnice odeslat zbytečně než pozdě.

Akutní zánět tlustého střeva. Zpravidla jde osoučasné postižení celého zažívacího traktu s průjmo-vitou stolicí s příměsí hlenu.

Chronické střevní záněty. Patří k nim Cro-hnova choroba a vředový zánět tlustého střeva. Obětato onemocnění se v posledních letech nacházejí vplně vyvinuté formě stále častěji už u dětí (dřívehlavně v dospělosti). Příznaky jsou u obou chorobčasto velmi podobné.

Crohnova choroba je častější, trpí jí děti ve star-ším školním věku a mladiství. Může postihnout kte-roukoliv část trávicího ústrojí, nejčastěji jde o zánětkoncového úseku tenkého střeva a začátek tlustého.Vzhledem k tomu udávají děti bolesti v pravém pod-břišku podobně jako u zánětu červovitého výběžku sle-pého střeva. Obraz onemocnění doplňuje nechutenství,

zvýšená teplota, někdy průjem.Vředový zánět tlustého střeva postihuje různě

dlouhý úsek tlustého střeva a konečník. Kromě pří-znaků, které jsou stejné jako u předchozího onemoc-nění, vyskytují se také akutní bolestivé průjmy s krvía hlenem ve stolici.

Obě onemocnění mají postupně se zhoršující prů-běh a mohou vést k závažným komplikacím tím více,čím později jsou diagnostikovány. Protože příznaky semohou zpočátku objevovat nevýrazně, v delších in-tervalech, je třeba na možnost onemocnění myslet azavčas odeslat dítě k lékaři.

Zánět mízních uzlin v dutině břišní může

zvláště u dětí v mladším školním věku připomínat zá-

nět červovitého výběžku slepého střeva.

Rakovina tlustého střeva a konečníku patří opět k nejčastěji usmrcujícím nádorům.Mezi její příčiny patří nedostatek ochranných faktorů ve výživě (vláknina, vápník), převlád-nutí hnilobných bakterií ve střevě, konzumace tuků, zvláště živočišných (z cholesterolu se vjátrech dělají žlučové kyseliny, z nich některé bakterie ve střevě dělají desoxycholát, působícírakovinotvorně). Nemoc se v počátcích projevuje hlavně krvácením do stolice.

Nádory jater a slinivky patří rovněž mezi nejčastěji usmrcující nádory. Rakovina sli-nivky je zvlášť nebezpečná tím, že se na ni přijde velice pozdě. Mezi její nejdůležitější známépříčiny patří kouření. Rakovina jater je způsobena nejčastěji kombinací vleklé infekce virem

5.1. NEMOCI TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ 29

infekční žloutenky typu B v kombinaci s rakovinotvornými látkami (i u nás mají významtoxiny plísní, např. z arašídů. paraořechů apod.).

Cirrhosa jater znamená postupnou náhradu jaterních buněk vazivem. Může být vy-volána některými jedovatými látkami (i z pracovního prostředí), poměrně časté je vyvolánícirrhosy alkoholem. V některých případech se na jejím vzniku podílejí i vleklé infekce někte-rými viry (infekční žloutenky, mononukleosa aj.).

5.1.1 Příznaky postižení trávicího ústrojí

Bolesti břicha velice často souvisejí s některým z výše uvedených onemocnění. Dalšímipříčinami mohou být střevní parazité, psychogenní příčiny (neuróza, u dětí strach ze školy),infekční nemoci, potravinové alergie, přenesení bolesti z hrudníku, a dalších okolních částítěla. Pokud náhle nastupuje bolest, popřípadě další potíže, hovoříme o náhlé příhodě břišní.Tento stav by měl řešit lékař.

Zvracení a průjem nejsou nemoci jako takové, ale obrana trávicího ústrojí před škodli-vinami, které se do nějak dostaly nebo zde vznikly. Z toho důvodu je netlumíme překotně aza každou cenu, ale až se stávají neproduktivními, kdy už z pacienta jde jen vodovitý sekret.

Zvracení ohrožuje, zvláště děti a starší pacienty, ztrátami vody. Představuje také problémpři nutnosti podávat léky. Nemocnému dáváme malé množství ledového hořkého čaje, vždypo několika minutách čajovou lžičku. Máme-li podezření na otravu nebo zkažený pokrm,zajistíme zbytky jídla nebo alespoň první porci zvratků (stačí polyetylénový sáček) a pošlemei s dítětem do nemocnice k rozboru.

Úporný průjem může rovněž vést k rozvratu hospodaření s vodou a ionty. Nemocnémunejprve podáváme živočišné uhlí. Nezabere-li, je nutné se poradit s lékařem, který také posoudímožnost náhrady ztrát vody a minerálních látek infuzemi. U dětí se často objevují tzv. letníprůjmy v souvislosti se zvýšením konzumace ovoce a zeleniny v sezóně a popř. se změnoujídelníčku na zotavovacích akcích. Na druhé straně je nutno na těchto akcích nezanedbatvýskyt infekčních průjmů, které se mohou v dětském kolektivu rychle šířit.

Krvácení do stolice je příznakem mnoha poruch trávicího ústrojí. Čerstvá krev svědčípro krvácení v koncové části střeva a v konečníku, případně řitním otvoru. Nejčastěji se jednáo hemorroidy, případně praskliny, trhliny apod. (při silné zácpě). Nicméně zvláště ve středníma vyšším věku může jít o příznak nádoru v této oblasti (nezhoubného nebo i zhoubného).

Krvácení z vyšších partií trávicího ústrojí a zejména z žaludku a výše vede ke vzniku tmavéaž černé, nápadně páchnoucí stolice. Není rozlišitelná od stolice po požití většího množstvíkrevních specialit (jitrnice, krvavá tlačenka apod.).

Záludnější je okultní krvácení (=skryté), kdy krev ani změna barvy a konzistence stolicenejsou pozorovatelné. Zjišťuje se buď chemickými testy (které zachycují obesně organickyvázané železo, takže je nutno určitou dobu před vyšetřením držet dietu s omezením jehozdrojů) nebo testy zachycujícími hemoglobin (mohou být falešně pozitivní po požití nějakézvířecí krve) nebo (nejdražší) testy zachycující specificky lidský hemoglobin (nerozliší ovšemkrvácející dáseň od rakoviny konečníku).

Každé zjevné krvácení do stolice by mělo být řešen lékařem, pokud jeho příčina nenínaprosto jasná (úraz, prasklý hemorrhoid apod.). Od středního věku by měl každý chodit napravidelné prohlídky a v jejcih rámci absolvovat i vyšetření na okultní krvácení.


Kapitola 6

Ústrojí vylučovací

Vylučovací ústrojí odstraňuje z těla škodlivé látky, rozpustné ve vodě. Po zástavě jeho činnostidojde k rozvratu vnitřního prostředí a smrti během několika dnů.

Vylučovací ústrojí se skládá z ledvin a vývodných cest močových.Na ledvině rozeznáváme kůru a dřeň. Její hmota je tvořena směsí cév, kanálků a vme-

zeřeného vaziva. Základní stavební a funkční jednotkou ledviny je nefron. Ten se skládá zcévního klubíčka, váčku, který je obklopuje, blízkého vinutého kanálku, Henleyovy kličky avzdáleného vinutého kanálku. Poslední ústí do sběrného kanálku, který svádí moč z mnohanefronů do ledvinných kalichů.

Funkce jednotlivých částí nefronu je následující: Váček obklopuje cévní klubíčko, z nějse do nitra váčku filtruje primitivní moč. Ta je odváděna kanálky, zahušťována a zbavovánalátek pro tělo důležitých. Ty jsou vraceny zpět do krve. Látky pro tělo škodlivé se naopakdo moče aktivně vylučují. Tyto pochody zajišťují buňky stěn vinutých kanálků, které nato spotřebovávají energii. Henleyova klička slouží k regulaci zahušťování moče. Z původněvzniklých asi 150 l primitivní moče vznikne asi 1,5 l moče definitivní.

Vývodné cesty močové:Definitivní moč opouští ledviny na papilách, obklopených ledvinnými kalichy. Ty se spojují

do {it pánvičky ledvinné. Z pánvičky vede močovod do močového měchýře (z každé ledvinyjeden). Z močového měchýře vede močová trubice. Její ústí ven ukončuje vývodné cesty mo-čové.

6.0.2 Příznaky poruch močového ústrojí

Bolestivé močení - pálení a řezání. Tyto příznaky jsou spojeny se zánětem močového mě-chýře a močové trubice.

Časté nucení na moč s močením velmi malých množství moče. To je rovněž spojeno sezánětem močového měchýře.

Časté močení velkého množství moče. To bývá u ztráty schopnosti zahušťovat moč(některé poruchy ledvin). Dále je u cukrovky, pokud je hladina glukózy v krvi natolik vysoká,že se nepodaří vrátit všechnu do krve a část jí odchází do moče.

Krev v moči může souviset se zánětem močového ústrojí, stejně tak obsah hnisu.Změna barvy moče může být způsobena i některými léky (např. součásti některých

prášků proti bolestem) nebo potravinami (např. červená řepa).Bolesti. Bolest močového měchýře a močové trubice se často promítá do okolí jejího vněj-

šího ústí. Bolest z ledvin se promítá do zad. Při zánětech pánvičky ledvinné a kamenech bývá

31

32 KAPITOLA 6. ÚSTROJÍ VYLUČOVACÍ

Obrázek 6.1: Schématický průřez ledvinou NL – nadledvina K – korová tkáň KA –kalichy ledvinné D – dřeň PA – papily ledvinné T – přívodní tepna Ž – odvodní žíla PL– pánvička ledvinná M – močovod

33

Obrázek 6.2: Schéma nefronu P – přívodní tepna O – odvodní tepna Š – štěrbina mezilisty Bowmannova váčku G – cévní klubíčko - glomerulus DT – vzdálený vinutý kanálekPT – blízký vinutý kanálek HK – Henleho klička SK – sběrný kanálek PA – (šipka) směrk papile šipky – ukazují směr toku krve a moči

34 KAPITOLA 6. ÚSTROJÍ VYLUČOVACÍ

velice krutá, kdy v minutových přestávkách bolest nastupuje, dosahuje maxima a zmírňuje se(ledvinová kolika).

Selhávání ledvin se může projevovat i otoky, zejména v obličeji.Bezděčné pomočování (enuréza) může být projevem akutního zánětu močových cest

nebo je příčinou anatomická odchylka močového ústrojí. U značné části dětí je to však funkčníporucha s příčinami psychickými.

6.1 Poruchy močového ústrojí

Záněty vývodných cest jsou doprovázeny pálením a svěděním při močení, též častýmnucením na moč. Moč může obsahovat krev nebo i hnis. K zavlečení infekce dochází snadnějiu žen pro větší blízkost konečníku a ústí močové trubice.

Prevencí zánětů a hlavně přenosu bakterií směrem k ledvině je dostatečné pití, kdy proudmoči bakterie splachuje do měchýře a nedovolí jim putovat vzhůru.

Zánět pánvičky ledvinné je často spojen s výskytem konkrementů („kamenůÿ). Tvorbamočových kamenů je spojena s nedostatečným příjmem tekutin. Odchod kamenů je spojenčasto s bolestmi až kolikou.

Zánět cévního klubíčka je má jiné příčiny (často souvisí s usazením nežádoucích látekve stěnách váčku). Může probíhat zcela bez příznaků, kdy se projeví až otoky, plynoucími znedostatečné funkce ledvin.

Rakovina ledvin a rakovina močového měchýře souvisejí významně s kouřením(způsobuje asi 50% případů těchto chorob). Část zbylých případů souvisí s prací v chemickémprůmyslu, kdy vyvolávajícím činitelem jsou některé barvy. Určitý malý podíl těchto nádorůmůže souviset s plísňovými toxiny v kávě. U několika desítek procent případů příčiny one-mocnění neznáme.

Po oboustranném selhání ledvin nebo jejich odstranění (úraz, nádor aj.) by došlo k zástavěvylučovací funkce, která během několika dní pacienta usmrtí. Je proto nutné čistit krev umělouledvinou. Pacientova krev je čerpána skrze cívku z celofánu, uloženou v dialyzačním roztoku.Ten obsahuje všechny látky, které by z krve neměly odcházet. Krev se proto zbavuje jen těchnežádoucích. Podobně funguje i peritoneální dialýza, kdy se dialyzační roztok lije do dutinybřišní a jako membrána slouží pobřišnice (peritoneum). Ta zbavuje pacienta závislosti nadialyzačním středisku „umělá ledvinaÿ, pouze dostává láhve s dialyzačním roztokem. Taktopostižení pacienti jsou zařazováni do transplantačního programu. Pokud zemře vhodný dárce,jsou vyhledání dva jemu nejpříbuznější příjemci (podle tzv. HLA systému na bílých krvinkách)a dostanou po jedné ledvině. Transplantovaná ledvina vydrží nejčastěji několik let, potom jeimunitním systémem zničena a pacient se vrací do dialyzačního programu. Může mu býttransplantována i další vhodná ledvina.

6.1.1 Z hlediska první pomoci

je důležité sledovat možnost močení u lidí po úrazech. Při poraněních břicha a zejména zlo-meninách pánve může dojít k zablokování močové trubice a přeplňování močového měchýře.Ten může prasknout i při manipulaci s postiženým. Přeplnění močového měchýře a nemož-nost vymočení by měly být hlášeny profesionálním záchranářům. Zvláště důležité je to tehdy,pokud postižený do jejich příjezdu upadne do bezvědomí. (Vyprázdnění močového měchýřese provede cévkováním; pokud je močová trubice nepropustná pro cévku, tak punkcí.)

Kapitola 7

Ústrojí kožní

Kůže vytváří tělní pokryv. Má však též důležitou funkci v přeměně látkové a v obraně organismuproti infekci.

Kůže se skládá z pokožky, škáry a podkožního vaziva.Pokožka je na povrchu, není prokrvena. Spodní vrstvy pokožky jsou živeny tkáňovým

mokem, prosakujícím z hloubky, ve svrchních vrstvách jsou buňky pokožky odumřelé a pře-měněné na rohovinové šupinky.

Ve škáře jsou uloženy cévy a nervy, jsou zde mízní kapiláry. Ve škáře jsou umístěny i potnía mazové žlázky a kořínky vlasů a chlupů. Ty zasahují do její hloubi a místy až do podkožníhovaziva. Pokud dojde k popálení kůže, právě odtud začnou vyrůstat buňky pokožky a pokryjíspáleninu. U hlubokých spálenin velkého rozsahu je nutno přenést částečky pokožky na ránuz jiných částí těla.

Cévy ve škáře se podílejí na udržování stálé tělesné teploty. V chladu člověk bledne, kožnícévy se uzavírají. Klesá teplota kůže a tím i vylučování tepla do okolí. Za horka se kožní cévyroztahují, což je spojeno se zčervenáním. Povrch kůže se zahřeje, lépe se na něm odpařuje pota část nadbytečného tepla odchází sáláním.

Kožní cévy mají ještě další funkci. Jsou vystaveny slunečnímu záření. V krvi je za nor-málních okolností určité množství cholesterolu. Ten se ozářením mění na látku, kterou siorganismus dokáže přeměnit na vitamín D. Oděv tuto funkci kůže potlačuje, ale i tak stačík dostatečné tvorbě vitamínu D v našem zeměpisném pásmu asi hodinový pobyt v polostínuběhem časného dopoledne nebo pozdního odpoledne v lehkém oděvu. Co je nad to, je spojenos rizikem nadměrného opalování.

Ve škáře jsou rozptýleny buňky imunitního systému. Jejich funkcí je předat informaci opůvodcích infekce, kteří do kůže proniknou, třeba při poranění. Informace je pak imunitnímsystémem zpracována a slouží k dalšímu boji proti infekci.

Škára je sídlem hmatu.Podkožní vazivo zodpovídá za pevnost a pružnost kůže.Přídatná ústrojí kožní: Patří mezi ně vlasy (chlupy), mazové a potní žlázy a nehty.Vlasy jsou odvozeny z pokožky. Zatímco buňky pokožky se po přeměně na rohovinové šu-

pinky odlupují, ve vlasu zůstávají spojeny a vytvářejí vlákno. Barva vlasů je dána přítomnostíbarviva (čím více melaninu, tím jsou vlasy a chlupy tmavší) a mezírek naplněných vzduchem(šedivé vlasy). Přestože je vlas odvozen od pokožky, zasahuje vlasový kořínek hlouběji doškáry. Vlasový kořínek je vyživován drobnou cévou. Na vlas se upíná také malý hladký sval,který jej zvedá. U zvířat dochází ke zježení srsti při vzrušení nebo v souvislosti s pocitem

35

36 KAPITOLA 7. ÚSTROJÍ KOŽNÍ

chladu. U člověka pouze naskakuje „husí kůžeÿ.Mazové žlázky nalézáme u vlasových kořínků, kde mažou jednotlivé vlasy a chlupy. Další

se nacházejí i na neochlupených místech pokožky. Vylučují kožní maz, který udržuje povrchkůže mastný a méně smáčivý vodou. Mastná vrstvička také chrání kůži před vysycháním.

Potní žlázy jsou rozmístěny jednak po celém povrchu kůže (malé potní žlázy), jednaksoustředěny do podpaždí a rozkroku (velké potní žlázy).

Malé potní žlázy se podílejí hlavně na udržování stálé tělesné teploty. Mohou snížit teplotutěla tím, že namočí povrch pokožky a ten se vypařováním vody ochlazuje. Čím je okolní vzduchsušší a čím více proudí, tím je ochlazování silnější. Naopak, ve vlhkém a nehybném vzduchuse pot neodpařuje a nechladí.

Velké potní žlázy mají hlavně pachovou funkci. Souvisí s ní i chloupky v jejich okolí, kterézvyšují odpařování potu. U řady zvířat pach těchto žláz funguje jako sexuální lákadlo. Učlověka do jisté míry také. Je navíc prokázáno, že novorozenec a mladší kojenec pozná svoumatku především podle tělesného pachu.

Přeměněnou velkou potní žlázou je i žláza mléčná. U člověka zůstává zachováno určitéspojení v řízení těchto žláz. Jestliže se žena napije a zahřeje až se začne potit, může tímzvýšit vylučování mléka (má to význam hlavně hned po narození dítěte, než se novorozenecnaučí pořádně pít). Na druhé straně - pokud dítě dobře pije a stimuluje tím mléčnou žlázu,tak se kojící žena zpravidla začne potit.

Nehty jsou z podobné hmoty jako vlasy, ale jejich základy má tvar ploténky, která neustálepřirůstá.

Kůže za normálních okolností není sterilní. Jsou zde bakterie, kvasinky a další mikro-organismy. Ty tělu neškodí, ale zabraňují usazení nežádoucích mikroorganismů. Vytvářejí ižádoucí slabě kyselé pH povrchu pokožky. Jejich odstranění může vést k nejrůznějším choro-bám. Kožní lékaři uvádějí, že znají daleko více chorob z nadměrného než z nedostatečnéhomytí.

7.1 Onemocnění kůže

Na kůži se mohou projevovat některé infekční choroby (spála, spalničky, zarděnky, planéneštovice aj.), mohou zde být projevy kožní alergie. Změny kůže jsou známy i u některýchdruhů leukémie.

Otoky kůže mohou být místní a celkové. Otokpoznáme tak, že po mírném zatlačení na povrch kůžepo dobu několika vteřin vytvoříme prstem důlek. Cel-kové otoky nejčastěji souvisejí s poruchami srdce, led-vin, jater nebo cukrovkou. Místní otoky mohou býtvyvolány alergií, otravou (hmyz) nebo i místními po-ruchami krevních cév.

Změny barvy kůže mohou souviset s prokrve-ním. Vedle výše uvedených příčin (regulace teploty)mů že souviset bledost s nedostatečným zásobenímorganismu kyslíkem, kdy jsou kožní cévy vyřazeny zoběhu jako méně důležité. Bývá to po krvácení (ně-kdy i jediná známka vnitřního krvácení), při chudo-krevnosti, nebo i při otravách krevního barviva (otravaCO, otrava dusitany).

Žloutenka je vyvolána vysokým obsahem žlučo-vých barviv v pokožce a souvisí s poruchami krve, ja-

ter, vývodných cest žlučových nebo sleziny.Ucpání mazových žlázek a vznik „uhrůÿ souvisí

s hormonálními změnami, proto se častěji vyskytujev pubertě a u žen také v těhotenství a přechodu.Jestliže se mazové žlázky a vlasové kořínky přemě-ňují na vřídky, hovoříme o akné. Jeho léčba je složitáa zahrnuje i úpravy životosprávy (spánek, jídelníčekapod.), nejen tedy ošetřování kůže.

Závažnější je infekce stafylokoky, vyvolávajícívředy (s jedním otvorem furunkl, s více -karbunkl).Streptokoky vyvolávají plošné záněty (zrudnutí aztvrdnutí kůže s otokem, někdy četné vřídky). Většífurunkly, karbunkly a plošné záněty kůže by měl léčitlékař.

Další kožní infekce jsou vyvolávány kožními plís-němi, dermatofyty, které jsou vysoce přizpůsobenyrůstu na kůži. Šíří se oděvem, obuví, veřejnými spr-

7.1. ONEMOCNĚNÍ KŮŽE 37

chami (dřevěné rohože), saunami apod. Některé mo-hou dostat ošetřovatelé zvířat od dobytka. Léčí sevelmi obtížně.

Bradavice jsou drobné kožní nádorky, často vi-rového původu. Jejich původce se může šířit např.špatně desinfikovanou vodou v bazénech. Na někte-rých místech těla, např. chodidlech, mohou být zdro-jem potíží. Jejich výsev a vymizení mohou být ovliv-něny aktuálním stavem imunity, ale také sugescí čihypnózou.

Kopřivka se projevuje kopřivkovým pupenem apalčivým svěděním různého stupně. Obvykle se rychleobjeví a poměrně rychle mizí. Jedná se o projev přecit-livělosti - alergie na některé druhy potravin, některéléky nebo kontaktní alergeny. Kopřivka se může obje-vit i po mechanických či psychogenních podnětech.

Ekzém je způsoben stejnými příčinami jakokopřivka. Vyskytuje se na kůži v mnoha podobách.Akutní forma se projevuje podobně jako kopřivka. Ob-jeví se zčervenání s drobnými puchýřky naplněnými či-rou tekutinou. Celý proces je provázen většinou úpor-ným svěděním a lokálním otokem. V průběhu dobyvrchní vrstvička kůže nad puchýřky rohovatí, vytvá-řejí se šupinky suché kůže a ekzém nabývá chronic-kého charakteru. Vzhledem ke skutečnosti, že ekzémbývá provázen svěděním, děti se velmi často škrábou(mnohdy až „do krveÿ) a ekzém bývá komplikován

bakteriální či plísňovou kontaminací. Nejčastěji se vy-skytuje ekzém na vnitřní straně předloktí, mezi prsty,v loketních jamkách a pod koleny.

Léčba chronického ekzému není jednoduchou zále-žitostí a trvá mnohdy léta, než se podaří ekzematicképrojevy na kůži zmírnit. Pro zmírnění projevů ekzémumusíme zabránit kontaktu dítěte s příslušnými pod-něty, které ekzém vyvolávají, věnovat náležitou péčiošetřování postižených míst (omezit kontakt s vodou anevhodnými kosmetickými přípravky) a zabránit škrá-bání kůže. Při výrazných projevech ekzému předpoklá-dáme i menší schopnost soustředění dítěte ve vyučo-vání.

Lupénka (psoriáza) je poměrně častou kožní cho-

robou. Příčina není známa. Vyskytuje se ve dvou

formách. Drobná lupénka je častější v předškolním

a mladším školním věku, velkopupencová postihuje

starší děti. Na kůži se vyskytují pupeny plošně ohrani-

čené, měděně červené barvy. Po odloupnutí se objevuje

vlhká plocha s krvácejícími body. Pupeny se nejčastěji

nacházejí na loktech, kolenou, ve vlasaté časti hlavy

a na holeních. Postiženému dítěti prospívá koupání a

teplé počasí. Choroba se často v zimě zhoršuje. Léčení

je věcí lékaře.

Rakovina kůže se vyskytuje nejčastěji u starých lidí jako rohovité výrůstky nebo ne-hojící se vředy. Roste pomalu. Častěji bývá na místech nekrytých oděvem, proto se na nipřijde většinou v době, kdy je dobrá naděje na vyléčení. Je způsobována především celo-životním sčítáním dávek ultrafialového záření (pásmo B). Nadměrné slunění proto zvyšujepravděpodobnost tohoto nádoru a jeho vznik v mladším věku.

Melanom vzniká z jednoho typu mateřských znamének. Ani odborný lékař nepozná „ne-bezpečnéÿ mateřské znaménko s jistotou od „neškodnéhoÿ, dokud je nevyřízne a nevyšetříjako mikroskopický preparát. Mateřská znaménka se nemají poranit, nemají se ani prudceopálit. Pokud mateřské znaménko začne svědit, hnisat, krvácet, otékat, červenat, začnou sedělat okolo nová (stačí cokoli z toho) je dobré konzultovat lékaře, stejně tak jakékoli poraněnímateřského znaménka. Melanom je vysoce zhoubný.

38 KAPITOLA 7. ÚSTROJÍ KOŽNÍ

Kapitola 8

Pohybová soustava

Pohybová soustava zajišťuje člověku možnost pohybu a dalších činností, podílí se i na činnostidalších orgánových soustav.

Pohybová soustava se skládá z kostí, jejich spojení, svalů a pomocných struktur.Kosti se skládají z kostní tkáně. Kostní tkáň je kompaktní a houbovitá. Kompaktní

kost je souvislá, houbovitá se skládá z propletených trámečků. Kostní tkáň má velký podílmezibuněčné hmoty, skládající se z organických a anorganických látek. Organické látky jsouvětšinou bílkoviny, většina z nich je kolagen, bílkovina, z níž se vaří klíh. Anorganické látkyjsou zejména soli vápníku a fosforu. V mezibuněčné hmotě jsou kostní buňky, které zodpovídajíza životní projevy kosti. Další buňky jsou na vnitřním a vnějším povrchu kostní hmoty. Z tohodůvodu srůstá houbovitá kost snadněji a rychleji než kompaktní, protože má větší povrch avíce buněk, zodpovídajících za její růst a obnovu.

Chrupavka má strukturu podobnou kosti, pouze neobsahuje v mezibuněčné hmotě tolikanorganických látek. Je pružná a hladká.

Vazivo má vláknitou strukturu, obsahuje vlákna kolagenní (klihotvorná) a elastická (pruž-ná). Vazivo je schopno nahradit i jiné tkáně, proto se vyskytuje v jizvách a v místech, kdedochází k hojení. V takových případech se však ve vazivu vytvářejí hlavně kolagenní vlákna,takže není pružné a stárnutím se zmenšuje. Proto se např. jizvy na kůži, pokud rána zasahovalaaž do podkožního vaziva, liší od okolí pružností. Starší jizvy se mohou stahovat a stát senápadnými. Buňky vaziva jsou četné a mnohé se dokážou zapojit do obrany organismu protiinfekcím. Zatímco chrupavka a kost jsou velice citlivé na infekci, vazivo má poměrně vysokouobranyschopnost. I vazivo se může proměnit v kost. Děje se tak pravidelně na lebce a některýchplochých kostech. Kosti se vytvářejí i v některých namáhaných šlachách (říká se jim sezamskékůstky).

Kost se celý život průběžně přestavuje podle tlaků a tahů, které na ni působí.Vedle mechanické funkce, související s pohybem, má i funkci metabolickou. Představuje

zásobu vápníku, který může být odbouráván v případě potřeby. (Některé buňky, např. svalovéa nervové, potřebují pro svou činnost určitou koncentraci vápníku v okolním prostředí.) Pokudje vápníku v kostech nedostatek, dochází k jejich měknutí a ohýbání či lámání.

U dětí se na dlouhých kostech vyskytují růstové chrupavky. Vznikají tak, že dlouhé kostijsou založeny jako chrupavky. Z několika míst potom začíná jejich přeměna na kost. Ta nenízcela dokončena, jednotlivé části kosti jsou odděleny chrupavkami, na jejichž okraji roste kostdo délky. Růstové chrupavky se přemění na kost v pubertě vlivem pohlavních hormonů.

Na konci kostí, kde je kloub, jsou kloubní chrupavky.

39

40 KAPITOLA 8. POHYBOVÁ SOUSTAVA

Obrázek 8.1: Schéma kosterního svalu: Vlevo nahoře – Schéma aktinomyosinového kom-plexu Z linie, zóna H, A pruh a I proužek – jsou podrobnosti příčného pruhování,pozorovatelné optickým mikroskopem (je naznačeno, které části aktonomyosinového komplexujim odpovídají) prostor mezi dvěma liniemi Z – je jedna sarkomera, funkční jednotkasvalové buňky D1 a D2 – detaily aktinomyosinového komplexu D3 – detail myosinovéhokomplexu s globulárními hlavami, které po zavedení Ca2+ za spotřebovávání ATP „šplhajíÿpo vlákně aktinu

Spojení kostí známe pevná a pohyblivá. Pevně kosti srůstají, jako např. na pánvi nebo nalebce. Mezi kostmi jsou v mládí patrné švy, ve stáří jedna kost prorůstá do druhé. Částečněpohyblivé spojení představuje srůst prostřednictvím chrupavky. Takováto spojení nalézámemezi obratli na páteři, mezi žebry a hrudní kostí a na pánvi. Pohyblivé spojení dvou nebo vícekostí je kloub. V kloubu se dotýkají kosti plochami pokrytými kloubními chrupavkami. Okolojejich dotyku je vazivové kloubní pouzdro. Některá místa pouzdra jsou zesílena. Složitějšíklouby obsahují i vnitřní vazy (koleno, kyčel).

Do nitra kloubu je vylučována mazlavá tekutina, synovie, která kloub maže a zároveňvyživuje kloubní chrupavky. Ty nejsou schopny regenerace, proto si je musí člověk do určitémíry šetřit, jinak má ve stáří potíže s jejich úbytkem.

Sval se skládá ze svalových buněk. Ty jsou vysoce specializované, obsahují velké množstvíbílkovin aktinu a myosinu. Vlákna těchto bílkovin při dodání energie a vápníkových iontůse mezi sebe zasouvají. Tím se svalová buňka zkracuje. Zastavení dodávky energie vyvoláuvolnění stahu.

Činnost svalové buňky je řízena nervy, které zakončují na svalových buňkách. Z nich jesvalová buňka drážděna chemickým podnětem (acetylcholin). Ten vyvolá uvolnění energie avstup vápníkových iontů do buňky.

Svalová vlákna jsou spojena do svalu, v němž jsou zapojena za sebou a vedle sebe apospojována vazivem. Vazivo svalu přechází často do šlachy, která se poté upíná na kost.Spojení šlachy a kosti je tak pevné, že se zpravidla přetrhne šlacha nebo odtrhne i s kusemkosti, než by se od sebe oddělily.

8.1. PORUCHY POHYBOVÉ SOUSTAVY 41

Jako pomocné struktury se uplatňují fascie, šlachové tunely a tíhové váčky (bursy).Fascie jsou vazivové blány, oddělující jednotlivé svaly. Usměrňují jejich tah a tím zajišťují

správnou funkci. Podobně se chovají a vazivové tunely pro šlachy, které mohou přenášet sílusvalového stahu na větší vzdálenost a měnit její směr (podobně jako Bowdenova lanka v autěnebo na kole).

Tíhové váčky (bursy) se vyskytují především tam, kde se kost a kloub vyskytují těsněpod kůží. Mají podobnou strukturu jako kloubní pouzdro a jsou rovněž naplněny synovií.Zajišťují pohyb kůže a klouby proti sobě.

8.1 Poruchy pohybové soustavy

Ortopedické vady Z těchto vad jsou vzhledemk dětem nejdůležitější poruchy tvaru páteře a poruchynožní klenby.

Tvar páteře je zajištěn tvarem obratlů a ta-hem okolních svalů a vazů. Páteř má být při pohleduz boku dvojitě esovitě prohnutá. Vyklenutí dopředuse nazývá lordóza, dozadu kyfóza. Máme tedy krčnílordózu, hrudní kyfózu, bederní lordózu a křížovou akostrční kyfózu.

Uvedený tvar zajišťuje pružnost a odolnost páteře.Při pohledu zepředu či zezadu má být páteř rovná.Ve starším školním a dorostovém věku se vysky-

tují kulatá záda, při nichž se hrudní kyfóza rozšiřujepo páteři do hrudní a krční oblasti.

Ohnutí páteře do strany se nazývá skolióza. Nej-častěji je kompenzovaná, to znamená, že na jinémmístě se páteř ohýbá na opačnou stranu.

Obě vady jsou dány směsí vrozených (včetně dě-dičných) vlastností a vnějších vlivů. Zpravidla začínajíjako zlozvyk nesprávného držení těla, který se poslézezafixuje v nestejnoměrném tahu svalů a vaziva podélpáteře a nakonec i do tvaru obratlů.

Nejlepší je prevence - hlídat správné sezení,správné držení těla a dopřát dětem dostatek pohybu.Důležitá je i správná velikost školního nábytku, kteráumožňuje rovné sezení v lavici.

Léčba lehčích případů spočívá v léčebném tělo-cviku a nošení korsetu. V horších případech se používávytahování do délky nebo operace. Všechny léčebnépostupy jsou spojeny s většími či menšími riziky a ne-pohodlím pro pacienta.

Tvar nožní klenby je za normálních okolnostítakový, že váha těla spočívá na třech bodech chodi-dla: hrbolu kosti patní, kloubu záprstní a první prstovékůstky palce a stejného kloubu u malíčku. Mezi nimise kosti od podložky zdvihají. Je to zajištěno jejichtvarem, tahem svalů a vaziva. Pod klenbou probíhajíšlachy, cévy a nervy, jejichž mačkání při chůzi je velicebolestivé a u rozvinutého onemocnění je chůze prak-ticky znemožněna.

Prevence poruch nožní klenby spočívá v nošení

vhodné obuvi, podporující klenbu (respektive neno-šení nevhodné s rovným vnitřkem). Příznivá je takéchůze bosky po nerovné podložce (štěrk, písek, trávníkapod.), zatímco chůze bosky po zcela rovné podložcespíše škodí.

Léčba je v rukou lékaře.Opotřebení kloubů se vyskytuje ve vyšším

věku. Kloubní chrupavky se doslova „prošoupouÿ aprotože nejsou schopny dorůst, obnaží se nakonec nakloubní ploše kost. Tu dotyky s protější kostí dráždí,vzniká na ní zánět a objevují se výrůstky, omezujícípohyblivost.

K opotřebování kloubů přispívá obezita, i nad-měrná pohybová aktivita. Zejména škodí pohybováaktivita při únavě, kdy pohyb je méně pružný a kloubyjsou vystaveny silnějším nárazům než u odpočatého.V této souvislosti se hovoří o negativním vlivu předčasem módních dálkových pochodů. Stejné postiženíby mohl vyvolat i příliš intenzivně prováděný jogging.

Křivice se vyskytuje při nedostatečném obsahuvápníku v kostech u dětí. Kosti měknou, prohýbají sea přeměna chrupavčitých částí na kostní tkáň probíhánenormálně. Např. na koncích žeber vznikají ztluště-niny („křivičný růženecÿ). Nemoc je většinou způso-bena spíše nedostatkem vitamínu D než vápníku.

Osteoporóza se vyskytuje v dospělém a staršímvěku. Kosti ztrácejí soli vápníku, měknou a snadněji selámou. Náchylnější k této chorobě jsou zejména ženy,protože ženské pohlavní hormony podporují usazovánívápníku v kostech méně než mužské; ženy také ztrá-cejí vápník během těhotenství a kojení. Nejdůležitějšíprevencí je dostatečná zásoba vápníku v kostře od mla-dého věku (uvádí se silný pokles schopnosti vstřebatvápník během třetího decénia). Léčba vitamíny a pre-paráty vápníku je zdlouhavá a nespolehlivá.

Chondrodystrofie je dědičná porucha, při níž

jsou kosti vytvářené z chrupavek nenormální a snadno

se lámou. Tím dochází k mnohočetným zlomeninám,

které zkracují délku končetin a vedou k typickým pro-

porcím postavy (lilipután). Intelekt není porušen.

Některé křečové stavy (řešené v první pomoci) mohou být způsobeny iontovou dysba-

42 KAPITOLA 8. POHYBOVÁ SOUSTAVA

lancí přímo ve svalu. Známé jsou zejména křeče z nedostatku chloridových iontů (v tropech přivysokých ztrátách potem u neaklimatozovaných) a křeče při dysbalancích vápníku a hořčíku(velice často pomáhá Magnesia nebo jiná minerálka s nadbytkem těchto iontů).

Kapitola 9

Soustava pohlavní

Pohlavní soustava zajišťuje rozmnožování a tedy zachování živočišného druhu. Přes mnohérozdíly mají pohlavní orgány obou pohlaví podobnou základní stavbu. Obojí obsahují pohlavnížlázu a vývodné pohlavní cesty. Pohlavní žláza má u obou pohlaví dvojí funkci. Vytvářízárodečné buňky, schopné dát vznik novému jedinci, a pohlavní hormony, které celkovězajišťují rozmnožovací funkce v organismu. Ve vývodních cestách pohlavních je ten zásadnírozdíl, že u muže je jejich část totožná s vývodnou cestou vylučovacího ústrojí. Uženy je pohlavní ústrojí od vylučovacího zcela oddělené a jeho část (děloha) je připra-vena k zajištění vývoje nového jedince. U ženy rovněž cestou pohlavního ústrojí přímokomunikuje dutina břišní se zevním prostředím.

9.1 Pohlavní orgány muže

Mužské pohlavní orgány se skládají z pohlavní žlázy, varlete, a vývodných pohlavních cest.Ty jsou složeny z nadvarlete, chámovodu a semenných váčků (všechny uvedené or-gány jsou párové). Zbytek (nepárový) vývodných pohlavních cest je totožný s vývodemvylučovací soustavy.

Varle se nachází ve zvláštním váčku, jehož stěny jsou tvořeny kůží a hladkým svalstvem,šourku. Je to z toho důvodu, že pro jeho správnou činnost je nutná teplota poněkud nižší nežteplota v břišní dutině. Varle před narozením vzniká v dutině břišní, odkud tříselným kanálemsestupuje do šourku. To má být hotovo před narozením. Pokud varle neprostoupí tříselnýmkanálem do určité doby po narození, napomáhá se jeho sestupu operací. Varle, zůstávající vbřišní dutině nebo tříselném kanále ještě v období puberty, operativně odstraňujeme, protoženefunguje a mohou v něm vzniknout zhoubné nádory.

Varle dospělého muže je velké asi jako švestka. Na jedné straně má hilus, v němž do nějvstupují a vystupují krevní a mízní cévy, k hilu přiléhá také nadvarle.

Varle má tuhé vazivové pouzdro. Od hilu k protějším částem pouzdra rozdělují varle četnépřepážky na úseky několik mm široké, zužující se k hilu. V každém úseku je spirálovitě stočenýkanálek, končící v hilu varlete. Mezi kanálky je vazivo a vmezeřené buňky.

Vmezeřené buňky produkují mužský pohlavní hormon, viz hormony.Po pubertě se na vnitřní ploše kanálků začnou vytvářet zárodky spermií. Uvolňují se z

výstelky kanálků a putují k hilu varlete, odkud přecházejí do nadvarlete.Nadvarle představuje systém mnohonásobně vinutých kanálků, spojených vazivem a

umístěných mezi hilem a horním okrajem varlete. Spermie v něm prodělávají další vývoj

43

44 KAPITOLA 9. SOUSTAVA POHLAVNÍ

a blíží se konečné podobě. I pro tuto část vývoje spermie je potřeba nižší než tělesná teplota.Chámovod navazuje na nadvarle, ale jeho svalová a vazivová stěna se upíná i na varle.

Slouží jako cesta spermií do semenných váčků.Hladké svalstvo stěny šourku, chámovodu a zvláštní hladký sval musculus cremaster

mohou v chladu nebo podráždění vnitřní plochy stehen zvednout varle. U některých savcůmůže varle až zmizet v tříselném kanále, což má ochranný význam např. u jelenů a srnců přiběhu houštím. U člověka má význam spíše jako pomůcka pro testování správné funkce dolníchčástí míchy, kde se nalézá jeho ústředí.

Semenné váčky se nacházejí pod močovým měchýřem a spermie v nich nabudou defi-nitivní podobu. Stěny semenných váčků vylučují tekutinu, která zajišťuje výživu spermií audrží je při životě několik dní. Přestárlé spermie odumírají a vstřebají se, část spermií odcházído močových cest.

Semenné váčky ústí do močové trubice, která je, na rozdíl od ženské močové trubice,vybavena přídatnými žlázkami. Ty umožňují při pohlavním styku rychlý průchod semenemočovou trubicí a doplňují jeho objem. Semeno je tvořeno z větší části právě výměšky těchtožlázek, hlavně největší z nich, prostaty.

Prostata, předstojná žláza se nachází pod močovým měchýřem a obepíná ústí močovétrubice. Je normálně velká jako jedlý kaštan a její výměšek zajišťuje hlavní část objemusemene a dodává mu alkalickou reakci. Ve stáří může zbytnět a uzavírat močovou trubici.Dochází k tomu ve vyšším věku, kdy operační zákrok v oblasti malé pánve sebou nese hlavněriziko cévních komplikací.

Koncovou část mužské močové trubice doplňují topořivá tělesa, která spolu s ní, vazivema cévami vytvářejí pohlavní úd. Jedno z topořivých těles obepíná močovou trubici a vytvářína konci údu žalud, další dvě v páru tvoří hřbet údu. Ztopoření pohlavního údu podmiňujejeho zasunutí do pochvy při pohlavním styku.

9.2 Pohlavní orgány ženy

Ženské pohlavní orgány se skládají zvaječníků, vejcovodů (párových), dělohy, pochvy azevních pohlavních orgánů.

Vaječník je velikostí srovnatelný s varletem, nachází se na rozhraní malé a velké pánvev břišní dutině a po porodu prvního dítěte se posouvá kousek níž. Ve vaječníku se přednarozením zakládá velké množství vaječných buněk (desetitisíce). Tento proces končí krátcepo narození. Část vajíček v době pohlavní aktivity ženy dozrává, část zaniká.

Po pubertě postupně vajíčka dozrávají. I s okolními buňkami vytvářejí Graafův váček ahormonálně zastavují zrání ostatních vajíček (i ve druhostranném vaječníku). Zralý Graafůvváček se vyklene na stěně vaječníku, praskne a vajíčko z něj se uvolní do dutiny břišní. Buňkyprasklého váčku se přeměňují ve žluté tělísko. Hormonální aktivita váčku a žlutého tělískabude uvedena u hormonů.

Vejcovod je na konci trychtýřovitě rozšířený a cípatý. Jeho cípy zachytí vajíčko a řasinkyna vnitřní ploše vejcovodu je posouvají do dělohy, to trvá asi dva dny.

Děloha je mohutný svalnatý orgán, u dosud nerodivších žen má tvar a velikost hrušky,po porodu se zmenší, ale ne na původní velikost.

Děloha je vystlána vrstvou buněk, schopných přijmout a vyživovat oplozené vajíčko. Pokudse do určité doby po uvolnění vajíčko neusadí na vnitřním povrchu dělohy, je výstelka dělohyuvolněna a odchází z těla pochvou spolu s krví a tkáňovým mokem - menstruace.

9.3. VZNIK NOVÉHO JEDINCE 45

Děloha ústí děložním čípkem do pochvy. Tou ústí pohlavní orgány na povrch těla. Po-chva dospělé ženy je vystlána buňkami, obsahujícími velké množství glykogenu. Odumřelýmipoševními buňkami se vyživuje symbiotická bakterie Lactobacillus Dördeleini, vytvářející zglykogenu odumřelých poševních buněk kyselinu mléčnou. Tím je zajištěno v pochvě kyseléprostředí, nevhodné pro mnoho původců infekčních chorob. Vznik glykogenu v poševníchbuňkách je podmíněn hormonálními vlivy, proto k obsazení pochvy laktobacilem dochází ažv pubertě. Před pubertou do jisté míry chrání vstup do pochvy panenská blána.

Okolo poševního vstupu, vlevo a vpravo, jsou umístěny malé stydké pysky, pokryté po-dobnou sliznicí, jaká je v pochvě. Nad poševním vchodem, zhruba na úrovni horního koncemalých stydkých pysků, je ústí močové trubice a nad ním poštěváček, představující zdrobně-lou obdobu mužského pohlavního údu. Zevně je z obou stran toto vše kryto velkými stydkýmipysky (zakrytí malých stydkých pysků a vstupu do pochvy velkými stydkými pysky je znakemzralosti novorozence ženského pohlaví).

9.3 Vznik nového jedince

Vajíčko je oplozeno zpravidla ve vejcovodu. Do dělohy vstupuje už jako morula a zahnízdíse na děložní sliznici. V této souvislosti dochází ke mnoha složitým dějům, kdy vajíčko musíutlumit imunitní reakci proti sobě, aby dostávalo z děložní sliznice výživu. Odhaduje se, ževíc než 50% oplozených vajíček toto nezvládne a zanikne.

Oplozené vajíčko se dále mění v blastulu a gastrulu. Je vhodné uvést, že z podstatné částipůvodního vajíčka vznikají plodové obaly a další útvary okolo zárodku a pouze z poměrněmalého shluku buněk původní moruly vzniká zárodek. V další fázi vývoje vzniká ze zárodkuplod a současně se část jeho obalů mění na placentu, plodový koláč. Velikost zárodku a pozdějiplodu stanovíme orientačně tak, že do 5 měsíců stáří je délka v centimetrech rovná dvojmocistáří v měsících, od 5 měsíců pětinásobku stáří v měsících (měsíce jsou chápány lunární aproto i délka těhotenství = deset měsíců; proto je normální délka novorozence kolem 50 cm).

9.4 Nemoci pohlavní soustavy

Jednou z nejdůležitějších poruch pohlavních or-

gánů je předčasný či opožděný nástup pohlavního do-

zrávání - puberty. Mezi dětmi jsou rozdíly až něko-

lika let normální, u dívek puberta zpravidla nastu-

puje výrazněji dříve. O předčasné pubertě hovoříme

tehdy, objeví-li se u u děvčat příznaky puberty před

osmým rokem a u chlapců před desátým. O opož-

děné pubertě hovoříme tehdy, neobjeví-li se žádné

příznaky pohlavního dozrávání ve dvanáctém roce. V

obou případech musí dítě prohlédnout lékař, protože

některé příčiny těchto odchylek nástupu puberty mo-

hou souviset se závažnými a život bezprostředně ohro-

žujícími chorobami. U většiny chlapců dochází v urči-

tém období k polucím, tj. spontánním nočním výro-

nům semene. Výtok semene může ale i např. dopro-

vázet tlačení na stolici. O onanii hovoříme v případě

záměrného dráždění genitálu. V současné době se ona-

nie považuje za normální příznak nástupu funkcí po-

hlavního ústrojí. Onanismus je soustavné onanování,

které může mít určité negativní důsledky v psychické

oblasti. Řeší se ve spolupráci s dětským psychologem.

Údaje o škodlivosti onanie, uváděné v různých zasta-

ralých zdravotnických příručkách, občas se ještě vy-

skytujících zejména mezi staršími lidmi, lze považovat

za krajně neseriózní.

Pohlavní nemoci jsou skupinou infekčních chorob, specializovaných na přenos pohlavnímstykem. Při příležitosti pohlavníhostyku se přenese většina chorob přenosných z člověka na


člověka. Některé choroby jsou na tento způsob přenosu specializované, z nich část má oficiálnístatut pohlavní choroby, pro něž platí zvláštní legislativa. Jedná se o příjici (syfylis, lues) akapavku; další z této skupiny chorob kolují v tropech. Tyto choroby musí lékař povinně hlásit,nemocný se musí povinně léčit a musí udat kontakty, které jsou vyhledávány a léčeny. Dalšíchoroba obligátně přenášená pohlavním stzkem je nákaza bičenkou poševní. Nedostala se nauvedený seznam jen díky určité konzervativnosti legislativy. Na AIDS se vztahuje zvláštnílegislativa.

Neplodnost se sice projevuje až v dospělém věku, ale mohou ji ovlivnit i některé poruchyzdraví i životosprávy v dětství. Zejména ženy jsou ohroženy při přecházení a nedůslednémléčení infekcí genitálu. I zdravotní výchova hraje důležitou roli. Uvádí se, že asi deset procentpárů, vyhledávajících lékařskou pomoc pro neplodnost, používá takovou techniku styku, kterávylučuje oplození a není si toho vědoma.

U chlapců a mužů může dojít k uskřinutí cév vyživujících varle. Projeví se silnoubolestivostí a otokem. Chladíme ledem (tlumí bolest a zpomaluje odumírání tkáně) a conejrychleji dopravujeme do nemocnice jako akutní případ.

Krvácení ze ženského genitálu je-li mohutné, může ohrozit život. V takovém případěblokujeme břišní aortu (postup v první pomoci) a dopravujeme do nemocnice.

Anabolika, látky, zneužívané v některých dru-

zích sportu k zajištění většího nárůstu svalové hmoty,

jsou zpravidla odvozena od mužského pohlavního hor-

monu. Při jejich požívání jsou více ohroženy spor-

tovkyně. Mimo obvyklých účinků anabolik (dispro-

porce mezi sílou svalů a pevností kostry, mezi celkovou

hmotností a výkonem srdečně-cévní soustavy aj., ra-

kovinotvorný účinek některých preparátů) se u nich

navíc objevují mužské druhotné pohlavní znaky a po-

ruchy plodnosti. Pohlavní hormony jako takové jsou

občas i zneužívány k předčasnému zastavení růstu po-

stavy, potřebném pro některé sporty.

9.5 Antikoncepce

Požadavky na ideální antikoncepci jsou následující: Měla by být kdykoli navoditelná, kdykolizrušitelná a neměla by klást žádné nároky na techniku pohlavního styku, rovněž by neměla býtspojena se zdravotními riziky. Žádná antikoncepce uvedených vlastností neexistuje, konkrétnímetody a jejich použití představují vždy určitý kompromis.

Hormonální antikoncepce Tyto prostředky upravují prostředí v děloze tak, že nedojdek implantaci oplozeného vajíčka na její stěnu (k oplození dochází ve vejcovodu cca 24 hodinpředtím). Existují šetrnější prostředky, které se berou průběžně. Při jejich selhání (zapome-nuto vzít tabletku) se často vyskytují mnohočetná těhotenství. Vedle toho existují i „ranníÿpilulky, které se používají při řídkém a nepravidelném pohlavním styku nebo při selhání jinéantikoncepce (např. prasklý preservativ) nebo jako první pomoc po znásilnění či pohlavnímzneužití (např. známý Maďarský Postinor).

V současnosti jsou k dispozici i hormonální náplasti, jejichž výhodou je, že žena nemusísledovat, zda si nezapomenula vzít tabletku (vyměňují se 1x za cyklus).

Ve stadiu vývoje (zejména z hlediska užití v rozvojových zemích) je hormonální antikon-cepce ve formě depotních injekcí nebo podkožních implantátů. Týká se výlučně žen, hormo-nální tablety pro muže jsou dosud ve stádiu vývoje.

9.5. ANTIKONCEPCE 47

Antikoncepční výplachy, želé, čípky, pesar Antikoncepční výplachy (po souloži) jsouprostředkem velice neúčinným, protože už během soulože se mohou spermie dostat až dodělohy, kterou vypláchnout nelze. To platí i pro čípky a želé, pokud se aplikují až po souloži.Jestliže jsou aplikovány předem, jsou středně účinné. Jejich účinnost výrazně vzroste, pokudmá žena zaveden pesar, který zakrývá vstup z pochvy do dělohy. Účinnost samotného pesarubez těchto prostředků je znatelně nižší. Nevýhodou uvedených prostředků je nutnost mítlékařem předepsaný pesar a zavést čípek nebo želé asi 15 minut před souloží; oboje lze veliceobtížně dodržet u dvojic začínajících se stykem.

Nitroděložní tělíska Do dělohy je zavedeno tělísko, které svou přítomností mění poměryv děložní dutině tak, že se v ní oplozené vajíčko nemůže usadit. Sčítá se zde mechanicképůsobení s působením látek, které některá tělíska dlouhodobě uvolňují.

Metoda neplodných dnů Tato metoda je založena na faktu, že spermie vydrží v oplodně-níschopném stavu v ženském pohlavním ústrojí maximálně 24 hodin, také vajíčko lze oplodnitnejvýše 24 hodin po ovulaci.

Známe-li (s předstihem) okamžik ovulace, vyskytuje se v rámci ženina cyklu mnoho dnů,kdy nechráněný styk nevede k otěhotnění.

Při základní metodě se jen měří délka cyklu a plodné dny se odhadují podle nejdelšícha nejkratších cyklů za roční období (od nejkratšího cyklu odečteme 18 dnů od nejdelšího 11dnů a dostaneme poslední a první plodný den v cyklu - první den je první den menstruačníhokrvácení).

Polohu ovulace v uvedených dnech lze dále upřesnit měřením bazální teploty (v pochvě čikonečníku ráno, jako první činnost po probuzení, vždy týmž teploměrem), kdy 24 - 30 hodinpo ovulaci vzroste bazální teplota o několik desetin stupně. Takto můžeme zjistit, nakolik seovulace udržuje ve stejném místě cyklu.

Metody založené na vlastnostech hlenu děložního hrdla jsou náročnější na pečlivost pro-vedení i použité nástroje a jejich spolehlivost je zhruba stejná (ne-li nižší). Větší rozdíly vdélce cyklů a nepravidelné umístění ovulace v cyklu použití této metody znemožňují. Z tohodůvodu bývá nevhodná pro mladé dívky, u nichž jsou velké nepravidelnosti cyklu časté (jsoupopsána i otěhotnění ze soulože v době menstruačního krvácení).

Vysokoškolačky je nutno upozornit na to, že nástup na vysokou školu bývá zpravidlaspojen se stresem, který vyvolá mimo jiné nepravidelnosti cyklu. Z tohoto důvodu jsou měřeníz doby před nástupem na studium dosti nespolehlivá.

Sterilizace Odstranění pohlavních žláz se používá málokdy, důvodem nejsou zpravidlapožadavky na omezení plodnosti, jako spíše utlumení sexuálního pudu nebo zhoubné one-mocnění. Zrušení oplodňovací schopnosti u mužů lze navodit přetětím chámovodů (poměrněsnadný a levný ambulantní výkon, který lze ve většině případů zrušit a plodnost obnovit). Užen lze analogicky provést podvaz vejcovodů, jde o výkon náročnější a navíc je chirurgickárekonstrukce původního stavu v řádově desítkách procent případů neúspěšná.

Prezervativ jde o váček z velice jemné gumové membrány, který nasazuje muž na pohlavníúd před souloží. Zabraňuje nejen otěhotnění, ale i přenosu pohlavních chorob, včetně AIDS alidských papilomavirů. Jeho spolehlivost je poměrně vysoká i u začátečníků. Neklade zvláštní


nároky na techniku pohlavního styku. U některých dvojic vadí suchý pocit z povrchu prezer-vativu, který lze odstranit vhodnými zvlhčovacími prostředky (existují speciální, nelze použítmastné, patrně lze použít antikoncepční želé). V současné době je považován většinou expertůza ideální metodu pro mladé páry, začínající se sexem.

Antikoncepce a zdraví S výjimkou použití prezervativu hrozí i při použití antikoncepcepřenos pohlavní choroby vč. AIDS. Infekce lidským papilomavirem zvyšuje u žen riziko rako-viny děložního čípku. Jakákoli antikoncepce poněkud zvyšuje riziko rakoviny prsu a rakovinyděložního těla, protože výskyt těchto nádorů je nepřímo úměrný počtu dětí. Toto riziko lzepři menším počtu dětí snížit jejich co nejdelším kojením (lze přikrmovat kojením i déle nežrok). Naprostá většina odborníků se shoduje na tom, že rizika moderní antikoncepce jsoumnohonásobně nižší než rizika nechtěného otěhotnění.

Kapitola 10

Systémy integrující organismus

V organismu existují tři systémy, které jej integrují a způsobují, že se na venek chová jakojednotný celek. Těmito systémy jsou imunitní systém, systém žláz s vnitřním vyměšováním asystém nervový.

10.1 Imunitní systém

Imunitní systém zajišťuje, aby do organismu neproniklo a v něm se neudrželo nic cizorodého.Rozlišuje tedy na „cizíÿ a „vlastníÿ. To první se v další fázi snaží zničit.

10.1.1 Nespecifická imunita

Nespecifická imunita není zaměřena proti konkrétnímu původci chorob nebo skupině původců,ale proti velkým skupinám často nepříbuzných organismů, majících určité vlastnosti.

Existuje imunita druhová, daná faktem, že lidský organismus pro řadu rostlinných a zví-řecích patogenů (vyvolávačů nemoci) není vhodným prostředím.

Důležitou složkou nespecifické imunity je tělesná teplota a její zvýšení v případě choroby.Obojí vyřazuje z možnosti napadnout lidský organismus ty mikroorganismy, které tuto teplotunesnášejí.

Na nespecifické imunitě se podílejí bariéry, tedy kůže, sliznice, bariéra mezi mozkem akrví, bariéra mezi mléčnou žlázou a zbytkem organismu. Důležitá je i filtrace krve v játrech,slezině a červené kostní dřeni a filtrace mízy v mízních uzlinách.

Na nespecifické imunitě se dále podílí interferon, bránící množení virů v organismu, ly-sozym, usmrcující řadu bakterií (pouze ty, které neusmrcuje, se mohou stát pro člověka pa-togenem), komplementový systém a několik dalších systémů, jejichž složky jsou v tělníchtekutinách a tkáních a podobně jako lysozym se podílejí na usmrcování nežádoucích bakteriív těle.

Velice důležitá je i fagocytóza, pohlcování cizorodých částic některými bílými krvinkami,buňkami stěn krevních prostor v játrech, slezině a kostní dřeni, buňkami lymfatických uzlina specializovanými buňkami mozkové tkáně.

Uvedené mechanismy jsou nespecifické, tj. jsou zaměřeny proti všemu cizorodému bezohledu na další charakteristiku.

49

50 KAPITOLA 10. SYSTÉMY INTEGRUJÍCÍ ORGANISMUS

10.1.2 Specifická imunita

Specifická imunita představuje systém, skládající se z části receptorové (sběr informací), hod-notící, výkonné a paměťové. Představuje tedy ucelený informační systém, jako žlázy s vnitřnímvyměšováním a systém nervový.

Cizorodá částice - původce infekce, přestárlá buňka, podezřele změněná buňka, virus,molekula bílkoviny apod. je zpravidla pohlcena makrofágem. Ten předá informaci T-buňkáma B-buňkám.

T-buňky procházejí během svého života brzlíkem - thymus. B-buňky ve svém vývoji pro-cházejí nakupeninami lymfatické tkáně ve stěně trávicího ústrojí (plazi a ptáci mají místo nízvláštní orgán bursa fabricii, proto B-). Buňky imunitního systému se „naučíÿ rozpoznávatvlastní organismus krátce před narozením.

T- buňky vycestovávají do ohniska nákazy a pohlcují cizorodé částice. B- buňky produkujíprotilátky, které kolují v krvi a dalších tělních tekutinách a vážou se na cizorodé částice.Některé bakterie a viry vazba protilátky přímo zničí, jiné jsou alespoň snáze pohltitelnéfagocyty z nespecifické imunity.

Po zvládnutí infekce většina T- i B- buněk zaniká. Malé procento však zůstává jako pa-měťové buňky. Ty se dokážou rychle aktivovat v případě opakovaného kontaktu se stejnýmpatogenem. Druhá reakce imunitního systému je proto mnohem rychlejší a silnější než připrvním kontaktu.

Na uvedeném základě je založena doživotní imunita, vzniklá proděláním infekční choroby.Rovněž je to podkladem očkování, kdy se organismus setkává s oslabeným nebo usmrcenýmpůvodcem infekce a vytvoří si paměťové buňky. Je ovšem nutno uvést, že imunita z očkovánímůže mít kratší trvání; z toho důvodu se proti některým chorobám provádí opakované pře-očkovávání (viz očkovací schéma - infekční choroby). Imunita vzniklá proděláním je rovněžslabší po účinné antibiotické léčbě (z tohoto důvodu je možné opakovaně onemocnět stejnýmtypem spály).

10.1.3 Poruchy imunitního systému

Imunitní systém může být zatížen řadou vrozených defektů. Lehčí defekty vedou k výrazněvyššímu podléhání infekcím. Těžší jsou neslučitelné se životem, pokud není úspěšně provedenatransplantace kostní dřeně.

Aktivita imunitního systému rovněž klesá při jakémkoli těžším celkovém onemocnění, tě-lesném a duševním vyčerpání a při nevhodné výživě. Vedle toho existují imunotoxické látky,mezi něž patří některé léky i některé přírodní a průmyslové jedy. Aktivita imunitního systémuse snižuje až na nulovou hodnotu i celotělovou expozicí ionizujícímu záření (rentgen, gamazáření, neutrony).

Zvláštní poruchou imunitního systému jsou autoimunní reakce, kdy některou vlastníčást těla falešně rozeznává jako cizorodou a snaží se ji odpojit. Podobné reakce mohou býtpříčinou některých revmatických chorob. Speciální situace je u oka, štítné žlázy, nervovéhosystému a varlete. První tři orgány - skupiny orgánů obsahují tkáně, které nejsou normálně vkontaktu s krví a imunitní systém je „neznáÿ. Po úrazu, zánětu apod. dojde ke kontaktu těchtotkání s imunitním systémem a výsledkem může být těžká imunitní reakce, vedoucí ke zničeníorgánu. Z tohoto důvodu se zpravidla neváhá s vynětím poškozeného nevidomého oka, abynevznikla imunitní reakce, která by postihla i oko zdravé. Ve varleti je situace podobná s tím,že v době „naladěníÿ imunitního systému na prostředí organismu v něm ještě nejsou zárodečné

10.1. IMUNITNÍ SYSTÉM 51

buňky spermií, ty vznikají později. Proto i vlastní spermie a vnitřek semenotvorných kanálkůvarlete imunitní systém nerozpoznává jako „svéÿ a má tendenci je ničit.

Imunitní reakce proti spermiím nebo proti buňkám zárodku mohou být rovněž příčinouženské neplodnosti.

Podobnou nežádoucí reakcí imunitního systému je reakce proti transplantovaným orgá-nům, zde je ovšem imunitní systém rozeznává správně jako cizorodé a úkolem lékařů je imu-nitní systém příjemce „obelstítÿ.

Alergie Alergické choroby (alergie) představují dnes v dětské populaci vážný zdravotní asociální problém. Statistické údaje vykazují značný výskyt alergií v populaci dětí školního věku(20-30%). Vzhledem k velkým počtům postižených dětí a vzhledem ke skutečnosti, že současnámedicína nezná způsob, jak zabránit vzniku alergie při narození, musejí lékaři, ale i rodičea učitelé vědět, jak postiženým dětem co nejvíce usnadnit život s alergickou chorobou a jakzabránit nejtěžším projevům alergie.

Alergie vzniká individuálně u lidí s genetickou dispozicí po opakovaném kontaktu s aler-geny (tzn. nejrůznějšími organickými i anorganickými látkami), na které může vzniknou pře-citlivělost. Alergeny rozdělujeme podle místa vstupu do organismu na alergeny respirační(vstupují cestou dýchacího traktu - prach, pyly, baktérie, roztoči, apod.), alergeny potravi-nové (vstupují cestou trávicího traktu - složky mléka, masa, luštěnin, vajec, apod.) a alergenykontaktní (prostupují kůží a sliznicemi nebo je kontaktem dráždí - kosmetické přípravky, des-infekční činidla, apod.). Kromě uvedených alergenů, které se dostávají do organismu z vnějšíhoprostředí, se mohou za určitých okolností (např.při prochlazení) syntetizovat v těle člověkalátky, jenž vyvolávají ve svém důsledku rovněž alergické stavy.

K nejzávažnějším alergickým chorobám patří průduškové astma (odborně nazývané as-thma bronchiale), které se projevuje dušením, velkou psychickou úzkostí a záchvaty kašle.Postihuje nemocného nejčastěji po vdechnutí alergenu, ale i po extrémní fyzické či psychickénámaze nebo po psychickém stresu. Druhou velmi vážnou komplikací může být anafylak-tický šok, který je charakterizován bezvědomím a kolapsem cévního systému - u postiženýchnejčastěji po pobodání hmyzem nebo po injekční aplikaci léků. Obě uvedené diagnosy ohrožujíživot.

Další alergické choroby a příznaky jsou: alergické záněty spojivek, senná rýma, alergické zá-něty horních cest dýchacích, včetně zánětů vedlejších nosních dutin a středního ucha, kopřivky,ekzémy, alergické otoky kůže a podkoží, alergické záněty průdušek a plic, nejrůznější příznakyze strany zažívacího traktu (např. bolesti břicha, zvracení, průjem), úporné bolesti hlavy.U dětí se nejčastěji vyskytuje senná rýma, alergické záněty dýchacích cest a postižení kůže(kopřivky a ekzémy).

Alergické děti bývají velmi často nemocné, což vesvém důsledku vede k dalším zdravotním, pedagogic-kým a sociálním problémům. Při dostatečných znalos-tech celé problematiky a při uplatňování účinné pre-vence ze strany rodičů i učitelů, však můžeme častostonemocnění alergických dětí snížit a rovněž můžemezabránit závažným zdravotním komplikacím. V prvéřadě je nutné si uvědomit, že alergik (alergické dítě)není zcela zdráv, ani v období, kdy na něm nenachá-zíme žádné klinické (vnější) projevy alergie. Učitel byměl od rodičů či od dětského lékaře vědět, co dítětimůže ublížit, ev. zhoršit jeho zdravotní stav. Rovněž je

důležité znát skutečnost, zda dítě neužívá trvale nebov určitých obdobích antialergické léky (tyto léky vevelké většině případů tlumí pozornost dítěte). Z uve-dených důvodů musí učitel velmi úzce spolupracovats rodiči a lékaři postižených dětí.

Alergie může u jednotlivého postiženého dítěte vy-

kazovat během let zhoršující se, ale i zlepšující se ten-

denci. Na tom jaký trend bude choroba v průběhu let

u daného dítěte vykazovat má významný podíl častost

onemocnění a častost prodělaných epizod s alergic-


kými příznaky. Čím méně je dítě nemocné (včetně běž-

ného nachlazení, které ostatně u alergika bývá často

komplikováno zhoršením základní alergické choroby),

tím větší je naděje, že se celkový stav alergika bude

zlepšovat. Proto není ovlivnění zdravotního stavu aler-

gických dětí pouze záležitostí dětského lékaře nebo aler-

gologa, ale všech, kteří jsou s těmito postiženými dětmi

v každodenním kontaktu.

Pro orientaci uvádíme nejdůležitější zásady, které je třeba mít na paměti, při práci salergickými dětmi:

• u každého alergického dítěte musíme vědět, co se v jeho zdravotním stavu může přihodit,resp. jaké komplikace můžeme očekávat a jak mu můžeme v případě nutnosti pomoci

• při zdravotních komplikacích, které se vyskytly ve škole, informujeme rodiče dítěte nebojeho lékaře, totéž vyžadujeme od nich

• regulujeme tělesnou námahu, zejména v hodinách tělesné výchovy dle možností dítěte,(pozor na prach v tělocvičně nebo na pyly rostlin v případě, že se hodina tělesné výchovyodehrává venku)

• tolerujeme individuální cvičební úbor v hodinách tělesné výchovy dle subjektivních po-citů dítěte nebo podle doporučení (pozor na prochlazení), otužování alergika přenechámerodičům a lékaři

• regulujeme tělesnou zátěž při speciálních výcvicích (plavecký výcvik, lyžařský výcvik),pozor na prochlazení

• regulujeme individuálně psychickou zátěž alergika, zejména s přihlédnutím k jeho aktu-álnímu stavu a současné antialergické léčbě

• distancujeme postižené dítě od některých činností spojených pro alergika s nebezpečím(úklid třídy, čištění tabule, práce v dílnách, práce ve skleníku nebo na školní zahradě,služba v prostorách, kde se práší, apod.)

• distancujeme alergika od dětí se záněty dýchadel

• tolerujeme individuální eliminaci některých jídel (vejce, luštěniny, mléko, ryby,ovoce,zeleninu,některé druhy mas a obilovin apod.)

• zvláštní pozornost věnujeme alergikovi na školním výletě, nedoporučujeme kontakt sesenem, slámou a zvířaty, pozor na tělesnou zátěž a kontakt s alergeny v přírodě (pyly,bodavý hmyz)

• v případě přenocování s alergikem mimo domov, se informujeme o lůžkovinách, ve kte-rých postižené dítě spí (pozor na peří, slámu, molitan, vlnu apod.)

• dbáme o dostatečný přívod tekutin a adekvátní odpočinek včetně dostatečně dlouhéhospánku item alergie mohou omezovat volbu povolání, alergická reakce na látky potřebnév provozu, pracovní a ochranné pomůcky apod. by měla vést ke konzultaci s lékařemo dalších perspektivách setrvání postiženého v učebním oboru (problém je, že se obrazalergie v období kolem puberty často mění, a tyto změny nejsou v době nástupu doučebního oboru ukončeny).

10.2. ŽLÁZY S VNITŘNÍM VYMĚŠOVÁNÍM 53

• u oborů s nároky na pozornost mohou vadit vedlejší účinky protialergických léků (ospa-lost) item zejména u dívek se v dorostovém věku můžeme setkat s problémy při používáníkosmetiky.

• alergickému dítěti nikdy nepodáváme proti horečce Acylpyrin (Aspirin), použijeme zá-baly nebo Paralen item vždy pokračujeme v doporučené léčbě i mimo domov, neměnímesamovolně doporučení lékaře nebo rodičů item musíme mít podrobné znalosti o tom,jak zasáhnout, v případě zhoršení zdravotního stavu alergika (viz první pomoc)

10.2 Žlázy s vnitřním vyměšováním

V organismu se nacházejí žlázy, jejichž výměšky, hormony, přecházejí přímo do krve a svysokou účinností (jedna molekula hormonu na jednu buňku) řídí činnost vzdálených tkání aorgánů.

Nejjednodušší je rozdělení žláz s vnitřním vyměšováním podle způsobu, jak jsou řízeny.Řízení žláz s vnitřním vyměšovánímExistují tři typy řízení: přímé řízení nervy, které nalézáme pouze u dřeně nadledvin,

řízení jednoduchou zpětnou vazbou, které je u Langerhansových ostrůvků, vmezeře-ných buněk štítné žlázy, příštitných tělísek a hormonů předního laloku podvěskumozkového, a řízení osou hypothalamus - podvěsek mozkový, které nalézáme u štítné žlázy,pohlavních žláz a kůry nadledvin.

Co je to zpětná vazbaZpětná vazba se vyskytuje u systémů, které se vzájemně ovlivňují. Jestliže se ovlivňují

opačně, jedná se o zpětnou vazbu zápornou, jestliže se ovlivňují souhlasně, jedná se ozpětnou vazbu kladnou.

Příklady: Příkladem záporné zpětné vazby je vyměšování antidiuretického hormonu (ADH).Vyměšuje se z předního laloku podvěsku mozkového, ale vzniká v mozku, odkud putuje ner-vovými vlákny. Působí na ledvinu tak, že je vytvářena hustší moč. Zadržuje tedy vodu v těle.Dostatek vody působí na hypothalamus a ten snižuje až zastavuje vylučování ADH. Tím ledvinyvytváří řídkou moč a zbavují tělo vody. Nedostatek vody vedle pocitu žízně vede ke zvýšenémuvylučování ADH, který nutí ledviny produkovat koncentrovanou moč a vodou co nejvíce šetřit.

ADH tedy množství vody v těle zvyšuje, ale voda snižuje jeho vylučování. Působí na sebeopačně a jde o vazbu zápornou. Záporné zpětné vazby obecně udržují určitou rovnováhu (vtomto příkladě množství vody v těle, ani ne malé, ani ne velké).

Příkladem kladné zpětné vazby je hormon oxytocin (vasopresin). Hormon je vylučovánstejně jako předchozí. Podnětem pro vylučování jsou nervové vzruchy z prsních bradavek nebostěn pochvy. Působí stahy svalstva dělohy a svalových buněk v mléčné žláze (ty obklopujíjednotlivé mikroskopické lalůčky žlázy a svými stahy vymačkávají mléko do mlékovodů).

Jestliže kojenec saje, dráždí bradavku, dochází k uvolňování oxytocinu. Ten působí vytla-čování mléka a dítě úspěšně pije a dráždí bradavku dokud není nasyceno.

Při porodu hlavička dítěte roztahuje pochvu, to vede k vylučování oxytocinu. Ten vyvolávástahy dělohy, ty dále tlačí dítě do pochvy, ta je drážděna a vyvolává další a další tvorbuoxytocinu, dokud dítě neprojde skrz pochvu, tj. dokud se nenarodí.

V obou případech jde o souhlasné ovlivňování, tedy o kladnou zpětnou vazbu. Ta vyvolávávždy změnu stavu (hladové dítě a prs s mlékem se měni na nasycené dítě a prázdný prs;rodička s plodem se mění na systém matka a novorozenec).


Obrázek 10.1: Dva systémy na sebe vzájemně působí, systém A na systém B vlivem Z1 asystém B na sysém A vlivem Z2, mají-li oba tyto vlivy stejný směr, jedná se o zpětnou vazbukladnou, mají-li směry opačné, jde o zpětnou vazbu zápornou

Ke druhému příkladu je nutno uvést, že děloha v poslední třetině těhotenství je jinýmimechanismy zcitlivována k účinkům oxytocinu, proto může např. soulož vyvolat předčasnýporod. (Poměrně nejbezpečnější z tohoto hlediska jsou prostřední tři měsíce těhotenství.)

Dřeň nadledvin. Nadledvina se nachází na horním pólu ledviny, je velká asi jako posledníčlánek palce a má trojhranný tvar. Skládá se ze dvou samostatných orgánů, kůry a dřeně. Uněkterých zvířat jsou oddělené.

Dřeň nadledvin vylučuje hormony adrenalin a noradrenalin. Vyvolávají v organismu po-dobné reakce jako sympatikus (viz dále nervová soustava - vegetativní nervy) a zasahují ido orgánů, které nejsou napojeny na vegetativní nervy. Jde o jakousi „ ÿprodlouženou rukunervové soustavy, sama žláza je přeměněnou nervovou tkání. (Kůra viz dále.)

Langerhansovy ostrůvky jsou rozmístěny ve slinivce břišní, mají mikroskopickou veli-kost, dohromady váží asi 1,5g. Vylučují hormon inzulín a hormon glukagon.

Oba hormony ovlivňují hladinu glukózy v krvi, a to tak, že inzulín ji snižuje a glukagonzvyšuje. Inzulín především umožňuje vstup glukózy do buněk, které ji mohou využívat jakozdroj energie a tvorby dalších látek (např. tuků). Nezávislé na inzulínu z Langerhansovýchostrůvků jsou buňky mozkové, které vylučují vlastní inzulín (ale jen málo, pro svou potřebu).

Příštitná tělíska vylučují parathormon. Jeho protějškem je thyreokalcitonin z vmeze-řených buněk štítné žlázy. Tyto buňky se nacházejí mezi lalůčky štítné žlázy (viz dále) asvojí funkcí se zbytkem štítné žlázy nesouvisejí.

Parathormon zvyšuje hladinu vápníku v krvi tím, že zadržuje jeho vylučování ledvinamia v případě nedostatku ho uvolňuje z kostí. Podobnou funkci má i vitamín D, který je zanormálních okolností vytvářen z látky, která vzniká v cévách kůže při ozáření ultrafialovýmipaprsky. Se stěhováním do severnějších oblastí a nošením oděvu vznikla u člověka potřebavitamín D přijímat v potravě, většině živočichů stačí vlastní výroba s využitím slunečního


světla. Vitamín D má stejné funkce jako parathormon, ale navíc umožňuje vstřebávání vápníkuze střeva do krve. Parathormon tedy hospodaří jen s tím vápníkem, který v těle už máme,zatímco vitamín D umožňuje přísun nového.

Thyreokalcitonin má funkce zhruba opačné než parathormon a vitamín D a hladinu váp-níku snižuje.

Koncentrace glukózy a vápníku v krvi jsou dosti kritické z hlediska normálního fungo-vání organismu. Proto jsou řízeny dvěma proti sobě působícími systémy, které rychle zvyšujía rychle snižují jejich koncentraci do mezí, které odpovídají normě.

Podvěsek mozkový je nejdůležitější žlázou s vnitřním vyměšováním v lidském těle. Mádva laloky. Zadní má charakter nervové tkáně, přední žlázy. Stopkou je podvěsek mozkový(hypofýza) spojen s hypothalamem. V hypothalamu vznikají v nervových buňkách hormony,procházející nervovými vlákny skrze stopku do zadního laloku hypofýzy. Tam se uvolňují dokrve. S krví se dostávají do předního laloku, kde ovlivňují činnost žlázových buněk. Ty potomvylučují do krve vlastní hormony. Výše uvedené hormony oxytocin a vasopresin se rovněž uvol-ňují v zadním laloku podvěsku mozkového do krve, ale na buňky předního laloku nemají vliv,působí přímo na orgány, jak už bylo uvedeno. Ostatní hormony ze zadního laloku podvěskumozkového se nazývají uvolňovací faktory (uvolňovací hormony). Jejich vlivem žlázové buňkypředního laloku uvolňují vlastní hormony. Růstový hormon působí celkově na organismus avýsledkem je před uzavřením růstových chrupavek na kostech (během puberty) růst postavy.V pozdějším věku se ho uvolňuje méně, protože už mohou růst jen koncové čísti těla (ušníboltce, nos, brada, prsty apod.). Nedostatek vede k trpasličí postavě (mají normální proporce,ale jsou malí). Trofní (výživové) hormony působí na další žlázy s vnitřním vyměšováním vtěle. Jeden ovlivňuje štítnou žlázu, druhý kůru nadledvin, tři další žlázu pohlavní. (Z nichjeden navíc ovlivňuje v těhotenství mléčnou žlázu - připravuje ji na tvorbu mléka - prolaktin.)Trofní se jim říká proto, že žláza jejich působením roste a produkuje své hormony.

Štítná žláza produkuje thyroxin a další chemicky příbuzné látky. Tyto hormony obsahujíve své molekule tři nebo čtyři atomy jódu, spotřebuje se na ně kolem 90% všeho jódu, kterýprojde tělem. Hormony jsou ukládány uvnitř lalůčků žlázy a na povel trofního hormonu jsouuvolňovány. Mají několik funkcí: Zvyšují uvolňování energie v těle a způsobují vyzrávání.(Pulec s odstraněnou štítnou žlázou sice roste, ale nepromění se v žábu pokud nedostanehormony štítné žlázy.) Nedostatek thyroxinu se projevuje celkovým zpomalením, ochabnutím,poklesem tělesné teploty a výkonnosti. Nadbytek působí opačně, ale výkon se stává chaotický,takže výsledky práce se zhoršují. Při nadbytku způsobeném trofním hormonem jsou nápadnévypoulené oči, protože vedlejším účinkem tohoto hormonu je růst vaziva v očním důlku zaokem.

Kůra nadledvin produkuje korové hormony, kortikoidy, a malé množství pohlavníchhormonů obou pohlaví. Kortikoidy jsou dvojí: mineralokortikoidy ovlivňují vylučování sodíkua draslíku z těla do moči - zadržují draslík a zvyšují odchod sodíku; glukokortikoidy ovlivňujípřeměnu sacharidů a mají protizánětlivý a celkově ochranný účinek. Pomáhají zvládat stres.Pro život jsou nezbytné; v případě ztráty kůry nadledvin je nutné podávat glukokortikoidy,nebo nemocný zemře. Trofní hormon pro kůru nadledvin zvyšuje počet pigmentových buněkv kůži, nemocní s poškozenými nadledvinkami jsou proto nápadně snědí.

Varle produkuje vedle spermií testosteron. Ten má celkově anabolický účinek (zvyšujerůst svalů a celkově tělesnou hmotnost, zlepšuje využití potravy). Působí růst pohlavních or-gánů (včetně samotného varlete). Ovlivňuje sekundární pohlavní znaky (ochlupení, rozloženítuku mužského typu, pleš) a v centrálním nervovém systému ovlivňuje myšlení a chování muž-ského typu. Před narozením chrání produkce testosteronu mužský plod před účinky ženských


pohlavních hormonů z matky.Vaječník produkuje z Graafova folikulu estrogeny a ze žlutého tělíska progesteron. Estro-

geny mají podobný účinek na ženský organismus jako testosteron na mužský (včetně ovlivněníchování). Na děloze způsobují růst sliznice. Progesteron působí především na dělohu, kdy vy-volává růst žlázek a další změny, které umožňují děložní sliznici přijmout oplozené vajíčko.Pokud nedojde k jeho uhnízdění, hladina progesteronu poklesne a dojde k rozpadu děložnísliznice - menstruace (”krvácení“, ale krve je v menstruační tekutině jen asi 1/4, zbytek je tká-ňový mok a rozpadlé buňky). V těhotenství produkuje vaječník také relaxin, který uvolňujevazivové spoje na pánvi a připravuje ji na porod.

Během kojení se cyklus vaječníků zastavuje, patrně vlivem nervových vzruchů z mléčnéžlázy do hypothalamu.

Placenta je důležitým orgánem, který vedle výživy plodu zajišťuje i tvorbu hormonů. Vprvní fázi těhotenství produkují obaly vajíčka a poté placenta choriový gonadotropin, kterýřídí činnost žlutého tělíska a zablokuje produkci pohlavních trofních hormonů (mimo prolak-tinu) v podvěsku mozkovém. Později děloha převezme i funkci zanikajícího žlutého tělíska avytváří velká množství estrogenů a progesteronu.

Tkáňové hormony.Tvorba hormonů není jen u žláz s vnitřním vyměšováním, ale i u dalších orgánů, které

vykonávají jiné funkce. Ze stěn trávicí trubice se uvolňují hormony, které podle složenítráveniny řídí činnost žlučníku a slinivky břišní.

Ledvina produkuje hormony ovlivňující krevní tlak a zvyšující tvorbu červených krvinek.tuková tkáň produkuje hormon, který má vliv na pocit hladu. Hormonální aktivita bylanalezena také u prostaty a nověji též u srdce.

Brzlík byl dříve považován za žlázu s vnitřním vyměšováním. Dnes víme, že je předevšímsoučástí imunity, ale produkuje látky hormonálního charakteru, řídící činnost T-lymfocytů.

Nadvěsek mozkový je pozůstatek třetího oka (existuje jako funkční oko např. u hatheriíz Nového Zélandu). U organismů s neprůsvitnou lebkou je nadvěsek mozkový informován ostřídání světla a tmy speciálními nervovými drahami ze sítnice (mohou být zachovány i u částinevidomých). Produkovaný hormon zodpovídá za přizpůsobování organismu střídání světlé atmavé části dne.

Nervová tkáň produkuje látky, které mají jednak účinek na úrovni přenosu vzruchu mezinervovými buňkami, popř. přenosu vzruchu na jimi řízené buňky; jednak některé z těchto látekmohou mít i účinek celkový. Důležité jsou rovněž endorfiny, které jsou v mozku vylučoványa na jiných místech se vážou na tzv. morfinové receptory. Za normálních okolností pomáhajípřekonávat bolest a psychické stresy. Opiátová narkomanie (např. zneužívání heroinu, braunuaj.) potlačí jejich přirozené vylučování. Protože jsou pro život zcela nezbytné, není možnonáhle opiáty vysadit . vzniká abstinenční syndrom, vedoucí k ohrožení života.

Játra zajišťují u hormonů jejich deaktivaci a odstranění z těla. V některých případech jeprodukován hormon v neaktivní formě, která se teprve po průchodu játry mění na aktivní(např. hormony ledvin).

10.2.1 Choroby žláz s vnitřním vyměšováním

Struma Zvětšení štítné žlázy se nazývá struma - lidově vole. Nebezpečnější je skrytá struma,kdy štítná žláza je za hrudní kostí a může vyvolat uzavření dýchacích cest a udušení.

Příčiny tohoto stavu mohou být různé. Velmi často je to v našich podmínkách nedostatekjódu v potravě. Protože přírodní prostředí u nás je na jód vesměs chudé, přidává se jodid


draselný do kuchyňské soli - 15 mg na jeden kilogram. S omezováním spotřeby soli (její nad-měrné požívání vyvolává nebo zhoršuje řadu nemocí srdečně-cévní soustavy) bude nutno tutokoncentraci zvýšit. Dalším významným zdrojem jsou mořské ryby a další mořští živočichové,má se jíst nejméně jedno jídlo z nich týdně (stačí filé).

Potřebu jódu navíc zvyšují strumigeny, což jsou přírodní látky, které se nacházejí v ně-kterých druzích zeleniny (zelí, kapusta, kedlubny a příbuzné). Existují i strumigeny umělé,které mají uplatnění v medicíně.

Některá zvětšení štítné žlázy mohou být způsobena nádorem, který je nutno odstranit.Je-li současné vysunutí očí z důlků, může dojít až ke stavu, kdy víčka nedoléhají k sobě. Tomusí řešit oční lékař - jako první pomoc kryjeme oči jakoukoli oční mastí aby nevyschly.

Podobně postupujeme při obrně lícního nervu, kdy rovněž (z důvodů ochabnutí sval-stva) nelze oko zasvřít a hrozí jeho poškození vyschnutím.

Cukrovka (diabetes mellitus) Jde o poškození β buněk Langerhansových ostrůvků veslinivce břišní, které produkují inzulín. Funkcí inzulínu v těle je zabezpečení prostupu glukózydo buněk, kde je dále zpracováván - využit nebo ukládán. Při jeho nedostatku hladina glukózyv krvi stoupá, přitom do některých buněk se tato látka nedostane, jiné už naopak trpí jejímnadbytkem (buňky mozku). Cukrovka dospívajících má zpravidla rychlý nástup, kdy běhemněkolika týdnů (vzácněji i dnů) dojde k totální destrukci beta-buněk a dokonce bývají v krvii protilátky proti inzulínu. Od samotného počátku nemoci jsou nemocní odkázáni na inzulínv injekcích. („Inzulínové tabletyÿ neobsahují inzulín, ale látky, které stimulují β buňky květšímu výkonu. U diabetu dospívajících tyto buňky mizí, takže není co stimulovat. Samotnýinzulín nelze podat v tabletách, protože by se v trávicím ústrojí rozložil.) V případě stařeckécukrovky, která se objevuje ve středním a vyšším věku, dochází k postupnému vyčerpáváníβ buněk. Redukcí nadváhy a dietou lze zpravidla po nějaký čas chorobu kompenzovat. Vpozdějším stádiu choroby jsou účinné látky stimulující tvorbu inzulinu. Teprve poté je nutnonasadit inzulínové injekce.

U diabetiků je hlavním problémem udržení stabilní koncentrace glukózy v krvi. Její výkyvysměrem nahoru a dolů vedou po létech k diabetickému poškození cév a jimi vyživovanýchorgánů. Dochází k odumírání prstů a dalších koncových částí těla, tvorbě nehojících se vředů,poškození očí (až k oslepnutí), mozku a dalších orgánů, které postiženého nejen invalidizují,ale i bezprostředně ohrožují na životě. Diabetici často trpí druhotnými infekcemi, protože jechoroba činí méně odolnými a jejich organismus se zpravidla vyšší koncentrací glukózy je proněkteré původce infekcí atraktivnější.

Cílem péče o jakéhokoli diabetika, a pro cukrovku dospívajících to platí obzvlášť, je za-jištění co nejrovnoměrnějšího a nejpravidelnějšího příjmu a výdeje energie, což jsou dva nej-důležitější faktory, ovlivňující hladinu glukózy v krvi. Režim stanovený lékařem musí býtdodržován a škola je povinna tomu napomáhat. Znamená to i úpravu režimu tělesné zátěže,umožnění menších svačin v lékařem stanovenou dobu apod. Protože uvedený stav je doživotní,jsou jasná i četná omezení z hlediska volby učebního oboru i budoucího povolání.

V případě náhlé poruchy zdraví u diabetika neuděláme chybu podáním kostky cukru.Rozpětí mezi hladinou glukózy v krvi při bezvědomí z jejího nedostatku a z jejího nadbytkuje takové, že v prvním případě ji kostka významně ovlivní, v případě druhém je zanedbatelnávedle absolutního množství glukózy, kolujícího v krvi. Navíc je známo, že potíže z nedostatkukrevního cukru (např. po námaze) jsou u diabetiků častější.


10.3 Nervový systém

Nervový systém je tvořen nervovou tkání. Ta se skládá z funkčních buněk, neuronů a pod-půrných a pomocných buněk, glie.

Neuron se skládá z těla (perikaryon) a výběžků, zpravidla jednoho dlouhého (neurit) a vícekrátkých (dendrity). Neurony jsou mezi sebou propojeny synapsemi. Po povrchu neuronu sešíří vzruch na základě změny propustnosti povrchové membrány pro ionty sodíku a draslíku,která sníží elektrické napětí na ní. (Napětí vzniká na základě různé koncentrace iontů uvnitř avně buňky, což obstarává enzymatický systém sodíko-draslíková pumpa.) Přes synapsi sevzruch dostane prostřednictvím chemické látky, která překoná synaptickou štěrbinu (neuronyse zde nedotýkají, ale jsou těsně u sebe). Za synapsí pokračuje vzruch opět jako depolarizacemembrány.

Nervové vzruchy se mohou vzájemně ovlivňovat a kombinovat, vznikají mezi nimi vazby ana tomto základě lze vysvětlit činnost mozku. Do podrobností ji však dosud neznáme; zejménau lidského mozku je mnoho nejasného. Následující text podává základní informaci o činnostinervového systému jako celku.

Nervová soustava se skládá z centrálního a periferního nervstva.Centrální nervstvo tvoří mozek a mícha.Periferní nervstvo dělíme na hlavové nervy, obvodové nervy a vegetativní nervy.Mícha odpovídá nervové trubici, jakou známe např. u kopinatce. Každému tělovému

segmentu odpovídá segment nervové trubice, z něhož vychází pár míšních nervů. Jednoduchéfunkce jsou zvládány v rámci segmentu, pro složitější je nutná spolupráce více segmentů.

Takováto struktura je zachována u člověka na hrudníku a břiše. V oblasti končetin jesegmentová struktura narušena a mícha je v odpovídajících místech (konec krční a začátekhrudní pro horní končetiny, konec bederní a začátek křížové pro dolní končetiny) ztluštělá.Navíc jsou zde četné spoje do mozku a z mozku, které obalují sloupec těl míšních neuronů.(Šedá hmota je v míše uprostřed a má na řezu tvar motýla.)

U člověka vykonává mícha řadu jednoduchých funkcí, při kterých je zapojen jeden nebovíce sousedních míšních segmentů. I mnohé známé reflexy (např. patelární: poklep na šlachupod kolenní čéškou - krátké natažení nohy v koleně) sídlí v určitém míšním segmentu a podlejejich stavu lze usuzovat na stav míchy. Další míšní reflexy jsou za normální situace blokoványvlivem vyšších center v mozku a objevují se jen při poruchách spojení mozek - mícha (např.Babinského reflex: škrtnutí po chodidle středem směrem od paty k prstům vede k ohnutí palcesměrem vzhůru; normální je u kojenců, u nichž je propojení mozek-mícha dosud nevyzrálé).

Mícha je umístěna v páteřním kanálu, tvořeném oblouky obratlů. Její růst se zastavujedříve než růst kostry, proto v dospělosti končí na úrovni beder a níže jsou jen kořeny míš-ních nervů, táhnoucí se k otvorům mezi obratli, kudy vycházejí z páteřního kanálu ven. Připoškození obratle u dospělého je tedy postižen segment nižší, než odpovídá obratli.

Mozek se nachází v lebeční dutině a skládá se z několika částí:Mozkový kmen se skládá z prodloužené míchy, Varolova mostu a středního

mozku. Navazuje na míchu, přechod mícha - prodloužená mícha je dosti nezřetelný. Jsouzde umístěna centra základních životních funkcí (často více pro jednu funkci a hierarchickyuspořádaných). Jsou zde i jádra (nakupeniny těl neuronů) hlavových nervů, včetně některýchsmyslových. Od horní poloviny krční páteře skrze celý kmen až do následující části mozku -mezimozku - se táhne části míchy skrze celý mozkový kmen až do mezimozku síťovitá for-mace. Střídá se v ní šedá a bílá hmota. Má velice důležitou funkci - rozděluje podstatné anepodstatné informace z nižších částí nervového systému a pouze ty první posílá výše. Po-

10.3. NERVOVÝ SYSTÉM 59

dobně dolaďuje rámcové informace jdoucí z vyšších center směrem dolů a vytváří konkrétnípříkazy pro jednotlivé segmenty míchy.

Mezimozek se skládá ze dvou částí - horního, párového thalamu, který nalezneme navnitřní ploše polokoulí velkého mozku a dolního hypothalamu, který je směrem vzhůru na-pojen do obou částí thalamu a směrem dolů z něj vybíhá podvěsek mozkový. Mezi polokoulemithalamu se nalézá nadvěsek mozkový.

Thalamus představuje nejvyšší smyslové centrum, které předává veškeré informace zesmyslových orgánů i z receptorů uvnitř těla do mozkové kůry. Provádí také jejich jednoduchévyhodnocení (thalamické emoce jsou typické pro chování kojenců a batolat - hned smích,hned pláč - a také u starých lidí s kůrou velkého mozku postiženou aterosklerózou).

Hypothalamus představuje nejvyšší centrum řízení základních životních funkcí - takových,které si běžně neuvědomujeme a vůlí do jejich řízení nevstupujeme. Jak bylo uvedeno, pro-střednictvím uvolňovacích faktorů řídí činnost podvěsku mozkového. Nacházejí se v něm takéněkteré receptory pro vnitřní prostředí, např. žízňový, reagující na hustotu krve.

Mozeček se nachází nad mozkovým kmenem a je s ním mohutně propojen. Má funkcepři řízení pohybu. Zjemňuje a upřesňuje pokyny pro jednotlivé svaly a zajišťuje souhru svalů,působících souhlasně a opačně. Při poruchách mozečku je tato souhra narušena, je sníženýklidový tah (tonus) svalů a jsou problémy s rychlým střídáním opačných pohybů (např. otáčenírukou dlaní nahoru a dolů). Je také narušeno mluvení - souhra svalů, zapojených do mluvenéřeči.

Velký mozek obsahuje nejvyšší řídící centra v těle. Na povrchu jsou těla neuronů, vy-tvářející kůru mozkovou, v hloubi jsou těla dalších neuronů soustředěná do jader. Ta majífunkci jakýchsi ”telefonních ústředen“, zajišťujících spojení mezi jednotlivými částmi kůry akůrou se zbytkem nervové soustavy. Na kůře můžeme nalézt místa, při jejichž poškození dojdek výpadku určité funkce, ale v zásadě reaguje kůra vždy jako celek. Hovoří se proto o „ho-lografickéÿ koncepci funkce kůry mozkové (na hologramu je informace o každém jednotlivémbodu rozmístěna po celé ploše).

Kanály a dutinky. Celou délkou míchy prochází míšní kanálek, který se v oblasti konceprodloužené míchy a Varolova mostu rozšiřuje na čtvrtou komoru. Ta je spojena tenkýmkanálkem s třetí komorou. Ta je po stranách spojena s párem postranních komor uvnitřhemisfér velkého mozku, ty mají podkovovitý tvar. V postranních komorách a ve třetí komořese nacházejí cévní pleteně, které vylučují mozkomíšní mok. Ten protéká do čtvrté komory,odkud se otvory dostává pod obaly mozku a plen. Na místech výstupu nervů z mozku amíchy je vstřebáván. Jsou-li otvory ze čtvrté komory ven vrozeně ucpané, roztahuje se mozekpřebývajícím mozkomíšním mokem a vzniká hydrocefalus.

Obaly mozku a míchy. Na povrchu centrálního nervstva se nachází měkká plena. Tvrdáplena se nachází ve větší vzdálenosti a srůstá s okosticí lebky a obratlů. Vytváří vak naplněnýmozkomíšním mokem, ve kterém mozek a mícha prakticky plavou. Pavoučnice vytváří systémjemných vazivových vlákének - jako pavučina mezi měkkou a tvrdou plenou. Funkcí obalů jeochrana mozku a jeho oddělení od zbytku organismu. Navíc jsou i krevní cévy v mozku obalenyglií, takže nepřicházejí do styku s neurony. Tím vzniká hematoencefalická bariéra, chránícímozek proti infekcím, některým jedům i reakcím imunitního systému. Na druhé straně je všakpřekážkou např. průniku antibiotik, což může představovat vážnou komplikaci při infekcíchmozku.

Hlavové nervy vycházejí z různých částí mozku. Zvláštní postavení zaujímají první dva(čichový a zrakový), protože jde vlastně o vysunutou část mozku. Třetí, čtvrtý a šestý inervujíokohybné svaly. Pátý, trojklaný, zprostředkovává hmat v oblasti obličeje. Sedmý, lícní, inervuje


svaly obličeje. Osmý, statoakustický, vede do mozku vzruchy ze sluchového a rovnovážnéhoústrojí. Devátý část jazyka a hltanu. Desátý, bludný, jde až do dutiny břišní, inervuje vnitřníorgány. Jedenáctý, přídatný, inervuje část hrtanu a svalstvo krku. Dvanáctý, podjazykový,inervuje vlastní svaly jazyka. Devátý a desátý nerv vedou rovněž chuťové vzruchy.

Míšní nervy vystupují vždy dvěma kořeny z míchy. Kořeny se spojují a jednotný nervse dělí pro jednotlivé orgány. Do končetin vstupují silnější nervy, které vznikají spojením vícemíšních nervů. Nervy se dělí k jednotlivým orgánům, kterým vedou řídící vzruchy. Z kůževedou od hmatových tělísek vzruchy zpět k nervovému systému.

Autonomní (vegetativní) nervstvo řídí orgány neovládané vůlí (srdce, plíce, trávicísoustava, potní žlázy, zornička apod.) Z těchto orgánů také vedou vzruchy do centrálníhonervového systému (normálně nevstupují do vědomí).

10.3.1 Onemocnění nervového systému

Dětská mozková obrna (raná mozková obrna)

Je to označení pro rané postižení mozku, tj. v ob-dobí před porodem, při něm nebo krátce po porodu.Na vzniku se podílí zpravidla mnoho faktorů - infekce,léky a toxické látky v těhotenství matky, genetické po-ruchy, nedostatek kyslíku, obtížné a komplikované po-rody, časté infekce po porodu apod.

DMO není specifickou diagnózou, projevuje sepřevážně různými poruchami hybnosti a svalového na-pětí, často s mentálním postižením, epilepsií a smys-lovými vadami.

Výrazně postižené děti jsou umisťovány ve spe-ciálních ústavech a ve škole se s nimi nesetkáváme.U mnohých však není postižení plně vyjádřeno a pakse soubor projevů označuje jako lehká mozková dys-funkce (LMD). Jde pravděpodobně o následek difúz-ního poškození mozku, které se projevuje funkčnímiodchylkami v oblasti motorické, intelektové, citové,volní i vegetativní. Děti mají typické potíže v cho-vání a učení, ve svém jednání vybočují z obecně uzná-vané normy. Protože se LMD zjišťuje zpravidla až veškolním věku, je důležité i na tuto možnost postiženímyslet tehdy, kdy dítě při průměrných inteligenčníchschopnostech nezvládne výuku a ve škole selhává.

Hlavními projevy onemocnění jsou výrazná labi-lita a hyperaktivita dítěte, neschopnost koncentrace,nerovnoměrný vývoj psychických funkcí a poruchyjemné koordinace pohybů. To se odráží i v chování,kterým provokuje rodinu i školu. Postupně se tak vy-víjí patologický vztah mezi dítětem a jeho okolím. Ná-sledkem toho pak vznikají u dětí sekundárně neuro-tické projevy. Snaha po sebeuplatnění, které v nor-málním kolektivu dítě nenachází, vede často k různýmporuchám chování. Tresty ze strany dospělých situacijen prohlubují a zhoršují.

Prognóza uvedených poruch mozku je poměrně

dobrá, je však důležité zachytit jemné odchylky co

nejdříve. Předpokladem účinného léčení a prevence ná-

sledné neurotizace je, aby okolí dítěte pochopilo, že

jeho vnímání světa je narušeno a případné přestupky

nejsou úmyslné. Velkou úlohu má samozřejmě rodina,

ale neméně důležitou také škola s kolektivem dětí, uči-

telů a výchovných pracovníků. Vhodné je pozitivní pů-

sobení na dítě používáním pochvaly a povzbuzení, bez

trestů, podpora zájmové činnosti, zajišťování pohybu

a relaxace, spánku a otužování.

Záněty mozku a mozkových obalů Tato závažná onemocnění ústřední nervové soustavymohou vzniknout buď samostatně, v průběhu jiných onemocnění nebo jako jejich následek- např. virových infekcí (chřipky, planých neštovic), dále zánětů středního ucha u mladšíchškoláků apod. Často také komplikují různá poranění lebky. Původci mohou být nejrůznějšítypy virů nebo bakterií.

Počáteční celkové příznaky bývají necharakteristické, podobné chřipce (rýma, únava, ma-látnost, nechutenství, zvýšená teplota). Po nich se objevují příznaky typické, které - pokud naně myslíme - nás upozorní na vážné onemocnění dítěte. U zánětu mozkových plen (meningi-tis) to jsou horečka, úporné bolesti hlavy, nevolnost až zvracení (pozor na záměnu s poruchouzažívacího systému!), dále bolesti v šíji při předklonu hlavy, v zádech i ve svalech končetin.Vědomí může být v různém stupni porušeno.


U zánětu mozku (encefalitis) bývají horečky vyšší, často se objevují křeče celého těla nebojedné poloviny a podle místa, které je zánětem postiženo, i další příznaky - poruchy mozkovýchnervů (např. postižení zraku, sluchu), obrny, pohybový neklid, halucinace a poruchy vědomíaž bezvědomí.

Obojí musí vidět a řešit lékař.Průběh zánětu CNS je někdy velmi těžký, po přestálém onemocnění mohou zůstat i trvalé

následky (zvláště po zánětu mozku).Vzhledem k souvislostem vzniku s infekčními chorobami spočívá prevence do značné míry

i v předcházení infekcím. Pro úspěšné léčené bez následků je (podobně jako u většiny chorob)předpokladem včasné rozpoznání zánětů podle prvních příznaků.

Učitel se častěji setkává s pozánětovými stavy,

kdy může mít dítě podobné problémy jako při lehké

mozkové dysfunkci. Tyto projevy pomalu ustupují

(měsíce), proto musejí být zohledněny při výuce a vý-

chově.

Epilepsie Padoucnice (epilepsie) je nezánětlivé onemocnění nervového systému, s dlouho-dobým průběhem, jehož typickým projevem jsou epileptické záchvaty. Ty se vyskytují buďjednotlivě nebo opakovaně a jejich příčinou je vždy určité poškození mozku z nejrůznějšíchdůvodů. Mohou to být vývojové odchylky mozku, poranění nebo nedostatek kyslíku (asfyxie)při porodu, poruchy látkové přeměny, mozkové nádory, následek úrazů hlavy, zánětu mozku,otrav a pod. Epileptické ložisko se může nacházet v různých částech ústřední nervové sou-stavy. Jeho místo se dá přesněji určit podle elektroencefalografického záznamu (EEG) - tj.vyšetřením elektrické mozkové činnosti, které zpřesňuje a doplňuje diagnózu epilepsie.

Pohotovost k záchvatům se během vývoje dětí mění, u starších je poměrně vysoká v obdobípuberty. Záchvaty mohou mít různé formy, typické jsou dvojí: klasický velký záchvat (grandmal), který někdy předchází tzv. aura, což jsou různé nepříjemné pocity dítěte, bolesti břicha,bušení srdce, podrážděnost, změny chování a smyslového vnímání. Vlastní záchvat začínáčasto výkřikem, nemocný upadá do bezvědomí (nebezpečí poranění při pádu!) a objevují senejprve tonické křeče celého těla (napětí svalstva trvající 10-20 sekund), na ně navazuje fázeklonických křečí - tj. po sobě rychle následující krátké a prudké záškuby ve svalstvu obličeje,trupu a končetin.

Záchvat je provázen zvýšeným sliněním, často pokousáním jazyka, pomočením a pokále-ním. Po záchvatu bývá dítě spavé, mívá bolesti hlavy, na záchvat si nepamatuje.

Druhým typem záchvatu je náhlá krátkodobá ztráta vědomí (absence), trvající několiksekund, takže nebývá vždy okolím pozorována. Dítě budí dojem jakoby se „zahleděloÿ anereaguje, pak pokračuje v předchozí činnosti.

Vyskytují se i jiné formy epileptických záchvatů - např. křeče při zachování vědomí, ztrátavědomí s křečemi jen některých svalových skupin nebo bez křečí, různé poruchy smyslovýchorgánů, záchvaty s vegetativními projevy (zvracení, změny tepu a krevního tlaku, poruchydýchání apod.). Moderní dělení záchvatů je založeno na EEG vyšetření a je mnohem složitější.

V praxi při práci s dětmi je důležité vědět, že záchvat je obvykle vyvolán nějakým podně-tem, který je vlastním spouštěčem záchvatu. Může to být větší námaha, horko, slunce (např.při školním výletě), dráždivé jídlo (čokoláda, kakao, alkohol), spánek ve dne, náhlé přeru-šení léčby, mihotavé světlo (sledování televize zblízka), akutní onemocnění apod.). V prevencizáchvatů je nutné dítě před těmito možnými vyvolávajícími vlivy chránit.

I když samotný záchvat může vypadat hrozivě (zejména typu grand mal), trvá krátce,takže nevyžaduje bezprostřední rychlou lékařskou pomoc. Nemocného však musíme chránit


před poraněním při pádu, podložením hlavy v poloze na boku zabráníme možnému vdechnutízvratků. I po záchvatu zajistíme dohled, protože při zastřeném vědomí si může dítě ještěublížit. U nemocného, který velké záchvaty běžně nemívá je vhodné volat rychlou lékařskoupomoc; může totiž jít o dietní chybu (alkohol, kofein), vynechání léků apod., vedoucí kevzniku tzv. epileptického stavu, kdy velké záchvaty následují bezprostředně po sobě. Tentostav bezprostředně ohrožuje na životě dušením nebo vznikem těžkého postižení mozku. Jedi-nou možnou léčbou je podání některých preparátů v injekci (při epileptickém záchvatu nelzepodávat léky ústy!).

Při léčení a prevenci zhoršování epilepsie je důležitá léčba medikamentózní, kterou řídípříslušné neurologické oddělení. Je nezbytné, zvláště u mladších žáků, dbát na to, aby léčenísami nepřerušili. V každém případě je vhodný kontakt rodiny a školy s lékařem, který taképodle typu, častosti a závažnosti záchvatů stanoví případné omezení činnosti dítěte. Doporu-čení pobytu na letním táboře, škole v přírodě apod. musí dát ošetřující neurolog, u epileptikůnestačí doporučení pediatra.

U dětí s častějšími záchvaty podporujeme záliby vkreslení, modelování, fotografování, hudební výchově.U ostatních nemocných nedílnou součástí léčby je pra-videlný režim s dostatkem pohybu a nepřerušovanéhospánku. Můžeme doporučit celou řadu sportů (lyžo-vání na běžkách, míčové hry, tenis a stolní tenis, pla-vání za dozoru dospělé osoby). Nevhodný je lední ho-kej, bruslení, kopaná. Nedoporučuje se cvičení na ná-řadí ve výškách pro nebezpečí pádu při event. zá-chvatu. Epilepsie také (s ohledem na tíži stavu a pro-gnózu) výrazně omezuje volbu povolání.

Mimo záchvaty je u dětí stabilně přítomna ten-dence ke špatné náladě a konfliktnímu jednání, kterouučitel musí do jisté míry tolerovat. Velice vzácně se vy-

skytují i tzv. mrákotné stavy, při kterých je postiženýv bezvědomí, ale přitom je schopen i dosti rozsáhléhoa integrovaného jednání. Někdy je nápadný (např. sesvlékne na ulici), jindy je schopen odjet veřejnou do-pravou s přesedáním do jiného města, aniž by vzbudilpozornost.

Je rovněž nutné pečlivě usměrňovat školní povin-

nosti dítěte, rozumně zvažovat jeho schopnosti a mož-

nosti a tomu přizpůsobit i kladené nároky. Pedagog -

učitel či vychovatel - může přispět ke včasnému zjiš-

tění epilepsie např. zpozorováním „absencíÿ při čtení

nebo psaní a také dobrou znalostí projevů nemocného

pomoci při hodnocení průběhu choroby.

Neurózy Jako neurotické jsou označovány funkční poruchy centrálního nervového systému,které jsou projevem snížené adaptační schopnosti dítěte na prostředí, ve kterém žije. Objevíse někdy náhle a zase mizí nebo mohou trvat déle a stát se chronickými; pak se označují jakoneurózy.

Sklon k neurotickým projevům může být vrozený,

častější je výskyt u dětí se slabším nebo nevyrov-

naným typem VNČ, u oslabených v rekonvalescenci

po infekčních onemocněních, úrazech, u chronicky ne-

mocných, v pubertě (vlivy hormonální) apod. Vyvo-

lávajícím momentem jsou tzv. psychogenní faktory,

které někdy působí náhle, krátkodobě (otřesný záži-

tek, úmrtí blízké osoby, úraz nebo dopravní nehoda),

častěji se však uplatňují dlouhodobě působící vlivy

(např. nesrovnalosti v rodině, nepřiměřené nároky ze

strany rodičů nebo učitelů, vztah ke spolužákům ve

třídě apod.).

Podstatná je přítomnost konfliktu, který nemocný neumí uspokojivě vyřešit a nenalézá zněho východisko. Typické jsou nápadné reakce v chování a jednání nemocného, nepřiměřenésvou intenzitou nebo délkou trvání příčině, která je vyvolala.

Projevy porušené rovnováhy CNS se vyznačujíjednak změnami psychickými, jednak tělesnými. Uneurotických dětí se zvýšené duševní napětí často pro-

jevuje pocity smutku a deprese, úzkosti, plačtivosti(znaky útlumové). Nebo naopak neklidem, záchvatyzlosti až agresivity, zlobivosti (znaky podráždění). Ob-


jevují se také nutkavá jednání a pocity, touha po se-beuplatnění, buzení pozornosti a snaha po zajímavostipro okolí (poruchy sebehodnocení). Někdy naopak vy-stupují do popředí různé formy úniku před nepříjem-nou skutečností (uzavřenost, bázlivost, obtížné nava-zování kontaktů s okolím, snění, obavy před nápad-ností, vztahovačnost).

Děti často trpí poruchami spánku (obtížné usí-nání, buzení, děsivé sny). Charakteristická je pro nězvýšená únavnost po duševním i tělesném zatížení, sní-žená výkonnost, neschopnost se soustředit, špatná pa-měť, což vše zhoršuje již stávající konfliktní situaci veškole a projevy neurózy se nadále prohlubují a fixují.

V důsledku stresů, které na dítě působí, může do-jít kromě uvedených psychických projevů také k po-ruše funkcí kteréhokoliv orgánu nebo systému. Při kli-nickém vyšetření, které je vždy nutno zajistit, se ne-objeví žádná orgánová abnormalita.

Mezi nejčastější soubory těchto tělesných příznakůpatří:

Poruchy příjmu potravy a obtíže ze stranygastrointestinálního traktu - nechutenství,zvracení - zejména ranní před odchodem doškoly, bolesti břicha, zvláště po předchozím nu-cení do jídla při snídani. U starších dětí můžejít o tzv. mentální anorexii.

Poruchy řeči - koktavost (balbuties) vzniká křečo-vitými stahy svalů, které se podílejí na mecha-nismu řeči. Zhoršuje se, je-li dítěti věnována po-zornost, např. ve škole při zkoušení.

Tiky (čti tyky) jsou jednoduché, neúčelné, často seopakující pohyby (záškuby) svalových skupin.Nejčastěji se lokalizují do obličeje, horních kon-četin nebo trupu.

Bezděčné pomočování (enuréza), častěji jen vnoci. Objevuje se mnohdy se začátkem školnídocházky, ale i později. Je to rovněž - jakoostatní neurotické projevy - chorobný příznakna funkčním podkladě, není při něm žádnáúchylka ani onemocnění močového systému.Kromě zásad léčení a prevence všech neuróz sezde osvědčuje zavedení určitého režimu v pří-jmu tekutin; větší množství z celkového přívoduby mělo dítě vypít během dne, na místě je ome-zení ve večerních hodinách. Důležitý je citlivý

přístup k dítěti, které nemá být za pomočenítrestáno a před ostatními dětmi zesměšňováno(ve škole, na táboře).

Bolesti hlavy jsou u neurotických dětí velmi časté,a to zejména ve školním věku.

Uvedené funkční somatické poruchy se zpravidlanevyskytují izolovaně, ale spolu s jinými neurotickýmiprojevy ve sféře psychické.

Velká část neurotických poruch, zvláště těch, kterévznikají v předškolním a mladším školním věku mádobrou předpověď a mizí obvykle nejpozději v dobědospívání. Projevy, které vznikají v období předpu-bertálním a pubertálním, přetrvávají naopak většinouaž do dospělosti.

V adolescenci a dospělém věku mohou být zdro-jem neuróz i partnerské vztahy.

V léčení a prevenci zhoršování projevů sezdůrazňuje především psychoterapie, která se pokudmožno provádí ambulantně a v doprovodu rodičů. Po-kud zdrojem konfliktů je rodina, resp. učitel či vycho-vatel, pracuje lékař více s nimi než s dítětem samot-ným. Jen je-li to nezbytně nutné, podávají se léky nauklidnění nebo povzbuzení. Pokud je to možné, ne-vyřazujeme dítě z jeho prostředí. Například přeřazo-vání do jiné školy na neuváženou žádost učitelů, pro-tože „dítě zlobíÿ, nemocnému spíše uškodí. Změna pro-středí, často i opakovaná, ruší jeho citové i sociálnívztahy a nové si jen těžko vytváří. Konečný výsledekje zhoršení neurotických projevů a poruchy chování.

Prevence dětských neuróz spočívá hlavní mě-rou na rodičích a učitelích, resp. ostatních dospělých,kteří přicházejí s dětmi do styku. Základem je vytvo-ření klidného, laskavého prostředí v rodině i rozumná ašetrná výchova. Stejně důležité je také prostředí školy.Velmi záleží na kvalitě pedagoga, na jeho odborných,psychických a povahových vlastnostech.

Významná je také úloha spolužáků a postavení

dítěte v kolektivu třídy. Děti je nutno chránit před

zvýšeným duševním napětím, konfliktovými situacemi

a přetěžováním ve škole. Významnou roli má péče o

pravidelný denní režim s dostatečným odpočinkem a

spánkem. Samozřejmým požadavkem je také zajištění

zdravé výživy.

Psychózy Jde o funkční poruchy nervové činnosti s výraznou vrozenou a v některých přípa-dech i dědičnou složkou. Jejich projevy jsou zpravidla těžší než u neuróz, léčba je obtížnější. Vřadě případů je léčebným úspěchem to, že nemocný si je schopen do určité míry uvědomovatprojevy choroby a zaintegrovat se i s nimi do společnosti („ďábel mu našeptává dál, ale on honeposloucháÿ). Psychózy začínají zpravidla po 20. roce života. Do dorostového věku zasahujesvým výskytem jen hebefrenie, která se projevuje jako nápadně vystupňovaná pubertálníklackovitost. Diagnóza a léčba jsou v rukou odborníka.

U dospělých se projevuje schizofrenie, charakterizovaná změnami chování nemocného,


soustavou bludů (nevývratné nesprávné přesvědčení o určité věci), halucinacemi a ilusemi(iluse má odraz v realitě, která je šalebně vnímána, halucinace takový odraz nemá). V záchvatuchoroby může nemocný připomínat intoxikovaného LSD a podobnými látkami.

Maniodepresivita je charakterizována střídáním nálad, kdy pozitivní naladění přestře-luje do mánie a dlouhodobě se takto udržuje, negativní zase do dlouhodobých depresí. Ne-mocný může mít rovněž bludy, halucinace a iluse, avšak zpravidla odlišného obsahu než upředchozích chorob. V depresívní fázi je riziko sebevraždy. Protože příznaky deprese tlumíetanol, mohou se pacienti s depresemi „přecvičitÿ na etyliky.

U duševních chorob zůstávají zprvu znalosti i intelekt zachovány, s postupem choroby(hlavně není-li léčena) se může objevit demence, tj. ztráta již existujících schopností a znalostí.

Psychopatie Jde o vystupňovaný povahový rys, vedoucí ke vzniku osobnostních defektů.Nejde o duševní chorobu jakou takovou, v mládí (zhruba do puberty) lze vrozené tendence kpsychopatii do určité míry korigovat výchovou. Někteří psychopati mají tendence k protispo-lečenskému jednání.

Kapitola 11

Smysly

Rozeznáváme exteroreceptory, zaměřené do okolního prostředí nebo alespoň na povrch těla.Dělíme je na tradičních pět smyslů: zrak, sluch, čich, chuť a hmat. Se sluchovým ústro-jím je spojeno ústrojí rovnovážné, ale jde o samostatný smysl.Hmat jako takový vlastněneexistuje, je to několik na sobě nezávislých smyslů - pro tlak, teplo, studeno a bolest. Inte-roreceptory informují nervovou soustavu o situaci uvnitř organismu.

Mezi interoreceptory patří receptory pro napětí ve stěnách cév, teplotu uvnitř orga-nismu, pH krve, koncentraci oxidu uhličitého, napětí stěn orgánů a pod. Další receptorysledují napětí svalů a šlach a postavení kostí proti sobě v kloubech.

Zrak sleduje optické podněty z okolí. Jeho orgánem je oko. Oko je světlotěsné, světlo doněho může projít jen skrze zorničku.

Stěna oka má tři vrstvy.

Vnější se skládá z vazivové bělimy, přecházející vpředu do průhledné rohovky. Zajišťuje pev-nost oka.

Střední se skládá ze živnatky, řasnatého tělesa a duhovky. Živnatka zajišťuje výživu oka.Obsahuje krevní cévy a velké množství pigmentových buněk, zabraňujících průchodusvětla. V rozsahu rohovky navazuje na živnatku jednak duhovka (více vpředu) a jednakřasnaté těleso (za ní). Duhovka je na své zadní straně vybavena rovněž vrstvou pigmen-tových buněk a stejně jako cévnatka obsahuje četné krevní cévy. Vedle toho obsahujehladké svalstvo, které jí umožňuje rozšiřovat a zužovat otvor uprostřed - zorničku. Řas-naté těleso je přirostlé na okrajích živnatky a vlákny je spojeno s oční čočkou. Tahza okraje čočky vede k jejímu zploštění (zaostření do dálky), uvolněná čočka se samavrátí k původnímu tvaru (zaostření do blízka). Protože ve stáří pružnost čočky klesá,objevuje se stařecká dalekozrakost - neschopnost zaostřit do blízka.

Vnitřní vrstva oka , sítnice obsahuje světlocitlivé buňky, tyčinky a čípky. Dále obsahujenervové buňky, které z nich odvádějí nervové impulsy a částečně zpracovávají. Z oka jdeasi desetina nervových vláken proti počtu světlocitlivých buněk. Součástí vnitřní vrstvyoka je i čočka, nacházející se za duhovkou.

Tyčinky a čípky zachycují fotony. Tyčinky jsou vůči světlu citlivější a zachycují viditelnésvětlo v celém rozsahu jeho vlnových délek. Jejich vyšší světelná citlivost se projevuje zašera, kdy vidíme prakticky černobíle. Čípky jsou trojího druhu a zachycují vždy určitoučást vlnových délek, odpovídající základním barvám - modré, zelené a červené. Míšenímtěchto základních vjemů vzniká vjem určité barvy.

65

66 KAPITOLA 11. SMYSLY

Obrázek 11.1: Schéma světlocitlivé buňky - čípku D – systém disků, zachycujících fotonyL – lipidová kapénka M – mitochondrie ER – endoplasmatické retikulum J – jádro PR– presynaptická oblast

67

Obrázek 11.2: Schéma zapojení světlocitlivých a nervových buněk v sítnici


Uvnitř oka je sklivec. Je to bezbuněčná tkáň, skládající se z tekutiny a průzračných vazi-vových vláken. Uprostřed je kanál, kde je v době vzniku oka před narozením tepna. Ta zaniká,její kousky však v kanálu přetrvávají a můžeme je občas vidět jako „létající muškyÿ, reagujícína pohyb hlavy nebo oka. Sklivec nemůže dorůstat, je proto nenahraditelný. Při úrazech okaje nutno dbát na to, aby otvorem v oku nevytekl.

Dutiny oka před čočkou jsou vyplněny komorovým mokem, který vzniká v cévních ple-teních z krve a je vstřebáván v kanálku na rozhraní rohovky a bělimy. Při poruchách jehovstřebávání vzniká přetlak, jehož následkem je glaukom.

Sluch je zajišťován sluchovým ústrojím. Skládá se ze zevního, středního a vnitřního ucha,přičemž součástí vnitřního ucha je i ústrojí rovnovážné.

Zevní ucho se skládá z ušního boltce a zvukovodu. Boltec a zhruba třetina zvukovodu jsoupodloženy chrupavkou, zbytek zvukovodu je kanálek v kosti spánkové. Zevní ucho je ukončenobubínkem, blánou, která jej přehrazuje. Jeho funkce spočívá v soustřeďování zvuků z okolí.Bubínek převádí zvukové vlny na mechanický pohyb.

Střední ucho je tvořeno štěrbinou uvnitř kosti skalní (součást kosti spánkové). Štěrbinaprobíhá zhruba předozadně. Vzadu je rozšířena do dutinky uvnitř výběžku, na který se upínákyvač. Vpředu se zužuje do Eustachovy trubice, která ústí do nosohltanu. Z hlediska slu-chu jsou nejdůležitější sluchové kůstky, kladívko, kovadlinka a třmínek. Ty převádějí kmitáníbubínku do vnitřního ucha. Kladívko se upíná na bubínek, třmínek okénka, které vede dovnitřního ucha. Mezi středním a vnitřním uchem je poté ještě jedno okénko, které je krytomembránou.

Na sluchové kůstky se upínají svaly, které svým napětím mohou snížit převod kmitů mezibubínkem a vnitřním uchem (normálně se kmity ve středním uchu pákovými převody nakůstkách asi trojnásobně zesilují). Snížení pohybu sluchových kůstek chrání vnitřní ucho předsilnými zvuky, které by je mohly poškodit.

Hlavním orgánem vnitřního ucha je hlemýžď. Má dvaapůlkrát zatočenou spirálovitouchodbičku. Ta je vystlána blánou a další blánou je (s výjimkou samotného konce) podélněpřepažena. Na membráně jsou uloženy vláskové buňky, které její pohyb převádějí na nervovévzruchy. Záchvěvy okénka s třmínkem jsou vedeny jednou stranou hlemýždě vzhůru, okénkemna jeho konci přecházejí druhou polovinou protisměrně a končí na membráně druhého okénka.Tím vznikají na membráně hlemýždě místo od místa kmity, jejichž rozložení je pro určitý zvukcharakteristické.

Velmi silné zvuky mohou být vedeny do hlemýždě kostmi lebky (zvukovod je „vynálezÿaž suchozemských živočichů, rybám stačí kostní vedení, ve vodě mnohem silnější).

Rovnovážné ústrojí se nachází v bludišti, které je v blízkosti hlemýždě. I zde se nacházejívláskové buňky, velmi podobné těm v hlemýždi.

Bludiště se skládá ze dvou váčků a tří polokruhovitých kanálků, jejichž roviny jsou na sebekolmé. V rozšířených částech kanálků jsou vláskové buňky s vlásky trčícími volně do kapalinyuvnitř. Při otáčení hlavou se kapalina za stěnami kanálků setrvačností opožďuje, tím se protinim pohybuje a tento pohyb zachycují vláskové buňky. Další vláskové buňky jsou soustředěnydo dvou skvrn na stěnách jednoho z kanálků. Jejich vlásky jsou pokryty rosolovitou hmotou,obsahující krystalky fosforečnanu vápenatého. Ty jsou těžší než kapalina ve váčku, takžetáhnou vlásky směrem dolů. Tato část statoakustického ústrojí udržuje představu o směru„dolůÿ a „nahoruÿ.

Rovnovážné ústrojí může selhat po prudkých pohybech hlavy, kdy se v něm kapalina dádo pohybu, nebo po velmi silných zvucích, kdy se zvukové kmity přenášejí až do bludiště adráždí tamní vláskové buňky.

11.1. PORUCHY A NEMOCI SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ 69

Nervová vlákna z vláskových buněk hlemýždě i bludiště se soustřeďují na jednom místě.Společně prostupují tenkou kostěnou přepážku a pokračují kanálkem - podobným kostěnémuzvukovodu - do lebeční dutiny k mozkovým centrům.

Čich sídlí v horních nosních průchodech, kde má část nosní sliznice odlišný charaktera obsahuje čichové buňky. Jejich vlásky trčí do prostoru a zachycují chemické podněty zevzduchu. Při rýmě čich ztrácíme, protože sliznice oteče a zakryje vlásky. Nervová vlákna odčichových buněk vedou skrze tenkou kostěnou ploténku (za kořenem nosu) do lební dutiny.Kost je zde tenká a při úderu na kořen nosu se může polámat a poškodit mozek (úder karate).

Chuť sídlí v chuťových pohárcích. Jsou to drobné útvary na jazyce, zanořené do sliznice.Okolo otvoru jsou rozmístěny smyslové buňky, jejichž vlásky trčí do dutinky pohárku. Mezinimi jsou buňky podpůrné. Zatímco čich rozeznává množství různých vůní a pachů, chuťrozeznává pouze slano, sladko, hořko a kyselo.

„Chuťÿ v běžné mluvě znamená směs chuťových, čichových i hmatových počitků. Přiucpaném nose např. nedokážeme rozeznat strouhanou cibuli od strouhaného jablka.

Hmat je směsicí několika samostatných smyslů, zajištěných různými čidly, vedených docentrální nervové soustavy různými typy nervových vláken a různým způsobem jsou vyhod-nocovány i jejich informace. Bolest je zjišťována volnými zakončeními nervů a informace oní je vedena pomalými vývojově starými drahami. Teplo a chlad jsou zjišťovány zvláštnímia odlišnými tělísky. Na úsecích kůže. kde jsou řídká (např. záda) můžeme prokázat existencioddělených chladových a tepelných bodů. Tlak je zjišťován opět jinými tělísky. Informaceo teple, chladu a tlaku jsou do centrálního nervového systému vedeny jinými, rychlejšímidrahami. Proto např. ucukneme od horkého předmětu dříve než ucítíme bolest.

11.1 Poruchy a nemoci smyslových orgánů

Poruchy a nemoci oka Jako změny na oku, nebo viditelné změny na očích můžeme pozoro-vat šilhání, pohyby a změny pohyblivosti oka, změny velikosti a reakce zornic (další přesahujírámec tohoto textu). Nošení dioptrických brýlí nás upozorňuje jak na refrakční vadu tak i naskutečnost, že byla rozpoznána a je léčena.

Refrakční vady Dalekozrakost je vyvolána tím, že je oko krátké vzhledem k optickémohutnosti refrakčního aparátu (čočka rohovka, oční komory, sklivec). Kompenzuje se brýlemise spojkami.

U krátkozrakosti je oko naopak příliš dlouhé, kompenzuje se rozptylkami. Zvlášť výraznákrátkozrakost (desítky dioptrií) nastává tehdy, není-li růst oka ukončen v normálním termínu.Dochází k progresivnímu zhoršování vady během školního věku, hrozí i další komplikace, jakonapř. odchlipování sítnice. Řeší se operativně, nelze však navodit předchozí stav, jen zabránitdalšímu zhoršování.

Tzv.školní krátkozrakost souvisí jednak s vývojem vidění v závislosti na věku (pružnostoční čočky se během života snižuje, takže oko postupně ztrácí schopnost kompenzovat od-chylky od ideálního stavu akomodací), ale také s náročnějším hodnocením zrakového výkonuve škole. Vztah k zátěži oka školní prací se nepodařilo prokázat. Bylo by možno uvažovatpostižení zrakového analyzátoru v mozku nadměrnou zátěží.

Astigmatismus znamená, že optická mohutnost oka je v různých rovinách (protínajícíchse v optické ose oka) různá. Proto není možno vytvořit na sítnici ostrý obraz. Kompenzuje


se čočkami odvozenými od válcovitých nebo elipsoidních ploch. Nepravidelný astigmatismusvšak korigovat nelze.

Nošení tmavých brýlí je v současné době čas-tější též v souvislosti s narušením ozónové vrstvy, i di-optrické brýle je však možno doplnit fólií nebo lakem,pohlcujícím UV světlo. Tmavé brýle bez UV filtru mo-hou škodit, protože do oka se díky roztažené zorničcedostává více škodlivých UV paprsků.

Změny pohyblivosti očí Pohyby očí jsouzajištěny okohybnými svaly. Jejich řízení je zajištěnohlavně hlavovými nervy, jdoucími po spodině lební.Při postižení lební spodiny (zejm. úraz) může dojít kezměně pohyblivosti očních koulí, zejména k šilhání připohledu do strany, nahoru nebo dolů.

Nystagmus je kývavý pohyb očních bulbů. Mádvě složky, rychlou a pomalou (oko „ujíždíÿ jednímsměrem a pak se trhnutím vrací zpět). Nystagmuszpravidla souvisí s poruchami rovnovážného ústrojí,někdy bývá současně nausea (nucení na zvracení) a

zvracení. Občas se vyskytuje v mírné formě (oko ně-kolikrát po sobě škubne při extrémním vychýlení). Zá-važný je vznik nystagmu v souvislosti s úrazem.

Při náhlé nemožnosti uzavřít víčka (např. poúrazu) hrozí jeho zaschnutí a těžké poškození. Okokryjeme jakoukoli oční mastí a urychleně vyhledámelékaře.

Šilhání. Optické osy oči jsou normálně (mimo po-

hledu do blízka) prakticky rovnoběžné. Odchylky od

rovnoběžnosti očních os jsou normální v prvním roce

života. Později hovoříme o šilhavosti. Léčí se konzer-

vativně (krytí zdravého oka, nemocné se cvičí), nebo

chirurgicky (zákrok na okohybných svalech). Nejde jen

o estetickou záležitost, na uhýbajícím oku se bez léčby

objeví tupozrakost.

Tupozrakost Tupozrakost vzniká při výrazném rozdílu mezi obrazy, které do mozkuodesílají oči. V takovém případě není možno vytvořit jediný stereoskopický obraz okolí. Mozekvyužívá obraz z lepšího oka, nervové impulsy z druhého jako rušivé potlačuje, v konečné fázi jetento stav nevratný, takže horší oko je s to vnímat pouze hrubé obrysy okolí. Z tohoto důvoduje nutno co nejrychleji řešit šilhavost. V případě velkého rozdílu refrakčních vad vznikají i přikorekci obrazy v levém a pravém oku různě velké. I za těchto okolností se může vyvinoutupozrakost, stejně jako při výrazném postižení jednoho oka astigmatismem. Na rozdíl odšilhavosti nedokážeme v těchto případech vzniku tupozrakosti zabránit.

Změna reakce zornic Za normálních okol-ností jsou zornice stejně veliké a reagují stažením naosvětlení a pohled do blízka (vzdálenost několika cm) aroztažením na tmu, psychické podněty a bolest. Roz-měry zornic ovlivňují i některé léky a jedy. Reakcezornic jsou rychlé a zpravidla probíhají současně. Jsouřízeny z jiných míst v mozku než je zrakové centrum,takže mohou být zachovány i u nevidomého oka, nebonaopak narušeny u vidoucích.

Maximální roztažení zornic spolu s vyhasnutímreakce na světlo (a postižením dalších životních pro-jevů) lze pozorovat při klinické smrti. Podobný stavočí lze pozorovat i u některých otrav (Rulík zlomocný).Opačný stav lze pozorovat např. u otrav organofosfátynebo některými houbami.

Nestejná velikost zornic (anisokorie) může být

dlouhodobým následkem úrazu nebo některých cho-rob. Její vznik po úrazu svědčí pro postižení spodinylebeční. Rozvíjí-li se pozvolna (dny, týdny), může jíto projev zánětu nebo nádoru. V každém případě byměl náhle vzniklou anisokorii vidět lékař. Naopak, žeje anisokorie u dítěte trvalá, by měl pedagogický do-provod lékaři hlásit.

Trachom je charakterizován vznikem uzlíků

při současném zanícení spojivky. V době rozvoje uz-

líků je onemocnění přenosné. Nebezpečí spočívá v de-

formaci oka a víček jizvami po zánětu, které mohou

vést až k oslepnutí. Nemoc musí řešit lékař, ten např.

doporučí i opatření k zamezení přenosu v kolektivu.

Otoky krajiny oka Oko je obklopeno řídkým vazivem, které velice snadno otéká zmístních i celkových příčin. Náhlý vznik otoků v této oblasti, pokud se u postiženého nejednáo opakovaný jev se známými příčinami, by měl být konzultován s lékařem. Záněty kůže vokolí oka se mohou mízními a krevními cévami šířit do mozkovny za vzniku život ohrožujícíchkomplikací.

11.1. PORUCHY A NEMOCI SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ 71

Brýlový hematom je krevní výlev pod kůži v okolí obou očí. Bývá přibližně symetrický.Souvisí s tím, že krev může při poranění cév na spodině lební protéci řídkým vazivem ko-lem oka až pod kůži. Jev nastává často po zlomeninách spodiny lební a postižený urgentněpotřebuje řádné lékařské vyšetření.

Bolest v oku a okolí Bolest může souviset s místním zánětem, úrazem, cizím tělesemv oku apod. V těchto případech na oku vidíme i další příznaky, jako nastříknutí cév, slzení,otok apod. Konzultujeme lékaře.

Bolest oka, spojená se ztrátou vidění, kdy je oko nápadně tvrdé na pohmat (proti neposti-ženému, při současném oboustranném postižení proti oku zdravé osoby), jde pravděpodobněo zvýšený nitrooční tlak. Může dojít k rychlé (desítky minut) a nevratné destrukci oka, protoje návštěva odborného lékaře urgentní.

Nastupuje-li bolest se ztrátou vidění náhle a nitrooční tlak není zvýšen, může jít o embolii(vmetení sražené krve) do oční tepny. Energickým masírováním oka se někdy podaří vmetekrozdrobit, takže dojde k postižení některých okrajových částí sítnice, ale oko jako celek jezachováno. Jde o součást laické první pomoci, protože nitrooční struktury, podobně jakobuňky mozku, vydrží zástavu přívodu krve jen minuty.

Ztráta vidění na jednom oku I při dočasné nutnosti „oslepitÿ jedno oko obvazem bynemělo být používáno motorové vozidlo, protože dochází ke ztrátě stereoskopického vidění.Při úrazech a operacích vedoucích ke ztrátě oka má být dočasně odebrán řidičský průkaz.Nemocný se po několika měsících adaptuje na vidění jedním okem a poté mu může být řidičskýprůkaz vrácen.


Kapitola 12

Některé celkové regulace

12.1 Tělesná teplota

Teplo je v těle tvořeno činností různých orgánů. V době tělesného klidu především v játrech,při fyzické práci roste podíl tepla vytvářeného ve svalech. Termoregulační centra jsou uloženav mozkovém kmeni.

V případě nadbytku tepla dochází ke zvýšenému prokrvení pokožky (ztráty tepla vyzařo-váním) a pocení (ztráty tepla odpařováním). Účinnost ztrát zvyšuje suchý vzduch a pohybvzduchu. Při vysoké teplotě a relativní vlhkosti vzduchu se organismus může značně přehřát.K nadbytku tepla může přispívat i sálavé teplo z okolí, které ohřívá pokožku i při nízké teplotěvzduchu (sálavé teplo a teplota vzduchu dohromady vytvářejí tzv. výslednou teplotu, kteráje pro termoregulaci důležitější než sama teplota vzduchu).

Výsledná teplota, proudění vzduchu a relativní vlhkost vzduchu se nazývají termickýkomplex. Jedná se tedy o komplex faktorů, ovlivňujících výměnu tepla mezi organismem aokolím.

Při optimálních podmínkách termického komplexu je člověk v pohodě. Dyskomfort sezvyšuje posuny teploty na jednu nebo druhou stranu od optima. Pohyb vzduchu zvyšujepřestup tepla na povrchu těla, v zimě vždy ochlazuje, v horku za nízké relativní vlhkosti adostatku vody v organismu přispívá k ochlazování pocením. Vysoké vlhko snižuje (v horku)účinnost ochlazování pocením a snižuje (v zimě) termický odpor oděvu.

O dlouhodobě únosné odchylce od optimálního mikroklimatu hovoříme tehdy, jestližese v mezích únosných pro organismus podaří udržet rovnováhu mezi příjmem a výdejem tepla(byť za cenu dyskomfortu). Extrémní mikroklima krátkodobě únosné je takové, kde pocelou dobu pobytu roste (klesá) tělesná teplota. Může jít i o některá průmyslová pracoviště,kde mohou být na daném místě pracovníci vymezenou dobu a poté musejí být vystřídáni.Vliv horkého mikroklimatu lze vyhodnotit též pomocí nárůstu tepové frekvence.

V případě nedostatku tepla se zastavuje pocení, snižuje se prokrvení pokožky a nakonecklesá i teplota končetin a dolní poloviny trupu. Tím klesá rychlost výměny tepla mezi po-vrchem organismu a okolím. Zároveň se zvyšuje produkce tepla v játrech a svalovým třesemi ve svalech. „Husí kůžeÿ vzniká stahem drobných svalů, napřimujících tělesné ochlupení;vzhledem k jeho rudimentárnímu rozvoji u člověka toto není termoregulačně účinné.

Nakonec dochází k poklesu teploty tělesného jádra, to dále snižuje ztráty tepla, avšak přiteplotách 22 – 24 oC dojde k poruchám srdečního rytmu a zástavě srdce.

Poruchy výměny tepla mezi organismem a okolím vedou k úžehu a úpalu, případně

73

74 KAPITOLA 12. NĚKTERÉ CELKOVÉ REGULACE

prochladnutí až umrznutí či omrzlinám (viz úprvní pomoc).

12.2 Čas

V organismu se nalézá několik nezávislých časovačů, které řídí kolísání některých tělesnýchfunkcí během dne. Za normálních okolností jsou denně seřizovány podle střídání dne a noci.Pokud je člověk od tohoto jevu izolován (tzv. free running experimenty), zachovává si řadajeho tělesných funkcí denní periodicitu. Dochází však k určitému posunu, perioda není přesně24 hodin. Z tohoto důvodu se uvedený denní rytmus tělesných funkcí nazývá cirkadiánní (=přibližně denní).

Při pokusech, kdy byla měněna délka umělého dne, dochází s jeho zkracováním či prodlu-žováním proti 24 hodinové periodě k postupnému odpadávání rytmů jednotlivých tělesnýchfunkcí. To je důkazem, že časovačů se v lidském organismu nachází několik vzájemně nezá-vislých. Nejlépe lze z periodických funkcí sledovat kolísání tělesné teploty během dne.

Další rytmicky probíhající funkcí je menstruační cyklus u žen. Střídání estrogenové aprogesteronové fáze vzniká kmitáním regulačního obvodu, tvořeného vaječníkem a podvěskemmozkovým, propojených příslušnými hormony.

Poruchy reakce na čas můžeme pozorovat především při cestách do odlišných časovýchpásem, kdy se cirkadiánní rytmy desynchronizují se střídáním světlé a tmavé fáze dne. Vý-sledkem může být únavnost a pokles výkonnosti. Problém to je např. u sportovců. Existujív zásadě dvě strategie: buď „breakÿ - přijet a provést výkon, než se uvedená desynchroni-zace projeví, nebo aklimace na dané časové pásmo (stačí místo na zhruba stejném poledníku,nem,usí to být přímo v místě). Z hlediska uvedených poruch je zdravotně problematické istřídání „zimníhoÿ a „letníhoÿ času.

Člověk je adaptován na relativně malé odchylky v délce dne a noci během roku (což je dánotím, že jeho živočišní předkové i první hominidé žili v pásu kolem rovníku, kde jsou změnydélky dne v průběhu roku velmi malé), takže ze zdravotního hlediska vadí i ta období roku(kolem rovnodennosti), kdy je rozdíl délek po sobě následujících světlých fází dne největší - vté době se zhoršují některé chronické choroby. Vadí i období roku s převahou tmavé fáze dne,zejména v subpolárních oblastech, kdy je den v zimě extrémně krátký. S tímto astronomickýcmjevem je spojován vyšší výskyt depresí, sebevražd a alkoholismu v severských zemích.

Kapitola 13

Příčiny poruch zdraví

13.1 Faktory fyzikální

13.1.1 Teplo

Může vyvolat místní poškození organismu, vedoucím k popáleninám nebo omrzlinám. Celkověmůže nastat přehřátí nebo ochlazení, vedoucí případně až ke smrti.

13.1.2 Elektrický proud

Vede jednak k popálení, při určitých frekvencích (bohužel do toho rozmezí zapadá i frekvencenapětí v síti) může interferovat se srdeční činností a vyvolat zástavu srdce.

13.1.3 Hluk

Jednak obtěžuje (hodnocení hluku podle náročnosti práce a v oblasti komunální hygieny vzávislosti na fázi dne) jednak od hodnoty kolem 80 dB může vyvolat při dlouhodobém pů-sobení poškození vnitřního ucha, které vede k nevratným ztrátám sluchu (především některéfrekvence).

13.1.4 Vibrace

Vyvolávají při dlouhodobém působení poškození cévních stěn (vasoneuróza), které mohouvést k nedostatečné výživě tkání.

13.1.5 Mechanické násilí

Vede k různým typům poranění.

13.1.6 Záření

Zdravotní poškození neionizujícím zářením

Zvláštní kapitolu představuje UV záření. Rozlišujeme UV-A (320 – 400 nm), UV-B (280 –320 nm) a UV-C (pod 280 nm).

Jednou skupinou zdrojů UV záření jsou předměty zahřáté na vysokou teplotu, posky-tující spojité spektrum. Jejich maximum a omezen v oblasti kratších vlnových délek závisí

75

76 KAPITOLA 13. PŘÍČINY PORUCH ZDRAVÍ

na teplotě předmětu (proto se barvy často charakterizují stupni Kelvina). Příkladem taktoextrémně zahřáté hmoty může být elektrický oblouk. Slunce vydává rovněž spojité tepelnéspektrum, ale z něj jsou v neviditelných (UV, IR) i viditelných oblastech odfiltrovány čáry,vlnové délky specificky pohlcované nejvyššími vrstvami sluneční atmosféry. Další filtraci za-jišťuje zemská atmosféra, zhruba platí, že vlnové délky vzdálenější viditelnému světlu jsoupohlcovány silněji. Druhou skupinouz zdrojů jsou různé typy výbojek, vydávajících čárovéspektrum, odpovídající vyzařování excitovaných elektronů na vnějších sférách atomů prvku,který je použit jako pracovní látka.

UV-A a UV-B jsou součástí slunečního záření a i při zamračené obloze pronikají až na zem-ský povrch. UV-C je atmosférou filtrováno s vysokou účinností a v praxi připadají v úvahupouze jeho umělé zdroje. Na filtraci UV záření se podílí především atmosférický ozón. Ten sepřirozeně nachází v horní části atmosféry, kde vzniká působením slunečního zářenína kyslík.Filtrační účinky má i ozón přízemní, který je jinak nežádoucí složkou tzv. fotochemickéhosmogu, vznikajícího lidskou činností.

Baktericidní účinky UV záření využívají i germicidní lampy, což jsou v podstatě zářivkyz křemenného skla (propustného pro UV záření), neobsahující na stěně vrstvu luminiforu,který pohlcuje UV záření a září v oblasti viditelného světla (jak je tomu u normálních zářivek).Jejich masívnější využívání nemají epidemiologové příliš v lásce, protože sterilizační účinekje silně závislý na kvalitě povrchu a jeho čistotě. Sebemenší nerovnost nebo zrnko prachuvytváří stín, v němž mohou bakterie přežít delší dobu. Germicidní účinky UV záření lzesnadno demonstrovat na misce s bakteriální kulturou, ozářenou po vyočkování UV lampou.Při nižší expozici vznikají u ozařovaných mikroorganismů mutace, což lze využít k výzkumnýmúčelům i k demonstarci mutagenní aktivity, aniž by bylo nutno manipulovat s chemickýmimutageny.

UV záření má účinky jednak příznivé, spočívající v tom, že ozářením kůže vlnovými dél-kami kolem 300 nm vzniká v povrchových kapilárách z cholesterolu kolujícím v krvi provita-mín, který organismnus dokáže dle potřeby přeměnit na vitamín D (= na rozdíl od vitaminuD v kapkách a kapslích se nelze touto cestou předávkovat). Ultrafialové záření má rovněžbaktericidní účinky, přímo na kůži se aplikovalo např. u kožní tuberkulózy; má příznivý vliv ina některá neinfekční afekce kůže (např. lupénka). Na druhé straně je kůže UV zářením irito-vána, dochází ke vzniku zánětu (ještě citlivější povrchovou tkání je spojivka), posléze reagujezvýšenou pigmentací (opálení). Při vyšších dávkách se může objevit až nekróza kůže, podobnáspáleninám. Dlouhodobé působení UV záření vyvolává rychlejší stárnutí kůže a vznik karci-nomů. Ty se z těchto důvodů vyskytují na místech těla nechráněných oděvem a u profesí,pracujících na volném prostranství. Patří mezi nejčastější zhoubné (z hlediska histologickýchznaků) nádory u nás, jejich prognóza je však relativně dobrá: rostou pomalu, metastázujívzácně a nevyvolávají nádorovou kachexii. Naopak vysoce zhoubný melanom kůže je dávándo souvislosti s jednorázovou silnou expozicí, „spálenímÿ, především u osob neadaptovanýchna sluneční záření.

Nejlepší ochranou vůči uvedeným účinkům UV záření je nechodit na slunce. Na produkciprovitamínu D plně postačuje denně cca 1 hodina v lehkém oděvu v polostínu zejména v jižněj-ších zemích v časném dopoledni nebo pozdním odpoledni, vyšší expozice žádný další pozitivníefekt nepřinášejí, zato zvyšují riziko kožních nádorů). Pochopitelně, jiný je režim ozařovánínapř. pacientů s lupénkou na pobřeží Mrtvého moře nebo v jiných lázeňských lokalitách.

Místní účinky má UV záření na již zmíněnou spojivku, nicméně při vyšších intenzitáchmůže pronikat i do hloubi oka. V takovém případě dochází k poškození vnitřních strukturoka, až k oslepnutí. Rizikové jsou jednak profesionální expozice (např. sváření elektrickým

13.1. FAKTORY FYZIKÁLNÍ 77

obloukem), práce s výbojkami apod., zrak však může být poškozen i při nošení tmavýchbrýlí bez UV filtru v létě zejména v jižněji položených zemích. Zornička totiž reaguje pouzena viditelné světlo, takže se roztahuje a proud UV záření poškozuje hluboké tkáně oka víc,než kdyby brýle nebyly. Test na přítomnost UV filtru v brýlích v současné době mívá většinaoptiků, k dispozici jsou i průhledné UV záření pohlcující laky, jimiž je možné ošetřit i např.dioptrické brýle.

Viditelné světlo s účastní vidění. Existují hygienické normy pro osvětlení, charakterizo-vané osvětlením (v luxech - jednotka pro množství světla, dopadající na metr čtvereční plochy)a závisející především na zrakové náročnosti prováděné činnosti. Je zohledňováno rovněž osl-nění, tj. výskyt zdrojů světla nebo jejich odrazů v zorném poli (zornička se zužuje na základěcelkového množství dopadajícího světla, tím v tmavší části zorného pole nejsou rozpoznatelnédetaily), popř. střídání světla a tmy (především pokud pracovníci musejí přecházet z jednohomísta na druhé; např. u operačních sálů bývají silně osvětleny i další místnosti, pokud donich přechází personál v průběhu operace nebo mezi operacemi, právě aby nedocházelo k je-jich oslnění). Toto opatření zohledňuje skutečnost, že zornička reaguje na světlo a tmu siceve zlomcích sekundy, ale adaptace na světlo a tmu se účastní i chemické pochody na sítnici,jejichž čas potřebný ke změně režimu je mnohem delší. Některé práce je nutno provádět po ně-kolik desítek minut trvající adaptaci na tmu (pracovníci u RTG skiaskopického vyšetřování).Protože tyčinky, zajišťující vidění za šera, prakticky nejsou citlivé k červené barvě, je možnýpobyt na světle ve tmavočervených brýlích, aniž by došlo k výraznějšímu narušení adaptacena tmu.

V některých situacích je zohledňována i barevná kvalita světla (např. malířské ateliéry bý-vají situovány okny k severu, aby se během dne minimálně měnila barva a intenzita světla).Denní světlo je rovněž téměř nezbytné pro posuzování barev v medicíně (změny barvy po-kožky, sliznic apod. u pacientů), proto jsou vysoké požadavky na přivod denního světla ive zdravotnických zařízeních. Barevné ladění má jednak psychologické působení, jednak můžemít vliv i na intenzitu osvětlení (v místnostech, kde se vyskytují velké plochy vzájemně do-plňkových barev, je nutno ke stejné intenzitě osvětlení zajistit silnější zdroj světla).

Výbojky a zářivky poskytují tzv. stroboskopický efekt (střídání záblesků z výbojky nebozářivky se šerem či tmou neosvětlené místnosti). Ten přispívá ke zrakové únavě. Ve většíchmístnostech bývá proto zvykem zářivky, popř. výbojky zapojovat tak, aby se jejich zábleskystřídaly (lze dosáhnout buď fázovým posunem pomocí cívek a kondenzátorů nebo elegantnějipřipojením každé třetiny na jinou fázi střídavého proudu).

Speciální předpisy platí pro laserové zdroje, které mohou poškodit při vyšších intenzi-tách přímo sítnici oka. Dokonce i „neškodnáÿ laserová ukazovátka mohou vyvolat bolest achvilkovou desorientaci, laserové zaměřovače vojenských zbraní již mohou zničit buňky sítnice.Průmyslové lasery pracují často s ještě vyššími intenzitami.

Intenzívní viditelné světlo vyvolává na kůži fotodermatitidu a může přispívat i k zánětuspojivek (tzv. „sněžná slepotaÿ při dlouhodobém pobytu bez ochrany v krajině zapadanésněhem; na ní se ovšem spolupodílí i UV záření).

Společně s IR zářením se podílí na vzniku úžehu (viz dále).Infračervené zářeníOpět rozeznáváme pásma IR-A (760 – 1400 nm), IR-B (1400 – 3000 nm) a IR-C (nad

3000 nm) 1. Jeho zdrojem jsou zahřáté předměty, IR-A a IR-B jsou složkou slunečního záření,

1Pozor: Rozložení je symetrické kolem viditelného světla. Je to tedy seřazeno podle vlnové délky následovně:UVC – UVB – UVA – viditelné světlo – IRA – IRB – IRC


dopadajícího na povrch Země.Při vysokých intenzitách má infračervené záření tepelný efekt, který může vést až ke vzniku

popálenin. Dlouhovlnné IR záření proniká do větší hloubky tkání. Průnik tkáněmi, popř.vyzařování IR teplejšími místy je použitelné v medicíně k diagnostickým úkonům. Občas bývávy(zne)užíváno i efektu, že při některých vlnových délkách na IR fotografovaných osobách„zmizíÿ šaty (nebo jsou viditelné např. jen švy).

Akutní celkové postižení zářením se nazývají úžeh a úpal.Úžeh vzniká celkovým přehřátím organismu viditelným i IR zářením na jeho vzniku se

podílí rovněž teplota vzduchu, relativní vlhkost a proudění vzduchu, tedy celý tzv. termickýkomplex. Vzniká celkové přehřátí organismu, doprovázené nevolností a zvracením.

Úpal je zapříčiněm především přehřátím hlavy, přičemž dlouhovlnná složka IR-B můžepronikat skrze povrchové struktury a dráždit mozkové obaly. Příznaky jsou podobné úžehu,více v popředí je však nevolnost a silné bolesti hlavy. Oba stavy mohou u disponovaných je-dinců vyvolat epileptické nebo epileptiformní křeče. Prevencí obou je vyhýbání se otevřenémuprostranství na slunci a dostatečný pitný režim, prevencí úpalu pak navíc dbání o nošení po-krývky hlavy. V 19. století nosili evropští návštěvníci tropických zemí tzv. tropické helmy,vybavené mezivrstvou, pohlcující infračervené záření.

Je diskutováno o vlivu extrémně dlouhodobých expozic IR záření na kůži, kdy byly po-psány (spíše jako rarita) případy vzniku nádorů na takto ozařovaných místech. Např. u bud-histických mnichů, nosících ve vysokohorských podmínkách pod oděvem košík se žhavýmiuhlíky (zde byla možnost současného působení chemických látek) nebo u osob, které dlouháléta spávaly na zapnuté elektrické podušce a měly změny od hyperpigmentace až po nádorovébujení rozmístěny na kůži jako „fotografiiÿ odporových drátů v přístroji. Rozhodně je všakriziko takovýchto poruch zdraví velice nízké.

Akutní místní postižení (mimo popálenin) je poškození oka, vedoucí k zákalu oční čočky.Vyskytovalo se především u pracovníků, kteří byli vystaveni působení sálání z pecí nebo hor-kého materiálu. Po této příčině nese i název: sklářská katarakta. Patofyziologickým zdůvodně-ním tohoto onemocnění je skutečnost, že čočka i za ní uložený sklivec představují bezcévnoutkáň, vyživovanou pouze relativně pomalou difuzí tkáňového moku. Z tohoto důvodu je odvodzachyceného tepla z těchto tkání podstatně méně efektivní než ze tkání normálně prokrvenýchy výsledkem je snazší zahřátí tkáně na teplotu, při níž dochází k denaturaci bílkovin. Z výšeuvedených důvodů má tkáň čočky velmi omezené možnosti reparace, takže její zakalení jetrvalé.

Záření o vyšších vlnových délkáchJeště delší elektromagnetická vlnění, jako mikrovlny a vlny používané v radiokomunika-

cích, mají účinky především tepelné (ohřev pokrmů v mikrovlnné troubě). V současné doběse objevují práce, prokazující, že vyzařování z mobilních telefonů by mohlo přispívat k rizikuněkterých zhoubných nádorů mozku. Na druhé straně však existují studie, podle nichž mládežs mobilními telefony nezačíná kouřit, přestává kouřit, popř. kouří méně, a tento efekt působízase zdravotně pozitivně. Vědecké autority jsou velmi rezervované vůči užívání mobilních te-lefonů malými dětmi, pokud pro to neexistuje nějaký racionální a závažný důvod (např. dětštídiabetici).

Nověji se objevilo několik prací, popisujících krvácení do mozku u pokusných zvířat, vy-stavených dlouhodobě (hodiny) zářením o vlnové délce a intenzitě odpovídajícím vyzařováníz mobilního telefonu.

Existují také práce, zabývající se možným negativním vlivem elektromagnetického vlnění,vznikajícího u vedení vysokého napětí a podobných zdrojů. Podle posledních výzkumů se však


zdá, že za pozorované vyšší výskyty některých typů nádorů nemůže vlnění jako takové, aleskutečnost, že u těchto zařízení vznikají elektricky nabité částice, které působí jako chemickékarcinogeny.

Současně je možno vyvrátit jako naprosto nepodložené zvěsti o tom, že v potravinách oza-řovaných mikrovlnami „zůstává zářeníÿ nebo dokonce „radioaktivitaÿ. Je jasné, že při silnémtepelném ohřevu potravin i potravinových surovin mohou vznikat mimo jiné i látky zdravíškodlivé. Mikrovlnný ohřev, působící do hloubky potraviny, nikoli pouze na jejím povrchu (anásledně vedením či prouděním) je relativně nejšetrnější ze všech možných typů ohřevu. Jehonáhrada jiným způsobem tepelné úpravy potravy vede spíše ke zvýšení zátěže podobnými ne-žádoucími látkami. jediné, co lze v souvislosti s mikrovlnnými troubami racionálně kritizovat,je používání tzv. „hnědícího nádobíÿ, které se v proudu mikrovln ohřeje a sekundárně zahřívápotraviny na povrchu. Daleko racionálnější je potravinu předehřátou v mikrovlnce následnědopracovat na rendlíku či pánvi; použijeme-li plynový sporák, tak oproti použití „hnědícíhonádobíÿ i ušetříme.

Biologický účinek ionizujícího záření

Jednotlivé typy záření mají různý biologický účinek. Proto se pro hodnocení ozáření živýchobjektů používá dávkový ekvivalent, jehož jednotka je Sievert [Sv], což je Gy (Kj.kg−1)násobený kvalitativním faktorem příslušného typu záření. Protože ve zdravotnictví se nejčas-těji setkáváme s rentgenovým a γ zářením, které mají kvalitativní faktor 1, tudíž jsou dávkaa dávkový ekvivalent numericky shodné, dochází někdy k jejich zaměňování.

Pro prognózování účinku je ještě nutno zohlednit různou citlivost ozářených tkání (od tkánís vysokou citlivostí, jako je mléčná žláza, štítná žláza, kostní dřeň, až po tkáně relativněodolné, např, vazivo, kosti). Je tudíž rozdíl, zda bylo ozáření celotělové nebo jen části těla (akteré), z jakého směru záření šlo, jak bylo pronikavé, atd.; to vše jsou faktory, které je nutnozohlednit při odhadu následků ozáření.

V případě ionizujícího záření rozlišujeme dva kvalitativně odlišné typy účinku: Účinkystochastické a nestochastické.

Účinky nestochastické mají práh a s dávkou (respektive dávkovým ekvivalentem) na-růstá mohutnost těchto účinků. Mezi nestochastické účinky patří např. nemoc z ozáření. Tase dostaví až po překročení určitého prahu a podle mohutnosti dávky se rozvine první stupeň(v lehčí nebo těžší variantě), druhý stupeň nebo třetí stupeň. První stupeň je charakterizovánpoškozením kostní dřeně a orgánů produkujících imunokompetentní buňky, dochází k úmrtína sekundární infekce, anémie apod. Lehké formy je možné přežít pod krytím antibiotik,s krevními transfúzemi, speciální dietou apod. U těžkých forem prvního stupně nepomůžezpravidla ani transplantace kostní dřeně. (Teoreticky by mohli mít pracovníci potenciálněohrožení nemocí z ozáření z profese uloženy v tekutém dusíku vzorky své kostní dřeně, aby sev případě nehody mohli podrobit autotransplantaci, u níž je prognóza lepší. V praxi se všakněco podobného nepodařilo zorganizovat.) Tuto formu nemoci z ozáření vytváříme uměleu pacientů s leukémií (zpravidla v kombinaci s působením vhodných cytostatik) a následnězavádíme do organismu kostní dřeň co nejvíce shodnou ve znacích HLA systému. Druhý a třetístupeň nemoci z ozáření mají infaustní prognózu. Druhý stupeň je charakterizován rozpademsliznic trávicího ústrojí s následnými stavy podobnými těžkému průběhu cholery, dysenterieapod. Postižení umírají zpravidla do několika dnů od ozáření. Třetí stupeň je charakterizovánnarušením nervové činnosti, stavy zmatenosti až ztrátou vědomí. Smrt nastává do několikahodin, při vysokých intenzitách záření již v minutách.


Dalším nestochastickým účinkem je poškození oka (až vznik zákalu vedoucí k oslepnutí),štítné žlázy (narušení její funkce; především v souvislosti s kumulací radioizotopů jodu),pohlavních žláz (sterilita), kůže (nekrózy, tzv. rentgenové vředy, které bývaly u rentgenologůpalpujících při vyšetřování v paprsku RTG záření, a také u radiochemiků).

Stochastické účinky vznikají náhodně, jejich intenzita není závislá na dávce; na dávce jezávislá pravděpodobnost, že účinky nastanou.

Stochastickými účinky jsou nádory u ozářených a jejich potomstva (prakticky se zohled-ňují dvě následující generace) a vrozené vývojové vady u potomstva ozářených (opět ve vícegeneracích). Vrozené vady se mohou projevovat také zvýšením potratovosti popř. sníženímplodnosti (vrozená vada neslučitelná se životem může vést k potratu, je-li potrat příliš časný,pak není detekován jako takový, ale jen jako potíže s otěhotněním, a to jak u ozářenýchžen, tak u partnerek ozářených mužů). Horní mez stochastických účinků je dána nástupemnestochastických účinků. Pod touto mezí byla experimentálně prokázána lineární závislostmezi dávkou (dávkovým ekvivalentem) a jejími následky, zpravidla vyjádřenými jako sumaúmrtí na nádory a vrozené vady u ozářené populace a následujících dvou generací, vztaženýchna vhodný počet obyvatel (100 000, 1 000 000). Průběh této závislosti v oblastech hodnot blíz-kých přirozenému radiačnímu pozadí je experimentálně obtížně dostupný. Především z tohodůvodu, že indikovaný „spontánní výskytÿ chorob identických s následky přidaného ozařovánímůže fluktuovat v dosti rozsáhlém rozmezí.

U některých organismů (jednobuněční, rostliny, nižší živočichové) a u nekompletních or-ganismů (tkáňové kultury) byla popsána radiační hormeze, tj. nízké dávky vyvolávají zvýšenírůstu a odolnosti vůči některým škodlivinám. Tento jev je vysvětlován vznikem mírného po-škození a následným „přestřelenímÿ obranných mechanismů, vedoucích ke zvýšení kondiceozařovaných organismů. Hormeze nebyla jednoznačně prokázána u vyšších živočichů, byť poní bylo cíleně pátráno už ve 40. a 50. letech minulého století, a to za podmínek mnohdy výhod-nějších pro tento výzkum než nyní. Pro hormezi svědčí existence některých lidských populacív oblastech s vyšší radioaktivitou podloží (některé oblasti Indie, Brazílie), popř. populacev polárních oblastech (s vyšším příkonem kosmického záření). Ovšem uvedené populace jsouv porovnání s jinými odlišné jak po genetické stránce, tak i způsobem života; akceptovatelnéje i vysvětlení, že v takovýchto oblastech může dojít k selekci jedinců s vyšší mírou schopnostireparovat radiační poškození (podobné genetické dispozice jsou popsány pro některé chemickéškodliviny).

Lineární model umožňuje snadný propočet stochastických následků na populaci, pokud jek dispozici počet ozářených a průměrný dávkový ekvivalent. Není-li u některého populačníhosegmentu překročen práh nestochastických účinků, je výsledek stejný i v případě nerovno-měrného ozáření populace.

Radiační zátěž populace

Zdroje radiační zátěže se liší podle životních podmínek populace. Pro naši populaci (tu část,která nemá profesionální expozici ionizujícímu záření) platí, že přibližně třetina celororočníhodávkového ekvivalentu je realizována z radonu, o další třetinu se dělí záření z okolí (radio-izotopy ve stavebních materiálech, vzduchu, půdě apod.) a radioizotopy z našeho vlastníhoorganismu (včetně zmiňovaného C14), o zbylou pak kosmické záření a umělé zdroje.

Z přírodních zdrojů je preventabilní především ozáření radonem. Radon (různé izotopy)se uvolňuje rozpadem izotopů radia. Izotopy radonu mají poločas rozpadu od několika hodindo několika dní. Rozpadají se alfa rozpadem, vzniká z nich izotop s velmi krátkým poločasem


rozpadu a následně opět alfa rozpadem izotop stabilnější. Z atomu radonu tedy, když sezačne rozpadat, vyjdou dvě částice α. Jak bylo uvedeno výše, jejich pronikavost je velicenízká. V podstatě je zastaví vrstva odumřelých buněk na povrchu pokožky. Jednu z málapříležitostí ozářit vitální (a tudíž ovlivnitelné) buňky mají atomy radonu, které byly vdechnutydo dýchacích cest a plic. Radon může ostřelováním částicemi α vyvolat v buňkách epiteliídýchacích cest přeměnu na rakovinové buňky a po kouření a znečištění ovzduší je to třetínejdůležitější příčina tohoto nádoru u neprofesionálů (profesionálové mohou mít profesionálníriziko radonu, vedoucí ke zvýšešení jeho podílu na plicních nádorech, nebo naopak expozicijiným škodlivinám (např. azbestu), které se pak mohou svým významem dostat před radon).

Radon se uvolňuje z rádia obsaženého v uranové rudě; v této situaci ovšem naprostávětšina jeho atomů zůstane uvězněna v krystalické mřížce oxidů těžkých kovů, které tato rudaobsahuje, a nedostane se ven. Podstatně důležitějším zdrojem radonu jsou horniny, v nichž jesice obsažena (v porovnání s rudou) jen velice nepatrná koncentrace, ale díky tomu, že se jednáo km3 horniny, může jít o značné množství rádia. Pokud má daná hornina vhodnou strukturu(např, žula, protože je krystalická a při tvorbě krystalů běžně dochází k tomu, že prvky, kteréjsou cizorodé vůči těm, z nichž se skládají krystaly, jsou vytlačovány do štěrbin mezi nimi),může z ní vytvořený radon unikat. To ještě podporuje stáří příslušného geologického útvaru,kdy následné horotvorné pochody vedly ke vzniku trhlin, v nichž se může radon shromažďovata unikat na povrch. Protože se vývěr radonu soustředí do relativně malé oblasti, mohou hounikat kvanta, která mohou vyvolat zdravotní riziko. Výron na volném prostranství je velicerychle promíchán s okolním vzduchem a radon se stává jeho součástí. V takovém případě bývápro koncentraci radonu v ovzduší důležitější momentální meteorologická situace (předevšímtlak vzduchu a teplota), která ovlivňuje výstup radonu z povrchových vrstev půdy. Jestliže jeovšem nad radonovým vývěrem postaven dům, slouží jako překážka pro rozptylování radonu,může v jeho interiéru dojít k extrémní koncentraci radonu (až přes 10000 Bq.m−3), jejížrizikovost je srovnávána s celoživotním kouřením několika cigaret denně.

Opatření ke snížení radonu jsou dvojí. Jednak zvýšené větrání (to platí i u následnéhovýskytu radonu z jiných zdrojů), jednak zabránění průniku radonu z půdy do obytných pro-stor. V případě novostaveb nebo rozsáhlých rekonstrukcí je na místě velmi důkladná izolacezákladů, která průnik radonu zamezí. Problémem je, že toto opatření může být u již stávají-cích domů cenově srovnatelné s jejich stržením a novou výstavbou. Proto se dělají další, méněnáročná opatření. U podsklepených domů je možné uzavřít průchod ze sklepa do obytné částidomu a zpřístupnit sklep zvláštním vchodem, aby sklepní vzduch, sycený radonem pronikají-cím z podloží, nepřecházel do obytných místností. U nepodsklepených domů se někdy budujítzv. radonové studny, což je na sucho vykopaná jáma s průlinčitými stěnami, do níž radon(výrazně těžší než vzduch) přednostně difunduje a průnik pod podlahu domu se omezí neboúplně zastaví. Radonová studna je poté odvětrávána nějakým stálým větrákem, napojenýmnapříklad na zvonkový transformátor.

Dalším zdrojem radonu může být stavební materiál domu. Důležitá je především jehostruktura. V historickém jádře Jáchymova byly vyklízeny některé památkově chráněné domy,mezi jejichž stavební materiál byl přimíšený smolinec, v době rozkvětu města nežádoucí hlu-šina při těžbě stříbrné rudy. Nicméně v těchto domech nebývá zvýšené množství radonu,pokud tam není ještě nějaký jeho další zdroj. Příčinou je skutečnost, že v kompaktním kususmolince sice vzniká úctyhodné množství radonu, ale jeho atomy se nemohou dostat z krys-talické mřížky ven, takže do okolního vzduchu téměž nic z takto vzniklého radonu nepřejde.

Splavování ze svahů Krušných hor však zaneslo uranovou rudu do jílů, tvořících v někte-rých lokalitách Podkrušnohorské uhelné pánve tenké mezivrstvy mezi slojemi hnědého uhlí.


Vzhledem ke způsobu těžby se pak takto kontaminovaný jíl dostal do elektrárenských pecía procesem spalování došlo k jeho zakoncentrování a vytvoření typické „popílkovéÿ struk-tury. Rizikové jsou i haldy takto vzniklé škváry a popílku, v jejich bezprostřední blízkosti jevšak pohyb omezen vzhledem k výskytu dalších škodlivin, silné prašnosti i případného rizikaúrazu. Na větší vzdálenost, požadovanou normami např. pro bytovou zástavbu, už docházík tak velkému naředění radonu vzduchem, že koncentrace radonu v přízemním vzduchu jižnení z tohoto zdroje významně ovlivňována. Problémem je použití takovéto škváry a popílkuna stavební materiál, jakým jsou škvárobetonové tvárnice nebo panely. V 70. a 80. letech mi-nulého století docházelo k občasnému použití takovýchto materiálů pro individuální výrobutvárnic, v jednom případě i k výrobě panelů a následné bytové výstavbě. V uvedených domechbyly naměřeny hodnoty ve stovkách až tisících Bq.m−3, ve výjimečně nepříznivých případechaž hodnoty přes 10000 Bq.m−3. Byla prováděna opatření jako nucené větrání a hermetizacevnitřních povrchů stěn, v některých domcích byly obkládány spací kouty olověnými plechy(jako ochrana před gama zářením z uranové rudy).

I relativně nízký únik radonu ze stavebního materiálu může vést k vysokým koncentracímradonu v interiéru tehdy, jestliže se jedná o hermetizované budovy s recyklací podstatnéčásti vzduchu skrze klimatizační zařízení. Důvodem je skutečnost, že radon patří do skupinyinertních plynů a není možné ho v běžném klimatizačním zařízení ze vzduchu odstranit.

Vzhledem k rozpustnosti radonu ve vodě je možný jeho výskyt v pramenech. Význam tomá především v případě studní, protože z vodotečí radon snadno a poměrně rychle uniká.K dopravení skutečně významných množství radonu do bytu je potřeba větších objemů vody,běžné vaření a mytí nestačí. V případě vanové koupele nebývá průnik radonu přes hladinuvody ve vaně velký a zevní ozařování těla α částicemi není příliš rizikové, protože ty jsouzachyceny již povrchovou vrstvou odumřelých buněk na pokožce, kde je biologická odezvanemožná. Za rizikové je naopak považováno sprchování, protože rozpustnost radonu ve voděpo ohřevu (bojler, průtokový ohřívač) poklesne a po výtrysku vody ze sprchové růžice vznikávelký povrch, přes který radon z vody rychle uniká. Ve sprchovém koutě tak mohou, naštěstíjen na omezenou dobu, vzniknout opravdu velmi vysoké koncentrace radonu.

Posledním možným zdrojem radonu pro bytové interiéry je zemní plyn, jehož některáložiska jsou radonem více či méně kontaminována. V současné době je toto riziko sledováno ajednotlivé šarže zemního plynu jsou proměřovány. V případě výskytu nadlimitního množstvíradonu jsou tyto šarže použity v průmyslovývh zařízeních, nikoli v domácnostech.

Stanovení radonu může být provedeno dvoují metodikou: Extrémně vysoké koncentraceradonu, jaké se nacházejí např. v půdním vzduchu, nad hladinou ve starých studnách, v silnězamořených sklepních prostorách apod. jsou měřeny sledováním záblesků při dopadech jednot-livých částic alfa záření na vhodný luiminifor. Dříve to bylo prováděno pomocí pozorovateledlouhodobě adaptovaného na tmu, v současné době jsou záblesky zesilovány fotonásobičem,převáděny na elektrické impulzy a sčítány elektronicky. Nižší koncentrace, očekávané např.v obytných interiérech, jsou stanovovány pomocí čidel ze speciálního plastu, který je narušo-ván dopadem α částic. Jedná se o kolečka velikosti přibližně 10 Kč mince, která jsou v interiéruvystavena na vhodnou dobu (týdny až měsíce). Následně jsou vyleptána. Při tomto procesujsou dopady jednotlivých částic α zviditelněny. Počet dopadů a doba expozice jsou přepočtenyna aktivitu radonu.

Další přírodní zdroje jsou preventabilní pouze ve velmi omezené míře. Vyžadují totiž např.přestěhování blíže k rovníku nebo do nížší nadmořské polohy, což obojí sníží tu složku kos-mického záření, jejímž zdrojem jsou van Allenovy pásy. Radioaktivita ze staveního materiálubudov (ve smyslu záření, nikoli výše uvedeného radonu) není přiliš zajímavá, s výjimkou

13.2. FAKTORY CHEMICKÉ 83

naprosto extrémních případů, k jakým by při elementárním dodržení stavebních předpisů ne-mělo dojít. Je to mj. i proto, že budova odstíní zhruba tolik kosmického záření, kolik vyzáříionizujícího záření stavební materiál.

Zdrojem určitých problémů mohou být radioaktivní skvrny, vzniklé v souvislosti s radi-oaktivním spadem po jaderných výbuších ve 40. a 50. letech minulého století a po haváriiv JE Černobyl. Poloha míst ze zvýšenou radioaktivitou (v současné době tvořenou předevšímizotopy Sr a Cs, kumulujícími se v živých organismech) je odborníkům známa a nebyl byproblém jejich zakreslení např. do autoatlasu nebo turistických map. V uvedených lokalitáchmohou být nakumulovány radioizotopy především v plodnicích hub, kdy jejich opakovanýmpožíváním hub z téže lokality v sezóně by mohlo být dosaženo z tohoto zdroje i několika-násobku ročního limitu pro populaci. Požadavek na zveřejnění uvedených lokalit je patrnělegitimní a z hlediska zdravotní prevence obhajitelný.

Z umělých zdrojů jsou nejdůležitější medicínské diagnostické úkony, a z nich rentgenovévyšetřování. (Terapeutické úkony nejsou z tohoto hlediska tak zajímavé, protože jsou cílenyna osoby s již existujícím rizikem až ohrožením života, tudíž „vyhánímeÿ větší riziko rizikemnižším.) V případě RTG diagnostiky je stále se zvyšující tlak na to, aby bylo co nejvíce nahra-žováno alternativními zobrazovacími metodami (především ultrazvuk), aby byly používánypřístroje umožňující nasazení nejkratší ještě vhodné vlnové délky (čím kratší vlnová délkatím menší procento fotonů uvázne ve tkáni a nepodílí se na dávce) a využití kontrastníchlátek. (Z jednotlivých RTG snímků je nejvíce zatěžující mamografie, při níž je až 70% fotonůzachyceno v ozařované tkáni.) Další snižování zátěže zajišťuje použití zesilovačů obrazu, ze-silovacích fólií apod. Současně má být vykryt primární paprsek (před vstupem do těla) tak,aby byla ozářena co nejmenší plocha, právě potřebná pro příslušnou diagnostiku. Jako od-strašující příklad ukazovali svého času na 3 LF UK snímky „srdce a plíceÿ kojenců, na nichžbyl kojenec celý i s rukama maminky, která ho přidržovala. Přitom zajímavý byl skutečně jenten hrudník a bylo možno ostatní části těla vykrýt clonami už na výstupu z přístroje. Totokrytí bývá dále doplňováno prostředky z olovnaté gumy (zástěry, popř. přikrývky.

Vyšetření prováděná pomocí radioizotopů jsou spojena s daleko menší radiační zátěží(uvádí se, že průměrné radioizotopové vyšetření zatěžuje dávkovým ekvivalentem 1% prů-měrného rentgenového snímku).

V případě manipulace s otevřenými zářiči (= zdroj záření není hermeticky uzavřen, popř. jeaplikován do pacienta např. v injekci) musí pracoviště splňovat předepsané hygienické normy,až na detaily odpovídající normám pro běžnou chemickou laboratoř. Zbytky roztoků, potřís-něné jednorázové injekční stříkačky, tampony apod., ale i např. moč pacientů jsou usklad-ňovány v tzv. vymíracích komorách nebo boxech. Využívá se skutečnosti, že pro podobnávyšetření jsou užívány izotopy s velice krátkým poločasem rozpadu, takže již po několikadnech dojde k natolik výraznému poklesu aktivity tohoto odpadu, že může být likvidovánspolu s běžným odpadem ze zdravotnických zařízení.

13.2 Faktory chemické

Látky silně kyselé, silně zásadité, sloučeniny těžkých kovů a některé organické látky vyvolávajínespecifické poškození tkáně, které označujeme za poleptání a původce tohoto poškození zažíraviny. Podobně nespecificky působí různé soli, vyvolávající osmotické jevy a schopnévyvolat osmotickou smrt buněk (v Číně se např. popravovalo podáním velkého množstvíkuchyňské soli). Toto poškození organismu je nespecifické, tj. velké skupiny látek vyvolají


prakticky identické poškození organismu.Jedy mají na rozdíl od předchozích specifické cílové struktury (orgánový komplex, orgán,

tkáň nebo dokonce konkrétní enzym, který specificky poškozují. Proto poškození zdraví ažsmrt vyvolá daleko menší množství látky než v předchozím případě.

Stejná látka může mít jak nespecifické tak i specifické účinky. Takové účinky má např.arsenik, který v malých dávkách při opakovaném podání vyvolá poškození některých vnitřníchorgánů a smrt, ve velkých akutní podráždění žaludku a střev se zvracením a průjmem, kterépostižený může přežít (a travič je prozrazen). Tohoto efektu využívaly některé domorodékmeny u „božích soudůÿ, kdy podaný nápoj měl dráždivé i toxické účinky. Testovaný sešpatným svědomím nápoj „usrkávalÿ a jed se stači vstřebat. Nevinný nápoj vypil naráz,mohutně zvracel a přežil.

Genotoxické látky se buď samy nebo po metabolizaci v těle váží na DNA a vedou kpoškození genetické informace. Patří tedy mezi ně i některé karcinogeny. Jejich účinky jsouporovnatelné se stochastickými účinky ionizujícího záření. V širším smyslu tohoto pojmu sempatří i látky, které ovlivňují metabolismus těch předchozích, případně ovlivňují (v kladném izáporném smyslu) schopnost organismu eliminovat tyto látky z těla, případně se vypořádat spozměněnými buňkami, z nichž by mohl vzniknout nádor.

13.3 Faktory biologické

13.3.1 Priony

Vyvolávají specifické poškození některých buněk, především nervových. V organismu se „množíÿtím mechanismem, že bílkovina vadného prionu podporuje metamorfózu tělu vlastních cho-robných variant prionových bílkovin. Účinná léčba dosud neexistuje.

13.3.2 Viry

Jsou částice z nukleové kyseliny obalené bílkovinným obalem. Virus po kontaktu se vhod-nou buňkou do ní vypustí svou nukleovou kyselinu, a ta přiměje napadenou buňku k produkcivirové nukleové kyseliny a virových bílkovin. Ty se spontánně spojí procesem obdobným krys-talizaci na nové virové částice. Některé viry mohou svou genetickou informaci zabudovat dogenetické informace napadené buňky. K lytickému cyklu (vzniku nových virů a zániku buňky)může dojít až po mnoha generacích buněčného dělení. Některé z těchto virů mohou zabudovatsvou genetickou informaci do genomu buňky tak „nešťastněÿ, že ji promění na buňku nádo-rovou. Léčba virových infekcí je limitována tím, že reprodukce viru je zajišťována procesy,které buňka používá při svém normálním životě, jejich zablokováním ji tedy poškodíme čiusmrtíme. Z toho důvodu je protivirových prostředků obecně málo a mají řadu nepříznivýchvedlejších účinků.

13.3.3 Bakterie

Jsou samostatné organismy, velice vzdálené svými vlastnostmi organismu lidskému. Ačkolivyvolávají řadu nemocí, existuje mnoho prostředků, napadajících takové struktury v buňcebakterie, které v lidských buňkách buď zcela chybí, nebo mají radikálně odlišné vlastnosti.Proto existuje řada antibiotik a chemoterapeutik, které lidský organismus toleruje, ale bak-terie po nich hynou. Bakterie se „bráníÿ tím, že se přesunou do míst, kam tyto látky špatně

13.4. FAKTORY PSYCHOSOCIÁLNÍ 85

pronikají (mozek, infekcí poškozená tkaň), nebo „sežerouÿ člověka tak rychle, že léky ne-stačí zapůsobit („masožravý streptokokÿ), nebo se u nich vyvine resistence na antibiotikum(skupinu antibiotik)2

13.3.4 Plísně, kvasinky, prvoci

Jsou organismy, jejichž bunky jsou více podobné lidským. Z tohoto důvodu je prostředkůproti nim méně a některé nelze podávat při celkové infekci. I zde se často vyvíjí rezistence.

13.3.5 Mnohobuněční parazité

Nají často specifické struktury, na které lze působit pro člověka neškodnými látkami3

13.4 Faktory psychosociální

Tyto vlivy velice úzce souvisejí s interakcí jedinec - společnost. Jsou na samé hranici zdravot-nictví jako takového; zabývá se jimi prakticky ve spolupráci se společenskovědními obory.

Některé jevy z tohoto okruhu však mají silné medicínské aspekty, např. bf autoagresívnínávyky (alkoholismus, kouření a další toxikomanie). Patří sem i dostupnost a kvalita lékařsképéče, která nezávisí jen na zdravotnictví, ale i na ochotě a možnostech teoreticky dostupnoupéči skutečně postihnout.

Do tohhoto okruhu problémů patří i organizace laické první pomoci, protože ta po-krývá nejrychlejší nutnou péči při akutní poruše zdraví, pro niž není možné zajistit dostatečněrychlou reakci odborného personálu. U řady poruch zdraví závisí prognóza nebo vůbec pře-žití na kvalitě péče, poskytnuté v prvních několika desítkách sekund po úrazu nebo nástupuzdravotních potíží.

2Např. po objevu penicilínu bylo přes 90% kmenů bakterie Staphylococcus aureus citlivých na toto antibi-otikum, v současné době je jich přes 90% rezistentních.

3Například Roupa dětského spolehlivě zlikviduje několik po sobě jdoucích silně česnečitých jídel.

Documents

somatologie