Solicitud de SVI 1 100211 - istra.com.mxistra.com.mx/FormatosISTRA/insignia_solicitudseguro.pdf · y/o cualquier otra enfermedad oncológica? SI NO SI NO ... colitis nerviosa)

Insignia Life

Denominación o Razón Social / Apellido paterno, materno y nombre(s)

Calle (No. exterior No. interior)

Colonia Código Postal Delegación / Municipio

Ciudad / Población Entidad Federativa (Estado)

Fecha de nacimiento/Constitución de la empresa

E-mail / Página de Internet

DOMICILIO

DOMICILIO DEL SOLICITANTE

dd / mm / aaaa

Fem. Masc.

Sexo

País

OCUPACIÓNOcupación / Profesión Antigüedad Puesto

Giro mercantil

Apellido paterno, materno y nombre(s)

Fem. Masc.

Sexo

R.F.C.(con homoclave) dd / mm / aaaa

Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas, 11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663 01800 00 55555 www.insignialife.com

Otras ocupaciones Ingresos mensuales

Tipo de persona

Física Moral

1

RÚBR

ICA

ILE-

05-0

9021

1

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

Este documento solo constituye una solicitud de seguro y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Esta solicitud debe ser llenada por el contratante y/o solicitante a mano con letra de molde legible en tinta azul o negra.MUY IMPORTANTE PARA LOS SOLICITANTES, DEBE LEERSE ANTES DE LLENARSE

DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE

SOLO PARA PERSONA MORAL

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE (LLENAR EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL CONTRATANTE)O EN PLAN EDUCACIONAL LLENAR CON LOS DATOS DEL MENOR

“Se previene al solicitante que conforme a los artículos 8 y 47 de la LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la no declaración o la inexacta o falsa declaración podría originar durante el periodo de disputabilidad del contrato, de acuerdo con la cláusula ”Disputabilidad” de la póliza, la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.”

Sección I. Contratante/Solicitante

Ingresos mensuales $

$

Lugar de residencia

Identificación que presenta

Teléfono particular c/Lada Teléfono oficina c/Lada

Teléfono celular

Giro empresa y en qué consisten sus labores

Fax c/Lada

Calle (No. exterior No. interior)

Colonia Código Postal Delegación / Municipio

Ciudad / Población Entidad Federativa (Estado)

E-mail / Página de Internet

País

Teléfono particular c/Lada Teléfono oficina c/Lada

Teléfono celular

Fax c/Lada

Principal actividad económica

No. de identificaciónEdo. civil: Soltero Divorciado Casado Unión libre

Edo. civil: Soltero Divorciado Casado Unión libre

Lugar de nacimiento

R.F.C. (con homoclave) CURP/Pasaporte/FM3

CURP/Pasaporte/FM3 Fecha de nacimiento

NacionalidadLugar de nacimiento

PLANES Y COBERTURAS

PLANES

Temporal

Vitalicio

Educacional

Retiro

Protección y ahorro

Dotales a corto plazo

Anual Semestral Trimestral Mensual

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

Apellido paterno, materno y nombre(s) Parentesco (para efectos de identificación) Porcentaje

Tiene Seguros de Vida en vigor con ésta u otra Aseguradora SI NO

En caso de tener otros Seguros de Vida en vigor favor indicar

ASEGURADORA ANTIGÜEDAD PLAN SUMA ASEGURADA MONEDA

PLAZO

* Muerte accidental (MA)

* Muerte accidental o pérdida de miembros (DI)Exención de pago de Prima por Invalidez Totaly Permanente (BEPP)Pago de la Suma Asegurada por Invalidez Totaly Permanente (SAIT)

Edad del menor

Moneda Nacional Dólares

%

%

%

%

MONEDA

2Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas, 11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663 01800 00 55555 www.insignialife.com

Seguro de Retiro afecto al Artículo 176 Fracción V de la LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA (LISR)

Seguro de Retiro afecto al Artículo 218 de la LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA (LISR)

SI NO

SI NO

RÚBR

ICA

Sección II. Coberturas y Beneficiarios

SUMA ASEGURADA SUMA ASEGURADACOBERTURAS ADICIONALES

FORMAS DE PAGO DE PRIMAS

**USI (Unidad de Seguro Insignia)

**Para mayor información consulte al final de esta solicitud.

Acepto que al solicitar un plan personal de retiro con efectos fiscales a la LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA, quede cancelada la cláusula de préstamo que aparece en las Condiciones Generales y Particulares de Seguro de Vida Individual.

Advertencia: En caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Sección III. Historial de Seguros

(No considerar seguros derivados de algún crédito, o aquellos que fueron contratados en forma grupal o colectiva como prestación, o aquellos que se incluyan de manera gratuita en tarjetas de crédito.)

Relación del Contratante con el Solicitante (sí son diferentes personas) Cónyuge Concubina Padre Madre Hijo(a)

Otro: Especifique

Otras ocupaciones Ingresos mensuales

*COBERTURAS ADICIONALES:Favor de anotar la suma asegurada

$

Giro empresa y en qué consisten sus labores

Ingresos mensuales $

Ocupación / Profesión Antigüedad Puesto

OCUPACIÓN DEL SOLICITANTE

¿Alguna vez ha usado usted marihuana, heroína, cocaína, barbitúricos, anfetaminas, LSD o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?En caso de contestar afirmativamente llenar el cuestionario de drogas.

En caso de contestar afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas, favor de proporcionar los detalles solicitados al final de esta sección, excepto en caso en que expresamente se solicite llenar un cuestionario médico.

¿Se le ha diagnosticado o ha sido tratado por:

Frecuencia

Sección IV. Actividades y DeportesACTIVIDADES Y DEPORTES

1.

¿Cuál?

SI NO

2.SI NO

Deporte

3.SI NO

4. SI NO

Tipo de aeronave No. de horas anuales Tipo de viajes

Sección V. Cuestionario Médico

CUESTIONARIO MÉDICO

¿Ha habido modificación en su peso de 5kg, o másen el último año?

1. Peso Estatura 2. ¿Fuma actualmente? ¿No. de cigarrillos al día?mts.kg. . SI NO

Aumento Disminución No. de kilos

Causa

En caso de haber fumado anteriormente¿Cuántos años fumó y No. de cigarrillos diarios?

3. ¿Ingiere bebidas alcohólicas? No. de copas

Frecuencia (Diario, semanal, etc.)

Tipo de bebida (Ron, tequila, vino de mesa, cerveza, etc).

1. Hipertensión arterial, infarto al miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas, trastornos de válvulas cardíacas y/o cualquier otro problema cardiovascular?

2. ¿Cáncer de próstata, testículos, mama, ovarios, cérvico uterino, pulmón, hígado, estómago, riñón, huesos, leucemias, linfomas y/o cualquier otra enfermedad oncológica?

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

3. ¿Tumores benignos?

4. ¿Diabetes mellitus, enfermedades de la tiroides y/o cualquier otro probl ma endócrino?e

7. ¿Ha donado sangre?

¿Ha recibido transfusiones de sangre?

5. ¿Le han encontrado niveles elevados de colesterol y/o triglicéridos?

¿Se encuentra actualmente en tratamiento?

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

En caso de ser afirmativo ¿cuándo fue la última vez?


SI NO

¿Fecha en que dejo de fumar?En caso afirmativo, mencionar causa y número de kilos, especificarsi son aumentados o disminuidos.

dd / mm / aaaa

3

SI NO

/

SI NO4.

RÚBR

ICA

6. ¿Enfermedad vascular cerebral, epilepsia, depresión, esquizofrenia, trastornos de estado de ánimo, intento de suicidio? SI NO

¿En su ocupación está expuesto a armas de fuego, explosivos, herramientas punzo cortantes, maquinaria pesada, sustancias químicas o peligrosas, radiaciones y/o manejo de bebidas alcohólicas?

¿Actualmente practica deportes de alto riesgo y/o planea en los próximos 12 meses practicar cualquier deporte de alto riesgo? Se consideran deportes de alto riesgo: carreras de autos, motociclismo, motonáutica, alpinismo, buceo, espeleología, montañismo, paracaidismo, vuelo ala delta, esquí agua o nieve, rafting o cualquier otro similar.

¿Actualmente pilotea o desempeña actividades aéreas como miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave (como por ejemplo: avión, helicóptero, planeador, globo aerostático o cualquier otro similar) y/o en los próximos 12 meses planea pilotear o desempeñar actividades como miembro de una tripulación aérea?

¿Viaja a bordo de cualquier aeronave privada más de 50 horas anuales? (se entenderá por aeronave privada aquella que no pertenezca a una línea aérea establecida y/o que no cuente con recorridos y/o itinerarios fijos).Especificar el tipo de viaje (de negocios, placer, etc.)

En caso de contestar afirmativamente llenar cuestionario de ocupaciones riesgosas, según sea el caso.

En caso de contestar afirmativamente llenar cuestionario de aviación.

En caso de contestar afirmativamente llenar cuestionarios de aviación.

En caso de contestar afirmativamente llenar cuestionario de deportes riesgosos, según sea el caso.

8. ¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para detectar S.I.D.A., V.I.H o alguna enfermedad relacionada con este?

¿Cuál fue el resultado y en qué fecha se realizó?

SI NO

SI NO

9. ¿Bronquitis crónica, asma, tuberculosis, enfisema pulmonar, tumores pulmonares y/o cualquier otro problema respiratorio?

10. ¿Anemia, hemofilia, trombocitopenia, trastornos de los glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y/o cualquier otro trastorno de la sangre?

11.

SI NO

SI NO

12. SI NO

SI NO

SI NO

13. ¿Tiene algún defecto auditivo o de la vista? (No considerar miopía, astigmatismo o hipermetropía)

14. ¿Cálculos renales, infecciones renales, insuficiencia renal, problemas de los uréteres, vejiga, uretra, próstata?

15. ¿Osteoporosis, lesiones de los meniscos, deformidades de la columna vertebral y del tórax, amputaciones, reemplazo articular? SI NO

SI NO16.

17. SI NO


No. Pregunta Padecimiento

Fecha dediagnóstico Tratamiento

Complicacionesy/o secuelas

Estado actualde salud

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

dd / mm / aaaa

Sección V . ReferenciasI

Médico de cabecera

Especialidad Teléfono 1 Teléfono 2

Último médico consultado


Otro médico consultado


Ampliación de información

Teléfono

1.

2.

3.

4

RÚBR

ICA

¿En los 5 últimos años se le ha practicado alguna intervención quirúrgica o tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?18. SI NO

¿S.I.D.A., toxoplasmosis, sífilis, gonorrea y/o cualquier otra enfermedad de transmisión sexual?

¿Hepatitis, cirrosis, algún otro problema del hígado, hernia hiatal, úlcera gastroduodenal, divertículos del cólon, colitis (diferentes a colitis nerviosa) sangrado rectal y/o cualquier otro problema gastrointestinal?

¿Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y/o cualquier otra enfermedad inmunológica?

¿Padece o ha padecido alguna otra enfermedad que no haya declarado en las preguntas anteriores?

1. Referencias médicas

2. Referencias personales que no sean familiares

Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas, 11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663 01800 00 55555 www .insignialife.com

Sección VII. Declaratoria del Contratante / Solicitante

5

Pagomediantetarjeta de:

Visa

Otro

No. de tarjeta

Fecha de vencimiento

Master Card American express

CódigoSeguridad

Especifique

Banco

Nombre del titular (como aparece en la tarjeta)

Crédito

Débito

Servicios

Banco

No. de cuenta (CLABE):

Tipo de cuenta Moneda nacional Dólares

Nombre del titular de la cuenta

DECLARATORIA DEL CONTRATANTE/SOLICITANTEDeclaro bajo protesta de decir la verdad, que la información y/o documentos que he proporcionado y que proporcioné en relación con el seguro que se solicita mediante la presente, son y serán verídicos y auténticos, por lo que autorizo a que ello sea corroborado.

Declaro que el origen y procedencia de los recursos con que realizaré el pago de primas de seguro son de mi propiedad y proceden de actividades lícitas. Manifiesto que terceros no utilizarán recursos provenientes de actividades ilícitas para pagar con mi consentimiento en las cuentas, contratos que opero y también manifiesto que no se realizarán transacciones destinadas a favorecer actividades ilícitas, por lo que asumo, por cuenta propia cualquier responsabilidad que se genere por actuar ante esta institución en contravención a lo dispuesto en este documento y/o en el seguro que se emita en relación con esta solicitud.

En este acto autorizo a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V., para que solicite, requiera y obtenga de los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios, gabinetes y/o establecimientos que me (nos) haya(n) atendido o que me (nos) atiendan en lo sucesivo, toda la información completa sobre el diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento, así como el expediente y/o resumen clínico y/o notas y/o reportes y/o cualquier otro documento sobre mi (nuestras) enfermedad(es) y/o accidente(s) anterior(es) y/o actual(es).

Lugar y fecha de solicitud

Sección VIII. Autorización de forma de pagoOPCIONES DE FORMA DE PAGO DE PRIMAS CON CARGO AUTOMÁTICO (SELECCIONE UNA)

Firma del SOLICITANTE

Nombre y firma del CUENTAHABIENTE

Pago mediante cuenta de cheques

mm/aa

Firma del CONTRATANTEFirma del PADRE, TUTOR o REPRESENTANTE LEGAL (solo en caso de menores)

Población y Estado

Por medio del presente autorizo a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. para que efectúe los cargos necesarios generados por el pago de la(s) prima(s) correspondientes de esta póliza de acuerdo a su plan de pago, para que sea(n) abonada(s) en la cuenta de cheques que INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. indique.

El estado de cuenta en el que aparezca el cargo realizado de las primas hará prueba plena de pago hasta tanto INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V. no emita el recibo correspondiente.

En caso de que por cualquier causa la tarjeta de crédito se encuentre excedida en el límite de crédito autorizado o no exista saldo suficiente en mi cuenta bancaria, o éstas se encuentren canceladas, de conformidad con las disposiciones del contrato de apertura de crédito y/o cuenta de depósito y/o cheques celebrado(s) o que por cualquier causa dicho(s) contrato(s) dejen de estar en vigor, INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. cancelará el cargo, en cuyo caso me obligo a cubrir directamente en las oficinas de INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. el (los) importe(s) de la(s) prima(s) correspondiente(s).

Esta autorización estará vigente mientras no sea revocada por mí, mediante escrito dirigido a INSIGNIA LIFE, S.A. de C.V., con por lo menos 30 días de anticipación a la fecha en que se pretenda surta sus efectos la revocación.

En caso de robo o extravío de mi tarjeta de crédito o de débito me obligo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) directamente en las oficinas de INSIGNIA LIFE S.A. de C.V., hasta en tanto el Banco me entregue la reposición de la citada Tarjeta de Crédito/Débito, obligándome a solicitar nuevamente a INSIGNIA LIFE S.A. de C.V. el servicio de cargo automático una vez que el Banco me entregue la referida reposición.

El cese de efectos del contrato por falta de pago de primas operará si por causas imputables al asegurado no puede hacerse el cargo.

“La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36A, 36B y 36D de la LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS, bajo el (los) registro(s) número PPAQ-S0111-0014-2009 de fecha 23/06/2009.”

(Invariablemente 18 dígitos)

Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas, 11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663 01800 00 55555 www .insignialife.com6

Comisión% Participación Teléfono / Lada Correo electrónico

Firma DEL AGENTE 1


Firma DEL AGENTE 2


Firma DEL AGENTE 3

1. ¿Cuánto tiempo hace que conoce a la persona por asegurar y/o solicitante?

2. Si lo conoce recientemente, indique ¿quién se lo refirió?

3. ¿Recomienda usted a su cliente, tanto por su aspecto saludable como su moralidad y reputación?

4. ¿Solicita su cliente este seguro para cancelar alguna otra póliza expedida por esta compañía?

5. ¿Le consta que la persona a asegurar llenó y firmó de su puño y letra esta propuesta en su presencia? SI NO

SI NO

SI NO

Observaciones

Sección IX. Información del Agente

ASPECTOS INTERNOS DE LA COMPAÑÍA PARA SER REQUISITADOS POR EL AGENTE

DATOS DEL AGENTE

Hacemos de su conocimiento lo dispuesto por el Art. 142 de la LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS: Se impondrá pena de prisión de uno a quince años y multa de quinientos días de salario al Agente o al médico que dolosamente con ánimo de lucrar, oculte a la empresa aseguradora la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguros.

Se informó amplia y detalladamente al solicitante del alcance de la cobertura y de la forma de cancelarla o darla por terminada.Clave del Agente 1 Apellido paterno, materno y nombre(s)



Clave de promotoría

Clave de promotoría

Clave de promotoría Clave del Agente 2

Clave del Agente 3

Decreciente Seminivelada



La Unidad de Seguro Insignia (USI) es un instrumento exclusivo de INSIGNIA LIFE S.A. de C.V., con el propósito de proteger el valor adquisitivo de la suma asegurada de las coberturas contratadas.Bajo este esquema de contratación, tanto la suma asegurada del Seguro de las Coberturas Adicionales, así como los valores garantizados correspondientes y sus primas se expresan en Unidades de Seguro Insignia, cuando en la carátula de la póliza se especifique que la moneda contratada es “USI”.Dicha Unidad de Seguro Insignia, será actualizada cada mes por la Compañía, conforme al procedimiento registrado en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, garantizando que dicho procedimiento prevé una actualización mensual mínima equivalente al 95% de la Tasa de Cetes a 28 días promedio de los últimos doce meses menos 3,754 puntos porcentuales.

**

Documents

Solicitud de SVI 1 100211 - istra.com.mxistra.com.mx/FormatosISTRA/insignia_solicitudseguro.pdf · y/o cualquier otra enfermedad oncológica? SI NO SI NO ... colitis nerviosa)