1. Socijalni koncept i kontekst zdravljaPosebna sociologija - sociologija medicine

u suvremenoj sociolokoj misli biljeimo inflaciju specijalnih, posebnih sociologija nedostaje bilo kakvo ope slaganje u pogledu podruja/domene i fenomena koje sociologija treba njegovati ako, meutim, neko podruje ili domena drutvenog ivota treba biti u ii interesa suvremene sociologije onda je to zasigurno zdravlje, bolest, medicina, odnosno institucije zdravstvene zatite

Kako biomedicinske znanosti percipiraju i odreuju zbiljsku vrijednost socijalnih znanosti?

vanost socijalnih dimenzija zdravlja i bolesti je davno uoena (Hipokrat,4.st. p. n. e.; Paracelzus,16.st...) unato tome, sadanji pokuaji integriranja socijalnih znanosti u domenu biomedicinskih znanosti nailazi na tekoe i otpore biomedicinske znanosti zdravlje/bolest i dalje primarno prouavaju kao fizioloki i individualni fenomen - socijalnim faktorima pridaje se sekundarni znaaj

Neke (novije) injenice koje govore u prilog integraciji socijalnih i prirodnih znanosti uz pomo novih tehnologija, tijelo se modificira,nadvladavajui obzorje krvi i mesa nove tehnologije dovode do rastakanja organskoga tijelo se tehnoloki dorauje i sreuje prema postojeim kulturalnim zahtjevima - u svakom sluaju, ne moe se tvrditi da je organsko netaknuto, prirodno (Featherstone,2001.) ako tijelo postaje podloga kojoj tehnologija slui kao dodatan organ(Baudrillard,2001.), onda vie (ako je to ikada i bila) granica izmeu prirodnog i umjetnog nije tako jednoznana (kiborg ili ovjek stroj ugradnjom strojnih implantanata nastoji se maksimizirati ljudska tjelesna potencija; kibernetika, gr. kiberbao ili kibernetes kormilariti, kormilo)

Preutna uvjerenja o odvojenosti socioloke i prirodne znanosti: nesumjerljivost njihovih metodologija Socijalne znanosti koriste:

1

kvalitativne i neeksperimentalne metode interpretativni relativizam ideoloki se razvrstavaju

Prirodne znanosti koriste:

sustavno i strogo eksperimentiranje vode se logikom/naelom primijenjivosti vrijednosno/aksioloki su neutralne ne ine nita bez dokaza odnosno, bez pretpostavki objektivne i metodske prirode

Zahtjev za integracijom socijalnih i biomedicinskih znanosti zahtjev/potreba za integracijom socijalnih i prirodnih znanosti esto se retoriki istie ali se rijetko ostvaruje jedan od rijetkih prirodnoznanstvenika koji se tog zadatka poduhvatio bio je Heisenberg

Heisenberg (Fizika i filozofija)

Zdravlje i bolest nisu zauvijek osiguran posjed egzaktne prirodne znanosti. zbog takvog uvida, Heisenberg je bogohulno proirio krug znanosti koje imaju to rei o zdravlju/bolesti on, naime, s lakoom uoava da stanje zdravlja/bolesti, i prijelaza jednog u drugo, predstavlja kompleksnu povezanost fiziolokog stanja, kulture i socijalnih institucija

Briga o vlastitom zdravlju je prafenomen ljudskog bitka(Gadamer) teko je, bilo danas bilo u prolosti, nai drutvenu zajednicu u kojoj se nije adekvatno cijenila(bioloka, vitalna) vanost zdravlja i to ne samo za bioloki opstanak/reprodukciju date zajednice, ve i za ispunjenje planova i zadataka iste zajedice u bilo kojoj domeni ivota (gospodarskoj, politikoj, kulturnoj...) (Malinowski, B.)

iz navedenog razloga, svako drutvo mobilizira kulturne/duhovne i materijalne resurse kako bi se taj cilj ostvario Kolokvijalni govor/jezik i vrijednosna supstancija zdravlja U gipkoj slobodi svakodnevnog, kolokvijalnog govora(bitno razliitog od znanstvenog jezika), koriste se brojne izreke koje svjedoe o vrijednosnoj supstanciji zdravlja:2

Ako nema zdravlje, nema nita Zdravlje nije sve, ali bez zdravlja sve je nita Samo neka bude zdravlja, a ostalo e ve nekako biti onima kojima ovo nije dovoljno, slijedi zloguka uzreica: Dao Bog da imao, pa nemao. Its health that is real wealth and not pieces of gold and silver.Gandhi (1869.-1948.) Zdravlje je najvee blago Dao Bog zdravlja Nazdravlje/ivjeli Pozdrav/pozdraviti dolazi od rijei zdrav

Pitanju zdravlja, socijal-utopistika misao pridaje iznimnu vanost Stanje zdravlja, samo po sebi prua osjeaj ugode(...) i mnogi ga Utopljani dre najveim uitkom i gotovo ga svi priznaju temeljem i osnovom svih ostalih uitaka, jer jedino zdravlje moe osigurati ugodan ivot kakav bi svatko poelio, a kad se ono narui, nema vie mjesta za koju drugu vrstu uitka.(Thomas More, Utopija)

O vanosti zdravlja govori i Nova Atlantida Francisa Bacona Nova Atlantida ima Salomonov dom u kojem se, meu ostalim, nalazi i sanatorij u kojem se iskuavaju razni novi lijekovi

Vrijednosna supstancija zdravlja pojam zdravlja/bolesti nikada nije neutralan u svakom odreenju zdravlja sadran je pokuaj odreenjadobrog ivota kao moralnog stanja stvari(Turner) pojam zdravlja obuhvaa pitanja o pravdi, jednakosti, solidarnosti:

pravo na zdravlje pravo na zdravstvenu zatitu pravo na jednako zdrave uvjete ivota/rada (radnici Salonita)

govor o zdravlju uvijek je popraen jakim izljevom emocija

Glavni zakljuak dosadanjih analiza:

Dok je mogue, i dopustivo, u udbeniku biologije odnosno, openito, sa stanovita iste, objektivne, empirijsko-eksperimentalne prirodne znanosti ili sa stanovita3

modernog prirodnoznanstvenog i tehnikog miljenja, pojam ivot/zdravlje upotrebljavati na vrijednosno-indiferentan nain, sa moralno neutralnog stanovita, u jeziku svakidanjeg ivota, ljudski ivot/zdravlje predstavlja vrijednosnu kategoriju par excellence. Koji razlozi u suvremenim uvjetima potenciraju interes za zdravlje? medicina postaje kljuna institucija socijalne kontrole (npr. ne mali broj ljudi dri da je cilj cijepljenja ipirati ljude u svrhu njihove kontrole) medikalizacija - iri se prostranstvo medicinske moi iatrogeneze (tete koje nam nanose lijenici i sveukupni medicinski establiment) pomiu se granice medicinskih intervencija: kloniranje transplantacija eugenika uvid u mapu gena...

Michael Moore- Bolesno(film Sicko,2007) pokazuje kamo srlja zdravstveni sustav SAD-a, koji je ve poeo proimati i druge zdravstvene sustave, pa i hrvatski privatizacija zdravstva najbolji je primjer da zdravlje zapravo postaje ekonomsko pitanje - birokratski sustav odluuje da neki ivot nije vrijedan ivljenja- gotovo 50 milijuna Amerikanaca nema zdravstveno osiguranje zdravstveni pokazatelji su loi, unato injenici da je rije o zemlji s najboljom medicinom na svijetu gotovo 45.000 osoba svake godine umire samo zato to ne moe dobiti primjerenu medicinsku skrb zagovornici univerzalnog zdravstvenog osiguranja u SAD-u prokazivani su pobornicima komunistike propagande; Obamu se optuuje da uvodi socijalizam

Sveprisutnost interesa za pitanje zdravlja u suvremenom drutvu

politiari(reforma zdravstva koju predlae Barack Obama nailazi na otpore u Kongresu u kojem far. ind. i privatna osiguranja, putem svojih lobista, nastoje sprijeiti nune promjene zdr. sustava) ekonomisti socijalni planeri4

menaderi medicinski profesionalci teolozi laici

Mijene ideja/predodbi o zdravlju Ili: Je li postoji zdravlje po sebi? Jedna prethodna napomena Ideja je vrsta injenica, teorija je vrsta injenica, praznovjerje je vrsta injenica sve dok se ljudi ponaaju u skladu s tom idejom, teorijom ili praznovjerjem, koji nisu nita manje vrsti jer se prenose u obliku predodbe ili zvuka. Sve dok se ponaamo u skladu s idejama, ovaj svijet ideja - ovaj idolum - gotovo je jednako vrst, gotovo jednako stvaran, gotovo jednako neizbjean kao i cigle naih kua ili asfalt pod naim nogama. (Mumford, Povijest utopija) Ideja filozofija, svjetonazor, fantazija, racionalizacija, projekcija, predodba, uvjerenje ...pomou kojih ljudi oblikuju svoje ponaanje

Drutvo odreuje to je zdravlje Svako drutvo podupire i reproducira (ali ne prigodno ve konstitucionalno i opevaee) upravo onu ideju/predodbu zdravlja koja je u skladu sa njegovim aktualno vaeim ekonomskim i politikim prioritetima. u uvjetima teke borbe za opstanak u kojoj dominira ratovanje s neprijateljskim prirodnim (i)li drutvenim silama, u kojima je ratovanje obrazac za ivot itave zajednice, zdravlje je primarno odreeno kao fizika snaga, sposobnost ili jedrina fizika snaga predstavlja osnovnu polugu odravanja zajednice i njezinog napretka zbog ega se upravo taj aspekt zdravlja instinktivno kultivira(Sparta) u antiko doba, dostojan svjetonazor podrazumijevao je radije kratak ivot, pun djela i slave, nego dug ivot bez sadraja(grki junak Ahilej ide u rat prije svega zato da bi stekao slavu) Sokrat (u Kritonu): ne treba cijeniti ivot nego dobar ivot u tom vremenu nastaje poznato naelo: Zdrav duh u zdravom tijelu.

danas se u razvijenim drutvima pod pojmom dobar ivot misli na:5

stjecanje dobara, trenutno zadovoljavanje osobnih potreba (Brzezinski)

u vremenima u kojima je crkva predstavljala dominantnu drutvenu instituciju, pod zdravljem se primarno podrazumijevala:

moralna, duhovna spiritualnost duhovna ispravnost izbavljenje/spas due ali ne i tijela (po Evanelju, Bog spaava due, a ne tijela) tijelo nije nita drugo do li tamnica ljudske due

U razdoblju prvobitne akumulacije kapitala, ali i u daljnjim razvojnim fazama kapitalizma, zdravlje je primarno odreeno

sposobnou privreivanja

ekonomski sistem koji je favorizirao akumulaciju kapitala i sistem moi koji je zapovijedao akumulaciju ljudi bili su od 17. st. dva korelativna fenomena neodvojiva jedan od drugog Zbog potrebe tretiranja, kontroliranja i dirigiranja akumulacije ljudi nastaju nova podruja/pitanja kao to su.

demografija javno zdravlje higijena stanovanje dugovjenost plodnost...

u nekim primitivnim kulturama, osobitost kulturalnih karakteristika dovela je do toga da se pod zdravljem podrazumijeva i tako neto kao to je unakazivanje vlastitog tijela- znakovi na tijelu bili su ulaznica za odreeno mjesto u onostranom svijetu iako ljudi danas ive u modernoj fizikoj okolini, u glavama nose jedan udan asortiman duhovnih relikata iz gotovo svakog drugog doba, od primitivnih plemena voenih tabuima do drutva koje organizira let u svemir jedna od posljedica te injenice jest da suvremeni ovjek, jednako kao i neko primitivan, dekorira tijelo - tetovaom, piersingom ili stvaranjem oiljaka

6

Sweetman(1999.) takvu sklonost modifikaciji tijela naziva svojevsnim karnevalom znakova koji danas predstavlja tek odreeni ivotni stil

do radikalnog pomaka u odreenju zdravlja dolazi sa shvaanjem zdravlja (koje je uvijek odreeno zdravljem tijela) kao dobra koje, zahvaljujui brzom razvoju medicinske tehnologije i farmaceutske industrije, poinje dobivati sve veu kupoprodajnu vrijednost transplantacijski turizam- odlazak bogatih Europljanina u shopping organa od ivih donatora u siromane zemlje zamjena dijelova ljudskog tijela laboratorijski stvorenim organima...

sa novim materijalnim pretpostavkama, suvremeni ovjek je u situaciji koja mu omoguava ispunjenje njegove stare/nove opsesije: vlastito tijelo/zdravlje popraviti, usavriti, nainiti od njega idealan objekt zdravlje postaje novi feti kojem se klanja sve vei broj ljudi; fetiizacija zdravlja na dnevni red postavlja pitanje (a to je, ujedno, i pitanje za psihijatre): postoje li neuroze zdravlja(Nietzsche) Danas se u razvijenim zemljama neprimjerena koliina panje pridaje osobnoj izgradnji zdravog tijela; tijelo/zdravlje postaje projekt koji se moe ostvariti pametnim ulaganjem

Je li (samo)odranje zdravlja/ivota u svim kulturama krajnja svrha? Premda je kroz povijest pojam zdravlja dobivao razliite vrijednosne sadraje i znaenja, u pravilu, ouvanje zdravlja/ivota ima sredinju vanost Ali, ima i suprotnih primjera: dogaalo se da su pojedini ljudi pa i itave populacije, drastino reducirale vlastite vjerojatnosti preivljavanja kako bi omoguili reprodukciju sociokulturnih sistema kojima pripadaju(Melotti).

Zdravlje/ivot = puko sredstvo za postizanje viih/transcendentnih ciljeva Bioloki, ovjek je deserter ivota, a metafiziki onaj koji umije kazati ne, koji, istina, izrasta iz ivota, ali ivot moe ostaviti za sobom ; ovjek je asket ivota, vjeni protestant protiv cijele gole zbilje(Scheler) Neki se ljudi u odreenim okolnostima odriu vlastitog ivota da bi neku duhovnu vrijednost dozvali u ivot(Spranger) Drugim rijeima, postoje neki granini sluajevi kada se vlastito samoodranje/zdravlje/ivot proglaava pukim sredstvom za jednu viu svrhu/istinu

7

Ilustracija: trajk glau radnika u splitskoj eljezari svrha je ostvariti pravo na rad i novane naknade

I danas se ljudi ubijaju (po Camusovom miljenju, paradoksalno) zbog ideja ili iluzija koje predstavljaju smisao njihovog ivota

Martiroloka teorija istine - istinito je ono za to je netko spreman umrijeti 11.09.2001. ovaj dogaaj drastino je pokazao da jedna gotovo zaboravljena teorija istine(koja je bila tako prisna poecima nae tzv. Zapadnokranske kulture) doivljava sablasni comeback: martiroloka teorija istine pojam dolazi od grke/latinske rijei martyr=martys- svjedok; martiri pov. kr. onaj koji izabire smrt ne elei se odrei vjerskih nazora; muenik; onaj koji ini velike rtve da bi promicao vlastite stavove ili naela; onaj tko prolazi kroz velike patnje; patnik po martirolokoj teoriji, vrijedi: istinito je ono za to sam spreman umrijeti. iako ova definicija, svakoga tko se smatra prosvijeenim tjera u oaj, neosporno je da ona postoji i danas, neosporno je da je vrlo utjecajna, uz to i ivljena u smrtonosnoj dosljednosti

Ontoloke istine za koje (ni)je vrijedilo umrijeti Giordano Bruno(1548.-1600.); osuen zbog hereze; 1593. pod istragom je Papinske inkvizicije koja ga kao heretika spaljuje 1600.- suprotstavljao se kranskom shvaanju Boga kao linosti i neeg transcendentnog te stvara panteistiku doktrinu po kojoj se sve sastoji od vjene i beskrajne supstance; Bog je, prema tome, istovjetan s prirodom: natura est deus in rebus Galileo Galilei (1564. -1642.), zalaui se za Kopernikov sustav, takoer je doao u sukob s Crkvom (1616.) koja je njegovo djelo, Dijalog o dva glavna svjetska sustava, ptolomejskom i kopernikanskom, proglasila heretikim inkvizicija ga je prisilila da se odrekne svojega uenja - heliocentrinog sustav Albert Camus u knjizi Mit o Sizifu, dri da je Galilei dobro postupio- iako je Galilei zastupao znaajnu znanstvenu istinu, shvatio je da zbog te istine nije vrijedilo da ga spale pa se iste lako odrekao im je ta znanstvena istina dovela njegov ivot u opasnost

(Zlo)upotreba tijela/ivota: nain na koji su se nekada sklapali ugovori

Da bi pobudio povjerenje u svoje obeanje kako e dug vratiti, da bi jamio za ozbiljnost i svetost svog obeanja, da bi vraanje duga nametnuo svojoj savjesti kao dunost, obvezu dunik sklapa ugovor sa povjeriocem i na taj nain se obvezuje da e u sluaju nevraanja duga dati, zauzvrat, ono to jo inae posjeduje, to je jo u8

njegovoj vlasti, na primjer: svoje tijelo, ili svoju enu, ili svoju slobodu, ili ak i ivot svoj (ili, u odreenim religijskim uvjetima, ak svoje blaenstvo poslije smrti, spas svoje due, napokon i spokoj u grobu: tako je bilo u Egiptu gdje dunikov le ni u grobu nije imao mira od povjerioca, - a ba meu Egipanima taj je mir mnogo vrijedio). Nietzsche,Geneologija morala

Letimian pregled literature u kojoj je postulirano socijalno porijeklo koncepta zdravlja/bolesti/simptoma Fleck Ludwick zdravlje i bolest smatra socijalnim konstruktima ili socijalnim proizvodima to znai da su odreenja zdravlja pod snanim utjecajem dominantnih vjerovanja i tradicije u odreenom vremenu specifino stanje duha predstavlja prvi i najpresudnijii faktor koji odreuje da li e neko stanje biti proglaeno bolesnim ili ne

Bloch(Princip nade)

zdravlje je socijalni produkt/konstrukt zato jer svako drutvo postavlja zdravlje kao vlastitu normu lijenik svakog pojedinog drutva ne uspostavlja sveope zdravlje ve samo obnavlja onu normalnost koja je svaki put socijalno uobiajena slijedi zakljuak: nekog unaprijed danog, vazda jednakog zdravlja nema nigdje budui da je socijalno rjeenje izljeenja uvijek razliito.9

Ivan Illich(Medicinska Nemezis)

Svaka kultura na svoj jedinstven nain razvija i definira obrazac to je ovjek ili to je zdravlje.

Gorz

ovjekovo zdravlje i pravila ivota koja to zdravlje odraavaju su posljedica kulture, to znai da su zdravlje (i bolest) uvijek i pitanje procjene, a procjena varira s obzirom na drutveni/kulturni kontekst.

Schroeder

Oznaavanje zdravstvenog stanja je socijalno odreeno. Zdravstveni status je unaprijed odreen odnosom izmeu pojedinca i ljudi s kojima je u interakciji.

Lewis

Kada ljudi, u ali ili ozbiljno, kau da smo na odreen nain svi mi pomalo ludi, ili da neurotini ljudi daju, u velikoj mjeri, doprinos umjetnosti, ili da se zloin mora tretirati kao bolest i da se zatvorenici trebaju vratiti u bolnice, oni impliciraju socijalni koncept zdravlja.

Kottow

Zdravi pojedinac oznaen je zdravim ne u terminima vlastitih ansi preivljavanja, nego u terminima njegovog doprinosa preivljavanju drutva iji je on dio.

Dubos Pravo mjerilo zdravlja i bolesti jest sposobnost pojedinca da egzistira na nain koji moe i sam prihvatiti, ali iznad svega vanije je da ga moe prihvatiti i skupina kojoj pripada.

Zdravlje nije samo socijalni ve i individualni konstrukt

Radikalni konstrukt individualnog zdravlja: Stoji do tvog cilja, tvog horizonta, tvojih snaga, tvojih nagona, tvojih zabluda i osobito do tvojih ideala i fantazama tvoje due da se odredi to za samo tvoje tijelo treba znaiti zdravlje.(Nietzsche)

Razlikujemo tri ira sektora znanja o zdravlju/bolesti Profesionalno(ortodoksno, znanstveno, zapadno)10

Alternativno (narodno, tradicionalno, komplementarno) Laiko(popularno, neformalno)

Svi se ti raznorodni sektori znanja isprepliu, preklapaju Laika vjerovanja mogu se definirati kao zdravorazumsko razumijevanje i osobno iskustvo koje je, u veoj ili manjoj mjeri, proeto profesionalnom shvaanjem

Otkud interes za laike koncepcije zdravlja? Taj se interes temelji na potrebi razumijevanja bitnog pitanja: zato se ljudi - kada je zdravlje/bolest u pitanju - ponaaju na razliite, pa i posve iracionalne, naine (Potpuno je pogreno misliti da se ljudi, kada obole, za pomo obraaju iskljuivo zdravstveno-zatitnim profesionalcima)

Zdravlje kao subjektivno iskustvo Kada se od obinog ovjeka zatrai da objasni to za njega predstavlja zdravlje, on, u pravilu, reagira zbunjeno i oklijevajui U osnovi, takav ovjek dri da se nema to ispitivati, da je pojam zdravlja razumljiv sam po sebi, da je samo pitanje suvino; neki e ak rei, i pomalo glupo (Razmislite o znaenju fraze: uzeti neto/nekoga zdravo za gotovo.)

Nekoliko ilustracija Ne razmiljam o svom zdravlju; znam samo kada sam bolestan. Zdravlje je izraz mog ivotnog stila moram biti duhovno, mentalno, emocionalno i fiziki potpuno ispunjen da bi bio uistinu zdrav. Misim da potpuno zdravlje nije mogue bez sjedinjenosti sa Bogom. Zdravlje je sposobnost izvravanja poslova i obveza. to je zdravlje? Kakvo glupo pitanje!

Laike konceptualizacije zdravlja

Zdravlje u vakuumu (izostanak bolesti; zdravlje ima neko znaenje samo ako izostane bolest, i obratno; tek kada smo bolesni uviamo da smo bili zdravi; odnos izmeu pojmova/znakova zdravlje i bolest nije, meutim, simetrian, pa tako kada jesmo zdravi, ne uviamo koliko nismo bolesni) Zdravlje kao rezerva (brzi oporavak; u obitelji su svi zdravi...) Zdravlje kao ponaanje (voditi brigu o sebi: vjebati, kontrolirati teinu, sve aktivnosti kojima se nastoji izbjei bolest...)11

Zdravlje kao fiziko zdravlje i vitalnost Zdravlje kao psiho-socijalno blagostanje (mentalno zdravlje, veze sa drugim ljudima, duhovnost, sjedinjenost s bogom...) Zdravlje kao funkcija- zdravlje kao sposobnost izvravanja dunosti/obveza

Utjecaj drutva/kulture na odreenje zdravlja je nedvojbeno zdravlje nije naprosto prirodna, bioloka pojava/injenica ve izraz socijalne organizacije, sociokulturni proizvod, artefakt socijalnih procesa zdravlje je logiki neovisno od bolesti to znai da se zdravlje ne smije prouavati kao antiteza, negacija bolesti (zdravlje nije stanje nekoga tko nema medicinsku dijagnozu) zdravlje je socijalni pojam, povijesno situiran, drutveno promjenjljiv, relativan, vrijednosni (aksioloki) koncept

2. Socijalni kontekst i koncept bolestiNekoliko poetnih teza Sociokulturni faktori odreuju: koja e se stanja definirati kao bolest (nosologija; nosos, gr- bolest; znanost o bolestima i njihovoj klasifikaciji) to e se smatrati etiologijom(uzrokom) bolesti

kako e se simptomi interpretirati (nain na koji ivimo naa vlastita tijela uvijek je socijalno-kulturno odreeno; nemogue je izluiti fiziko, tjelesno iskustvo od njegovog sociokulturnog konteksta koje se vrste pomoi/pomagaa trae

Prvi, nadamo se ne i preuranjeni,zakljuak koncept bolesti je relativan, povijestan, drutveno promjenjljiv, drutveno situiran pojam u navedenom stavu neki prirodnoznanstvenici vide pokuaj socijalnih znanosti da

svaku prirodnu injenicu srozaju u kulturu da se ne radi o pukom srozavanju prirodnih injenica u kulturu trebaju potvrditi sljedei primjeri: Bolest drapetomanija

12

rije je o bolesti koju je otkrio i opisao Cartwright 1851. kada ova bolest i ulazi u

ameriku klasifikaciju bolesti; opis bolesti: bolest napada iskljuivo crnake robove simptomi - bjegstvo od gospodara uzroci - blagi tretman i nedostatak discipline ovako ekstreman primjer, iji su ideologijski motivi ba zato lako prepoznatljivi, pokazuje da se u odreenim socijalnim okolnostima pod boleu proglaava ono to je iskljuivo ili na bitan nain drutvena pojava Definicija idiota u staroj Grkoj grka definicije idiota = u potpunosti i samo na svoje privatne stvari zainteresirano stvorenje primjena navedene definicije u suvremenim okolnostima dovodi do zakljuka: mnogi graani sadanjih drutvenih ureenja i zajednica su zaista idioti budui da oni pokazuju krajnju nezainteresiranost i ravnodunost, za razliku od klasinog graanina polisa koji je nalazio smisao ivota u svojoj egzistenciji kao politiko bie, koje sudjelatno i suraspravljajui, suodluujui odreuje sudbinu svojega grada.(Mills) u Platonovo vrijeme, drava je bila neto to graanin aktivno dijeli sa svojim sugraanima Kako bi danas proao Diogen? starogrki filozof Diogen koji je ivio u bavi, usred bijela dana, sa upaljenom svijeom je traio ovjeka granica izmeu normalnog i nenormalnog nije uvijek jednoznana i jasna Paranoja za Freuda, paranoja nije bolest ve nain izljeenja, ma kako to paradoksalno moglo zvuati, od prave bolesti, odnosno gubitka simbolikog univerzuma paranoja je u tom smislu lijek za bolest modernog doba pod imenom otuenje

(alijenacija) u pravom frojdovskom smislu, paranoja je neka vrsta obrane organizma na gubitak(blinjih i) smisla paranoja je, drugim rijeima, zdrav/normalan/prirodan odgovor na nezdravo drutvo

13

Komercijalizacija bolesti(korporativna definicija bolesti) u lanku pod naslovom Umijee komercijaliziranja bolesti, Perry otkriva kako farmaceutske tvrtke podravaju stvaranje medicinskih poremeaja: slabo poznatoj bolesti se posveti nova pozornost ve poznata bolest se redefinira i preimenuje stvara se posve nova disfunkcija(adultni poremeaj deficita pozornosti)

prirodni procesi se pretvaraju u bolesna stanja farmaceutska industrija (re)definira bolest (utjecaj na redefiniranje bolesti vri se, meu ostalim, i sponzoriranjem vanih medicinskih skupova na kojima se definicije bolesti razmatraju i prepravljaju) ono to prodaje proizvod/lijek na presudan nain ovisi o naem poimanju bolesti Procjene uestalosti mnogih bolesti napuhane su preko svake mjere; ljudi iz marketinga uvijek ih preuveliavaju.(Nadjarian, gl. direktor Rochea u Australiji) Prodavanje bolesti knjiga koja govori o proirenju pojma bolesti - Prodavanje bolesti. Kako nas

farmaceutska industrija pretvara u pacijente. (Ray Moynihan, Alan Cassels) s jedne se strane iri definicija bolesti, a s druge strane se suava etiologija bolesti tako se npr. smatra da je za srana oboljenja krivac iskljuivo visoki tlak ili razina kolesterola kao i za mnoga druga medicinska stanja, definicija visokog kolesterola redovito se mijenja, tj. iri kako bi se sve vie zdravih ljudi proglasilo bolesnima lijenici djeluju kao produena ruka farmaceutske industrije: 8 od 9 strunjaka koji su

donijeli najnovije smjernice po pitanju kolesterola, ujedno je u svojstvu promotora, savjetnika ili istraivaa, bilo na platnom popisu najveih svjetskih farm. tvrtki Pfizera, Mercka, Bristol-Myers Squibba, Novartisa, Bayera, Abbotta, AstraZanece i GlaxoSmithKlinea propisivanje statina, meutim, ne mora donijeti istinske dobrobiti; naprotiv, njihove korisnike moe izloiti opasnosti Sredinje mjesto u odreenju bolesti ima koncept nenormalnost, devijantnost pod boleu se podrazumijeva odstupanje od normale normala, pak, znai: prosjek14

sredinu srednju vrijednost ono to ne odstupa ili to se ne razlikuje od tipa ili standarda regularno uobiajeno (Webster/Oxfordski rjenik) Do kakvih nas apsurdnih zakljuaka dovodi izjednaavanje normalnog/prosjenog sa zdravljem? Prema normalnom standardu intelektualne nadarenosti veina ljudi je lako slaboumna. Ali, prosjek, svojstva veine jesu mjerilo zdravlja, dakle, laka slaboumnost je zdravlje. Laka slaboumnost je, meutim, oznaka i za neto bolesno. Dakle, onda je bolesno normalno. Znai:zdravo=bolesno.(Jaspers) Izraz normalnost je (i) laika oznaka za moralnost (samo)oznaavanje bolesnog u naoj kulturi uvijek je u odreenoj mjeri skopano sa: osobnom odgovornou sramoti prijekoru pokudi krivici kazni (uobiajena reakcija: Zato ba ja? to sam ja bogu skrivio?) rije illness u izvornom znaenju znai evil (zao, lo, opak, bezboan); ono to je

moralno tetno U odreenju bolesti kao pomoni koncept, koristi se koncept diskontinuiteta Suoavanje sa diskontinuitetom kada neto uznemiri, do tada nesmetani rad naeg tijela, snana elja da se vidimo, ali i da nas drugi vide, manje-vie, normalnima, kao i elja da se vratimo u normalno stanje to je mogue prije, ini neophodni okvir za objanjenje kako i zato postajemo bolesni.(Dingwall) Bolest kao devijantnost ili disfunkcionalno ponaanje bolest ne znai samo devijaciju od biomedicinskih normi ve i devijaciju od drutvenih normi15

ekskomunikacija bolesnih kao devijantnih- zabrinutost zdravih ljudi zbog neije devijantnosti, bolje reeno, zabrinutost zbog implikacija koje neija devijantnost moe imati po njih same Jesu li u suvremenim uvjetima uklonjeni svi razlozi za odreivanje bolesti u kategorijama morala? bolest kao metafora; pojam bolesti - usprkos napretku znanosti - sadri metaforika, metafizika, transcendentalna znaenja bolest danas p(o)staje oznaka naruenog identiteta nedostatka samokontrole, samodiscipline

oboljeli je rtva vlastite ignorancije to impliciratvrdnju da zdravlje moe biti iskljuivo vlasnitvo vlasnika koji ga je zasluio Bolest se upa iz socio-kulturnog okruenja od nas se zahtijeva da preuzmemo individualnu odgovornost za zdravlje kao da nae zdravlje moe biti otok sigurnosti u globalnom sustavu karakteriziranom mnogostrukim i rastuim zdravstvenim rizicima (Samo)prepoznavanje simptoma kao socijalni konstrukt Zbog ega neki bolesnici ne poduzimaju ni najmanje korake u pravcu izljeenja (pa ak ni onda kada simptomi nisu ni malo trivijalni)? Zato, od onih koji se (ipak) odlue lijeiti, jedni pomo trae iskljuivo unutar laikog ili alternativnog podruja lijeenja dok se tek razmjerno mali dio bolesnika za pomo obraa nekom od zdravstvenih profesionalca(pa ak i onda kada su simptomi krajnje ozbiljni)? Rezultati sociolokih istraivanja pokazuju: veina simptoma se ne uoava, a kada se uoe, veina ih se ignorira veliki broj bolesnika, prije posjete zdravstvenog profesionalca, koristi se laikim i, openito, nemedicinskim oblicima pomoi: svega se 10-15% sluajeva simptoma rjeava u kontaktu sa zdravstveno-zatitnim profesionalcem Ta se pojava naziva ledenim brijegom simptoma Zbilja svakodnevnog ivota u njoj je napetost svijesti najvia jer se svakodnevni ivot namee svijesti na najmasivniji, najuporniji i najintenzivniji nain16

zbilja svakodnevnog ivota organizirana je oko naeg tijela najblia nam je ona zona svakodnevnog ivota koja je direktno pristupana naem tjelesnom baratanju zato svakodnevni ivot nije mogue ignorirati u njegovoj imperativnoj prisutnosti ve mu, naprotiv, moramo poklanjati najpuniju pozornost

to se deava kada rutinu svakodnevnog ivota narui bolest? za oekivati je da se ovjekova pozornost na svakodnevni ivot, koja je organizirana oko naega tijela, pojavom bolesti, potencira protivno oekivanom, znaajan broj ljudi ne pridaje simptomima bolesti onu

pozornost koju bi simptomi, budui da neposredno pogaaju tijelo, trebali imati bolest, naime, u pravilu, dovodi u pitanje nae navike i krnji nae interese Prepoznavanje simptoma ovisi o ulozi/statusu kojeg imamo u drutvu ljudi ne uoavaju simptome samo na osnovi informacija o tjelesnim stanjima ve i s obzirom na oekivanja o tome kako e izvravati svoje socijalne aktivnosti simptom je jedan odgovor organizma na pitanje sredine simptom uvijek korespondira jednom duhovnom oekivanju, i da bi bio znaajan,

neophodno je da ovo oekivanje bude precizno (Merleau-Ponty) O nekim drutvenim injenicama koje utjeu na samoprepoznavanje simptoma laiki referalni sustav (Friedson) ciljevi koje je sebi svaka osoba postavila vlastite definicije zdravlja/bolesti socijalna oekivanja uloga i socijalni zadaci koje netko ima u drutvu

Howkingovo osobno iskustvo bolesti Iako je obolio od vrlo teke bolesti (amiotrofika lateralna skleroza), ovaj fiziar izjavljuje da se njegova bolest nije pokazala kao ozbiljan hendikep Neka leksiko-pojmovna razgranienja u engleskom jeziku koja ne postoje u drugim jezicima17

disease illness sickness Disease biomedicinski model Disease je: medicinski definirana patologija - ono to lijenik dijagnosticira i lijei(rak, gripa, tuberkuloza...) medicinska konstrukcija patoloke abnormalnosti koja se iskazuje putem niza

znakova i simptoma konvencionalno privelegirana profesionalna ili ekspertova prosudba na temelju znakova i simptoma lijenikova konstrukcija bolesnikovih pritubi u tehniku terminologiju

odreenog sustava lijeenja (Kleinman, Seeman,2000) Illness subjektivno, osobno iskustvo/doivljaj bolesti, boli, smetnje... ukluuje osjeaje koji se odnose na promjene u tjelesnim stanjima kao i posljedice koje nastaju uslijed noenja s boleu tie se odgovora individue na simptome: kako se netko osjea, to pro(do)ivljava i kakav smisao i znaenje pridaje svojoj bolesti illness transcendira iskljuivo bioloke i fizike posljedice organskog poremeaja i, na znaajan nain, utjee na sveukupni socijalni ivot bolesne osobe to ljudi tono osjeaju ne moe se meutim, u veini sluajeva, tono izmjeriti/provjeriti osjeaj da neto nije u redu s nama bez znanja o disease tek dolazak lijeniku transformira osobu koja se osjea bolesno u pacijenta s dijagnozom Zato se pojmovi disease i illnessesto koriste kao sinonimi u svakodnevnom jeziku? njihovo koritenje kao sinonima proizlazi iz pretpostavke da je normalno da se oni pojavljuju zajedno

18

Postoje, meutim, situacije kada se ta stanja ne pojavljuju zajedno, istovremeno (iako nema nikakve simptome, sistematskim pregledom moe se otkriti da osoba HIV pozitivna, da ima rak, dijabetes... Mogue je da se netko osjea bolesnim unato tome to nije objektivno pronaen niti jedan simptom hipohondrija-pretjerani strah za zdravlje, umiljena/izmiljena bolest; umiljeni bolesnik Moliere (1622.-1673.)- naziv ove komedije uvrijeio se u

svagdanjem govoru: u sreditu autorovog zanimanja je pretjerivanje likova u nekoj sklonosti koja prerasta u strast; njegovi likovi gube razum zbog opsjednutosti onime to je eventualno prihvatljivo jedino u razumnoj mjeri

Bol i bolest Bol se obino smatra pokazateljem bolesti i izvjesno je da openito izmeu tih dviju injenica postoji odnos, ali mu nedostaje postojanosti i tonosti; evo nekoliko primjera: neka su teka oboljenja bezbolna, dok nevane smetnje mogu izazvati pravu muku u izvjesnim sluajevima, upravo odsustvo boli ili pak zadovoljstva mogu biti pokazatelji bolesti, tj. stanovita neranjivost moe biti patoloka; u uvjetima kada bi zdrav ovjek trpio bol, neurasteniar moe doivjeti osjeaj uitka, ija je bolesna priroda neosporna (Durkheim); mazohizam; nagon smrti(nagon za samounitenjem, primarni mazohizam- Freud, Nelagoda u kulturi) neki pacijenti ne ele odbaciti svoju patnju to je u suprotnosti s naelom ugode koji govori o tome da svaki ovjek tei ugodi i izbjegavanju neugode(Reich, Analiza karaktera) Sickness socijalno stanje ili status koji ljudi imaju ukoliko ih drugi

smatraju/oznaavaju/priznavaju bolesnima; rije je o posebnom statusu kojeg osoba ima u drutvu (institucionalizirana prava i normativne obveze) sociologija (Parsons,1951.) u pravilu, sickness sagledava kao oblik devijantnog ponaanja socioloka realnost osoba je bolesna onda kada se ponaa kao bolesna Sociokulturna osnova lijeenja

19

Ideje o strategijama ozdravljenja, nosologiji, etiologiji, klasifikaciji bolesti, dijagnozama, tretmanu... se znaajno razlikuju od jedne do druge kulture Dijagnoza hipertireoza(sluaj Janice Kosteli) bolest prekomjernog luenja hormona titnjae; strunjaci su se podijelili oko naina njezinog tretmana: jedni zagovaraju operativni zahvat, drugi smatraju da je puno bolje lijeenje putem radioaktivnog joda navedene dvojbe su, u komentaru akademika Kusia, voditelja Referalnog centra za bolesti titnjae Ministarstva zdravstva, izraz prije svega medicinske tradicije odreene sociokulturne sredine (u Americi e prije pribjei lijeenju jodom, dok e se u konzervativnijoj Europi vie primijenjivati radikalnija metoda operativni zahvat)

3. O sredinjem statusu biomedicinske paradigme zdravlja i bolestiPoetna pojmovna razjanjenja paradigma-gr. paradeigma (pokazujem) ima nekoliko razina znaenja: uzorak, uzor, primjer, obrazac, model, prototip svjetonazor, vodea predodba... oformljeni sustav ideja, pogled, teorija

Paradigma je i oznaka za psiholoku jedinstvenost koja vlada unutar neke znanstvene zajednice(Kuhn) Psiholoka jedinstvenost temelji se na injenici da lanovi znanstvene zajednice: prolaze istu ili slinu izobrazbu usvajaju istu strunu literaturu iznose relativno jednodune profesionalne procjene slue se istom vrstom iskaza i argona upotrebljavaju iste koncepte zagovaraju iste strategije istraivanja i interpretacije rezultata iskazuju netolerantnost prema stavovima drugih(sluaj Giordana Bruna,1548.1600.)20

Kuhn- struktura znanstvenih revolucija

ptolomejska je geocentrina karta svemira, premda krajnje netona, stoljeima upuivala promatrae neba u navodna kretanja zvijezda, planeta, Sunca, Mjeseca... taj je model predviao i objanjavao, ali nije mogao objasniti dovoljno: dobar dio gibanja koje su zabiljeili drevni astronomi predstavljalo je kretanje tla ispod njihovih vlastitih nogu; drugim rijeima, taj je model vrlo esto objanjavao pogreno s obzirom na njegovu ogranienu primjenjivost, nije ga moglo spasiti nikakvo popravljanje i nadodavanje novi model nastaje potpunim odbacivanjem starog ptolomejski sustav, koji je stoljeima sluio ali i obmanjivao astronome, uruio se uz hropac; njegovo mjesto, koje je suvereno i dugo vremena imao, zauzeo je heliocentrini sustav

Kuhnova struktura znanstvenih revolucija

stanje znanosti se sastoji u smjenama nesumjerljivih i suprotstavljenih paradigmi kopernikanski obrat faza normalne znanosti i faza znanstvenih revolucija biomedicinska paradigma ima danas status normalne znanosti hoe li i ona, kao i mnoge prije nje, biti zamijenjena drugom paradigmom?

Autori koji smatraju da biomedicinska paradigma ima hegemonistiku poziciju, ili status normalne znanosti, u suvremenom drutvu: Engel Rogers Capra....

Rogers Engel Biomedicinska paradigma u potpunosti upravlja ne samo suvremenom medicinom ve openito ograniava duh suvremenog ovjeka

21

U modernom Zapadnom drutvu, biomedicinski model ne predstavlja samo osnovu za znanstvena istraivanja bolesti ve postaje naa vlastita kulturno-specifina perspektiva o bolesti, na narodni model

Capra Biomedicinski model je znatno vie od modela: meu medicinskim osobljem on je zadobio status dogme, dok je u najiroj javnosti povezan s opim kulturnim vrijednosnim sustavom

Biomedicinska paradigma: neke pojmovne inaice kartezijanska njutnovsko - mehanicistika prirodno - znanstvena pozitivistiko - redukcionistika racionalno - naturalistika medicinska paradigma

Filozofska ishodita biomedicinske paradigme - Descartes (17.st.) otac novovjeke znanosti (osniva analitike geometrije, otkrio zakon loma svjetlosti, uveo pojam veliine gibanja i naelo odranja sveukupne koliine gibanja, doprinosi refleksologiji...) uvodi 4 pravila znanstvene metode: nita ne prihvatiti kao istinito osim onoga to spoznajemo jasno i razgovjetno analitiko naelo naelo sinteze naelo provjeravanja potpunosti postupka

razlikuje dvije supstancije: duh i tijelo (misleu i protenu stvar) koje su potpuno neovisne jedna od druge tijelo predstavlja fiziki a dua metafiziki, besmrtni dio tijelo je puki materijalni objekt predmet iji se segmenti mogu jednostavno razluiti i izdvojiti ovjek = stroj (u ovjekovom organizmu sve se zbiva tono kao u stroju)

22

Po emu Descatresova filozofija predstavlja bitan zaokret? znanje o ovjeku usmjerava ka: postteolokoj postmetafizikoj postspekulativnoj racionalnosti

znanstveni koncept bolesti zamijenio je dotadanji metafiziki pojam bolesti (religiozni, magijski, nadprirodni)

Descartesovo polaganje nade u mo medicine Rasprava o metodi: ...ako se moe nai neko sredstvo koje bi sasvim openito ljude inilo pametnijima i sposobnijima nego to su dosad bili, smatram da ga treba traiti u medicini...Ljudi bi se mogli izbaviti od bezbrojnih tjelesnih i duevnih bolesti, pa ak moda i od slabljenja zbog starosti, kad bi dovoljno poznavali njihove uzroke i sva sredstva s kojima nas je priroda snabdjela.

Bitna konstitutivna naela biomedicinske paradigme

dualizam (dua/tijelo; zdravlje/bolest) pozitivizam biologizam redukcionizam mehanicizam patologizam

Dualizam due i tijela razlika izmeu res extenca (fizikog) i res cogitas (duevnog) dobiva karakter potpune disjunkcije (suprotnosti, iskljuenja) lijenici se bave iskljuivo tjelesnom arhitekturom dok se crkva bavi ovjekovim duhovnim aspektima

Dualizam zdravlja i bolesti taj je dualizam danas prerastao u doktrinarni stereotip23

biomedicinska paradigma koristi jednu vrstu binoma, tzv. binarnu antinomiju ili mehaniku antinomiju: zdravlje i bolest se sagledavaju kao dva potpuno razliita i bitno suprotstavljena entiteta neposredna posljedica takvog dualizma: zdravlje je u vakuumu zdravlje je s onu stranu bolesti zdravlje je antiteza bolesti zdravlje = ne bolest

dualizam (binarna antinomija) ne zna ni za stupnjeve ni za postupne prijelaze izmeu dviju krajnosti potpunog zdravlja na jednoj te bolesti na drugom kraju skale o zdravlju i bolesti govori se iskljuivo u terminima ili sve ili nita zdravlje i bolest (jednako kao dua i tijelo) su potpuno neovisni jedno o drugom; jedno se moe zamisliti bez drugog analizirajui Descartesovu filozofiju, Hegel je sumarno utvrdio: budui da svaki lan u ova dva para predstavlja totalitet, oni nisu potrebni jedan drugom, nije im potrebna veza jednog s drugim (zdravlje ne da ni blizu bolesti i vice versa)

Dijametralna suprotnost po Berrutu, dijametralna suprotnost oznaava odnos suprotnosti izmeu rijei to oznaavaju dvije krajnosti neke stupnjevite dimenzije rije je o stupnjevitosti koja sjedinjuje dvije krajnosti jer moemo pronai srednje vrijednosti u ljestvici

Binarna antinomija

kanonizirani dualistiki konceptualni obrazac: jedno uvijek predstavlja negaciju drugog antinomija=suprotnost izmeu dvije protuslovne teze koje su, meutim, obje ispravne jo je, meutim, Aristotel upozoravao da zdravlje i bolest (poput sree, ljepote,...) doputa stupnjevanje, tj. da se javlja kao vie ili kao manje; da svi zdravi ljudi nisu zdravi u istoj srazmjeri slino upozorenje dolazi i od Bernarda, znamenitog fiziologa iz 19. st: zdravlje i bolest nisu neto to bi bilo potpuno razliito iz zdravlja i bolesti se ne smiju stvarati dinstinktivni principi ili entiteti24

meu dvjema vrstama opstanka postoje tek razlike u stupnjevima: pretjerivanje, disproporcija, neharmoninost normalnih fenomena konstituiraju bolesno stanje

U novije vrijeme smatra se da je crta podjele izmeu zdravlja i bolesti smjetena zapravo s onu stranu smrti, to znai da sveukupni ovjekov ivot predstavlja odreenu (veu ili manju) mjeru zdravlja

Zdravlje - negativne prirode

zdravlje je negativne prirode jer ono sebi ne pribavlja neposrednu panju a to znai da se teko ustanovljava, potvruje ukratko: ne osjea se izravno poput bolesti zdravlju, za razliku od bolesti, nije svojstvena osjetilno intenzivna, tzv. pozitivnost(Wisser) bolest je zacijelo neka vrsta prijetnje pred kojom moramo biti na oprezu, dok je zdravlje oito neto drugo, to ne promatramo, niti njime vladamo na isti nain (Gadamer) zdravlje je subjektivni osjeaj, vrsnoa koja se moe intuitivno odrediti, ali nikada se ne moe iscrpno opisati ili kvantitativno odrediti (Capra) Sreu koju donosi zdravlje osjea samo ovjek koji je bio bolestan, tek tada se primjeuje razlika, kad ovjek puca od zdravlja, on zdravlje i ne primjeuje(Bloch) Patnja i bol zbiljski i neposredno zastupaju sami sebe te im zbog toga nije potrebna nikakva iluzija niti ikakvo oekivanje dok je zdravlje (kao i srea i uitak) fatamorgana koja je vidljiva samo izdaleka i nestaje kada joj se pribliimo

Bolest pozitivne prirode

Ne samo na individualnom nego i na socijalnom planu, bolesni dijelovi i funkcije koje je teko obavljati, a ne zdravi dijelovi i funkcije, zaokupljaju na uznemirujui nain polje svijesti(Goldman) Sve to je bolno ima tendenciju da se sakupi u jedan sistem uzroka i posljedica(Lippman) Bolest je izvjesna manifestacija veoma urgentna materijalnog ivota, potreba i smrti(Sartre) Bolest je znatno osjetljivije sredstvo od zadovoljstva- bol uvijek pita za uzrok, dok je zadovoljstvo skono ostati kod sebe samoga i ne gledati unazad(Nietzsche)

Pozitivizam doktrina po kojoj se socijalni ivot treba razumjeti i analizirati na isti nain kao to se prouava priroda25

svi fenomeni mogu se empirijski promatrati, testirati i mjeriti apsolutizira znanstveno ustrojenu spoznaju koju odlikuje logika strogost i empirijska nepristranost u sagledavanju stvarnosti bolesnik se uzima neposredno, iupan iz drutveno-kulturnog konteksta unutar kojeg se ozbiljuje sve pa i, na bitan nain, upravo ovjekovo zdravlje i bolest simptomi, vanjski znaci bolesti, pruaju nepristrane i besprijekorno pouzdane podatke na osnovi kojih se moe, sa potpunom sigurnou, uspostaviti dijagnoza cilj je medicine - bez ikakvih ogranienja intervenirati u ovjekovo tijelo kao da je u pitanju neiva tvar zato je idealan bolesnik - mrtav bolesnik, le, stvar sui generis npr. narkoza: s jedne strane, ona se pojavljuje kao oslobaanje od boli, na drugoj strani, ona pretvara tijelo u objekt koji je otvoren mehanikom zahvatu na nain neive tvari

Bohrov princip komplementarnosti predstavlja uopenje Heisenbergova naela neodreenosti: nemogue je odrediti /izmjeriti istodobno i jednako tono poloaj i moment jednog elektrona - to se vie trudimo tono izmjeriti poloaj elektrona to e odreenje njegovog momenta biti manje tono Znanost ne opisuje i ne objanjava prirodu, zakljuio je Heisenberg, ve prirodu koja je izloena naoj metodi propitkivanja. zajedno s Einsteinom, Heisenberg je znanstvenike uveo u jedan uznemirujue beskonaan svijet u kojem se razmjer spoznatljivoga razoaravajue smanjuje, a takve neopipljive stvari kao to su gledite i metoda propitkivanja proimaju dotada vrste injenice (Einsteinova teorija relativnosti tvrdila je da protjecanje vremena ovisi o tome gdje se nalazite) Bohrovo naelo razaranja iskazuje jednostavnu injenicu: svako predaleko voeno eksperimentalno ispitivanje fenomena ivot unitava upravo ono to nastoji odvie tono razabrati: sam ivot lako bi se moglo dogoditi da - zato jer smo predaleko vodili eksperiment ivi mii pretvorimo u odrezak, sarkastino poentira Bohr

Zakljuak unutranju motivaciju koja upravlja kretanjem ivih organizama nije mogue definirati operativno i apsolutno precizno, a da im se ne oduzme ivot

26

iscrpan opis lea ne sadri potpuni sklop pokazatelja procesa koji se odvijaju u ivim organizmima

Biologizam nakon II. sv. rata nije bilo politiki oportuno gledati na biologiju kao na iskljuivog vodia socijalne politike (teorija o nadovjeku, superiornoj arijevskoj rasi, teorija i praksa eugenike, koncentracioni logori..) ipak, nedugo nakon tih bolnih iskustava, poinje se govoriti o genetiki zdravom drutvu, o optimalnim genetikim strategijama, o zagaenju genetskog materijala u prouavanju bolesti, ono bioloko je pretpostavka od koje valja poi. Ali, forma, domaaj tog biolokog utjecaja daleko su posredniji nego to to nastoje predstaviti bioloki deterministi.(Lewotin)

Redukcionizam u ivim biima ne postoji nita to nije u potpunosti objanjivo svojstvima njihovih sastavnih dijelova sve stvari i procese u prirodi shvaaju se iskljuivo: u njihovoj izoliranosti odvojene dovrene nepokretne samostalne objekte izvan njihove velike ope povezanosti dakle, ne u kretanju, nego u mirovanju ne kao bitno promjenjljive nego kao stabilne ne ive, ve mrtve...

(stvari su kruti, okamenjeni, jednom za svagda dati objekti ispitivanja, koje treba promatrati jedan za drugim i jedan bez drugog(Engels) Treba izolirati konstituense ivog bia i nai uvjete koje e mu omoguiti da ih prouava u epruveti

Mehanicizam u opisu ovjeka i ranije su se koristili mehaniki modeli ali samo djelomino i sporadino:27

Hipokrat uspostavlja neke mehanicistike analogije u raspravama o

funkcioniranju zglobova Aristotel usporeuje pokretanje tetiva i kosti sa vitlom Platon usporeuje okretanje kraljeaka s okretanjem arki na vratima

Descartesovom filozofijom uspostavljena je potpuna analogija stroja i ovjeka Mehanicizmu kao principu ili konstitutivnom naelu doprinjelo je u to vrijeme: otkrie osnovnih zakona mehanike uvoenje kvantitativnih pokusa otkrie mikroskopa konstrukcija strojeva novog tipa ovjek se sagledava kao obian stroj koji se moe rastvoriti i ponovo sastaviti kad se jednom upozna njegova struktura i nain funkcioniranja Na tragu Descartove filozofije, suvremena znanost podupire ideju: tijelo je stroj, bolest je njegov kvar a lijenikov je zadatak nastali kvar popraviti.(Engel,1977)

Koje je svojstvo metafore? metafora znai kao s jednakim postupati s neim to se u jednoj toci spoznalo kao slino, to znai da metafore, vrlo brzo skliznu u doslovnost. (Nietzsche) a to je upravo ono do ega je dovela metafora o ovjeku - stroju: spram ovjeka se poinje odnositi kao spram stroja a na kraju se ovjek, uz pomo medicinske znanosti i tehnologije, u stroj poinje i pretvarati

Metafora o ovjeku- stroju kliznula je danas u doslovnost:Inteligentna medicina

primjerice, tvrtka Protus ulae u inteligentnu medicinu -spaja znanja iz tehnologije, farmacije i biotehnologije kako bi poveala uinkovitost terapije primjenjuje tzv. chip skin tehnologiju, baziranu na minijaturnim ureajima inteligentnim implatantima koji nadziru, stimuliraju i reguliraju funkcije tijela proizveli su Raisin inteligentni robot koji, nakon to ga bolesnik proguta, oitava kompletno stanje organizma i beinim putem prosljeuje evidencije lijeniku kako bi se nadzirao uinak koji na tijelo ima odreeni lijek dakle, u kliniim pristupima tijelo se ne samo percipira kao stroj ve se u njega i umeu dodatne strojne pilule kako bi se tijelo nadziralo i kontroliralo, ovisno o svrsi ispitivanja28

Patologizam - Pogrijeit emo ako pacijent umre bez dijagnoze!

u sreditu interesa je bolest a ne bolesnik pitanje zdravlja se marginalizira sveukupni nosilac patnje se ne vidi kao ni socijalne okolnosti u kojima se on nalazi najvaniji cilj u medicinskom tretmanu postaje postavljanje dijagnoze

Postulati na kojima se temelji moderno medicinsko miljenje Pasteur, Koch te drugi bakteriolozi postavili su germinativnu teoriju bolesti ija osnovna premisa glasi:

svaka bolest ima specifian patogeni uzrok najbolji nain lijeenja bolest jest uklanjanje tog specifinog uzronika lijenici se trebaju fokusirati iskljuivo na kliniku medicinu koja se temelji na znanstveno labaratorijskim procedurama (a ne socijalnim reformama....) medicini jedino predstoji pronalazak lijekova - magic bullets koji se mogu upucati u tijelo kako bi ubili uzronika istraivanja u podruju mikrobiologije, biokemije... dovela su do otkria i proizvodnje velikog broja lijekova koji su se pokazali uinkovitima u lijeenju mnogih bolesti i danas je takav pristup primaran u lijeenju

Spin promjena morbiditetne strukture(tzv.epidemioloka tranzicija) u 2. polovini 20. st., infektivne bolesti su u najveem broju zemalja eradicirane; njihovo mjesto danas zauzimaju kronine bolesti, po definiciji, dugotrajne i neizljeive bolesti kao to su rak, srana oboljenja predstavljaju danas vodee uzronike smrti teorija o specifinoj etiologiji bolesti nije vie dostatna uzronici novih oboljenja su brojni a mnogi uope nisu, po svom porijeklu, bioloke prirode socijalni i psiholoki faktori ne odreuju samo hoe li osoba oboljeti ve odreuju i oblik, trajanje i intenzitet simptoma

Postmedicinska era

29

prvih 60 godina 20.st. predstavljalo je medicinsku eru - dominantni pristup zdravlju sastojao se u masovnoj vakcinaciji i irokoj upotrebi antibiotika u borbi protiv infekcija suvremena drutva ulaze u postmedicinsku eruu kojoj je fiziko zdravlje u velikoj mjeri odreeno socijalnim i okolinskim faktorima: individualnim ponaanjem(puenje, pretilost...) struktura porodice (usamljenost, otuenje) ekonomskim faktorima (siromatvo) fizika okolina (zagaenje)

Zakljuak

medicina danas mora primijenjivati cjeloviti pristup bolesniku (whole person) koji bitno nadilazi pojedinane uzronike bolesti mehanicistiki model tijela nee dovesti do istinskog ozdravljenja

4. Postmoderni tip medicinskog pluralizma Ili: O statusu alternativnih modaliteta lijeenja na suvremenom

medicinskom trituCvjetanje alternativne medicine

Pojam alternativna medicina koristimo kao krovni konstrukt za sve one modalitete Oslanjanje ljudi na alternativnu medicinu u razvijenim zemljama u posljednje vrijeme

lijeenja koji se ne temelje na biomedicinskoj znanosti

biljei dramatian, eksponencijalan porast (1/3 odraslih u V.B. koristi se odreenim modalitetom alternativne medicine)

Alternativna medicina postaje vaan element u modernom konzumerskom drutvu koji

vie nije ogranien iskljuivo na supkulturne ili etnike grupe30

Znanstvena medicina alternativne terapije uzima sve ozbiljnije a znaajan broj

lijenika ih ak inkorporira u svoje djelovanje Sve u svemu:

Alternativna medicina: mijenja postojei red stvari na suvremenom medicinskom tritu uspostavlja nove i mijenja postojee socijalne i zdravstveno-zatitne institucije predstavlja jednu rastuu industriju iji znaaj raste iz dana u dan predstavlja jedan novi business...

Cilj predavanja

Nemamo namjeru pruiti iscrpnu inventuru alternativne medicine(do sada je

registrirano preko 250 razliitih alternativnih modaliteta lijeenja) ve poblie razmotriti socio-kulturni te politiko-ekonomski kontekst u kojem dolazi do njezinog procvata

u tu svrhu, bit e potrebno odgovoriti na tri sklopa pitanja: zato su alternativni modaliteti lijeenja zaposjeli onaj fiziko-geografski i socioje li prisustvo sve veeg broja razliitih terapeutskih modaliteta na medicinskom

kulturni prostor na kojem apsolutnu dominaciju od sredine 19. st. ima akademska medicina?

tritu razvijenih zemalja dokaz kraja biomedicinske hegemonistike pozicije te uspostave istinskog medicinskog pluralizma?

mogu li alternativni modaliteti lijeenja, s obzirom na izraeni trend sve vee

popularnosti, postati mainstream? Predmoderni tip medicinskog pluralizma

Ne smijemo previdjeti injenicu da su alternativni modaliteti lijeenja i ranije cvjetali Sve do, otprilike, sredine 19. st. (potpuna vremenska usklaenost, dakako, ne postoji),

na ovom istom prostoru

u zapadnim zemljama usporedno je djelovao veliki broj meusobno konkurentskih, dramatino razliitih medicinskih i zdravstvenih kultura ili opcija ili modaliteta lijeenja

U mnotvu najrazliitijih pomagaa, ortodoksni lijenici predstavljali su zapravo tek Preteni dio terapeuta inili su: primalje namjetivai kostiju brijai31

manji dio

medicinske sestre ljekarnici(Rockefeller je po. 20. st. u svojoj putujuoj apoteci prodavao naftu, jsno, herbalisti narodni i religiozni izljeitelji homeopati...

u malim boicama, kao lijek protiv raka)

Bitne karakteristike predmodernog medicinskog pluralizma

Meu razliitim modalitetima lijeenja nije jo uvijek uspostavljena vrsta Meu razliitim, ali potpuno ravnopravnim, opcijama lijeenja vlada miroljubiva Budui da se niti jedan modalitet lijeenja ne uspijeva nametnuti svojom terapeutskom

hijerarhijska podjela

koegzistencija

uinkovitou (zapravo, svaki modalitet lijeenja smatra se jednako (bez)vrijednim) niti jedan od njih niti ne stjee ekskluzivno pravo na pruanje medicinskih usluga

Na medicinskom tritu jo uvijek nije uspostavljena vrsta linija podjele na: insidere i outsidere normalne i devijantne profesionalce i amatere

Prvi bitni zakljuak o predmodernom tipu medicinskog pluralizma

Meu raznorodnim modalitetima lijeenja postoji jednaka distribucija moi ova

razdoblja Kuhn naziva pred-paradigmatska, to znai da ne postoji slubeno prihvaena paradigma/ modalitet lijeenja

Drugim rijeima, nijedan modalitet lijeenja nema hegemonistiku poziciju jer nema ni odbaciti drugaije modalitete lijeenja (tek e moderno drutvo stvoriti pretpostavke ni ultimativno zahtijevati da se svi ostali modaliteti s njim usaglase (to je, kao to

legitimitet:

za to) ali

emo pokazati kasnije, bitna karakteristika novog tipa medicinskog pluralizma koji se uspostavlja u razdoblju postmodernog drutva)

32

O tome kako (i kada) je ortodoksna medicina zaposjela sveukupni prostor na medicinskom tritu

Procesi modernizacije sr. 19 st. bitno mijenjaju postojeu ravnopravnu distribuciju meu raznorodnim pomagaima, drava iskljuivo u ortodoksnim lijenicima

moi meu razliitim modalitetima lijeenja na medicinskom tritu:

prepoznaje onu grupaciju koja na najbolji nain moe ostvariti njezin prioritetan cilj suzbiti socijalne sukobe i transformirati besposliare u proizvoae(Foucault); od tog se vremena svi ostali modaliteti lijeenja marginaliziraju; svi potencijalni konkurenti zgurani su sa slubenog trita medicinskih usluga

zapoinje projekt profesionalizacije lijenika koji ukljuuje: visoki stupanj profesionalne autonomije monopol nad pruanjem medicinskih usluga shemu zdravstvenog osiguranja koja ukljuuje samo znanstvene oblike zdravstvene

zatite

Ortodoksna medicina zauzima hegemonistiku poziciju na medicinskom tritu

Neposredna posljedica je marginalizacija svih ostalih nebiomedicinskih modaliteta Ortodoksna medicina se, od ostalih modaliteta lijeenja poinje razlikovati po

lijeenja

usvajanju formalnog ili vieg znanja to znai da se sukob na medicinskom tritu primarno vodi oko pitanja tko e pruati medicinske usluge a ne oko toga kakva usluga treba biti

Profesionalizacijom se, dakle, lijenici nastoje, prije svega, segregirati od onih koji se

ne smatraju prikladnima za ulazak u profesiju, obino na temelju obrazovnih kvalifikacija(Bakx,1991) Uspostava profesionalne nadmoi lijenika na medicinskom tritu sagledava se u sociologiji u terminima medikalizacije

Tri su strategije kojima se provodi medikalizacija: proirenje medicinskog autoriteta nad problemima koji prije nisu bili sagledani kao

medicinski

33

pozivanje na autoritet i uinkovitost biomedicinske znanosti kako bi se jae uvrstila stjecanje moi ne samo nad bolesnikom ve i nad ostalim nebiomedicinskim

prevlast na tritu medicinskih usluga modalitetima pruanja zdravstvene zatite

Marginalizacija neortodoksnih modaliteta lijeenja

U osnovi, rije je o drutveno-ekonomskim sukobima koji se odmah prevode u

sukobe suparnikih kola miljenja pri emu svaka ta kola tei da se uvrsti i da diskreditira ako ne i likvidira konkurentski korpus znanja.(Berger,Luckmann) Dominaciji ortodoksne medicine doprinosi i koritenje odreenog sklopa jezinih izraza za alternativnu medicinu

Da bi stavila izvan snage svaki modalitet lijeenja koji joj se protivi, odnosno koji nije

na njezinom paradigmatskom tragu, biomedicina se koristi bogatim arsenalom jezinih izriaja koji imaju ulogu diskreditirati alternativnu medicinu(mnogi izrazi imaju snagu anateme):

Marginalna Tradicionalna Narodna Primitivna Magijska Magijsko-religiozna Poganska Opskurna Nadriljenitvo/nadrimedicina Pred-znanstvena Ne-znanstvena Neprofesionalna Nadprirodna arlatanstvo

Koja je primarna svrha navedenih izraza?

34

Pokazati da izmeu akademske i alternativne medicine ne postoji teorijski i metodski A priori obezvrijediti i osporiti kognitivnu i praktino-operativnu vrijednost Proglasiti alternativne modalitete lijeenja operativno neupotrebljivima pa i krajnje Posredno i neposredno diskreditirati sve oni koji se kane takvom medicinom koristiti

kontinuitet

alternativne medicine

opasnim po ovjekovo zdravlje

Dolazi do jezikih preobuka

uvrijeene negativne jezine izriaje koje je medicinski establiment koristio za smiona pojmovna preobuka, odnosno posve novi pojmovni sklopovi koje drutvo i

alternativnu medicinu sada se proglaavaju nepodobnima i zamjenjuju novima

ortodoksna medicina koristi za alternativnu medicinu, trebali bi biti (ali, jesu li?) nepobitan dokaz uvaavanja terapeutske vrijednosti alternativne medicine

je li ovo iznebuha uvaavanje alternativne medicine od strane ortodoksne/alopatske

medicine iskreno ili tek hinjeno, to je pravo pitanje!

Smiono semantiko ublaavanje

Heterodoksna medicina Nebiomedicinski oblici lijeenja Holistika medicina Komplementarna medicina Pararelna Neortodoksna medicina Nekonvencionalna medicina Prirodna medicina Integrirana medicina(V.B.,SAD) - ukljuivanje komplementarne u znanstvenu

medicinu

Zato dolazi do navedenih varijacija u jezinom izriaju?

35

Svaka znaajnija promjena, kako u drutvu tako i u individualnom, autentinom

ivotnom iskustvu, u pravilu dovodi ili do varijacija u jezinom izriaju ili do potpune zamjene starih jezinih izriaja novima (jezine preobuke)

Sanader: Hristos se rodi; ovaj je izraz postepeno potisnuo do tada prevladavajue i

opeprihvaene izraze poput: trofazni, ede...

Jedan primjer

u naem zakonodavstvu se pojam radnik nadomjeta pojmovima: djelatnik zaposlenik posloprimac iz novih izraza potpuno je otklonjen i najmanji klasni kontekst tako semantiki ublaene rijei imaju primarnu funkciju: stvoriti privid postojanja

toboe postpolitikog poretka u kojem vie nema mjesta, ni razloga, za klasno sukobljavanje (pa ni, konzekventno tj. zahvaljujui upravo tom semantikom ublaavanju nema ni potrebe za sindikalne organizacije radnika kao npr. u tvrtkama Kerum i Pevec)

esto se ista pojava/stvar posve drugaije semantiki oznaava (semantike igre su sabirni centar ili logor crnuga, kmica, dobro preplanuo(talijanski premijer posprdno govori o Obami)

uvijek opasne); npr.

ili pripadnik crne rase Jezike preobuke su svjesno priruan instrument politike (Gadamer) Prihvatimo li navedenu tvrdnju, predstoji nam ispitati koji (ili, bolje, iji) cilj se krije iza zamjene jezikih izriaja za alternativnu medicinu?

Zato akademska medicina umjesto krajnje diskreditirajuih izraza za alternativnu Zato se donedavno svaki ekskurs akademske medicine u alternativnu medicinu

medicinu u novije vrijeme za nju poinje koristiti tako milozvune izraze?

cehovskom rigidnou osuivao i kanajvao dok u dananjim uvjetima takvi ekskursi postaju normalna, pa i poeljna, pojava? Razliiti (u pravilu nezadovoljavajui) odgovori su:

36

Sa zatiranjem starih kultura propala je i golema botanika i medicinska predaja, u

kojoj su bila sabrana tisuljea pomnog opaanja i empirijskog eksperimentiranja, ija je izvanredna otkria ameriki Indijanci, npr., primijenjivali su tako zmijski korijen (recerpin) kao sredstvo za umirenje kod duevnih bolesti moderna medicina poela shvaati tek danas i uglavnom prekasno. (Mumford, Mit o stroju)

Akademska medicina, drugim rijeima, sugerira kako je ona sama, autonomno, bez

pritisaka izvana, poela shvaati vanost medicinskih otkria starih kultura

Cvjetanje

alternativne

medicine

pokuava

se

dovesti

u

vezu

sa

rastuim

iracionalizmom

Budui da znanstvenici postaju sve arogantniji i manje tolerantni prema drugim

sustavima vjerovanja, naroito religijskim, ...drutvo se buni protiv znanosti i sklono je prigrliti religijski fundamentalizam i druge iracionalne sustave vjerovanja a muu takve spada i alternativna medicina Historicistike sklonosti naeg doba

Pojava cvjetanja alternativne medicine nastoji se protumaiti u okviru onoga to

Simmel naziva historicistikim sklonostima naeg doba pod im se podrazumijeva:

sposobnost naeg doba da reproducira i oivi ono to je najdalje i u vremenskom i u

prostornom smislu Prave razloge cvjetanja alternativne medicine valja potraiti u dananjem statusu biomedicinske paradigme

vrsta alijansa koju je u razdoblju moderne biomedicinska paradigma, odnosno

ortodoksni lijenici izgradili s dravom i javnou, u postmoderni pokazuje ozbiljne napukline Karakteristike postmodernog drutva

Svaka stvar, svaki odnos meu ljudima postaje upitan Na svakom koraku primjetan je gubitak vjere, povjerenja, osjeaja pripadanja, sve Nastupa vrijeme desupstancijalizacije svih velikih pria (Lyotard) koje su vaile kao

zajedno u stopu prati rastui osjeaj straha, rizika

istinite kroz najvei dio 20. st.

37

Zapravo se danas ne moe imati povjerenja ni u jednu stvar, ni u jednu slubu, ni u

jedno zvanje, ni u jednu osobu dok se u pojedinanom sluaju poblie ne uvjerimo. Svakome upuenome poznate su obmane, prevrtanja i nepouzdanost na vlastitom podruju. Povjerenje jo postoji samo u pojedinanom najuem krugu, nema povjerenja u totalitetu.(Jaspers,1998:82)

Porast sumnje u lijenika kao istinskog pomagaa

Blijedi slika lijenika koji je neko imao: nae povjerenje potovanje visoki socijalni status kulturni autoritet autonomiju monopol U zamjenu za sve to, lijenik je trebao voditi brigu o naem zdravlju primijenjujui

svoje profesionalne prosudbe vrsto utemeljene na moralnom kodeksu Prvi znakovi dublje krize biomedicinske paradigme

Biomedicinska paradigma, kao temelj djelovanja ortodoksne medicine, pokazuje se: Sve manje uinkovitom u noenju s novim biolokim poretkom- kronino-

degenerativnim bolestima Sve manje sigurnom zbog iatrogenih bolesti koje prouzrokuje njezin redukcionistiko-

mehanicistiki pristup

Dominantna pozicija biomedicinske paradigme je dobrano poljuljana

Na scenu stupaju postmoderni posebno omiljene medicinske teorije u koje spada i Antropolog Press koristi pojam simpatrike teorije jer one, poput simpatrikih vrsta Zbog iznenadnog uruavanja vrste hijerarhijske podjele na znanstvenu i alternativnu

teorija komplementarnosti

u ekosustavu, djeluju paralelno, koegzistiraju

medicinu, biomedicinski establiment prisiljen je napustiti a priorno neprijateljsku poziciju

38

potpunog odbacivanja alternativne medicine te prihvatiti ideju suradnje s nebiomedicinski kvalificiranim praktiarima

Biomedicina prihvaa medicinski pluralizam s figom u depu

Otvorenost biomedicine za suradnju s alternativnom medicinom valja, prije svega,

sagledati kao defanzivnu, politiki motiviranu strategiju koja ima za cilj reducirati potencijalnu opasnost po biomedicinsku hegemonistiku poziciju od strane alternativne medicine u terminima moi, zarade i statusa(Saks,1996)

Iako rije monopol nije omiljena u postmoderni, svatko sanja(jasno, lijenici nisu Samo, naime, kada posjedujemo monopol moemo dizati cijene i ostvarivati ekstra

iznimka) kako nalazi poslovni Sveti Gral privremeni monopol

profit

Kako biomedicina u suvremenim okolnostima sebi i dalje osigurava monopol?

uz svesrdno sekundiranje dravnog establimenta, akademska medicina ima ulogu Sredite sukoba se sada pomaknulo od pitanja tko smije pruati medicinsku uslugu na Ova sitna promjena ne znai, meutim, da je dolo do znaajnijeg izmijetanja

onoga tko iskljuivo vri procjenu operativne, terapeutske vrijednosti alternativne medicine

pitanje kakva usluga treba biti

biomedicine iz njezine hegemonistike pozicije

Zato suvremena drava i dalje podrava dominantni status biomedicinske paradigme?

Biomedicinski pristup, koji bolest sagledava iskljuivo kao patoloku promjenu ili

mehaniki kvar do kojeg dolazi na individualnoj razini, pokazuje se dravi viestruko probitanim:

veina socijalnih problema objanjava se u biomedicinskim terminima(desocijalizacija

i reifikacija bolesti) zbog ega se drutvo oslobaa bilo kakve odgovornosti za nastanak bolesti

budui da biomedicina ograniava patologiju na individuu, otvara se neslueni prostor

za primjenu tehnoznanosti ne samo na prirodnu okolinu ve i na socijalni svijet

39

temeljne postavke biomedicine dobro su usklaene ne samo s tehniki gotovo potpuno

reguliranim drutvom ve i s liberalnim politikim poretkom koji uspostavlja jednu novu zdravstveno-politiku paradigmu ije se postavke saimaju u sljedeem: svatko mora preuzeti individualnu odgovornost za vlastito zdravlje, tj. odgovornost za zdravlje ljudi nadilazi osiguranje zdravstveno-zatitnih sustava(Green, Thorogood,1998) slogan M.Thacher: Drava je nita, pojedinac je sve. Benevolentnim stavom prema alternativnim modalitetima lijeenja postie se jo jedan vaan dobitak:

U postmodernom drutvu, koje je od zdravlja stvorilo sekularnu religiju(Filc),

udovoljava se potrebama sve zahtijevnijih kupaca u lovu na zdravlje

Biomedicina i dalje vri podjelu na one alternativne modalitete koji udovoljavaju i na one koji ne udovoljavaju njezinim kriterijima

I dok prvi mogu biti zakonski odobreni, poznati i priznati na socijalnom prostoru,

drugi se i dalje diskreditiraju i proglaavaju autsajderima

Na koji nain se i dalje uvruje biomedicinska paradigma?

Rjeenje vee terapeutske uinkovitosti se ne pronalazi labavljenjem ili nadilaenjem

pravila biomedicinske paradigme i njihovom demokratskom fuzijom s drugim medicinskim teorijama, ve upravo suprotno radikalizacijom osnovnih naela biomedicine

Sredinje naelo scijentizma (vjerovanje u postojanje jednog jedinog svijeta vrstih,

objektivnih injenica koje se dadu, bez ostatka precizno i konzekventno opisati) u postmoderni se ne ukida nego se, naprotiv, dodatno produbljuje i zaotrava

Do ega je doveo zahtjev za zaotavanjem pravila biomedicinske paradigme?

Stvoren je toboe politiki neutralan, znanstveni, formalni koncept medicine

utemeljene na dokazima ( evidence-based medicine) koji je tijekom 90-tih postao kljuni koncept zdravstvene politike

40

to je to evidence-based medicine?

Rije je o takvoj medikokulturi koja u procjenjivanju terapeutske uinkovitosti

poznaje i priznaje samo poseban razred injenica, posebnu vrstu empirijskih, objektivnih, numerikih dokaza, pozitivnih konstatacija, tj. znanstvenih dokaza koji mogu biti besprijekorno odredivi

Oboruana injenicama biomedicina kree u pohod vrednovanja alternativne medicine

Biomedicina i dalje alternativnoj medicini pristupa s pretpostavljenom superiornou

znanstvene racionalnosti jer su klinika istraivanja i ortodoksni standardi znanstvenih dokaza i dalje razdjelnica izmeu dva tabora

Zakljuak: u razliitom stupnju i u razliito vrijeme, zapadna medicina pokuava

prikazati alternativnu medicinu kao neznastveno arlatanstvo

Medicinski pluralizam

Rije je o pluralizmu u kojem biomedicina i dalje ima dominantnu poziciju na Ono to je novo odnosi se na promijenjenu taktiku sukobljavanja biomedicine s Iako se biomedicinska paradigma modificira i popunjava, njezino vrsto jezgro ostaje

suvremenom medicinskom tritu

alternativnim modalitetima lijeenja

nepromijenjeno

Mogu li se biomedicinska i alternativna medicina susresti kao ravnopravne paradigme?

Mnogi primjeri u povijesti potvruju da se u povijesti ljudskog miljenja esto

dogaao najplodonosniji razvitak tamo gdje su se susretale dvije razliite vrste miljenja, koje mogu imati svoje korijene u razliitim kulturnim sredinama ili razliitim religijskim tradicijama. (Heisenberg W.)

41

Hoe li inegracija/spoj biomedicinske i neobiomedicinskih paradigmi lijeenja dovesti do plodonosnog razvitka?

5. Socijalna uloga bolesnikaIli: Kakav odnos prema bolesnicima treba imati drutvo koje sebe smatra civiliziranim? O jednom tegobnom dravljanstvu

Susan Sontag (Bolest kao metafora, AIDS kao metafora) o zdravlju i bolesti govori uz dravljanstva carstva zdravih dravljanstva carstva bolesnih veina ljudi e prije ili kasnije postati dravljanima carstva bolesnih Nije, dakako, rije o zlogukoj prijetnji ve o realnom stanju stvari procjenjuje se da e odnos zdravog stanovnitva prema trajnim bolesnicima biti sve

pomo prispodobe o dva dravljanstva:

gori

Cilj predavanja

Razmotriti pod kojim ne-medicinskim uvjetima se postaje dravljaninom carstva

bolesnih?

Neke aksiomatske pretpostavke

Socio-kulturni i politiko-ekonomski kontekst odreuje: Kako e netko interpretirati znakove ili simptome bolesti Kako e takvu osobu prihvatiti drugi pripadnici drutva Koje e se startegije lijeenja ili terapeutski modaliteti primijenjivati Kakav e nivo socijalnog ivota ili socijalni status bolesnik imati

to znai socijalna uloga bolesnika?

Biti u ulozi bolesnika znai poprimiti socijalno doznaen identitet42

Biti bolestan je socially negotiated role(White,2002.)

Na to se tono misli kada kaemo da je netko bolestan?

Odgovor nije ni samorazumljiv niti moe stati u malo rijei Leksika hipoteza: razlike vane u ivotima ljudi konano e postati kodirane u

njihovom jeziku; to je neka razlika vanija, to je vjerojatnije da e ta razlika biti izraena zasebnom rijeju

U eng. jeziku postoje tri razliite rijei za bolest: Disease Illness Sickness

Disease

Do jasnog razdvajanja rijei bolest dolazi pod utjecajem moderne biomedicine koja

ishodinom tezom o ovjekovom tijelu kao pukom objektu, razvija koncept disease kao znanstveno utvrene injenice odvojeno od subjektivnog iskustva(illness)

promjene u tijelu, individualna, patoloka fizika, organska oteenja neto to lijenik dijagnosticira i lijei lijenika konstrukcija bolesnikovih pritubi u tehniku terminologiju odreenog medicinska klasifikacija i etiketiranje illness

sustava lijeenja

Illness

Oznaka za subjektivno, osobno iskustvo/doivljaj boli i bolesti Odgovor individue na simptome: kako netko uoava/prepoznaje i interpretira to proivljava , te kakav smisao i znaenje pridaje bolesti

simptome

Zato se u svakodnevnom jeziku disease i illness koriste kao sinonimi?

Takvo koritenje proizlazi iz pretpostavke da je normalno da se oni pojavljuju

zajedno

43

Ali, iako se bol obino smatra pokazateljem bolesti i iako je izvjesno da openito

izmeu tih dviju injenica postoji odnos, nema ni malo dvojbe da tom odnosu nedostaje postojanosti i tonosti

Mogue je osjeati bol a ne imati bolest i obrnuto

Sickness

Socijalno stanje ili nivo socijalnog ivota na kojem se ljudi nalaze kada ih drutvo Legitimirajui identitet

proglasi bolesnima

Uloga bolesnika(sick role)

Talcott Parsons (Druveni sustav,1951.), usmjerio je pozornost sociologije na Koncept uloge bolesnika mnogi ocjenjuju fundamentalnim konceptom, najvanijim

pitanja zdravlja i bolesti

konceptualnim doprinosom medicinskoj sociologiji, kamenom temeljcem medicinskosocijalnih znanosti

Ovaj koncept predstavlja najkonzistentniji pristup u objanjenju karakteristinog

ponaanja bolesnika u Zapadnom drutvu(Cockerham,2001)

Parsonsova funkcionalistika koncepcija drutva

Pojam drutveni sustav odnosi se na svako

drutvo koje se nalazi u

nepromijenjenom, homeostatski osiguranom stanju uravnoteenosti

Tendencija drutva ka samoodranju kroz ekvilibrij slina je biolokom konceptu

homeostaze po kojem ljudsko tijelo nastoji regulirati fizioloke uvjete u okviru relativno stabilnih granica

Primarni funkcionalni odnos izmeu pojedinaca i drutava tie se pojedinanog

doprinosa (izvravanje socijalnih uloga) te zadovoljstva ili nagrada to ih svaki lan drutva tako stjee

Ono to drutveni ivot ini moguim sadrano je u oekivanju da e se ljudi ponaati

u skladu sa normama i vrijednostima koji vrijede u datom drutvu

44

Glavna obiljeja drutva i duha vremena u kojem nastaje funkcionalistiki koncept zdravlja/bolesti

Rije je o amerikom drutvu 50-tih , prototipu razvijenog drutva u kojem se Na bolest se ne gleda toliko kao na napad bola ili nedostatak zadovoljstva, nego kao Ne moi raditi ne znai samo ugroavanje praktine/materijalne osnove za vlastiti Ili, u duhu protestantizma, rad predstavlja put do poboljanja

vrijednost ovjeka primarno odreuje njegovom sposobnou funkcioniranja

nedostatak aktivnosti

ivot posjedovanje zdravlja predstavlja ovjekovu moralnu reputaciju

Bolest = devijantna socijalna pojava

Bolest je stanje koje direktno ugroava socijalni red, ravnoteu, drutvenu Svaki oblik devijantnog ponaanja postaje predmetom posebnog drutvenog uklanjanje osobe iz drutva izolaciju i tretman osobe od strane specijalista bolesna osoba ne smije uivati (barem ne pretjerano dugo) u benefitima koje takav

reprodukciju

tretmana koji ukljuuje primjenu dviju komplementarnih mjera:

(medicina, sudstvo, policija...)

socijalni status donosi

Bolest je disfunkcionalna pojava

pod pojmom disfunkcionalno, Parsons podrazumijeva sve ono to nije korisno za zato jer umanjuje sposobnost ljudi u njihovom izvravanju uobiajenih socijalnih bolesnika, drugim rijeima, nije samo disfunkcionalna sa aspekta pojedinca, ve i iz

postojei drutveni sistem

uloga, bolest je u svakom pogledu, disfunkcionalna

aspekta drutva

Kakva je uloga lijenika/medicine? Idilian odnos izmeu lijenika i bolesnika45

Lijenik je altruistiki nastrojena osoba Lijenik uvijek djeluje u interesu pojedinca, a time, u krajnjoj konzekvenciji, u Lijenik je neupitan autoritet, ekspert, krajnje tehniki kompetentna osoba u pitanjima Paternalizam je normalan, dobar, poeljan i najbolji mogui tip odnosa koji se meu Bolesnik se moe sa punim povjerenjem predati u ruke lijeniku

interesu drutva

zdravlja/bolesti

njima uspostavlja

Lijenik je zamjena za sveenika

Osnovni je zadatak lijenika, kao i nekada sveenika, kontrola devijantnosti tj. bolesti Oznaavanje bolesti kao nepoeljnog stanja ima za cilj motivirati sve ostale lanove Logina posljedica ovakvog tretmna bolesnika jest shvaanje zdravlja kao vane

koja je disfunkcionalna u svojoj osnovi

drutva da p(o)stanu zdravi

socijalne vrijednosti Zapadog drutva to znai, po Parsonsu, djelovati u najboljem interesu bolesnika?

Ne znai primarno potivati bolesnikovu autonomiju ve, prije svega, osloboditi U tu svrhu, lijenik ima pravo autoriteta nad bolesnikovim zdravljem, pravo

bolesnika neeljenih simptoma

istraivanja tijela i pravo na informacije o bolesnikovim osobnim stvarima (u ime zdravlja vri se kontrola naih ivota; kolonizacija bolesnikovog ivota, Zola, Illich, Foucault, Szasz...)

Uloga bolesnika je neprijeporno socijalna uloga

Karakterizirana je odreenim pravima i obvezama Preuzimanje uloge bolesnika je u biti socijalni i politiki proces Preuzimajui ulogu bolesnika, osoba biva okruena nizom novih socijalnih oekivanja Biti bolestan nije, dakle, samo stvar odreenih fizikih simptoma nego je i socijalno

stanje

46

Biti bolestan ne znai biti u nekom socijalnom vakuumu; naprotiv, kada ovjek oboli,

dolazi do komutacija uloga: umjesto normalnih, uobiajenih uloga, osoba dobiva jednu novu, jedinstvenu, socijalno pripisanu ulogu ulogu bolesnika

Od bolesne osobe oekuje se da se ponaa u skladu sa normativnim zahtjevima

drutva

Kriterij za dobijanje uloge bolesnika

Postojanje simptoma bolesti koje je lijenik u stanju objektivno, empirijski utvrditi proizlazi da je primarna zadaa lijenika razlikovati one koji su uistinu bolesni od netko moe biti prepoznat kao bolestan samo ukoliko se subjektivna percepcija

onih koji simuliraju

simptoma i rezultati fizikih i/ili laboratorijskih testova poklapaju, ako zajedno i istovremeno ukazuju na abnormalnost

Kierkegaard

zadatak lijenika nije samo pripisivati lijekove, nego prije svega zapaziti bolest i,

dakle, prije svega, znati da li je navodni bolesnik stvarno bolestan ili da li navodno zdrav ovjek nije moda u stvari bolestan.

Uostalom, kada bi se lijenik mogao potpuno osloniti na to to svaki ovjek kae o

tome kako se osjea, da li je zdrav ili bolestan, kakve ima bolove itd., onda bi uloga lijenika bila varka.

Sluaj leprozorija

U 12. i 13. st. Europom je harala guba pa su se svugdje otvarali leprozoriji, U cijelom srednjem vijeku, bolesnici su se pretvarali da su zdravi kako bi izbjegli uas

zastraujua mjesta potpune izolacije

izolacije zbog ega je glavni zadatak lijenika bio prepoznati bolesnike koji su krili simptome bolesti (simulirali su bol kada bi ih ubadali iglom u potpuno neosjetljive rane)

U 17. st. kada je guba praktiki iezla, leprozoriji su privukli armiju sirotinje; i dok

su se prije bolesnici trudili prikazati zdravima, sada su zdravi simulirali bolest ne bi li preivjeli47

U to vrijeme vlast u Francuskoj osniva posebne medicinske komisije koje kreu u

potragu za lanim gubavcima

Glavni parametri uloge bolesnika

Po Parsonsu, biti bolestan znai ometanje normalnog ovjekovog stanja, ne samo Bolest nije samo fizioloka stvarnost ve i drutvena stvarnost jer je osoba bolesna Socijalnu ulogu bolesnika sainjavaju dva dinamina i meusobno povezana niza

biolokog ve i socijalnog

onda kada se poinje ponaati kao bolesna

prava i dunosti

Prava bolesnika

Bolesna osoba se privremeno oslobaa svojih uobiajenih socijalnih uloga (izostaje Opseg potede od izvravanja uobiajenih uloga odreen je: ogranienjima za koja se misli da e biti od koristi ili neophodna za to bri oporavak tetama koje bolesna osoba moe prouzrokovati nastavi li izvravati svoje uobiajene

optuba da se takva osoba otuila od vladajuih normi/vrijednosti u drutvu)

zadatke

Bolesna osoba nije odgovorna za svoje stanje

Odnos spram bolesnika nije moralizatorski: nastanak bolesti nije rezultat ovjekove Bolest se ne moe sanirati bez pomoi drutva

pogreke, nedostatka samodiscipline, samokontrole, slabosti karaktera...

Drutvo je stalno izloeno riziku zlouporabe uloge bolesnika

motivacija ka bolesti: svatko ponekad poeli izbjei pritisku svakodnevnog ivota,

odnosno izbjei izvravanje socijalnih obveza i tako ostvariti, na utrb drutva, pravo na ljenost bilo simulirajui bolest, bilo nepoduzimanjem koraka u cilju to breg ozdravljenja

bjegstvo u bolest/ulogu bolesnika dovodi se u vezu sa onim to Parsons naziva

rezidua ovisnosti u doba djetinjstva

48

da bi se takvo stanje izbjeglo, trebalo je ulogu bolesnika uiniti negativno poeljnom

ulogom

Dunosti/obveze bolesnika

Bolesnik mora zasluiti oslobaanje od sumnje da se otuio, preuzimajui energine Obveza bolesne osobe da ozdravi to prije Pomo treba potraiti ne od bilo koga ve iskljuivo od tehniki kompetentne osobe Obveza suradnje sa lijenikom; suradnja mora biti bezrezervna, bezuvjetna U tu svrhu, uloga bolesnika mnoge, vrlo esto, prostorno strukturira ili, figurativno

korake ka ozdravljenju (ukoliko tako ne postupi, bit e optuen da simulira)

(medicinskog profesionalca)

kazano, vezuje za krevet: prisiljava bolesnika da jedno vrijeme ivi sa ogranienjima koja svaka zdravstveno-zatitna institucija namee (posebno to vrijedi za bolnicu tzv. totalnu instituciju)

Preuzimanje uloge bolesnika ima sasvim odreenu cijenu: liavanje slobode, tj. Bolnice su totalne institucije

bolesnikovo dragovoljno prihvaanje vlastite fizike izoliranosti

Prava bolesnika su strogo kondicionalna

Prava bolesnika prate dva seta komplementarnih obveza: osoba mora svoje stanje definirati kao nepoeljno osoba mora poduzimati energine mjere kojima dokazuje da joj je u interesu ozdraviti Neposlunost spram lijenika, bolesnu osobu moe kotati gubitka privilegija/prava

to prije

(razlikovanje dobrog i loeg bolesnika)

Zato bolesna osoba pristaje na terapeutski postupak ?

Kljuni razlog volje bolesnika da ozdrave (pristajanja na terapiju), Parsons pronalazi

u ovjekovoj tenji ka ostvarenju zadovoljstva organizma: (minimiziranje boli i maksimiziranje zadovoljstva)49

ovjekovo fiziko zdravlje se na sloen nain proima sa vanim ali neodreenim

podrujima duevnog zdravlja i volje bolesnika da ozdravi.

to o tome kau drugi autori?

Nietzsche: rije je o vjenim prirodnim zakonima; cijela se logika u prirodi

razrjeuje u sustavu ugode i neugode a to znai da svatko u prirodi (a ne samo ovjek) posee za ugodom i bjei pred neugodom.

Einstein: Sve to je ovjek uinio i smislio tie se zadovoljavanja dubokih osjeajnih Gadamer: briga o vlastitom zdravlju predstavlja prafenomen ljudskog bitka.

potreba te ublaavanja bola.

ime je motiviranost ili dobra volja bolesnika za ozdravljenjem esto puta zainjena?

Bolesnikovim strahom, tjeskobom, neizvjesnou, nesigurnou koju generira Zato se o dobrovoljnom pristajanju na tretman teko moe govoriti nedvosmisleno i

bolesnikovo neznanje o prirodi bolesti, odnosno potrebe u stanju bolesti

bez rezerve

Parsonsova koncepcija uloge bolesnika zakljune napomene

Bolest je inherentni socijalni fenomen a ne iskljuivo prirodna pojava, jednostavno Bolest ne unitava samo bioloki integritet oboljelog ve Biti bolestan znai imati socijalno doznaen identitet Biti bolestan ne znai biti u nekakvom socijalnom vakuumu; naprotiv, kada ovjek ugroava i bolesnikov

bioloko ili fizioloko stanje

socijalni status

oboli, dolazi do komutacija uloga: umjesto uobiajenih uloga, dobiva se jedna nova, po mnogoemu jedinstvena, socijalno pripisana uloga

6. Kako postmoderno drutvo odluuje o svojim bolesnicima?Potreba re(de)konstrukcije Parsonsovog koncepta uloge bolesnika50

Parsonsov koncept - osnovna naela

Taj je koncept i praksu iznjedrila tzv. drava blagostanja ili drava socijalne ili

redistributivne pravde koja ljudima pomae nositi se sa najrazliitijim rizicima u svim aspektima njihovog svakodnevnog ivota

Socijalna institucija uloge bolesnika jedan je od takvih mehanizama

Parsonsov koncept ne odgovara duhu postmodernog drutva

Duboke, strukturalne promjene koje su se desile u suvremenom drutvu mijenjaju iz

temelja:

Bolesnikovu i drutvenu percepciju bolesti Nain na koji bolesnike prihvaaju drugi ljudi i drutvo (svaki identitet, naime, poiva

u sutini na priznatosti od drugih)

Postmoderna vri razgradnju gotovo svih sastavnica Parsonsovog koncepta uloge bolesnika

Osnovne dimenzije dekonstrukcije Parsonsovog koncepta socijalne uloge bolesnika

Promjena biolokog poretka

stari bioloki poredak (akutne infektivne bolesti) ustuknuo je pred novim biolokim U tako promijenjenoj morbiditetnoj strukturi, apsurdno je raunati na iole znaajniji Drugim rijeima, uloga bolesnika bi trebala biti - ne vie privremena - ve trajna, Tako to je, naravno, apsurdno oekivati jer: Kronini ili rutinirani (Wittgenstainov neak, Bernard) bolesnici nastavljaju ivjeti

poretkom (kronino-degenerativna oboljenja) tzv. epidemioloka tranzicija(Omran)

bolesnikov oporavljajui potencijal

doivotna

manje-vie normalan ivot u kojem nisu poteeni (barem ne u potpunosti) izvravanja uobiajenih uloga i zadataka

Proizlazi da osoba moe biti prepoznata kao bolesna ali prava i obveze (koje Sasvim je mogue za veliku veinu ljudi biti bolestan/bolesnik a ne biti u ulozi bolesn51

Parsonsov koncept implicira) ne trebaju stupiti na snagu

Durkheimova zapaanja

Svaka bolest nas ne onesposobljava uvijek toliko da nismo u stanju nepopravljive

neprilagoenosti; ona nas tek prisiljava da se prilagodimo na drugi nain od veine nama slinih.

Parsonsov koncept oslobaa bolesnika svake moralne odgovornosti

Postmoderno drutvo uspostavlja, meutim, novu zdravstveno-politiku paradigmu

koja se temelji na postavci da odgovornost za zdravlje ljudi nadilazi osiguranje zdravstvenozatitinih sustava

to se misli pod nadilaenjem? Bolest se pokuava prikazati iskljuivo osobnim

problemom svatko se proglaava odgovornim za vlastito zdravlje

Cilj politike neoliberalizma:

Deregulacija - rastereenje drutva u saniranju posljedica bolesti Da bi se ovaj cilj to bolje zamaskirao, uspostavlja se (ponovo) tijesna veza izmeu Danas se na oboljelog gleda kao na onog tko je sam kriv za svoju bolest Sredinji pojam u prevenciji i otklanjanju bolesti postaje pojam rizika koji implicira Oni koji nisu sposobni promijeniti svoje ponaanje, mogu biti prokazani kao

bolesti i rtve:

osobnu, moralnu krivicu a odatle i svaku drugu odgovornost neodgovorni, iracionalni...

Cilj neoliberalne politike je, nadalje:

Uvjeriti graane da je nemijeanje drave (deregulacija) u ivot ljudi ne samo jamstvo

vee ekonomske uinkovitosti, produktivnosti ve i jamstvo ostvarenja ovjekove slobode

Bolest je u postmodernom drutvu znak:

Nedostatka samodiscipline Samokontrole52

Moralnog pada Naruenog ili pokvarenog identiteta Zdravo tijelo moe biti iskljuivo vlasnitvo zasluenog vlasnika

Duh novog vremena:

Neke su bolesti/bolesnici danas u toj mjeri stigmatizirane da bolesna osoba moe

prosuditi da su prava - koja legitimno proizlaze iz uloge bolesnika - znatno manja od teta koje bi im mogle biti nanesene prihvate li ulogu bolesnika (socijalna marginalizacija, diskreditacija, izolacija...)

(npr. AIDS, psihika oboljenja, padavica...)

Paradoksalno formulirano, moemo zakljuiti:

Dok je prije za neke ljude simuliranje bolesti imalo privlanu mo, danas, obrnuto,

velika veina ljudi (ali ne samo zbog netom navedenih razloga), nastoji simuliranjem zdravlja, suspendirati socijalnu ulogu bolesnika

Postmoderna mijenja odnos lijenik -bolesnik

Odnos izmeu lijenika i bolesnika nije vie odnos dijade Interakcijaska forma ili tipovi uesnika u interakciji su se bitno promijenili Bolesnik gubi svog lijenika kojeg zamjenjuje njemu netrasparentan tim Suvremeni lijenik je sve manje u situaciji licem-u-lice odnosa a to je jedina situacija

medicinskih i paramedicinskih strunjaka najrazliitijeg profila

u kojoj mu bolesnik moe niti potpuno realan

Postmoderna mijenja profesionalni status lijenika

Lijenikoj profesiji prijete u suvremenim uvjetima nove strukturalne promjene: deprofesionalizacija-proces u kojem se obrisi profesije sve slabije ocrtavaju to je

posljedica ireg socijalnog trenda demistifikacije znanja profesionalnih eksperata (korpus lijenikovog znanja ne percipira se vie kao ezoterian)- smanjuje se tzv. kompetencijski jaz izmeu lijenika i bolesnika

53

proletarizacija proces u kojem zanimanja gube kontrolu nad svojim radom, gube

profesionalne prerogative: autonomiju, monopol, autoritet... Lijenika profesija gubi bitan atribut profesije: altruistiku orijentaciju

Po Parsonsu, lijenika profesija je voena primarno altruistikim razlozima - uvijek Lijeniku profesiju sagledava kao socijalnu instituciju koja se suprotstavlja motivu Parsonsov koncept uloge bolesnika se temelji na suprotnosti izmeu principa

djeluje u interesu opeg dobra a tek onda u vlastitom, egoistikom, partikularnom interesu

profita i samointeresa

slobodnog trita i profesionalnog modela (suprotnost izmeu dva postojea institucionalna podsistema)

Procesi racionalizacije zahvaaju danas sve pore drutvenog ivota Lijenikovo djelovanje ne razlikuje se od drugih oblika proizvodnje (gubitak klinike Lijenik se danas nalazi izmeu ekia i nakovnja, tj. izmeu zahtjeva svojih

autonomije; rutinizacija lijenikovog rada)

neumoljivih poslodavaca i njihove politike racionalizacije i rentabilnog poslovanja te bolesnika spram kojih imaju profesionalnu odgovornost pruiti im to bolju medicinsku uslugu

Postmoderno drutvo ukida paternalizam

Paternalizam(autoritarni lijenik, s jedne strane te pasivni bolesnik koji bespogovorno Smanjuje se asimetrija znanja