Şocul În Practica PediatricĂ

ŞŞOCUL OCUL ÎN ÎN PRACTICA PRACTICA

PEDIATRICĂPEDIATRICĂ

Dr VICTORIA HURDUC

CLINICA DE PEDIATRIE ŞI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ CLINICA DE PEDIATRIE ŞI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ SPITALUL DR SPITALUL DR ""VICTOR GOMOIUVICTOR GOMOIU““-- UMF UMF ""CAROL DAVILACAROL DAVILA""

ŞOCUL ÎN PRACTICŞOCUL ÎN PRACTICA A PEDIATRICĂPEDIATRICĂ SINDROM PLURIETIOLOGIC

disfuncţie circulatorie acutădisfuncţie circulatorie acută perfuzie tisulară inadecvată perfuzie tisulară inadecvată

necesităţilor perifericenecesităţilor periferice metabolism celular de hipoxiemetabolism celular de hipoxie tulburări celulare funcţionale (creier, cord,tulburări celulare funcţionale (creier, cord,

ficat,ficat, rinichi)rinichi) modificări celulare structurale ireversibile modificări celulare structurale ireversibile

(necroze celulare (necroze celulare =>=> sindrom de disfuncţie sindrom de disfuncţie organică multiplă)organică multiplă)

DISTINCŢIADISTINCŢIA :: CO COLLAPSAPS <=><=> ŞOCŞOC

COLAPSUL = noţiune semiologică mai

restrânsă tulburare hemodinamiocă pură patul vascular ruperea echilibrului sângele circulant precoce (în şocul hipovolemic) apare tardiv (în şocul decompensat)

DISTINCŢIA DISTINCŢIA : : COLAPS COLAPS <=><=> ŞOCŞOC

ŞOCUL- reacţie complexă a organismului

faţă de diferite agresiuni

hemodinamică - tulburare globală

metabolică - tendinţă de autoîntreţinere

CRITERII DIAGNOSTICE CRITERII DIAGNOSTICE DEFINITORIIDEFINITORII

1. 1. HipotensiuneHipotensiune arterială+diminuarea/absenţa arterială+diminuarea/absenţa pulsului la arterele maripulsului la arterele mari

presiune arterială sistolicăpresiune arterială sistolică : :

<< 65 mmHg 65 mmHg – sugari– sugari

<< 75 mmHg 75 mmHg –– copiicopii

<< 40 mmHg decît valoarea minimă 40 mmHg decît valoarea minimă

normală normală :: 8080++(2 x v)(2 x v)== mmHg mmHg

<< percentila percentila 5 pentru5 pentru vîrstăvîrstă


22. Semne de perturbare a microcirculaţiei

tegumente reci, palide, marmoratetegumente reci, palide, marmorate cianoza patuluicianoza patului ungheal timp de recolorare capilară > 3 sec transpiraţii abundente, vîscoase

( hiperfuncţie adrenală) creşterea diferenţei dintre temperatura

● centrală/rectală > 3-5 °C● periferică/cutanată

=centralizarea circulaţiei


33.. Semne de suferinţa hipoxic-ischemică Semne de suferinţa hipoxic-ischemică multiorganicămultiorganică (disfuncţie organică multiplă) (disfuncţie organică multiplă)

SNCSNC iritabilitate, convulsii, comăiritabilitate, convulsii, comă (scăderea scorului Glasgow cu cel puţin (scăderea scorului Glasgow cu cel puţin 3 puncte, 3 puncte, faţă defaţă de valoarea minimă valoarea minimă

normală)normală) pierderea tonusului muscularpierderea tonusului muscular

CordCord tahicardietahicardie : : AAV > V > 160 bătăi160 bătăi//minmin →→ sugarisugari > > 150 bătăi150 bătăi//minmin →→ copil copil

micmic >> 120 bătăi 120 bătăi//minmin →→ copil copil

maremare bradicardiebradicardie : prognostic prost : prognostic prost


RINICHIRINICHI oligurie/oligoanurie (oligurie/oligoanurie (< < 0,50,5--1ml/kg/oră1ml/kg/oră))

PLĂMÂNIPLĂMÂNI tahipnee( FRtahipnee( FR > > 50-60/min)50-60/min) cianoză sub oxigencianoză sub oxigen FICATFICAT hepatomegalie + icter ± hepatomegalie + icter ± CIDCID

4. SEMNE4. SEMNE BIOLOGICE DE SUFERINBIOLOGICE DE SUFERINŢĂ ŢĂ CELULARĂCELULARĂ

Pa O2 Pa O2 <<60 mmHg, Pa Co260 mmHg, Pa Co2>>40 mmHg40 mmHg SpO2SpO2 < < 92%92% aacidoză metabolică cu hiperlactacidemiecidoză metabolică cu hiperlactacidemie rretenţie azotată cu hiperpotasemieetenţie azotată cu hiperpotasemie CIDCID pperturbarea testelor funcţionale hepaticeerturbarea testelor funcţionale hepatice

CLASIFICAREACLASIFICAREA ETIOPATOGENICĂ AETIOPATOGENICĂ A ŞOCULUIŞOCULUI PERFUZIA TISULARĂ NORMALĂPERFUZIA TISULARĂ NORMALĂ = dependentă de:= dependentă de: 1. Volumul sanguin circulant (VSC)1. Volumul sanguin circulant (VSC) N=75-85 ml/kg corpN=75-85 ml/kg corp 2. Activitatea de pompă cardiacă 2. Activitatea de pompă cardiacă

(D.C)(D.C) 3. Modalitatea de distribuţie a 3. Modalitatea de distribuţie a

sângelui însângelui în sistemul circulatorsistemul circulator

CLASIFICAREACLASIFICAREA ETIOPATOGETIOPATOGENENICĂ AICĂ A ŞOCULUIŞOCULUI

În raport cu perturbarea primară În raport cu perturbarea primară ==>> ŞŞOC: OC: 1. HIPOVOLEMIC scăderea VSC ( pierderea acută de ≈ 25% din VSC =>hipotensiune)

2. CARDIOGEN scăderea primară a debitului cardiac

+ VSC şi întoarcerea venoasă la cord

→ normale/crescute

3. 3. DISTRIBUTIVDISTRIBUTIV perturbarea distribuţiei sângelui ANAFILACTICANAFILACTIC TOXICOSEPTICTOXICOSEPTIC CARDIOGENCARDIOGEN

ŞOCUL HIPOVOLEMICŞOCUL HIPOVOLEMIC

cea mai frecventă formă de şoc la sugari şi cea mai frecventă formă de şoc la sugari şi copiicopiiii mici mici

circumstanţe etiologice: circumstanţe etiologice: 1. 1. Pierderi hidroelectrolitice:

DigestiveDigestive: : BDA+SDA BDA+SDA >>10%10% RRenaleenale :: diureză osmotică ( poliurie) - diabet zaharat - diabet insipid

central/nefrogen Sindromul pierderii de sare (SPS) - origine renală/suprarenală SSudoraleudorale : : fibroza chistică de pancreasfibroza chistică de pancreas şocul caloricşocul caloric

ETIOLOGIA ŞOCULUI ETIOLOGIA ŞOCULUI HIPOVOLEMICHIPOVOLEMIC

2. Hemoragii2. Hemoragii : : externe/ interneexterne/ interne

3. Plasmoragii3. Plasmoragii : : arsuri arsuri severe severe recenterecente plasmexodie - şocul toxicosepticplasmexodie - şocul toxicoseptic - şocul anafilactic- şocul anafilactic

4. Pierderi de proteine plasmatice4. Pierderi de proteine plasmatice:: cale renală ( sindrom nefrcale renală ( sindrom nefrootic)tic) cale intestinală (enteropatie exudativă)cale intestinală (enteropatie exudativă)

5.5.““Spaţii lichidiene parazitareSpaţii lichidiene parazitare””: : sechestrareasechestrarea lichiduluilichidului extracelulextracelularar

edeme posttraumatice, peritonităedeme posttraumatice, peritonită ocluzie intestinală, postelectrocutareocluzie intestinală, postelectrocutare

FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI HIPOVOLEMICHIPOVOLEMIC

I. STADIUL COMPENSATI. STADIUL COMPENSAT -Scăderea VSC-Scăderea VSC => => Scăderea întoarcerii venoase Scăderea întoarcerii venoase (presarcina/ vol. telediastolic)(presarcina/ vol. telediastolic) = PVC = PVC << 5cmH 5cmH22O/O/< < 3-5 mmHg3-5 mmHg - Scăderea DC - Scăderea DC =>=> Hipoperfuzie tisularăHipoperfuzie tisulară - Mecanisme compensatorii neuro umorale- Mecanisme compensatorii neuro umorale ●● menţinmenţineerea TA şi PVCrea TA şi PVC ●● perfuzia organelor vitale prinperfuzia organelor vitale prin centralizarea circulaţieicentralizarea circulaţiei

STADIUL COMPENSAT AL STADIUL COMPENSAT AL ŞOCULUI HIPOVOLEMICŞOCULUI HIPOVOLEMIC

- - Scăderea debitului cardiacScăderea debitului cardiac :: Eliberare crescută de catecholamine Eliberare crescută de catecholamine

( MSR+ SNS( MSR+ SNS)) TahicardiTahicardiee Vasoconstricţia sistemului venos de capacitanţă Vasoconstricţia sistemului venos de capacitanţă

(mezenteric):(mezenteric): suplimentarea VSC cu 10-20%suplimentarea VSC cu 10-20% Vasoconstricţia arteriolară selectivă în teritoriile Vasoconstricţia arteriolară selectivă în teritoriile

cu receptori cu receptori αα adrenergic adrenergicii (cutanat, (cutanat, musculoscheletic, memusculoscheletic, mezzenteric, enteric, renal, pulmonar) cu renal, pulmonar) cu redistribuţia sângelui către redistribuţia sângelui către organele vitaleorganele vitale cu cu receptori receptori ββ adrenergici adrenergici (cord, creier, ficat) (cord, creier, ficat)

centralizarea circulaţiei (autotransfuzie)centralizarea circulaţiei (autotransfuzie)

STADIUL COMPENSAT AL STADIUL COMPENSAT AL ŞOCULUI HIPOVOLEMICŞOCULUI HIPOVOLEMIC

-- Catecholaminele =Catecholaminele =>> perturbări microcirculatorii perturbări microcirculatorii înîn

teritoriile sacrificateteritoriile sacrificate vvasoconstricţia sfincterelor preasoconstricţia sfincterelor pre-- şi postcapilare şi postcapilare ddeschiderea şunturilor arteriolo-venulareeschiderea şunturilor arteriolo-venulare hhipoxie ischemică – glicoliză anaerobăipoxie ischemică – glicoliză anaerobă – – hemoconcentraţie hemoconcentraţie

- Retenţie de apă + Na - Retenţie de apă + Na =>=> Creşterea volumului Creşterea volumului plasmaticplasmatic

hipotensiune hipotensiune →→ baroreceptori baroreceptori →→ creşterea ADHcreşterea ADH scăderea presiunii în arteriola aferentă glomerulară scăderea presiunii în arteriola aferentă glomerulară →→ ap. ap.

juxtjuxtaaglomerular glomerular →→ renină renină → → angiotensină I +IIangiotensină I +II → → aldosteron.aldosteron.

STADIUL DECOMPENSAT STADIUL DECOMPENSAT AL ŞOCULUI AL ŞOCULUI

HIPOVOLEMICHIPOVOLEMIC- - Persistenţa ischemiei tisulare Persistenţa ischemiei tisulare =>=> Hipoxie + acidoză Hipoxie + acidoză- Vasodilataţie paralitică a sfincterelor - Vasodilataţie paralitică a sfincterelor

precapilareprecapilare- Vasoconstricţia sfincterelor postcapilare- Vasoconstricţia sfincterelor postcapilare = HIPOXIE DE STAZĂ= HIPOXIE DE STAZĂ - Semne de suferinţă tisulară hipoxic- ischemică- Semne de suferinţă tisulară hipoxic- ischemică = DISFUNCŢIE METABOLICĂ = DISFUNCŢIE METABOLICĂ

MULTIORGANICĂMULTIORGANICĂ - - stază organică ( hematstază organică ( hemateemeză, plămân de şoc....)meză, plămân de şoc....) - declanşarea CID- declanşarea CID - plasmexodie - plasmexodie =>=> ↑ vîscozităţii sg ↑ vîscozităţii sg =>=> sludgesludge - leziuni celulare ireversibile- leziuni celulare ireversibile

DIAGNOSTICUL ŞOCULUI DIAGNOSTICUL ŞOCULUI HIPOVOLEMICHIPOVOLEMIC

11. . Semne de hipovolemie : hipotensiune + puls slab filiformhipotensiune + puls slab filiform tahicardietahicardie colabarea venelor periferice ( ↓ PVC)colabarea venelor periferice ( ↓ PVC) oligurieoligurie

2. Tulburări microcirculatorii :2. Tulburări microcirculatorii : tegumente reci , palid – cenuşii, umede tegumente reci , palid – cenuşii, umede extremităţi marmorate , cianoticeextremităţi marmorate , cianotice timp de recolorare capilară timp de recolorare capilară >> 3 sec 3 sec

3. Semne de deshidratare :3. Semne de deshidratare : tegumente şi mucoase uscatetegumente şi mucoase uscate


sete vie, facies încercănatsete vie, facies încercănat scăderea elasticităţii pliului cutanatscăderea elasticităţii pliului cutanat turgor subcutanat diminuatturgor subcutanat diminuat deprimarea fontanelei anterioaredeprimarea fontanelei anterioare globi oculari hipotoniglobi oculari hipotoni

4. Semne de suferinţă hipoxic – 4. Semne de suferinţă hipoxic – ischemică multiviscerală:ischemică multiviscerală: cerebrală ( hiporeactivitate cerebrală ( hiporeactivitate →→ stupor stupor →→

comă)comă) detresă respiratorie, ficat de şocdetresă respiratorie, ficat de şoc


5. Paraclinic:5. Paraclinic: scăderea VSC, PVC, DCscăderea VSC, PVC, DC cord mic, hipermotilcord mic, hipermotil hemoconcentraţie ( hematocrit, hemoconcentraţie ( hematocrit,

proteinemie)proteinemie) hiperpotasemie, hipo-/ hipernatremiehiperpotasemie, hipo-/ hipernatremie retenţie azotatăretenţie azotată alcaloză metabolicăalcaloză metabolică acidoză metabolică cu hiperlactacidemieacidoză metabolică cu hiperlactacidemie

ŞOCUL CARDIOGENŞOCUL CARDIOGEN

Scăderea primară a debitului cardiac Scăderea primară a debitului cardiac prin alterarea funcţiei de pompă a inimii prin alterarea funcţiei de pompă a inimii

((volum sanguin circulant si intoarcerea volum sanguin circulant si intoarcerea venoasa centrala = normale sau venoasa centrala = normale sau crescute)crescute)

CircumstanţeCircumstanţe etiologiceetiologice::1.1. IInsuficienţă miocardicănsuficienţă miocardică (debit sistolic (debit sistolic

inadecvat)inadecvat) miocardite, endocarditemiocardite, endocardite cardiomiopatii severe primitivecardiomiopatii severe primitive intoxicaţii cu deprimante miocardiceintoxicaţii cu deprimante miocardice şoc toxicoseptic ( MDF – pancreas)şoc toxicoseptic ( MDF – pancreas) intervenţii pe cord deschisintervenţii pe cord deschis orice afecţiune severă ( hipoxie, acidoză, hipoglicemie....)orice afecţiune severă ( hipoxie, acidoză, hipoglicemie....)

ETIOLOGIA ŞOCULUI ETIOLOGIA ŞOCULUI CARDIOGENCARDIOGEN

2. Afectarea umplerii diastolice a cordului (↓ 2. Afectarea umplerii diastolice a cordului (↓ presarcinpresarcineiei))

disritmiile tamponada cardiacă ( pericardita masivă)disritmiile tamponada cardiacă ( pericardita masivă) pnemotoraxul sufocant / pneumomediastinpnemotoraxul sufocant / pneumomediastin emboliile pulmonare severeemboliile pulmonare severe disritmiile disritmiile cardiace majore ( cardiace majore ( TPSV, TV, bloc AV gr III....)

3. Obstacol în evacuarea cordului (↑ postsarcinei)

stenoza aortică, coarctaţia aortei hipoplazia ventriculului stâng ( VS) asistolia acută a sugarului MCC cu shunt stânga → drepata + HTP bronhopneumonia acută

FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI CARDIOGENCARDIOGEN

Scăderea dScăderea debituluebitului cardiaci cardiac1. 1. Hipoperfuzie tisularăHipoperfuzie tisulară2. 2. Stază venoasăStază venoasă în teritoriul venosîn teritoriul venos

- pulmonar ( insuficienţă VS)- pulmonar ( insuficienţă VS)- sistemic ( insuficienţă VD)- sistemic ( insuficienţă VD)- PVC - PVC >> 10 cm apă 10 cm apă

Mecanisme compensatoriiMecanisme compensatorii: : hipovolemia hipovolemia =>=>

- activarea sist- activarea sistemuluiemului renină – angiotensină renină – angiotensină + hiperaldosteronemie : retenţie Na + H+ hiperaldosteronemie : retenţie Na + H22OO ↑ ↑ PVC şi VSCPVC şi VSC

DIAGNOSTICUL ŞOCULUI DIAGNOSTICUL ŞOCULUI CARDIOGENCARDIOGEN

Semne de insuficienţă cardiacă congestivă severăSemne de insuficienţă cardiacă congestivă severă

++ InsuficienţăInsuficienţă circulatorie periferică (disfuncţiecirculatorie periferică (disfuncţie

multiorganică)multiorganică) Stază venoasăStază venoasă pulmonarăpulmonară ( deficienţa( deficienţa VS):VS):

tuse iritativă, tahipnee, wheezingtuse iritativă, tahipnee, wheezing dispnee: de efort dispnee: de efort →→ vesperală vesperală →→ de decubit de decubit

cu ortopnee cu ortopnee →→ paroxistică nocturnă paroxistică nocturnă raluri subcrepitante fine raluri subcrepitante fine →→ EPA EPA tahicardie, ritm de galop, zgomote asurzitetahicardie, ritm de galop, zgomote asurzite

DIAGNOSTICUL ŞOCULUI DIAGNOSTICUL ŞOCULUI CARDIOGENCARDIOGEN

Stază venoasă sistemică ( deficienţa Vd)Stază venoasă sistemică ( deficienţa Vd) tulburări de alimentaţietulburări de alimentaţie dispnee cu ortopneedispnee cu ortopnee HM de stază + turgescenţa jugularelor +refluxHM de stază + turgescenţa jugularelor +reflux edeme cardiace + creştere ponderală + oligurieedeme cardiace + creştere ponderală + oligurie

Paraclinic (hemodinamicParaclinic (hemodinamic + biologic)+ biologic) cardiomegalie ( ICT cardiomegalie ( ICT >> 0,55) + hipomotilitate 0,55) + hipomotilitate PVC PVC >> 10 cm apă + DC scăzut 10 cm apă + DC scăzut presiunea AS/capilare pulmonare = crescutăpresiunea AS/capilare pulmonare = crescută rezistenţa periferică = N/↑ compensatorrezistenţa periferică = N/↑ compensator acidoză metabolică + hiperlactacidemieacidoză metabolică + hiperlactacidemie retenţie azotată + hiperpotasemieretenţie azotată + hiperpotasemie

ŞOCUL DISTRIBUTIV- ŞOCUL DISTRIBUTIV- ŞOCUL SEPTICŞOCUL SEPTIC

Frecvenţă în creştere; evoluţie severă ≈ 40% Frecvenţă în creştere; evoluţie severă ≈ 40% decesdeces

ComplicaţiaComplicaţia infecţiilorinfecţiilor sistemice severe:sistemice severe: meningite, BDA enteroinvazivemeningite, BDA enteroinvazive ITU înalteITU înalte infecţii de părţi moi +/- osteoarticulareinfecţii de părţi moi +/- osteoarticulare arsuri arsuri severesevere, traumatisme, traumatisme multiple multiple, etc..., etc...

Etiologie → vîrstăEtiologie → vîrstă şi imunocompetenţaşi imunocompetenţa gazdeigazdei N.n N.n – Streptococ – Streptococ ββ hemolitic (grup B) hemolitic (grup B) –– EnterobacteriaceeEnterobacteriacee

– – Lysteria monocytogenesLysteria monocytogenes – – Stafilococ auriuStafilococ auriu – – MeningococMeningococ

ETIOLOGIAETIOLOGIA ŞOCULUIŞOCULUI SEPTICSEPTIC

SugariSugari --Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae - Pneumococ- Pneumococ - Staphilococ auriu- Staphilococ auriu - Meningococ- Meningococ CopiiCopii - - PneumococPneumococ - Meningococ- Meningococ - - StaphilococStaphilococ - Enterobacteriacee- Enterobacteriacee ImunodeprimaţiImunodeprimaţi- Enterobacteriacee- Enterobacteriacee - Staphilococ auriu- Staphilococ auriu - Piocianic- Piocianic - Candida albicans- Candida albicans

FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI SEPTICSEPTIC

Reacţie sistemică inflamatoare individuală (RSII) dezvoltată faţă de invazia microbiană, mediată de sistemul imun al gazdei

cascadă septică inflamatoare declanşată de citokinele pro şi anti inflamatoare:

- macrofage : TNF- , IL-1, IL-6 - PMN : PAF+ metaboliţii ac. arahidonic (leucotriene, PG) - limfocite T : citokine T- helper 1 şi 2

FIZIOPATOLOGIAFIZIOPATOLOGIA ŞOCULUIŞOCULUI SEPTICSEPTIC

Infecţia bacterianăInfecţia bacteriană =>=>ImunitateImunitate celularăcelulară Th-1Th-1

- - IFN-IFN-αα , TNF- , TNF-ββ , IL-2 , IL-2- efecte proinflamatorii ( activarea macrofagelor)- efecte proinflamatorii ( activarea macrofagelor)

Infecţia virală Infecţia virală =>=> ImunitateImunitate umoralăumorală Th-2Th-2

- IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13- IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 - efecte antiinflamatorii ( activarea limfocitelor B)- efecte antiinflamatorii ( activarea limfocitelor B) Activarea sistemelor biologiceActivarea sistemelor biologice - complement ( efecte anafilactice- complement ( efecte anafilactice + vasomotorii)+ vasomotorii) - cascada coagulării - cascada coagulării - sinteza - sinteza ββ – endorfinelor ( hipo TA, depresie CV) – endorfinelor ( hipo TA, depresie CV) - alterarea PMN ( leucostază pulmonară + - alterarea PMN ( leucostază pulmonară +

capilară)capilară)

STADIILESTADIILE EVOLUTIVEEVOLUTIVE ALEALE RRSSIIII

1.1. BacteriemieBacteriemie2. Sepsis2. Sepsis3.3. Sd. septicemic= Sepsis + Sd. septicemic= Sepsis +

Hipoperfuzie tisularăHipoperfuzie tisulară44. Şoc septic precoce. Şoc septic precoce55. Şoc septic refractar. Şoc septic refractar66. Sd. disfuncţiei multiorganice. Sd. disfuncţiei multiorganice


1.1. BacteriemieBacteriemie

2. Sepsis2. Sepsis - - cel puţin 2 criteriicel puţin 2 criterii hipo/hipertermiehipo/hipertermie tahicardietahicardie tahipneetahipnee leucocitoză / leucopenie cu mielemieleucocitoză / leucopenie cu mielemie reactanţi de fază acutăreactanţi de fază acută

3.3. Sd. septicemic= Sepsis + Hipoperfuzie Sd. septicemic= Sepsis + Hipoperfuzie tisularătisulară

= cel puţin unul din următoarele criterii= cel puţin unul din următoarele criterii alterarea conştienţeialterarea conştienţei oligurieoligurie hipoxemie + hiperlactacidemiehipoxemie + hiperlactacidemie


44. Şoc septic precoce. Şoc septic precoce = sd. septicemic += sd. septicemic + hipotensiune hipotensiune

vvolumresponsivă ( olumresponsivă ( << 1 oră) 1 oră)

55. Şoc septic refractar. Şoc septic refractar = sd. septicemic = sd. septicemic +hipotensiune+hipotensiune

neresponsivă ( neresponsivă ( >> 1 oră) la 1 oră) la

terapia lichidianăterapia lichidiană

66. Sd. disfuncţiei multiorganice. Sd. disfuncţiei multiorganice:: CID,CID, detresă respiratorie de tip adultdetresă respiratorie de tip adult

IHA, IRA, disfuncţie neurologică, etc....IHA, IRA, disfuncţie neurologică, etc....

I. I. ŞOCUL SEPTICŞOCUL SEPTIC EXOTOXINICEXOTOXINIC

Vasodilataţie arteriolarăVasodilataţie arteriolară intensăintensă – – declanşată:declanşată:

Exotoxinele germenilor Exotoxinele germenilor Gram Gram pozitivi pozitivi Infecţiile virale severeInfecţiile virale severe şşi rickettsiozei rickettsioze

1. 1. STADIUL COMPENSATSTADIUL COMPENSAT= Faza = Faza hiperchineticăhiperchinetică

vasodilataţie + creşterea întoarcerii venoasevasodilataţie + creşterea întoarcerii venoase DC = N/↑DC = N/↑; ; PaS PaS normalnormală, PaD scăzutăă, PaD scăzută puls amplu cu PaS normală şi oliguriepuls amplu cu PaS normală şi oligurie tegumente roşii, umede, fierbinţi tegumente roşii, umede, fierbinţi febră, frisonfebră, frison tahicardie, tulburări de ritmtahicardie, tulburări de ritm polipnee, alterarea senzoriuluipolipnee, alterarea senzoriului

ŞOCUL SEPTIC ŞOCUL SEPTIC EXTOXINIC- EXTOXINIC- ""CALDCALD""

2. STADIUL2. STADIUL DECOMPENSATDECOMPENSAT inflamaţie capilară → hipovolemie → ↓DC, ↓ inflamaţie capilară → hipovolemie → ↓DC, ↓

PaSPaS puls filiform, depresibil ( hipotensiune)puls filiform, depresibil ( hipotensiune) tegumente reci, marmorate, umedetegumente reci, marmorate, umede extremităţi palid- cianoticeextremităţi palid- cianotice timp de recolorare capilartimp de recolorare capilară ă > 3 sec.> 3 sec. difuncţie multiorganică difuncţie multiorganică

+ + localizări infecţioase particularelocalizări infecţioase particulare

+ examene bacteriologice pozitive+ examene bacteriologice pozitive

IIII.. ŞOCUL SEPTIC ŞOCUL SEPTIC ENDOTOXINICENDOTOXINIC ""RECERECE""

Endotoxinele membranare eliberate prin Endotoxinele membranare eliberate prin distrugerea germenilor distrugerea germenilor GramGram negativi negativi

ClinicClinic--hipotermie, tegumente reci, marmoratehipotermie, tegumente reci, marmorate - tulburări microcirculatorii- tulburări microcirculatorii - creşterea diferenţei- creşterea diferenţei:: temperatura temperatura centrală – centrală –

perifericăperiferică - hipotensiune, puls filiform, tahicardie- hipotensiune, puls filiform, tahicardie - suferinţă multiorganică- suferinţă multiorganică - localizări particulare ( purpura fulminans - localizări particulare ( purpura fulminans

WaterhouseWaterhouse Friederichsen)Friederichsen) ParaclinicParaclinic – – leucopenie/leucocitoză + granulaţii toxiceleucopenie/leucocitoză + granulaţii toxice - trombocitopenie ( SDRA)- trombocitopenie ( SDRA); CID; CID - acidoză metabolică ; ex. bacteriologice- acidoză metabolică ; ex. bacteriologice; ;

etc…etc…

ŞOCUL DISTRIBUTIV- ŞOCUL DISTRIBUTIV- ŞOCUL ANAFILACTICŞOCUL ANAFILACTIC

Hipersensibilizare Hipersensibilizare iimediată tip Imediată tip I ( teren( teren atopic)atopic)

Etiologie variatăEtiologie variată ( medicamente, ( medicamente, heteroproteine, substanţe radioopace, inţepături heteroproteine, substanţe radioopace, inţepături de insecte, alergene alimentare / inhalate, etc....)de insecte, alergene alimentare / inhalate, etc....)

EliberareaEliberarea medmediatorilor iatorilor anafilacticanafilacticii ( histamina, serotonina, ECF, PG, kinine, ( histamina, serotonina, ECF, PG, kinine, leucotriene, etc...)leucotriene, etc...)

Vasodilataţie arteriolară + venularăVasodilataţie arteriolară + venulară Creşterea permeabilităţiCreşterea permeabilităţiii capilare capilare Contracţia musculaturii netedeContracţia musculaturii netede Efecte proinflamatorii Efecte proinflamatorii

COMPONENTELE COMPONENTELE PATOGENICE ALE ŞOCULUI PATOGENICE ALE ŞOCULUI

ANAFILACTICANAFILACTIC1. ŞOC DISTRIBUTIV1. ŞOC DISTRIBUTIV = = VVasoplegie bruscasoplegie brusc instalatăinstalată

discordanţă : patul vasculardiscordanţă : patul vascular şişi volumul volumul

sanguinsanguin

2. ŞOC HIPOVOLEMIC2. ŞOC HIPOVOLEMIC = = CCreştereareşterea permeabilităţiipermeabilităţii vascularevasculare

3. ŞOC CARDIOGEN3. ŞOC CARDIOGEN = = Scăderea debitului cardiacScăderea debitului cardiac

TahicardieTahicardie

ŞOCUL ANAFILACTIC – ŞOCUL ANAFILACTIC – MANIFESTĂRIMANIFESTĂRI CLINICECLINICE

Localizări şi intensitate variabileLocalizări şi intensitate variabile Momentul debutului diferMomentul debutului diferitit :: natura şi calea de natura şi calea de administrare a administrare a

alergenuluialergenului Debut – brutal / semne premonitorii ( hipo TA, Debut – brutal / semne premonitorii ( hipo TA,

edemedem laringian)laringian) Manifestări cutaneomucoaseManifestări cutaneomucoase::

pruritprurit alergodermiealergodermie edemeedeme transpiraţii profuzetranspiraţii profuze edem Quinckeedem Quincke

ŞOCUL ANAFILACTIC – ŞOCUL ANAFILACTIC – MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Manifestări respiratoriiManifestări respiratorii:: tuse, strănut, rinoree, wheezingtuse, strănut, rinoree, wheezing edem subglotic, stridor laringianedem subglotic, stridor laringian detresă respiratorie severădetresă respiratorie severă stop respiratorstop respirator

Manifestări cardiovasculareManifestări cardiovasculare:: hipotensiune, tahicardie, colaps hipovolemichipotensiune, tahicardie, colaps hipovolemic tulburări de ritm tulburări de ritm →→ stop cardiac stop cardiac

Manifestări digestiveManifestări digestive greţuri, vărsături, colici abdominale, diareegreţuri, vărsături, colici abdominale, diaree

SNC SNC – – anxietate, alterareaanxietate, alterarea sseenzoriuluinzoriului, , convulsiiconvulsii

ŞOCUL NEUROGENŞOCUL NEUROGEN

Pierderea controlului nervos asupra Pierderea controlului nervos asupra tonusului vasculartonusului vascular

Vasodilataţie paraliticăVasodilataţie paralitică venulară venulară (capacitanţă)(capacitanţă) ccutanat, pulmutanat, pulmoonar, nar, mezentericmezenteric sscade întoarcerea venoasă la cord şi DCcade întoarcerea venoasă la cord şi DC DC inadecvat cu necesităţile metaboliceDC inadecvat cu necesităţile metabolice

Vasodilataţie arterioară paraliticăVasodilataţie arterioară paralitică ddiscordanţă : conţinut / conţinătoriscordanţă : conţinut / conţinător hhipotensiune + tulburări microcirculatoriiipotensiune + tulburări microcirculatorii ssuferinţă hipoxic- ischemică generalizatăuferinţă hipoxic- ischemică generalizată

ETIOLOGIA ŞOCULUI ETIOLOGIA ŞOCULUI NEUROGENNEUROGEN

Meningite / meningoencefaliteMeningite / meningoencefalite Traumatisme craniocerebraleTraumatisme craniocerebrale Hipertensiunea intracraniană Hipertensiunea intracraniană

( edeme, tumori)( edeme, tumori) Intoxicaţii cu deprimante ale SNCIntoxicaţii cu deprimante ale SNC Secţiunea medularăSecţiunea medulară

PosttraumaticăPosttraumatică HemoragicăHemoragică TumoralăTumorală InflamatorieInflamatorie

MĂSURI TERAPEUTICE MĂSURI TERAPEUTICE GENERALEGENERALE

1. Monitorizarea funcţiilor vitale1. Monitorizarea funcţiilor vitale permeabilizarea CASpermeabilizarea CAS oxigenoterapie ( 4-6 l/ min; mască/izoletă/ IOT)oxigenoterapie ( 4-6 l/ min; mască/izoletă/ IOT) monitorizarea AV ( terapia disritmiilor monitorizarea AV ( terapia disritmiilor si si

inotrop +)inotrop +) abord venos periferic (2vv)abord venos periferic (2vv) ±± cateter venos central (PVC) cateter venos central (PVC) ±± canulare intraosoasă canulare intraosoasă pulsoximetriepulsoximetrie aspirare nazofaringianăaspirare nazofaringiană cateter vezicalcateter vezical confort termicconfort termic


2. Investigare paraclinică2. Investigare paraclinică HemogramăHemogramă Echilibrul acidobazicEchilibrul acidobazic Ionogramă sanguină/urinarăIonogramă sanguină/urinară Teste de explorare funcţională hepato- renalăTeste de explorare funcţională hepato- renală Evaluarea hemostazeiEvaluarea hemostazei Examene bacteriologiceExamene bacteriologice Glicemie, calcemieGlicemie, calcemie Radiografie cardiopulmonarăRadiografie cardiopulmonară EKG, Echocardiografie, CateterismEKG, Echocardiografie, Cateterism EEG, etc...EEG, etc...


3. Terapia de substituţie volemică3. Terapia de substituţie volemică IndicaţiiIndicaţii : : PVC ≤ 5 cm H PVC ≤ 5 cm H22OO Şocul hipovolemicŞocul hipovolemic Şocul distrŞocul distriibutiv ( septic, anafilactic, butiv ( septic, anafilactic,

neurogen)neurogen) MijloaceMijloace :: diferite în funcţie de modul de realizare diferite în funcţie de modul de realizare

soluţii polielectroliticesoluţii polielectrolitice ( Ringer lactat/ glucoză 5%( Ringer lactat/ glucoză 5%+SF)+SF)

20 ml/Kg/adm, bolus x 20 min, cu repetarea 20 ml/Kg/adm, bolus x 20 min, cu repetarea dozeidozei

de 2-3 ori ( 40-60 ml/Kg x 60 min)de 2-3 ori ( 40-60 ml/Kg x 60 min) sânge/ soluţii macromoleculare:sânge/ soluţii macromoleculare:

10- 20 ml/Kg/ adm10- 20 ml/Kg/ administrare, timp de inistrare, timp de 30-60 30-60 minmin

albumina umană 20%albumina umană 20% : : 0,5-1 g/Kg/zi0,5-1 g/Kg/zi Obiectiv Obiectiv :: debit urinar debit urinar >> 1 ml/Kg/oră 1 ml/Kg/oră


4. Corectarea acidozei metabolice4. Corectarea acidozei metabolice Indicaţii:Indicaţii: ph ph << 7,20 - 7,10 (după O 7,20 - 7,10 (după O22-terapie)-terapie) pCOpCO22 << 40 mmHg 40 mmHg Mijloace Mijloace :: sol NaHCO3 42,5 ‰/84,5‰ sol NaHCO3 42,5 ‰/84,5‰

ml NaHCO3 = G(kg)ml NaHCO3 = G(kg) x deficitul de baze x 0,3/0,6x deficitul de baze x 0,3/0,6 ml NaHCO3 = 1-3 mEq/kg/doză (cu glucoză 5%)ml NaHCO3 = 1-3 mEq/kg/doză (cu glucoză 5%) soluţie molară 84,5‰ = 1 mEq bicarbonat/ 1 mlsoluţie molară 84,5‰ = 1 mEq bicarbonat/ 1 ml Obiective :Obiective : combaterea deprimării miocardice combaterea deprimării miocardice

(acidoză)(acidoză) scăderea presiunii în capilarele scăderea presiunii în capilarele

pulmonarepulmonare combaterea vasodilataţiei combaterea vasodilataţiei

sfincterelor precapilaresfincterelor precapilare

4. Corectarea acidozei metabolice4. Corectarea acidozei metabolice HipercoreHipercorectiactia acidozei metabolice acidozei metabolice

hipernatremie, hiperosmolaritatehipernatremie, hiperosmolaritate hipopotasemie, hipocalcemiehipopotasemie, hipocalcemie scăderea eliberării Oscăderea eliberării O22 la nivel tisular prin la nivel tisular prin

devierea la stânga a curbei de disocdevierea la stânga a curbei de disocieriere a e a oxihemoglobineioxihemoglobinei

Tratamentul primordial al acidozei Tratamentul primordial al acidozei metabolicemetabolice

hiperventilahiperventilattie pentru scăderea PaCO2ie pentru scăderea PaCO2 resuscitarea volemică şi/sau vasoactivă pentru resuscitarea volemică şi/sau vasoactivă pentru

ameliorarea perfuziei tisulareameliorarea perfuziei tisulare


5.Medicaţia vasoactivă 5.Medicaţia vasoactivă şşii inotrop inotrop pozitivăpozitivă

Indicaţii :Indicaţii : şocul cardiogenşocul cardiogen

şocul distributivşocul distributiv Adrenalina :Adrenalina : şoc anafilactic + şoc neurogenşoc anafilactic + şoc neurogen

0,01 mg/Kg= 0,1 ml/Kg din diluţia 1/10 0000,01 mg/Kg= 0,1 ml/Kg din diluţia 1/10 000 1f = 1 ml (1‰) + 9 ml SF = 1 ml1f = 1 ml (1‰) + 9 ml SF = 1 ml //0,1 mg0,1 mg (dilutie (dilutie

1/10 000)1/10 000) iv/endotraheal (3-5 ml SF) / PEV ( G x 0,6 = mg)iv/endotraheal (3-5 ml SF) / PEV ( G x 0,6 = mg) eefect fect ββ1 agonist ( creşte automatismul, 1 agonist ( creşte automatismul,

conducerea şi contractilitatea miocardică)conducerea şi contractilitatea miocardică) eefect vascular dual- fect vascular dual- ββ22 agonist/ agonist/αα11 agonist, în agonist, în

funcţie defuncţie de dozădoză

DopaminaDopamina – acţiune inotrop pozitivă + – acţiune inotrop pozitivă + vasodilatatoarevasodilatatoare şocul toxicoseptic+ şocul cardiogenşocul toxicoseptic+ şocul cardiogen volum intravascular adecvatvolum intravascular adecvat hipotensiune cu hipotensiune cu

ritm cardiac stabilritm cardiac stabil efecte diferite în funcţie de doză (efecte diferite în funcţie de doză (δδ, , ββ1, 1, ββ2, 2, αα)) f = 5 ml/ 200mg (40mg/1ml)f = 5 ml/ 200mg (40mg/1ml) Doze variabile: 2-4 Doze variabile: 2-4 μμg/kg/ming/kg/min

10-20 10-20 μμg/kg/ming/kg/min pompa de PEV: pompa de PEV: 6 mg dopamină x G (kg)6 mg dopamină x G (kg) + solvent ad 100 ml+ solvent ad 100 ml ritm 10 ml/orăritm 10 ml/oră

DobutaminaDobutamina (acţiune selectivă- (acţiune selectivă- receptorii receptorii ββ1)1) mai eficientă în şocul cardiogen decît mai eficientă în şocul cardiogen decît

în cel toxicosepticîn cel toxicoseptic (stimulează (stimulează contractilitatea cardiacă fără efecte contractilitatea cardiacă fără efecte dopaminergice- dopaminergice- δδ))

doza uzuală : 1-10 doza uzuală : 1-10 μμg/kg/ming/kg/min f = 10 ml (25mg/ml/250mg)f = 10 ml (25mg/ml/250mg) pompa de PEV : pompa de PEV : 6mg x G (kg)6mg x G (kg)

+ solvent ad 100 ml+ solvent ad 100 ml IsoproteronolIsoproteronol ( agonist ( agonist ββ adrenergic) adrenergic)

ββ11 = ameliorează contractilitatea cardiacă = ameliorează contractilitatea cardiacă ββ2 2 = vasodilataţie periferică + coronariană= vasodilataţie periferică + coronariană


6. Corticoterapie în doze farmacologice6. Corticoterapie în doze farmacologice HSHC = 50-100 mg/Kg/zi x 24-48 ore (4-6 prize/zi)HSHC = 50-100 mg/Kg/zi x 24-48 ore (4-6 prize/zi) Metilprednisolon = 30 mg/kg/ziMetilprednisolon = 30 mg/kg/zi Dexametzonă = 5 mg/kg/ziDexametzonă = 5 mg/kg/zi

interacţionează pozitiv cathecolamineleinteracţionează pozitiv cathecolaminele supresia procesului inflamator sistemicsupresia procesului inflamator sistemic previne eliberarea oxid nitric sintetazeiprevine eliberarea oxid nitric sintetazei stabilizarea membranelor vascularestabilizarea membranelor vasculare vasodilataţia sfincterelor pre- şi post capilarevasodilataţia sfincterelor pre- şi post capilare inhibiţia sintezei citokinelor proinflamatoriiinhibiţia sintezei citokinelor proinflamatorii reducerea eliberării de endorfinereducerea eliberării de endorfine

MĂSURI TERAPEUTICE MĂSURI TERAPEUTICE SPECIFICESPECIFICE

ŞOCUL ANAFILACTICŞOCUL ANAFILACTIC limitarea contactului cu alergenullimitarea contactului cu alergenul clinostatism cu ridicarea membrelor inferioareclinostatism cu ridicarea membrelor inferioare Adrenalină sol 1/10 000Adrenalină sol 1/10 000 ( 1f= 1 ml = 1‰ + 9 ml SF) ( 1f= 1 ml = 1‰ + 9 ml SF) = 0,1 ml/kgc= 0,1 ml/kgc, repetat la 15 -30 sec, iv, im, sc, , repetat la 15 -30 sec, iv, im, sc,

local, local, endotraheal, până la remitere endotraheal, până la remitere Antihistaminice Antihistaminice ( inhibitori ai receptorilor ( inhibitori ai receptorilor

histaminici)histaminici) = Benadryl= Benadryl : : 1 mg/kg/ doză, im/iv x 2-3 ori/zi1 mg/kg/ doză, im/iv x 2-3 ori/zi GlucocorticoiziGlucocorticoizi

HSHC = 10-20 mg/kg/dozăHSHC = 10-20 mg/kg/doză Dexametazonă = 0,3 mg /kg/dozăDexametazonă = 0,3 mg /kg/doză Metilprednisolon = 1-2 mg/kg/dozăMetilprednisolon = 1-2 mg/kg/doză

Substituţia volemicăSubstituţia volemică→ Soluţii cristaloide 20 – 30 mSoluţii cristaloide 20 – 30 mll/kg/oră/kg/oră

AminofilinăAminofilină (4 mg/kg/doză la 6 ore) (4 mg/kg/doză la 6 ore) Cromoglicat de sodiuCromoglicat de sodiu CalciuCalciu

Documents

Şocul În Practica PediatricĂ