Sốc chấn thương

Định nghĩa SốcSốc chấn thương là tình trạng phản ứng bệnh lý

phức tạp có tính chất giai đoạn của cơ thể mà tình trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới mạnh và mất máu- tình trạng phản ứng bệnh lý này biểu hiện rối loạn chức năng của cơ thể( tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa).

Phân loại sốc chấn thương• Theo nguyên nhân:

Sốc thần kinh phản xạ.

Sốc mất máu.

Sốc nhiễm độc.• Theo thời gian xuất hiện bệnh:

Sốc tiên phát.

Sốc thứ phát.• Theo diễn biến lâm sàng:

Sốc cương.

Sốc nhược.

Sốc hồi phục và không hồi phục

Chẩn đoán sốc1. Chẩn đoán sớm:

- Nhịp tim nhanh (trên 100 l/ph ở người lớn).

- Co mạch da, tứ chi ẩm lạnh.

- Trên một bệnh nhân chấn thương mà có nhịp tim nhanh và tứ chi lạnh ẩm phải được xem như đang choáng trừ khi chứng minh được nguyên nhân khác.

- Huyết áp kẹp (mất bù).

Chẩn đoán sốc2. Chẩn đoán muộn:- Huyết áp tụt, kẹp (xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn

30% thể tích máu), khát nước.- Vật vã …lơ mơ.- Dung tích hồng cầu (Hct) giảm:o Xuất hiện muộno Không trung thựco Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chảy- Do đó, Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn

thương không loại trừ được mất máu cấp.

Chẩn đoán nguyên nhân1. Choáng giảm thể tích: Giảm thể tích nội mạch có

thể do mất máu, dịch.

- Quan trọng phải kiểm soát chảy máu ngoài, tầm sóat chảy máu trong, kiểm tra các thương tổn và giải quyết.

- Bù dịch tinh thể, máu khẩn cấp theo ước đoán.

- Theo dõi các dấu hiệu đáp ứng: dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, CVP, HA động mạch xâm lấn (nếu cần thiết)

Chẩn đoán nguyên nhân2. Choáng tim: Trong chấn thương có thể xảy ra 2 tình

huống:- Do chèn ép từ bên ngoài (tràn máu màng tim, chèn ép

tim…)- Do đụng dập (cơ tim co bóp không hiệu quả, giảm lưu

lượng tim..). Cần nhận định nhanh các dấu hiệu của choáng, tìm

nguyên nhân, làm các xét nghiệm cần thiết ( ECG, siêu âm tim, X quang ngực, men tim…)

Giải quyết nguyên nhân tại phòng mổ cấp cứu. Theo dõi tại các đơn vị hồi sức và có thể hỗ trợ các

thuốc vận mạch ( Dobutamine, Dopamin, Noradrenaline…)

Chẩn đoán nguyên nhân3. Choáng do phân bố: Choáng do nguyên nhân thần

kinh thứ phát cũng là một dạng trong nhóm này, gây mất trương lực giao cảm ngọai biên.

- Bệnh nhân có thể da ẩm, mất trương lực hậu môn, nhịp chậm.

- Điều trị ban đầu đáp ứng với truyền dịch và các thuốc hỗ trợ: Phenylephrine, Norepinephrine, Dopamin… có thể cải thiện nhịp chậm.

Đa phần các cơ chế gây choáng phối hợp nhau.

Thái độ xử trí:

Hồi sức khẩn cấp tình trạng choángĐiều trị nguyên nhân

Choáng mất máuPhân độ mất máu: dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh

nhân. Các biểu hiện phụ thuộc một số yếu tố khác như: tuổi, độ nặng chấn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu điều trị, sơ cứu trước đó (truyền dịch, bất động xương gãy ).

Cần tiến hành hồi sức ngay khi xuất hiện các triệu chứng sớm của choáng, không nên chờ khi HA hạ thấp hoặc bệnh nhân được xếp vào một phân độ mất máu rõ.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Số lượng máu mất (ml)(*)Thể tích máu mất (%V máu) Mạch (lần/phút) HA động mạch (mmHg) Áp lực mạch (mmHg) Thể tích nước tiểu (ml/h) Tri giác

Dịch thay thế

<750 <15%

 <100 Bình thường BT, ± tăng >30 BT, kích thích Tinh thể

750- 1500 15- 30%

 >100 Bình thường Giảm 20- 30 Hơi lo âu Tinh thể

1500- 2000

30- 40%

 >120 Tụt Giảm 5- 15 Lo âu, lú lẫn Tinh thể, máu

>2000 >40% 

>140 Tụt Giảm

Không có

Lú lẫn, mê

Tinh thể, máu

Xử trí ban đầu chống choángNguyên tắc cơ bản: Khống chế máu chảy và bồi hoàn khối

lượng máu mất1. Khám lâm sàng: Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì

sinh mạng và xử trí ngay:- Khí đạo: bảo đảm đường thở thông thoáng.- Hô hấp: trao đổi khí đầy đủ.- Tuần hoàn: khống chế chảy máu, đặt đường truyền tĩnh

mạch, bồi hoàn thể dịch.- Thần kinh: đánh giá tri giác, đồng tử, vận động, cảm giác- Khám toàn thân: phát hiện các thương tổn kết hợp- Giải áp dạ dày- Đặt thông tiểu

Xử trí ban đầu chống choáng2. Đường truyền tĩnh mạch:

- Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, thực hiện ngay đường truyền tĩnh mạch.

- 2 catheter khẩu kính lớn ở ngoại biên (≥16), ở chi trên.

- Đặt đường truyền TM trung tâm (kinh nghiệm PTV, XQ phổi kiểm tra).

- Xét nghiệm.

Xử trí ban đầu chống choáng3. Bồi hoàn thể dịch ban đầu:- Chọn lựa dịch truyền:Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích

dịch lưu hành: Ringer Lactat: ưu tiên một (NaCl 0.9%) - Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có

thể sớm hơn nếu bệnh nhân đang biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên).

-Thể tích và tốc độ truyền: Truyền nhanh 1- 2 lít/người lớn (20 ml/kg ở trẻ em),

trong vòng 15 -30 phút.Nguyên tắc: 1:3 (1 máu mất bù bằng 3 dịch)- Thời điểm: càng sớm càng tốt.

Xử trí ban đầu chống choáng Test nước cải tiến: ứng dụng rộng rãi, thầy thuốc phải

quyết định 4 vấn đề:

- Chọn loại dịch: dịch tinh thể hoặc dịch keo, dựa vào có bệnh cơ bản hoặc không, loại dịch bị mất, mức độ suy tuần hoàn, nồng độ albumin máu và nguy cơ chảy máu.

- Tốc độ truyền: 0,5 – 1 lít dịch tinh thể hoặc 0,3 – 0,5 lít dịch keo trong 30 phút.

Xử trí ban đầu chống choáng- Mục tiêu cần đạt: điều chỉnh bất thường khiến chúng ta

quyết định làm test nước: tụt huyết áp, mạch nhanh hoặc thiểu niệu.

- Giới hạn an toàn: để giảm tới mức tối thiểu quá tải tuần hoàn gây phù phổi, CVP 20 cmH2O

Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầuNhanh Tạm thời Không

Dấu sinh tồn Trở về bình thường Cải thiện tạm, tái phátM nhanh, HA hạ

Vẫn bất thường

Máu mất Ít10- 20%

Trung bình, đang chảy(20-40%)

Nặng(>40%)

Truyền thêm dung dịch

ĐIỆN GIẢI

Ít Nhiều Nhiều

Khả năng cần truyềnMÁU

Thấp Trung bình → cao Tức thì

Cần PHẪU THUẬT Có thể Cần Rất cần

Đánh giá đáp ứng BN với hồi sức ban đầu 

- Đáp ứng với trị liệu ban đầu là chìa khóa quyết định bước trị liệu kế tiếp:

• Máu mất hơn dự kiến hay đang tiếp tục chảy.• Hồi sức trên bàn mổ.• Cần phân biệt:Huyết động ổn định vẫn còn choángHuyết động bình thường (các chỉ số trở về bình

thường).

BỒI HOÀN MÁUQuyết định truyền máu dựa vào đáp ứng với hồi sức

ban đầu

- Cải thiện khả năng vận chuyển oxy.

- Nhóm máu: nên truyền đúng nhóm máu của BN. Nếu quá gấp hoặc cấp cứu hàng loạt: có thể truyền máu O, Rh (-).

- Ủ ấm dịch truyền.

- Hồi truyền (nếu có chỉ định, đủ điều kiện)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu khi truyền máu khối lượng lớn.

Chống rối loạn thần kinhSử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan,

Fentanyl( chú ý nhịp thở ở BN có chấn thương sọ não).

Giảm đau toàn thân: Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi có điều kiện đặt NKQ kết hợp giãn cơ- hô hấp nhân tạo.

- Phóng bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy xương.- Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống..

Choáng không hồi phục• Do suy sụp tuần hoàn kéo dài dẫn đến hủy hoại chức

năng tim và thần kinh trung ương• Liên quan với thời gian và số lượng máu mất, tuổi tác

và trạng thái tim mạch trước đó, các đa chấn thương nặng kết hợp

• Trước khi kết luận rằng choáng khó hồi phục cần loại trừ các nguyên nhân khiến điều trị thất bại: chảy máu tiếp diễn, bồi hoàn thể dịch chưa đủ, đa chấn thương kèm chấn thương ngực (chèn ép tim, tràn máu tràn khí màng phổi)

CÁC BIỆN PHÁP TRỊ LIỆU KHÁC- Thuốc co mạch: dè dặt, khi đảm bảo đã bù đủ dịch mà

H A chưa lên.

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu thấp.

- Giảm đau và bất động.

- Thở oxy liều cao: giúp tăng cung cấp oxy mô

- Khám đi khám lại, theo dõi sát, đánh giá liên tục đáp ứng với hồi sức là chìa khóa để xử trí sớm, hợp lý ở bệnh nhân đa thương.

KẾT LUẬN - Điều trị choáng phải dựa trên nguyên tắc sinh lý bệnh

- Mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng chấn thương

- Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch

- Đáp ứng với trị liệu ban đầu sẽ xác định bước chẩn đoán và điều trị kế tiếp.

- Mục tiêu hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đủ oxy cho tế bào.

- Trong choáng mất máu, thuốc vận mạch hiếm khi được chỉ định.

- Đo CVP có giá trị xác định tình trạng thể dịch và kiểm soát tốc độ dịch truyền.