SNAPPEROUDERENGENEESKUNDE

INLEIDINGVeroudering

• Levensverwachting

• Chronologische vs biologische leeftijd

• Time until benefit

De (biologisch) oude patient• Kenmerken

• Screening op kwetsbaarheid/vitaliteit

CASUISTIEK

• Strategische doelstelling van de NIV: “de internist neemt het voortouw bij de behandeling van de oudere multimorbide patient van het ziekenhuis”.

• Missie kerngroep: de multimorbide oudere patient ontvangt geintegreerde, veilige, effectieve en doelmatige zorg, gericht op voor ouderen relevante uitkomsten

OUDERENGENEESKUNDE IN DE NIV

InternistenKlinische

geriatrie

InternistenKlinische

geriatrieouderenGNK

Internisten Verpleeghuis-

arts

OUDERENGENEESKUNDE IN NEDERLAND

Specialist

ouderenGNK

Sociaal

geriater (GGZ)

2e en 3e lijn 1e lijn

Levensverwachting bij geboorte

Referenties:

Centraal Bureau voor Statistiek, www.cbs.nl

LEVENSVERWACHTING

Vrouwen

Mannen

Referenties:

Holmes et al. Arch Intern Med 2006;166:605

LEVENSVERWACHTING

LEVENSVERWACHTING

Chronologische leeftijd (jr)

Bio

logi

sch

e le

efti

jd

BIOLOGISCHE vs. KALENDER LEEFTIJD

HETEROGENITEITNEEMT TOE

Genomische instabiliteitCellulaire veroudering

Genetische predispositieEpigenetische variatie

Leeftstijl en omgevings factoren DNA repair

DNA schade

Cel dysfunctieCel dood

“… older populations represent mixtures of thosewho are aging with those who are dying…”

Goodwin JAMA Int Med 2012

Differentiëren o.b.v. kalenderleeftijd lijkt nietzinvol.

Referenties:

Holmes HM et al. Arch Intern Med 2006;166:605-9

Beperkte levensverwachting

Korte time-until benefit

Palliatie

Symptoom behandeling

Langere levensverwachting

Langere time-until benefit

Preventief

Therapie vlgs richtlijnen

LEVENSVERWACHTING VS. TIME UNTIL BENEFIT

LEVENSVERWACHTING VS. TIME UNTIL BENEFIT

Chronologische leeftijd (jrn)

Bio

logi

sch

e le

efti

jd

BIOLOGISCHE vs. KALENDER LEEFTIJD

BEHANDELING VOLGENS DE RICHTLIJN

ANDERE BEHANDELING?BEHANDELING OP MAAT:

VOORKOMEN VANOVERBEHANDELING FRAIL

ONDERBEHANDELING VITAAL

11Dodd, JAGS, 2011

70+ en Acuut Coronair Syndroom

EVIDENCE?

SNAPPEROUDERENGENEESKUNDE

INLEIDINGVeroudering

• Levensverwachting

• Time untill benefit

• Chronologische vs biologische leeftijd

• Biologische leeftijd: gebruiken in beslismodellen?

De (biologisch) oude patient• Kenmerken

• Screening op kwetsbaarheid/vitaliteit

CASUISTIEK

Chronologische leeftijd (jrn)

Bio

logi

sch

e le

efti

jd

BIOLOGISCHE vs. KALENDER LEEFTIJD

HOE DEFINIEER JE BIOLOGISCH OUD?

FIT- MULTIMORBIDITEIT - KWETSBAAR

15

FRIED FRAILTY

Afname handknijpkrachtAfname loopsnelheid

Ongewenst gewichtsverliesVermoeidheid

Afname activiteit

Cooper et al. BMJ 2010

LOOPSNELHEID EN MORTALITEIT

18 Morley et al. J Am Med Dir Assoc, 2013

VERTRAGEN EN PREVENTIE KWETSBAARHEID

PLAY TIME ! KWETSBAARHEID

Jong?Oud?Kwetsbaar?

DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT – CGA

sociaal

somatisch

functioneren

Ellis et al BMJ 2011Caillet et al. Clin Int Aging 2014Pastridge et al. Anethesia 2014

CGA voorspelt slechte uitkomst (tov kalender leeftijd):- Oudere patiënten op SEH

CGA voorspelt postoperatieve complicaties

CGA bewezen bruikbaar in “clinical decision making”:- Oncologische patiënten

Multipele pathologiePolyfarmacieSomatisch–psychisch–functioneel–sociaal

DE (BIOLOGISCH) OUDERE PATIENT - KENMERKEN

Atypische presentatie: - Val/ delier- Bijv. ondertemperatuur ipv koorts

Door afgenomen reservefunctie:- Snelle achteruitgang- Traag herstel

ATYPISCHE KLACHTENPRESENTATIE

• Wie heeft hoogste risico om te overlijden in het ziekenhuis, patient met pijn op de borst of patient met algehele malaise?

KLACHT BIJ PRESENTATIE EN OVERLIJDEN IN HET ZIEKENHUIS

HOE OUDER DE PATIENT HOE MEER ATYPISCH DE PRESENTATIE

Glickman et al. Am Heart J, 2012

BIOLOGISCH OUD: FYSIOLOGIE ANDERS?

Laag

HoogHoog

Laag Normaal

Hoog

Bloeddruk Cholesterol TSH

ANAMNESE:- Heteroanamnese- Medicatie review

DE (BIOLOGISCH) OUDE PATIENT – ANAMNESE & LO

LO:- Compleet intern onderzoek- Psychiatrisch onderzoek- (Oriënterend) neurologisch onderzoek- Screenen op kwetsbaarheid

BELEID:Weinig tot geen evidenceShared decision making

LEVENSVERWACHTINGPROGNOSE ZIEKTETIME-UNTIL-BENEFITBIJWERKINGEN

SNAPPEROUDERENGENEESKUNDE

CASUISTIEK

MORELE DILEMMA’S IN DE KLINIEK

Moet alles gedaan worden wat kan?

Welke rol speelt een internist daarbij?

Wat is oud?

SOMS LIJKT DE KEUZE MAKKELIJK….

1 uur oud 105 jaar oud

WELKE VAN DE TWEE….

1. man 75 jaar

2. vrouw 30 jaar

Man 75 jaar Vrouw 30 jaar

CASUSSEN UIT DE SPREEKKAMER/IN DE KLINIEK

• 76 jaar, diep dement. Slikproblemen. Wel of geen sondevoeding?

• 92 jaar, afvallen, vergrote lever. Wel of geen nadere diagnostiek?

• 85 jaar, toenemende nierfunctiestoornissen. Wel of geen dialyse?

• 93 jaar, heupfractuur. Wel of geen OK?

GESPREKSPARTNER?

• Patiënt zelf, mits wilsbekwaam

• Indien niet wilsbekwaam: partner

• Daarna: kinderen. Vervolgens andere familie

• Hulpverlener moet overtuigd zijn dat gesprekspartner het beste met patiënt voor heeft. Anders op zoek gaan naar andere “mentor”, desnoods zelf doen.

……aging well and living fully when you have limited time.

More and more, the focus is on what those facing their own mortality want— not just which treatments will extend life.

AUTONOMIE

• Wie geeft preventief haldol bij hoog risico op delier?

DELIER

Cochrane: Interventions to prevent delirium in hospitalised non-ICU patients, 2016

DELIERPREVENTIE

• Delier wordt vaak gemist (mogelijk 20-60%)

• Delier wordt vaak onderbehandeld

• Maar waarom is dit zo belangrijk?

• Delier is geassocieerd met:

– Langere opnameduur

– Cognitieve achteruitgang

– Verlies van zelfredzaamheid

– Verhoogd risico op complicaties

– Hogere mortaliteit

HELAAS…

• Alleen als niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende is en/of aanwezigheid van ernstige symptomen (agitatie/psychotische verschijnselen).

• 1e keus: haloperidol

• 2e keus: benzodiazepines (of atypisch antipsychoticum zoals quetiapine, risperidon)

• Bij patiënten met Parkinson of Lewy body dementie: clozapine

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

DELIER VS DEMENTIE… AANDACHT EN HETERO-ANAMNESE

40

Case-manager/POH

Dagbesteding/

Ontmoetingsgroep

Respijtzorg

Alzheimercafe

..

DEMENTIE

CASUS BLOEDDRUKREGULATIE

Dhr M., 72 jr

Reden van consult: bloeddrukregulatie

CVRM RICHTLIJN 2011

ALLE OUDEREN >70JR KOMEN IN

AANMERKING VOOR

- ANTIHYPERTENSIVA

- LIPIDENVERLAGENDE MEDICATIE

- PLAATJES REMMING

CASUS

Dhr M. 72 jaarRvC: bloeddrukbehandeling

VG: hypertensie, CABG, diabetes, nierinsufficientie (GFR 46)

R: lisinopril 10 mg, hydrochloorthiazide 12.5 mg,metoprolol ZOC 50 mg

O: RR 165/70 mmHg

Functioneel: verminderde mobiliteit, milde geheugen problemen, Heeft hulp in huishouding en bij douchen

Sociaal: woont in aanleunwoning

Antihypertensiva zo laten? Ophogen? Afbouwen?

BLOEDDRUK STREEFWAARDEN BIJ OUDEREN >70JR

low DBP (<70)normal DBP (71-90)high DBP (>90)

low DBP (<70)normal DBP (71-90)high DBP (>90)

VITAAL

KWETSBAAR

BLOEDDRUK STREEFWAARDEN BIJ OUDEREN >70JR

>80 JR, <150/90mmHg

Referenties:

HYVET study group. NEJM 2008; 358.

BLOEDDRUK STREEFWAARDEN BIJ OUDEREN >70JR

>80 JR, <150/90mmHg

>75 JR, <120 vs. <140mmHgCV EVENTS

Referenties:

Williamson et al. JAMA 2016; 2673-82.

BLOEDDRUK STREEFWAARDEN BIJ OUDEREN >70JR

Referenties:Sexton et al. JAMA Int Med 2017;177:1385-7.

Exclusion criteria SPRINT: type 2 diabetes; historyof stroke; symptomatic heart failure within thepast 6 months or reduced left ventricular ejectionfraction (<35%); unintentional weight loss duringpreceding 6 months; an SBP of less than110mmHg following 1 minute standing; residingin nursing home; dementia, cognitive impairment;other psychiatric, medical, and behavioral factorsthat interfere with participation; etc.

BLOEDDRUK STREEFWAARDEN BIJ OUDEREN >70JR

Dhr P., 86 jrReden van consult: CVRM

CASUS

CASUS

CASUS: 86 jaarRvC: CVRM

VG: hypertensie, diabetes type 2

R: hydrochloorthiazide 12.5 mg, metformine 2dd500mg

O: RR 150/90mmHg, HbA1C 60mmol/mol (7.6%), totaalcholesterol 6.7mmol/l, HDL cholesterol 0.9 mmol/l

Functioneel: actief, fietst, wandelt, intact geheugenSociaal: woont zelfstandig

Start lipidenverlagende medicatie?

LIPIDENVERLAGENDE MEDICATIE BIJ OUDEREN >70JR

Referenties:

Shepherd et al. Lancet 2002; 360.

MANNEN EN VROUWEN70-82JR

LIPIDENVERLAGENDE MEDICATIE BIJ OUDEREN >70JR

Referenties:

Brugs et al. BMJ 2009;338. Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19..

10,9

14,918,2

5,1

0

10

20

Pravastatin Atorvastatin Simvastatin Fluvastatin

Pts

wit

h m

usc

ula

r sy

mp

tom

s (%

)

40-82JR

SterfteRR: 0.88, NNT: 167

Coronary eventsRR:0.70, NNT: 77

CVARR:0.81, NNT 250

LIPIDENVERLAGENDE MEDICATIE BIJ OUDEREN >70JR

PRIMAIRE PREVENTIE

LIPIDENVERLAGENDE MEDICATIE BIJ OUDEREN >70JR

SECUNDAIRE PREVENTIE

Dhr N., 76 jrReden van consult:

Geleidelijk functieverlies e.c.i.

Polyfarmacie

CASUS

VG/

Claudicatio intermittens

Diabetes mellitus

Ischemische cardiomyopathie

COPD

Cataract

LBTB

Decompensatio cordis (NYHA II)

Osteoporose (X-LWK)

Depressie

R/Inhibin 100 mg 2dd1Furosemide 40 mg 2dd1Diamicron 30 mg 1dd2Metformine 500 mg 2dd1Lisinopril 10 mg 1dd1Spironolacton 25 mg 1dd1Pantoprazol 40 mg 1dd1Dormicum 15 mg 1dd1/znMetoprolol ret 50 mg 1dd1Seroxat 20mg 1dd1Venoruton 2% gel 2ddAcetylsalicylzuur 80 mg1ddXanax 0.5 mg 2dd1Symbicort 200/6 2ddSpiriva 120 1dd1Combivent aerosol 2ddVesicare 10mg 1dd1Refresh tears znTobradex oogzalf 3.5 gr

CASUS

POLYFARMACIE

• metoprolol (1,7 milj. voorschriften)

• acetylsalicylzuur (1,6 milj)

• temazepam (1,4 milj)

• furosemide (1,3 milj)

• carbasalaatcalcium (1,3 milj)

• oxazepam (1,2 milj)

TOP 5 GENEESMIDDELEN BIJ OUDEREN (2005)

• Meer bijwerkingen

• Afgenomen therapietrouw

• Meer onnodige medicatie

• Meer morbiditeit, functieverlies, mortaliteit

• Meer kosten

• 10-15% ziekenhuisopnames veroorzaakt door medicatiegebruik

POLYFARMACIE

Drenth, JAGS 2011Drenth, Drugs Aging, 2009Vd Linden, Arch Int Med 2006

Steeds meer ouderen

Toename prevalentie polyfarmacie

Weinig evidence bij ouderen

Toename richtlijn cultuur

Veranderingen in farmacodynamiek en kinetiek met ouder worden

79 jarige vrouw;

VG: diabetes, hypertensie, osteoporose, arthrose, COPD

- 19 pillen, 12 medicamenten op 5 momenten van de dag

- 22 leefstijl adviezen

- 5 controlebezoeken/jaar

- 22 aanvullende medische acties

Referenties:

Boyd et al. JAMA 2005; 294:716.

POLYFARMACIE

1. Moet er medicatie bij?

2. Medicatie zonder actuele indicatie?

3. Medicatie met bijwerkingen?

4. Medicatie met interacties?

5. Beschikbaar, betaalbaar, praktisch mogelijk en acceptabel?

6. Prioriteren

SANEREN POLYFARMACIE

Kuijpers Br J Clin Pharmacol 2008

• “Start low, go slow”.

• Periodieke evaluatie van indicaties

• Nieuwe medicatie: interacties?

• Angst voor interacties en bijwerkingen moeten niet tot “therapeutisch nihilisme” leiden.

GEEN NIHILISME!

VG/

Claudicatio intermittens

Diabetes mellitus

Ischemische cardiomyopathie

COPD

Cataract

LBTB

Decompensatio cordis (NYHA II)

Osteoporose (X-LWK)

Depressie

R/Inhibin 100 mg 2dd1Furosemide 40 mg 2dd1Diamicron 30 mg 1dd2Metformine 500 mg 2dd1Lisinopril 10 mg 1dd1Spironolacton 25 mg 1dd1Pantoprazol 40 mg 1dd1Dormicum 15 mg 1dd1/znMetoprolol ret 50 mg 1dd1Seroxat 20mg 1dd1Venoruton 2% gel 2ddAcetylsalicylzuur 80 mg1ddXanax 0.5 mg 2dd1Symbicort 200/6 2ddSpiriva 120 1dd1Combivent aerosol 2ddVesicare 10mg 1dd1Refresh tears znTobradex oogzalf 3.5 gr

CASUS

Diamicron (gliclazide) 30 mg 1dd2Metformine 500 mg 2dd1

Lisinopril 10 mg 1dd1Metoprolol ret 50 mg 1dd1

Furosemide 40 mg 2dd1Spironolacton 25 mg 1dd1

Acetylsalicylzuur 80 mg1dd

Pantoprazol 40 mg 1dd1Vesicare (solifenacine) 10mg 1dd1Seroxat (paroxetine) 20mg 1dd1Inhibin (hydrokinine) 100 mg 2dd1

Venoruton 2% gel 2dd

Dormicum (midazolam) 15 mg 1dd1/znXanax (alprazolam) 0.5 mg 2dd1

Symbicort (budesonide/formoterol) 200/6 2dd

Spiriva (tiotropium) 120 1dd1Combivent (salbutamol/ipratropium)

aerosol 2dd

Refresh tears znTobradex oogzalf 3.5 gr

MEDICATIE DHR. N.

RR 140/60mmHg, pols 50/min, Sat 94%

Hart/longen/abdomen/extr gb

• Hb 7.6 (8.2-10.5)

• HCT 34 % (38-54)

• MCV 94 fL (80-99)

• BSE 35 mm/uur• Gluc N 5.8 • Creatinine 121• Na 131 mmol/L• eGFR 59 ml/min • Chol tot 5.1• Chol/HDL ratio 3.5

• Urinesediment: neg

LO/LABORATORIUM

Cockroft & Gault: 60kg = GFR 45 ml/min,80kg = GFR 60 ml/min

1. Moet er medicatie bij?

2. Medicatie zonder actuele indicatie?

3. Overbehandeling?

4. Medicatie met bijwerkingen?

5. Interacties?

EVALUATIE POLYFARMACIE

gliclazide 30 mg 1dd2 pantoprazol 40 mg 1dd1 budesonide/formoterol200/6metformine 500 mg 2dd1 solifenacine 10mg 1dd1 tiotropium 120 1dd1lisinopril 10 mg 1dd1 paroxetine 20mg 1dd1 salbutamol/ipratropium 2ddmetoprolol ret 50 mg 1dd1 hydrokinine 100 mg 2dd1 Refresh tears znfurosemide 40 mg 2dd1 venoruton 2% gel 2dd Tobradex oogzalf 3.5 grspironolacton 25 mg 1dd1 midazolam 15 mg 1dd1/znacetylsalicylzuur 80 mg1dd alprazolam 0.5 mg 2dd1

VG/

Claudicatio intermittens

Diabetes mellitus

Ischemische cardiomyopathie

COPD

Cataract

LBTB

Decompensatio cordis Osteoporose

Depressie

CaD3/bisfosfonaat, statine

hydrokinine, hydroxyethylrutosiden-gel, solifenacine

Midazolam + alprazolam, tobramycine-ooggel chronisch?, formoterol + salbutamol, tiotropium + ipratropium

midazolam, alprazolam: vallen; spironolacton: hyper-K; furosemide: hypoNa; gliclazide: hypoglycemie, metformine: gastro-intestinaal; solifenacine: cognitie verlies, vallen; Paroxetine: hyponatriemie, cognitieverlies, vallen

1. Moet er medicatie bij?

2. Medicatie zonder actuele indicatie?

3. Overbehandeling?

4. Medicatie met bijwerkingen?

5. Interacties?

EVALUATIE POLYFARMACIE

CaD3/bisfosfonaat, statine

hydrokinine, hydroxyethylrutosiden-gel, solifenacine

Midazolam + alprazolam, tobramycine-ooggel chronisch?, formoterol + salbutalmol, tiotropium + ipratropium

midazolam, alprazolam: vallen; spironolacton: hyper-K; furosemide: hypoNa; gliclazide: hypoglycemie, metformine: gastro-intestinaal; solifenacine: cognitie verlies, vallen; Paroxetine: hyponatriemie, cognitieverlies, vallen

gliclazide 30 mg 1dd2 pantoprazol 40 mg 1dd1 budesonide/formoterol200/6metformine 500 mg 2dd1 solifenacine 10mg 1dd1 tiotropium 120 1dd1lisinopril 10 mg 1dd1 paroxetine 20mg 1dd1 salbutamol/ipratropium 2ddmetoprolol ret 50 mg 1dd1 hydrokinine 100 mg 2dd1 Refresh tears znfurosemide 40 mg 2dd1 venoruton 2% gel 2dd Tobradex oogzalf 3.5 grspironolacton 25 mg 1dd1 midazolam 15 mg 1dd1/znacetylsalicylzuur 80 mg1dd alprazolam 0.5 mg 2dd1

Cytochroom P450CYP-familie substraat Inhibitor Inductor 1A2 clozapine cimetidine carbamazepine theofylline ciprofloxacine fenytoïne fluvoxamine rifampicine roken 2C9 tolbutamide amiodaron carbamazepine

fenytoïne cimetidine fenytoïne acenocoumarol fluconazol rifampicine miconazol fenobarbital fluvoxamine 2C19 diazepam co-trimoxazol carbamazepine citalopram fluvoxamine fenytoïne fluoxetine rifampicine esomeprazol alcohol 2D6 tricycl. antidepr. fluoxetine, paroxetine

antipsychotica ritonavir metoprolol kinidine propranolol sertraline

3A4 calciumantagonisten calciumantagonisten carbamazepine

carbamazepine amiodoron fenytoine

cisapride imidazolen rifampicine

fentanyl macroliden

terfenadine Protease-remmers

simvastatine SSRI’s

Verhoogd activiteit van CYP

Verlaagd activiteit van CYP

1. Moet er medicatie bij?

2. Medicatie zonder actuele indicatie?

3. Overbehandeling?

4. Medicatie met bijwerkingen?

5. Interacties?

6. Beschikbaar, betaalbaar, praktisch mogelijk en acceptabel? (therapietrouw)

7. Prioriteren

8. Onjuiste dosering (glicalizide 2dd30mg)

EVALUATIE POLYFARMACIE

CaD3/bisfosfonaat, statine

hydrokinine, hydroxyethylrutosiden-gel, solifenacine

Midazolam + alprazolam, tobramycine-ooggel chronisch?, formoterol + salbutalmol, tiotropium + ipratropium

midazolam, alprazolam: vallen; spironolacton: hyper-K; furosemide: hypoNa; gliclazide: hypoglycemie, metformine: gastro-intestinaal; solifenacine: cognitie verlies, vallen; Paroxetine: hyponatriemie, cognitieverlies, vallen

Metoprolol-paroxetine (CYP2D6)