SKRIPSI - Repositoryrepository.unair.ac.id/10934/2/FF fk 32 15 Mau.pdf · iii LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK) (Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

SYARIFAH NURUL MAULIDAH

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

SURABAYA 2015

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN..... SYARIFAH NURUL M.

SKRIPSI



SYARIFAH NURUL MAULIDAH

051111209

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

SURABAYA 2015



iii

LEMBAR PERSETUJUAN

PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui

skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul :

STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN

PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)

(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam


untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet, digital library

Perpustakaan Universitas Airlangga atau media lain untuk

kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak

Cipta.

Demikian pernyataan persetujuan publikasi skripsi/karya

ilmiah ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, Agustus 2015

Syarifah Nurul Maulidah

NIM : 051111209



iv

LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Syarifah Nurul Maulidah

NIM : 051111209

Fakultas : Farmasi

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil skripsi/tugas akhir

yang saya tulis dengan judul :

STUDI PENGGUNAAN ALBUMIN

PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK)

(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam


adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila

dikemudian hari diketahui bahwa skripsi ini menggunakan data fiktif

atau merupakan hasil dari plagiarisme, maka saya bersedia menerima

sanksi berupa pembatalan kelulusan dan atau pencabutan gelar yang

saya peroleh.

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dipergunakan

sebagaigmana mestinya.



NIM : 051111209



v

LEMBAR PENGESAHAN



SKRIPSI

Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi

pada

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga

2015

Oleh :


051111209

Skripsi ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Utama

Dr. Suharjono, M.S., Apt NIP. 195212221982031001

Pembimbing Serta I Pembimbing Serta II

Aditiawardana, dr., Sp.PD-KGH Aditya Natalia, S.Si., Sp.FRS., Apt NIP. 196502021990031001



vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur dan terima kasih penulis panjatkan kepada

Allah SWT atas segala berkat, rahmat, dan hidayah-Nya sehingga

penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “STUDI

PENGGUNAAN ALBUMIN PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL

KRONIK (PGK) (Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya)” dengan baik sebagai salah

satu syarat mencapai gelar sarjana di Fakultas Farmasi Universitas

Airlangga.

Tersusunnya skripsi ini tidak lepas dari bantuan berbagai

pihak, baik secara moral maupun material. Oleh karena itu, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Suharjono, M.S., Apt selaku pembimbing utama yang

dengan penuh kesabaran memberikan bimbingan, motivasi,

arahan, dan perhatian kepada penulis selama penelitian dan

penulisan skripsi ini.

2. Aditiawardana, dr., Sp.PD-KGH dan Aditya Natalia, S.Si.,

Sp.FRS., Apt selaku pembimbing serta yang dengan sabar

menyisihkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan

penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

3. Ayah dan Ibu yang terkasih, serta saudara tercinta,

terimakasih atas segala doa, semangat, dan dukungan yang

selalu diberikan tiada henti untuk keberhasilan penulis.

4. Dra. Yulistiani M.Si., Apt dan Drs. Sumarno, Sp.FRS., Apt

selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan

masukan dalam perbaikan penyusunan skripsi ini.



vii

5. Prof. Dr. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga,

serta Dr. Umi Athijah, Apt., M.S selaku Dekan Fakultas

Farmasi Universitas Airlangga, yang telah memberikan

kesempatan penulis untuk menuntut ilmu di Fakultas

Farmasi Universitas Airlangga.

6. Direktur, kepala, dan karyawan, serta dokter PPDS di

Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam, Bagian IT, dan

Litbang RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala waktu,

tenaga, dan kesempatan untuk melakukan penelitian dan

menyelesaikan skripsi ini.

7. Soegiyartono, Drs., MS., Apt selaku dosen wali yang

mendampingi dan memberi nasihat dan ilmu kepada penulis

selama penulis menempuh program pendidikan S-1

Pendidikan Apoteker.

8. Para dosen beserta seluruh staf Departemen Farmasi Klinis

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga yang telah

memberikan banyak bantuan selama penulis menyelesaikan

skripsi ini.

9. Seluruh civitas akademika Fakultas Farmasi Universitas

Airlangga atas segala bantuan selama menjalankan

pendidikan S-1 Pendidikan Apoteker.

10. Sahabat-sahabat penulis yaitu Aisyah, Dhea, Dita, dan

Diana, terimakasih untuk canda tawa, motivasi, dan cerita

hidup yang dibagi bersama selama 4 tahun di Fakultas

Farmasi Universitas Airlangga, semoga kebersamaan kita

tetap terjaga.



viii

11. Sahabat seperjuangan skripsi (Riskha, Sakinah, Niky, Alfi,

Mirma, Dara, Ajeng, Binda, Primadi, dan Firoh) yang selalu

memberi motivasi selama proses penyelesaian skripsi ini.

12. Sahabat-sahabat kelas B angkatan 2011, terimakasih untuk

kenyamanan, canda tawa, dan kebersamaan selama ini.

13. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung

memberikan dukungan, bantuan, dan doa dalam

penyelesaian skripsi ini.

Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat-Nya atas semua

kebaikan yang telah diberikan.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan ini tak lepas

dari kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang bersifat membangun sangat diharapkan demi perbaikan tulisan

ini. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi pembaca maupun penulis,

serta bagi perkembangan ilmu pengetahuan.


Penulis



ix

RINGKASAN

Studi Penggunaan Albumin pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

(Penelitian di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya)


Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan suatu keadaan terjadinya kerusakan ginjal yang ditandai dengan penurunan nilai glomerular filtration rate (GFR) <60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan atau lebih. Prevalensi penderita PGK di Indonesia mencapai angka 0,2% dari seluruh jumlah penduduk Indonesia. Beberapa faktor penyebab terjadinya PGK adalah diabetes mellitus (DM), hipertensi, infeksi saluran kemih (ISK), dan batu saluran kemih (BSK). Pada pasien PGK dapat mengalami hipoalbuminemia disebabkan karena proteinuria, uremia, dan penurunan sintesis albumin dalam tubuh. Oleh karena itu, pasien PGK yang mengalami hipoalbuminemia memerlukan terapi albumin. Terdapat hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi albumin, yaitu jenis, penyesuaian dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian albumin, serta mengidentifikasi Drug Related Problem (DRP). Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) meliputi jenis, dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian albumin, serta mengidentifikasi Drug Related Problems (DRPs) terapi albumin. Penelitian dilakukan secara prospektif observasional dan data dianalisis secara deskriptif. Waktu pengambilan sampel dengan metode time limited sampling pada 16 Maret sampai 15 Juli 2015 di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dan telah dinyatakan Laik Etik oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo Surabaya berdasarkan nomor 131/Panke.KKE/II/2015 tertanggal 16 Februari 2015. Kriteria inklusi sebagai sampel penelitian adalah Pasien dengan diagnosis Penyakit Ginjal Kronik (PGK) mendapat terapi albumin dengan data laboratorium albumin pre dan albumin post pemberian albumin.



x

Dari hasil penelitian pada pasien PGK yang menerima terapi albumin diketahui 27,3% pasien laki-laki dan 72,7% pasien perempuan, serta umur dengan pasien terbanyak adalah 55 sampai 74 tahun (63,6%). Etiologi dengan pasien terbanyak adalah hipertensi (90,9%), kemudian diabetes mellitus (63,6%), serta ISK dan BSK dengan jumlah presentase sama yaitu 18,2%. Albumin yang digunakan adalah albumin 20% 100 mL yaitu dengan dosis 20 gram, diberikan secara infusi drip. Durasi pemberian albumin dengan pasien terbanyak adalah 3 jam 30 menit (41,7%). Kenaikan kadar albumin rata-rata adalah 0,31±0,02 g/dL. Dari hasil terapi yang diberikan, dikatakan bahwa 91,7% pasien pemberian dosis albumin telah sesuai dengan dosis albumin yang dibutuhkan, sedangkan 8,3% pasien lainnya dosis pemberian albumin tidak sesuai dengan dosis yang dibutuhkan. Proteinuria, uremia, dan kemampuan tubuh mensintesis asam amino kemungkinan berpengaruh terhadap capaian albumin. Teridentifikasi masalah terkait obat yaitu terdapat indikasi namun tidak diberi terapi sebanyak 16,7%.

Berdasarkan uraian diatas, perlu dilakukan pemeriksaan albumin pre dan albumin post dengan interval waktu yang sama pada setiap pasien untuk mengetahui pengaruh kenaikan kadar albumin pada masing-masing pasien, termasuk penyesuaian pemberian dosis albumin, durasi pemberian, penyakit penyerta yang dialami, serta pemantauan terhadap obat-obatan yang digunakan oleh pasien. Selain itu dibutuhkan kolaborasi interprofesional yang melibatkan apoteker dalam pemberian konseling, monitoring, evaluasi, dan tidak lanjut terkait penggunaan albumin untuk mendukung tercapainya outcome terapi yang diinginkan.



xi

ABSTRACT

Drug Utilization Study of Albumin in Patients with Chronic Kidney Disease

(Study at Internal Department Dr. Soetomo Teaching Hospital Surabaya)


Background: Chronic Kidney Disease (CKD) is defined as the presence of kidney damage or decreased glomerular filtration rate (GFR) for 3 months or more. CKD is one of the disease that has high prevalence and it tends to lead to further complications. HT with the most common complication (90,9%), followed by diabetes mellitus (63,6%). In the CKD condition will occur disturbances trigger fluid retention. The retention of an impact on the increase in extracellular fluid volume which causes increased blood pressure and edema. This can lead to hypoalbuminemia in patients with CKD. To encourage fluid retention in the circulation may be given intravenous albumin. Objectives: To evaluate albumin therapy received by CKD patients at Internal Department Dr. Soetomo General Hospital Surabaya in order to assess drug utilization by knowing of drug therapy profiles. Subjects and Methods: It was a prospective study conducted from March 16th to July 15th 2015 at Internal Department Dr. Soetomo General Hospital Surabaya. Inclusion criteria is CKD patient who received albumin therapy with albumin pre and albumin post. As for the analysis, the descriptive approach is employed to illustrate the data. Results: In this study, total samples obtained were 11 patients. Type of albumin used is albumin 20% 100 mL. The average increase in the levels of albumin in patients with chronic kidney disease who received albumin fluid is equal to 0,31±0,02 g/dL. In addition, there are also cases where patients requiring albumin treatment were not received albumin therapy and adverse drug reaction. Conclution: The results of the study showed that albumin is one of hipoalbuminemia therapy to patients with chronic kidney disease. Keyword: albumin, chronic kidney disease, drug utilization study.



xii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .........................................................................ii

LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................iii

LEMBAR PERNYATAAN ..............................................................iv

LEMBAR PENGESAHAN ...............................................................v

KATA PENGANTAR ......................................................................vi

RINGKASAN ...................................................................................ix

ABSTRACT ......................................................................................xi

DAFTAR ISI ....................................................................................xii

DAFTAR TABEL ..........................................................................xvii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................xviii

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................xix

DAFTAR SINGKATAN .................................................................xx

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................1

1.1 Latar Belakang......................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.................................................................5

1.3 Tujuan Penelitian..................................................................5

1.3.1 Tujuan Umum........................................................5

1.3.2 Tujuan Khusus.......................................................6

1.4 Manfaat Penelitian................................................................6

1.4.1 Manfaat bagi Institusi.............................................6

1.4.2 Manfaat bagi Ilmu pengetahuan.............................6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................7

2.1 Tinjauan Tentang Ginjal .........................................................7

2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal .......................................7

2.1.2 Fungsi Ginjal ...............................................................8

2.1.2.1 Fungsi Filtrasi dan Reabsorpsi .....................8



xiii

2.1.2.2 Fungsi Pengaturan Tekanan Darah ...............9

2.1.2.3 Fungsi dalam Metabolisme Kalsium ..........10

2.1.2.4 Fungsi Ginjal dalam Eritropoiesis ..............10

2.1.3 Sirkulasi Ginjal .........................................................10

2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal .........................................11

2.3 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal kronik (PGK) ..................12

2.3.1 Definisi PGK .............................................................12

2.3.2 Epidemiologi .............................................................13

2.3.3 Etiologi ......................................................................13

2.3.4 Klasifikasi .................................................................14

2.3.5 Patofisiologi ..............................................................15

2.3.5.1 Hipertensi glomerulus dan Hipertensi

intraglomerulus ...........................................17

2.3.5.2 Proteinuria ..................................................17

2.3.5.3 Hipertensi ...................................................17

2.3.5.4 Hiperlipidemia ............................................18

2.3.5.5 Penyakit Ginjal Kronik karena Obat-obatan

......................................................................18

2.3.6 Manifestasi Klinis ................................................19

2.3.6.1 Uremia .....................................................19

2.3.6.2 Keseimbangan Natrium-Air ....................19

2.3.6.3 Homeostasis Ca2+ .....................................19

2.3.6.4 Asidosis Metabolik ..................................20

2.3.6.5 Gangguan Metabolisme Energi ...............20

2.3.7 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik .........................21

2.4 Data Laboratorium .............................................................24

2.5 Tinjauan tentang Albumin ....................................................25



xiv

2.5.1 Informasi Umum .......................................................25

2.5.2 Metabolisme Albumin ..............................................27

2.5.3 Peran Albumin di Sirkulasi .......................................28

2.5.4 Fungsi Pemberian Albumin ......................................29

2.5.4.1 Alat Pengikat dan Transport .......................29

2.5.4.2 Memelihara Tekanan Osmotik Koloid Plasma

......................................................................29

2.5.4.3 Penghancur Radikal Bebas .........................30

2.5.4.4 Efek Antikoagulan ......................................30

2.5.5 Fisikokimia ...............................................................30

2.5.6 Farmakokinetika dan Farmakodinamika Albumin ...31

2.5.7 Mikroalbuminuria dan Makroalbuminuria ...............34

2.5.8 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit

Ginjal ......................................................................34

2.5.9 Efek Samping dan Kontraindikasi ............................35

2.5.10 Komposisi Larutan Albumin ..................................36

2.5.11 Indikasi Penggunaan Albumin ................................37

2.5.12 Sediaan Albumin yang Beredar di Indonesia ........ 37

2.5.13 Alternatif Pergantian Albumin ................................38

2.6 Tinjauan tentang Drug Related Problem ..............................39

2.6.1 Kesalahan dalam Peresepan ......................................39

2.6.2 Kesalahan dalam Pemberian Obat ............................40

2.6.3 Kesalahan dalam Administrasi .................................40

2.6.4 Kesalahan Medikasi yang dapat Berdampak Fatal ...41

2.7 Tinjauan tentang Studi Penggunaan Obat ............................42

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ..........................................43

3.1 Uraian Kerangka Konseptual ...............................................43



xv

3.2 Skema Kerangka Konseptual ...............................................45

BAB IV METODE PENELITIAN ..................................................46

4.1 Rancangan Penelitian ...........................................................46

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..............................................46

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ...........................................46

4.3.1 Populasi Penelitian .......................................................46

4.3.2 Sampel Penelitian ........................................................46

4.3.2.1 Kriteria Inklusi ..............................................47

4.3.2.2 Kriteria Eksklusi ............................................47

4.4 Cara Pengambilan Sampel ....................................................47

4.5 Definisi Operasional dan Istilah dalam Penelitian ...............47

4.6 Cara Pengumpulan Data .......................................................49

4.7 Analisis Data ........................................................................49

4.8 Skema Kerangka Operasional ..............................................51

BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................52

5.1 Data Demografi Pasien..........................................................52

5.2 Etiologi PGK ........................................................................53

5.3 Diagnosis Penyerta ...............................................................54

5.4 Profil Penggunaan Albumin .................................................54

5.4.1 Jenis dan cara pemberian albumin ............................54

5.4.2 Durasi pemberian albumin ........................................54

5.4.3 Kadar albumin pre dan post pemberian albumin ......55

5.4.4 Kesesuaian pemberian dosis terapi albumin .............57

5.4.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria ....59

5.4.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK

pada pasien .............................................................60



xvi

5.4.7 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK

.................................................................................61

5.5 Drug Related Problem (DRP) ..............................................63

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................65

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ........................................78

7.1 Kesimpulan ...........................................................................78

7.2 Saran .....................................................................................78

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................80

LAMPIRAN .....................................................................................86



xvii

DAFTAR TABEL

Tabel II.1 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik ......................................14

Tabel II.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik .................................15

Tabel II.3 Data Laboratorium pada Kondisi Normal dan PGK .......24

Tabel II.4 Penyebab Hipoalbumin dan Implikasinya .......................26

Tabel II.5 Ekivalensi Osmotik Plasma .............................................33

Tabel II.6 Klasifikasi Albuminuria ..................................................34

Tabel II.7 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit Ginjal

..........................................................................................34

Tabel II.8 Efek Samping Pemberian Albumin .................................35

Tabel II.9 Komposisi Larutan Albumin ...........................................36

Tabel II.10 Indikasi peggunaan albumin ..........................................37

Tabel II.11 Contoh sediaan albumin di Indonesia ...........................37

Tabel V.1 Data demografi pasien ....................................................53

Tabel V.2 Etiologi PGK ...................................................................53

Tabel V.3 Diagnosis penyerta pasien ...............................................54

Tabel V.4 Kadar Albumin Pre dan Post ..........................................56

Tabel V.5 Perbandingan kesesuain dosis albumin ..........................58

Tabel V.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK .......61

Tabel V.7 Penentuan nilai GFR pada pasien PGK ..........................62

Tabel V.8 Kadar albumin pasien yang tergolong DRP ...................63



xviii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Penampang sistem saluran kemih, meliputi ginjal, ureter,

kandung kemih, dan uretra (Shier, 2012) ...................7

Gambar 2.2 Penampang melintang ginjal (a), piramida ginjal (b),

nefron (c) (Shier, 2012) .............................................8

Gambar 2.3 Sirkulasi darah di ginjal (Barrett et al., 2012) ..............11

Gambar 2.4 Patofisiologi PEW pada PGK (Wing et al., 2015) ......20

Gambar 2.5 Metabolisme Albumin (Arcas, 2011) ..........................27

Gambar 5.1 Grafik durasi pemberian albumin pada pasien PGK ...55

Gambar 5.2 Grafik pola kenaikan kadar albumin berdasarkan

albumin pre dan albumin post ...............................57

Gambar 5.3 Kesesuaian pemberian dosis albumin .........................59

Gambar 5.4 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria ........60

Gambar 5.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK ....63



xix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Tabel Induk ...................................................................86

Lampiran 2 Surat Kelaikan Etik .......................................................89

Lampiran 3 Terapi Lain ...................................................................90



xx

DAFTAR SINGKATAN

ACE : Angiotensin Converting Enzyme

BB : Berat Badan

BUN : Blood Urea Nitrogen

CVP : Central Venous Pressure

Depkes : Departemen Kesehatan

DMK : Dokumen Medik Kesehatan

DRP : Drug Related Problem

ESO : Efek Samping Obat

ESRD : End Stage Renal Disease

KDOQI : Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Kemenkes : Kementerian Kesehatan

LDL : Low Density Lipoprotein

GFR : Glomerular Filtration Rate

LPD : Lembar Pengumpul Data

NKF : National Kidney Foundation

PAWP : Pulmonary Artery Wedge Pressure

PEW : Protein Energy Wasting

PGA : Penyakit Ginjal Akut

PGK : Penyakit Ginjal Kronik

PPARSDS : Pedoman Penggunaan Albumin Rumah Sakit Dr.

Soetomo

RBF : Renal Blood Flow

RAAS : Renin Angiotensin Aldosteron System

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SCr : Serum Kreatinin



xxi

TD : Tekanan Darah

TGF-β : Transforming Growth Factor Beta



1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ginjal merupakan organ vital yang sangat penting dalam

mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal

mengatur keseimbangan cairan tubuh, elektrolit, dan asam basa

dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif

air, elektrolit, dan non-elektrolit, serta mengekskresikan

kelebihannya sebagai kemih. Ginjal juga mengeluarkan sampah

metabolisme (seperti urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia

asing. Adanya gangguan fungsi ginjal dalam melakukan fungsi vital

ini menyebabkan suatu keadaan gagal ginjal baik secara akut

maupun kronik (End Stage Renal Disease, ESRD) (Wilson, 2006).

Definisi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dibagi dalam 2

kriteria. PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal dengan adanya

kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan penurunan GFR selama

lebih dari 3 bulan dan dimanifestasikan sebagai salah satu kelainan

patologi atau penanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi

darah atau urin, atau kelainan radiologi. Selain itu, PGK juga

didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan nilai GFR

<60ml/min/1,73 m2, selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa

kerusakan ginjal (NKF- K/DOQI, 2007).

Penurunan fungsi ginjal secara menetap akibat kerusakan

nefron yang bersifat progresif dan irreversibel yang berasal dari

berbagai penyebab merupakan sindroma klinis PGK (Wilson, 2006).

Kelainan struktur fungsi ginjal meliputi albuminuria lebih dari 30



2

mg/hari, hematuria atau adanya red cell cast pada sedimen urin,

kelainan elektrolit serta kelainan lain karena gangguan tubular,

kelainan histologi, atau ada riwayat transplantasi ginjal.

Abnormalitas dari fungsi ginjal diindikasikan dengan penurunan

GFR (Hudson & Wazny, 2014).

Di negara-negara maju, penyebab umum dari PGK adalah

diabetes mellitus dan hipertensi. Polycystic kidney disease, obstruksi,

dan infeksi juga menjadi penyebab PGK, namun bukan menjadi

penyebab yang umum (Perlman et al., 2014). Berdasarkan jumlah

prevalensi yang telah didapat, PGK merupakan penyakit dengan

prevalensi yang cukup tinggi, diperkirakan mencapai 10% di dunia

(Shah, 2006). Di Amerika Serikat, diperkirakan 13% dari total

populasi atau lebih dari 25 juta orang mengalami PGK. PGK

umumnya dialami individu berusia lebih dari 60 tahun dan yang

mengalami diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular

lain (Hudson & Wazny, 2014). Di Indonesia, pada tahun 2013

jumlah penderita PGK pada umur ≥ 15 tahun yaitu antara 0,1%

hingga 0,5%. Prevalensi tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi

Tengah, sedangkan terendah di Provinsi Kalimantan Timur, NTB,

DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan Bangka Belitung, dan

Sumatera Selatan. PGK meningkat seiring dengan bertambahnya

umur. Meningkat tajam pada kelompok umur 35-44 tahun (0,3%),

diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%),

tertinggi pada kelompok umur ≥75 tahun (0,6%) (RISKESDAS,

2013).

Penurunan kadar albumin dalam darah merupakan suatu

komplikasi yang umum terjadi pada pasien PGK. Hal ini dapat



3

disebabkan oleh kondisi proteinuria, uremia, dan sintesis asam amino

dalam tubuh. Asupan makanan dan status nutrisi dapat

mempengaruhi kadar albumin serum pada pasien PGK sebab sintesis

albumin berhubungan erat dengan asupan asam amino ke liver

(National Kidney Foundation, 2005). Ketika laju sintesis menurun

karena malnutrisi, terjadi penurunan kadar albumin pada sirkulasi,

menyebabkan berpindahnya albumin ekstravaskular ke aliran darah,

serta menurunnya laju degradasi albumin. Malnutrisi merupakan

kondisi yang umum terjadi pada pasien PGK stadium lanjut (stadium

4 dan 5). Malnutrisi pada pasien-pasien ini disebabkan karena tidak

cukupnya intake makanan yang disebabkan karena restriksi protein

sebagai langkah intervensi untuk menghambat progresivitas pada

pasien PGK. Selain itu, semakin turunnya GFR, fungsi ekskresi

ginjal terganggu dan menyebabkan terjadinya uremia sehingga

menyebabkan menumpuknya metabolit toksik yang mengganggu

kerja liver. Liver tidak mampu mengimbangi hilangnya albumin dan

kadar albumin pada sirkulasi menurun, menyebabkan edema

seringkali terjadi (Campbell et al, 2014). Pada kondisi PGK,

glomerulus menjadi lebih permeabel, peningkatan permeabilitas ini

menyebabkan kehilangan protein plasma lewat urin. Protein ini

kebanyakan terdiri dari albumin. Menurunnya permeabilitas

glomerulus disebabkan karena rusaknya integritas membran dasar

glomerulus (glomerular basement membrane), lebih spesifiknya

karena kerusakan podosit di membran tersebut. Kondisi ini disebut

albuminuria atau proteinuria, juga merupakan faktor yang

mempengaruhi terjadinya hipoalbuminemia (Ackland, 2013).



4

Pada keadaan dimana kadar albumin dalam plasma

menurun, transfusi albumin menjadi salah satu pilihan tatalaksana

yang telah dipakai selama lebih dari 60 tahun (Hasan & Indra, 2008;

Zhou et al., 2013). Pedoman Penggunaan Albumin edisi II tahun

2003 RSUD Dr. Soetomo merekomendasikan penggunaan albumin

sebagai terapi suplemen pada keadaan hipoalbuminemia, dimana

kondisi tersebut disebabkan oleh penurunan produksi maupun

peningkatan destruksi atau kehilangan albumin yang membahayakan

jiwa penderita akibat terjadinya gangguan keseimbangan cairan atau

tekanan onkotik dan rangkaian penyakit atau kelainan yang

ditimbulkannya (PPARSDS, 2003). Terapi albumin pada pasien

penyakit ginjal kronik diberikan ketika pasien mengalami

hipoalbuminemia dengan kadar albumin <2,5 g/dL (Kepmenkes,

2014).

Hal yang perlu dipehatikan pada penggunaan albumin

adalah durasi pemberian albumin yang tidak boleh lebih dari 4 jam

setelah kemasan dibuka. Oleh karena berkaitan dengan stabilitas

sediaan albumin yang harus dipakai sebelum 4 jam karena mudah

terkoagulasi oleh panas (PPARSDS, 2003). Albumin disarankan

diberikan dengan laju infusi tidak lebih dari 2 mL/menit (100 ml

dalam 4 jam) sebab laju yang lebih cepat dapat menyebabkan

penuruan tiba-tiba pada tekanan darah utamanya pada pasien geriatri

dengan risiko gagal jantung kongestif (Zhoue et al., 2013). Pada

pasien gagal hati atau gagal ginjal karena peningkatan beban protein

dapat menyebabkan edema paru pada pasien tertentu dengan resiko

beban jantung sirkulasi yang berlebihan (gagal jantung kongestif,

insufisiensi ginjal, anemia kronik yang sudah stabil). Oleh karena



5

fungsi albumin sebagai protein transport bagi banyak jenis obat,

maka perlu dipertimbangkan adanya efek farmakokinetik dan

farmakodinamik dari bahan-bahan yang sangat terikat dengan

plasma (McEvoy et al., 2011). Pada saat ini, albumin dalam

pengaturan klinis terus menjadi pertimbangan disebabkan karena

penggunaannya membutuhkan biaya yang relatif tinggi dan

dilakukan pembatasan penggunaan berdasarkan tingkat keparahan

serta rendahnya kadar albumin pasien (Boldt, 2010).

Berdasarkan latar belakang tersebut, penggunaan albumin

harus memperhatikan kondisi pasien dalam kaitannya dengan jenis,

dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang

mempengaruhi capaian albumin, serta adanya Drug Related

Problems (DRPs). Hal ini dapat mempengaruhi perbedaan kadar

albumin sebelum dan sesudah pemberian terapi albumin untuk

memantau capaian kadar albumin sehingga diperlukan adanya

penelitian tentang studi penggunaan albumin pada pasien PGK

sebagai upaya masukan dalam rangka optimalisasi terapi.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit

Ginjal Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Soetomo Surabaya?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengkaji pola penggunaan albumin pada pasien Penyakit

Ginjal Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Soetomo Surabaya.



6

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengkaji jenis, dosis, cara pemberian, durasi pemberian,

capaian terapi, dan faktor yang mempengaruhi capaian

albumin.

2. Mengidentifikasi Drug Related Problem (DRP) yang

berkaitan dengan penggunaan albumin pada pasien PGK.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi Institusi

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi

dan masukan kepada praktisi kesehatan dalam menangani masalah

terkait penggunaan terapi albumin pada pasien PGK sehingga dapat

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

1.4.2 Manfaat bagi Ilmu Pengetahuan

Memberikan gambaran mengenai pola penggunaan dan

masalah yang terkait dari penggunaan albumin pada pasien PGK

sehingga dapat digunakan sebagai sumber informasi penelitian

lanjutan.



7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Tentang Ginjal

2.1.1 Struktur dan Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang terletak pada area

retroperitoneal (Gambar 2.1). Unit anatomik fungsi ginjal adalah

nefron. Nefron merupakan struktur kapiler berkelompok dengan

fungsi yang sama, terdiri dari glomerulus dan tubulus renalis yang

dilingkupi oleh kapsula Bowman. Glomerulus merupakan tempat

dimana fungsi filtrasi darah berlangsung, sedangkan tubulus renalis

merupakan tempat untuk reabsorpsi air dan garam yang masih

diperlukan oleh tubuh. Tiap ginjal mempunyai ± 1 juta nefron

(Gambar 2.2) (Shier, 2012).

Gambar 2.1 Penampang sistem saluran kemih, meliputi ginjal,

ureter, kandung kemih, dan uretra (Shier, 2012)



8

Gambar 2.2 Penampang melintang ginjal (a), piramida ginjal (b),

nefron (c) (Shier, 2012)

Glomerulus berdiameter kira-kira 200 µm dan terdiri dari

arteriol aferen, arteriol eferen, dan sekelompok kapiler yang dibatasi

oleh sel endotel dan dilapisi dengan sel epitel yang membentuk

lapisan kapsula Bowman dan tubulus renalis. Tubulus renalis terdiri

dari tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, dan tubulus kontortus

distal. Pada daerah tubulus kontortus proksimal, air dan elektrolit di

reabsorpsi dalam jumlah ± 80%. Pada daerah ansa Henle terjadi

pemekatan urin. Pada daerah tubulus kontortus distal mengatur

keseimbangan air dan elektrolit yang diubah berdasarkan kontrol

hormonal (Barrett et al., 2012).

2.1.2 Fungsi Ginjal

2.1.2.1 Fungsi Filtrasi dan Reabsorpsi

Ginjal merupakan organ yang penting untuk eliminasi

produk hasil metabolism yang sudah tidak dibutuhkan tubuh. Produk

sisa ini antara lain seperti urea (sisa metabolisme asam amino),

kreatinin (dari keratin otot), asam urat (sisa metabolisme asam



9 nukleat), produk akhir pemecahan hemoglobin (bilirubin) dan

berbagai metabolit serta hormone. Ginjal juga mengeliminasi

berbagai toksin dan zat eksogen seperti pestisida, obat, dan bahan

tambahan makanan (Hall, 2010).

Proses filtrasi glomerulus adalah proses penyaringan untuk

sebagian besar molekul dengan berat molekul dibawah 70 kDa.

Permeabilitas kapiler di glomerulus sekitar 50 kali lebih besar

daipada permeabilitas kapiler di otot. Zat dengan muatan netral

berdiameter kurang dari 4 nm secara bebas dapat difiltrasi, dan

filtrasi zat dengan diameter lebih dari 8 nm mendekati nol. Namun

zat yang lebih kecilpun bisa tertahan karena efek muatan atau karena

terikat kuat pada protein, sehingga diameter efektifnya lebih besar

(Hall, 2010; Barrett et al., 2012).

2.1.2.2 Fungsi Pengaturan Tekanan Darah

Ginjal memegang peranan penting dalam regulasi tekanan

darah, melalui pengatuan keseimbangan Na+ dan air. Melalui peran

makula densa dan juxtaglomerular, penurunan konsentrasi natrium di

collecting duct dan penurunan tekanan darah akan merangsang

terbentuknya renin. Renin, suatu protease yang dibentuk di sel

juxtaglomerular memecah angiotensinogen dalam sirkulasi menjadi

angiotensin I yang kemudian dirubah oleh ACE (angiotensin-

converting enzyme) menjadi angiotensin II. Angiotensin II

merupakan salah satu vasokontriktor kuat, menyebakan konstriksi

arteriol dan bekerja pada korteks adrenal meningkatkan produksi

aldosterone. Aldosteron menyebabkan retensi natrium dan air,

meningkatkan cairan intravaskular (Barrett et al., 2012). Efek

Angiotensin II adalah meningkatkan tekanan darah melalui 2



10 mekanisme tadi. Sistem pengaturan tekanan darah ini sering disebut

RAAS (renin angiotensin aldosterone system).

2.1.2.3 Fungsi dalam Metabolisme Kalsium

Ginjal memegang peranan penting dalam keseimbangan

Ca2+ dan fosfat. Ginjal merupakan tempat 1a-hidroksilasi atau 24-

hidroksilasi dari 25-hydroksikol-kalsiferol, metabolit D3 oleh liver.

Hasil hidroksilasi adalah kalsitriol (1,25-dihiroksi vitamin D), bentuk

aktif dari vitamin D, dimana meningkatkan absorpsi Ca2+ dari

saluran cerna. Seain itu, ginjal merupakan site of action dari hormon

paratiroid (PTH), dimana menyebabkan retensi Ca2+ dan pengeluaran

fosfat ke urin (Barrett et al., 2012).

2.1.2.4 Fungi Ginjal dalam Eritropoiesis

Ginjal memiliki peranan utama dalam produksi hormone

erythropoietin, yang menstimulasi produksi di sumsum tulang dan

pematangan sel darah merah. Sinyal untuk produksi erytropoitin

adalah level oksigenasi darah yang mana dimonitor oleh ginjal

(Barrett et al., 2012).

2.1.3 Sirkulasi Ginjal

Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya merupakan

25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Arteri renalis

memasuki ginjal melalui hilum bersama dengan ureter dan vena

renalis, kemudian bercabang secara progresif membentuk arteri

interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis (disebut juga arteri

radialis), dan arteri aferen yang menuju ke kapiler glomerulus,

dimana sejumlah cairan dan zat terlarut (kecuali protein plasma)

difiltrasi untuk membentuk urin. Ujung distal dari setiap glomerular

bergabung untuk membentuk arteriol eferen, yang menuju jaringan



11 kapiler kedua, yaitu kapiler peritubular yangmengelilingi tubulus

ginjal (Guyton and Hall, 2006).

Arteriol eferen dari setiap glomerulus membentuk kapiler

yang mengalirkan darah ke sejumlah nefron, dengan demikian

tubulus suatu nefron tidak selalu mendapat darah hanya dari suatu

arteriol eferen saja (Gambar 2.3). Jumlah total luas penampang

kapiler ginjal manusia yaitu 12 m2. Volume darah dalam kapiler

ginjal pada saat tertentu sekitar 30-40 ml (Barrett et al., 2012).

Gambar 2.3 Sirkulasi darah di ginjal (Barrett et al., 2012)

2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal

Penyakit ginjal merupakan suatu kondisi dimana fungsi

telah menurun dan bahkan akan menghilang dalam beberapa tahap.

Terdapat dua jenis penyakit ginjal, yaitu Penyakit Ginjal Akut (PGA)

dan Penyakit Ginjal Kronik (PGK). PGA merupakan suatu kondisi



12 darurat dimana terjadi perubahan pada fungsi regulatori dan ekskresi.

Kondisi ini akan berkembang dengan cepat dan sering berakibat

pada kematian. Namun, banyak pasien yang mampu untuk kembali

ke kondisi semula apabila dilakukan pengobatan sejak dini. Penyakit

Ginjal Kronik (PGK) mempunyai karakteristik yang berbeda dengan

PGA. Onset PGK umumnya tidak diketahui dengan jelas dan

mengakibatkan kerusakan jaringan ginjal secara langsung. Besarnya

kemampuan ginjal untuk mereservasi dan lambatnya progresivitas

PGK akan mengakibatkan kerusakan yang bersifat irreversibel

seiring dengan dirasakannya gejala pada pasien. Dengan adanya

azotemia dan ketidakmampuan meregulasi cairan dan elektrolit

menyebabkan abnormalitas endokrin yang serius (Greene, 2000).

2.3 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

2.3.1 Definisi PGK

Menurut Kidney Disease Outcome Quality Initiative

(K/DOQI) ada 2 kriteria dari PGK :

1. PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal, dengan adanya

kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa

penurunan LFG, selama tidak kurang dari 3 bulan, dan

dimanifestasikan sebagai salah satu kelainan patologi atau

pertanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi

darah atau urin, atau kelainan radiologi (K/DOQI, 2007).

2. PGK didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan nilai LFG

kurang dari 60 ml/min/1,73 m2, selama tidak kurang dari 3

bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (K/DOQI, 2007).



13 2.3.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, diperkirakan 13% dari total populasi

atau lebih dari 25 juta orang mengalami penyakit ginjal kronis.

Penyakit ginjal kronis umumnya dialami individu berusia lebih dari

60 tahun dan yang mengalami diabetes, hipertensi serta penyakit

kardiovaskular lain (Hudson & Wazny, 2014). Di Indonesia,

prevalensi penyakit gagal ginjal kronis pada umur ≥ 15 tahun

menurut provinsi ialah antara 0,1% hingga 0,5%. Prevalensi tertinggi

terdapat di Provinsi Sulawesi Tengah dan terendah di Provinsi

Kalimantan Timur, NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Kepulauan

Bangka Belitung, Sumatera Selatan, dan Riau. Penyakit ginjal kronis

meningkat seiring dengan bertambahnya umur, meningkat tajam

pada kelompok umur 35-44 tahun (0,3%), diikuti umur 45-54 tahun

(0,4%), dan umur 55-74 tahun (0,5%), tertinggi pada kelompok umur

≥75 tahun (0,6%). Prevalensi pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari

perempuan (0,2%), prevalensi lebih tinggi pada masyrakat pedesaan

(0,3%), tidak bersekolah (0,4%), pekerja wiraswasta,

petani/nelayan/buruh (0,3%) (Riskesdas, 2013).

2.3.3 Etiologi

Dari data literatur dapat diketahui bahwa PGK dapat timbul

akibat penyakit intrinsik ginjal primer, abnormalitas anatomi atau

terjadi obstruksi akibat komplikasi sekunder dari penyakit sistemik

lain, dan akibat penanganan PGA yang tidak optimal. Penyebab

paling umum timbulnya PGK adalah diabetes mellitus, hipertensi,

dan glomerulonefritis (Krauss, 2000).

Menurut K/DOQI, faktor resiko dari PGK dibagi menjadi

faktor kerentanan, faktor permulaan, dan faktor progresif. Faktor



14 kerentanan ini misalnya faktor sosiodemografi seperti umur lanjut,

pendidikan dan pendapatan rendah, status ras atau etnik, dan sejarah

keluarga yang menderita PGK. Faktor permulaan contohnya diabetes

mellitus, hipertensi, infeksi saluran urin dan batu saluran kemih.

Penyakit inilah yang nantinya akan mangawali terjadinya PGK, dan

juga merupakan faktor resiko yang berkontribusi besar terhadap

terjadinya PGK. Sedangkan faktor progresif adalah faktor yang dapat

memperparah kerusakan ginjal, yang dihubungkan dengan

meningkatnya penurunan fungsi ginjal normal. Faktor progresif ini

contohnya adalah tekanan darah yang tinggi, perokok, dan

proteinuria (K/DOQI, 2007).

Tabel II.1 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik (Krauss, 2000) Penyakit Kasus (%)

Penyakit sistemik Diabetes (tipe I, tipe II, tidak spesifik) Hipertensi (misal : hipertensi primer, renal

artery stenosis) Vaskulitis/glomerulonefritis sekunder

Kerusakan ginjal primer Glomerulonefritis (misal: glomerulonefritis

akut, kronik) Kelainan bawaan (misal : penyakit ginjal

polikistik) Neoplasma/tumor

Induksi obat (misal : penyalahgunaan analgesik, obat nefrotoksik) Lain-lain (miscellaneus and uncertain data)

40 27

2,4

11

3,4 1,7 0,7

13,8

2.3.4 Klasifikasi

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan kondisi dimana

terjadi kerusakan ginjal dengan nilai LFG <60 ml/menit/1,73 m2

selama ≥3 bulan. PGK telah diklasifikasikan menjadi 5 stadium



15 dengan tujuan untuk mengetahui tahap kerusakan yang dialami

seperti yang tercantum dalam tabel II.2.

Tabel II.2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik (K/DOQI, 2007) Stadium Deskripsi LFG (ml/menit/1,73

m2) 1

2

3

4

5

Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat Gagal ginjal

>90

60-89

30-59

15-29

<15 atau dialisis

2.3.5 Patofisiologi

Patofisiologi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) pada awalnya

tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Pengurangan massa

ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron

yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi,

yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth

factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltasi, yang diikuti

oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.

Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses

maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini

akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif,

walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya

peningkatan aktivitas renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut

memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltasi, sklerosis, dan

progresivitas tersebut. Aktivasi jangka panjang dari renin-

angiotensin-aldosteron tersebut sebagian diperantarai oleh growth



16 factor seperti transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal

juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresivitas penyakit

ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dan

dislipidemia. Terdapat variabilitas antar individual untuk terjadinya

sklerosis dan fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial (Hudson

& Wazny, 2014).

Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik terjadi

kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), dimana keadaan basal

LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara

perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang

progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin

serum. Hingga LFG sebesar 60-89%, pasien belum merasakan

keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan

kreatnin serum. Ketika LFG sebesar 30-59%, mulai terjadi keluhan

pada pasien seperti nokturia, badan lemas, mual, nafsu makan

berkurang, dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG sebesar

15-29%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata

seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme

fosfor dan kalsium, pruritus, dan muntah. Pasien juga mudah terkena

infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun

infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air

seperti hipovolemia atau hipervolemia serta gangguan keseimbangan

elektrolit terutama natrium dan kalium. Pada saat LFG <15% akan

terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien

memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy)

antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien



17 dikatakan sampai pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5 (Hudson &

Wazny, 2014).

2.3.5.1 Hipertensi glomerulus dan Hipertensi intraglomerular

Penurunan jumlah nefron menyebabkan penyakit ginjal,

sehingga dikompensasi oleh ginjal dengan hipertrofi dan

meningkatnya LFG. Karena aliran darah ke glomerulus dan tekanan

kapiler intraglomerular meningkat, maka terjadi peningkatan perfusi

glomerulus sehingga terjadi hiperfiltrasi dan hipertensi

intraglomerular. Peningkatan aliran darah dan tekanan dalam

glomerulus menyebabkan kerusakan nefron (Krauss, 2000).

2.3.5.2 Proteinuria

Pada penyakit ginjal permeabilitas kapiler glomerulus

meningkat dan protein dapat ditemukan dalam urin (proteinuria).

Proteinuria merupakan indikasi dari hipertensi intraglomerular dan

abnormalitas permeabilitas glomerular. Sebagian besar komposisi

protein adalah albumin, dan kelainan ini disebut albuminuria.

Keadaan ini biasanya dinterpretasikan sebagai pertanda mulai

terjadinya nefropati. Jumlah protein dalam urin mungkin bisa sangat

banyak, khususnya dalam nefrosis. Hal ini dapat menyebabkan

hipoproteinemia yang dapat menurunkan tekanan onkotik yang bisa

menyebabkan edema karena akumulasi cairan di jaringan (Barrett et

al., 2012).

2.3.5.3 Hipertensi

Hipertensi dan Penyakit Ginjal Kronik memiliki kaitan yang

erat. Hipertensi merupakan penyakit primer dan menyebabkan

kerusakan pada ginjal, sebaliknya Penyakit Ginjal Kronik dapat

menyebabkan hipertensi atau ikut berperan pada hipertensi melalui



18 mekanisme retensi natrium dan air, pengaruh vasopresor dari sistem

renin-angiotensin, dan melalui defisiensi prostaglandin.

Nefrosklerosis (pengerasan ginjal) menunjukkan adanya perubahan

patologis pada pembuluh darah ginjal sebagai akibat hipertensi

(Wilson, 2006).

2.3.5.4 Hiperlipidemia

Data percobaan dan data klinik menunjukkan kemungkinan

hubungan antara abnormalitas lipid dan penyakit ginjal progresif.

Perubahan profil lipid disebabkan dari kegagalan metabolisme fraksi

lipoprotein atau dari peningkatan lipoprotein. Sel mesangial ginjal

mempunyai reseptor LDL yang dapat mengambil serta mengoksidasi

LDL. Oksidasi LDL dapat menyebabkan toksin pada sel mesangial,

yang dapat menginduksi produksi dan pelepasan sitokin inflamasi,

substan vasoaktif, dan faktor kemotaktik makrofag. Makrofag

mekudia masuk ke dalam area dan mengoksidasi LDL, serta

mengubahnya menjadi foam cell yang meningkatkan pelepasan

mediator inflamasi lokal dan melukai glomerulus (Krauss, 2000).

2.3.5.5 Penyakit Ginjal Kronik karena Obat-obatan

Ginjal khususnya rentan terhadap efek toksik dari obat-

obatan dan bahan-bahan kimia karena alasan-alasan berikut : (1)

ginjal menerima 25% dari curah jantung sehingga sering dan mudah

kontak dengan zat kimia dalam jumlah besar; (2) interstisium yang

hiperosmotik memungkinkan zat kimia dikonsentrasikan pada daerah

yang relatif hipovaskuler; dan (3) ginjal merupakan jalur ekskresi

obligatorik untuk kebanyakan obat, sehingga insufisiensi ginjal

mengakibatkan penimbunan obat dan meningkatkan konsentrasi

dalam cairan tubulus (Wilson, 2006).



19

Beberapa obat yang dapat menginduksi terjadinya PGK

antara lain aminoglikosida, asiklovir, allupurinol, penisilin,

furosemid, metotreksat, ACEIs, ARBs, NSAID (Nolin et al., 2005).

2.3.6 Manifestasi Klinis

2.3.6.1 Uremia

Uremia terjadi karena beberapa faktor yaitu (1) retensi

senyawa yang pada keadaan normal dieksresi oleh ginjal, misalnya

sisa metabolime protein yang mengandung nitrogen, (2) peningkatan

hormone tertentu dan (3) berkurangnya produksi hormon oleh ginjal,

misalnya eritopoitin (Perlman et al., 2014).

2.3.6.2 Keseimbangan Natrium – Air

Pasien PGK umumnya mengalami kelebihan Na+ dan air,

yang disebabkan karena hilangnya rute eksresi garam dan air melalui

ginjal. Kondisi kelebihan Na+ dan air sedang, bisa jadi hadir tanpa

tanda-tanda kelebihan cairan yang jelas. Namun dengan terus

berlangsungnya kelebihan natrium, berkonstribusi pada terjadinya

gagal jantung, hipertensi, edema perifer dan peningkatan berat

badan. Sementara itu kelebihan air berkonstribusi pada terjadinya

hiponatremia (Perlman et al., 2014).

2.3.6.3 Homeostasis Ca2+

Gangguan terhadap keseimbanga fosfat dan Ca2+ pada

pasien PGK adalah hasil dari serangkaian mekanisme yang

kompleks. Faktor kunci meliputi (1) berkurangnya absorpsi Ca2+ dari

saluran cerna, (2) overproduksi PTH, (3) gangguan metabolism

vitamin D, (4) retensi fosfor, dan (5) asidosis metabolik kronis

(Perlman et al., 2014).



20 2.3.6.4 Asidosis Metabolik

Hilangnya kemampuan ginjal untuk mengeluarkan asam

dan memproduksi basa berakibat pada terjadinya asidosis metabolik.

Pada kebanyakan kasus, saat LFG dibawah 20 ml/menit, asidosis

ringan dapat terjadi sebelum ada keseimbangan baru antara produksi

buffer dan konsumsinya (Perlman et al., 2014).

2.3.6.5 Gangguan Metabolisme Energi

Protein Energy Wasting (PEW) adalah suatu kadaan

metabolik maladaptif yang umum pada pasien gagal ginjal terminal.

PEW merupakan kondisi dimana tubuh kehilangan protein dan

cadangan energi (Wing et al., 2015). Seiring dengan turunnya LFG

prevalensi PEW dan marker inflamasi meningkat (Garg et al., 2001).

Kualitas hidup secara signifikan dipegaruhi oleh PEW, dimana hal

ini diasosiasikan dengan semakin lemahnya penderita, menurunnya

mobilitas dan pengaruh terhadap psikologis (Cohen & Kimmel,

2007).

Gambar 2.4 Patofisiologi PEW pada PGK (Wing et al., 2015)



21 2.3.7 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik

Kemunduran fungsi ginjal menyebabkan produksi dan

kandungan urin tidak normal. Pada PGK, kemunduran tersebut

mengakibatkan terjadinya proteinuria akibat permeabilitas kapiler

glomerulus meningkat sehingga protein ditemukan dalam urin.

Selain itu, juga terjadi uremia akibat penumpukan metabolisme

protein dalam darah karena tidak dapat diekskresi. Kondisi uremia

terlihat dari kadar BUN dan serum kreatinin yang tinggi. Gejala

uremia yang dapat diamati antara lain mual, muntah, kejang, bahkan

koma.

Komplikasi penyakit ginjal sangat kompleks mengingat

banyaknya fungsi ginjal. Berbagai komplikasi tersebut antara lain:

1. Kelebihan natrium dan air. Hal ini menunjukkan adanya

penurunan fungsi ekskresi air dan garam oleh ginjal. Dengan

adanya kelebihan garam dalam tubuh menyebabkan

terjadinya gagal jantung kongestif, hipertensi, asites, edem

perifer, dan kenaikan berat badan. Sedangkan kelebihan air

menyebabkan terjadinya hiponatremia (McPhee and Ganong,

2006).

2. Hiperkalemia merupakan masalah yang serius pada PGK,

terutama untuk pasien yang mempunyai nilai LFG <5 ml/min.

Bila K+ serum mencapai kadar sekitar 7 mEq/L, dapat terjadi

disaritmia yang serius dan juga henti jantung (McPhee and

Ganong, 2006; Wilson, 2006).

3. Asidosis metabolik. Terjadi karena berkurangnya kemampuan

untuk mengekskresikan asam dan membentuk dapar pada



22

PGK. Pada sebagian besar kasus, bila LFG >20 ml/min maka

akan terjadi asidosis sedang (McPhee and Ganong, 2006).

4. Gangguan fosfat, kalsium, dan metabolisme tulang. Faktor

utama patogenesis kelainan ini antara lain penurunan absorbsi

kalsium pada saluran cerna, produksi yang berlebihan dari

hormon paratiroid, gangguan metabolisme vitamin D, dan

metabolik asidosis kronis. Semua faktor tersebut

berkontribusi dalam peningkatan resorpsi tulang.

Hiperfosfatemia juga berkontribusi dalam menimbulkan

hipokalsemia dan akan menstimulasi peningkatan hormon

paratiroid. Peningkatan hormon paratiroid dapat

menyebabkan deplesi kalsium tulang dan berakibat timbulnya

osteomalasia dan osteoporosis (McPhee and Ganong, 2006).

5. Gagal jantung kongestif dan edem paru terjadi karena

kelebihan garam dan air dalam tubuh (McPhee and Ganong,

2006).

6. Abnormalitas jumlah sel darah merah, fungsi sel darah putih,

dan faktor pembekuan. Normokromik, anemia normositik,

dengan gejala lesu, mudah lelah, dan hematokrit berada pada

rentang 20-25%. Anemia pada PGK terjadi karena

berkurangnya produksi eritropoietin ginjal sehingga

menyebabkan menurunnya stimulasi eritropoiesis. Selain itu,

juga disebabkan karena adanya peningkatan kehilangan darah

pada saluran cerna akibat kelainan trombosit, defisiensi asam

folat dan besi, serta kehilangan darah dari proses hemodialisis

atau sampel uji laboratorium (McPhee and Ganong, 2006;

Wilson, 2006).



23

7. Peptik ulser pada 25% pasien uremia, yang diduga

diakibatkan oleh hiperparatiroidisme. Gastroenteritis uremik

dan nafas berbau amonia yang terjadi karena degradasi urea

menjadi amonia oleh enzim yang ada di saliva (McPhee and

Ganong, 2006).

8. Penurunan kadar testosteron, impotensi, oligosperma, dan

kelainan hormon lain biasanya ditemukan pada pria yang

menderita PGK. Fungsi metabolik lain yang dipengaruhi PGK

adalah kegagalan dalam memetabolisme insulin, sehingga

membuat kadar insulin serum meningkat (McPhee and

Ganong, 2006).

9. Penimbunan pigmen urin terutama urokrom bersama anemia

pada insufisiensi ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien

menjadi putih seakan-akan berlilin dan kekuning-kuningan.

Kulit menjadi kering dan bersisik, rambut menjadi rapuh dan

berubah warna. Kuku menjadi tipis dan rapuh, bergerigi, dan

memperlihatkan garis-garis terang dan kemerahan. Penderita

uremia sering mengalami pruritus dan ini dianggap sebagai

manifestasi peningkatan fungsi kelenjar paratiroid dan

pengendapan kalsium dalam kulit. Jika kadar BUN sangat

tinggi, maka pada bagian kulit yang banyak berkeringat akan

timbul kristal-kristal urea yang halus dan berwarna putih,

yang disebut sebagai kristal uremik (Wilson, 2006).

10. Peningkatan kadar asam urat serum pada stadium dini PGK

yang menimbulkan gangguan ekskresi ginjal. Biasanya

sekitar 75% dari total asam urat diekskresi oleh ginjal. Pada

penderita PGK dengan komplikasi hiperurisemia terjadi



24

peningkatan kadar asam urat serum diatas normal yaitu 4-6

mg/100 ml. Penderita ini tidak jarang pula mengalami

serangan gout arthritis akibat endapan garam urat pada sendi

dan jaringan lunak (Wilson, 2006).

2.4 Data Laboratorium

Uji diagnostik biasanya dilakukan untuk mendeteksi adanya

penyakit ginjal dan evaluasi fungsi ginjal. Uji diagnostik ini penting

dilakukan karena banyak penyakit ginjal serius yang tidak

menimbulkan gejala tetapi hasil akhirnya menunjukkan fungsi ginjal

sudah sangat terganggu. Uji konsentrasi kreatinin plasma dan

nitrogen urea darah (BUN) dapat digunakan sebagai petunjuk

penurunan GFR. Bila GFR turun misal pada keadaan insufisiensi

ginjal, maka kadar kreatinin dan BUN plasma meningkat (Wilson,

2006). Untuk mengetahui progresi gagal ginjal dapat dilakukan

dengan membandingkan data laboratorium pasien dengan nilai

normalnya seperti yang tercsntum pada Tabel II.3.

Tabel II.3 Data Laboratorium pada Kondisi Normal dan PGK (Pagana, 2011)

Data Indikasi Nilai normal PGK Albumin Protein plasma yang

banyak beredar di tubuh manusia

Dewasa : 35-55 g/L

BUN BUN merupakan produk akhir dari metabolisme protein, dibuat oleh hati. Pada orang normal, ureum dikeluarkan melalui urin.

Dewasa : 10-20 mg/dL atau 3,6-7,1 mmol/L (unit SI)



25 Lanjutan Tabel II.3 Data Laboratorium pada Kondisi Normal dan

PGK (Pagana, 2011) Data Indikasi Nilai normal PGK

Serum Kreatinin (SCr)

Kreatinin digunakan untuk diagnosis penurunan fungsi ginjal

Dewasa Wanita : 0,5-1,1 mg/dL Pria : 0,6-1,2 mg/dL Muda : 0,5-1,0 mg/dL

2.5 Tinjauan tentang Albumin

2.5.1 Informasi Umum

Menurut Pedoman Penggunaan Albumin RSUD dr.Soetomo

(PPARSDS) pada tahun 2003, normal human serum albumin adalah

larutan steril preparat protein plasma yang mengandung sekurang-

kurangnya 96% albumin yang diperoleh dari pemisahan plasma

darah. Sediaan albumin mengandung protein dan elektrolit terlarut,

tapi tidak mengandung faktor pembekuan darah, antibodi golongan

darah atau kolinesterase darah (Join Formulary Commitee, 2014).

Dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159 tahun 2014,

albumin termasuk produk darah pengganti plasma dan plasma

ekspander dengan sediaan yang tediri dari 5%, 20% dan 25%.

Albumin adalah suatu protein dengan berat molekul 65.000 - 69.000

Da yang disintesis di liver, merupakan komponen utama protein

plasma yang memiliki kemampuan ikatan reversible dengan obat

(Shargel et al., 2005).

Pada orang dewasa kadar albumin normal adalah 3,5 g/dL

sampai 5,5 g/dL (Pagana & Pagana, 2011). Hipoalbuminemia

merupakan kondisi dimana terjadi penurunan serum albumin hingga

dibawah 3,5 g/dL, namun signifikansi secara klinis nampak ketika



26 kadar serum albumin dibawah 2,5 g/dL (Gatta, et al., 2012). Kondisi

rendahnya kadar serum albumin merupakan faktor resiko dan dapat

digunakan sebagai parameter morbiditas dan mortalitas terlepas dari

penyakit yang terlibat (Franch-Arcas, 2001). Selain itu, pasien yang

dirawat di rumah sakit dengan kadar albumin rendah, memiliki

mortalitas yang lebih tinggi dan waktu inap yang lebih panjang

(Herrmann et al., 1992).

Tabel II.4 Penyebab Hipoalbuminemia dan Implikasinya (Herrmann et al., 1992)

Penyebab Mekanisme dan Implikasi Analbuminemia Tidak ada sintesis Kelaparan Penurunan sintesis albumin, dikaitkan dengan

keluaran klinis yang buruk Penyakit hati Sebagian besar disebabkan redistribusi, juga

karena peningkatan katabolisme dan penurunan sintesis

Penyakit ginjal Kebocoran karena albuminuria dan nefrosis, juga bisa karena dialysis.

Pre-eklamsia Karena redistribusi Malignan Penurunan sintesis, peningkata katabolisme

dan redistribusi. Aktivitas sitokin juga berpengaruh (umumnya TNF). Dikaitkan dengan prognosis yang buruk.

Luka bakar Katabolisme meningkat, kebocoran besar-besaran pada lokasi luka. Juga karena penurunan sintesis.

Trauma Respon stress. Peningkatan katabolisme dan redistribusi.

Pembedahan Respon stress. Redistribusi. Sepsis Redistribusi, juga karena peningkatan

katabolisme dan penurunan sintesis.



27 2.5.2 Metabolisme Albumin

Gambar 2.5 Metabolisme Albumin (Arcas, 2011)

Pada orang dewasa normal, hingga 14 g albumin per hari

disintesis di hati dari asam amino yang dikatabolisme oleh protein.

Proses sintetis sebesar 5% dari total albumin dalam tubuh (3,5 ± 5 g

albumin per kg berat badan). Hampir 60% dari total albumin dalam

tubuh didistribusikan ke ruang interstitial, sedangkan 40% berada di

vaskular. Perpindahan albumin di dinding kapiler antara kedua

kompartemen sebesar kurang lebih 120 g. Pada kondisi steady state,

jumlah albumin loss harian dan katabolismnya memiliki jumlah yang

sama seperti pada proses sintesis (14 g). Mekanisme yang dapat

menyebabkan terjadinya hipoalbuminemia dapat direpresentasikan

pada setiap tahap metabolisme albumin, yaitu adanya kemungkinan

penurunan pasokan asam amino (misalnya intestinal malabsorption),

terganggunya proses sintesis (misalnya liver failure), meningkatnya

albumin losses (misalnya sindrom nefrotik), katabolisme jaringan

(misalnya sepsis), atau masalah distribusi (misalnya edema). Waktu

paruh albumin sekitar 20 hari, terjadi perubahan kadar albumin yang

sangat cepat, terutama pada pasien rawat inap yang terjadi karena



28 perubahan sintesis dan katabolisme. Perpindahan albumin dari

vaskular ke interstitial (transcapillary escape rate) menjadi

penyebab terjadinya sepuluh kali lipat jumlah albumin yang

disintesis (Arcas, 2011).

2.5.3 Peran Albumin di Sirkulasi

Albumin memiliki peran penting dalam pemeliharaan

homeostasis terkait distribusinya. Serum albumin adalah regulator

utama tekanan osmotik koloid yang merupakan sekitar 80% dari

plasma tekanan osmotik koloid normal dan 50% dari kandungan

protein. Peran albumin yaitu mencegah perkembangan edema,

memberikan keseimbangan antara hidrostatik dan tekanan osmotik

koloid. Albumin serum dapat mengikat beberapa zat yang berbeda

dan mengangkut beberapa hormon yang berbeda, seperti tiroid dan

hormon yang larut dalam lemak. Selain itu, albumin juga

mengangkut asam lemak rantai panjang ke hati, bilirubin tak

terkonjugasi, logam, dan ion (ion kalsium). Obat yang mengikat

serum albumin memiliki peran penting dalam farmakokinetik dan

distribusi beberapa obat yang dapat mempengaruhi waktu paruh dan

mempengaruhi metabolisme kadar molekul bebas. Albumin juga

berfungsi sebagai penyangga plasma, mempertahankan tingkat pH

fisiologis, dan mencegah fotodegradasi asam folat. Albumin juga

memiliki sifat antioksidan dan terlibat dalam mendeteksi radikal

bebas oksigen dalam patogenesis inflamasi penyakit (Gatta et al.,

2012).

Albumin berfungsi sebagai reservoir signifikan untuk sinyal

molekul dan oksida nitrat (NO). Dalam hal ini albumin dapat

mewakili sirkulasi reservoir endogen dari NO dan dapat bertindak



29 sebagai donor NO. Albumin juga memiliki peran pada proses

pembekuan darah seperti heparin dan menghambat agregasi platelet.

Oleh karena itu, albumin bukan hanya pengatur tekanan onkotik

plasma, tetapi dapat mempengaruhi aspek lain berkaitan dengan efek

terapi obat dengan aktivitas farmakologi. Mengingat peran penting

albumin dalam membawa obat-obatan dan senyawa endogen,

keterlibatannya dalam metabolisme beberapa zat endogen, dan

adanya sebagai agen detoksifikasi (Gatta et al., 2012).

2.5.4 Fungsi Pemberian Albumin

2.5.4.1 Alat Pengikat dan Transport

Salah satu yang membedakan albumin dengan koloid dan

kristaloid adalah kemampuan mengikat. Albumin berfungsi penting

sebagai pengikat asam, basa dan netral juga berfungsi penting

sebagai transport lemak dan zat yang larut dalam lemak. Albumin

juga berikatan secara kompetitif dengan berbagai macam obat

diantaranya yaitu: digoksin, warfarin, NSAIDs, midazolam, dan lain-

lain. Karena kebanyakan zat yang berikatan dengan albumin dalam

bentuk inaktif maka albumin secara tidak langsung menjadi

pengontrol aktivitas biologis zat tersebut, sehingga fluktuatif kadar

albumin akan mempengaruhi efek biologis zat tersebut (Soemantri,

2009).

2.5.4.2 Memelihara Tekanan Osmotik Koloid Plasma

Albumin bertanggungjawab untuk memelihara 75%-80%

tekanan onkotik plasma. Penurunan albumin plasma akan

menurunkan 66% tekanan onkotik koloid. Dalam hal ini gradien

tekanan osmotik koloid lebih berperan penting daripada kadar

absolutnya dalam plasma. Hal ini akan membedakan



30 hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma dan hipoalbuminemia

akibat defisiensi albumin dalam tubuh (Soemantri, 2009).

2.5.4.3 Penghancur Radikal Bebas

Albumin merupakan sumber utama golongan sulfidril yang

berfungsi menghancurkan radikal bebas (jenis nitrogen dan oksigen).

Pada sepsis, albumin berperan penting sebagai penghancur radikal

bebas (Soemantri, 2009).

2.5.4.4 Efek Antikoagulan

Mekanisme efek antikoagulan dan anti trombotik dari

albumin belum banyak diketahui. Kemungkinan hal ini terjadi

karena ikatannya dengan radikal nitric-oxyde menyebabkan

memanjangnya anti-agregasi trombosit (Soemantri, 2009).

2.5.5 Fisikokimia

Menurut Farmakope Indonesia edisi ke-4 tahun 1995,

larutan albumin adalah larutan protein dalam air yang diperoleh dari

plasma, serum atau plasenta normal dan segera dibekukan setelah

dikumpulkan. Plasma, serum atau plasenta diperoleh dari donor

sehat. Pemisahan albumin dilakukan dengan kondisi terkendali

terutama pH, kekuatan ion dan suhu sehingga produk akhir tidak

kurang dari 95% protein total adalah albumin. Lautan albumin

tersedia sebagai larutan pekat mengandung 15%-25% protein total

atau sebagai larutan isotonik mengandung 4,0%-5,0% protein total.

Untuk menghindari pengaruh pemanasan dapat ditambah stabilisator

yang sesuai seperti natrium kaprilat dengan kadar tertentu, tapi tidak

boleh ditambahkan pengawet yang bersifat antimikroba pada setiap

tahap pembuatan. Albumin berupa cairan jernih agak kental, tidak



31 berwarna hingga berwarna kekuningan tergantung kadar protein

(Depkes RI, 1995).

Pada kondisi tertentu albumin tahan pada temperatur tinggi.

Semua sediaan albumin di pasar, melalui proses pasteurisasi dengan

pemansan pada suhu 60o C selama 10 jam, dan nampaknya tidak

mengalami perubahan yang bermakna selama proses ini (Peters,

1995). Proses pasteurisasi ini dimaksudkan untuk menghilangkan

virus seperti HIV, hepatitis B, hepatitis C dan hepatitis A (Soni,

2009). Albumin disimpan pada suhu 15o-25oC terlindung dari

cahaya. Bila disimpan pada suhu 2o – 8o diharapkan memenuhi

syarat selama 5 tahun sejak sediaan dipanaskan pada 60o selama 10

jam. Bila disimpan dalam suhu tidak lebih dari 25o diharapkan

memenuhi syarat selama 3 tahun (Depkes RI, 1995).

2.5.6 Farmakokinetika dan Farmakodinamika Albumin

Albumin merupakan protein plasma yang disintesis

seluruhnya di hati untuk kebutuhan intraseluler maupun untuk

distribusi sistemik. Sintesis normal albumin di hati kira-kira 100-200

mg/kg BB/hari. Pada individu yang sehat, regulator albumin sintesis

adalah tekana onkotik pada atau dekat dengan lokasi sintesisnya.

Peningkatan tekanan onkotik yang diperoleh dengan cara pemberian

albumin tidak mengakibatkan terjadinya hiperonkotik karena terjadi

peningkatan katabolisme albumin (PPARSDS, 2003).

Dalam tubuh albumin terditribusi dalam plasma dan cairan

ekstravaskular kulit, otot dan jaringan lain. Konsentrasi albumin

tertinggi ada di dalam sel hati, yaitu berkisar antara 200-500 mcg/g

jaringan hati. Adanya albumin di dalam plasma (kompartemen

intravaskuler) diperoleh langsung dari dinding sel hati ke sinusoid



32 atau melalui ruang antar sel hati dan dinding sinusoid kemudian ke

saluran limfe hati, duktus torasikus dan akhirnya ke dalam

kompartemen intravascular. Hanya albumin dalam plasma yang

mempertahankan volume plasma dan mencegah edema, sedangkan

albumin ekstravaskular tidak. Konsentrasi albumin dalam cairan

interstitial sekitar 60% dari konsetrasi albumin dalam plasma. Waktu

paruh eliminasi albumin sekitar 17 hingga 18 hari. Waktu paruh

distibusinya adalah 15 sampai 16 jam. Tempat utama degradasi

albumin belum diketahui. Untuk individu sehat pada umumnya hati

tidak mempunyai pengaruh pada pengendalian katabolisme albumin,

namun bila ada penyakit organ yang spesifik, hati, ginjal dan usus

dapat menjadi tempat yang penting untuk degradasi. Normalnya

kadar albumin dijaga relatif konstan pada kadar 3,5% hingga 5,5%

b/v atau 4,5 g/dL.

Albumin menjaga tekanan osmotik darah dan transport

senyawa endogen maupun senyawa eksogen. Albumin membentuk

kompleks dengan asam lemak bebas (free fatty acids), bilirubin,

berbagai hormon (seperti kortison, aldosteron, dan tiroksin), triptofan

dan senyawa-senyawa lain. Kebanyakan obat bersifat asam lemah

(anionik) berikatan dengan albumin melalui ikatan elektrostatik dan

hidrofobik. Obat-obat bersifat asam lemah seperti salisilat,

fenilbutazon dan penisilin terikat kuat dengan albumin.

Bagimanapun, kekuatan ikatan obat dengan albumin berbeda-beda

pada tiap-tiap obat (PPARSDS, 2003; Shargel et al., 2005).

Pemberian preparat albumin pada keadaan sehat tidak

dieksresi oleh ginjal. Penyakit ginjal dapat memperngaruhi degradasi

dan sintesis. Pada sindorma nefrotik, albumin plasma dipertahankan



33 dengan menurunkan degradasi bila kehilangan albumin kurang dari

100 mg/kg BB/hari, tetapi bila kecepatan hilangnya albumin

meningkat, sintesis albumin akan meningkat lebih dari 400 mg/kg

BB/hari. Pemberian infus tunggal albumin menghasilkan

peningkatan volume plasma dan peningkatan aliran plasma, tetapi

tidak berefek terhadap kecepatan filtrasi ginjal (PPARSDS, 2003).

Tabel II.5Ekivalensi Osmotik Plasma (McEvoy et al., 2011) Albumin Infusi IV Ekivalensi Plasma 100 mL larutan 5% (5 g) 100 mL plasma 100 mL larutan 20% (20 g) 400 mL plasma 100 mL larutan 25% (25 g) 500 mL plasma

Albumin sebanyak 25 gram ekivalen osmotik dengan

kurang lebih 2 unit (500 mL) plasma beku segar (fresh frozen

plasma). Sedangkan 100 mL albumin 25% sama dengan yang

dikandung oleh protein plasma dari 500 mL plasma atau 2 unit darah

utuh (whole blood) (PPARSDS, 2003). Albumin 5% meningkatkan

volume plasma hingga 80% dari volume yang di berikan. Pada

sukarelawan sehat, peningkatan volume plasma berkurang perlahan-

lahan mengikuti fungsi mono eksponensial, waktu paruhnya sekitar

2,5 jam (Hahn, 2011). Infus 10 mL/kg albumin 5 % meningkatkan

konsentrasi albumin plasma hingga 10%, yang bertahan selama lebih

dari 8 jam. Kembali normalnya tekanan darah disebabkan karena

translokasi molekul albumin dari plasma ke ruang interstitial.

Terlebih lagi, peningkatan volume plasma menstimulasi efek

diuretik. Albumin perlahan-lahan kembali ke plasma melalui

pembuluh limfatik (Hahn, 2011).



34 2.5.7 Mikroalbuminuria dan Makroalbuminuria

Nefropati diabetik dialami sekitar 20-40% penderita

diabetes. Hal ini didapatkan dari nilai albuminuria persisten pada

kisaran 30-299 mg/24 jam (mikroalbuminuria) yang merupakan

tanda dini nefropati diabetik. Pasien yang disertai dengan

mikroalbuminuria dapat berubah menjadi makroalbuminuria (>300

mg/24 jam). Pada akhirnya sering berlanjut menjadi penyakit ginjal

kronik stadium akhir. Diagnosis nefropati diabetik ditegakkan jika

didapatkan kadar albumin >30 mg dalam urin 24 jam pada 2 dari 3

kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan, tanpa penyebab

albuminura lainnya (Konsensus Pengendalian dan Pencegahan

Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, 2011).

Tabel II.6 Klasifikasi Albuminuria (Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, 2011)

Kategori Urin 24 jam

(mg/24 jam)

Urin dalam waktu

tertentu (µg/menit)

Urin sewaktu (µg/mg

kreatinin)

Normal <30 <20 <30 Mikroalbuminuria 30-299 20-199 30-299 Makroalbuminuria ≥300 ≥200 ≥300

2.5.8 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit Ginjal

Tabel II.7 Penggunaan Albumin Berkaitan dengan Penyakit Ginjal (Hahn, 2011)

Kondisi Indikasi Regimentasi Dosis Sindroma nefrotik

Sindroma nefrotik dengan edema paru maupun edema perifer yang akut dan berat (PPARSDS, 2003). Sesuai untuk kondisi

Digunakan albumin 20%. 20 mL albumin 20% untuk 60 mg furosemid, dicampur.



35

Kondisi Indikasi Regimentasi Dosis Hipotensi saat dialysis Gagal ginjal dengan asites

akut, dimana resisten terhadap diuretik saja. Dikominasi dengan diuretik (UHC, 2010). Hipotensi saat dialysis setelah pemberian normal salin dan plasma ekspander lain gagal meningkatkan tekanan darah (PPARSDS,2003). Gagal ginjal dengan asites yang dilakukan parasentesis

Digunakan albumin 25%. 25g (100ml albumin 25%) diberikan selama 1 jam/hari. Digunakan albumin 20% atau 25%. 5-6 gram albumin untuk tiap liter cairan asites (PPARSDS, 2003). 100 mL albumin 20% untuk tiap 2 liter cairan asites (NPPEAG, 2009).

2.5.9 Efek Samping dan Kontraindikasi

Tabel II.8 Efek Samping Pemberian Albumin (PPARSDS, 2003; EMEA, 2005; McEvoy et al., 2011)

Efek Samping Keterangan Depresi miokard Oleh karena albumin mengikat kalsium

serum, sehingga kalsium total meningkat tetapi kalsium serum rendah dan hal ini menyebabkan gagal jantung dan edema paru.

Hipotensi Pada pemberian albumin dan plasma protein yang cepat dapat terjadi hipotensi.

Hipervolemia

Pemberian albumin intravena yang cepat harus dimonitor dari tanda klinis (edema paru, gagal jantung) terutama pada pasien yang volume sirkulasinya normal atau meningkat.



36

Efek Samping Keterangan Ginjal Hipersensitifitas Efek kehamilan

Pemberian albumin pada renjatan hipovolemik menyebabkan retensi Na. Hal ini disebabkan karena terjadi peningkatan RBF (renal blood flow) dan perfusi ginjal, sedangkan LFG menurun. Hal ini akan menurunkan filtrasi Na+ dan pelepasan Na+ di nefron distal. Klirens Na+ akan sangat menurun, dengan akibat terjadinya peningkatan Na dan resorpsi air bebas, peningkatan CVP (central venous pressure) dan PAWP (pulmonary artery wedge pressure) serta gangguan oksigenasi, hingga memerlukan tambahan diuretik dan dukungan terhadap miokard. Gejala alergi seperti panas, menggigil, urtikaria, hipotensi, mual, muntah. Insiden rendah, episode 1-2 jam hingga 1-5 hari pasca pemberian albumin. Studi teratogenisitas pada manusia dan hewan belum pernah dilakukan. Albumin hanya diberikan pada wanita hamil bila jelas diperluakan. Menurut FDA, albumin termasuk kategori C. Perlu dipertimbangan bahwa pada keadaan hamil kadar albumin plasma menurun karena hemodilusi.

2.5.10 Komposisi Larutan Albumin

Tabel II.9 Komposisi Larutan Albumin (Depkes RI, 1995; Soni, 2009)

Albumin 5% Albumin 20% Albumin 25% Albumin 50 g/L 200 g/L (20 g) 250 g/L (25 g) Tekanan Onkotik

26-30 mmHg 100 – 200 mmHg

Natrium 130-160 mmol/L

70-160 mmol/L

Potassium < 2 mmol/L < 10 mmol/L

Ukuran Sediaan

500 mL 100 mL 100 mL



37 2.5.11 Indikasi Peggunaan Albumin

Tabel II.10 Indikasi peggunaan albumin (Soni, 2009; Boldt, 2010; McEvoy et al., 2011; JFC, 2014)

Jenis Albumin

Indikasi Umum Indikasi Spesifik

Koloid 5 % Pengganti volume intravaskular

Hipovolemia, Paracentesis pada gagal liver. Peritonitis.

Perbaikan tekanan onkotik

Perbaikan kadar serum albumin

Integritas kapiler. Koagulasi. Mencegah ileus. Kehilangan protein (karena enteropati/ nefropati)

Asidosis metabolik Sebagai buffer pada neonates.

Pengobatan malaria falciparum disertai asidosis

Untuk mengganti cairan pada anak.

Koloid 20% Pengganti cairan intravascular

Redistribusi cairan Dialisis ginjal. Cidera paru akut. Untuk menginisiasi diuresis.

2.5.12 Sediaan Albumin yang Beredar di Indonesia

Tabel II.11 Contoh sediaan albumin di Indonesia (ISO, 2014; MIMS, 2014)

Nama Dagang Produsen/ Ditributor

Kekuatan Kemasan

Albapure Dexa Medica

20% 50 mL; 100 mL

Albuman Graha Farma 20% 50 mL; 100 mL Albuminar Dexa

Medica 25% 50 mL; 100 mL

Human Alb. Behring

CSL Behring

20% 50 mL; 100 mL

Octalbin 20 Kalbe Farma 20% 50 mL; 100 mL Octalbin 25 Kalbe Farma 25% 50 mL; 100 mL Plasbumin 20 Dipa 20% 50 mL; 100 mL



38 Nama Dagang Produsen/

Ditributor Kekuatan Kemasan

Pharmalab Intersains

Plasbumin 25 Dipa Pharmalab Intersains

25% 50 mL; 100 mL

Zenalb Ikapharmindo

20% 50 mL; 100 mL

2.5.13 Alternatif Pergantian Albumin

Pemberian albumin diperlukan untuk mencegah gangguan

sirkulasi yang disebabkan oleh beberapa kondisi seperti kondisi luka

bakar, asites, dan lain lain. Namun pemberian albumin memerlukan

biaya yang tinggi, sehingga diperlukan alternatif pengganti albumin.

Koloid sintesis merupakan alternatif yang menjanjikan. Pilihan

koloid yang dapat diberikan meliputi manitol, poligelline, starch,

atau dextran. Efektifitas koloid sebagai pengganti abumin

dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti berat molekul, masa paruh,

jumlah yang diberikan, dan lain lain. Berbagai macam koloid di atas

memiliki masa paruh yang jauh lebih pendek dibandingkan albumin,

yaitu 21 hari. Masa paruh koloid yang lebih pendek dibandingkan

albumin menyebabkan efektifitas dalam mempertahankan tekanan

arteri efektif menjadi berkurang, dan memicu aktivasi sistem RAAS

(Hiltono, 2010). Penelitian terdahulu yang terkait upaya peningkatan

kadar albumin dalam darah yaitu dengan pemberian putih telur.

Komposisi zat gizi putih telur per 100 gram berat bahan mengandung

10,8 gram protein dan 95% nya merupakan albumin (DKBM, 1984).



39 2.6 Tinjauan tentang Drug Related Problems

Drug Related Problems (DRPs) atau masalah terkait obat

adalah segala kejadian yang tidak diinginkan dan dialami pasien,

yang terlibat atau dicurigai terlibat dalam suatu terapi dan

mengganggu hasil pada pasien baik aktual maupun potensial (Cipolle

et al, 2004).

DRPs dapat dibagi menjadi toksisitas intrinsik dan

ekstrinsik. Toksisitas intrinsik adalah toksisitas yang disebabkan

karena interaksi dari karakteristik farmasetika, kimia dan/atau

farmakologis obat itu sendiri dengan sistem tubuh manusia. Oleh

karena itu, toksisitas intrinsik identik dengan Adverse Drug

Reactions (ADR). ADR oleh WHO didefinisikan sebagai tanggapan

terhadap obat yang berbahaya dan tidak diinginkan yang terjadi pada

dosis normal yang digunakan pada manusia untuk profilaksis,

diagnosis atau terapi penyakit, ataupun untuk modifikasi fungsi

fisiologis. Sebelumnya obat yang tidak diketahui interaksinya dan

kurang memiliki efek terapi termasuk dalam definisi ini (Bemt and

Egberts, 2007).

Di bawah ini merupakan klasifikasi DRPs beserta

kemungkinan penyebabnya :

2.6.1 Kesalahan dalam Peresepan

1. Kesalahan dalam Administrasi dan Prosedur

1. General (misalnya kesalahan dalam pembacaan)

2. Data pasien (misalnya data-data pasien tercampur)

3. Data ruangan dan data peresepan

4. Nama obat

5. Bentuk sediaan dan rute pemberian



40 2. Kesalahan Dosis

1. Besar dosis

2. Frekuensi

3. Dosis terlalu tinggi atau rendah

4. Tidak ada maksimum dosis pada resep yang

dibutuhkan

5. Lamanya terapi

6. Cara pemakaian

3. Kesalahan Terapetik

1. Indikasi

2. Kontraindikasi

3. Monitoring

4. Interaksi antar obat

5. Pemberian monoterapi tidak tepat

6. Pemberian terapi yang salah (misalnya dua obat dalam

satu kategori diberikan bersamaan)

2.6.2 Kesalahan dalam Pemberian Obat

1. Kesalahan dalam pemberian ke pasien dan ruangan

2. Jenis obat

3. Bentuk sediaan

4. Besar dosis

5. Waktu pemberian obat

2.6.3 Kesalahan dalam Administrasi

1. Kelalaian (obat tidak diberikan)

2. Obat tidak dipesankan

3. Peracikan obat

4. Bentuk sediaan



41

5. Cara pemberian

6. Teknik administrasi

7. Dosis

8. Waktu pemberian obat

9. Kepatuhan pasien

2.6.4 Kesalahan Medikasi yang dapat Berdampak Fatal

1. Kesalahan telah terjadi tetapi obat tidak sampai ke

pasien

2. Kesalahan telah terjadi dan obat telah sampai ke

pasien, tetapi tidak mengakibatkan efek yang

merugikan

a. Obat tidak diberikan

b. Obat diberikan tetapi tidak membahayakan

3. Kesalahan telah dilakukan dan meningkatkan

frekuensi dalam memonitoring pasien, tetapi tidak

membahayakan

4. Kesalahan telah dilakukan dan dapat membahayakan

a. Terjadi kerusakan sementara yang memerlukan

pengobatan

b. Terjadi kerusakan sementara yang meningkatkan

lama rawat inap

c. Terjadi kerusakan permanen

d. Pasien hampir meninggal

5. Kesalahan yang mengakibatkan pasien meninggal

(Bemt and Egberts, 2007).



42 2.7 Tinjauan tentang Studi Penggunaan Obat

Studi penggunaan obat didefinisikan oleh World Health

Organization (WHO) sebagai pemasaran, distribusi, peresepan, dan

penggunaan obat pada masyarakat dengan penekanan pada

keberhasilan medis, konsekuensi sosial, dan ekonomi yang

ditimbulkan. Studi penggunaan obat difokuskan pada faktor-faktor

yang mempengaruhi peresepan, pemberian, administrasi, dan

penggunaan pada pengobatan. Namun studi penggunaan obat secara

luas bukan hanya mempelajari aspek medis dan nonmedis yang

mempengaruhi penggunaan obat, tetapi juga mempelajari semua hal

yang berkaitan dengan penggunaan obat (Lee and Bergman, 2000).

Studi penggunaan obat bisa berbentuk kualitatif dan

kuantitatif. Studi kualitatif akan dapat mengevaluasi ketepatan

penggunaan obat dengan cara mencari hubungan antara data

peresepan dan alasan pemberian terapi. Sedangkan studi kuantitatif

lebih ditekankan pada situasi terkini, perkembangan tren dan

penentuan waktu penggunaan obat pada berbagai tingkat sistem

kesehatan, baik pada tingkat nasional, regional, lokal, atau

institusional. Sehingga, data yang dihasilkan dari studi penggunaan

obat dapat digunakan untuk memperkirakan penggunaan obat pada

suatu populasi berdasarkan usia, strata sosial, morbiditas, dan

karakteristik lain. Dari data tersebut juga dapat diketahui efek

samping obat, memonitor penggunaan kategori terapi spesifik dan

mengantisipasi masalah yang timbul, atau untuk merencanakan

produksi, distribusi, dan merencanakan pemakaian obat (Lee and

Bergman, 2000).



43

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Uraian Kerangka Konseptual

Ginjal yang mengalami gangguan fungsional atau disfungsi

diakibatkan oleh adanya penurunan nilai GFR (Glomerular

Filtration Rate) sehingga dapat menyebabkan timbulnya Penyakit

Ginjal Akut (PGA) yang kemudian berlanjut menjadi Penyakit

Ginjal Kronik (PGK). Timbulnya PGK dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, yaitu proteinuria, uremia, dan sintesis asam amino

dalam tubuh. Uremia dan penurunan sintesis asam amino dapat

menyebabkan terjadinya malnutrisi.

Pemberian terapi albumin dapat dipantau berdasarkan

beberapa faktor, yaitu jenis albumin, dosis, cara pemberian, durasi

pemberian, capain albumin, faktor yang mempengaruhi capaian

albumin, serta kemungkinan adanya DRPs. Jenis albumin dibedakan

menjadi albumin 5%, 20%, dan 25% dengan cara pemberian infusi

drip. Durasi pemberian yang disarankan adalah tidak lebih dari 4 jam

dengan kecepatan infus 1-2 mL/menit. Sifat fisikokimianya meliputi

albumin bersifat amfoter, dapat terkoagulasi oleh panas, berat

molekul ±65.000 Da, konsentrasi dalam cairan interstitial ±60%,

terjadi melalui proses pasteurisasi dengan pemansan pada suhu 60o C

selama 10 jam. Cara penyimpanannya yaitu albumin yang belum

dibuka dapat disimpan 3 tahun pada suhu hingga 37°C dan dapat

disimpan 5 tahun dalam refrigerator. Bila telah terbuka harus dipakai

sebelum 4 jam dan bila tersisa harus dibuang.



44

Hal-hal tersebut dapat mempengaruhi adanya permasalahan

terkait obat (albumin) dan respon yang diberikan antara sebelum dan

sebelum pemberian terapi albumin. Permasalahan terkait obat yang

perlu diperhatikan yaitu diantaranya, terdapat indikasi namun tidak

diberikan terapi, kontraindikasi, efek samping obat, dan

kemungkinan adanya interaksi obat. Faktor-faktor tersebut ditinjau

untuk mengkaji respon penggunaan albumin yang disebabkan karena

pasien mengalami hipoalbuminemia pada pasien PGK.



45

3.2 Skema Kerangka Konseptual

Ginjal

Disfungsi

GFR ↓

PGA PGK

Uremia

Proteinuria

Malnutrisi

Hipoalbuminemia

Terapi

Albumin

Jenis albumin : 1. Albumin 5% 2. Albumin 20% 3. Albumin 25%

Cara penyimpanan: Yang belum dibuka dapat disimpan 3 th dalam suhu hingga 37°C, 5 th dalam refrigerator. Bila telah terbuka harus dipakai sebelum 4 jam, bila tersisa harus dibuang.

Fisikokimia: Bersifat amfoter Terkoagulasi oleh panas BM ±65.000 Da Konsentrasi dalam cairan interstitial ±60% melalui proses pasteurisasi dengan

pemanasan pada suhu 60o C selama 10 jam.

Drug Related Problems (DRPs)

Kontarindikasi: Riwayat alergi albumin, anemia berat, gagal jantung, volume intravaskuler yang meningkat, sindroma nefrotik kronik.

ESO: Demam, menggigil, mual dan muntah.

Terdapat indikasi namun tidak diberikan terapi.

Cara

pemberian:

Infusi drip

Respon : Kadar albumin sebelum dan

sesudah pemberian terapi

Durasi pemberian : < 4 jam, dengan kecepatan infus 1-2 ml/menit

Interaksi obat : Tidak boleh diberikan bersama dengan obat rentang terapi sempit

↓Sintesis asam amino



46

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional,

pengambilan data secara prospektif, dan dianalisis secara deskriptif.

Penelitian observasional yaitu peneliti tidak memberikan suatu

perlakuan atau intervensi pada sampel. Data diambil secara

prospektif karena pengambilan data bersifat kedepan melalui DMK.

Sedangkan data dianalisis secara deskriptif karena penelitian

bertujuan untuk mendeskripsikan secara sistematis mengenai studi

penggunaan albumin pada pasien PGK.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 16 Maret sampai

15 Juli 2015.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah seluruh pasien Penyakit Ginjal

Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD

Dr. Soetomo Surabaya.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis PGK

yang mendapat terapi albumin di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 16 Maret sampai

15 Juli 2015 yang memenuhi kriteria inklusi.



47 4.3.2.1 Kriteria Inklusi

1. Pasien dengan diagnosis Penyakit Ginjal Kronik

(PGK).

2. Pasien mendapat terapi albumin.

3. Pasien dengan data laboratorium sebelum dan sesudah

pemberian terapi albumin.

4.3.2.2 Kriteria Eksklusi

Pasien PGK dengan penyakit penyerta yang dapat

menyebabkan hipoalbuminemia, meliputi luka bakar, sepsis, cedera

otak, dan stroke.

4.4 Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel dengan metode time limited

sampling, yaitu dengan cara setiap pasien yang memenuhi kriteria

inklusi penelitian selama periode tertentu dimasukkan sebagai

sampel penelitian.

4.5 Definisi Operasional dan Istilah dalam Penelitian

1. Albumin

Merupakan obat yang diterima oleh pasien PGK

yang mengalami hipoalbuminemia.

2. Jenis Albumin

Merupakan jenis pemberian yang digunakan, yaitu

terdiri dari 5%, 20%, atau 25% dalam hal ini digunakan

20%.

2. Pasien PGK

Merupakan pasien yang didiagnosis PGK oleh dokter

dan berdasarkan data rekam medik, menerima terapi

albumin, serta menjalani rawat inap.



48

3. Dosis

Merupakan takaran albumin yang diterima pasien

dalam sekali pemberian, yaitu 20 gram.

4. Frekuensi pemberian

Merupakan jumlah penggunaan albumin yang

diterima pasien pada setiap pemberian, dinyatakan dalam

botol perhari.

5. Cara pemberian

Merupakan cara pemberian albumin pada pasien

PGK, yaitu infusi drip.

6. Durasi pemberian

Merupakan durasi yang dibutuhkan pada setiap

pemberian sediaan infus albumin yang diterima oleh pasien,

dinyatakan dalam jam.

7. Capaian terapi

Merupakan hasil pada pasien yang dilihat dari data

laboratorium albumin pre dan albumin post pemberian

terapi albumin.

8. Data laboratorium

Merupakan data hasil pemeriksaan laboratorium

pasien yang mengalami PGK dan mendapat terapi albumin,

meliputi albumin, serum kreatinin, dan proteinuria.

9. Data klinik

Data yang berhubungan dengan kondisi pasien yang

memerlukan terapi albumin, meliputi tekanan darah, RR,

nadi, edema, suhu, KU, dan GCS.



49

10. Albumin pre

Merupakan kadar albumin terakhir yang diperiksa

sebelum pemberian albumin

11. Albumin post

Merupakan kadar albumin pertama yang diperiksa

setelah pemberian albumin.

4.6 Cara Pengumpulan Data

Tahapan pengumpulan data dalam penelitian ini adalah sebagai

berikut :

1. Pasien datang ke Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya

2. Pasien mendapat terapi pemberian albumin.

3. Dilakukan pengamatan dan pencatatan kedalam Lembar

Pengumpulan Data (LPD). Data yang dicatat meliputi

nomor RM, data demografi, data laboratorium, data klinik,

dan data terapi obat yang diterima. Data demografi yang

diperlukan antara lain initial nama pasien, umur, jenis

kelamin, keluhan, diagnosis, tanggal MRS, tanggal KRS,

dan riwayat penyakit. Data laboratorium yang diperlukan

antara lain albumin, serum kreatinin, dan proteinuria. Data

klinik yang diperlukan yaitu tekanan darah, RR, nadi,

edema, suhu, KU, dan GCS. Sedangkan data terapi obat

yang diterima meliputi jenis obat, dosis, cara pemberian,

dan durasi pemberian terapi albumin.

4.7 Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan di LPD dilakukan analisis

deskriptif meliputi :



50

1. Data disajikan dalam bentuk tabel, presentase, diagram.

2. Identifikasi jenis, dosis, cara pemberian, durasi

pemberian, dan capaian terapi.

3. Mengkaji faktor-faktor yang berpengaruh terhadap

capaian albumin.

4. Kemungkinan terjadinya DRPs.



51 4.8 Skema Kerangka Operasional

Populasi penelitian adalah seluruh pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Sampel penelitian ini adalah pasien dengan diagnosis Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang mendapat terapi albumin di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya

pada periode 16 Maret sampai 15 Juli 2015 yang memenuhi kriteria inklusi.

Kriteria inklusi : 1. Pasien dengan diagnosis Penyakit Ginjal Kronik (PGK). 2. Pasien mendapat terapi albumin. 3. Pasien dengan data laboratorium sebelum dan sesudah

pemberian terapi albumin.

Kriteria eksklusi: Pasien PGK dengan penyakit penyerta yang dapat menyebabkan hipoalbuminemia, meliputi luka bakar, sepsis, cedera otak, dan

stroke.

Data pasien: 1. Tanggal 2. Nomor RM 3. Identitas 4. Keluhan dan diagnosis 5. Tanggal MRS dan tanggal KRS 6. Data laboratorium 7. Data klinik

Terapi obat: 1. Jenis 2. Dosis 3. Cara pemberian 4. Durasi pemberian

Rekapitulasi data, analisis data

Hasil



52

BAB V

HASIL PENELITIAN

Studi penggunaan albumin pada pasien Penyakit Ginjal

Kronik (PGK) di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD

Dr. Soetomo Surabaya dilakukan pada periode 16 Maret sampai

dengan 15 Juli 2015. Penelitian ini bersifat observasional prospektif.

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan jumlah populasi penelitian

sebanyak 165 pasien yang didiagnosis PGK. Pasien yang memenuhi

kriteria inklusi sebanyak 11 pasien yang disebut sebagai sampel

penelitian. Data yang didapat kemudian dicatat dalam Lembar

Pengumpul Data dan kemudian data tersebut direkap ke dalam Tabel

Induk (Lampiran 1). Penelitian ini telah dinyatakan Laik Etik oleh

Komite Etik Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Soetomo Surabaya

berdasarkan nomor 131/Panke.KKE/II/2015 tertanggal 16 Februari

2015 (Lampiran 2). Data hasil penelitian dianalisis secara deskriptif

meliputi data demografi pasien, capaian terapi albumin, dan

identifikasi adanya Drug Related Problem (DRP) yang akan

diuraikan dalam bab ini.

5.1 Data Demografi Pasien

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan terhadap

pasien PGK yang menerima terapi albumin di Instalasi Rawat Inap

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya diperoleh 11

pasien sebagai sampel penelitian. Berikut ini adalah data demografi

pasien berdasarkan jenis kelamin, umur, dan berat badan pasien yang

ditampilkan pada Tabel V.1.



53

Tabel V.1 Data demografi pasien Demografi Pasien Jumlah Pasien Presentase (%)

Jenis kelamin Laki-laki 3 27,3 Perempuan 8 72,7

Umur (tahun) 45-54 4 36,4 55-74 7 63,6

Berat badan (kg) <51 1 9,1 51-55 6 54,5 ≥56 4 36,4

Keterangan : - Presentase masing-masing data demografi dihitung dari

jumlah sampel yaitu 11.

5.2. Etiologi PGK

Penyakit Ginjal kronik (PGK) dapat disebabkan oleh

beberapa hal, meliputi glomerulonefritis, diabetes mellitus,

hipertensi, penyakit ginjal polikistik, Batu Saluran Kemih (BSK) dan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) (KDOQI, 2007). Berikut ini adalah

etiologi yang dialami pasien PGK yang menerima terapi albumin di

Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo

Surabaya yang ditampilkan pada Tabel V.2.

Tabel V.2 Etiologi PGK Etiologi PGK Jumlah Pasien Presentase (%)

DM 7 63,6 HT 10 90,9 ISK 2 18,2 BSK 2 18,2

Keterangan : - Presentase dihitung dari jumlah sampel yaitu 11. - Satu pasien dapat mengalami ≥ 2 etiologi PGK.



54

5.3 Diagnosis Penyerta

Pada DMK pasien PGK yang menerima terapi albumin di

Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo

Surabaya, selain didiagnosis PGK pasien juga didiagnosis beberapa

penyakit lainnya. Berikut ini diagnosis penyerta masing-masing

pasien PGK akan ditampilkan pada Tabel V.3.

Tabel V.3 Diagnosis penyerta pasien Diagnosis Penyerta Jumlah Pasien Presentase (%)

Hipoalbuminemia 11 100,0 Asidosis metabolik 5 45,4 Edema 7 63,6 Gangren pedis 1 9,1 Anemia 4 36,4 Ulcus pedis 1 9,1 Anuria 2 18,2 Edema paru 1 9,1 Efusi pleura 1 9,1

Keterangan : - Presentase dihitung dari jumlah sampel yaitu 11. - Satu pasien dapat didiagnosis ≥ 2 macam diagnosis

penyerta.

5.4 Profil Penggunaan Albumin

5.4.1 Jenis dan cara pemberian albumin

Penggunaan albumin pada pasien PGK di Instalasi Rawat

Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya hanya

menggunakan satu jenis albumin yaitu albumin 20% 100 mL pada

setiap kali pemberiannya. Sediaan tersebut mengandung albumin

sebanyak 20 gram. Albumin diberikan secara infusi drip.

5.4.2 Durasi pemberian albumin

Menurut Pedoman Penggunaan Albumin RSUD Dr.

Soetomo, pada pasien PGK infus albumin diberikan selama tidak

lebih dari 4 jam. Pada penelitian ini ditemukan durasi pemberian



55

yang tidak sama pada setiap pasien. Berikut adalah grafik durasi

pemberian albumin pada pasien PGK yang akan ditampilkan pada

Gambar 5.1.

Gambar 5.1 Grafik durasi pemberian albumin pada pasien PGK

5.4.3 Kadar albumin pre dan post pemberian albumin

Albumin pre dan post pemberian albumin ditampilkan

pada Tabel V.4. Albumin pre adalah kadar albumin terakhir yang

diperiksa sebelum pemberian albumin, sedangkan albumin post

adalah kadar albumin pertama yang diperiksa setelah pemberian

albumin.

3 jam(2 pasien)

16,7%

3 jam 15 menit(1 pasien)

8,3%

3 jam 30 menit(5 pasien)

41,7%

4 jam(4 pasien)

33,3%



56

Tabel V.4 Kadar Albumin Pre dan Post Pasien

No. Frekuensi Pemberian

(kali)

Albumin Pre (g/dL)

Albumin Post (g/dL)

Kenaikan Kadar Albumin

(g/dL) 1 1 1,91 2,26 0,35 2 1 2,10 2,50 0,40 3 1 2,16 2,32 0,16 4 1 2,41 2,90 0,49 5 1 2,36 2,65 0,29 6 1 2,34 2,54 0,20 7 1 2,39 2,86 0,47 8 1 2,41 2,62 0,21 9 1 2,39 2,62 0,23

10 2 2,27 2,41 0,14 2,41 2,98 0,57

11 1 2,45 2,61 0,16

Rerata N = 12

2,30 ± 0,02 N = 12

2,61 ± 0,02 N = 12

0,31 ± 0,02

Keterangan : - Interval waktu (hari) pemeriksaan data lab albumin pre dan

albumin post berbeda-beda tiap pasien. - Terdapat 1 pasien menerima 2 kali terapi albumin (pasien

nomor 10). - Dosis pemberian albumin adalah sama pada setiap pasien

yaitu 20 g (20% dalam 100 mL).

Berdasarkan data yang telah didapat tersebut, dapat

diidentifikasi bahwa seluruh sampel penelitian ini mengalami

kenaikan kadar albumin setelah pemberian terapi albumin dengan

kenaikan kadar yang berbeda-beda pada setiap pasien. Berikut ini

akan ditampilkan pola kenaikan kadar albumin pre dan post pada

Gambar 5.2.



57

Gambar 5.2 Grafik pola kenaikan kadar albumin berdasarkan albumin pre dan albumin post.

5.4.4 Kesesuaian pemberian dosis terapi albumin

Kesesuaian pemberian dosis terapi albumin dapat

diidentifikasi dari perhitungan kebutuhan dosis albumin secara

teoritis antara kadar albumin yang diharapkan dan kadar albumin pre

pemberian dengan mengkonversikan data dengan berat barat pasien.

Selanjutnya hasil dari perhitungan teoritis tersebut dibandingkan

dengan dosis albumin yang diberikan pada pasien. Pada penelitian

ini kadar albumin yang diharapkan adalah 2,5 g/dL. Rumus

perhitungan kebutuhan albumin sebagai berikut (PPARSDS, 2003).

Keterangan : D = Kadar albumin yang diharapkan (g/dL) (dalam hal ini adalah 2,5 g/dL)

A = Kadar albumin aktual/pre (g/dL) BB = Berat badan (kg)

1.5

2

2.5

3

Pre Post

Ke

nai

kan

kad

ar a

lbu

min

(g/

dL)

Pemberian albumin

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kebutuhan albumin = (D-A) x BB x 0,8



58

Tabel V.5 Perbandingan kesesuaian dosis albumin Pasien

No. Berat Badan

(kg)

Kadar albumin

pre (g/dL)

Dosis kebutuhan

albumin (Perhitungan)

(g)

Dosis albumin

yang diberikan

(g)

Keterangan

1 47 1,91 22,18 20 Dosis yang diberikan < dosis kebutuhan

2 54 2,10 17,28 20 Dosis yang diberikan > dosis kebutuhan









2,41 3,96 20 Dosis yang diberikan > dosis kebutuhan




59

Keterangan : - Terdapat 1 pasien menerima 2 kali terapi albumin (pasien

nomor 10). - Dosis pemberian albumin adalah sama pada setiap pasien

yaitu 20 g (20% dalam 100 mL).

Berdasarkan hasil yang telah didapatkan tersebut, peneliti

mengelompokkan berdasarkan kesesuaian pemberian dosis albumin

yang dibutuhkan pasien. Hal ini dapat dilihat pada Gambar 5.3

berikut ini.

Gambar 5.3 Kesesuaian pemberian dosis albumin

5.4.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria

Berdasarkan data lab proteinuria pasien PGK yang

menerima terapi albumin di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya, berikut akan ditampilkan pada

Gambar 5.4 kenaikan kadar albumin berdasarkan masing-masing

data proteinuria pada pasien.

Sesuai(91,7%)

Tidak sesuai(8,3%)



60

Gambar 5.4 Kenaikan kadar albumin berdasarkan proteinuria


nomor 10). - Interval waktu (hari) pemeriksaan data lab proteinuria

berbeda-beda tiap pasien. - Tidak semua pasien proteinurianya diketahui karena data

yang tidak lengkap (pasien nomor 4 dan 10).

5.4.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK pada

pasien

Berdasarkan data pada status pasien PGK yang menerima

terapi albumin di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD

Dr. Soetomo Surabaya, berikut akan ditampilkan pada Tabel V.6

pengaruh data proteinuria terhadap penyebab terjadinya PGK yang

dialami oleh pasien.

0,40(1 pasien)

0,36±0,02(3 pasien)

0,19±0,02(5 pasien)

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

1+ 2+ 3+

Ke

nai

kan

kad

ar a

lbu

min

(g/

dL)

Proteinuria



61

Tabel V.6 Pengaruh data proteinuria terhadap penyebab PGK pada pasien

Penyebab penyakit

Data proteinuria Total Ada Tidak ada

1+ 2+ 3+ HT 1 1 2 DM + HT 1 2 3 6 DM+HT+ISK 1 1 HT+ISK+BSK 1 1 BSK 1 1

Keterangan : - Interval waktu (hari) pemeriksaan data lab proteinuria

berbeda-beda tiap pasien. - Tidak semua pasien proteinurianya diketahui karena data

yang tidak lengkap (pasien nomor 4 dan 10).

5.4.7 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK

Pada penelitian ini dilakukan perekaman data laboratorium

pasien yakni serum kreatinin yang menunjukkan tingkat keparahan

(stadium) pada pasien PGK dengan mengkonversi menjadi nilai GFR

dengan menggunakan data demografi pasien berupa umur dan berat

badan. Estimasi GFR bisa menggunakan rumus MDRD (The

Modification of Diet in Renal Disease study equation) atau rumus

Cockroft-Goult sebagai berikut (K/DOQI, 2007).

�� =(��)��

��x 0,85 untuk wanita

Berikut ini akan ditampilkan pada Tabel V.7 data masing-

masing pasien beserta hasil perhitungan untuk mengetahui nilai GFR

pada pasien PGK.



62

Tabel V.7 Penentuan nilai GFR pada pasien PGK Pasien

No. Umur

(tahun) Berat Badan

(kg)

SCr (mg/dL)

GFR (ml/menit/1,73 m2)

Kenaikan Kadar Albumin

(g/dL) 1 55 47 6,19 7,62 0,35 2 59 54 7,00 7,38 0,40 3 73 52 2,60 15,82 0,16 4 56 55 13,72 4,68 0,49 5 48 56 6,01 10,12 0,29 6 45 55 7,49 8,24 0,20 7 56 57 2,85 7,28 0,47 8 54 58 15,80 4,38 0,21 9 55 58 10,80 5,39 0,23

10 36 55 8,43 9,42 0,14 7,92 10,03 0,57

11 48 52 4,95 11,42 0,16

Berdasarkan hasil perhitungan untuk penentuan nilai GFR

tersebut, dapat didentifikasi kenaikan kadar albumin berdasarkan

nilai GFR yang dikelompokkan kedalam masing-masing stadium.

Stadium 1 dengan GFR ≥90 ml/menit/1,73 m2, stadium 2 dengan

GFR 60-89 ml/menit/1,73 m2, stadium 3 dengan GFR 30-59

ml/menit/1,73 m2, stadium 4 dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2,

dan stadium 5 dengan GFR <15 ml/menit/1,73 m2 (K/DOQI, 2007).

Hasil tersebut akan ditampilkan pada Gambar 5.5 berikut ini.



63

Gambar 5.5 Kenaikan kadar albumin berdasarkan kondisi PGK


nomor 10). - Tidak terdapat pasien PGK stadium 1, stadium 2, dan

stadium 3.

5.5 Drug Related Problem (DRP)

Penggunaan albumin pada pasien PGK dapat menimbulkan

Drug Related Problem (DRP). Dalam penelitian ini, DRP yang

terjadi adalah terdapat indikasi namun tidak ada terapi. Pasien

dengan kadar albumin <2,5 g/dL seharusnya mendapatkan terapi

albumin untuk mencukupi kebutuhan albuminnya (Kepmenkes,

2014). Pada Tabel V.8 akan ditampilkan kadar albumin post pasien

<2,5 g/dL yang seharusnya mendapatkan terapi albumin tetapi pasien

tersebut tidak mendapatkan terapi.

Tabel V.8 Kadar albumin pasien yang tergolong DRP Pasien No. Albumin Pre (g/dL) Albumin Post (g/dL)

1 1,91 2,26 3 2,16 2,32

0,16(1 pasien)

0,32±0,02(11 pasien)

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5

Ke

nai

kan

kad

ar a

lbu

min

(g/

dL)

Stadium PGK



64

Dari Tabel V.8 tersebut, dapat diketahui bahwa pasien

setelah mendapatkan terapi albumin pertama kali didapatkan kadar

albumin post masih <2,5 g/dL, tetapi pasien tidak mendapatkan

terapi albumin kembali untuk mengatasi hipoalbuminemianya.

Sehingga seharusnya pasien membutuhkan terapi albumin kembali.



65

BAB VI

PEMBAHASAN

Studi penggunaan albumin pada pasien Penyakit Ginjal

Kronik (PGK) ini dilakukan pada pasien yang menjalani rawat inap

di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo

Surabaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji pola penggunaan

albumin pada pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) meliputi jenis,

dosis, cara pemberian, durasi pemberian, capaian terapi, faktor yang

mempengaruhi capaian albumin, serta mengidentifikasi Drug

Related Problem (DRP) terapi albumin. Data yang diperoleh dari

penelitian secara prospektif ini menunjukkan bahwa jumlah pasien

PGK yang mendapat terapi albumin selama periode 16 Maret sampai

15 Juli 2015 adalah 11 pasien sebagai sampel penelitian. Pada

penelitian ini sampel terbatas karena terbatasnya waktu dan tempat

penelitian.

Berdasarkan hasil penelitian, distribusi pasien berdasarkan

jenis kelamin terdata sebesar 3 (27,3%) pasien laki-laki dan 8

(72,7%) pasien perempuan (Tabel V.1). Dari data tersebut dapat

dilihat bahwa pasien PGK lebih banyak dialami oleh perempuan.

Prevalensi secara signifikan penyakit ginjal kronik dialami lebih

tinggi pada wanita dibandingkan pada pria (Callaghan, 2011; Stack

et al 2014). Pengelompokan umur pasien (Tabel V.1) dilakukan

berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2014 yang

menunjukkan bahwa prevalensi terbesar 7 (63,6%) pasien PGK

terjadi pada umur 55 sampai 74 tahun, kemudian diikuti oleh pasien

berumur 45 sampai 54 tahun sebanyak 4 (36,4%). Hal tersebut sesuai

dengan penelitian yang menyatakan bahwa prevalensi terbesar



66 pasien PGK stage akhir (ESRD) adalah diatas 45 tahun (Yamagata et

al, 2007). Hal ini dikaitkan dengan semakin meningkatnya usia,

maka terjadi penurunan GFR, selain itu seiring bertambahnya usia

juga muncul penyakit penyerta yang memperparah kondisi ginjal

(Joy et al, 2008). Hasil penelitian berdasarkan berat badan pasien

(Tabel V.1) diketahui pasien dengan berat badan yang bervariasi.

Perbedaan berat badan pada pasien disebabkan karena retensi

natrium dan air akibat penurunan fungsi ekskresi oleh ginjal

(McPhee, 2006).

Terdapat beberapa penyakit yang menjadi penyebab

terjadinya PGK pada penelitian ini. Dari 11 pasien terdapat 10

(90,9%) pasien mengalami hipertensi. Hal tersebut sesuai dengan

literatur yang menyatakan bahwa hipertensi menyebabkan

peningkatan tekanan glomerulus dan hiperfiltrasi, dimana hal ini

mengarahkan pada terjadinya sklerosis glomerulus dan penuruan

jumlah nefron (Perlman et al., 2014). Pengaruh hipertensi terhadap

perkembangan penyakit ginjal kronik ke stadium 5 adalah sebesar

5,6% (Joy et al, 2008). Peningkatan tekanan darah sistemik akan

diikuti dengan peningkatan tekanan di glomerular yang akan

menyebabkan kerusakan pada ginjal yang diikuti dengan penurunan

GFR (Bidani and Griffin, 2004). Pada kondisi PGK akan terjadi

gangguan yang memicu terjadinya retensi natrium. Retensi tersebut

berdampak pada peningkatan volume ekstraseluler yang

menyebabkan peningkatan tekanan darah (Tedla et al., 2011).

Sedangkan pada urutan kedua penyakit yang menjadi

penyebab terjadinya penyakit ginjal kronik adalah diabetes mellitus

yaitu sebanyak 7 (63,6%) pasien. Diabetes melitus dapat



67 menyebabkan kerusakan ginjal karena adanya pembentukan dari

produk akhir proses glikosilasi atau disebut Advanced Glycation End

Products (AGE Products) di pembuluh darah. AGE products dapat

menyebabkan kerusakan ginjal melalui beberapa mekanisme, yaitu

melalui penebalan membran basal pada ginjal sehingga fungsi filtrasi

menjadi berkurang, serta AGE products dapat menyebabkan

inaktivasi nitric oxide sehingga pembuluh darah akan mengalami

vasokontriksi dan menimbulkan gangguan aliran darah pada ginjal

(Mason dan Assimon, 2013; Sulistyoningrum, 2014). Kemudian

terdapat beberapa pasien yang mengalami infeksi saluran kemih dan

batu saluran kemih masing-masing sebanyak 2 (18,2%) pasien. Batu

saluran kencing dapat menyebabkan obstruksi pada saluran kencing.

Adanya obstruksi dapat menyebabkan dilatasi pada pelvis ginjal

(hydronephrosis) dan meningkatkan tekanan pada ginjal.

Peningkatan tekanan pada ginjal akan menyebabkan proses filtrasi

terganggu dan menurunkan GFR (Curhan, 2015; Seifter, 2015).

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan

keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent

dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini

disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun

atau karena virulensi agent meningkat sehingga menyebabkan

terjadinya sklerosis (Keddis & Rule, 2013). Satu pasien dapat

mengalami lebih dari satu penyebab dari penyakit ginjal kronik.

Adapun diagnosis yang menyertai pada pasien PGK saat

mendapat terapi albumin dicatat pada status pasien setiap hari dan

dapat berubah setiap hari. Dari total 11 pasien, seluruh pasien yaitu

11 (100,0%) pasien mengalami hipoalbuminemia, 7 (63,6%) pasien



68 mengalami edema, 5 (45,4%) pasien mengalami asidosis metabolik,

4 (18,2%) pasien mengalami anemia, 2 (18,2%) pasien mengalami

anuria, dan masing-masing 1 (9,1%) pasien mengalami gangren

pedis, ulcus pedis, edema paru, dan efusi pleura. Satu pasien dapat

mengalami lebih dari satu kondisi.

Hipoalbuminemia sebagai diagnosis penyerta pada pasien

penyakit ginjal kronik dengan jumlah terbanyak merupakan kondisi

dimana terjadinya penurunan serum albumin hingga dibawah 3,5

g/dL, namun signifikansi secara klinis nampak ketika kadar serum

albumin dibawah 2,5 g/dL (Gatta et al., 2012). Pada penyakit ginjal

kronik permeabilitas kapiler glomerulus meningkat dan protein dapat

ditemukan dalam urin (proteinuria). Proteinuria merupakan indikasi

dari hipertensi intraglomerular dan abnormalitas permeabilitas

glomerular. Sebagian besar komposisi protein adalah albumin, dan

kelainan ini disebut albuminuria. Keadaan ini biasanya

dinterpretasikan sebagai pertanda mulai terjadinya nefropati. Jumlah

protein dalam urin mungkin bisa sangat banyak, khususnya dalam

nefrosis. Hal ini dapat menyebabkan hipoalbuminemia yang dapat

menurunkan tekanan onkotik yang bisa berlanjut pada kondisi

peningkatan cairan ekstraseluler dan menyebabkan edema karena

akumulasi cairan di jaringan (Barrett et al., 2012).

Pada asidosis metabolik terjadi pH yang rendah dan tekanan

darah berkurang sebagai akibat penurunan resistensi perifer dan

gangguan kontraktilitas miokard. Asidosis metabolik kronik

menyebabkan hiperkalsiuria dan pembuferan asam oleh tulang

sehingga menyebabkan tulang kehilangan kalsium. Diagnosis

penyerta lain yang dialami pasien penyakit ginjal kronik adalah



69 anemia. Anemia pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh

produksi eritropoietin yang tidak adekuat oleh ginjal dan dapat

diobati dengan pemberian eritropoietin subkutan atau intravena. Hal

ini bisa bekerja bila kadar besi, folat, dan vitamin B12 adekuat dan

pasien dalam keadaan baik (Joy et al., 2008).

Pedoman Penggunaan Albumin edisi II tahun 2003 RSUD

Dr. Soetomo Surabaya merekomendasikan penggunaan albumin

sebagai terapi suplemen pada keadaan hipoalbuminemia, dimana

kondisi tersebut disebabkan oleh penurunan produksi maupun

peningkatan destruksi atau kehilangan albumin yang membahayakan

jiwa penderita akibat terjadinya gangguan keseimbangan cairan atau

tekanan onkotik dan rangkaian penyakit atau kelainan yang

ditimbulkannya (PPARSDS, 2003). Terapi albumin pada pasien

penyakit ginjal kronik diberikan ketika pasien mengalami

hipoalbuminemia dengan kadar albumin <2,5 g/dL (Kepmenkes,

2014). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang didapat bahwa

seluruh pasien yang menerima terapi albumin dalam penelitian ini

memiliki kadar albumin pre <2,5 g/dL.

Jenis albumin yang ada terdapat 3 macam menurut

Kepmenkes RI No 159 tahun 2014, yaitu albumin 5%, 20%, dan

albumin 25%. Albumin yang digunakan di Instalasi Rawat Inap Ilmu

Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya hanya menggunakan

satu jenis albumin yaitu albumin 20% volume 100 mL. Sediaan

tersebut mengandung 20 gram albumin. Cara pemberiannya adalah

secara infusi drip. Durasi pemberian albumin tidak boleh lebih dari 4

jam setelah kemasan dibuka (PPARSDS, 2003). Hasil penelitian

mengatakan bahwa durasi pemberian albumin bervariasi tiap pasien.



70 Penggolongan pasien berdasarkan durasi pemberian albumin dapat

dilihat pada Gambar 5.1. Berdasarkan hasil pengamatan tersebut,

durasi pemberian albumin dengan pasien terbanyak yaitu 3 jam 30

menit sebanyak 5 (41,7%) pasien. Kemudian diikuti oleh durasi 4

jam, 3 jam , dan 3 jam 15 menit berturut-turut sebanyak 4 (33,3%)

pasien, 2 (16,7%) pasien, dan 1 (8,3%). Durasi pemberian ini

selanjutnya berkaitan dengan stabilitas sediaan albumin, karena

apabila sediaan telah terbuka harus dipakai sebelum 4 jam, karena

mudah terkoagulasi oleh panas (PPARSDS, 2003). Albumin

disarankan diberikan dengan laju infusi tidak lebih dari 2 mL/menit

(100 ml dalam 4 jam) sebab laju yang lebih cepat dapat

menyebabkan penuruan tiba-tiba pada tekanan darah utamanya pada

pasien geriatri dengan risiko gagal jantung kongestif (Zhoue et al.,

2013). Kecepatan drip yang disarankan adalah 20 tetes/menit

(PPARSDS, 2003).

Dosis pemberian albumin yang diterima pasien di Instalasi

Rawat Inap Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya

adalah 20 gram per botol pada setiap pemberian. Menurut

Keputusan Dirjen Binfar dan Alkes No. HK.02.03/III/1346/2014

mengenai pedoman penerapan formularium nasional, untuk albumin

20% maksimal pemberian 100 mL per hari. Penggunaan albumin

dapat diulang setiap 1 sampai 2 hari disetiap pemberian (Lacy,

2008). Pada Tabel V.4 dapat dilihat bahwa diantara 11 pasien yang

temasuk sampel penelitian, 10 pasien diantaranya mendapatkan 1

kali pemberian terapi albumin dan 1 pasien lainnya mendapatkan 2

kali terapi albumin pada hari yang berbeda, sehingga pemberian 1

botol albumin 100 mL 20% yang mengandung 20 gram albumin



71 secara teoritis sudah mencukupi. Hal ini dikarenakan penggunaan

albumin dalam pengaturan klinis terus menjadi pertimbangan

disebabkan karena penggunaannya membutuhkan biaya yang relatif

tinggi dan dilakukan pembatasan penggunaan berdasarkan tingkat

keparahan serta rendahnya kadar albumin pasien (Boldt, 2010).

Capaian terapi albumin dapat dilihat dari kenaikan kadar

albumin serta kesesuaian pemberian dosis albumin berdasarkan

perhitungan. Kenaikan kadar albumin dapat diketahui dari selisih

kadar albumin pre dan albumin post pemberian pada hasil

laboratorium masing-masing pasien. Kadar albumin pre adalah kadar

albumin terakhir yang diperiksa sebelum pemberian albumin,

sedangkan kadar albumin post adalah kadar albumin pertama yang

diperiksa setelah pemberian albumin. Berdasarkan data yang telah

diperoleh bahwa seluruh sampel penelitian setelah mendapatkan

terapi albumin mengalami kenaikan kadar albumin dengan kenaikan

kadar yang berbeda-beda pada setiap pasien. Hal ini dikarenakan

kebutuhan dosis masing-masing pasien berbeda, serta disebabkan

karena interval waktu pemeriksaan albumin pre dan albumin post

berbeda-beda pada setiap pasien. Kemudian dilakukan perhitungan

selisih antara kadar albumin post dan kadar albumin pre sehingga

dapat diketahui kenaikan kadar albumin masing-masing pasien

setelah menerima terapi albumin. Dari 11 pasien (12 kali pemberian

albumin) didapatkan kadar albumin pre rata-rata sebesar 2,30±0,02

g/dL, kadar albumin post rata-rata sebesar 2,61±0,02 g/dL, dan

kenaikan kadar albumin rata-rata sebesar 0,31±0,02 g/dL. Kadar

albumin pre, albumin post, kenaikan kadar albumin, beserta rata-



72 ratanya dapat dilihat pada Tabel V.4. Untuk melihat pola kenaikan

kadar albumin pre dan albumin post dapat dilihat pada Gambar 5.2.

Kesesuaian pemberian dosis terapi albumin dapat

diidentifikasi dari perhitungan kebutuhan dosis albumin secara

teoritis antara kadar albumin yang diharapkan dan kadar albumin pre

pemberian dengan mengkonversikan data dengan berat barat pasien.

Selanjutnya hasil dari perhitungan teoritis tersebut dibandingkan

dengan dosis albumin yang diberikan pada pasien. Pada penelitian

ini kadar albumin yang diharapkan adalah 2,5 g/dL. Rumus

perhitungan kebutuhan albumin dapat dihitung berdasarkan

PPARSDS tahun 2003. Perhitungan dosis kebutuhan albumin

dikonversikan dengan data berat badan pasien dan kadar albumin

pre. Dalam hal ini kadar albumin yang diharapkan adalah 2,5 g/dL

karena dikatakan bahwa pasien membutuhkan terapi albumin ketika

kadar albuminnya <2,5 g/dL. Hasil perhitungan kebutuhan albumin

pasien dapat dilihat pada Tabel V.5 dan Gambar 5.3. Dari tabel

tersebut menunjukkan bahwa pasien dengan jumlah terbanyak yaitu

11 (91,7%) pasien, dosis pemberian albumin telah sesuai dengan

dosis albumin yang dibutuhkan. Sedangkan 1 (8,3%) pasien lainnya

pemberian dosis albumin tidak sesuai dengan dosis yang dibutuhkan.

Terdapat 1 pasien yang menerima 2 kali terapi albumin yaitu pasien

nomor 10.

Faktor yang mempengaruhi capaian albumin pada pasien

PGK diantaranya yaitu proteinuria, uremia, dan sintesis asam amino

dalam tubuh. Dalam hal ini sintesis asam amino dalam tubuh tidak

dapat diketahui karena tidak dilakukan pengamatan. Proteinuria yang

terdeteksi secara klinis merupakan hal yang abnormal dan biasanya



73 merupakan penanda dini penyakit ginjal kronik (Nitsch, 2013).

Sindrom nefrotik timbul jika proteinuria yang terjadi cukup berat

sehingga menyebabkan hipoalbuminemia dan terjadi retensi air dan

natrium yang menyebabkan edema (Boldt, 2010). Oleh karena itu

dilakukan penggolongan kenaikan kadar albumin berdasarkan

proteinuria. Kenaikan kadar albumin dihitung dari selisih kadar

albumin post dan kadar albumin pre pasien. Hubungan kenaikan

kadar albumin berdasarkan proteinuria pasien dapat dilihat pada

Gambar 5.4. Pada Gambar tersebut, dapat dilihat bahwa semakin

tinggi proteinuria maka rata-rata kenaikan kadar albumin lebih

rendah. Hal ini terbukti bahwa kerusakan pada ginjal menyebabkan

membran glomerular bocor sehingga protein dalam jumlah cukup

besar tidak terfiltrasi dan masuk ke dalam urin, menyebabkan

terjadinya penurunan tekanan onkotik yang berlanjut pada kondisi

peningkatan cairan ekstraseluler yang berujung edema, sehingga

kenaikan kadar albumin menjadi lebih rendah (Monhart, 2013).

Proteinuria dikaitkan dengan penyakit penyebab terjadinya

PGK mempengaruhi capaian albumin dapat diliat dari data

proteinuria (Tabel V.6), diantaranya yaitu penyakit diabetes mellitus

dan hipertensi. Pasien DM harus mewaspadai beragam komplikasi

kronis yang ditimbulkan oleh penyakit diabetes salah satunya ialah

nefropati diabetik (penyakit ginjal diabetik). Nefropati diabetik ialah

gangguan fungsi ginjal akibat terdapatnya kebocoran yang

memungkinkan protein lolos dan bercampur dengan urin. Kondisi ini

menyebabkan fungsi penyaringan, pembuangan, dan hormonal ginjal

terganggu yang dapat mengakibatkan rangsangan pembuatan sel

darah merah di sumsum tulang akan menurun sehingga terjadi



74 gejala-gejala anemia. Pada kondisi lanjut, hal ini bisa menyebabkan

gagal ginjal terminal. Mekanisme diabetes dalam merusak ginjal

diawali dengan tingginya gula darah dalam tubuh sehingga bereaksi

dengan protein yang pada akhirnya mengubah struktur dan fungsi

sel, termasuk membran basal glomerulus. Akibatnya, penghalang

protein rusak dan terjadi kebocoran protein ke urin (albuminuria)

(Joy et al., 2008). Pada pasien hipertensi, mikroalbuminuria

berhubungan dengan luasnya penyakit kardiovaskuler

arterosklerosis. Mikroalbuminuria merupakan konsekuensi

kerusakan organ ginjal yang terjadi karena hipertensi. Adanya

peningkatan ekskresi albuminuria menunjukkan peningkatan jumlah

albumin yang melewati transkapiler dan merupakan pertanda

kerusakan mikrovaskuler sehingga mengakibatkan terjadinya

kebocoran albumin (Tedla et al., 2011).

Tingkat keparahan (stadium) PGK ditunjukkan berdasarkan

nilai GFR pasien. Nilai GFR pasien didapat dari konversi serum

kreatinin dengan menggunakan rumus tertentu. Pada penelitian ini

digunakan rumus konversi berdasarkan MDRD (The Modification of

Diet in Renal Disease study equation) atau rumus Cockroft-Goult,

yang dikonversikan dengan data umur, berat badan, dan data serum

kreatinin pasien. Adapun klasifikasi stadiumnya adalah pasien

stadium 1 dengan GFR ≥90 ml/menit/1,73 m2, stadium 2 dengan

GFR 60-89 ml/menit/1,73 m2, stadium 3 dengan GFR 30-59

ml/menit/1,73 m2, stadium 4 dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2,

dan pasien stadium 5 dengan GFR <15 ml/menit/1,73 m2 (K/DOQI,

2007). GFR digunakan sebagai patokan fungsi ginjal karena GFR

menunjukkan kemampuan filtrasi ginjal dan menunjukkan kondisi



75 yang kontinyu dari fungsi ginjal itu sendiri. Pada Gambar 5.5 terlihat

bahwa banyaknya jumlah pasien meningkat seiring dengan tingkat

keparahan PGK. Dari data tersebut terlihat bahwa PGK merupakan

penyakit yang bersifat progresif dan penurunan fungsi ginjal akan

menyebabkan komplikasi lain seperti hipertensi dan penyakit

kardiovaskuler lainnya yang turut berkontribusi dalam

perkembangan penyakit ini (NKF, 2002). Pada Tabel V.7 dapat

dilihat kenaikan kadar albumin dan kenaikan nilai GFR dari masing-

masing pasien. Seharusnya kenaikan kadar albumin selaras dengan

kenaikan nilai GFR karena semakin rendah nilai GFR maka tingkat

kebocoran ginjal (proteinuria) semakin besar dan kenaikan albumin

semakin kecil (Nitsch, 2013). Namun dalam penelitian ini, terdapat

beberapa pasien yang menunjukkan kenaikan albumin yang tinggi

tapi memiliki nilai GFR yang rendah, atau sebaliknya. Hal tersebut

menandakan bahwa tidak hanya kecukupan albumin saja yang

dibutuhkan agar terapi dapat maksimal, melainkan ada faktor-faktor

lain yang mendukung supaya target terapi dapat tercapai diantaranya

adalah nutrisi yang cukup (Campbell et al, 2014). Semakin turunnya

GFR, fungsi ekskresi ginjal terganggu dan menyebabkan terjadinya

uremia sehingga menyebabkan menumpuknya metabolit toksik yang

mengganggu kerja liver. Liver tidak mampu mengimbangi hilangnya

albumin dan kadar albumin pada sirkulasi menurun, menyebabkan

edema seringkali terjadi (Campbell et al, 2014).

Selain itu, kenaikan kadar albumin juga dipengaruhi oleh

kemampuan tubuh untuk mensistesis asam amino. Kemampuan

sintesis pada individu normal sekitar 100-200 mg/kg BB/hari

(Shargel et al., 2005). Kemampuan sintesis ini dipengaruhi asupan



76 protein (asam amino) sebagai bahan baku ke liver (NKF, 2005).

Ketika laju sintesis menurun karena malnutrisi, terjadi penurunan

kadar albumin pada sirkulasi, menyebabkan berpindahnya albumin

ekstravaskular ke aliran darah, serta menurunnya laju degradasi

albumin. Malnutrisi pada pasien PGK (terutama stadium 4 dan 5)

disebabkan karena tidak cukupnya intake makanan dimana dapat

disebabkan karena restriksi protein sebagai langkah intervensi untuk

menghambat progresifitas pada pasien PGK (Hudson & Wazny,

2014).

Setelah mengamati jenis, dosis, cara pemberian, durasi

pemberian, capaian terapi, faktor yang mempengaruhi capaian

albumin, selanjutnya dilakukan identifikasi terhadap adanya Drug

Related Problem (DRP) pada terapi albumin di Instalasi Rawat Inap

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pada penelitian

ini terjadi DRP berupa terdapat indikasi namun tidak ada terapi.

Pasien PGK dengan kadar albumin <2,5 g/dL seharusnya

mendapatkan terapi albumin untuk mencukupi kebutuhan

albuminnya (Kepmenkes, 2014). Akan tetapi terdapat beberapa

pasien yang telah diberikan albumin didapatkan kadar albumin post

masih <2,5 g/dL dan pasien tersebut tidak diberikan terapi albumin

kembali untuk mengatasi hipoalbuminemianya. Sehingga seharusnya

pasien membutuhkan terapi albumin kembali.

Berdasarkan uraian di atas, diketahui bahwa terdapat

beberapa pasien yang tidak sesuai mengenai pemberian dosis

albumin sehingga kebutuhan albumin pasien tidak terpenuhi. Selain

itu juga pemeriksaan laboratorium sebelum dan sesudah pemberian

albumin perlu dilakukan dengan interval waktu yang sama pada



77 setiap pasien untuk mengetahui data aktual supaya hasil penelitian

lebih representatif. Oleh sebab itu, diperlukan perhatian yang cukup

dalam penggunaan obat, dalam hal ini penggunaan albumin. Dengan

demikian diperlukan kolaborasi interprofesional yang melibatkan

apoteker untuk mengoptimalkan terapi dan mencegah terjadinya

DRP. Agar terapi dapat optimal, diperlukan pula peran dokter dan

apoteker untuk memberikan saran kepada pasien terkait terapi non-

farmakologi. Sedangkan untuk mencegah DRP, apoteker perlu

melakukan implementasi pharmaceutical care dan melakukan

monitoring efek samping obat pada pasien. Serangkaian peran

tersebut diharapkan dapat meingkatkan kualitas pelayanan kesehatan

sehingga pasien mendapatkan outcome terapi yang optimal.



78

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian tentang studi penggunaan

albumin pada pasien PGK di Instalasi Rawat Inap Ilmu Penyakit

Dalam RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan jumlah sampel 11

pasien, dapat diambil kesimpulan:

1. Capaian terapi albumin dilihat dari kadar albumin pre,

albumin post, dan kenaikan kadar albumin, serta kesesuaian

pemberian dosis albumin berdasarkan perhitungan. Seluruh

sampel penelitian mengalami kenaikan kadar albumin

setelah diberikan terapi dengan kenaikan yang bervariasi

tiap pasien. Rata-rata kenaikan kadar albumin sebesar

0,31±0,02 g/dL. Dari perhitungan kebutuhan albumin

didapatkan 91,7% pasien telah diberikan dosis yang sesuai

dengan dosis albumin yang dibutuhkan, sedangkan 8,3%

pasien lainnya diberikan dosis albumin yang tidak sesuai

dengan dosis yang dibutuhkan.

2. Faktor yang mempengaruhi kenaikan kadar albumin yaitu

proteinuria, uremia, dan sintesis asam amino dalam tubuh.

3. Masalah terkait obat yang terjadi yaitu adanya indikasi

namun tidak diberikan terapi, sebesar 16,6%.

3.2 Saran

1. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium sebelum dan

sesudah pemberian albumin dengan interval waktu yang

sama pada setiap pasien untuk mengetahui data aktual

supaya hasil penelitian lebih representatif.



79

2. Perlu diperhatikan mengenai penyesuaian pemberian dosis

pada pasien supaya efek terapi lebih mudah dicapai.

3. Perlu kolaborasi interprofesional yang melibatkan apoteker

dalam pemberian konseling, monitoring, evaluasi, dan tidak

lanjut terkait penggunaan albumin untuk mendukung

tercapainya outcome terapi yang diinginkan, termasuk

durasi pemberian albumin, penyakit penyerta pasien, dan

pemantauan terhadap penggunaan obat-obatan yang

diberikan pada pasien.



80

DAFTAR PUSTAKA

Ackland, P., 2013. Prevalence, Detection, Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease. In: D.

Goldsmith, S. Jayawardene & P. Ackland, eds. ABC of

Kidney Disease. West Sussex: John Wiley & Sons, pp.

15-22.

Barrett, K. E., Barman, S. M., Scott, B. & Brooks, H. L., 2012. Renal

Physiology. In: Ganong's Review of Medical

Physiology. New York: McGraw Hill, pp. 674-680.

Boldt, J., 2010. Use of Albumin : an Update. British Journal of

Anaesthesia.

Callaghan, C., Shine, & Lasserson, D.S., 2011. Chronic Kidney

Disease: a large scale population-based study of the

effects of introducing the CKD for eGFR reporting, p. 4.

Campbell, K., Bogard, J., & Millichamp, A., 2014. Nutrition

Prescription to Achieve Positive Outcome in Chronic

Kidney Disease: A Systemic Review, pp. 417-419.

Cipolle, R.J., Strand, L.M., and Moley, P.C., 2004. Pharmaceutical

Care Practice: The Clinicians Guide, New York:

McGraw-Hill Companies, Inc. pp.382-384

Cohen, S. D. & Kimmel, P. L., 2007. Nutritional Status,

Psychological Issues and Survival in Hemodialysis

Patients. Contrib Nephrol, Volume 155, pp. 1-17.

Curhan, G.C., 2015. Nephrolithiasis. In: D.L. Longo, D.L. Kasper,

J.L. Jameson, A.S. Fauci, S.L. Hauser, and J. Loscalzo

(Eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicines, Ed.

19th, New York: McGraw-Hill Companies, pp. 1866-1870.



81

Depkes RI, 1995. Farmakope Indonesia Edisi 4. Jakarta:

Departemen Kesehatan. pp. 69-70.

Franch-Arcas, G., 2001. The Meaning of Hypoalbuminemia in

Clinical Practice. Clinical Nutrition, 20(3), pp. 265-269.

Gatta, A., Verardo, A. & Bolognesi, M., 2012. Hypoalbuminemia.

Intern Emerg Med, 7(3), pp. 193-199.

Greene R.J., Harris N.O., Goodyer L.I., 2000, Pathology and

Therapeutic for Pharmacist, A Basic for Clinical

Pharmacy Practice, 2nd Edition, London :

Pharmaceutical Press, p. 150-153, 176-179, 183-184.

Guyton, A.C and Hall, J.E., 2006. Glomerular Filtration, Renal

Blood Flow, and Their Control. In : Guyton, A.C and

Hall, J.E. Textbook of Medical Phyisiology, Ed. 11th,

Philadelphia : Elsevier Saunders Inc., p. 307-311.

Hahn, G. R., 2011. Coloid Fluids. In: G. R. Hahn, ed. Critical Fluid

Therapy in The Perioperative Setting. New York:

Cambridge University Press, pp. 11-16.

Hall, J. E., 2010. Guyton and Hall: Textbook of Medical

Physiology. 12th ed. New York: Saunders, pp. 413-416.

Hasan, I. & Indra, T. A., 2008. Peran Albumin dalam

Penatalaksanaan Sirosis Hati. Medicinus, 21(2), p. 3.

Herrmann, F. R., Safran, C., Levkoff, S. E. & Minaker, K. L., 1992.

Serum Albumin Level on Admission as a Predictor of

Death, Length of Stay, and Readmission. Arch Intern

Med, 152(1), pp. 125-130.

Hudson, J. Q. & Wazny, L. D., 2014. Chronic Kidney Disease. In: J.

T. Dipiro, ed. Pharmacotherapy and Patophysiology



82

Approach 9th Edition. New York: McGraw Hill, pp.

633-670.

Join Formulary Commitee, 2014. British National Formulary. 67

ed. London: Pharmaceutical Press., pp. 859-861.

Joy, M.S., 2005. Chronic Kidney Disease: Progression Modifying

Therapies. In : DiPiro J.T.,(Eds), Pharmacotheraphy A

Pathophysiologic Approach, 6th Edition, New York :

The McGraw-Hill Companies, Inc, p. 799-820.

Kepmenkes RI, 2014. Riset Kesehatan Dasar, Jakarta: Kemenkes

RI.

Kementrian Kesehatan RI, 2011. Pedoman Intepretasi Data

Klinik. Jakarta: Kemenkes, pp. 3-7, 27-43.

Kidney Disease Outcome Quality Initiative Guidelines. 2007.

Definition and Classification of Stages of Chronic

Kidney Disease, Part 4, Guideline 1, New york : National

Kidney Foundation Inc., pp. 547-551, 568-569.

Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus tipe 2 di

Indonesia, 2011. Diabetes dengan Nefropati Diabetik,

Jakarta. pp. 56-57.

Krauss, A.G and Hak, L.J., 2000. Chronic Renal Disease. In :

Herfindal, E.T and Gourley, D.R. Textbook of

Therapeutic Drug and Disease Management, Ed. 7th,

Vol. 1, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, p.

449-453, 463-472.

Mason, D.L., Assimon, M.M., 2013. Chronic Kidney Disease. In:

Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Ernst, M.E., Guglielmo,

B.J., Jacobson, P.A., Kradjan, W.A., Williams, B.R.



83

(Eds.). Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs.

Ed, 10th, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, pp.

764-780.

McEvoy, G. M. et al., 2011. AHFS Drug Information Essentials.

Bethesda: American Society of Health-System

Pharmacists.

McPhee, S. J. and Ganong, W. F., 2006. Renal Disease.

Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical

Medicines, Ed. 5th, New York: McGraw-Hill Companies,

pp. 462-481.

National Kidney Foundation, 2005. K/DOQI Clinical Practice

Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis

Patients. Chronic Kidney Disease, 45(4), pp. S1-S154.

Nitsch, D., 2013. Assosiations of estimated glomerular filtration rate

and albuminuria with mortality and renal failure, pp. 3-4.

Nolin, T.D., Himmelfarb, J., and Matzke, G.R., 2002. Drug Induced

Kidney Disease. In : DiPiro, J.T., Wells, B.G., and Posey,

L.M. Pharmacotherapy A Pathophysiology Approach,

Ed. 6th, New York : Mc Graw Hill Medical Publishing

Division, p.910.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J., 2011. Mosby's Diagnostic and

Laboratory Test Reference. 11th ed. St. Louis: Elsevier.,

pp.352-354.

Perlman, R. L., Heung, M. & Ix, J. H., 2014. Renal Disease. Dalam:

G. D. Hammer & S. J. McPhee, penyunt.

Pathophysiology of Disease: An Introduction to



84

Clinical Medicine 7th Edition. New York: McGraw-Hill,

pp. 455-481.

Peters, T., 1995. All About Albumin - Biochemistry, Genetics,

and Medical Applications. New York: Academic Press.,

pp. 12-13.

Rennke, H. G. & Denker, B. M., 2014. Renal Pathophysiology:

The Essentials. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins., pp. 591-594.

Seifter, J.L., 2015. Urinary Tract Obstruction. In: D.L. Longo, D.L.

Kasper, J.L. Jameson, A.S. Fauci, S.L. Hauser, and J.

Loscalzo (Eds.). Harrison’s Principles of Internal

Medicines, Ed. 19th, New York: McGraw-Hill Companies,

pp. 1871-1876.

Shargel L, Pong SW, Yu ABC, 2005. Applied Biopharmaceutics &

Pharmakokinetics, 5th Edition, New York : The

McGraw-Hill Companies, Inc, p. 134,673.

Soni, N., 2009. Human Albumin Solutions and the Controversy of

Crystalloids Versus Coloid. In: M. Contreras, ed. ABC of

Tranfusions. West Sussex: Wiley Blackwell, pp. 48-53.

Sulistyoningrum, E., 2014. Perubahan Seluler dan Molekuler Pada

Nefropati Diabetik. Mandala of Health, Vol. 7 No. 1, hal.

514-520.

Wilson, Lorraine M., 2006. Gangguan Sistem Ginjal. In : Hartanto,

H., Susi, N., Wulansari, P., dan Mahanani, D.A.

Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Ed. 6, Vol. 2, Jakarta : EGC, Hal. 865; 917-918; 951-952;

964-965.



85

Wing, M. R., Raj, D. S. & Velasquez, M. T., 2015. Protein Energy

Metabolism in Chronic Kidney Disease. Dalam: P. L.

Kimmel & M. E. Rosenberg, penyunt. Chronic Renal

Disease. Amsterdam: Academic Press, pp. 106-125.

Yamagata, K., Ishida, K., Sairenchi, T., Takahashi, H., Ohba, S.,

Shiigai, T., Narita, M., Koyama, A., 2007. Risk Factors

for Chronic Kidney Disease in a Community-based

Population: a 10-year follow-up study. Kidney

International, Vol. 71, pp.159-166.



89

LAMPIRAN 2

SURAT KELAIKAN ETIK



90

LAMPIRAN 3

TERAPI LAIN

Pasien PGK pada penelitian ini juga menerima terapi lain

selain albumin karena adanya berbagai kondisi yang menyertai.

Berikut akan ditampilkan berbagai macam obat berdasarkan indikasi

yang juga diterima pasien.

Nama obat Nama obat

Antihipertensi: Amlodipin Metildopa Analgesik narkotik: Codein Antibiotik: Ceftriakson Metronidazol Ciprofloxacin Meropenem Antihiperurisemia: Allopurinol Antidispepsia: Omeprazole Metoclopramide Sucralfat Ranitidin Resusitasi: PZ D5 NaCl

Antikoagulan: Kalnex (asam traneksamat) Vitamin K PRC Antipiretik: Paracetamol Diuretik: Furosemid Suplemen & Terapi Penunjang: Asam folat Kalitake (Ca polystyrene sulfonate) KSR (Potassium chloride) Ca glukonas Kapsul garam Nabic Lain-lain: CaCO3

Nefrisol TKRPRG



Documents

SKRIPSI - Repositoryrepository.unair.ac.id/10934/2/FF fk 32 15 Mau.pdf · iii LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya