Upload
agung-widyalaksono
View
30
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
skleritis
Citation preview
CLINICAL SCIENCE SESSION
SKLERITIS DAN EPISKLERITIS
Diajukan oleh :
Agung Widyalaksono
1102006013
Pembimbing :
Dr. Helmi Muchtar, SpM
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK – BANDAR LAMPUNG
Juli - 2012
SKLERA Merupakan lapisan yang tebal, kuat, tidak elastic, opaque (karena banyak mengandung sel-sel yang menyerupai tulang). Berfungsi mempertahankan bola mata.Tebal : Umumnya 1 mm Pada limbus (antara sclera dan kornea) + 0,6 mm Pada N. II menembus insersi otot-otot ekstrinsik 0,5 mm.
Ditembus oleh :1. Lamina cribrosa N.II2. Aa. dan Nn. Ciliaris Brevis (6-12) et Longus (2), mengelilingi N.II menuju daerah
koroid3. A-V Vorticosa (dekat ekuator)4. Aa. dan Vv. Ciliaris anterior (4), + 5 mm di belakang limbus5. Canal Schlemm, pada true limbus (mengeluarkan humor aquos ke koroid 20 % dan ke
system vena 80%)
Struktur :
1. Hampir sama stroma kornea2. Episclera yang kaya pembuluh darah berhubungan di sebelah luar dengan Kapsula
tenon dan konjungtiiva bulbi3. Di sebelah dalam sclera berwarna coklat dan kasar (lamina fusca) berhubungan
dengan koroid melalui Suprachoroidal space
Bila terjadi peradangan pada sclera maka akan terjadi peradangan lanjutan yang dikenal dengan keratitis profunda
Vaskularisasi dan innervasi
A. Ciliaris (kurang) dan N. Ciliaris
I. SKLERITIS
DEFINISI
Skleritis didefinisikan sebagai gangguan granulomatosa kronik yang ditandai oleh
destruksi kolagen, sebukan sel dan kelainan vaskular yang mengisyaratkan adanya vaskulitis.
EPIDEMIOLOGI
Skleritis adalah penyakit yang jarang dijumpai. Di Amerika Serikat insidensi kejadian
diperkirakan 6 kasus per 10.000 populasi. Dari pasien-pasien yang ditemukan, didapatkan
94% adalah skleritis anterior, sedangkan 6%nya adalah skleritis posterior. Di Indonesia
belum ada penelitian mengenai penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau
bilateral, dengan onset perlahan atau mendadak, dan dapat berlangsung sekali atau kambuh-
kambuhan. Peningkatan insiden skleritis tidak bergantung pada geografi maupun ras. Wanita
lebih banyak terkena daripada pria dengan perbandingan 1,6 : 1. Insiden skleritis terutama
terjadi antara 11-87 tahun, dengan usia rata-rata 52 tahun.
ETIOLOGI
Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses
imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks
imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba
langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-
proses lokal, misalnya bedah katarak.
PATOFISIOLOGI
Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan
makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera
bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada
sklera dan perforasi dari bola mata.
Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan
penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum
merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks
imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan
respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah
bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi
kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler
dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara.
KLASIFIKASI
Skleritis diklasifikasikan menjadi :
1. Skleritis Anterior
95% penyebab skleritis adalah skleritis anterior. Insidensi skleritis anterior sebesar 40% dan
skleritis anterior nodular terjadi sekitar 45% setiap tahunnya. Skleritis nekrotik terjadi sekitar
14% yang biasanya berbahaya. Bentuk spesifik dari skleritis biasanya tidak dihubungkan
dengan penyebab penyakit khusus, walaupun penyebab klinis dan prognosis diperkirakan
berasal dari suatu inflamasi. Berbagai varian skleritis anterior kebanyakan jinak dimana tipe
nodular lebih nyeri. Tipe nekrotik lebih bahaya dan sulit diobati.
Skleritis Anterior
(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)
a. Difus
Bentuk ini dihubungkan dengan artritis rematoid, herpes zoster oftalmikus dan gout.
b. Nodular
Bentuk ini dihubungkan dengan herpes zoster oftalmikus.
c. Necrotizing
Bentuk ini lebih berat dan dihubungkan sebagai komplikasi sistemik atau komplikasi okular
pada sebagian pasien. 40% menunjukkan penurunan visus. 29% pasien dengan skleritis
nekrotik meninggal dalam 5 tahun. Bentuk skleritis nekrotik terbagi 2 yaitu:
i. Dengan inflamasi
ii. Tanpa inflamasi (scleromalacia perforans)
1. Skleritis Posterior
Sebanyak 43% kasus skleritis posterior didiagnosis bersama dengan skleritis anterior.
Biasanya skleritis posterior ditandai dengan rasa nyeri dan penurunan kemampuan melihat.
Dari pemeriksaan objektif didapatkan adanya perubahan fundus, adanya perlengketan massa
eksudat di sebagian retina, perlengketan cincin koroid, massa di retina, udem nervus optikus
dan udem makular. Inflamasi skleritis posterior yang lanjut dapat menyebabkan ruang okuli
anterior dangkal, proptosis, pergerakan ekstra ocular yang terbatas dan retraksi kelopak mata
bawah.
Skleritis Posterior
(Dikutip dari kepustakaan Bolumleri, 2008)
DIAGNOSIS
Skleritis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung
oleh berbagai pemeriksaan penunjang.
ANAMNESIS
Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit,
riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat pembedahan juga
perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri,
mata berair, fotofobia, spasme, dan penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya
adalah mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator
terjadinya inflamasi yang aktif. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung
saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri
tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh
akibat sentuhan.Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair
atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman
penglihatan biasa disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu
dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaucoma, katarak dan fundus yang abnormal
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik,
trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti :
- Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat
- Penyakit infeksi
- Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea)
- Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata
- Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan
ibandronate.
- Post pembedahan pada mata
- Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati,
penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya.
- Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan
responnya terhadap pengobatan.
PEMERIKSAAN FISIK SKLERA
1. Daylight
Sklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang
berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat muncul dan juga
terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang
aktif yang mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area
pada sklera bisa menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang
dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap
dengan jaringan granulasi meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari
konjungtiva.
2. Pemeriksaan Slit Lamp
Pada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan
beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior
cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sclera edema. Pada skleritis dengan
pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang
signifikan pada jaringan dalam episklera.
3. Pemeriksaan Red-free Light
Pemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti
vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area yang
avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi otot ekstra
okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan fisik
dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit-penyakit
yang berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi :
PEMERIKSAAN RADIOLOGI.
Berbagai macam pemeriksaan radiologis yang diperlukan dalam menentukan penyebab dari
skleritis adalah sebagai berikut :
Foto thorax
Rontgen sinus paranasal
Foto lumbosacral
Foto sendi tulang panjang
Ultrasonography ( Scan A dan B)
CT-Scan
MRI
Pemeriksaan lain yang diperlukan antara lain :
Skin Test
Tes usapan dan kultur
PCR
Histopatologi
DIAGNOSIS BANDING
Berikut ini adalah beberapa diagnosis banding dari skleritis:
Konjunctivitis alergika
Episkleritis
Gout
Herpes zoster
Rosasea okular
Karsinoma sel skuamosa pada konjunctiva
Karsinoma sel skuamosa pada palpebra
Uveitis anterior nongranulomatosa
PENATALAKSANAAN
Terapi skleritis disesuaikan dengan penyebabnya. Terapi awal skleritis adalah obat
anti inflamasi non-steroid sistemik. Obat pilihan adalah indometasin 100 mg perhari atau
ibuprofen 300 mg perhari. Pada sebagian besar kasus, nyeri cepat mereda diikuti oleh
pengurangan peradangan. Apabila tidak timbul respon dalam 1-2 minggu atau segera setelah
tampak penyumbatan vaskular harus segera dimulai terapi steroid sistemik dosis tinggi.
Steroid ini biasanya diberikan peroral yaitu prednison 80 mg perhari yang ditirunkan dengan
cepat dalam 2 minggu sampai dosis pemeliharaan sekitar 10 mg perhari. Kadangkala,
penyakit yang berat mengharuskan terapi intravena berdenyut dengan metil prednisolon 1 g
setiap minggu.
Obat-obat imunosupresif lain juga dapat digunakan. Siklofosfamid sangat bermanfaat apabila
terdapat banyak kompleks imun dalam darah. Tetapi steroid topikal saja tidak bermanfaat
tetapi dapat dapat menjadi terapi tambahan untuk terapi sistemik. Apabila dapat diidentifikasi
adanya infeksi, harus diberikan terapi spesifik. Peran terapi steroid sistemik kemudian akan
ditentukan oleh sifat proses penyakitnya, yakni apakah penyakitnya merupakan suatu respon
hipersensitif atau efek dari invasi langsung mikroba.
Tindakan bedah jarang dilakukan kecuali untuk memperbaiki perforasi sklera atau
kornea. Tindakan ini kemungkinan besar diperlukan apabila terjadi kerusakan hebat akibat
invasi langsung mikroba, atau pada granulomatosis Wegener atau poliarteritis nodosa yang
disertai penyulit perforasi kornea. Penipisan sklera pada skleritis yang semata-mata akibat
peradangan jarang menimbulkan perforasi kecuali apabila juga terdapat galukoma atau terjadi
trauma langsung terutama pada usaha mengambil sediaan biopsi. Tandur sklera pernah
digunakan sebagai tindakan profilaktik dalam terapi skleritis, tetapi tandur semacam itu tidak
jarang mencair kecuali apabila juga disertai pemberia kemoterapi.
Skleromalasia perforans tidak terpengaruh oleh terapi kecuali apabila terapi diberikan pada
stadium paling dini penyakit. Karena pada stadium ini jarang timbul gejala, sebagian besar
kasus tidak diobati sampai timbul penyulit.
KOMPLIKASI
Penyulit sleritis adalah keratitis, uveitis, galukoma, granuloma subretina, ablasio retina
eksudatif, proptosis, katarak, dan hipermetropia. Keratitis bermanifestasi sebagai
pembentukan alur perifer, vaskularisasi perifer, atau vaskularisasi dalam dengan atau tanpa
pengaruh kornea. Uveitis adalah tanda buruk karena sering tidak berespon terhadap terapi.
Kelainan ini sering disertai oleh penurunan penglihatan akibat edema makula. Dapat terjadi
galukoma sudut terbuka dan tertutup. Juga dapat terjadi glaukom akibat steroid.
Skleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis atau
keratitis sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sclera atau skleromalasia maka
dapat terjadi perforasi pada sklera. Penyulit pada kornea dapat dalam bentuk keratitis
sklerotikan, dimana terjadi kekeruhan kornea akibat peradangan sklera terdekat. Bentuk
keratitis sklerotikan adalah segitiga yang terletak dekat skleritis yang sedang meradang. Hal
ini terjadi akibat ganggua susunan serat kolagen stroma. Pada keadaan initidak pernah terjadi
neovaskularisasi ke dalam stroma kornea. Proses penyembuhan kornea yaitu berupa menjadi
jernihnya kornea yang dimulai dari bagian sentral. Sering bagian sentral kornea tidak terlihat
pada keratitis sklerotikan.
PROGNOSIS
Prognosis skleritis tergantung pada penyakit penyebabnya. Skleritis pada spondiloartropati
atau pada SLE biasanya relatif jinak dan sembuh sendiri dimana termasuk tipe skleritis difus
atau skleritis nodular tanpa komplikasi pada mata Skleritis pada penyakit Wagener adalah
penyakit berat yang dapat menyebabkan buta permanen dimana termasuk tipe skleritis
nekrotik dengan komplikasi pada mata.
Skleritis pada rematoid artritis atau polikondritis adalah tipe skleritis difus, nodular
atau nekrotik dengan atau tanpa komplikasi pada mata. Skleritis pada penyakit sistemik selalu
lebih jinak daripada skleritis dengan penyakit infeksi atau autoimun. Pada kasus skleritis
idiopatik dapat ringan, durasi yang pendek, dan lebih respon terhadap tetes mata steroid.
Skleritis tipe nekrotik merupakan tipe yang paling destruktif dan skleritis dengan penipisan
sklera yang luas atau yang telah mengalami perforasi mempunyai prognosis yang lebih buruk
daripada tipe skleritis yang
II. EPISKLERITIS
Episkleritis adalah suatu peradangan pada episklera. Sklera terdiri dari serat-serat jaringan
ikat yang membentuk dinding putih mata yang kuat. Sklera dibungkus oleh episklera yang
merupakan jaringan tipis yang banyak mengandung pembuluh darah untuk memberi makan
sklera. Di bagian depan mata, episklera terbungkus oleh konjungtiva.
DEFINISI DAN KLASIFIKASI EPISKLERITIS
Episkleritis adalah suatu kondisi yang relatif umum yang dapat mempengaruhi pada satu atau
kedua mata. Episkleritis terjadi pada perempuan lebih banyak daripada laki-laki dan paling
sering terjadi antara usia 40 dan 50 tahun.
Ada dua jenis episkleritis.
Episkleritis simple.
Ini adalah jenis yang paling umum dari episkleritis. Peradangan biasanya ringan dan terjadi
dengan cepat. Hanya berlangsung selama sekitar tujuh sampai 10 hari dan akan hilang
sepenuhnya setelah dua sampai tiga minggu. Pasien dapat mengalami serangan dari kondisi
tersebut, biasanya setiap satu sampai tiga bulan. Penyebabnya seringkali tidak diketahui.
Episkleritis nodular.
Hal ini sering lebih menyakitkan daripada episkleritis simple dan berlangsung lebih lama.
Peradangan biasanya terbatas pada satu bagian mata saja dan mungkin terdapat suatu daerah
penonjolan atau benjolan pada permukaan mata. Ini sering berkaitan dengan kondisi
kesehatan, seperti rheumatoid arthritis, colitis dan lupus.
GEJALA
Gejala episkleritis meliputi:
- sakit mata (s) dengan rasa nyeri atau sensasi terbakar
- Mata merah pada bagian putih mata
- Kepekaan terhadap cahaya
- Tidak mempengaruhi visus
Jika pasien mengalami episkleritis nodular, pasien mungkin memiliki satu atau lebih benjolan
kecil atau benjolan pada daerah putih mata. Pasien mungkin merasakan bahwa benjolan
tersebut dapat bergerak di permukaan bola mata.
PENYEBAB
Hingga sekarang para dokter masih belum dapat mengetahui penyebab pasti dari episkleritis.
Namun, ada beberapa kondisi kesehatan tertentu yang selalu berhubungan dengan terjadinya
episkleritis. Kondisi- kondisi tersebut adalah penyakit yang mempengaruhi tulang, tulang
rawan, tendon atau jaringan ikat lain dari tubuh, seperti:
rheumatoid arthritis
ankylosing spondylitis
lupus (systemic lupus erythematosus)
inflammatory bowel diseases seperti Crohn’s disease and ulcerative colitis
gout
bacterial atau viral infection seperti Lyme disease, syphilis atau herpes zoster
beberapa penyakit lain yang kurang umum, penyebab episkleritis termasuk jenis kanker
tertentu, penyakit kulit, gangguan defisiensi imun dan, yang pasling jarang berhubungan
adalah gigitan serangga.
PATOFISIOLOGI
Sebuah kondisi peradangan jinak mata eksternal, episkleritis paling sering terjadi pada orang
dewasa muda. Perempuan tampaknya akan terpengaruh sedikit lebih sering dibandingkan
pria. Kelainan ini idiopatik pada sebagian besar kasus, namun dalam kasus tertentu mungkin
ada hubungan dengan beberapa penyakit sistemik yang mendasari seperti rheumatoid
arthritis, poliarteritis nodosa, lupus eritematosus sistemik, penyakit radang usus, sarkoidosis,
granulomatosis Wegener, asam urat, herpes zoster atau sifilis.
PROGNOSIS
Prognosis akhirnya baik karena biasanya akan sembuh dengan sendirinya dalam 1-2 minggu,
dan tidak akan mempengaruhi visus.
TERAPI
Episkleritis biasanya akan hilang sendiri dalam waktu sekitar 10 hari dan biasanya tidak
memerlukan pengobatan apapun.
Air mata buatan (misalnya hypromellose) dapat berguna dalam menghilangkan gejala mata
kering.
Obat-obat
Jika gejala semakin parah atau bertahan lama, dokter mungkin akan meresepkan beberapa
obat berikut:
A non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), seperti flurbiprofen. Obat ini akan
membantu meredakan nyeri dan bengkak dan mengurangi peradangan.
Steroid eye drops, seperti dexamethasone. Obat ini akan membantu untuk mengurangi
peradangan dan mempercepat pemulihan pasien. Namun, ada beberapa risiko terkait dengan
penggunaan tetes mata steroid, sehingga pasien perlu dipantau ketat oleh dokter.
Setiap penemuan kondisi kesehatan yang mendasari terjadinya episkleritis juga memerlukan
pengobatan. Pasien mungkin akan dirujuk ke spesialis lain seperti rheumatologist (seorang
dokter yang mengkhususkan diri dalam mengidentifikasi dan mengobati kondisi yang
mempengaruhi sistem muskuloskeletal, terutama sendi dan jaringan sekitarnya) untuk
pengobatan.
KOMPLIKASI
Sebuah komplikasi episkleritis yang mungkin terjadi adalah iritis. Sekitar satu dari 10 orang
dengan episkleritis akan berkembang ke arah iritis ringan.
DAFTAR PUSTAKA
Eva PR. Sklera. Dalam:Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, Suyono J,
Editor. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta: EGC, 2000.169-73
Ilyas S., 2008, Penuntun Ilmu Penyakit Mata, ed.3, FKUI, Jakarta
Ilyas S., 2009, Ikhtisar Ilmu Penyakit Mata, FKUI, Jakarta