Analisa Masalah1. Kandungan obat pereda nyeria. Obat-obatan untuk nyeri ringan sampai sedang AspirinAktivitas aspirin terutama disebabkan oleh kemampuannya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya menghambat enzim siklooksigenase secara irreversible, senyawa yang mengkatalisis perubahan asam arakidonat menjadi senyawa endoperoksida, pada dosis tepat, obat ini akan menurunkan pembentukan prostaglandin maupun tromboksan A2 tetapi tidak leukotriene. Aspirin umumnya digunakan sebagai obat pilihan pertama untuk mengobati nyeri ringan sampai sedang, aspirin ini merupakan antipiretik efektif dan agen anti inflamasi. Efek analgesic dapat dicapai pada dosis yang lebih rendah dibanding efek anti inflamasinya.Aspirin tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral, yaitu 81; 325 dan 500 mg. Biasanya penggunaan 1 atau 2 tablet (325-650 mg) setiap 4 jam saat diperlukan, diminum dengan air minum. Efek samping utama aspirin terutama pada dosis tinggi atau pemberian jangka panjang adalah iritasi lambung dan pada pemeriksaan mikroskopik, perdarahan terjadi pada usus. AsetaminofenAsetaminofen pada dosis yang sama dengan aspirin mempunyai efek analgesic dan antipiretik yang sebanding tetapi efek anti inflamasinya lebih rendah disbanding aspirin. Ini sangat berguna untuk orang yang tidak dapat mentoleransi aspirin atau pada gangguan perdarahan dan pada pasien yang mempunyai risiko Reyes Syndrome. Pada setiap dosis tinggi (misal > 4 mg/hari pada pemberian jangka panjang, 7 mg/hari sekaligus) asetaminofen dapat menyebabkan hepatotoksik. Anti Inflamasi Non SteroidSemua obat OAINS merupakan analgesic, antipiretik, dan antiinflamasi yang kerjanya tergantung dosis. Prinsipnya, obat-obat tersebut digunakan untuk mengontrol nyeri tingkat sedang pada beberapa gangguan musculoskeletal, nyeri menstruasi dan lainnya terutama keadaan yang bisa sembuh sendiri termasuk ketidaknyamanan pasca operasi.Aktivitas AINS menghambat biosintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah family hormone-like chemicals, beberapa di antaranya dibentuk karena respon kerusakan jaringan. Mekanisme yang lazim untuk semua AINS adalah menginhibisi enzim sikooksigenase (COX). COX ini diperlukan dalam pembentukan prostaglandin. Enzim ini dikenal dalam dua bentuk, COX-1 yang melindungi sel-sel lambung dan intestinal dan COX-2 yang terlibat pada proses inflamasi jaringan, tidak identik dengan siklooksigenase yang ada pada kebanyakan sel lain di dalam tubuh (COX-1). Keuntungan lain AINS disbanding aspirin adalah durasi kerjanya yang lebih lama sehingga frekuensi pemberian lebih rendah dan kepatuhan pasien lebih baik dan frekuensi efek samping pada gastrointestinal lebih rendah.b. Obat-obatan untuk nyeri sedang sampai berat Morfin sulfat merupakan opioid yang sering diresepkan dan tersedia dalam beberapa bentuk. Morfin 8-15 mg subkutan atau intramuscular efektif untuk mengontrol nyeri berat pada pasien dewasa. MetadonMetadon 5-10 mg secara oral tiap 6-8 jam sering digunakan untuk mengatasi adiksi karena durasi kerjanya lama. KodeinKodein sering digunakan bersama dengan aspirin atau asetaminofen untuk memperkuat efek analgesiknya. Kodein adalah penekan batuk yang kuat pada dosis 15-30 mg oral tiap 4 jam. Oksikodon dan hidrokodonObat-obat ini diberikan secara oral dan diresepkan bersama analgesic lain. Dosisnya 5-7,5 mg setiap 4-6 jam pada tablet yang mengandung aspirin 325 atau 500 mg. MeperidinMeperidin 50-150 mg secara oral atau intramuskuler setiap 3-4 jam memberikan efek analgesic yang sama seperti morfin pada nyeri akut tetapi sebaiknya dihindari pada nyeri kronik yang berat karena durasi kerjanya pendek dan pada insufisiensi renal karena akumulasi toksik metabolit obat ini mencetuskan kejang. Tramadol adalah analgesic atipikal dengan gambaran opioid dan non opioid, mempunyai kerja rangkap. Tramadol dan metabolitnya mengikat reseptor opioid: tramadol bekerja seperti trisiklik dan antidepresan untuk memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin. Dosis yang dianjurkan adalah 50-100 mg tiap 4-6 jam sampai dosis total 400 mg/hari (maksimum 300 mg/hari pada pasien umur 75 tahun atau lebih).2. Klasifikasi nyeria. Nyeri Nosiseptif adalah nyeri yang timbul sebagai akibat perangsangan pada nosiseptor (serabut a-delta dan serabut-c) oleh rangsangan mekanik, termal, atau kimia.i. Nyeri somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non visceral, misal nyeri pasca bedah, nyeri metastatic, nyeri tulang, dan nyeri artritik.ii. Nyeri visceral adalah nyeri yang berasal dari organ viseral, biasanya akibat distensi organ yang berongga, misalnya usus, kandung empedu, pankreas, jantung. Nyeri visceral seringkali diikuti referred pain dan sensasi otonom, seperti mual dan muntah.b. Nyeri Non-nosiseptifi. Nyeri neuropatik, timbul akibat iritasi atau trauma pada saraf. Nyeri seringkali persisten, walaupun penyebabnya sudah tidak ada. Biasanya pasien merasakan rasa seperti terbakar, tersengat listrik, atau alodinia dan disestesia.ii. Nyeri psikogenik, yaitu nyeri yang tidak memenuhi kriteria nyeri somatic dan nyeri neuropatik, dan memenuhi kriteria untuk depresi atau kelainan psikosomatik.

LO1. Mekanisme nyeriTahap proses nyeri secara terperinci dapat diuraikan sebagai berikut:a. TransduksiMerupakan proses di mana suatu rangsang nyeri diubah menjadi aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf sensoris.Kerusakan jaringan menyebabkan terlepasnya substansi kimiawi endogen yaitu bradikinin, substansi P, serotonin, histamin, ion H, ion K, prostaglandin. Zat kimia ini terlepas ke dalam cairan ekstraseluler yang melingkupi nosiseptor. Kerusakan membrane sel akan melepaskan senyawa phospholipid yang mengandung asam arakhidonat dan terjadi aktivasi ujung aferen nosiseptif. Asam arakhidonat atas pengaruh prostaglandin (PG) endoperoxide syntethase akan membentuk cyclic endoperoxide (PGG2 dan PGH2) dan membentuk mediator inflamasi sekaligus mediator nyeri tromboksan (TXA2), prostaglandin, dan prostasiklin. Terbentuk pula leukotriene (LT) atas pengaruh 5-lipooksigenase, dan dari sel mast dilepaskan histamin. Kombinasi senyawa ini menimbulkan vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas vaskuler local sehingga terjadi gerakan cairan ekstravasasi ke dalam ruang interstitial jaringan rusak.b. TransmisiSuatu perambatan rangsang nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi.Dalam keadaan hiperalgesia intensitas impuls akan membesar dan kemudian ditransmisi oleh serabut aferen nosiseptif primer lewat radiks posterior menuju kornu posterior medulla spinalis. Serabut aferen primer nosiseptif khusus yang menghantarkan impuls nosiseptif terdapat di kulit, perisosteum, sendi, ligamen, otot, dan visera. Stimulus yang dapat direspon adalah stimulus mekanik, mekanotermal dan polimodal. Impuls di neuron aferen primer melewati radiks posterior masuk ke medulla spinalis pada berbagai tingkat dan membentuk badan sel dalam ganglia radiks posterior. Serabut ini akan membelah menjadi dua dan mengirim banyak cabang kolateral. Serabut aferen primer berakhir pada lamina I, substansia gelatinosa (lamina II. III), lamina V, dan lamina IV. Impuls ditransmisi ke neuron sekunder dan masuk ke traktus spinotalamikus lateralis. Kornu posterior berfungsi sebagai jalur masuk desendens dari otak untuk melakukan modulasi impuls dari perifer. Impuls selanjutnya disalurkan ke daerah somatosensorik di korteks serebri dan diterjemahkan. Proses transmisi ini dapat dihambat oleh anestetik lokal.c. ModulasiSuatu proses interaksi antara sistem analgesic endogen dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior.Impuls setelah mencapai kornu posterior medulla spinalis mengalami penyaringan intensitas yang bisa diperbesar atau dihambat. Sistem pengendali modulasi ini adalah sistem gerbang kendali spinal. Terdiri dari substansia gelatinosa sebagai penghambat sel transmisi T, serabut aferen dengan diameter besar akan menutup gerbang, sedangkan yang berdiameter kecil akan membuka gerbang. Cabang serabut desendens dari otak yang menuju ke substansia gelatinosa akan menambah hambatan transmisi sel T. apabila impuls melebihi ambang sel T maka akan melewati sistem kendali gerbang spinal dan diteruskan ke pusat supraspinal di korteks somatosensoris. Impuls akan dipersepsi sebagai pengalaman nyeri.d. PersepsiSuatu proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada akhirnya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.2. Patofisiologi nyeria. HiperalgesiaSuatu keadaan hipersensitif terhadap rasa nyeri, disebabkan karena reseptor nyeri sendiri yang sangat peka yang disebut hiperalgesia primer. Contohnya pada keadaan sensitivitas ekstrim pada kulit yang terbakar sinar matahari akibatnya sensitisasi ujung saraf nyeri pada kulit oleh produk jaringan lokal akibat proses terbakar. Selain itu juga ada hiperalgesia sekunder, yakni karena adanya fasilitasi pada penjalaran sensorik. Contohnya pada jejas medulla spinalis dan thalamus.b. Herpes Zoster (Shingles)Kelainan ini disebabkan oleh herpes virus yang menginfeksi ganglion radiks dorsalis yang mana menyebabkan nyeri parah pada segmen dermatom yang dipersarafi ganglion sehingga nyeri yang timbul merupakan tipe segmental yang mengelilingi setengah badan.Penyebab nyeri diduga adalah infeksi sel-sel neuron nyeri dalam ganglia radiks dorsalis oleh virus. Selain sebagai penyebab rasa nyeri, virus dibawa oleh sitoplasma neuron untuk mengalir keluar melalui akson perifer ke tempat kutaneusnya. Di sini virus menyebabkan ruam-ruam yang menjadi vesikel dalam waktu beberapa hari lalu menjadi kusta dalam beberapa hari kemudian. Semua ini terjadi dalam daerah dermatom yang dipersarafi oleh radiks dorsalis yang terinfeksi.c. Tic DouloureuxGejala seperti tertusuk pada satu sisi wajah di sebagian daerah distribusi serabut sensorik saraf ke 5/9. Terasa seperti kejutan listrik mendadak, timbul hanya beberapa detik pada saat itu/ mungkin terasa terus menerus. Seringkali nyeri ini timbul di daerah picu yang sangat sensitif pada permukaan wajah, mulut/ di dalam tenggorokan.Contohnya, bila seorang pasien mengunyah segumpal makanan dan makanan teresebut menyentuh tonsil, maka akan terasa nyeri seperti tertusuk yang hebat di bagian mandibular saraf trigeminus. Biasanya nyeri pada ric douloureux dapat diblok dengan cara operasi pemotongan saraf perifer di daerah hipersensitif. Operasi ini mengakibatkan separuh wajah mengalami anestetik dan akan mengganggu pasien.d. Sindrom Brown-SequardApabila dilakukan pemotongan seluruh medulla spinalis, sensasi dan fungsi motorik di bagian distal segmen yang dipotong akan terblok, tapi bila pemotongan hanya dilakukan pada satu sisi medulla spinalis maka disebut sindrom Brown-Sequard.Semua fungsi motorik pada semua segmen di bawah tempat transeksi pada sisi yang sama akan diblok. Pada sisi pemotongan hanya beberapa modalitas sensasi yang hilang dan yang lainnya hilang pada sisi yang berlawanan.Sensasi rasa nyeri, panas, dan dingin (jaras spinotalamikus) akan hilang pada sisi tubuh yang berlawanan, yakni pada semua dermatom dari segmen kedua sampai keenam dibawah tempat transeksi. Sebaliknya, sensasi-sensasi yang hanya dijalarkan oleh kolumna dorsalis dan kolumna dorsolateralis yaitu sensi kinestetik dan sensasi posisi, sensasi vibrasi, sensasi lokalisasi yang tersebar dan diskriminasi dua titik akan hilang pada titik transeksi.Pada sisi transeksi rasa raba halus akan terganggu karena jaras utama untuk penjalaran perabaan halus yaitu kolumna dorsalis telah terpotong, namun pada perabaan kasar yang kurang dilokalisasi, tetap utuh karena jalarannya adalah pada traktus spinotalamikus sisi yang lainnya.