Nama: Retma Rosela NurkayantyNpm: 1102011228LI 1 MM EritrooesisLO 1.1 Mekanisme1. Rubriblast :a. Sel besar ( 15-30 m)b. Inti : besar, bulat, warna merah, kromatin halusc. Nukleoli : 2-3 buahd. Sitoplasma : biru tua, sedikit halo di sekitar inti2. Prorubrisit :a. Lebih kecil dari rubriblastb. Inti: bulat, kromatin mulai kasarc. Nukleoli (-)d. Sitoplasma: biru, lebih pucat3. Rubrisit :a. Lebih kecil dari prorubrisitb. Inti: lebih kecil dari prorubrisit, bulat, kromatin kasar dan menggumpalc. Sitoplasma: pembentukan Hb (+)4. Metarubrisit :a. Lebih kecil dari rubrisitb. Inti: bulat, kecil, kromatin padat, warna biru gelasc. Sitoplasma: merah kebiruan5. Eritrosit polikromatik :a. Masih ada sisa-sisa kromatin intib. Sitoplasma warna violet / kemerahan / sedikit biruc. Fase ini disetarakan dengan retikulosit6. Eritrosit :a. Ukuran 6-8 mb. Sitoplasma kemerahanc. Bagian tengah pucat, krn btk bikonkafd. Bentuk bulat, tepi rata

Urutan Maturasi ERITROSIT1. Perkembangan ukuran sel & sitoplasma : besar -> kecil, biru -> merah / violet2. Perkembangan nukleus : besar -> kecil -> tidak ada3. Perkembangan struktur kromatin inti : sedikit menggumpal -> padat -> tidak ada

LO 1.2 Faktor yang Mempengaruhi Sumsum tulang dalam keadaaan normal menghasilkan sel darah merah, suatu proses yang dikenal sebagai eritropoiesis, dengan kecepatan luar biasa 2-3 juta per detik untuk mengimbangi musnahnya sel-sel tua. Eritropoiesis harus diatur secara ketat untuk menjaga jumlah eritrosit. Ada 3 faktor yang mempengaruhi eritropoiesis:1. eritropoietin Penurunan penyaluran 02 ke ginjal merangsang ginjal darah untuk mengeluarkan hormon eritropoietin ke dalam darah, dan hormon ini kemudian merangsang eritropoiesis di sumsum tulang. Eritropoietin bekerja pada turunan sel-sel bakal yang belum berdiferensiasi yang telah berkomitmen untuk menjaadi sel darah merah, yaitu merangsang proliferasi dan pematangan mereka.2. kemampuan respon sumsum tulang (anemia , perdarahan)3. intergritas proses pematangan eritrositOrgan produksi eritrosit : sumsum tulang dan extramedullar. Faktor yang mempengaruhi respon sumsum tulang:1. derajat anemia 2. hipoksia3. respon eritropoietik4. anatomi dan fungsi sumsum tulangFaktor diet essensial untuk produksi eritrosit:1. zat besi : untuk sintesis Hb oleh eritrosit. di absorbsi oleh makanan sehari2 dan disimpan dalam berbagai jaringan.(hati)2. tembaga : bagian essensial dari protein yang diperlukan untuk mengubah besi feri(fe3+) menjadi fero (fe2+)3. vitamin tertentu seperti as.folat, vit c dan b12. Berperan penting dalam pertumbuhan normal dan pematangan eritrositLO 1.3 Pembentukkan dan penghancuran Hb1. Sintesis

2. Katabolisme

LO 1.4 Fungsi HbHemoglobin berperan penting dalam mempertahankan bentuk sel darah yang bikonkaf, jikaterjadi gangguan pada bentuk sel darah ini, maka keluwesan sel darah merah dalam melewati kapiler jadi kurang maksimal. Hal inilah yang menjadi alasan mengapa kekurangan zat besi bisa mengakibatkananemia. Nilai normal hemoglobin adalah sebagai berikut :Anak-anak 1113 gr/dlLelaki dewasa 1418 gr/dlWanita dewasa 1216 gr/dlJika nilainya kurang dari nilai diatas bisa dikatakan anemia, dan apabila nilainya kelebihan akanmengakibatkan polinemis.LI 2 MM EritrositLO 2.1 Morfologi1. Sel berbentuk cakram bikonkaf2. Sel yg telah melepaskan inti ( dewasa : tdk ada inti, mitokondria, RE, Golgi, ribosom)3. Bersifat elastis, mampu merubah bentuk ke kapiler2 kecil4. 7,6 m , tebal 1,9 m dlm apus darah.5. Pria : 5-5,5 juta /mm36. Wanita : 4,5-5 juta/mm3

LO 2.2 FungsiFungsi eritrosit yaitu mengangkut oksigen dalam darah dan membantu mengeluarkan karbon dioksida serta proton yang terbentuk oleh metabolisme jaringan.1. Delivering Oxygen to the tissues & helping in the disposal of carbon dioxide & protons formed by tissue metabolism2. Much simpler structure than most human cells membrane surrounding a solution of Hb (about 95% of intracellular protein of the RBC)3. Contain cytoskeletal components important in determining their shape (Spectrin, ankyrin & other peripheral membrane protein)4. Possess many blood group systems (eg. ABO, Rh & MN systems)a. The ABO system is crucial in blood transfusionb. The ABO substances are glycosphingolipids & glycoproteins sharing common oligosaccharide chainsLI 3 MM AnemiaLO 3.1 DefinisiMenurut definisi, anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin, dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah. Dengan demikian, anemia bukan suatu diagnosis melainkan pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis, yang diuraikan oleh anamnesa dan pemikiran fisik yang teliti, serta didukung oleh pemeriksaan laboratorium.http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/18/anemia/LO 3.2 Klasifikasi1. Anemia normositik normokromPatofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah ataudestruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsumtulang harus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda (retikulosit) yang terlihat pada gambarandarah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merahnormal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normaltetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karenahemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrommielodisplasia, alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik.2. Anemia makrositik normokromMakrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar darinormal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnyanormal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesisasam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 danatau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebabterjadi gangguan pada metabolisme sel3. Anemia mikrositik hipokromMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobindalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnyamenggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemiadefisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik,atau gangguan sin1.

1. Anemia normositik normokrom.Dimana ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi individu menderita anemia. Penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang. Penyebab anemia Normokromik Normositer (MCV didalam batasan normal, 80-100)a. Pasca perdarahan akutb. Anemia aplastik-hipoplastikc. Anemia hemolitik terutama yang didapatd. Akibat penyakit kronise. Anemia mieloplastikf. Gagal ginjal kronisg. Mielofibrosish. Sindroma mielodisplastiki. Leukemia akut

2. Anemia makrositik normokromMakrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan mengganggu metabolisme sel. Penyebab anemia Makrositer (MCV tinggi).a. Megaloblastik1. Defesiensi folat2. Defisiensi vitamin B12b. Non megaloblastik1. Penyakit hati kronik2. Hipotiroid3. Sindroma mielodisplastik

3. Anemia mikrositik hipokromMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital). Penyebab anemia Hipokromik Mikrositer. (MCV rendah, < 80).a. Defisiensi besib. Thalasemiac. Penyakit kronikd. Anemia sideroblastiktesis globin, seperti pada talasemia (penyakithemoglobin abnormal kongenital).Klasifikasi etiopatogenesis : berdasarkan etiologi dan patogenesis terjadinya anemia.1. Produksi eritrosit menuruna. Kekurangan bahan untuk eritrosit Besi : anemia defisiensi besi Vitamin B12 dan asam folat : anemia megaloblastikb. Gangguan utilitas besi Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik

c. Kerusakan jaringan sumsum tulang Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak : anemia aplastik/hipoplastik Penggantian oleh jaringan fibrotik / tumor : anemia leukoeritroblastik / mieloptisikd. Fungsi sumsum tulang kurang baik karena tidak diketahui Anemia diseritropoetik Anemia pada sindrom mielodisplastik2. Kehilangan eritrosit dari tubuh (akibat hemoragi)a. Anemia pasca pendarahan akub. Anemia pasca pendarahan kronik3. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis)a. Anemia hemolitik intrakorpuskuler Gangguan membrane Hereditary spherocytosit Hereditary elliptocytosis Gangguan enzim Defisiensi piruvat kinase Defisiensi G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) Gangguan hemoglobin Hemoglobinopati structural Thalassemiab. Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler Antibodi terhadap eritrosis Autoantibodi-AIHA (autoimmune hemolytic anemia) Isoantibodi-HDN (hemolytic disease of newborn Hipersplenisme Pemaparan terhadap bahan kimia Akibat infeksi bakteri / parasite Kerusakan mekanik4. Bentuk campuran5. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas(I Made Bakta, 2007)

LI 4 MM Anemia Defisiensi BesiLO 4.1 DefinisiAnemia defisiensi zat besi adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya atau pengurangan sel darah karena kurangnya zat besi.LO 4.2 EtiologiKebutuhan zat besi yang sangat tinggi pada laki-laki dalam masa pubertas dikarenakan peningkatan volume darah, massa otot dan myoglobin. Pada wanita kebutuhan zat besi setelah menstruasi sangat tinggi karena jumblah darah yang hilang, rata-rata 20mg zat besi tiap bulan, akan tetapi pada beberapa individu ada yang mencapai 58mg. Penggunaan obat kontrasepsi oral menurunkan jumblah darah yang hilang selama menstruasi, sementara itu alat-alat intrauterin meningkatkan jumblah darah yang hilang selama menstruasi. Tambahan beban akibat kehilangan darah karena parasit seperti cacing tambang menjadikan defisiensi zat besi suatu masalah dengan proporsi yang mengejutkan. Penurunan absorpsi zat besi, hal ini terjadi pada banyak keadaan klinis. Setelah gastrektomi parsial atau total, asimilasi zat besi dari makanan terganggu, terutama akibat peningkatan motilitas dan by pass usus halus proximal, yang menjadi tempat utama absorpsi zat besi. Pasien dengan diare kronik atau malabsorpsi usus halus juga dapat menderita defisiensi zat besi, terutama jika duodenum dan jejunum proximal ikut terlibat. Kadang-kadang anemia defisiensi zat besi merupakan pelopor dari radang usus non tropical ( celiac sprue ). Kehilangan zat besi, dapat terjadi secara fisiologis atau patologis;1. Fisiologis:a. Menstruasib. Kehamilan, pada kehamilan aterm, sekitar 900mg zat besi hilang dari ibu kepada fetus, plasenta dan perdarahan pada waktu partus.2. Patologis:Perdarahan saluran makan merupakan penyebab paling sering dan selanjutnya anemia defisiensi besi. Prosesnya sering tiba-tiba. Selain itu dapat juga karena cacing tambang, pasien dengan telangiektasis herediter sehingga mudah berdarah, perdarahan traktus gastrourinarius, perdarahan paru akibat bronkiektasis atau hemosiderosis paru idiopatik. Yang beresiko mengalami anemia defisiensi zat besi:a. Wanita menstruasib. Wanita menyusui/hamil karena peningkatan kebutuhan zat besic. Bayi, anak-anak dan remaja yang merupakan masa pertumbuhan yang cepatd. Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan daging dan telur selama bertahun-tahun.e. Menderita penyakit maag.f. Penggunaan aspirin jangka panjangg. Colon cancerh. Vegetarian karena tidak makan daging, akan tetapi dapat digantikan dengan brokoli dan bayam.

LO 4.3 PatofisiologisZat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb). Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb. Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit dari pada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik. Terdapat tiga fase dalam kejadian anemia defisiensi besi:0. fase pre laten atau iron depleted state yaitu keadaan dimana kadar Hb dan transferin masih normal, tetapi terjadi penurunan kadar feritin serum, penurunan absorbsi besi dalam usus, juga pewarnaan besi dalam sumsum tulang negatif.0. fase laten atau iron deficient erythropoiesis kemudian jika cadangan besi terus turun hingga kosong sama sekali sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi . Didapatkan peningkatan kadar free protophorphyrin, peningkatan kadar zinc protophorphyrin, saturasi transferin menurun dan TIBC meningkat.0. anemia hipokromik mikrositer atau iron deficiency anemia fase ini terjadi apabila julah besi menurun terus maka eritropoiesis makin terganggu sehingga kadar Hb menurun dan terjadi anemia.Skema patofisiologi ADBCadangan besiFeritin serum Absorbsi di ususPengecatan besi diSSTL Cadangan besi kosongPenyediaan besi untuk eritripoeisis

Gangguan bentuk eritrosit Besi terus menurun (anemia belum terjadi) Eritropoeisis tergangguFree ohortophorpyrinSaturasi transferin Kadar HbTIBC Anemia hipokromik mikrositer(Sudoyo, 2006)

LO 4.4 Menifestasi KlinikAda banyak gejala dari anemia, setiap individu tidak akan mengalami seluruh gejala dan apabila anemianya sangat ringan, gejalanya mungkin tidak tampak. Beberapa gejalanya antara lain; warna kulit yang pucat, mudah lelah, peka terhadap cahaya, pusing, lemah, nafas pendek, lidah kotor, kuku sendok, selera makan turun, sakit kepala (biasanya bagian frontal). Defisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sum-sum tulang, setelah itu sel dari saluran makan. Akibatnya banyak tanda dan gejala anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini:1. Glositis ; lidah merah, bengkak, licin, bersinar dan lunak, muncul secara sporadis.2. Stomatitis angular ; erosi, kerapuhan dan bengkak di susut mulut.3. Atrofi lambung dengan aklorhidria ; jarang4. Selaput pascakrikoid (Sindrom Plummer-Vinson) ; pada defisiensi zat besi jangka panjang.5. Koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku.6. Menoragia ; gejala yang biasa pada perempuan dengan defisiensi besi.Satu gejala aneh yang cukup karakteristik untuk defisiensi zat besi adalah Pica, dimana pasien memiliki keinginan makan yang tidak dapat dikendalikan terhadap bahan seperti tepung (amilofagia), es (pagofagia), dan tanah liat (geofagia). Beberapa dari bahan ini, misalnya tanah liat dan tepung, mengikat zat besi pada saluran makanan, sehingga memperburuk defisiensi. Konsekuensi yang menyedihkan adalah meningkatnya absorpsi timbal oleh usus halus sehingga dapat timbul toksisitas timbal disebabkan paling sedikit sebagian karena gangguan sintesis heme dalam jaringan saraf, proses yang didukung oleh defisiensi zat besi.

LO 4.5 Diagnosis dan Diagnosis BandingDiagnosis1. Penurunan cadangan zat besiPada stadium ini, aspirasi sum-sum tulang dengan pewarnaan prusian blue jelas menunjukkan penurunan atau tidak adanya simpanan zat besi dalam makrofag. Kondisi ini diikuti oleh penurunan kadar feritin serum.2. Eritropoisis kekurangan zat besiKapasitas ikat besi total (TIBC) serum pertama-tama meningkat, lalu diikuti mendadak zat besi serum. Akibatnya saturasi fungsional transferrin turun secara mencolok. Kadar saturasi transferin yang penting untuk mendukung eritropoisis adalah sekitar 15%. Dibawah nilai ini, eritropoisis kekurangan zat besi tidak dapat dihindarkan. Sel darah merah dalam sirkulasi menjadi lebih mikrositik dan hipokromik. Hal ini diikuti oleh peningkatan FEP (Free Erytrocyte Protoporphyrin).3. Anemia defisiensi besi yang mencolok (stadium akhir).a. Sel darah merah menjadi sangat hipokromik dan mikrositikb. Sering hanya kerangka tipis sitoplasma yang muncul di tepi sel darah merah. Fragmen kecil dan poikilositosis yang aneh juga dapat terlihat. Membran eritrosit kaku, kelangsungan hidup sel darah merah ini lebih pendek dalam sirkulasi.c. Retikulosit (N: 50.000/ml)d. Leukosit Ne. Trombosit N/f. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritrosit sedang. Reseptor transferin dilepaskan dari membran plasma sel dan dapat dideteksi dalam plasma. Sumber utama transferin adalah sel hematopoitik di sum-sum tulang. Jumblah reseptor transferin dalam plasma meningkat pada pasien dengan defisiensi besi, sehingga memberikan kemungkinan tes diagnostik lain untuk kondisi ini.

Diagnosis BandingPada pasien dengan anemia hipokrom mikrositik, kemungkinan diagnostik utama adalah anemia defisiensi besi, talasemia, anemia karena radang kronik, keracunan timbal, dan anemia sideroblastik.

LO 4.6 Pemeriksaan1. Anamnesisa. Riwayat faktor predisposisi dan etiologi : Kebutuhan meningkat secara fisiologis masa pertumbuhan yang cepat menstruasi infeksi kronisKurangnya besi yang diserap asupan besi dari makanan tidak adekuat malabsorpsi besi0. Perdarahan 0. Perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn, colitis ulserativa)b. Pucat, lemah, lesu, gejala pika 2. Pemeriksaan fisik0. anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati0. stomatitis angularis, atrofi papil lidah0. ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung 3. Pemeriksaan penunjanga. Hemoglobin, Hct dan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) menurunb. Hapus darah tepi menunjukkan hipokromik mikrositik c. Kadar besi serum (SI) menurun dan TIBC meningkat , saturasi menurund. Kadar feritin menurun dan kadar Free Erythrocyte Porphyrin (FEP) meningkate. sumsum tulang : aktifitas eritropoitik meningkat

LO 4.7 Penatalaksanaan

1. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai.1. Pemberian preparat Fe : Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal.1. Bedah : Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel.1. Suportif : Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).

TERAPISetelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa :1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.1. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh :a. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitu:i. Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg.ii. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.b. Besi parenteralEfek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu :1. Intoleransi oral berat1. Kepatuhan berobat kurang1. Kolitis ulserativa1. Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir).

LO 4.8 Pencegahan

Tindakan pencegahan dapat berupa:1. Pendidikan kesehatanPemakaian jamban,pemakaian alas kerjaPenyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi1. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber pendarahan kronik paling sering dijumpi di daerah tropik1. Suplementasi besi sebagai profilaksis pada segmen penduduk yang rentan seperti ibu hamil dan anak balita