Sistematización de la Experiencia de Implementación de la Estrategia de Promoción de

Práctica y Entornos Saludables (EPPES) por el PARSALUD II

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector SaludPARSALUD II

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (Perú)Sistematización de la experiencia de implementación de la estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables (EPPES) por el PARSALUD II / Elaborado por Alfredo Reátegui, Alfonso Gushikén, Jessica Loyola Romaní, Enith Orosco, María del Rosario León Rhandomy, Rosario Ruiz y Rosa Inés Bejar Cáceres. -- 1ra ed. – Lima: Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II, 2015.69 p.: il., gráf., tab. ; 24.5 x 20 cm. 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD 2. PRÁCTICAS SALUDABLES 3. ENTORNOS SALUDABLES 4. CUIDADO DE INFANTIL. 5. ZONAS RURALES 6.PERÚ

I. Reátegui, AlfredoII. Gushiken, AlfonsoIII. Loyola Romaní, JessicaIV. Orosco, EnithV. León Rhandomy, María del RosarioVI. Ruiz, RosarioVII. Bejar Cáceres, Rosa InésVIII. Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (Perú)IX. Perú. Ministerio de Salud

Catalogación hecha por el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud- PARSALUD II

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2016-01580Primera edición, diciembre 2015Tiraje: 300 ejemplares

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Esta publicación ha sido elaborada por el Programa de Apoyo a la Reforma del Salud PARSALUD II. Derechos reservados. Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.

La versión electrónica de este documento se encuentra disponible en el repositorio institucional del PARSALUD II en forma gratuita en www.parsalud.gob.pe

Dr. Walter Vigo Valdez

Presentación

Planificación

Resumen Ejecutivo

Objetivos de la Sistematización

ÍNDICE

1

04

20

08

16

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18

Introducción

06Abreviaturas, Siglas y Acrónimo

METODOLOGÍA DE LA SISTEMATIZACIÓN

Recolección de la información 21

Desarrollo de la experiencia

Situación actual

Bibliografía

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RECOMENDACIONES

LECCIONES APRENDIDAS

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5

58LOGROS Y DIFICULTADES3

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Contexto y situación inicial de la experiencia 26

24DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA

Procesamiento y análisis de la información 23

PRESENTACIÓN

La segunda fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector en Salud – PARSALUD II tuvo como objetivo general: incrementar el uso de servicios de salud materno infantiles y reducir la mortalidad de los niños y niñas menores de tres

años, de familias de la zona rural de las nueve regiones más pobres del Perú: Ayacucho, Apurímac, Amazonas, Cajamarca, Cusco, Huánuco, Huancavelica, Ucayali y Puno.

Uno de sus componentes denominado el Fortalecimiento de la Demanda, tiene como propósito “la promoción de adecuadas prácticas y recursos de cuidados familiares y comunitarios a mujeres - gestante, parturienta y madre en período de lactancia – y a niños menores de tres años”. Este componente se ha operativizado principalmente mediante la Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables para el Cuidado Infantil (EPPES).

El diseño y la implementación de la EPPES están basados en cambios importantes en las políticas públicas que promueven la corresponsabilidad y la intersectorialidad en el cuidado de la salud infantil: i) el proceso de descentralización del país, que transfiere responsabilidades y recursos a los gobiernos locales en el campo de la salud, ii) el nuevo modelo de atención integral en salud, iii) los instrumentos de gestión presupuestal como los Programas Estratégicos y el Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal (PI) y iv) la política social del estado relacionado a la primera infancia.

En este marco, la implementación de la EPPES se lleva a cabo desde un enfoque de gestión territorial, considerando el distrito como unidad de intervención, con la finalidad de impulsar procesos de articulación institucional para el cuidado de la salud infantil.

Deseamos con la presente publicación compartir los resultados del proceso de sistematización de la experiencia de implementación de la EPPES, realizado en cuatro de las nueve regiones en las que intervino: Apurímac, Cajamarca, Cusco y Huancavelica, con la expectativa de que las lecciones aprendidas y recomendaciones contribuyan a mejorar el diseño, prevenir o resolver problemas en la implementación y potenciar el impacto de experiencias similares que se implementen en distritos rurales y de extrema pobreza en el país.

ABREVIATURAS, SIGLASY ACRÓNIMO

ACS Agentes comunitarios de salud

ATD Asistente técnico de demanda

CODECO Comité de desarrollo comunitario

DIRESA Dirección Regional de Salud

EPPES Estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables

EE.SS. Establecimiento de Salud

FONCODES Fondo de Cooperación para el Desarrollo

INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática

MEF Ministerio de Economía y Finanzas

MINSA Ministerio de Salud

ONG Organización no gubernamental

PROMSA Promoción de Salud

PI Plan de incentivos a la mejora de la gestión municipal

SIVICOIS Sistema de vigilancia comunal integral en salud

TDI Tecnología de decisiones informadas

RESUMEN EJECUTIVO

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La sistematización de la experiencia de implementación de la Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos

Saludables (EPPES) por el PARSALUD II se realiza a la culminación del proceso de implementación a nivel distrital, luego de aproximadamente cuatro años de intervención. Mediante la sistematización, se ha buscado comprender este proceso desde la perspectiva de los actores clave que participaron en la experiencia en cuatro regiones: Apurímac, Cajamarca, Cusco y Huancavelica.

Como principal aspecto a analizar se ha tomado en cuenta los roles desempeñados por los actores clave para lograr la articulación local considerando cuatro escenarios de intervención: gobierno local, establecimiento de salud, comité multisectorial y comunidad.

La implementación de la EPPES se desarrolla en un marco político y normativo favorable a la articulación local y a la corresponsabilidad de los gobiernos locales en el cuidado de la salud infantil. Sin embargo, en el contexto local y al inicio de la intervención en 2011, se encuentra una situación inicial caracterizada por la desarticulación entre el Sector Salud y el municipio, quienes desarrollan sus intervenciones de manera aislada y con desconocimiento de los instrumentos de gestión local existentes para promover la inversión por la salud infantil.

En este contexto, se implementa la EPPES (aprobada como documento técnico mediante la R.M. N° 528-2011-MINSA), que considera la articulación intersectorial, como estrategia fundamental, y, en un enfoque de gestión territorial, el liderazgo de las autoridades distritales. Para ello, propone que

la implementación se base en un plan local construido desde un espacio de articulación, el comité multisectorial, en el que cada actor asume responsabilidades en la búsqueda del objetivo común: disminuir la desnutrición crónica y la mortalidad materna, mediante la promoción de prácticas y entornos saludables en el distrito.

Los equipos de salud, especialmente los responsables de Promoción de la Salud y jefes de Microred, se acercaron a las autoridades del gobierno local, con la asistencia técnica del PARSALUD II, para desarrollar una estrategia de incidencia a través de: i) la sensibilización con información acerca de la salud infantil en el distrito, ii) capacitación sobre los roles del gobierno local y sus autoridades con relación a la salud infantil, así como sobre el funcionamiento del Plan de Incentivos a la mejora de la gestión municipal y, entre ellos, para promover prácticas saludables. Es en este contexto que el equipo de salud propone la conformación del comité multisectorial –en el que participen otras autoridades distritales, representantes de programas sociales, funcionarios y operadores de servicios (educación, gobernatura, justicia, agricultura), organizaciones sociales, autoridades comunales–, cuyas reuniones son convocadas por el alcalde, como autoridad política local, iniciando así el proceso de articulación local para el cuidado infantil en el distrito.

Luego de analizar la situación de la salud infantil en el distrito, a través de los indicadores de salud materno-infantiles, los integrantes del comité multisectorial han elaborado un plan para promover las prácticas de cuidado infantil, con el objetivo de disminuir la desnutrición crónica y la mortalidad materna perinatal. Los planes consideraron actividades educativo

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promocionales como sesiones demostrativas, difusión local de mensajes clave, vigilancia nutricional y de la gestante, proponer e incidir en proyectos de inversión, mejoras en la provisión de agua segura. En cada actividad se compartieron tareas y responsabilidades para realizarlas, siendo el plan multisectorial una herramienta para articular a los actores locales y para gestionar la corresponsabilidad en el cuidado infantil en el distrito.

Los roles desempeñados por el alcalde y los funcionarios de la municipalidad, junto con el personal de salud, han sido clave para impulsar la organización y mantener el funcionamiento del comité multisectorial. El alcalde, en su rol político, normativo, articulador y gestor de recursos, mientras que el personal de salud como facilitador del proceso, desde su rol técnico y proveedor de servicios.

El acompañamiento del asistente técnico de demanda (ATD) del PARSALUD II, a través del monitoreo del plan multisectorial, retroalimentó

técnicamente el proceso de articulación local (gráfico 1) y contribuyó con la continuidad del comité multisectorial, frente a cambios de personal en las instituciones o a la recargada agenda de otras actividades en cada institución que competían con la agenda del comité. El asistente técnico de demanda también ha involucrado la participación de representantes de la Red de salud, invitándolos a las reuniones técnicas, donde compartieron el rol de asistencia técnica y de representatividad del sector.

Las instituciones y organizaciones del distrito que conformaron el comité multisectorial, han analizado la situación de la salud infantil en el distrito, han concertado los objetivos de la acción intersectorial y han apoyado la implementación del plan ejerciendo roles operativos articulando recursos y actividades. Cuando los representantes de las organizaciones comunales han participado, permitieron acercar las necesidades de la comunidad respecto a la salud infantil e informar sobre el cumplimiento de las actividades del plan en los entornos comunitarios.

Gráfico N° 1. Roles según actores para la articulación local

Alcalde: rol político, normativo, articulador y gestor de recursos

Asistente técnico de demanda: monitoreo y asistencia técnica.

Continuidad de procesos

Red de salud: asistencia técnica

Personal de salud: facilitador, proveedor

de servicios y asistencia técnica

Integrantes del comité multisectorial: rol

concertador, analítico y operativo

Representantes comunales: acercan necesidades a las autoridades locales

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En el gobierno local, los procesos identificados (gráfico 2) por los actores clave como relevantes han sido la incidencia para el cuidado de la salud infantil, el liderazgo de las autoridades distritales y la organización del equipo municipal. Mientras que, en el Comité Multisectorial, fueron resaltados los procesos de planificación concertada a partir de la priorización de indicadores, la ejecución del plan y el monitoreo del mismo. En tanto que, a nivel del establecimiento de salud, los

actores relevaron el trabajo en equipo y el liderazgo del personal de salud responsable de promoción de la salud en la medida que fueron factores clave para el fortalecimiento de la organización del establecimiento para la acción comunitaria. En la comunidad se ha intervenido con menor fuerza, debido al proceso de maduración de la estrategia de intervención para este escenario. Actualmente se continúa este proceso desde estrategias de capacitación a los actores clave.

Gráfico N° 2. Procesos desarrollados según escenario de intervención

GobiernoLocal

ComitéMultisectorial

Establecimientode Salud

Comunidad

• Incidencia para el cuidado infantil.• Liderazgo de las autoridades municipales.• Organización.

• Organización para la acción comunitaria.• Trabajo en equipo y clima organizacional.• Liderazgo del responsable PROMSA.

• Priorizar de indicadores y planificación concertada.• Ejecución de actividades y monitoreo del plan.

• Fortalecimiento de capacidades a agentes comunitarios de salud y líderes comunales.

Los actores clave de la experiencia de implementación han expresado una percepción favorable acerca de los logros de la EPPES, respecto al interés y preocupación causados en de las autoridades por el cuidado de la salud del niño y la madre y en cuanto a la incorporación de prácticas saludables por las familias. En el establecimiento de salud, se ha fortalecido el trabajo de promoción mediante el uso de herramientas para el trabajo comunitario y la valoración de las prácticas saludables para el cuidado de la salud del niño y la madre.

Aún así existe el reto de hacer sostenible este proceso de articulación local, debido a la movilización de los actores locales, la continua rotación del personal de salud y de las autoridades distritales. Así la coyuntura de cambio de gobierno ha planteado el desafío al personal de salud de involucrar a las nuevas autoridades, esta vez sin el acompañamiento del ATD del PARSALUD II, quien cumplió un rol importante para darle continuidad al proceso de implementación frente a la movilización de los actores locales, además del rol de capacitación y asistencia técnica realizados en los escenarios de intervención de la EPPES.

INTRODUCCIÓN

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La Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES), propuesta por el Programa de Apoyo a la Reforma

en Salud – PARSALUD II, es una estrategia de intervención, para el ámbito distrital, que tiene como finalidad contribuir a la reducción de la desnutrición crónica infantil y de la

morbimortalidad materno neonatal, mediante la promoción de adecuadas prácticas de cuidado de la salud por parte de las familias rurales. Estas prácticas saludables, priorizadas por la EPPES, se formularon con base en el modelo causal de la desnutrición crónica infantil y de la mortalidad materna neonatal.

Para promoverlas, consideran tres medios fundamentales: i) la adecuada información de la mujer y la familia sobre prácticas de cuidado, ii) la existencia de entornos que faciliten el ejercicio de dichas prácticas saludables y iii) el reconocimiento de la mujer, el niño y la niña como sujetos de derecho.1 Según la estrategia, el entorno determina la sostenibilidad de los comportamientos; en tal sentido, la generación de entornos o condiciones saludables favorece la adopción de prácticas saludables en las familias y comunidad.

La propuesta se basa en el documento técnico “Promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil”, aprobado por el MINSA, mediante la R.M. N° 528-2011-MINSA, en 2011, luego de un proceso de coordinación, discusión y consenso específicamente con la Dirección General de Promoción de la Salud del MINSA y las Direcciones Regionales de Salud, y sus fundamentos operativos en los documentos “Promoviendo el crecimiento y desarrollo saludable en niños/as: La ruta crítica y recomendaciones para el desarrollo

Prácticas Saludables Priorizadas

1. Brindar cuidados adecuados a la mujer durante la gestación.2. Atender el parto en un establecimiento de salud.3. Brindar cuidados adecuados a la madre durante el puerperio.4. Brindar los cuidados adecuados al recién nacido.5. Amamantar a los lactantes por seis meses de forma exclusiva.6. Brindar alimentación complementaria a partir de los 6 meses a las niñas y los niños, mientras se

continúa con la lactancia materna (LM) hasta los 24 meses a más.7. Brindar suplemento de hierro o multimicronutrientes a niñas y niños de 6 a 24 meses.8. Llevar a las niñas y niños a su control de crecimiento y desarrollo oportuno.9. Estimular de manera oportuna a la niña y el niño para favorecer el desarrollo psicomotriz.10. Llevar a las niñas y los niños a que se les apliquen las vacunas de acuerdo a la edad.11. Lavarse las manos con agua y jabón.12. Consumir agua segura13. Brindar cuidados adecuados a la niña y al niño enfermo.

1 SUBIRÍA, Bernarda. Informe final.

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de los componentes operacionales” (2009) y “Estrategia de Educación y Comunicación para promover Prácticas y Entornos que contribuyan con la salud y la nutrición materna infantil y propuesta para la implementación y gestión operativa” (2010).2 Con base en ellos, se elaboraron también dos guías para el trabajo operativo en el nivel local: "Guía para el taller local de planificación" y Guía para conducir las reuniones locales de monitoreo".

Así, se impulsó un abordaje que se fundamentó en –y, por tanto, buscó promover– la articulación intersectorial, con participación de diferentes actores sociales, basada en el liderazgo del gobierno local, para promover el cuidado de la salud infantil en sus habitantes. De este modo, partiendo del conocimiento de los indicadores de salud infantil en el distrito, se propuso diseñar y ejecutar, de manera concertada y coordinada, un plan de acción multisectorial que involucre a autoridades y funcionarios del gobierno local, instituciones del distrito, personal de salud, y a representantes y líderes comunales.

Para ello, la EPPES consideró cuatro escenarios clave de intervención: el gobierno local, el comité multisectorial, el establecimiento de salud y la comunidad, para cada uno de los cuales (así como para los diversos actores que participaban en ellos) propuso objetivos y roles específicos con el fin de impulsar la promoción de prácticas y entornos saludables.

En el gobierno local, integrado por el alcalde, el Consejo Municipal y sus equipos técnicos, la EPPES debía promover el desarrollo de

normas que institucionalicen el trabajo por el cuidado infantil, que conduzcan la ejecución del plan multisectorial y la articulación de los actores locales, que inviertan o programen recursos para el cuidado de la salud infantil y utilicen herramientas para la gestión de la salud en el distrito.

Por su parte, la conformación del comité multisectorial tenía como finalidad integrar a los actores locales (autoridades, representantes sectoriales, líderes comunales, organizaciones sociales) en un espacio de planificación concertada, con el objetivo de mejorar la situación nutricional y de salud de los niños menores de tres años y de la madre gestante. A su vez, el comité se concibió como un espacio de asistencia técnica y abogacía hacia el gobierno local. Se esperaba que los resultados y actividades que en este proceso se determinen sean incorporados en los planes programáticos y presupuestales de las instituciones participantes, cuyo cumplimiento debía ser monitoreado por los actores sociales, de modo que garanticen su implementación y sostenibilidad.3

En el escenario comunidad, se planteó que las juntas vecinales u organizaciones similares realicen la vigilancia comunitaria del desarrollo del niño y la salud de la gestante, incorporando, para ello, a los agentes comunitarios de salud en el trabajo organizado.

En cuanto al establecimiento de salud, considerado el brazo operativo de la EPPES, se buscó que logre una organización básica para la acción comunitaria, sobre la base de ocho criterios: padrón nominal actualizado de

2 PARSALUD II. El cuidado infantil en la gestión territorial de la salud. Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES). Documento de Trabajo.

3 PARSALUD II. El cuidado infantil en la gestión territorial de la salud. Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES). Documento de Trabajo.

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niños y niñas, radar de niños menores de 36 meses y radar de gestantes, sectorización de la jurisdicción, padrón nominal actualizado de gestantes, mapeo de actores sociales con intervenciones similares en la comunidad (JUNTOS, FONCODES, CUNAMAS, etc.), registro de agentes comunitarios de salud (ACS), registro de juntas vecinales u organizaciones comunales y la implementación del “kit” completo y operativo para sesiones demostrativas.

La estrategia propone que el personal de salud cumpla dos roles: (i) facilitador, el cual le permitiría trabajar e interactuar organizadamente con la comunidad y sus diferentes actores sociales, quienes, desde su función en la comunidad, asumirían una responsabilidad compartida en el cuidado de la salud infantil; y (ii) prestador de servicios, a través del mejoramiento continuo de la atención integral de la salud infantil y de la gestante. La atención integral implica actividades de promoción, prevención y recuperación de la salud.4

Cabe señalar que si bien la implementación de esta estrategia se desarrolla en un marco político y normativo favorable a la articulación local y a la corresponsabilidad de los gobiernos locales en el cuidado de la salud infantil, ocurre también en un contexto, en el ámbito local, caracterizado por la desarticulación entre el Sector Salud y municipalidad, quienes desarrollaban sus intervenciones de manera aislada, y por la adecuación al proceso de transferencia de las funciones sectoriales en salud a los gobiernos regionales, recientemente concluida (en 2008), que determinaba, en gran medida, que unos y otros desconozcan los instrumentos de gestión local existentes para promover la inversión por la salud infantil. Se trata, en tal sentido, de una estrategia –por su propuesta de articulación intersectorial y por su enfoque de gestión territorial, que reconoce el liderazgo de las autoridades distritales, como responsables de la protección de la salud de la población– novedosa, en ese momento, en el campo de las políticas de salud en el país.

4 MINISTERIO DE SALUD. Dirección General de Promoción de la Salud. Promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil. Documento técnico. Lima, 2011.

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVO ESPECÍFICOS

OBJETIVO ESPECÍFICOS

a) Reconstruir analíticamente la experiencia, tomando como eje principal, el ejercicio de los roles y la articulación de los actores locales en los escenarios de intervención propuestos.

b) Identificar los logros alcanzados, las dificultades y retos encontrados, las respuestas ensayadas y los efectos generados, desde la perspectiva de los actores de la EPPES.

OBJETIVO ESPECÍFICOSc) Identificar los aprendizajes que surjan

de la experiencia y relacionarlos con los planteamientos propuestos inicialmente por la EPPES.

Comprender la experiencia de implementación de la Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES) para el cuidado de la salud del niño menor de tres años y de la madre gestante, desde la perspectiva de los actores locales en cuatro regiones priorizadas: Apurímac, Cusco, Huancavelica y Cajamarca, para retroalimentar el diseño de posteriores propuestas.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVO ESPECÍFICOS

OBJETIVO ESPECÍFICOS

a) Reconstruir analíticamente la experiencia, tomando como eje principal, el ejercicio de los roles y la articulación de los actores locales en los escenarios de intervención propuestos.

b) Identificar los logros alcanzados, las dificultades y retos encontrados, las respuestas ensayadas y los efectos generados, desde la perspectiva de los actores de la EPPES.

OBJETIVO ESPECÍFICOSc) Identificar los aprendizajes que surjan

de la experiencia y relacionarlos con los planteamientos propuestos inicialmente por la EPPES.

Comprender la experiencia de implementación de la Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES) para el cuidado de la salud del niño menor de tres años y de la madre gestante, desde la perspectiva de los actores locales en cuatro regiones priorizadas: Apurímac, Cusco, Huancavelica y Cajamarca, para retroalimentar el diseño de posteriores propuestas.

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METODOLOGÍA DE LA SISTEMATIZACIÓN

1. Planificación

Considerando que en la sistematización se requiere delimitar la experiencia a partir de un Objeto de sistematización y establecer el Eje de la sistematización que guiará el análisis, se definió como Objeto al proceso de articulación local, reconociéndolo como un proceso central

y estratégico de la experiencia. Asimismo, se determinó, como Eje de sistematización, los roles que ejercieron los actores estratégicos durante la implementación de la EPPES en los escenarios de intervención: gobierno local, establecimiento de salud, comité multisectorial y comunidad organizada.

Metodológicamente, el eje ha guiado la fase de recojo, procesamiento y análisis de la información de modo que, con el objetivo de operativizar el eje, se propusieron preguntas orientadoras, a partir de las cuales se elaboraron los instrumentos de recojo de información.

Se definieron los siguientes campos de observación relacionados a las preguntas orientadoras: roles

Objeto: Proceso de articulación local facilitado por el personal de salud, para la promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado del niño menor de 3 años y de la madre gestante.

Eje: ¿De qué manera las autoridades distritales, el personal de salud, los representantes comunales y los integrantes del Comité Multisectorial han ejercido sus roles en los escenarios de intervención locales para la promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado del niño menor de 3 años y de la madre gestante?

ejercidos en los escenarios de intervención (gobierno local, comunidad, establecimiento de salud) y los espacios de articulación local (comité multisectorial), relaciones entre los actores, conflictos y/o dificultades, factores que han contribuido al ejercicio de sus roles, capacidades movilizadas por los actores, uso de estrategias y herramientas, motivaciones e intereses, cambios percibidos y lecciones aprendidas.

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5 En el caso de Cusco, además se coordinó con personal de salud que había ejercido la coordinación de Promoción de Salud de la Red y acompañado la experiencia para la identificación de los distritos que respondían a los criterios planteados.

6 Salvo en Cajamarca, donde, por recomendación de la coordinadora zonal se visitó un distrito adicional.

Para dar respuesta a la pregunta eje se ha asumido el criterio de perspectivas múltiples, que implica recoger la opinión y los puntos de vista de cada actor o agente social involucrado directa o indirectamente en la experiencia, de tal manera que la sistematización sea significativa y refleje la práctica misma de los actores.

2. Recolección de la información

Las técnicas de recojo de información planificadas para la sistematización fueron:

● La entrevista. Se planificó el desarrollo de entrevistas en cada distrito a representantes de: gobierno local, establecimiento de salud y organización comunal. También se consideraron entrevistas a representantes de la Dirección Regional de Salud o de Redes de Salud y a los asistentes técnicos de demanda del PARSALUD II.

● El grupo focal con agentes comunitarios de salud y personal de salud por cada distrito.

● El taller de línea de tiempo con los integrantes del comité multisectorial de cada distrito.

Para iniciar el trabajo de campo, se realizó coordinaciones regionales con los asistentes técnicos de demanda y coordinadores zonales para seleccionar los distritos donde se realizaría la observación y recojo de información.5 Se seleccionó tres distritos por región,6 teniendo como criterios iniciales de selección los siguientes:

● Permanencia y disponibilidad de los actores clave que participaron de la experiencia de implementación de la EPPES.

● Cercanía entre los distritos, articulados por corredor económico y/o social.

● Continuidad del personal de salud.

● Compromiso y participación activa en la experiencia de parte de los actores clave.

● Actores con capacidad reflexiva y analítica.

● Continuidad de las autoridades y funcionarios locales (deseable).

Promoción de prácticas saludables

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Sin embargo, durante las coordinaciones con los asistentes técnicos de demanda, se encontró dificultades para cumplir exhaustivamente con estos criterios debido al cambio de autoridades distritales y funcionarios después de las elecciones municipales en 2014, rotación del personal de salud que había participado de la experiencia y movilización de actores clave de la comunidad por motivos personales. Por esta razón, se priorizaron, como criterios: la continuidad del personal de salud, la articulación de los distritos por algún corredor social o económico y el compromiso y participación activa de parte de los actores clave durante la experiencia, manejándose de manera flexible los criterios restantes.

Durante las coordinaciones en campo, el personal de salud mostró disponibilidad para contactar y convocar a los actores clave, pero encontramos actores que ya no permanecían en la zona, datos de contacto desactualizados o poca disponibilidad de tiempo para las reuniones grupales (debido a que los actores ya no participaban en la experiencia y se encontraban desarrollando otras actividades laborales o personales). La dispersión o ausencia de los actores fue una dificultad para convocarlos a las reuniones grupales, por lo que se priorizaron las entrevistas individuales con quienes ya se había establecido contacto mediante el personal de salud. En campo, el criterio que se incorporó para superar esta limitación y mantener la pauta metodológica

Cuadro N° 1: Entrevistas y grupos focales por región

Regiones Apurímac Cajamarca Cusco Huancavelica Total

Entrevistas

Asistentes técnicos de demanda 1 1 1 1 4

Representantes de DIRESA y redes de salud 2 1 1 2 6

Personal de salud de EESS 3 6 6 5 20

Autoridades y funcionarios municipales 2 4 4 4 14

Gobernadores (integrantes de comité multisectorial) 2 1 2 2 7

Representantes de la comunidad y agentes comunitarios 1 8 5 4 18

Grupos focales

Personal de salud de EESS 2 * * * 2

Integrantes de comité multisectorial * 1 * * 1

Agentes comunitarios 1 * * * 1

Autoridades * * * 1 1

Fuente: Elaboración propia*/ Técnicas no aplicadas

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de perspectivas múltiples, fue contar con, por lo menos, un actor representativo de cada escenario de intervención: gobierno local, establecimiento de salud, comité multisectorial y comunidad, lo que se logró en todos los casos, salvo en Andarapa, donde no se logró contactar con representantes del gobierno local, debido a la ausencia de autoridades y funcionarios.

Para lograr esto, en los casos en los que no se tenía datos actualizados de los actores o éstos no se encontraban en la zona, se realizó un rastreo en campo, preguntando por ellos a sus vecinos, amigos o familiares. Finalmente, se logró realizar 69 entrevistas y 5 grupos focales en las cuatro regiones, como se muestra en el cuadro 1. Cabe mencionar que también se realizó n° 2 entrevistas a especialistas del equipo nacional del PARSALUD II: especialista en interculturalidad y desarrollo comunitario y especialista en gestión territorial y gobiernos locales. Los grupos focales (marcado con asterisco, en el cuadro n° 1), así como los talleres de línea de tiempo, planificados no se pudieron realizar debido a la inasistencia de los actores clave a las convocatorias realizadas. Al respecto, el personal de salud señaló que muchos de ellos ya no se encontraban en el distrito, sugiriendo convocar a los integrantes del comité multisectorial y autoridades del actual gobierno local. Esta posibilidad no se consideró viable, debido a que eran actores nuevos que no habían participado en la experiencia de implementación.

3. Procesamiento y análisis de la información

El proceso de análisis desarrollado siguió la siguiente pauta:

a. Codificación de la información, considerando los campos de observación, para crear las categorías de análisis, resultando las siguientes:

● Aprendizajes● Cambios percibidos● Capacidades● Dificultades● Factores● Motivaciones e interés● Recomendaciones● Roles● Situación inicial● Situación final● Uso de herramientas b. Análisis de la información de cada distrito,

considerando la triangulación de información y las categorías de análisis emergentes.

c. Identificación de los procesos transversales que, por su presencia o debilidad, fueron relevantes para la articulación local y el ejercicio de roles.

d. Descripción y análisis de los procesos transversales, considerando las particularidades de cada distrito o región.

e. Identificación y elaboración de lecciones aprendidas.

Debido a la abundancia de entrevistas e información recogida, se optó por analizarla empleando el programa Atlas-ti, que permitió la generación de reportes según actor, distrito y región.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA

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DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA

1. Contexto y situación inicial de la experiencia

1.1 Contexto nacional

Desde los inicios del proceso de descentralización en Perú, en 2002, los gobiernos regionales y las municipalidades han debido asumir progresivamente funciones en los diferentes ámbitos de la gestión pública; los gobiernos locales deben ejercer la representatividad del vecindario, promover la adecuada prestación de los servicios públicos locales y el desarrollo integral, sostenible y armónico de su circunscripción.7

En el campo de la salud, según las leyes orgánicas de los Gobiernos Regionales y Municipales8, se asignan responsabilidades en relación a la salud integral, la promoción y prevención de la salud así como la coordinación para acciones efectivas que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población. Estas responsabilidades exigen a los gobiernos locales esfuerzos por desarrollar capacidades políticas, administrativas y técnicas para la articulación

sectorial frente a los problemas y retos del desarrollo local, específicamente en el campo de la salud infantil.

En este marco de descentralización y transferencia de funciones, en 2008, el Ministerio de Salud concluyó con el proceso de transferencia de las funciones sectoriales en salud a los gobiernos regionales y el Ministerio de Economía y Finanzas incrementó progresivamente las transferencias de fondos a los gobiernos locales, mediante instrumentos de gestión presupuestal, como el Presupuesto por Resultados y el Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal9, que buscan que los gobiernos distritales asuman –en coordinación con el Ministerio de Salud– roles estratégicos en el cuidado del niño y de la madre gestante, condicionando la transferencia de presupuesto al cumplimiento de metas (p.ej., en el registro del nacimiento de los niños y niñas, en la creación de centros de vigilancia nutricional, en la inscripción al seguro integral de salud, entre otros). También los programas presupuestales estratégicos, como el Programa de Salud Materno Neonatal y el Programa Articulado Nutricional, plantean intervenciones de carácter intersectorial

7 Ley orgánica de municipalidades. N° 27972.8 Decreto ley N° 27867 y Decreto Ley N° 279729 Decreto Ley N° 29332

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e intergubernamental buscando generar sinergias en función de resultados comunes relacionados a la salud materno neonatal y de niños menores de 5 años.

Por su parte, el Modelo de Atención Integral de Salud, basado en Familia y Comunidad, en su componente de prestación de servicios de salud, plantea, como herramienta, la planificación local de atención en salud, definiendo con las autoridades locales “agendas de gobierno intersectorial en las localidades, con base en la participación social organizada en círculos de gestión territorial de salud y con procesos de articulación entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales”10. Del mismo modo, los lineamientos de política de Promoción de la Salud, proponen incorporar ésta en la agenda pública, en las políticas y planes de desarrollo local.

Además, en el modelo lógico de los programas presupuestales mencionados, la conformación de municipios, comunidades, familias y escuelas saludables, son consideradas acciones estratégicas para el logro de productos y resultados para la disminución de la morbimortalidad materna e infantil.

Sumado a ello, el MINSA, entendiendo que la salud es una “responsabilidad compartida entre el sistema de salud, la población, sus organizaciones y las diferentes instancias del Estado”, en sus lineamientos de política

de promoción de la salud, propone “apostar a largo plazo por la construcción de una cultura de la salud orientada al desarrollo de prácticas de autocuidado que se organicen en estilos de vida saludables y el logro de una población empoderada capaz de ejercer el control sobre los determinantes de la salud.”11

Sin embargo, para ello, “será imprescindible afrontar una serie de retos, tales como: romper paradigmas vigentes; generar mecanismos de coordinación interinstitucional que actualmente son frágiles; fortalecer la ciudadanía; contribuir a la descentralización y al fortalecimiento de los gobiernos locales y a la reorientación de servicios promoviendo la participación de la población en procesos de toma de decisiones y vigilancia ciudadana”12

En este sentido, los retos de la implementación de estas políticas se definen en los espacios locales, ya que como afirma Scartascini, la formulación e implementación de la política pública es el resultado de un proceso de negociación entre diversos actores con distintos intereses bajo las limitaciones que imponen las instituciones y el contexto en materia de capacidades.13

1.2 Contexto local

Los distritos en donde se implementó la EPPES tuvieron características socioeconómicas similares. De acuerdo con el informe de Solís

10 MINISTERIO DE SALUD. Modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad. Lima, 201111 Resolución Ministerial N° 111-2005/MINSA12 Idem13 SCARTASCINI, Carlos. La economía política de las políticas públicas. En: ¿Quiénes deciden la política social? economía política de

programas sociales en América Latina / Alejandro Bonvecchi, Julia Johannsen y Carlos Scartascini, editores. Banco Interamericano de Desarrollo. New York, 2015.

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L. (2013), 14 se encontraban “ubicados en zonas muy alejadas, que comparten características comunes como ruralidad, extrema pobreza que los convierte en lugares con una débil dinámica social y económica, a los que se llega con dificultades logísticas y administrativas”, y en las que por primera vez se generaba “un acercamiento de esta naturaleza entre el personal de salud y las autoridades locales y comunales”15

Según las referencias brindadas por los actores clave a nivel distrital, la agenda en los procesos de concertación o coordinación distrital entre gobierno local, instituciones y comunidad respondía a aspectos productivos, construcción de infraestructura o celebración de los aniversarios distritales, sin que estuviera considerado como prioridad el cuidado de la salud infantil. La responsabilidad de las instituciones distritales por el cuidado de la salud infantil era asumida solamente por el Sector Salud.

Las autoridades y funcionarios distritales desconocían la situación de la salud infantil del distrito, no existían compromisos políticos al respecto y los funcionarios manejaban escasa información en cuanto a las políticas relacionadas con el tema, incluyendo el Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal.

Según Ruiz (2013), es en los distritos donde se observaban mayores carencias respecto a la articulación intra e intersectorial, que los equipos municipales y del Sector Salud

desconocían más los cambios suscitados en el manejo técnico y financiero de los fondos destinados a la promoción, prevención y atención de la salud.16

Así, en la región Huancavelica, las intervenciones que realizaba el Sector Salud y el gobierno local se ejecutaban de manera aislada o se superponían, careciendo de mecanismos permanentes de coordinación, planificación y articulación entre ambos, tal como se muestra en la siguiente cita:

“había una desarticulación entre el personal de salud y el gobierno local, cada uno trabajaba por su lado y hacía intervenciones aisladas, separadas. De repente, ambos hacían acciones inherentes al cuidado infantil, pero lo hacían de forma separada. Había duplicidad de intervenciones, no había diálogos entre ellos, había inversiones en salud que hacía el gobierno local que no eran planificados junto con el Sector Salud”. (Asistente técnico de demanda)

Lo mismo sucedía en Cajamarca, donde el trabajo preventivo promocional –consistente en visitas domiciliarias, sesiones demostrativas, organización y capacitación de agentes comunitarios de salud– era realizado por el personal de salud de manera aislada respecto al gobierno local. Existía, además, desconocimiento de los instrumentos de la gestión municipal que involucraban el cuidado infantil y desinterés de parte de las autoridades distritales en el tema.

14 SOLÍS ALCEDO, Lucía M. Informe final. Especialista en comunitario e interculturalidad en salud. Lima, octubre de 2013.15 Idem16 RUIZ, Rosario. Informe de la consultoría asistencia técnica especializada en gestión territorial y gobiernos locales para la EPPES.

Informe anual 2013. Programa de Apoyo a la Reforma en Salud II - PARSALUD II. Lima, 2013.

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“Había una total desarticulación con el gobierno local, no se trabajaba en conjunto. Los establecimientos trabajan muy aislados, sabían que había un programa de incentivos municipales, que tenían que hacer tal cosa pero nunca fueron a conversar ni tuvieron un plan que oriente este trabajo”. (Asistente técnica de demanda)

“En eso sí mal, mal; el gobierno local nunca ha participado en lo absoluto en ninguna reunión ni ninguna programación que se hacía con salud”. (Personal de salud. Encañada – Cajamarca)

En la región Cusco, según los testimonios de los actores clave, la experiencia de articulación local para el cuidado de la madre y del niño era heterogénea. En algunos distritos (como Santo Tomás), no se establecían coordinaciones ni acciones conjuntas, mientras que en otros (como Quiñota), el personal de salud podía aprovechar la convocatoria del programa del Vaso de Leche –a cargo de la municipalidad– para realizar sesiones demostrativas o charlas a las madres de familia. De hecho, para algunos funcionarios de la Municipalidad,

“el único vínculo que había, […] el trabajo que nos ligaba, de alguna manera, directa o indirectamente, era el tener programas de [vaso de] leche que, en cierta forma, atiende a los niños; el Sector Salud para los niños menores de tres años y nosotros, como municipalidad, hasta niños menores de 6 años”.

En Quiñota, aun cuando los temas de salud pudieran ser incluidos en las reuniones distritales, era de manera secundaria, sin conseguir mayor interés por parte de las autoridades, quienes tampoco participaban en las reuniones que convocaba el Sector Salud.

“Su rol de ellos era básicamente, cómo te digo, poco participaban […] nos cedían espacio para hablar, quizás, en sus reuniones públicas, en las reuniones multi comunales que hacen en el distrito, pero es poco la participación que nos daban ahí. Cuando salud organizaba para que asistieran días en los que se trataba temas de salud, no se podía, no venían, simplemente no había asistencia”. (Personal de salud de Quiñota)

En cambio, en Colquemarca, igual que en Pacucha, Apurímac, las autoridades distritales tomaron decisiones que involucraron inversión, entre otras cosas, para la construcción y equipamiento del establecimiento de salud, casas maternas y centros de vigilancia nutricional. En ambos casos, esto fue posible como resultado de la incidencia que realizaron el personal de salud, representantes de ONGs y agentes comunitarios que venían trabajando sobre el tema en un espacio de concertación, sobre las autoridades distritales.

“En esa época, más que todo, venían los [representantes de los] programas de vaso de leche, los comedores, los presidentes de la comunidad, siempre han estado para que nos apoyen, porque ellos, como están en cada comunidad, para tener mayor conexión. Para los presupuestos participativos, ellos también nos ayudaban haciendo entender que era prioritario la inversión en el capital humano, que eran los niños”. (Personal de salud de Pacucha, Apurímac)

También en Huancavelica, diversos gobiernos locales, ante la insistencia del personal de salud, llegaron a apoyar con recursos algunas actividades de los establecimientos de salud, sin embargo, las consideraban como un “favor”,

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no como acciones inherentes a sus funciones, de manera que tampoco se involucraron en ellas.

En suma, pese a que durante el proceso de descentralización ya se habían transferido funciones relacionadas a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades a los gobiernos locales, las autoridades no habían asumido, como suya, la responsabilidad del cuidado de la salud de su población y, en particular, la de conducir la articulación distrital para el cuidado de los niños. En tal sentido, no se habían construido relaciones de corresponsabilidad que pudieran dar soporte a las acciones de promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil.

Por otra parte, en la información recogida para este proceso de sistematización, se ha identificado la existencia de proyectos impulsados por la cooperación internacional y/o por ONGs orientados a disminuir la desnutrición crónica o a promover el desarrollo infantil temprano.

Estas intervenciones se han basado en acciones educativas y de promoción de prácticas saludables realizadas directamente hacia las familias. En coordinación con las autoridades comunales y el personal de salud, han capacitado a agentes comunitarios de salud (ACS), también a las instancias comunales para elaborar planes comunitarios, en donde se han incorporado aspectos relacionadas a la salud. Dentro de estas intervenciones, se han considerado, asimismo, acciones de incidencia a las autoridades de los gobiernos locales y regionales.

Cuando se inicia la EPPES, estas intervenciones habían concluido o estaban en su última fase de intervención. Sólo en los distritos

de Colquemarca en Cusco y Sabogal en Cajamarca, continuaba la intervención de Plan Internacional, orientada al desarrollo infantil temprano, con intervenciones educativas comunitarias, además de acciones de incidencia y coordinación con el gobierno local.

En estos distritos, los equipos técnicos y de campo de las ONG, que continuaban sus procesos de intervención, han sido aliados del personal de salud para las actividades de promoción de prácticas y entornos saludables en la comunidad, así como de incidencia con el gobierno local, participando activamente en el comité multisectorial. Sin embargo, según menciona un asistente técnico de las zonas de intervención, al término de los proyectos, los procesos que se habían desplegado a raíz de sus intervenciones, se debilitaron.

“Bueno, también influenciaron, por ejemplo, había cooperantes, ONG que participaban en el contexto, pero su único objetivo era tener productos inmediatos, y después que terminaban la intervención, no había sostenibilidad”. (Asistente técnico de demanda)

Estas experiencias dejaban instaladas capacidades en las personas que participaban en ella, pero cuando había cambio de autoridades, distritales o comunales, rotación de personal de salud o de agentes comunitarios con quienes se había trabajado en estos proyectos, no se lograba capitalizar la experiencia hacia las instituciones u organizaciones locales.

Específicamente, en los distritos donde se realizó el recojo de información para la sistematización de la experiencia, en Apurímac, se habían desarrollado intervenciones de ONG (Intervida, Solaris, Unicef) orientadas a

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mejorar la salud materno infantil y reducir la desnutrición, que incluyeron acciones educativo comunicacionales en la comunidad y procesos de capacitación al personal de salud, además de implementación de centros de vigilancia nutricional. Así, en Kishuará, trabajaban con agentes comunitarios para el seguimiento y referencia de madres gestantes. En Andarapa, realizaban actividades educativas con madres del programa JUNTOS.

En la región Cajamarca, se desarrolló un proyecto denominado Alianza por la nutrición, PREDECI, que tuvo como objetivo contribuir con el crecimiento y desarrollo adecuado de los niños y niñas en la región. Este proyecto se ejecutó en 29 distritos de 13 provincias, gracias al apoyo de USAID PERÚ,17 del Gobierno Regional de Cajamarca, la Dirección Regional de Salud y el aporte voluntario de las empresas mineras de la región. Era un proyecto orientado a la prevención y el control de la desnutrición crónica infantil, mediante acciones de educación comunitaria, incidencia política, asistencia técnica y fortalecimiento de capacidades en los diferentes niveles de gobierno, sectores, organizaciones sociales e instituciones. En cuanto a la gestión local, los esfuerzos se centraron en fortalecer las capacidades de las organizaciones comunales para promover los procesos de gestión comunitaria y su articulación en espacios de decisión local, como los presupuestos participativos. Sin embargo, al iniciarse la implementación de la EPPES, esta intervención estaba concluyendo.

Cabe señalar que el acercamiento del Sector Salud, las ONG y los representantes comunales hacia el gobierno local no significó

necesariamente un proceso sostenido de articulación por el cuidado de la salud infantil, ya que muchas veces estuvo enfocado en lograr los productos acordados en los espacios de participación distrital, donde el gobierno local asumió el rol de proveedor de recursos, sin contraer responsabilidades para atender otros factores que afectaban la salud infantil, sobre todo a mediano o largo plazo, y enmarcando su participación en una relación de “apoyo” al Sector Salud, considerado como el principal responsable del cuidado de la salud.

a. El trabajo en los establecimientos y redes de salud

Por otra parte, según varios actores entrevistados, también en los establecimientos de salud, los responsables de Promoción de la Salud, trabajaban –haciendo sesiones educativas y demostrativas de lavado de manos, cepillado dental y preparación de alimentos– en forma aislada o con mínima coordinación con los demás miembros del equipo, quienes, generalmente, priorizaban la atención intramural.

“Una de las grandes limitantes que hemos encontrado era que en el establecimiento de salud no funcionaban como equipo de salud. Simplemente era el responsable de Promoción de Salud el que trataba de impulsar el trabajo, de que se implemente la vigilancia comunitaria y, ya pues, trataban de avanzar en ese proceso. Pero como te menciono, el equipo de salud ahí era un poco el problema, no había organización y no tenían instrumentos de cómo, por ejemplo, garantizar que todo el equipo de salud participe en el proceso”. (Asistente técnico de demanda, Apurímac)

17 Agencia de los Estados Unidos para el desarrollo internacional de los pueblos.

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Es que la evaluación del desempeño del personal de salud, en términos de su productividad en la atención en servicio, con menor reconocimiento de las actividades comunitarias, determinó que se priorizara el trabajo intramural, generando un doble aislamiento: al interior del equipo de salud y respecto a la comunidad, así como un funcionamiento del equipo en función del cumplimiento de las metas de atención de cada estrategia sanitaria.

“la forma de medición del personal todavía está arraigado al tema asistencial, entonces, tú dices, por una parte, tú como PARSALUD II, estás yendo a ver y fortalecer ese componente, pero, por el otro lado, del MINSA, su forma de evaluación de desempeño, del logro de resultados, de metas, está centrado en el tema asistencial. […] y siempre, en las reuniones que hemos tenido, hemos dicho al personal de salud: -“¿por qué no hacemos esto?”, -“No, a mí, lo que me piden es producción”. Entonces es contraproducente, es contradictorio; por un lado, la normativa dice abóquense a esto y, por otro, te mido esto, son dos cosas bien diferentes”. (Asistente técnico de demanda)

No era ajeno a esta lógica el funcionamiento de promoción de la salud, que, por entonces, “estaba trabajando simplemente visitas dirigidas; lo que nos pide el PPR, un indicador” (personal de salud).

El trabajo con la comunidad se realizaba por medio del agente comunitario, pero sin el apoyo de la organización comunal, con lo cual, el resultado de la capacitación y coordinación para la vigilancia comunitaria era que éste ,“en vez de ser parte, una autoridad más de la comunidad, se convirtió en una extensión, digámoslo así, del establecimiento de

salud”, perdiendo representatividad para la comunidad.

A pesar de ello, el trabajo de capacitación y coordinación con los agentes comunitarios se hallaba también debilitado y las relaciones con la organización comunal, escasas; las herramientas para el trabajo comunitario, como la sectorización o mapeos comunales, no se implementaban o, cuando se elaboraban, no se actualizaban, de modo que no llegaban a ser utilizadas en la práctica.

“Muchos de nuestros establecimientos, en nuestra primera visita, que hemos tenido, no tenían ni siquiera mapa de sectorización, […] en algunos casos, tenían mapa, tenían asignación, tenían sectoristas, pero no tenía más información, no sabían cuál era la situación del niño, cuántos niños desnutridos tenían, en qué sectores estaban ubicados, cuántas gestantes tenían. No había información”. (Asistente técnico de demanda, Apurímac)

Las actividades, a decir de varios, se realizaba sin tener en cuenta la metodología propuesta para el trabajo comunitario, de manera que, por ejemplo, podían ir “a la comunidad para conformar las juntas vecinales” pero realizarlo, sin que “estuvieran articulados a los gobiernos locales” (Asistente técnica de demanda).

En este contexto, la necesidad de fortalecimiento de las capacidades para trabajar en promoción de la salud, no era exclusiva del personal de salud de los EE.SS., sino también de los responsables de promoción de la salud de las redes distritales. Como señalaba uno de los coordinadores a nivel de red, el personal de salud asignado a los cargos de coordinación, no necesariamente contaba con el conocimiento

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de estrategias y metodologías, tampoco recibía un acompañamiento o capacitación efectivos para fortalecer estas competencias.

“O sea, nos podían haber capacitado como tal, nos decían "sabes que esto lo tienes que plasmar como tal", […] [sin embargo] no se tuvo un acompañamiento del proceso como tal. Se iniciaba el trabajo y quedaba ahí, en próximas coordinaciones, próximas reuniones pero nunca se llegaba a un acuerdo”. (Coordinador de Promoción de Salud)

b. La comunidad y el cuidado infantil

De acuerdo con los criterios de selección de distritos, las comunidades en donde intervino la EPPES compartían características de ruralidad y extrema pobreza, así como altos índices de desnutrición crónica, que evidenciaban las condiciones de vulnerabilidad para el desarrollo de los niños en sus comunidades.

En estas condiciones, la actividad agrícola adquiere gran importancia debido a que es la principal actividad productiva y fuente de alimentos para el hogar. Sin embargo, según comentan algunos entrevistados, las responsabilidades que tiene la madre en la chacra influirían desfavorablemente en el cuidado de los niños, que se expresa en la alimentación, higiene y el control del desarrollo; es decir, en las prácticas del cuidado infantil.

Otro factor que afectaba desfavorablemente el cuidado de los niños y las madres gestantes, según algunos entrevistados, era el “machismo”, en la medida que limitaba el cuidado de los niños en las familias y la incorporación del tema en la agenda de las organizaciones comunales.

“Antes no había organización comunal que atendiera las necesidades de los niños, más machismo existía en nuestra comunidad y no se preocupaban de los niños. Los niños eran como animalitos y las mamás también, paríamos, dábamos a luz y se olvidaban, los niños eran olvidados antes (…) los hombres no querían que vayan a su control, siempre era el machismo, […] y no se interesaban mucho en sus hijos”. (Agente Comunitario)

También, en las comunidades, se consideraba que el cuidado de la salud era responsabilidad del personal de salud, el cual debía brindar la atención necesaria. Esta manera de concebir el cuidado de la salud, limitaba las posibilidades de que las familias desarrollen prácticas de autocuidado y que la organización comunal incorpore el cuidado de la salud, entre sus responsabilidades.

“Para ellos, el paradigma era que el personal de salud me tiene que atender y, si es posible, que venga a mi casa, que para eso le pagan; no estaba posicionado el autocuidado”. (Asistente técnico de demanda)

Adicionalmente, en Apurímac, la capacidad de respuesta de la organización comunal ha sufrido un deterioro debido a “una pérdida de la forma de trabajo comunitario, colectivo y participativo que ha venido ocasionando deterioro en la participación de la ciudadanía en la gestión del desarrollo local en los espacios de concertación y toma de decisiones".18 Este debilitamiento tendría relación con intervenciones del sector minero, que favorecen respuestas individuales y familiares ante los problemas sociales, con el período de convulsión social de la década del noventa y el poco interés de las autoridades distritales de considerar la opinión de los

18 GOMEZ, Yul. Informe anual 2014. Coordinación zonal Apurimac.

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representantes comunales en las decisiones del gobierno local.19 20

En este sentido, en las comunidades de los distritos priorizados para el recojo de información para la sistematización, se encontraron factores relacionados con la organización comunal, además del predominio de la actividad productiva respecto al cuidado de los niños, cultura local (“machismo”, responsabilidad atribuida al Sector Salud frente al cuidado de la salud), que influían en el cuidado infantil, incrementando las condiciones de vulnerabilidad en que se encontraban los niños debido a las características de las zonas de intervención: alta ruralidad y extrema pobreza.

2 Desarrollo de la experiencia

2.1 Línea de tiempo de la EPPES

La experiencia de implementación de la EPPES se inicia en 2009, año en que el PARSALUD II y

la Dirección de Promoción de la Salud (DGPS) discuten las bases operativas de la propuesta. En 2010, se realiza la validación de la ruta operativa en cuatro regiones, definiendo los aspectos conceptuales y metodológicos de la misma. Como resultado de este trabajo conjunto y a solicitud de la DGPS, a finales de 2010, PARSALUD II inicia el diseño del documento técnico Promoción de Practicas y Entornos Saludables para el Cuidado Infantil, el cual es aprobado el 11 de julio de 2011,21

constituyendo un hito para el surgimiento de la EPPES, que concluye, de esta manera, su fase de diseño y da paso a la implementación de la estrategia.

En el cuadro n° 2 se presenta la línea de tiempo (cronología) que señala los momentos más importantes (hitos) en el diseño e implementación de la EPPES, enfatizando sobre los procesos de articulación local.

19 Idem20 PARSALUD II. El cuidado infantil en la gestión territorial de la salud. Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables

(EPPES). Documento de Trabajo.21 Resolución ministerial N° 528 - 2011 MINSA

Diseño de la EPPES Inicio de la implementación Desarrollo de la articulación local

2009 2010 2011 2011 2012 2013 2014 2015

Adecuación, actualización y desarrollo del diseño.

Validación de la ruta opera-tiva en cuatro

regiones

Aproba-ción de

documento técnico de la EPPES

Integración de los ATD.

Selección de distritos en las regiones.

Talleres regio-nales de im-

plementación con DIRESA,

Gobierno regional,

microredes.

Se conforman los Comités

Multisectoria-les y elaboran planes con la asistencia del

ATD.

Se logra el compromiso

de los alcaldes de apoyar los planes multi-sectoriales.

Se reorienta la intervención

pasando de ser una estrategia centrada en el trabajo desde

el EESS hacia el enfoque de gestión

local territorial.

Implementación de los planes

multisectoriales y cumplimiento de los compromisos

del alcalde y demás actores distritales.

ATD incorporan enfoque de ges-tión territorial.

Diseño de programa de

capacitación para impulsar enfoque gestión territorial

para fortalecer articulación

entre comunidad, gobierno local y

EESS.

Inicio de nuevo período de gobierno municipal y

transferencia a las nuevas autoridades.

Implemen-tación del

programa de capacitación

Cuadro N° 2: Línea de tiempo de la EPPES

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Al inicio de la EPPES, en 2011, PARSALUD II incorporó a los asistentes técnicos de demanda (ATD) en cada región,22 quienes actuaron como facilitadores en los procesos de implementación de los “diseños de intervención del componente Demanda”,23 en la medida que la ejecución de la EPPES está basada en el fortalecimiento de las acciones locales por parte de los actores clave, a los cuales el ATD brindaría la asistencia técnica. La integración de los ATD constituye un hito, ya que permite el comienzo de las acciones intersectoriales en los distritos, donde predominaba la desarticulación entre instituciones y el desconocimiento de las autoridades respecto a las políticas y herramientas de gestión municipal para el cuidado infantil.

A nivel regional, los ATD realizaron acciones de coordinación e incidencia política en las DIRESA para la priorización de los distritos donde se implementaría la EPPES. Esta priorización se realizó considerando los siguientes indicadores: i) distrito de quintil 1 de pobreza, según FONCODES, ii) alto índice de desnutrición crónica, según estimación del INEI, iii) alta tasa de ruralidad, según el Censo de Población y Viviendas (CPV, 2007) del INEI, y iv) encontrarse en un corredor social y/o pertenecer a una red o gobierno local donde se esté implementando la Tecnología de Decisiones Informadas. Este último indicador fue un criterio incorporado durante las coordinaciones con las Direcciones Regionales de Salud.24

La información y selección de distritos fue validada con cada una de las DIRESA del

ámbito de intervención del Programa, en una reunión conjunta entre los ATD y el grupo Tarea conformado por un representante de la Dirección de Promoción de la Salud, un representante de la Etapa de Vida Niño, un representante de la Estrategia Sanitaria Regional de Salud Sexual y Reproductiva y un representante de la Dirección de Salud Ambiental.

Durante 2011 y primer trimestre de 2012, las DIRESA realizaron talleres regionales con los equipos de salud de las microredes correspondientes a los distritos priorizados (invitando a los jefes de las microredes y a equipos integrados por personal responsable de Promoción de Salud, de la Etapa Vida Niño, de Salud Sexual y Reproductiva, de Alimentación y Nutrición y de Salud Ambiental), los cuales fueron facilitados por los ATD con la participación de los representantes de las DIRESA de Promoción de Salud, Etapa Vida Niño, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Ambiental, Alimentación y Nutrición, así como un representante de Planeamiento Estratégico de esta instancia regional. En Cusco, la DIRESA no apoyó la implementación de la EPPES directamente y derivó la responsabilidad a la Red Sur, quienes asumirían el acompañamiento a la implementación en los distritos junto con el ATD.

Durante los talleres regionales se presentó la EPPES, estableciéndose los primeros compromisos para la implementación a nivel local, los cuales se concretaron en los planes operativos regionales y de microredes de salud. Estos talleres también constituyen otro hito en la implementación de la EPPES, ya que es el momento en que se articulan

22 En Ayacucho y Ucayali los ATD se integraron desde octubre de 2010, según informe de Solís, L. (2013).23 SOLÍS LUCÍA. Informe final. Especialista en desarrollo comunitario e interculturalidad en salud. Lima, octubre de 2013.24 Idem. Anexo 8.

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el nivel regional y distrital, de manera que, en adelante, los ATD pudieron acompañar el proceso de implementación en los diferentes escenarios clave del distrito. Junto con el equipo de salud de las microredes y establecimientos, organizaron reuniones técnicas para impulsar la incidencia en el gobierno local, la conformación de los comités multisectoriales y la elaboración de los planes multisectoriales.

En el distrito, el hito que caracteriza este momento es el logro del compromiso de las autoridades del gobierno local de participar y promover el cuidado infantil, el cual queda plasmado en los planes mutlisectoriales. A partir de este hito, se desarrolla la articulación entre salud y gobierno local, sentándose las bases para una relación de colaboración y corresponsabilidad por el cuidado infantil, rompiendo el aislamiento en el que venían trabajando. Solis (2013) menciona que desde el año 2012, “la predisposición y compromiso del personal de salud y la apertura de las autoridades del gobierno local para la implementación de la EPPES para el cuidado infantil comienza a constituirse en una oportunidad.”

A fines de 2012 e inicios de 2013, se produce un quiebre trascendental en la implementación de la EPPES, pasando de ser una estrategia enfocada en el trabajo en y desde los EE.SS. a desarrollar un enfoque de gestión local territorial.

Si bien los planes multisectoriales ya se estaban implementando en los distritos,

desde la Unidad de Coordinación Técnica del PARSALUD II se identifica que la implementación de la EPPES había estado direccionada “del Sector Salud hacia el gobierno local”.25 Desde esta perspectiva se analiza el proceso de intervención y se decide fortalecer el enfoque de gestión territorial, pasando de una intervención concentrada en el fortalecimiento de los escenarios establecimiento de salud y comité multisectorial, hacia la búsqueda de la articulación entre gobierno local, comunidad y establecimiento de salud.26

Esta constatación dio lugar a la incorporación de la asesoría técnica a los gobiernos locales, como estrategia específica. De esta manera, se busca “equilibrar la balanza” y se apuesta por una línea de intervención “del gobierno local al Sector Salud”.27

Sin embargo, para lograr redireccionar la intervención de la EPPES, se tuvo que lidiar con enfoques o paradigmas relacionados a la visión biomédica de la salud de coordinadores del equipo nacional, coordinadores zonales y ATD. En estos últimos, este cambio generó una “resistencia pasiva” para incorporar el nuevo enfoque, debido a un sesgo por la formación biomédica y a la experiencia más sectorial que tenían.28

“Incluso algunos asistentes técnicos de demanda no podían manejar sus sesgos y se notaba que seguían trabajando con un pie en lo sectorial, es duro, no es fácil de manejar”. (Especialista del PARSALUD II)

25 RUIZ, Rosario. Informe de la consultoría asistencia técnica especializada en gestión territorial y gobiernos locales para la EPPES. Informe anual 2013. Programa de Apoyo a la Reforma en Salud II - PARSALUD II. Lima, 2013.

26 PARSALUD II. Guía metodológica para la implementación del componente de demanda. Documento del Programa.27 RUIZ, Rosario. Informe de la consultoría asistencia técnica especializada en gestión territorial y gobiernos locales para la EPPES.

Informe anual 2013. Programa de Apoyo a la Reforma en Salud II - PARSALUD II. Lima, 2013.28 Idem

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Durante 2014, se buscó alternativas a ello mediante la asistencia técnica y brindando información temática a los ATD. En este sentido, se elaboraron dos documentos: i) Estrategia de Promoción de Entornos y Prácticas Saludables (EPPES) para el cuidado infantil. Desde la mirada territorial y ii) la Guía metodológica para la implementación del componente de Demanda. En ambos documentos se planteaba, desde el enfoque territorial, la intervención en los cuatros escenarios: gobierno local, establecimiento de salud, comité multisectorial y comunidad. El enfoque fue incorporado progresivamente por los ATD, hasta que culminando el primer semestre, ya lo estaban aplicando en el acompañamiento que realizaban en los distritos.

También, en 2014, se buscó fortalecer el escenario comunidad, que había sido abordado débilmente en las regiones,29 y se inicia el diseño de programas de capacitación para autoridades y funcionarios de gobiernos distritales, líderes de la comunidad y personal de salud, los mismos que son implementados en 2015, coincidiendo con la finalización de la intervención del PARSALUD II en los distritos.

Como se puede apreciar en la línea de tiempo del proceso de implementación de la EPPES, esta estrategia ha ido evolucionando tomando como referencia el enfoque de gestión territorial. Sin embargo, a inicios de 2015, la culminación de la intervención del PARSALUD II en los distritos, que implicó el retiro de los ATD, y el cambio de las autoridades municipales determinaron el

inicio de un corto período de intervención con la finalidad de fortalecer el enfoque de gestión territorial.

Al inicio del nuevo período de gobierno municipal, los ATD realizaron una última reunión técnica para la transferencia de los planes multisectoriales a las nuevas autoridades del gobierno local, de manera que, al momento de la sistematización, todavía se estaban desarrollando los talleres de capacitación a actores clave, por lo que el proceso de fortalecimiento de los escenarios gobierno local, establecimiento de salud y comunidad se encontraba aún en curso, siendo un proceso inicial para las nuevas autoridades municipales.

2.2 Intervención en el gobierno local

De acuerdo con el enfoque de gestión territorial tomado por la EPPES, se concibe al gobierno local como conductor del desarrollo y responsable de la protección de la salud, para lo cual debe partir de la identificación de las necesidades específicas de la población, así como del conocimiento de la cultura y del entorno físico que la rodea.30

En esta perspectiva, la participación del gobierno local en la EPPES es promovida por el personal de salud y los ATD mediante un proceso de incidencia dirigido al alcalde y al consejo municipal, basado en información sobre los indicadores distritales de salud infantil y el marco normativo que fija las responsabilidades del gobierno local

30 Estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables (EPPES) para el cuidado infantil. Desde la mirada territorial.

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en la protección y cuidado de la salud, particularmente de los niños y las madres gestantes. Incluyeron, además, información sobre las oportunidades que brindan el Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal y los programas presupuestales estratégicos relacionados con la salud infantil.

La responsabilidad principal en la acción de incidencia la tenía el personal de salud del EE.SS. Era él quien debía realizar reiteradas visitas y coordinar reuniones con las autoridades y funcionarios de las municipalidades a fin de presentarles la información actualizada sobre los indicadores de salud distritales y con ello, motivar su interés respecto a la importancia de la EPPES y comprometer su participación en las reuniones técnicas iniciales. La función del ATD era de acompañamiento, con el fin de motivarlo y brindarle asistencia técnica para el desarrollo de su acción.

De acuerdo a la información recogida en las entrevistas con los actores clave de la experiencia en los distritos visitados, dos elementos fueron fundamentales en la

acción de incidencia política para movilizar la voluntad política del alcalde y el interés de los funcionarios: la presentación de datos sobre la situación de salud de los niños en el distrito y la presentación de alternativas de solución a los problemas encontrados.

Así, en algunos distritos (como La Encañada, en Cajamarca, y Quiñota, en Cusco), la socialización de la información permitió al alcalde y a otros funcionarios tomar conciencia y sensibilizarse sobre dicha situación, que aparentemente desconocían. En tal sentido, demuestran que la estrategia de incidencia sustentada en información específica resulta eficaz para que los gobiernos incorporen en su agenda un problema de importancia, como el cuidado de los niños y las madres gestantes. A la inversa, se evidencia, también, cómo la falta de información impide su inclusión en los planes de gobierno.

“Yo recuerdo siempre cuando le presentamos al alcalde de La Encañada los indicadores de salud y todos estaban en rojo, no había uno que esté en una situación óptima, todos estaban muy bajos. Cuando terminamos nosotros de hacer la exposición y decirle “esto es lo que queríamos que se revierta”, él dijo: “si yo hubiera sabido esto antes de las elecciones, otro hubiera sido mi tema, otro hubiera sido mi ofrecimiento electoral, pero yo recién me entero”. (Asistente técnico de demanda Cajamarca)

Del mismo modo, diversos actores entrevistados resaltaron la importancia de mantener informado al alcalde sobre los acuerdos tomados en reuniones del Comité Multisectorial a los que no podía asistir (Castrovirreyna, Huancavelica), así como acerca de la ejecución de las actividades del plan y de sus resultados, para lo cual se requería

Reunión con actores locales

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generar información actualizada mediante un sistema de monitoreo permanente (Pacucha, Apurímac).

“Para que este trabajo haya sido más efectivo se tiene que hacer visitas domiciliarias para ver si está resultando o no todo el trabajo realizado por el comité multisectorial. […] eso es lo que yo considero, como alcalde, porque me faltó un poco monitorear. Entonces, si a mí me volviera a tocar ser autoridad, yo sé que lo haría muy monitoreado, muy minuciosamente, […] viéndolo, evaluando”. (Alcalde de Pacucha)

En otros casos, el proceso de incidencia política tuvo mayor impacto en el alcalde cuando, junto a la presentación de la problemática distrital, le presentaban alternativas de solución.

“El asunto no es ir y conversar con el alcalde: “mire ésta es la situación”, sino presentarle cómo estamos, qué podemos hacer, cómo podemos solucionarlo, de su función como alcalde, qué puede hacer. […] Abrirle su mirada, abrirle una serie de opciones, qué es lo que se puede hacer, a través de cada uno de los indicadores”. (Asistente técnica de demanda Cajamarca)

En el mismo sentido, en uno de los distritos de Huancavelica, un aspecto que contribuyó a motivar enormemente el interés del alcalde –frente al problema del saneamiento– fue el conocimiento de la experiencia de gestión de otra municipalidad (una en España), aspecto que podría incorporarse, de alguna forma, en la acción de incidencia. En este caso, se realizó mediante una pasantía:

“Todos los pueblitos que tú ibas o todos los ayuntamientos tenían agua y desagüe, prioritario. […] sino el gobierno de España

no les daba presupuesto, si es que no habían saneado primero su territorio. Entonces, eso nos sirvió bastante también, el alcalde se vio ya con otra visión, vinimos con otra visión, después de esa pasantía”. (Regidor Castrovirreyna, Huancavelica)

Una vez sensibilizado, el rol político del alcalde y de su consejo municipal se ha expresado en: i) la generación de normas para la conformación y funcionamiento del Comité Multisectorial, ii) la toma de decisiones para gestionar recursos para el desarrollo de sus actividades, y iii) la toma de decisiones para convocar a las instituciones y actores claves al trabajo intersectorial por el cuidado infantil, “porque, en sí, quien lideraba era él, lideró, convocó, nosotros como salud presentamos nuestros indicadores”. (Personal de salud, Sabogal-Cajamarca)

El involucramiento del alcalde lo ha llevado a participar de manera activa en las reuniones del Comité Multisectorial (como en Pacucha, Apurimac) o a delegar su participación en un funcionario del área social o un regidor. La presencia del alcalde en las reuniones multisectoriales es valorada por los demás integrantes porque permite tomar decisiones inmediatas, que facilitan los procesos operativos o el acceso a recursos, además que se reconoce su autoridad para conducir y organizar la acción del comité.

Sin embargo, además del rol político, el gobierno local también ha cumplido un rol operativo en el desarrollo de las actividades propuestas en el plan multisectorial. Con este fin, en muchas de las municipalidades, se produjeron cambios en su estructura, conformándose equipos de trabajo que se distribuyeron las responsabilidades que

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surgieron del proceso de articulación local y aquellas propias de la gestión municipal, como el Plan de incentivos.

En Santo Tomás, Cusco, por ejemplo, se redefinió la estructura del área social, generándose dos subgerencias, una de ellas asumió el trabajo por el cuidado de la salud infantil. En Colquemarca, Cusco, pasó algo similar y adicionalmente se conformó un equipo de campo para el trabajo directo con las familias, en coordinación con el establecimiento de salud.

“Estuve a cargo de 14 jefaturas, era mucha carga para mí, entonces era difícil administrar todo eso. De ahí he creado otras sub gerencias, dos sub gerencias he dividido porque humanamente no podía ese trabajo”. (Gerente de Desarrollo Social Santo Tomás – Cusco)

En La Encañada, Cajamarca, el Gerente de Desarrollo Social incorporaba a todo su equipo en las reuniones del Comité Multisectorial con el fin de involucrarlos en la ejecución del plan. En Ticrapo, Huancavelica, los regidores hacían parte de las comisiones que acompañaban el desarrollo de las actividades del plan multisectorial.

Por el contrario, cuando no se conformaba un equipo que asumiera las responsabilidades que implicaba la implementación del plan, el funcionario a cargo terminó recargándose de trabajo y creando un cuello de botella que no permitía avanzar, como ha observado el personal de salud de Asunción, en Cajamarca.

“La persona que está llevando a cargo el tema de gerencia de desarrollo, tiene tantas cosas que hacer que no cumple al 100% con nada. Por ejemplo, él tiene que ver lo del centro de

promoción y vigilancia, tiene que ver lo de Pensión 65, tiene que ver lo de escuelas; tiene tantas cosas que se le olvida”. (Personal de Salud de Asunción, Cajamarca)

En otros distritos, fueron los conflictos internos, entre facciones al interior de la municipalidad, los que limitaron el liderazgo del gobierno local “porque venía una persona, venía otra persona y no era fija su participación […] y no se sabía con quién trabajar” (personal de salud de Andarapa, Apurímac).

En las experiencias de los distritos que formaron parte de la sistematización, se ha evidenciado que la organización de los equipos municipales y su incorporación dentro de la estructura de la municipalidad es un factor sobre el cual es posible desarrollar capacidades institucionales para el cumplimiento de las responsabilidades locales que propone la EPPES.

En conclusión, el interés de las autoridades locales para incorporar en sus prioridades de gestión el cuidado de la salud infantil, ha dependido de dos factores: su visión de desarrollo complementada con el conocimiento acerca de la situación de la salud infantil en el distrito, y el conocimiento de las oportunidades que ofrecen las políticas públicas que promueven la inversión en la primera infancia, como el Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal, entre otros.

En la perspectiva de la política de gestión territorial que plantea la EPPES, se puede mencionar que la disponibilidad y acceso a la información actualizada sobre los indicadores de salud y otras áreas resulta fundamental para que los gobiernos tanto locales como resgionales definan prioridades de inversión

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que les permitan resolver los problemas más importantes que les afecta, como en este caso, el cuidado de la salud infantil.

2.3 Intervención en el comité multisectorial

El comité multisectorial es un escenario en el que se buscaba articular a los actores locales para la planificación concertada en torno al objetivo de mejorar el cuidado de la salud infantil.

El gobierno local, en coordinación con el equipo de salud y el asistente técnico de demanda del PARSALUD II, impulsaban este espacio convocando a los actores sociales del distrito. Los actores que, además del Sector Salud y el gobierno local, participaban en el comité eran: representantes de la UGEL, Ministerio de Agricultura, Ministerio de Producción, gobernador, Policía Nacional, juez de paz, RENIEC, Programa JUNTOS, Pensión 65, ONG, representantes de las JASS, juntas vecinales, agentes comunitarios.

El liderazgo para impulsar este espacio de articulación intersectorial ha estado compartido entre el alcalde, desde su rol político, y el personal de salud, desde su rol técnico. En algunos distritos (como Pacucha, en Apurímac, Sabogal en Cajamarca o Colquemarca en Cusco), el alcalde ha tenido el protagonismo, convocando a los actores, conduciendo las reuniones y haciendo seguimiento de los compromisos asumidos. En otros distritos, el alcalde delegó su participación en los gerentes de desarrollo social. Mientras que en otros distritos (como Quiñota en Cusco, Asunción y Encañada en Cajamarca, Castrovirreyna o Ticrapo en Huancavelica), el personal de salud acompañó al alcalde y a los funcionarios municipales en la coordinación y organización de este espacio multisectorial.

Sea mediante su participación directa en el comité multisectorial o a través de los funcionarios municipales, el alcalde ha acompañado el proceso de articulación en todos los distritos, salvo en Andarapa, Apurímac, donde, por dificultades en el manejo presupuestal, debió enfrentar procesos judiciales. En los demás distritos, establecieron relaciones de cooperación y corresponsabilidad con el equipo de salud, en el marco de las responsabilidades que debían asumir para el cuidado de la salud infantil, de acuerdo a las políticas vigentes.

En este sentido, los roles que desempeñó el municipio fueron: convocar a los actores y conducir el funcionamiento del comité multisectorial, movilizar recursos mediante proyectos de inversión u otras herramientas de gestión para abordar algunos determinantes sociales (saneamiento básico), mejorar los servicios de salud o complementar el equipo Integrantes del comité multisectorial. Ticrapo - Huancavelica

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sanitario y para viabilizar las actividades de promoción de prácticas y entornos saludables. Junto con el Consejo municipal, han gestionado proyectos de inversión y han emitido normas para reconocer el Comité Multisectorial y promover prácticas saludables en el distrito. Además, el alcalde ha contado con un equipo de funcionarios y técnicos cuyo rol ha sido implementar los compromisos asumidos por el gobierno local en el plan intersectorial. Los regidores, por su parte, se han incorporado a comisiones (como en Ticrapo y Castrovirreyna), acompañando el proceso de articulación intersectorial.

Por otro lado, el personal de salud ha ejercido su rol técnico brindando, a las autoridades, información acerca de la situación de la salud infantil en el distrito. En el Comité Multisectorial, ha realizado incidencia y asesorado respecto a las prácticas y entornos saludables necesarias para el cuidado de la salud infantil. Este rol ha sido compartido con el asistente técnico de demanda. Asimismo, ha coordinado, junto con el alcalde y funcionarios de la municipalidad, la organización de las reuniones técnicas y el funcionamiento del Comité Multisectorial.

Al interior del Comité Multisectorial participaron otros actores del distrito, quienes contribuyeron, desde sus funciones, a la ejecución de las actividades del plan. Así, los gobernadores vigilaron el cumplimiento de las actividades acordadas en el plan, difundieron y sensibilizaron sobre las prácticas saludables en la comunidad y convocaron a los representantes comunales. Los jueces de paz, fiscales y policía nacional difundieron y sensibilizaron sobre las prácticas saludables en sus instituciones, e identificaron y abordaron casos de violencia familiar, también cumplieron un rol de presión hacia las familias o madres gestantes que no cumplían con los controles propios o de sus hijos. En Santo Tomás (Cusco), fue importante la acción activa de la representante del Centro de Emergencia Mujer en la organización del Comité Multisectorial. Actores del Sector Educación, como directores de los colegios, participaron eventualmente; pero en algunos distritos (Quiñota, Cusco), realizaron sensibilización y educación en las escuelas sobre las prácticas saludables.

Representantes de organizaciones comunales y agentes comunitarios participaban llevando las necesidades de sus comunidades e informando sobre el cumplimiento de las actividades en ellas, mientras que los representantes de las juntas de agua y saneamiento, se involucraron en las actividades para mantener los sistemas de cloración del agua. Otras organizaciones comunales, como los frentes de defensa y los ronderos, fueron convocados para apoyar en la vigilancia de las gestantes en riesgo.

Finalmente, donde las ONG se encontraban presentes desarrollando proyectos similares (como en Colquemarca, Cusco y Sabogal, Cajamarca), articularon sus actividades

Asistente técnico de demanda en reunión técnica con el comité multisectorial. Pacucha - Apurimac

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con el plan multisectorial, incidieron en las autoridades, junto al personal de salud, y aportaron recursos, en contrapartida con la municipalidad, para el desarrollo de las actividades del plan multisectorial.

Representantes de otros sectores, como los de agricultura y producción, aportaron con materiales o insumos para el desarrollo de actividades relacionadas a su sector, mientras que en el caso de los representantes de programas sociales, articularon sus actividades con las actividades del plan multisectorial.

En este contexto, el asistente técnico de demanda ha tenido también un rol clave en la dinámica del comité, asesorando la elaboración del plan y proporcionando información sobre la ejecución de las actividades, producto del monitoreo que realizaba. Pero, sobre todo, contribuyó brindando soporte para la continuidad del funcionamiento del comité multisectorial, frente a los cambios de personal en las instituciones o a las fluctuaciones en su participación debidas a la superposición de otras actividades propias de sus funciones.

Los comités multisectoriales analizaban la situación de la salud infantil en el distrito, concertaban los objetivos de la acción intersectorial y apoyaron la implementación de los planes, articulando recursos y actividades.

a. Resolucióndeconflictosycontroversiasen el Comité Multisectorial

En algunos distritos (particularmente en Cajamarca, Cusco y Apurímac), el comité multisectorial debió afrontar conflictos entre

sus miembros, en algunos casos, debido a diferencias políticas; en otros, relacionados con la gestión de los recursos.

Así, en Cajamarca, según algunos entrevistados, hubo dificultades para iniciar la coordinación y concertación entre el alcalde, el juez y el gobernador debido a su pertenencia a diferentes partidos políticos, en competencia en los procesos electorales. Esta dificultad se expresaba en su negativa a participar en las actividades planificadas. Sin embargo, esta dificultad pudo resolverse poniendo por delante los objetivos hacia los cuales se orientaba la acción multisectorial.

“el juez era de un partido político, el alcalde era de otro partido político, el gobernador, de otro. Ahí eran los enfrentamientos. […] Ahí había que decir ‘un momentito, no interesa el tinte ni el color político, aquí lo que nos interesa es la salud de la población, aquí estamos por un objetivo común, no estamos por un objetivo partidario ni que tu hiciste. Entonces, cuando entrábamos a una reunión por un objetivo común, la salud de los niños y las madres de esta comunidad, nos centrábamos solamente en eso”. (Asistente técnica de demanda)

En cambio, en otros distritos (Quiñota y Colquemarca, Cusco, y Pacucha, Apurímac), el motivo de los enfrentamientos fue la distribución y ejecución del presupuesto destinado para el trabajo del plan multisectorial.

“El año pasado, para la implementación del centro de vigilancia se ha invertido algo de 30 mil soles, para la capacitación no pasaba de 2 mil. Y, este año, han recibido 400 tantos mil y, de eso, hasta ahora, ¿cuánto han invertido?,

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no pasa también de 5 mil, no pasa porque han confeccionado 30 chalequitos, han dado 30 canastas y nada más. Entonces, no están invirtiendo en lo que tienen que invertir, están desviando esos presupuestos, eso es lo que está pasando”. (Personal de salud)

En varios testimonios se aprecia que la falta de información y transparencia genera las suspicacias con relación al manejo del presupuesto relacionado al Plan de Incentivos. En Andarapa, Apurímac, el problema derivó en que se iniciaran procesos judiciales que interrumpieron el funcionamiento del comité multisectorial y el proceso de articulación local.

b. Priorización de indicadores y planificaciónconcertada

El punto de partida para la acción intersectorial ha sido el análisis de la situación de salud infantil. Con base en él, el personal de salud de la microred presentaba los indicadores distritales mediante la técnica del semáforo,31 priorizando aquéllos que influían más en la morbimortalidad materna e infantil. Complementariamente, el asistente técnico de demanda presentaba a los integrantes del Comité Multisectorial, el modelo causal de la desnutrición, mediante técnicas participativas, lo que permitió a los actores comprender las causas del problema e identificar alternativas de solución a partir de las cuales se priorizaron las acciones a realizar.

“Se hizo una reunión con el comité multisectorial, donde se expuso cuál era la problemática sanitaria del distrito, se le presentó indicadores sanitarios, y se utilizó la metodología del semáforo. En base a los indicadores sanitarios

que se presentaron, juntamente con todos los factores, se priorizaron de cuatro a cinco indicadores sanitarios, relacionados a prácticas saludables, y en mérito a estos indicadores sanitarios, se identificaron cuál eran las causas que originaban estos problemas y cuál eran las posibles soluciones; y luego de estas soluciones, qué actividad íbamos a hacer y quién lo iba a hacer y cuándo lo íbamos a hacer. Entonces, ahí estábamos hablando de un plan local, multisectorial”. (Asistente técnico de demanda)

En Cusco, el equipo de la red de salud había iniciado la implementación de la Tecnología de Decisiones Informadas (TDI) en los distritos –“Estábamos en el apogeo de trabajar todo lo que son plan de incentivos municipales, capacitaciones con agentes comunitarios”–, proceso al cual se articuló la EPPES, aportando metodológicamente a la manera de realizar el trabajo de Promoción de Salud, donde “teníamos algunas dificultades y dudas […] que ahora, ya obviamente, está mucho más claro, mucho más centrado, como que ya vamos aterrizando en lo que quiere en la promoción de la salud y cómo lograrlo” (Coordinadora de Promoción de Salud de la Red).

De esta manera, la socialización de información actualizada sobre los indicadores salud infantil ha orientado la formulación del plan de trabajo multisectorial, identificando acciones para promover entornos y prácticas saludables en cada indicador priorizado, siendo el Plan la herramienta que ha permitido el trabajo articulado de las instituciones, mediante la definición de responsabilidades orientadas al cumplimiento de metas concertadas.

31 La técnica del semáforo consiste en asignar un color (verde, amarillo o rojo) al valor de cada indicador, donde el color rojo significa el indicador más crítico y que debe ser priorizado.

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En esta medida, las instituciones que se involucraron fueron las que lograron complementariedad o similitud de objetivos y actividades institucionales. La articulación intersectorial se logró, con mayor fuerza, entre salud y la municipalidad, debido al marco normativo que los vinculaba con la finalidad del Comité. Sin embargo, representantes de otras instituciones (como fiscalía, juzgado de paz y policía nacional) han articulado también sus funciones con la finalidad planteada en relación al cuidado infantil, en la medida que inervienen sobre un problema –la violencia– que influye en la salud infantil. En otros distritos (como Pacucha en Apurímac, y Sabogal en Huancavelica), el sector agrario y Ministerio de la Producción han participado promoviendo biohuertos y proporcionando pescado (provenientes de la producción pecuaria local) para diversificar y enriquecer la nutrición del niño y la madre gestante. Asimismo, las ONG que desarrollan proyectos relacionados al tema, han participado activamente en el Comité.

De esta manera, la articulación entre las instituciones que integraron el Comité se ha sustentado en un objetivo común distrital, relacionado a la salud infantil, y el aporte que cada institución brinda al objetivo común, mediante la corresponsabilidad en la planificación de actividades y en la gestión de recursos para el cumplimiento de metas, según indicadores distritales.

En algunos distritos (Quiñota en Cusco, y La Encañada y Sabogal en Cajamarca), el análisis de las causas de la desnutrición llevó al Comité Multisectorial a asumir acciones que permitían intervenir sobre algunos determinantes sociales de la salud, como el acceso a agua segura y servicios básicos,

mediante proyectos de saneamiento, o como disponibilidad de alimentos, mediante proyectos de biohuertos familiares.

“Ellos [municipalidad] hacen por proyectos, […] hicieron el expediente técnico […]. Ellos hicieron todo eso, al final creo que también han apoyado con el cemento porque, al final, a cada casa, les han hecho su grifo con su pocito, algunos adentro, algunos afuera, para su lavado de manos, para que laven su ropa, todas las casas tienen”. (Coordinador de Promoción de Salud, Sabogal)

“Ellos [municipalidad] se han comprometido para hacer viviendas saludables y, producto de ellos, estaban trabajando en seguridad alimentaria con Pallpa pallpa, en Quiñota, y algunos sectores, mejoramiento de ganado, ahora, la crianza de animales menores, las gallinas, cuyes, y las viviendas saludables también han entrado con respecto a productos mejorados, los biohuertos, eso es lo que ha hecho la municipalidad”. (Coordinador de Promoción de la Salud, Quiñota)

“La Gerencia de Desarrollo Económico era la que nos apoyaba a construir las cocinas mejoradas para un poco mejorar las condiciones de vida de las familias, de los hogares, a desarrollar lo que es talleres productivos, lo que es artesanía, telares”. (Gerente de Desarrollo Social, La Encañada)

Por otro lado, este proceso de concertación y articulación se ha extendido hacia otros campos de interés –debido a que se convirtió en un espacio de concertación en el que los actores convocados expresaban sus necesidades y demandas a las autoridades distritales–. Esto sucedió en distritos donde existían procesos de concertación en marcha,

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como Colquemarca en Cusco y Pacucha en Apurímac. En este último distrito, además, la necesidad de generar proyectos de mayor inversión impulsó el desarrollo de alianzas con distritos vecinos y la conformación de una mancomunidad para resolver problemas comunes relacionados con la seguridad alimentaria. En este distrito, la experiencia de concertación fortaleció el proceso de planificación estratégico de mediano y largo plazo generándose un Plan Articulado Local en Salud, en el que el Plan de Trabajo Multisectorial se constituyó en el plan operativo anual.

En Ticrapo, Huancavelica, el comité multisectorial –gracias a la apertura inicial de sus promotores, de admitir y considerar como objeto de su interés las prioridades de la comunidad– se convirtió también en un espacio para discutir “todos los problemas del distrito”, los cuales se articularon con las necesidades del cuidado de la salud, en particular, de los niños.

“El comité multisectorial es la mesa de concertación para todos los problemas del distrito. Como le decía, ellos priorizaban los puentes, sus caminos de herradura y esas cosas. Entonces nosotros entramos en su cultura, en sus necesidades, de la misma comunidad. Entonces, para que acepten ese proyecto dijimos que a nosotros también nos interesa que el puente sea un proyecto, una obra para el bien de la salud, porque si no hay un puente, en la época de lluvia, si hay un enfermo en esos lugares lejanos, para cruzar el puente, cómo lo vamos hacer, vamos a tener dificultades, el camino de herradura demora más en llegar, es nuestro problema de salud. Entonces, ahora ya el comité multisectorial es para todos los problemas para tocar en el distrito”. (Coordinador de Promoción de Salud, Ticrapo)

De esta manera, el proceso de planificación en el comité multisectorial, basado en el enfoque de la multicausalidad de la desnutrición y en información actualizada sobre la situación de la salud de los niños, contribuyó a la concertación de objetivos locales y a la toma de decisiones relacionadas a la inversión local. Asimismo, ha permitido reflexionar en torno a otros problemas sociales, como la violencia familiar y la falta de interconexión territorial en las zonas rurales, que influyen en el cuidado de la salud infantil.

c. Ejecución de actividades y monitoreo del plan multisectorial

En cuanto a la ejecución de las actividades del plan multisectorial, aquellas que generaron mayor participación y articulación de actores fueron las visitas domiciliarias y las sesiones demostrativas (lavado de manos y preparación de alimentos), vinculadas al funcionamiento de los centros de vigilancia promovidos desde la política del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal. Además, en el Comité Multisectorial también se acordaron otras actividades como biohuertos, crianza de animales menores, cocinas mejoradas, vigilancia de la violencia familiar, campañas de inscripción en registros civiles para la emisión de los DNI,proyectos de saneamiento.

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Así, los jueces de paz y policía nacional, con frecuencia, participaban acompañando, en su calidad de autoridades, a las visitas a la comunidad, a madres o niños en riesgo, que se resistían a asumir las prácticas saludables. En el distrito de Sabogal, Cajamarca, la coordinación de actividades entre instituciones generó relaciones de colaboración en acciones que se complementaban o que eran similares, evitando su duplicidad.

Según los testimonios recogidos en Colquemarca (Cusco) y Castrovirreyna (Cajamarca), durante la implementación de las actividades del plan multisectorial, fueron los establecimientos y redes de salud, conjuntamente con las municipalidades, quienes estuvieron más involucrados en el proceso, ejerciendo relaciones permanentes de coordinación mediante reuniones periódicas y funcionando como el núcleo de la organización del Comité. Este constituye un cambio importante respecto a la situación inicial, caracterizada por la falta de coordinación entre ellas.

“Nos reuníamos cada 2 o 3 meses, dependiendo de las actividades; si estaban programadas full actividades, de repente, hasta era mensual. El equipo técnico nos reuníamos así, pero cuando teníamos que convocar a todo el distrito incluyendo a las autoridades, era cada tres a cuatro meses”. (Integrante del Comité Multisectorial, Colquemarca)

Además de las reuniones entre alcalde o funcionarios de la municipalidad y el personal de salud, que constituían el núcleo de la organización, se organizaban reuniones con todos los integrantes del comité. Estas reuniones, se realizaban cuando el asistente técnico del PARSALUD II visitaba el distrito y eran convocadas formalmente desde las DIRESA y a través de las redes y microredes de salud.

En estas reuniones, la asistencia técnica del PARSALUD II tenía el rol de retroalimentar al comité con información resultante del monitoreo de las actividades y metas del plan. También cumplió un rol importante para reorganizar o reactivar al comité multisectorial, cuando éste decaía en su funcionamiento. Incluso, en Quiñota, Cusco, era durante la visita del asistente técnico de demanda el único momento en que los integrantes del comité multisectorial acudían a las convocatorias. En otros distritos, también se evidenciaba que “el último mes o las últimas semanas [antes de la visita del asistente técnico] se ponían las pilas para actualizar [las actividades]”. (Asistente técnico de demanda, Huancavelica)

“nos hemos planteado reunirnos cada mes pero eso no se ha podido lograr, dos o tres veces nos habremos reunido en un año, pero ahí no más. De ahí, las autoridades no asistían, pero cuando decía que iba a venir PARSALUD II todos venían, […] quizás nos falta empoderarnos, o siempre quieren ver personas extrañas, sólo así corren”. (Personal de salud, Quiñota)

En algunos distritos, el personal de salud identifica un efecto articulador o “conectador” entre los integrantes del comité multisectorial producto de las visitas del asistente técnico. Según refería un coordinador de promoción de la salud, era un “eje” y guiaba la experiencia.

“El PARSALUD II, con lo del facilitador, era un ente conectador, porque, a veces, yo sé que hay falencias, dificultades, porque en salud tenemos bastantes actividades que hacer. A veces, se nos iba el tiempo; entonces, él conectaba y decía ‘mira, les recuerdo que tal cosa, ya tenemos que trabajar’. […] cuando hay un facilitador, nos permite que nos conecte o nos recuerde qué es lo que tenemos que hacer”. (Coordinador de Promoción de Salud)

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“Se reunía con el alcalde y decía qué podíamos hacer, nos facilitaba, decía este proyecto puede ir acá, vayan a consultar acá y van a ser atendidos, nos brindaba los números telefónicos o él se comunicaba. Todo eso, o sea, era un eje y eso es, de repente, lo que nos hace falta, alguien que nos guíe, esa es la experiencia”. (Coordinador de Promoción de Salud)

2.4 Intervención en el establecimiento de salud

a. Organización para la acción comunitaria

En el establecimiento, la implementación de la EPPES se inicia con la primera reunión técnica con el asistente técnico de demanda, quien capacita al equipo de salud sobre el uso de herramientas (como sectorización, mapeo, radares, padrón nominado, entre otros) y para organizar la acción comunitaria. Esta organización implicó conformar un equipo de gestión integrado básicamente por el jefe del establecimiento y los coordinadores de promoción de la salud y de los programas niño y salud sexual reproductiva. Este equipo fue reconocido formalmente por el jefe de establecimiento mediante documento, debiendo reunirse periódicamente para organizar la acción comunitaria.

Mediante la sectorización, el personal de salud (individualmente o en pequeños grupos) asumió la responsabilidad de organizar e implementar el trabajo de promoción de las prácticas saludables en una comunidad o sector del distrito. En esta labor, la asistente técnica de demanda orienta a cada equipo para que sistematicen información de los indicadores de la salud infantil en el distrito, con la finalidad de orientar las estrategias y actividades.

“Nos hemos juntado, como refiere la odontóloga, un equipo básico que estaba conformado por el médico, las enfermeras obstetras, psicólogo, nutricionista; entonces hemos planteado cuáles eran nuestros problemas prioritarios, aquí y en los lugares donde íbamos a intervenir, y posibles soluciones que podíamos dar conjuntamente con el comité multisectorial”. (Personal de salud)Sectorización. Pacucha - Apurímac

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Según la percepción del personal de salud, el trabajo comunitario ya se venía realizando, también el uso de las herramientas mencionadas, aunque de manera aislada, para responder a necesidades inmediatas, habiéndose debilitado el trabajo, en los últimos años, debido a la exigencia creciente de productividad en la atención del servicio, que limitaba sus posibilidades de dedicación para las actividades extramurales. En este contexto, el principal aporte de la EPPES fue el haber integrado y dado sentido a estas herramientas y acciones alrededor de un objetivo de mediano plazo, además de haberlos integrado, mediante la planificación, a la gestión del establecimiento. En tal sentido, “se hacen las mismas actividades de promoción de la salud, pero más organizadas, más dirigidas y con resultados”, “es algo que se estaba dejando y, de repente, se ha retomado y se ha fortalecido” (Coordinadores de Promoción de Salud).

A partir de la EPPES, cada establecimiento ha implementando y adecuado las herramientas a las condiciones específicas de su realidad, donde el empleo de las herramientas (mapeos, radares y registros) les ha permitido realizar las actividades extramurales y tomar decisiones, en el Comité Multisectorial, basados en información actualizada. Así, en La Encañada:

“Lo que es el área de niños, mapeo, no tenemos, ¿por qué? no podemos utilizar ese instrumento acá porque tenemos mucha población. […] Lo que nosotros tenemos es el monitor; entonces, persona que va a la comunidad, […] van viendo qué niños tienen, en qué cantidad y en qué población. Eso va a estar acá, en la carpeta de sectorización. […] En lo que es gestante, en lo que es mujer, sí se tiene el radar de gestantes, […] por qué, porque son menos cantidad de gestante, en niños no se puede manejar eso”. (Coordinador de Promoción de Salud)

Sin embargo, como menciona la coordinadora de promoción de la salud de Cusco, el hecho de haber empleado las herramientas, no significaba necesariamente que se ejecuten las actividades extramurales, debido a que la escasez de personal y la presión por el cumplimiento de metas en la atención en los servicios limita la disponibilidad de tiempo para realizar actividades extramurales. A ello se sumaba también, muchas veces, la falta de recursos.

“Cuando tú ibas y observabas lo de la estrategia de sectorización, eran los dibujos, los mapas, nombres, los responsables y, como la red se los exigía, se había designado a cada responsable, con documento, porque así se los pedía la red, entonces, con eso cumplían; sin embargo, en el diario quehacer, no en todos los distritos era así”. (Coordinadora de Promoción de la Salud)

Esta misma dificultad la experimentaban los propios coordinadores de promoción de la salud, que con frecuencia percibían que las exigencia planteadas por las actividades de la EPPES y de su cargo le sobrepasaban, ya que debía compartirlas con las metas de atención en el servicio. Así, algunos referían que debían dedicar horas extra a su jornada de trabajo para las actividades extramurales en comunidad, dado que “en horas de trabajo, por la demanda de pacientes, es una locura salir” (Personal de salud de Colquemarca).

“Lo que es, en el Sector Salud, siempre nos exigen y miden, también, lo que es productividad, la generación de fichas cuando usted atiende. Particularmente yo tengo dificultades en esto. Hacer gestiones y coordinación con autoridades no es nada fácil, tienes que esperar que se desocupen; a veces, la misma distancia de acá al municipio era tediosa. A veces, no sé, tenía productividad y siempre habían los compañeros que yo salgo mucho, que no tengo productividad.

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Por esa parte, me hacían observaciones. A pesar de eso, he cumplido el tiempo que me han asignado y que debería de cumplir y después dije no hasta aquí no más, no valoran mucho las coordinaciones”. (Personal de salud)

Los sentimientos de frustración que experimentan porque no logran cumplir con las actividades planificadas o porque no cuentan con el apoyo necesario, eran compensados por la satisfacción de ver resultados en los niños y las madres, los cuales constituyen motivaciones fundamentales que sostienen su trabajo, en la EPPES y, en general, en promoción de la salud.

“la motivación es el niño. Un niño que esté bien es un niño feliz, es algo que en la comunidad te dicen […] ‘a mi hijo, ya no le da diarrea, ya le lavo las manos todos los días, ya no está picadito de muelas porque le estoy cepillando todos los días, ya no tiene parásitos’. Es todo un cambio y te sientes que has logrado algo”. (Coordinador de Promoción de Salud)

Se desprende de la experiencia que el personal de salud responsable de promoción de la salud no sólo requiere de conocimiento técnico de la EPPES para cumplir adecuadamente su rol, también requiere de compromiso social y del apoyo institucional para superar las frustraciones que puede incluir el cumplimiento de su rol.

Frente a estas dificultades, los agentes comunitarios han sido actores clave que han articulado el establecimiento de salud con la comunidad, mediante la vigilancia comunitaria y la convocatoria a las familias a las actividades extramurales, como sesiones demostrativas y visitas domiciliarias, que realizaba el personal de salud. Relatado en palabras de los propios entrevistados:

“Por la brecha de recursos, salimos dos personas, a veces, como ya no tenemos espacio, salimos una sola. Entonces, cuando vamos a la comunidad, ya nos apoyamos con el promotor de salud, puede ser la lideresa del Vaso de Leche, puede ser la promotora de Juntos, pero hay alguien en la comunidad que nos está esperando para que, de esa manera, se identifica más rápido a la familia y, como ellos conocen más que nosotros, ya nos llevan directamente a la visita domiciliaria”. (Personal de salud)

Debido a ello, el personal de salud ha capacitado a los agentes comunitarios, con la finalidad de que realicen la identificación de las mujeres gestantes y niños en riesgo, vigilen el cumplimiento de las prácticas saludables priorizadas y sensibilicen a la población, mediante visitas domiciliarias y en reuniones comunitarias o de madres. Son ellos “quienes están haciendo las visitas domiciliarias, dependiendo de las familias que nosotros les hemos asignado”, “y consejerías en lo que es lavado de manos, consumo de agua segura, alarma en niños y gestantes” (personal de salud de diversas regiones), o en palabras de los agentes comunitarios:

“Bueno, de mí, era incentivar a la gente, a ir al centro de salud, llamar a una charla, obligarles a las mamás a llevarle a sus controles, al niño. Y del centro de salud me llamaban "tal niño le falta su control" y tenía que ir a buscarle”. (Agente comunitaria)

Cabe mencionar que, si bien, muchas de las motivaciones expresadas por los agentes comunitarios para participar han girado alrededor del interés por aprender, del compromiso con la comunidad y de la vocación de servicio, varios tienen la expectativa de recibir incentivos, algunos, relacionados con cierto reconocimiento institucional, tales como “chalecos de

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identificación, […] cuadernos para su trabajo, sus lapiceros, su mochila, […] ponchos para las visitas que puedan hacer, […] también, a través de documentos, resoluciones” (Gerente municipal de Quiñota). En otros casos, solicitan un reconocimiento económico como retribución por el tiempo que dejan de laborar en sus chacras, por la asistencia a capacitaciones y/o visitas domiciliarias. Esta expectativa se ha visto reforzada en distritos donde el programa CUNAMAS otorga una remuneración a las promotoras que atienden el servicio de cuidado diurno de niños.

Asimismo, en algunos distritos (Colquemarca, Cusco; Pacucha, Apurímac; y Sabogal, Huancavelica), los agentes comunitarios participaron en los espacios multisectoriales, donde desarrollaron un rol activo, de presentación de las necesidades de la comunidad para el cuidado del niño y la madre, así como informando del cumplimiento de actividades del Plan Multisectorial en la comunidad.

b. Factores de éxito: clima organizacional y liderazgo

Un factor que ha contribuido a que los equipos de salud se organicen para el trabajo comunitario ha sido el involucramiento del jefe del

establecimiento en las actividades de Promoción de Salud y el respaldo al personal responsable “para que no quede como un ente aislado que pretende hacer cosas, tal vez, antojadizas”

Como señaló un coordinador de Promoción de Salud entrevistado, este respaldo se expresa en las facilidades para autorizar las actividades fuera del establecimiento relacionadas a la coordinación con autoridades, el apoyo a los acuerdos y compromisos para el trabajo de promoción de la salud, y su integración a las prioridades de gestión del establecimiento, asimismo, en la delimitación de responsabilidades y fortalecimiento del trabajo del equipo, que de no cumplirse, quedaría aislado, con toda la responsabilidad del tema bajo su cargo.

Otro factor crucial que favoreció el trabajo en equipo y la organización para la acción comunitaria fue el clima organizacional, cuando las relaciones personales y la integración del personal de salud del establecimiento fueron buenas. Es lo que se pudo evidenciar, a partir de los efectos generados, en el trabajo colectivo, por las intervenciones que permitieron, a algunos establecimientos (como los de Castrovirreyna y José Sabogal), superar conflictos y mejorar su clima organizacional, y por los efectos contrarios que se obtuvieron en establecimientos (como en Andarapa y Colquemarca) donde la fragmentación y los conflictos entre áreas permanecieron, porque:

“Siempre había que tratar de coordinar con todos y ahí es donde era la gran debilidad que también hacía que paremos, porque no se unen, porque no comparten, […] porque tienes que decir “por favor hagan esto, solucionen esto y encaminemos”. (Gerente municipal)

Lograr el trabajo en equipo por parte del personal de salud del establecimiento, ha sido un cambio necesario frente a la necesidad de organizarse

Reconocimiento por el día de los agentes comunitarios de salud. Sabogal - Cajamarca

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para el trabajo de promoción de la salud y la acción comunitaria, que exigía complementar el trabajo individual que realizaban los responsables de las estrategias sanitarias.

Personal de salud trabajando en equipo para elaborar el mapa geosanitario.

El liderazgo es otro factor que ha sido reconocido, por los actores entrevistados, como importante para lograr la participación y articulación de las personas e instituciones que se requiere convocar para el trabajo de promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado de los niños en el ámbito local.

“[tiene que tener] pasta de líder, porque hasta tienes que aprender a manejar los caracteres de las diferentes personas que trabajan contigo, no puedes ser un ente dispersante, sino tienes que lograr que todo se articule”. (Coordinador de Promoción de la Salud)

Para dicho liderazgo, algunas habilidades que se desprenden de los testimonios como importantes para superar el desinterés y rechazo del personal de salud y propiciar su motivación en el trabajo, están relacionadas con “más comunicación”, “mejor entendimiento”, “saber llegar” y “empatía”, además de la disposición y el compromiso.

“Disposición y compromiso es lo básico. Aparte también uno tiene que ser empático con la gente, uno tiene que dar para que pueda recibir también lo bueno. Todos estamos, cómo le digo, ha habido un rechazo del recurso humano anterior, mucho rechazo, mucho descontento, mucho desinterés, pero ahora se está viendo el cambio en el recurso humano que estamos mejorando”. (Coordinador de Promoción de Salud)

En tal sentido, no se trata de un liderazgo que imponga unidireccionalmente un único modo de ver las cosas y una sola orientación en el trabajo, con tareas y exigencias por cumplir sin cuestionar. La experiencia señala que un estilo de gestión pensado en esta perspectiva, “en vez de seguir para adelante, te va jalando para atrás y atrás y hasta que, de repente, te das cuenta, y te quedaste solo”. (Integrante de comité multisectorial). Tiene mejores resultados cuando

“lo enfocamos desde el punto de vista..., poniéndonos en el lugar de ellos –“siendo ellos, ¿qué me interesaría saber de salud?”–, para entrar por ahí. No queriendo imponer nuestras cosas para que ellos buenamente lo acepten, sino al revés”. (Coordinador de Promoción de la Salud)

2.5 Intervención en la comunidad

Desde la EPPES se esperaba que la comunidad se organice, a través de la Junta Vecinal u otra organización similar, para realizar la vigilancia comunitaria del desarrollo del niño y la salud de la gestante, incorporando al agente comunitario para lograrlo.

Sin embargo, de acuerdo a informes y documentos técnicos, el escenario comunidad ha sido el menos trabajado desde la intervención de la EPPES en los distritos.32 Durante los primeros

32 PARSALUD II. El cuidado infantil en la gestión territorial de la salud. Estrategia de Promoción de Prácticas y Entornos Saludables (EPPES). Documento de Trabajo.

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años de implementación, la intervención se concentró en los escenarios establecimiento de salud y comité multisectorial. Es a partir de 2014 que la intervención se orienta a fortalecer la articulación entre comunidad, gobierno local y establecimiento de salud, al retomar el enfoque de gestión territorial. Con esta finalidad, en 2015, se implementan procesos de capacitación a autoridades del gobierno local y a líderes comunales. Antes de este año, la EPPES no contaba con una metodología para trabajar en este escenario y la manera en que se implementó la iniciativa dependió, en gran parte, de la experiencia e iniciativa del asistente técnico de demanda regional.

En Sabogal, Cajamarca, por ejemplo, a iniciativa de la asistente técnico de demanda, el personal de salud promueve la realización de un censo comunal para el diagnóstico y planificación, junto con las autoridades comunales y agentes comunitarios. Asimismo, realizan el mapeo de familias con niños y madres gestantes, instalando el sistema de vigilancia comunal con las juntas vecinales.

Del mismo modo, al realizar el diagnóstico y plan comunal, el personal de salud y representantes comunales identifican necesidades de saneamiento básico para contar con agua segura, demanda que es

llevada a la municipalidad, articulándose, de esta manera, la comunidad, el gobierno local y el establecimiento de salud para dar respuesta a esta necesidad. Un aliado importante para lograr este objetivo fue la ONG Plan Internacional, institución que se encontraba desarrollando proyectos para promover el desarrollo infantil temprano, la cual contribuye con materiales y en la abogacía hacia el gobierno local para la implementación del servicio de agua segura.

“Eso del diagnóstico comunal hemos sacado y hemos elaborado su plan comunal. Al elaborar su plan comunal que ellos han tenido, hemos sacado varios temas. Supongamos, en Santa Rosa, en el año 2012, ellos no tenían agua, tomaban agua de pukyo, agua de lo que llovía, entonces, había cantidad de incidencia de EDAS. […] entonces, se hizo el documento, la solicitud para la municipalidad. La municipalidad primero lo rechazó, luego fuimos a PLAN Internacional, pero con el personal de salud y la junta vecinal. Se logró sacar el proyecto, PLAN financió la mitad y la municipalidad la mitad, ahora, ellos tienen agua segura. Esa comunidad está a pasos de que sea una comunidad saludable”. (Coordinador de PROMSA en Sabogal, Cajamarca)

En el distrito La Encañada, en Cajamarca, el personal de salud encuentra una intervención de una ONG (GyC), que estaba culminando, dejando instalados los CODECO, con quienes el personal de salud empieza a coordinar para incorporar los temas de salud a su planificación, pero encuentran limitaciones en cuanto a disponibilidad de tiempo propia y priorización de otros temas agrícolas de parte de las autoridades comunales.

“Ellos hacen su plan comunal, pero falta, como le digo, monitorear y como impulsar más lo que respecta a salud. Como le vuelvo a repetir, la gente piensa en sus chacras. […] Como le vuelvo a repetir,

Integrantes de la organización comunal construyendo una camilla artesanal para trasladar a madres gestantes en riesgo.

Sabogal – Cajamarca.

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acá somos pocos, […] somos 15 personas, somos la Microred que tiene menos recursos”. (Jefe de Microred La Encañada, Cajamarca)

En el distrito de Asunción, también en Cajamarca, el escenario comunidad se intervino a partir de la capacitación y coordinaciones con el agente comunitario para el seguimiento y la referencia de niños y madres gestantes, tarea en la cual las autoridades comunales apoyaban, coordinando las reuniones comunales o acompañando al personal de salud cuando realizaba actividades extramurales.

“Mi función, en parte, era apoyar a lo que es el personal de salud y, en parte, también brindar las facilidades para el personal promotor y acompañamiento, también, del personal de salud”. (Líder comunal de Asunción, Cajamarca)

En el distrito de Castrovirreyna, en Huancavelica, el responsable de promoción de la salud del establecimiento refiere que no encuentran organización comunal activa, lo que fue una limitación para el trabajo en comunidad, concentrándose en la identificación y capacitación de los agentes comunitarios. En Ticrapo, también en Huancavelica, el personal de salud entrevistado señaló que la disponibilidad de tiempo y personal preparado han sido las limitaciones que impidieron abordar el entorno comunidad. Asimismo, refiere que lograron implementar los SIVICOIS, pero sólo con representantes comunales, sin haber logrado la organización de toda la comunidad.

“En comunidad, se ha detenido nuestro trabajo, no podemos decir que estamos trabajando. Por falta de personal capacitado para trabajar en la comunidad, por el tiempo que disponemos, somos pocos y el tiempo que disponemos, como responsables de promoción de la salud,

no alcanza, aparte que cumplimos con la parte asistencial”. (Coordinador de promoción de la salud en Ticrapo, Huancavelica)

En Andarapa, Apurímac, no se despliegan estrategias dirigidas a la comunidad organizada, mientras que en Pacucha, el personal de salud apoya las actividades de los planes comunales elaborados por los CODECO.

“Con los presidentes comunales, se tiene comités de desarrollo comunales, que parten del plan de la comunidad, que nos fortalece, que tiene actividades, ya propuestas, que se tienen que trabajar con ellos. Por ejemplo, uno de ellos era con el presidente de la comunidad de Santa Elena, una actividad era la distribución de lo que es los desechos orgánicos e inorgánicos. Esa actividad ya se ha planteado y se está haciendo la gestión de la asignación de estos tachos que ellos necesitaban, que es una propuesta ya de ellos, ya parte de ellos, nosotros solamente nos hacemos conocer y sale de ahí las actividades que se tiene que hacer. Ya ellos gestionan con el comité de desarrollo comunal”. (Personal de salud de Pacucha, Apurímac)

En la región Cusco, la coordinadora de promoción de la salud de la Red Sur, que acompañó la implementación durante los primeros años (2012-2013) señaló que no se realizó una intervención específica hacia la comunidad y que fue, a través del comité multisectorial, que se articulaban los diferentes entornos: comunidad, establecimiento de salud y gobierno local. Esto coincidió con el momento de implementación de la EPPES en el que la intervención se encontraba orientada hacia el establecimiento de salud y el comité multisectorial.

“A nivel de la comunidad, nunca se trabajó. La única forma de trabajar la EPPES…, básicamente, ¿en qué consistía la EPPES? Primero en la

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elaboración del plan multisectorial, poder insertar actividades desde el establecimiento, desde la municipalidad, desde la comunidad y desde los otros actores sociales que podían existir en el establecimiento. Cuando participa la comunidad, ¿en que participaba? La comunidad, en muchos casos, existían rondas campesinas; a través de las rondas campesinas, se insistía en que los papás y las mamás acudan, conjuntamente, a los controles de su niño en el establecimiento. A través de las rondas campesinas, de repente, se verificaba el cumplimiento de los requisitos para que reciban el programa Juntos y además sean los que corresponden los beneficiarios y no otros, porque, a veces, se prestaba también a eso y, básicamente, esa era la responsabilidad”. (Coordinadora de Promoción de la Salud de la Red Sur, Cusco)

En los distritos de Colquemarca y Quiñota, Cusco, el rol del presidente comunal ha sido incorporar, en la agenda de las reuniones comunales, el cuidado de la salud infantil. También ejercen presión, como autoridades, para “obligar” a las madres a asistir a controles o reuniones.

“Actualmente, obligan ya a las mamás el hecho de asistir a las reuniones, el centro de vigilancia, eso es, más que todo. […] en las asambleas nos dan apertura para hablar del cuidado e inculcan a que las mamás asistan a los centros de vigilancia, que cumplan sus roles, como autoridades comunales, en convocar a sus pobladores”. (Responsable de Promoción de la Salud de Quiñota, Cusco)

Con la finalidad de fortalecer la intervención desde la organización de la comunidad y la

articulación de este escenario con el gobierno local y el establecimiento de salud es que, en 2015, se inicia el proceso de capacitación a autoridades del gobierno local y líderes de la comunidad con el objetivo de desarrollar capacidades que les permitan potenciar procesos de desarrollo comunal orientados a la mejora de prácticas y entornos saludables en el cuidado de la salud infantil y que, a su vez, permitan potenciar procesos de empoderamiento y desarrollo local.

Producto de estos talleres se establecieron planes de acción con responsabilidades compartidas por los actores clave en cada escenario de intervención. Sin embargo, en la convocatoria y asistencia de los actores comunales, a cargo del personal de salud, persiste la tendencia a priorizar al agente comunitario con menor presencia de la autoridad comunal. Según la facilitadora del proceso de capacitación en la región Huancavelica: “la participación minoritaria de autoridades comunales en el programa de capacitación es un reflejo de la débil articulación existente entre los espacios establecimiento de salud y comunidad. Por el contrario, la presencia de los ACS tuvo una predominancia en los talleres debido a una relación más fluida entre ellos y el personal de salud local, quienes estuvieron a cargo de la convocatoria.”33

Si bien, desde el rol del agente comunitario se articula el trabajo extramural del establecimiento con las familias de la comunidad, desde el enfoque de gestión territorial se plantea la necesidad de incorporar la participación de la

33 MIGUEL MEDINA, Beatriz. Informe de la ejecución global de la consultoría – Líderes. Consultoría: ejecución de un programa de capacitación dirigido a gobiernos locales y líderes comunales en el marco de la estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil (EPPES) – Creación de entornos saludables. Setiembre de 2015

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comunidad organizada. En este sentido, Tobar (2010)34 refiere que una intervención en salud con enfoque territorial debe de cumplir con estas tres condiciones: i) posicionar a la Promoción de Salud en un lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local, ii) establecer alianzas y pactos que promuevan un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables, e iii) Incorporar lógicas de acción participativas, basadas en las organizaciones de la comunidad.

En esta perspectiva, cabe señalar que los representantes comunales que asistieron al proceso de capacitación no habían participado ni reconocían al comité multisectorial, evidenciando la brecha que aún existe entre el escenario comunal y los escenarios de articulación local para el cuidado de la salud infantil35. Al respecto, el facilitador del proceso de capacitación en la región Cajamarca indica que, para los líderes comunales que participaron en el taller, el “rol gestor comunal les resulta muy distante aún y, más bien, tienden a rezagarse frente a lo que consideran escenarios poco proclives a su presencia. Además, tienen dudas y desconfianza respecto a la autenticidad de los espacios de participación comunitaria”.36

En todo caso, el proceso iniciado con la capacitación a los actores clave para fortalecer el escenario comunidad y su articulación con el gobierno local y el establecimiento de salud es aún reciente y requiere de una intervención sostenida en el nuevo contexto que se presenta en 2015:

34 TOBAR, Federico (2010). “Gestión territorial en salud”. En: Chiara, Magdalena & Moro, Javier (Compiladores). Pensando la agenda de la política. Capacidades, problemas y desafíos. Universidad Nacional General Sarmiento. Instituto del Conurbano. Páginas 15 a 44.

35 Idem36 GARAY, Javier. Informe de avance de capacitación dirigido a líderes comunales. Consultoría: Ejecución de un programa de

capacitación dirigido a gobiernos locales y líderes comunales en el marco de la estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil (EPPES). Amazonas, Cajamarca y Ayacucho. Lima, 2015.

con nuevas autoridades en el gobierno local y el retiro de la asistencia técnica del PARSALUD II.

3. Situación actual

En la actualidad, el desarrollo de la EPPES se encuentra influida por dos factores: el cambio de gobierno municipal, luego de las elecciones en 2014, con la entrada de un nuevo alcalde y consejo, en 2015; y, en segundo lugar, por la finalización del proceso de asistencia técnica de parte del PARSALUD II en los distritos, por lo que se realizaron reuniones técnicas para la transferencia del comité y plan multisectorial a la nueva gestión, en cada distrito.

Luego de las reuniones de transferencia, los actores clave del distrito deberían haber continuado con las acciones planificadas, sin embargo, no ha ocurrido así en todos los casos, por el contrario, se han detenido, en tanto que la gestión actual aún no asume el rol esperado. Esto ocurre a pesar de que los Comités Multisectoriales fueron reconocidos por ordenanzas municipales durante la gestión anterior.

El cambio de gobierno local, ha generado la necesidad de un nuevo proceso de incidencia que, luego de las reuniones de transferencia realizadas, ha tenido débil continuidad. Esto ha significado que en el primer semestre de la nueva gestión no se hayan programado reuniones del Comité Multisectorial, no se hayan transferido los recursos desde la municipalidad para el funcionamiento de los centros de vigilancia ni para los incentivos a los agentes comunitarios.

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LOGROS

1. A nivel de gobierno local, se ha logrado una mayor preocupación e interés por el cuidado de la salud infantil, tema que ha sido incorporado en las agendas de gobierno, y que corresponde a un cambio en la manera de entender el desarrollo local por parte de las autoridades.

2. Los gobiernos locales han formalizado la EPPES como parte de las políticas locales, mediante resoluciones de alcaldía y su inclusión en los instrumentos de gestión municipales, como los planes de desarrollo concertado y, en algunos casos, el plan articulado local.

3. Durante el proceso de intervención, el gobierno local ha liderado los comités multisectoriales para la mejora de la salud infantil, generando la articulación multisectorial y la asignación de recursos municipales para la implementación del plan multisectorial.

4. A nivel del comité multisectorial, se ha logrado unificar criterios entre las autoridades locales para el cuidado de la salud infantil, estableciendo objetivos comunes, asumiendo funciones y articulando acciones y recursos en el plan multisectorial.

5. Se ha logrado generar información local actualizada sobre indicadores de salud infantil y sobre la ejecución de actividades y cumplimiento de metas propuestos en el plan multisectorial, así como el

uso de ella en las discusiones y toma de decisiones del Comité Multisectorial, lo que favoreció la concertación de objetivos, metas y acciones comunes.

6. La experiencia de trabajo en el Comité Multisectorial permitió que las autoridades reconozcan los beneficios y la necesidad de trabajar juntos, de articular acciones y del aporte que el Sector Salud puede brindar para el cumplimiento de las responsabilidades institucionales, en especial de los gobiernos locales.

7. A nivel de establecimientos de salud, se logró que el personal de salud incorpore la promoción de prácticas saludables en la atención intramural, brindando consejería acerca de las prácticas saludables.

8. Asimismo se han fortalecido capacidades y generado un cambio de actitud en el personal de salud respecto al trabajo comunitario, incorporando herramientas y acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades, en particular, de actividades educativas dirigidas a la población y de incidencia dirigidas a las autoridades locales.

9. A nivel comunitario, se ha logrado la incorporación de prácticas saludables priorizadas, como el lavado de manos, el control del crecimiento del niño, el control de la gestante, el parto institucionalizado, entre otras, lo que ha dado lugar a la disminución de algunos problemas de salud prevalentes, como desnutrición crónica, anemia y mortalidad materna.

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10. En Sabogal (Cajamarca), la organización comunal participó en el desarrollo de actividades de la EPPES, como las campañas (DNI) y la vigilancia del consumo de alimentos, participación que es especialmente valiosa por las difíciles condiciones de accesibilidad (comunicación).

DIFICULTADES

1. La constante rotación de personal de salud y el cambio de funcionarios de gobiernos locales restan continuidad a los procesos de implementación de planes, estrategias y programas, en general, con significativas pérdidas de capital humano (experiencia y capacitación) imposibles de recuperar.

2. Frente a ello, el rol del asistente técnico de demanda fue fundamental para garantizar la continuidad del proceso desde el establecimiento y en los espacios multisectoriales, retomando los temas de capacitación con el nuevo personal, involucrando a todo el personal de salud en las reuniones de monitoreo o informando acerca de los avances y acuerdos tomados con los nuevos integrantes del equipo de salud o del comité multisectorial.

3. La lógica de evaluación del desempeño del personal de salud, en términos de su productividad en la atención asistencial, determina que se priorice el trabajo intramural y se abandonen las funciones y actividades relacionadas con la promoción de prácticas y entornos saludables.

4. En diversos distritos y regiones, las diferencias y enfrentamientos políticos entre autoridades constituyeron

limitaciones importantes para su participación en las actividades del comité multisectorial. Sin embargo, las disputas entre grupos al interior de la municipalidad fueron las que tuvieron mayor impacto, al impedir que continuaran las coordinaciones con la autoridad política e interrumpir el funcionamiento del comité multisectorial y el proceso de articulación local.

5. A nivel de comunidad, la falta de accesibilidad de ellas, debido a su lejanía y dispersión, es una dificultad que se acentúa en las temporadas de lluvias, debido a que las redes de caminos son seriamente afectadas, incrementando las dificultades y el riesgo de accidentes, además de los tiempos de viaje. Asimismo, en época de cosecha, la población de las comunidades prioriza sus actividades agrícolas, siendo temporadas en las que las autoridades y dirigentes comunales no pueden realizar coordinaciones.

6. El ingreso de programas sociales o de ONGs que han remunerado el trabajo de los agentes comunitarios que participan en ellos, han generado expectativas económicas que debilitaron el trabajo voluntario.

7. Otro elemento que genera inestabilidad en el proceso son las transiciones de gobierno, que enlentecen, si no detienen los procesos de articulación local. De hecho, el personal de salud no ha logrado incidir, después de casi un año, en las nuevas autoridades (salvo en Santo Tomás y Colquemarca en Cusco, en alianza con otras instituciones, y en Ticrapo, Huancavelica, donde el nuevo alcalde ha recibido con apertura la continuidad del comité multisectorial).

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1. Las características de la institucionalidad local, relacionadas con la continua movilización de los actores clave en los diferentes escenarios en los que se implementó la EPPES, interfieren en los procesos de articulación local, al limitar la continuidad de los procesos de capacitación e implementación, así como la construcción de relaciones de colaboración basadas en acuerdos y compromisos de mediano plazo. En tal sentido, la permanencia del personal de salud ha sido un factor favorable para la implementación de la EPPES, siendo el recurso humano capacitado un factor importante a considerar para posteriores intervenciones.

2. El seguimiento y monitoreo en el nivel distrital ha sido un elemento clave para dinamizar el proceso de articulación local, debiendo realizarse con datos locales para permitir la asistencia técnica, fortalecer compromisos y recuperar la continuidad de los procesos.

3. El rol de la asistencia técnica propuesto, desde el diseño de la EPPES, como

acompañamiento a los procesos desarrollados en los escenarios de intervención, ha demostrado ser fundamental para sostener el trabajo y compromiso de los establecimientos de salud y demás instituciones (sobre todo, en los contextos en los que ella se ha implementado, considerando la alta tasa de ruralidad, la extrema pobreza, la difícil accesibilidad, la movilización constante de los actores y la débil articulación local), pero requiere considerar mayor tiempo de permanencia en cada distrito.

4. La estrategia de incidencia basada en información local actualizada sobre el problema que se propone intervenir y sobre los instrumentos de gestión local a los que se puede recurrir, ha demostrado su eficacia para que los alcaldes y funcionarios tomen interés en el tema (en este caso, EPPES para el cuidado de la salud de los niños) e identifiquen su rol frente a su solución.

5. La voluntad política de la autoridad local es fundamental pero no suficiente para el trabajo por la salud infantil, ya que debe

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de ir acompañada de la conformación de equipos técnicos en la municipalidad, para viabilizar los procedimientos propios de la gestión municipal.

6. La concertación de objetivos comunes es un elemento clave en la articulación multisectorial; en este sentido, el mapeo de actores es una herramienta que contribuye a la identificación de intereses y niveles de acercamiento a la temática en cuestión por parte de los actores locales. De esta manera, se podrá identificar la disponibilidad de personas clave para la intervención, en el gobierno local y las instituciones del distrito.

7. Los procesos electorales generan un período en donde las autoridades están ocupadas en el cierre de su gobierno (período preelectoral) o están instalándose en sus funciones (inicio del nuevo mandato). Durante este período es difícil iniciar o consolidar procesos. Al coincidir la finalización de la intervención del PARSALUD II y el retiro de la asistencia técnica con el inicio de un nuevo período de gobierno, influyó en el debilitamiento

del proceso de articulación y en la sostenibilidad del mismo.

8. En el establecimiento de salud, las relaciones interpersonales ha sido un factor que ha influido de manera importante en el trabajo en equipo para la acción comunitaria. Las experiencias de Castrovirreyna, Huancavelica, y Sabogal, Cajamarca, donde se implementaron intervenciones que permitieron mejorar las relaciones interpersonales y el clima organizacional, potenciando el trabajo en equipo, así como la experiencia de Pacucha, donde la fortaleza es su equipo de gestión, demuestran la importancia de este aspecto.

9. La gestión territorial en salud promovida por la EPPES para lograr la articulación local entre las instituciones debe ser complementada, desde las instancias intermedias (DIRESA y redes), con acciones de seguimiento y acompañamiento, generación de normas y racionalización de los recursos y oferta de los servicios, de acuerdo a las necesidades y mapas sanitarios distritales, considerando al territorio como el organizador de las intervenciones.

RECOMENDACIONES

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1. Incorporar en la EPPES, estrategias de transferencia del rol de asistencia técnica a las instancias intermedias, considerando un objetivo común que articule redes y micro redes, de tal manera que continúen con el monitoreo de avances del plan multisectorial y el acompañamiento a los actores clave cuando concluya la participación del PARSALUD II. Este monitoreo debería considerar el acompañamiento in situ, la agenda comunitaria para visitas y contar con un tiempo suficiente para facilitar el trabajo en los diferentes escenarios, enfatizando en el acompañamiento a la construcción de herramientas, análisis de indicadores y estrategias de acción.

2. Promover una organización del trabajo en el establecimiento de salud que favorezca la adecuada distribución de responsabilidades y el involucramiento de todo el personal en las actividades de promoción de la salud. Si bien se requiere definir un responsable de la EPPES, con conocimiento y experiencia en promoción de la salud, esta tarea debe ser compartida y ejecutada como equipo, incluyendo la participación activa del jefe del establecimiento.

RECOMENDACIONES

3. Considerar procesos de capacitación continua en promoción de la salud y EPPES, frente a los continuos cambios de personal de salud, que son parte de la dinámica del Sector Salud, tanto a nivel de las redes como de los establecimientos. Asimismo, incorporar en estos procesos, desarrollo de habilidades de comunicación y liderazgo, además de los contenidos técnicos respectivos.

4. Considerar los períodos de gobierno en las municipalidades distritales para la implementación de la EPPES, articulando las etapas de intervención a la duración de cada período de gobierno: sensibilización, desarrollo y transferencia al nuevo gobierno local.

5. Tomar en cuenta las características de la organización comunal para la intervención en el escenario comunidad, considerando la posibilidad de fortalecer la organización desde el gobierno local u otro aliado que desarrolle intervenciones en la comunidad. La participación ciudadana es un elemento que potencialmente contribuye a la sostenibilidad de la EPPES, desde la presión social que pueden ejercer los representantes comunales involucrados en el cuidado infantil.

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GARAY, Javier. Informe de avance de capacitación dirigido a líderes comunales. Consultoría: Ejecución de un programa de capacitación dirigido a gobiernos locales y líderes comunales en el marco de la estrategia de promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado infantil (EPPES). Amazonas, Cajamarca y Ayacucho. Lima, 2015.

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