1. MSTER EN REDES DE TELECOMUNICACINPARA PASES EN DESARROLLO PROYECTO FIN DE MASTERESTUDIO DE VIABILIDAD TECNICA E INSTITUCIONAL DE LA ADAPTACION DEL SOFTWARE DHIS2 AL SISTEMA SANITARIO DE CHIAPAS-MEXICOAutor: Cecilia Janeth Cruz ColmenaresTutor: Andrs Martnez FernndezCo-tutor: Jos Garca Muoz Curso acadmico 2011/2012

2. ACTA DEL TRABAJO FIN DE MSTER DATOS DE ESTUDIO DEL MSTERESTUDIOS CURSADOS: MSTER EN REDES DE TELECOMUNICACIN PARAPASES EN DESARROLLOCURSO ACADMICO: 2011 / 2012CONVOCATORIA: OrdinariaExtraordinariaEspecial de Finalizacin DATOS DEL ALUMNOAPELLIDOS: Cruz ColmenaresNOMBRE: Cecilia JanethDNI / Pasaporte: 07250012793 E-mail: jance81@hotmail.comTelfono: 00-52-1-961-1926294 TTULO DEL TRABAJO FIN DE MSTEREstudio de viabilidad tcnica e institucional de la adaptacin del software DHIS2 alsistema sanitario de Chiapas-MxicoDIRECTOR/ES (Obligatorio)DNI NOMBRE Y APELLIDOS UNIVERSIDAD/INSTITUCIN10.196.457M Andrs Martnez FernndezUniversidad Rey Juan CarlosMIEMBROS DEL TRIBUNAL ACTA EN CALIDAD DEPresidente/aVocal/esSecretario/aSuplenteSuplenteSuplenteReunido el Tribunal de Evaluacin con fecha.., ACUERDA otorgar alalumno la calificacin global de .. Indicar, en su caso, si se propone la concesin de la mencin Matrcula de Honor.EL PRESIDENTEEL SECRETARIO VOCALESFdo: Fdo:Fdo: 3. GRACIAS A ti Amanda por haber credo en m e impulsarme en este camino acompandomesiempre con tus consejos y conocimientos, gracias porque sin ti este viaje jams hubiese sidoposible. Andrs, Javier y dems profesores que siempre tuvieron la disponibilidad para apoyarmedentro y fuera de las aulas, gracias por compartir sus conocimientos y porque me hanbrindado la oportunidad de entrar en el mundo de las TIC. Son un ejemplo a seguir y mellevo una gran experiencia con el simple hecho de conocerlos. Jos porque incondicionalmente me apoyaste en el desarrollo de este proyecto, por losnimos que siempre me brindaste y porque sin tu acompaamiento y seguridad infundada nohubiese logrado la finalizacin de este. Marta por tu alta disponibilidad de apoyo y porque me has brindado valiosas horas de sutiempo. Ambos son mi inspiracin para continuar en este camino del trabajo, investigacin yestudio. Luis G. Ruiz Carrillo por todo el apoyo brindado para que este proyecto pudieraconcretarse, muchas gracias porque sin su respaldo no lo hubiese logrado. Luis y Alexander gracias por su paciencia y comprensin, por confiar, creer en m yrespaldarme siempre. A las fundaciones e instituciones que hicieron posible la permanencia para el mster y larealizacin del proyecto. Patricia, Betsy, Katty, Miriam, Geovana por todo los momentos vividos dentro y fuera delas aulas de clase, por la amistad que conformamos desde el primer da de conocernos en elmster y por todo el apoyo y cario que he recibido de ustedes. Gracias a ti Gaby porque me impulsaste a la realizacin de este estudio y porque siempreestuviste apoyndome. Eliza, Betsayda, Ricoy, a todos mis amigos y aquellas personas queintervinieron en el desarrollo de este proyecto Gracias. Gracias abuelos, Mara (D.E.P), Marta y Antonio pues me representan un ejemplo devida, familia Coello les agradezco por estar al pendiente de m y por los nimos brindados. Gracias Mam, Pap y too por todo el amor y comprensin, porque simplemente sinustedes esto no hubiera podido ser y convertirse en una realidad. Gracias Yo Soy 4. Resumen El objetivo de este proyecto es realizar un estudio de viabilidad institucional y operativapara determinar la posible adaptacin de un Sistema de Administracin de Informacin enSalud encaminado a la mejora en la gestin de los procesos clnico-administrativos enestablecimientos de salud de zonas rurales de pases en desarrollo. Este estudio se enmarca en el contexto de salud de Mxico, en especfico a la salud yatencin otorgada por los establecimientos del estado de Chiapas. En dicha regin, la entregade los servicios de salud a las zonas ms aisladas resulta una labor compleja. Adems losproblemas derivados de la fragmentacin de los servicios de salud en el pas acentan lasdificultades en la adecuacin de estrategias y procesos para la entrega de una atencin decalidad a la poblacin. Bajo esta tesitura, se ha encontrado que los establecimientos de salud del Instituto de Saluddel Estado de Chiapas manejan una gran cantidad de formatos para el concentrado yadministracin de su informacin. stos deben ser llenados reiteradas veces por losresponsables de la atencin en estos establecimientos, situacin que ha dado origen a unadeficiencia en los servicios otorgados a los pacientes debido a la gran inversin de tiempopara el llenado de los mismos. Adems, se ha detectado un complejo proceso en la integracinde informes estadsticos derivado de los problemas de recoleccin de datos, inconsistencia yprdida de informacin. Sabiendo que los Sistemas de Informacin en Salud permiten gestionar de una manera mseficiente y segura la informacin generada por una Institucin de Salud, se determina que laincorporacin de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud apropiado alcontexto de los establecimientos de salud de Chiapas, podra llegar a mejorar sustancialmenteestos procesos de recoleccin y administracin de informacin. stos resultados podranreflejarse finalmente en una atencin ms eficiente para la poblacin, y una toma dedecisiones soportada en informes ms ntegros. En este PFM se analizan los procesos para la integracin de la informacin en saludrelacionados a productividad y vigilancia epidemiolgica, el flujo que debe seguir sta atravs de los distintos niveles, y se identifican los actores que participan en cada etapa. . Enconcreto, para este anlisis, se har uso de la herramienta DHIS2, ya que se trata de unsistema de cdigo libre, posibilitando la realizacin de modificaciones, y que est siendoampliamente utilizado por diversos pases localizados en frica y Asia.A partir de los requisitos establecidos mediante el anlisis, ha sido posible determinar unaadaptacin positiva del software al caso de estudio. Asimismo, aunque dicho software hacumplido con los requisitos determinados, se citan tambin las ventajas e inconvenientesencontrados a travs del uso de la herramienta, definiendo finalmente diversos aspectos ytareas que dejan la apertura para un trabajo ms a profundidad que pueda ser perfilado a unaimplantacin real. I 5. ndice GeneralI.INTRODUCCION ............................................................................................................ 11.Presentacin ...................................................................................................................... 1 1.1 Motivacin................................................................................................................. 1 1.2 Organizacin del Documento .................................................................................. 3 1.3 Marco de Referencia ................................................................................................ 51.3.1 TICs en Zonas Rurales en Pases en Desarrollo ............................................... 51.3.2 TIC para la Salud: e-Salud, Sistemas de Informacin en Salud,Telemedicina, Tele-salud. ................................................................................................ 61.3.3 Las TIC en Mxico y los Servicios de Salud ...................................................... 71.3.4 Actores implicados ............................................................................................... 81.3.4.1 Instituto de Salud del estado de Chiapas ................................................... 81.3.4.2 Programa Internacional HISP (Healt Information SystemsProgramme). ................................................................................................................. 91.3.4.3 Fundacin EHAS ........................................................................................ 102.Contexto .......................................................................................................................... 11 2.1 Sistemas de Informacin ........................................................................................ 112.1.1 Enfoque y conceptualizacin de los Sistemas de Informacin ....................... 11 2.2 Sistemas de informacin en salud (SIS) ............................................................... 122.2.1 Concepcin y Perspectiva .................................................................................. 122.2.2 Elementos, Usuarios y Estndares .................................................................... 132.2.3 Factores de salud y niveles de un Sistema Sanitario ....................................... 152.2.4 Software para la Informacin de Salud en la actualidad. .............................. 17 2.3 Caso Chiapas .......................................................................................................... 182.3.1 La realidad sociocultural de Mxico................................................................. 182.3.1.1 Localizacin ................................................................................................ 182.3.1.2 Demografa .................................................................................................. 182.3.1.3 El Sistema de Salud en Mxico.................................................................. 20 2.3.1.3.1 La Salud de los Mexicanos ................................................................... 21 2.3.1.3.2 Categorizacin de las unidades de salud en Mxico .......................... 222.3.2 El Estado de Chiapas. ........................................................................................ 242.3.2.1 Localizacin ................................................................................................ 242.3.2.2 Demografa .................................................................................................. 252.3.2.3 El Sistema de Salud en el Estado de Chiapas .......................................... 27 2.3.2.3.1 La salud de los chiapanecos: Perfil epidemiolgico. .......................... 292.3.2.4 La red de Telecomunicaciones en Chiapas .............................................. 302.3.2.5 La Gestin de Informacin de Salud en Chiapas y su problemtica ..... 313.Objetivo ........................................................................................................................... 37 III 6. II. METODOLOGIA .......................................................................................................... 394.Materiales y Mtodos ..................................................................................................... 39 4.1 Obtencin de Informacin. .................................................................................... 39 4.2 Anlisis de los procesos de informacin en el entorno Salud. ............................ 39 4.3 Estudio de las necesidades de un Sistema de Administracin de Informacin en Salud... ................................................................................................................................. 404.3.1 Flujo de Informacin ......................................................................................... 404.3.2 Identificacin del software existente ................................................................. 40 4.4 Adaptacin de un SIS al contexto ......................................................................... 404.4.1 Software de Administracin de Informacin en salud. .................................. 404.4.2 Anlisis del software DHIS2 ............................................................................. 414.4.3 Adaptacin del DHIS2 de acuerdo al contexto ................................................ 41III.RESULTADOS ........................................................................................................... 435.Identificacin de los elementos y procesos de la atencin de salud en Chiapas. ...... 43 5.1 Las Unidades de Salud y sus elementos. ............................................................... 435.1.1 Identificacin de las Unidades de Salud ........................................................... 475.1.2 Categorizacin del personal de salud ............................................................... 485.1.2.1 Rama Mdica. ............................................................................................. 485.1.2.2 Rama Administrativa. ................................................................................ 51 5.2 Los Procesos de Atencin en Salud ....................................................................... 515.2.1 Proceso de Atencin en el Primer Nivel. .......................................................... 525.2.2 Proceso de Atencin en el Segundo Nivel. ........................................................ 555.2.3 Aspectos Administrativos y de informacin en los procesos de Atencin. .... 585.2.3.1 Hoja de Historia Clnica. ........................................................................... 585.2.3.2 Los Formatos de Estudio de Caso ............................................................. 595.2.3.3 La hoja de Interconsulta. ........................................................................... 615.2.3.4 Hoja de Referencia y Contrareferencia ................................................... 625.2.3.5 La Hoja Diaria del Mdico. ....................................................................... 625.2.3.6 El Informe Semanal y los Informes Mensuales. ...................................... 63 5.3 Los SIS del Instituto de Salud de Chiapas ........................................................... 655.3.1 Introduccin ........................................................................................................ 655.3.2 El SIS de Chiapas ............................................................................................... 665.3.3 El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ......................................................... 70Procesos en la Vigilancia Epidemiolgica y el Software ......................................... 726.La informacin de Salud en Chiapas y el DHIS2 ........................................................ 77 6.1 Un SIS y la relacin con los procesos de atencin e informacin de salud. ..... 776.1.1 Selectividad de la informacin de salud de Chiapas ....................................... 786.1.2 La determinacin de un SIS: DHIS2 ................................................................ 80 6.2 El DHIS2 de HISP .................................................................................................. 82IV 7. 6.2.1 Perspectiva general sobre DHIS2 ..................................................................... 826.2.1.1 Los elementos de diseo de DHIS2 ........................................................... 83 6.2.1.1.1 Unidades organizativas ........................................................................ 83 6.2.1.1.2 Los elementos de Datos ........................................................................ 836.2.1.2 El procesamiento y manejo de informacin en DHIS2 ........................... 85 6.2.1.2.1 Entrada de informacin ....................................................................... 85 6.2.1.2.2 Almacenamiento y Administracin ..................................................... 86 6.2.1.2.3 Presentacin, anlisis y salida de Informacin .................................. 876.2.1.3 La Administracin de usuarios ................................................................. 88 6.3 DHIS2 para el Sistema Sanitario de Chiapas. ..................................................... 896.3.1 DHIS2: La adecuacin al Instituto de Salud. .................................................. 896.3.1.1 Requisitos no funcionales de DHIS2: La Instalacin .............................. 896.3.1.2 Requerimientos funcionales de DHIS2 para la administracin deinformacin ................................................................................................................. 906.3.1.3 Apoyo Institucional, respaldo y formacin .............................................. 936.3.1.4 El Caso: DHIS2 para la informacin epidemiolgica del Instituto deSalud del Estado de Chiapas. .................................................................................... 94 6.3.1.4.1 Recurso bsico y contenido de la base de datos. ................................ 94 6.3.1.4.2 La Jerarqua, Unidades Mdicas y Manejo de Usuarios .................. 96 6.3.1.4.3 Datos a introducir, los formularios, indicadores y los informes ...... 99 6.3.1.4.3.1 Datos generados desde los datos de pacientes. ............................. 109 6.3.1.4.4 Actuacin de DHIS2 ante los problemas actuales de la administracin de informacin de salud. ........................................................... 111 6.3.1.4.5 Otras Opciones para el Instituto de Salud con DHIS...................... 119IV. CONCLUSIONES Y TRABAJO FUTURO. ......................................................... 1237.Conclusiones. ................................................................................................................ 1238.Trabajo Futuro. ............................................................................................................ 125V.ANEXOS ....................................................................................................................... 126BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 141 V 8. ndice de figurasFigura 1.Representacin de las funciones bsicas de un SIS ................................................... 13Figura 2. Divisin Poltica de Mxico ..................................................................................... 19Figura 3. Estructura del Sistema de Salud en Mxico.............................................................. 21Figura 4. Regiones actuales de Chiapas ................................................................................... 25Figura 5. Mujeres indgenas de los Altos de Chiapas .............................................................. 26Figura 6 . Jurisdicciones Sanitarias y ubicacin ...................................................................... 28Figura 7. Estructura y Cobertura de la red WIMAX ................................................................ 30Figura 8. rbol causal de la problemtica en salud en Chiapas ............................................... 34Figura 9. Proceso de atencin 1er. Nivel ................................................................................. 52Figura 10. (Continua) Proceso de atencin 1er. Nivel ............................................................. 53Figura 11. Proceso de atencin 2o. Nivel................................................................................. 55Figura 12. (Continua) Proceso de atencin 2o. Nivel .............................................................. 56Figura 13. Esquema de la Hoja Diaria del Mdico .................................................................. 63Figura 14. Formato para Informe Semanal de Casos Nuevos de enfermedades-SUAVE ....... 64Figura 15. Formato de concentrado mensual Consultas ....................................................... 65Figura 16. Procesos para integracin de informacin en el SIS. .............................................. 67Figura 17. Pantallas demostrativas de elementos del SIS ....................................................... 70Figura 18. Esquema de notificacin en la Vigilancia Epidemiolgica. ................................... 71Figura 19. Procesos para el SUAVE ........................................................................................ 73Figura 20. Pantalla demostrativa de validaciones en el SUAVE. ............................................ 76Figura 21. Categoras de Elementos de Datos .......................................................................... 96Figura 22. Creacin de las Unidades Organizativas ................................................................ 97Figura 23. Jerarqua de las Unidades Organizativas ................................................................ 97Figura 24. Formulario de entrada de datos ............................................................................... 99 VII 9. Figura 25. Formulario de entrada de datos final ...................................................................... 99Figura 26. Indicadores ............................................................................................................ 101Figura 27. Informe trimestral de casos de primera vez sujetos a vigilancia .......................... 101Figura 28. Generacin de informes a travs de tabla dinmica. ............................................ 102Figura 29. Representacin de los datos con un esquema similar a las Hojas SUIVE ............ 102Figura 30. Representacin de los datos a travs de Graficas. ................................................ 104Figura 31. Cuadro de Mandos ................................................................................................ 105Figura 32. Programa REGISTRO DE PACIENTES EN CONSULTA EXT SIS ................. 106Figura 33. Asignacin de los elementos de datos a la etapa del programa. ........................... 107Figura 34. Diseo del formulario para la entrada de datos (para la captura en consulta) ...... 107Figura 35. Conjunto de Opciones ........................................................................................... 108Figura 36 . Consultas diarias otorgadas (Hoja Diaria del Mdico) ........................................ 108Figura 37. Consulta diaria (Hoja Diaria del Mdico con identificacin de embarazadas) ... 110Figura 38. Regla de validacin ............................................................................................... 111Figura 39. Entrada de datos CASOS NUEVOS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-EPIcon identificacin de embarazadas con sintomatologas por VIH ......................................... 111Figura 40. DHIS2 en modo online-offline. ............................................................................ 113Figura 41. DHIS2 navegadores mviles ................................................................................ 120Figura 42. Mensajes Feedback. .............................................................................................. 121VIII 10. ndice de TablasTabla 1.Territorio de Mxico. .................................................................................................. 18Tabla 2 . Principales Actividades Econmicas ........................................................................ 26Tabla 3. Unidades y Oficinas del Instituto de Salud ................................................................ 28Tabla 4. Principales Enfermedades de Chiapas. ...................................................................... 29Tabla 5. Poblacin de responsabilidad por cada CS. ............................................................... 44Tabla 6. Elementos del formato de Historia Clnica ............................................................... 59Tabla 7. Elementos del formato Referencia de Muestra de VIH/SIDA e ITS. ....................... 60Tabla 8. Elementos del Registro de Caso de Tuberculosis ..................................................... 61Tabla 9. Elementos de la Hoja de Referencia y Contrareferencia ........................................... 62Tabla 10. Descripcin de Procesos de integracin de informacin en el SIS. ......................... 69Tabla 11. Descripcin de procesos para la integracin del SUAVE. ....................................... 75Tabla 12. Resumen de requerimientos de un SIS ..................................................................... 81Tabla 13. Aspectos de DHIS2 que determinaron su eleccin ................................................ 81Tabla 14. Categora de elementos de datos .............................................................................. 84Tabla 15. Combinacin de categoras ...................................................................................... 84Tabla 16. Permisos de Responsable de la Unidad .................................................................... 98Tabla 17. Permisos de Responsable de Programa. ................................................................... 98Tabla 18. Variables para la generacin de Grficos.............................................................. 103 IX 11. ndice de cuadrosCuadro 1. Integracin de la clave CLUES. .............................................................................. 47Cuadro 2. Requerimientos de Estructura ante el DHIS2 .......................................................... 91Cuadro 3. Requerimientos en cuanto a procesos ante el DHIS2 .............................................. 92Cuadro 4. Requerimientos Operativos ante el DHIS2 ............................................................. 93XI 12. AcrnimosANECA Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y AcreditacinCIE Codificacin Internacional de EnfermedadesCLUES Clave nica de Establecimientos de SaludCSCentro de SaludCSV Comma Separated ValuesDHISDistrict Health Information SystemDICOM Digital Imaging and Communication in MedicineEHASEnlace Hispano Americano de SaludHGHospital GeneralHIHospital IntegralIMSSInstituto Mexicano del Seguro SocialINEGI Instituto Nacional de Estadstica y GeografaIPInternet ProtocolISSSTEInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.MIDAS Modelo Integrador de Atencin a la SaludNBSSNcleo Bsico de Servicios de SaludOCDEOrganizacin para la Cooperacin y Desarrollo EconmicoODM Objetivos de Desarrollo del MilenioOMS Organizacin Mundial de la SaludONG Organismo No GubernamentalPFM Proyecto Fin de MasterPIB Producto Interno BrutoPNUDPrograma de las Naciones Unidas para el DesarrolloSINAVESistema Nacional de Vigilancia EpidemiolgicaSIS Sistema de Informacin en SaludSNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical TermsSPSSSistema de Proteccin Social en SaludSSA Secretaria de SaludSUAVE Sistema nico Automatizado para la Vigilancia EpidemiolgicaSUIVE Sistema nico de Informacin para la Vigilancia EpidemiolgicaTITecnologas de la InformacinWIMAX Worldwide Interoperability for Microwave AccessXIII 13. I.IntroduccinI.INTRODUCCION1.Presentacin1.1 Motivacin. La declaracin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) realizada en el ao 2000es un llamamiento de Naciones Unidas, y un compromiso de los pases que la integran, paraalcanzar objetivos sobre el desarrollo, la gobernabilidad, la paz, la seguridad y los derechoshumanos. Constituye una agenda y un compromiso medible para la reduccin de la pobreza ylas desigualdades sociales antes del 2015. Esta Declaracin [OMD05] recoge ocho objetivosdiferentes: Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal. Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer. Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil. Objetivo 5: Mejorar la salud materna Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Objetivo 7: Garantizar el sustento del medio ambiente. Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo. Tres de los ocho ODM se refieren a la salud, por tanto se le considera una de lasprincipales reas de desarrollo que afecta directamente al bienestar y las oportunidades de laspersonas. La condicin de salud de una poblacin es un determinante directo del desarrollo delos pases, afectando directamente a su productividad, al potencial de sus nios, la longevidad,y la distribucin de los recursos dentro de las familias y comunidades. Las TIC, como herramientas transversales y estratgicas para promover el desarrollohumano, pueden ofrecer una oportunidad para acelerar el proceso de erradicacin de lapobreza, siendo evidente que la reduccin de la brecha tecnolgica1 conlleva a potenciar elprogreso y desarrollo de un pas en mbitos como la salud, gobernabilidad, enseanza, etc. Para que las TIC intervengan de forma favorable a los ODM, debieran introducirse sobre labase de una estrategia social y poltica de desarrollo. De otra forma podran verseimposibilitados los objetivos perseguidos, agravando las desigualdades, favoreciendo solo a lapoblacin mejor situada econmica y socialmente, discriminando a los colectivos msvulnerables (mujeres, nios, pequeas empresas, ), y agrandando en definitiva la brechadigital.1Brecha Tecnolgica o Digital. Hace referencia a todas las comunidades con diferencia socioeconmica que tienen acceso ainternet y aquellas que no. El trmino tambin refiere a las diferencias que hay entre grupos segn su capacidad para utilizarlas TIC de forma eficaz, debido a los distintos niveles de alfabetizacin y capacidad tecnolgica.1 14. 1. Presentacin Bajo el contexto de los ODM, se tiene que Mxico an est catalogado como un pas envas de desarrollo, pues la problemtica a nivel nacional sobre los servicios sanitarios y laatencin al paciente an siguen siendo de extrema preocupacin, debido a la existencia dezonas con muy alta marginacin donde no se garantizan los servicios bsicos. Ejemplo de ellose suscita en la regin de Chiapas, donde su situacin plurietnica, pluricultural y el entornomigratorio que vive hoy da, representan factores determinantes en los ndices altos deenfermedades epidemiolgicas padecidas por su poblacin. Por ello, la intervencin y apoyode instituciones y fundaciones para el desarrollo tecnolgico en trminos de salud yadministracin, sera un paso determinante para el avance y acercamiento de los servicios desalud a esta poblacin marginada. A travs del presente PFM se tratar de identificar y comprender los diferentes procesosque se llevan a cabo en los establecimientos del Sector Salud del estado de Chiapas, conenfoque a la atencin del paciente y manejo de la informacin en trminos de salud. De estemodo, se pretende estudiar la viabilidad de implantacin y uso de una herramienta integral yde cdigo abierto, centrada en la administracin de la informacin, as como en los usuariosdel sistema (mdicos, pacientes, tcnicos sanitarios, etc.) y en las actividades que stosrealizan.2 15. I. Introduccin1.2 Organizacin del DocumentoCAPITULO 1. Presentacin. Se introduce al lector a los conceptos de TIC para eldesarrollo, TIC para la salud, y se da a conocer la situacin actual deMxico en trminos de TIC y su relacin con la salud.CAPITULO 2. Contexto. Se presenta un panorama general de los Sistemas deInformacin, as como, el concepto y enfoque de los Sistemas deInformacin en Salud y el uso de software. Tambin, a travs deldesarrollo de este captulo se induce al lector a conocer el entornoSociocultural de Mxico y del estado de Chiapas, el desarrollotecnolgico y la situacin actual en la gestin de informacin en saludde la entidad responsable.CAPITULO 3. Objetivo. Se identifican los alcances del PFM, el cual pretende,determinar la viabilidad del uso de un Sistema de Administracin deInformacin en Salud y, conocer la aplicacin de las TIC para elmanejo de informacin en salud de los pases en desarrollo.CAPITULO 4. Materiales y Mtodos. Se describe la metodologa de obtencin deinformacin para el desarrollo del presente PFM, se identifican losactores y procesos que intervienen en la generacin de esta informaciny se expone las herramientas de anlisis para determinar la viabilidadenmarcada en el Captulo III.CAPITULO 5. Identificacin de los procesos de atencin y el Sistema deInformacin en salud de Chiapas. Se detallan los principales procesosen la atencin de salud describiendo brevemente el personalparticipante en cada fase de atencin. As mismo, se describen laspautas y herramientas para la administracin de informacin quederivan de estos procesos de atencin, identificando y exponiendo deesta forma la problemtica que se intenta resolver.CAPITULO 6. Estudio de la Herramienta DHIS-2. Se analiza las caractersticas ypropiedades de DHIS-2 para determinar la posible adaptacin para laadministracin de informacin de salud en el Sistema de SaludChiapaneco. Se determina las posibles problemticas a encontrar en suadaptacin y adopcin, as como, las ventajas que conllevara laimplementacin, conforme a las necesidades y normas establecidas porla Institucin de salud.CAPITULO 7. Conclusiones. Se describen las contribuciones logradas con el PFMante el objetivo expuesto en el Captulo III.CAPITULO 8. Trabajo Futuro. Se expone la labor futura a realizar a manera depropuesta para, mejoras y ampliaciones sobre el trabajo realizado, conla finalidad de fortalecer la propuesta iniciada con este PFM. 3 16. I. Introduccin1.3Marco de Referencia1.3.1 TICs en Zonas Rurales en Pases en Desarrollo El trmino pas en vas de desarrollo es generalmente aplicado a nacionescaracterizadas por un retraso en trminos de desarrollo humano en un segmento importante desu poblacin (IDH2 bajo), un alto nivel de desigualdad social, una debilidad institucional yuna inestabilidad poltica. Las zonas rurales aisladas de pases en vas de desarrollodeterminan un contexto vital de ms de la mitad de la poblacin mundial, pese a lo cual esgeneralizada su casi total carencia de infraestructuras de comunicacin y acceso a lainformacin. El avance y la rapidez de cambio de la sociedad en torno a las tecnologas de lainformacin y comunicacin (TIC) es una situacin que est afectando a todos los mbitos dela sociedad3. No obstante La Comunidad Internacional ha reconocido la existencia de unabrecha digital entre los pases desarrollados y los pases en desarrollo que podraobstaculizar el desarrollo de estos ltimos [ALADI03]. La revolucin digital que ha tenido lugar estos ltimos aos, tiene enormes repercusiones,pudiendo ofrecer con las TIC mayores posibilidades para facilitar y acelerar el desarrollo delos pases ms pobres. No obstante, todos los esfuerzos por generalizar el acceso a redes decomunicacin y a sus servicios en zonas aisladas de pases en desarrollo, suelen tropezar conla ausencia de soluciones tecnolgicas realmente apropiadas, realistas y sostenibles, debido engran parte a que: No slo se carece de infraestructuras de telecomunicacin, tambin suele serprcticamente inexistente o de mala calidad la infraestructura de electrificacin y, enmuchos casos, las vas de acceso. El personal tcnico cualificado necesario para el mantenimiento y operacin de estastecnologas suele encontrarse en las ciudades, y resulta caro y difcil contar con l enestas zonas. Las aplicaciones o servicios que se pueden encontrar en el mercado no suelen tener encuenta el contexto cultural especfico de las poblaciones rurales de los pases en vas dedesarrollo. Por lo tanto, estratgicamente hay que canalizar las estrategias basadas en TIC que serealizan en el primer mundo para que llegue de la manera ms efectiva a los pases en vas dedesarrollo.2El ndice de desarrollo humano (IDH) es un indicador del desarrollo humano por pas, elaborado por el Programa de lasNaciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Se basa en un indicador social estadstico compuesto por tres parmetros: vidalarga y saludable, educacin y nivel de vida digno [ulr01].3Una referencia ms amplia acerca de estos cambios se encuentra dentro del anlisis realizado en el libro La RevolucinDigital y la Sociedad de la Informacin [SMG11] 5 17. 1. Presentacin1.3.2 TIC para la Salud: e-Salud, Sistemas de Informacin en Salud, Telemedicina,Tele-salud. En el mundo actual, el progreso de las instituciones de salud pudiera visualizarse como elresultado de la capacidad de responder a los desafos impuestos por los cambios en elcontexto social, econmico, poltico y tecnolgico. As, la capacidad de innovar y adaptarse alprogreso tecnolgico en el rea mdico-paciente ofrece grandes oportunidades de conseguiruna mejora constante en la atencin a la salud y a la productividad en la institucin.Las TIC suponen entonces, un beneficio directo para los principales actores de la salud: losciudadanos, los profesionales y los centros sanitarios. La e-Salud corresponde a la prctica de la salud apoyada en los procesos electrnicos ylas TIC [url02] abarcando una amplia variedad de servicios situados entre la medicina y loscuidados sanitarios tecnolgicamente asistidos:-Historias Clnicas Electrnicas: Son registros unificados y personales, multimedia, en el quese archiva en soporte electrnico toda la informacin referente al paciente y a su atencinmdica-Telemedicina: Prestacin de servicios de medicina a distancia. Se suelen agrupar en: tele-diagnstico, tele-monitorizacin, tele-ciruga, tele-enseanza, etc.- Gestin de los conocimiento de la Salud: Adquisicin, distribucin, y publicacin deinformacin orientada al mbito de la salud y su administracin (p. ej., pautas sobre buenasprcticas medicas, normalizacin de procesos mdicos, seguimiento epidemiolgico.)-mSalud (salud mvil): Prctica de la medicina y la salud con el apoyo de los dispositivosmviles, como celulares, dispositivos de monitoreo de pacientes y otros dispositivosinalmbricos. -Sistemas de Informacin en Salud: Hace referencia a los procesos, aplicaciones y/o sistemasque permiten el manejo de la informacin que fluye dentro de sistema sanitario, ya sea,informacin relacionada con los pacientes, salud pblica, planificacin y otorgamiento deservicios, como administracin de recursos humanos y materiales. Se puede determinar que el impacto del uso de TIC en el sistema sanitario se refleja enprimera instancia a nivel: Social: Eficiencia en registro y atencin a usuarios, reduccin en tiempos de servicio,calidad en asistencia, mayor informacin a pacientes sobre sntomas y enfermedades,agilidad en el intercambio de informacin entre profesionales, formacin continua deprofesionales Econmicos: Eficiencia en gestin de recursos tanto materiales como humanos,reduccin de costes atencin/movilizacin, reduccin de costes en manejo deinformacin.6 18. I. Introduccin1.3.3 Las TIC en Mxico y los Servicios de Salud Mxico es un pas de profundas diferencias en la adopcin de Tecnologas de Informaciny Comunicaciones. No slo la penetracin y apropiacin de las TIC es baja, sino que hay unagrave desigualdad en la adopcin de dichas tecnologas en las diferentes zonas del pas y entrelos diferentes sectores econmicos. La Internet World Stats [IWS11], menciona que a pesarde que Mxico es el segundo pas ms poblado en Amrica Latina, la penetracin de Internet(30.7%) fue inferior al promedio mundial ( -2%), asimismo, la evaluacin realizada a travsde The Global Information Technology Report 2010-2011 (Foro Econmico Mundial), ubica Mxico en la posicin 78 de 138 pases evaluados, descendiendo as, 20 posiciones enmateria de competitividad tecnolgica en el periodo 2007-2010. Con estas cifras es indiscutible que el pas se encuentra sin avances y por debajo delpromedio mundial en la penetracin de computadoras, Internet, lneas telefnicas, telfonoscelulares y suscriptores de banda ancha. Como ejemplo de esta situacin se observa cmo el23% de la poblacin del centro de Mxico tienen acceso a una computadora y el 21% aInternet, mientras que en la periferia estos porcentajes pueden llegar al 4% y al 6%respectivamente [AMITI06]. Esto refleja las grandes diferencias tecnolgicas entre lasregiones, visualizando fcilmente que la brecha digital del pas tiende a hacerse cada vez msgrande. El gobierno tiene un enorme potencial para mejorar la competitividad del pas, pero larealidad hacia dentro demuestra que la coordinacin entre instituciones pblicas, privadas ysociales es prcticamente inexistente (basta con voltear a ver la fragmentacin del Sistema deSalud Mexicano4). Partiendo de esta situacin, se enfatiza que ms que recursos, lo que senecesita son estrategias que lleven a una mejor planificacin, administracin y capacitacin,as como a la voluntad poltica de proveer servicios pblicos, accesibles y gratuitos de nivelcompetitivo para todos los mexicanos. Una de las reas ms prometedoras para el uso de las TIC en Mxico es el sector de saludpblica, ya que actualmente se siguen padeciendo dos grandes problemas: la baja calidad yla insuficiente cobertura. Las TIC ofrecen al sector salud la oportunidad de acercar losservicios a zonas no atendidas, y aquellas de difcil acceso. Asimismo podran garantizar unamayor transparencia, eficiencia y eficacia en la prestacin de estos. No obstante, uno de los problemas ms importante a vencer para adoptar las TIC en estesector, es la conectividad e interoperabilidad de los distintos sistemas de salud (IMSS,ISSSTE y SSA). As, la fragmentacin del Sistema Nacional de Salud, la concentracin de lastecnologas en algunas zonas del pas, los elevados costos de las tecnologas y eldesconocimiento del manejo de las mismas por los mdicos y pacientes, representan losprincipales retos a enfrentar.4La Organizacin Mundial de la Salud refiere: El Sistema Nacional de Salud en Mxico se caracteriza por la fragmentacin yalta segmentacin, coexisten varios aseguradores que atienden a distintos sectores de la poblacin (sector pblico, sectorprivado y seguridad social). La Secretara de Salud es la autoridad mxima del sector sobre quien recae la funcin rectora, sinembargo, estas caractersticas propias del Sistema hacen que dicha funcin presente debilidades en su ejercicio. 7 19. 1. Presentacin1.3.4 Actores implicados1.3.4.1 Instituto de Salud del estado de Chiapas La atencin sanitaria en Mxico recae sobre la Secretara de Salud Federal, tambinconocida como Secretara de Salud (SSA), cuya labor es la de proporcionar y acercar losservicios hasta las zonas ms aisladas a travs de cada una de las Secretaras de Saludcorrespondientes a cada Estado5. En el Estado de Chiapas, la entidad responsable de realizaresta tarea es el Instituto de Salud del Estado de Chiapas. Esta entidad, es un organismo descentralizado de la Administracin Pblica Estatal, deinters pblico con Personalidad Jurdica y Patrimonio propio, cuya misin es proporcionarcon prontitud, eficacia y calidez Servicios de Salud a la Poblacin abierta del Estado, paracontribuir al ejercicio pleno de sus capacidades as como, al mejoramiento de su calidad devida y desarrollo social [ISEC06]. Para el cumplimiento de su objetivo el Instituto tiene atribuciones que debe cumplir[ISEC06], algunas de ellas son: Realizar todas aquellas acciones tendientes a garantizar el derecho a la proteccin de la salud de los habitantes del Estado. Proponer, impulsar y fortalecer la participacin de la comunidad en los servicios de Salud. Promover, apoyar y llevar a cabo la capacitacin en la materia de los profesionales, especialistas y tcnicos al servicio del Instituto. Integrar un acervo de informacin y documentacin que facilite a las Autoridades e Instituciones competentes, la Investigacin, estudio y anlisis de ramas y aspectos especficos en materia de Salud. Esta Institucin para hacer cumplir sus objetivos, utiliza coordinaciones denominadasJurisdicciones Sanitarias (existen 10 en el estado de Chiapas ubicadas estratgicamente encabeceras municipales de acuerdo a una zona geogrfica). Los centros de salud, casas desalud, hospitales y todas aquellas unidades de salud que pertenecen al Instituto de Salud sonorganizadas por regiones6. As pues, cada Jurisdiccin tiene asignada una regin y esresponsable de la coordinacin y entrega de cuentas de las unidades de salud que seencuentren dentro de su regin asignada. En la actualidad, el Instituto de Salud contina trabajando a travs de estas JurisdiccionesSanitarias, reas administrativas y diversas coordinaciones en la integracin de planes yprogramas de salud para la poblacin chiapaneca.5Divisin poltica y geogrfica en que se divide el territorio de Mxico. Ms adelante se detallara el entorno geogrfico deMxico.6Una Regin se refiere a una divisin territorial, definida por cuestiones geogrficas, histricas y sociales, que cuenta convarias subdivisiones, como departamentos, provincias, ciudades y otras. Chiapas actualmente se divide en 15 regiones.8 20. I. Introduccin1.3.4.2 Programa Internacional HISP (Healt Information Systems Programme)HISP corresponde a una red de colaboracin global cuyo objetivo principal se enfoca en lamejora del cuidado de la salud de los pases en desarrollo a travs de la investigacin eimplementacin de sistemas de Informacin en salud. Coordinado por el Departamento de Informtica del Grupo de Investigacin deInfraestructura Global, la red ha estado desde 1994 involucrada en muchos pases queconstituyen el Global South (naciones de frica, Amrica Central, y la mayora de Asia).Sus inicios vienen de un proyecto de colaboracin entre cuatro universidades (Western Cape,Ciudad del Cabo, Oslo y Eduardo Mondlane), instituciones de salud sudafricanas yorganizaciones no gubernamentales, cuyo objetivo fue la mejora de la recopilacin,procesamiento y uso de la informacin para optimizar la toma de decisiones en los diferentesniveles del sistema de salud sudafricano. Su visin est basada en el desarrollo e implementacin de Sistemas de Informacinsostenibles e integrados, que permitan a las comunidades, trabajadores de la salud ytomadores de decisiones usar su propia informacin para mejorar la cobertura, calidad yeficiencia de los servicios. Para ello proporciona capacitacin y orientacin en todos losniveles del servicio de salud y la creacin de acuerdos de colaboracin con el sector pblicode salud, instituciones terciarias y otros asociados para el desarrollo. As HISP en colaboracin con los ministerios de salud, universidades, ONG y empresasprivadas, apoyan la integracin de sistemas a travs de estndares abiertos y mecanismos deintercambio de datos, adhirindose a la filosofa de cdigo libre y abierto, para compartirproductos tales como materiales de informacin y soluciones de software, promoviendo deesta manera el acceso y uso de informacin para la accin.Los principios que trata de alcanzar a travs de un trabajo conjunto son: Desarrollar una cultura de la informacin a nivel local. Contribuir a crear un sistema de accin dirigido por la Informacin de Salud del Distrito (integracin salud y sistema). Trasladar el poder de los administradores de Tecnologas de la Informacin (TI) a los administradores de la Salud / trabajadores Desarrollar y conducir programas adecuados de capacitacin para los trabajadores y administradores de saludEn la actualidad desarrollan diversos proyectos en Mozambique, Tanzania, Malawi,Nigeria, Zambia, India, Cuba, etc. Este desarrollo ha trado como resultado la implementacindel software DHIS (Sistema de Informacin de Salud del Distrito) como base tecnolgicaen la mejora de los procesos de salud. 9 21. 1. Presentacin1.3.4.3 Fundacin EHAS La Fundacin EHAS (Enlace Hispano Americano de Salud) es una institucin sin nimode lucro cuyo fin es promover el uso apropiado de las nuevas Tecnologas de la Informacin yla Comunicacin (TIC) para mejorar los procesos de salud en zonas rurales aisladas de pasesen desarrollo. Los antecedentes de EHAS vienen del ao 1997 cuando el Grupo de Bioingeniera yTelemedicina (GBT) de la Universidad Politcnica de Madrid y la ONGD Ingeniera SinFronteras (hoy denominada ONGAWA), comenzaron a investigar en el diseo de sistemas yservicios de comunicacin apropiados a las necesidades del personal sanitario rural de lospases de Amrica Latina. A raz de estos trabajos se dise y ejecut el Programa EnlaceHispano Americano de Salud (EHAS), que en octubre de 2004 se constituy en Fundacin sinnimo de lucro, teniendo como patronos estas dos instituciones. EHAS ha continuado con el trabajo en el rea de proyectos, con iniciativas como lainiciada en 2007 y financiada por el Fondo Global contra la Tuberculosis, la Malaria y elSIDA en la zona fronteriza de Per y Ecuador (Amazona, cuenca del ro Napo). Aunado aesto, se hace hincapi que desde el 2008 EHAS apoya tambin el lanzamiento de un MsterUniversitario Oficial en Redes de Telecomunicacin para Pases en Desarrollo acreditado porla ANECA en la Universidad Rey Juan Carlos. La Fundacin EHAS apuesta por acercar una atencin de salud de calidad a aquellas zonasque la necesiten, utilizando para ello tecnologas de telecomunicacin e informacinapropiadas, robustas y sostenibles, de bajo consumo, coste, y mantenimiento, contribuyendo adesarrollar sistemas de salud eficaces y accesibles con el objeto de mejorar las condiciones devida de la poblacin. As, la implantacin de EHAS en cada pas se basa en las siguienteslneas de accin: Estudio de necesidades de comunicacin y acceso a la informacin del personal rural. Desarrollo piloto en la zona aislada, basada tanto en herramientas de comunicacin, como en servicios de intercambio y acceso a la informacin (formacin a distancia, sistema de vigilancia epidemiolgica, teleconsultas, gestin de emergencias y distribucin de medicamentos). Evaluacin del impacto producido en la poblacin y en el sistema de salud. Implantacin de la tecnologa y los servicios EHAS en el resto del pas.La fundacin EHAS est dedicando esfuerzo ltimamente a encontrar soluciones tecnolgicasrobustas que puedan solucionar los problemas de captura procesado, envi, visualizacin deinformacin de salud en zonas rurales de pases en desarrollo por lo que apoya a la realizacinde este proyecto fin de mster.10 22. I. Introduccin2.Contexto2.1 Sistemas de Informacin2.1.1 Enfoque y conceptualizacin de los Sistemas de Informacin La informacin en las ltimas dcadas se ha convertido en el recurso ms importante de lasinstituciones, ya que dependen de ella para la toma de decisiones y acciones a seguir. As, para una institucin, un Sistema de Informacin (SI) integra elementos (recursohumano, recurso informtico-hardware, software, datos, redes de comunicacin) yprocedimientos (estrategias, polticas, mtodos, reglas) que forman parte de los procesos derecoleccin, administracin, procesamiento, transporte y distribucin de la informacinperteneciente a la misma. Los Sistemas de Informacin (SI) y las Tecnologas de Informacin (TI) han cambiado laforma en que operan las instituciones y organizaciones actuales. A travs de su uso se hanlogrado importantes mejoras, tales como, la automatizacin de procesos, tiempos de respuestams eficientes y eficaces, acceso rpido a la informacin y por ende mejor atencin a losusuarios. De forma generalizada, dentro de cualquier institucin, un SI tiende a la realizacinde los siguientes procesos bsicos [HAM08]: Entrada de informacin: Se toman los datos requeridos para procesar la informacinposteriormente (cdigo de barras, escneres, la voz, teclado, mouse). Almacenamiento de la informacin: Se guarda la informacin en archivos quepueden ser recuperados en cualquier momento (servidores, computadoras, pendrives). Procesamiento de la informacin: Transformacin de los datos fuente eninformacin o conocimiento (por la aplicacin de mecanismos o indicadores) quesoporten la toma decisiones. Salida de informacin: El sistema arroja la informacin procesada hacia otro sistemao usuario. Retroalimentacin: Informacin que obtiene la organizacin a travs del sistema paraayudar a evaluar y/o corregir, en la etapa de entrada de informacin. La aplicacin de estos procesos y el xito de la implementacin de un SI depende de lasestrategias, objetivos y actividades de cada institucin. Sin embargo, independientemente delas formas que se apliquen estos procesos, la informacin que proporciona cualquier SI deberestar enfocado, y sustentado, en cuatro aspectos relevantes [url03]: Calidad de la Informacin: Cuanto ms exacta sea la informacin, mejor ser sucalidad y mayor confianza pueden depositar los directivos en ella para tomardecisiones. Oportunidad de la Informacin: la informacin ofrecida por un SI debe estar alalcance de la persona indicada, en el momento que se requiera11 23. 2. Contexto Cantidad de Informacin: La informacin que se maneje debe ser suficiente paraapoyar las acciones a seguir y la toma de decisiones, debe ser til y concreta, para querealmente sea productiva. Relevancia de la Informacin: La informacin debe ser importante para quien lasolicita (saber lo que necesiten saber), para as ser aceptada.Aunado a esto, existen componentes que hacen posible la instalacin, uso y manejo de losSI siendo algunos de estos: El equipo computacional: Hardware necesario para que el sistema de informacinpueda operar (computadoras y el equipo perifrico que puede conectarse a ellas). El recurso humano: Es el que interacta con el Sistema de Informacin, el cual estformado por las personas que utilizan el sistema. Los datos o informacin fuente: Son los elementos introducidos en el sistema (todaslas entradas necesarias para generar como resultado la informacin deseada). Los programas que son procesados y producen diferentes tipos de resultados:Parte del software del sistema de informacin que har que los datos de entradaintroducidos sean procesados correctamente y generen los resultados que se esperan.2.2 Sistemas de informacin en salud (SIS)2.2.1 Concepcin y PerspectivaSi la informacin para cualquier institucin es un recurso primordial, la informacinsanitaria, es un elemento fundamental, imponente y determinante en un sistema de salud. As,la Informacin sanitaria no solo est integrada por datos provenientes de la misma institucinde salud, sino que la conforman diversas fuentes, como son, datos proporcionados porinstituciones de estadstica, del sistema educativo, del sector econmico, financiero,entidades no gubernamentales, sector privado y principalmente de la misma poblacin, por loque, es sumamente importante integrar, procesar y darle el tratamiento adecuado a estos datos. Al no hacerlo, cualquier institucin sanitaria queda vulnerable ante datos errneos o debaja calidad, exponiendo as, a todos los agentes del sistema sanitario a tomar decisiones eintegrar indicadores bajo informacin deficiente. Por ello, existen organismos como laOrganizacin Mundial de la Salud cuyo fin es promover y respaldar la colaboracin entre lasdiversas partes que participan en el fortalecimiento del sistema de salud y, en la produccin yel uso de informacin sanitaria. Bajo este concepto y de la necesidad de administrar la informacin en salud nacen losSistemas de Informacin en Salud (SIS), que a nivel mundial tienen como desafo afrontary responder a las necesidades y exigencias provenientes de los distintos niveles del sistemasanitario, y su principal objetivo es mejorar la gestin y la toma de decisiones basada endatos confiables, pertinentes y de calidad, dentro de cada institucin de salud.12 24. I. IntroduccinLas funciones bsicas de un SIS se representan a travs de la siguiente figura:Figura 1.Representacin de las funciones bsicas de un SIS Siendo as y desde la perspectiva sanitaria, un Sistema de Informacin en Salud solo es tilsi proporciona datos confiables, que conlleven a la mejora de resultados en el menor tiempoposible y sobre todo, que sirvan de apoyo ante cualquier accin en trminos de salud.2.2.2 Elementos, Usuarios y Estndares Las funciones y procesos de un SIS no son los nicos puntos a tomar en cuenta, sino que,existen mltiples elementos que al interactuar, deben conseguir un entendimiento ycoordinacin entre ellos, logrando de este modo que un SIS sea eficiente, operativo yfuncional.7 Cabe resaltar que existe un elemento crucial que determina finalmente elfuncionamiento de los mismos dentro de una Institucin de Salud, los USUARIOS. Estos sonlos que tendrn que adoptar y hacer uso de los SIS, por lo cual, mediante el proceso de diseo,integracin, implantacin y puesta en marcha de un SIS, nunca se debe perder el enfoque dehacia quin va dirigido, ya que el xito o fracaso del mismo depende de la adopcin eintegracin que cada uno de los usuarios consiga. En relacin al manejo de un SIS dentro de una Institucin de Salud se pueden diferenciaraproximadamente seis tipos de usuarios: El Trabajador Primario: Es el que recoge, registra y/o captura los datos. Tambin realiza actividades para la recopilacin de informacin. El Coordinador del Programa: Realiza actividades de observacin directa y revisin de la calidad de los registros estadsticos y la informacin capturada. El Supervisor del Programa: Tiene la responsabilidad de dar seguimiento a la operacin del programa, comparando lo logrado con lo esperado y determinando las7Ms informacin sobre estos elementos que integran un SIS se encuentra en anexos A-1 13 25. 2. Contextocausas de las diferencias encontradas. Requiere de datos e indicadores esperados yobservados para el control sobre la marcha. El Director del Programa: Es el que requiere ms datos y ms variados, tales como: prevalencia de problemas y su comportamiento en el tiempo, medios efectivos de tratamiento o control, tendencias, indicadores de severidad, costo social y econmico, relaciones de costo beneficio para diferentes alternativas. El Poltico: Entidad a la que se le presentan los datos e informacin de forma integral. Se le presentan reportes mostrando el costo econmico-social de las actividades y/o enfermedad combatida, los beneficios de mejorar la salud y los rendimientos de diferentes enfoques. La Comunidad: Es la parte que debe recibir datos claros y concisos sobre el estado de la salud pblica, las necesidades de servicios, la marcha del programa y su impacto. Finalmente, derivado de la dificultad para conservar la integridad de los datos a travs deluso de las TIC, y de la existencia de SIS con diversos enfoques (administrativos, clnicos,hospitalarios), se ha hecho indispensable contar con mecanismos que permitan lainterrelacin, dialogo y homogeneidad entre todos los elementos internos, aislados y/oindependientes. Estos vienen siendo los estndares, cuya finalidad es lograr lainteroperabilidad entre los diferentes elementos tecnolgicos y sistemas de informacin.Algunos de ellos son:a) Estndares para la Infraestructura de Comunicacin: TCP/IP. TCP es un protocolo de transporte (capa 4 del modelo OSI) que permite crearconexiones lgicas sobre una red IP entre dos computadoras fsicamente distantes. IP es unprotocolo de capa de red (capa 3 del modelo OSI). Estos protocolos posibilitaron laimplementacin de Internet.b) Protocolos de comunicacin (aplicaciones generales): Simple Mail Transfer Protocol (SMTP). Protocolo basado en mensajes de texto planopara enviar correos electrnicos. Permiti la implementacin del correo electrnico a granescala.File Transfer Protocol (FTP). Protocolo utilizado para la transferencia de archivos entrecomputadoras conectadas en una red TCP (como lo es Internet). HyperText Transfer Protocol (HTTP). Este protocolo permite transferir recursos(archivos, texto, imgenes, videos, sonidos, etc.) en Internet. Est basado en el modelopedido/respuesta donde cada pedido que se realiza del cliente al servidor, este enva unmensaje en respuesta que puede incluir los recursos solicitados.c) Protocolos de aplicacin en salud): HL7 (Health Level Seven) [url04]. Organizacin dedicada a proveer estndares para elintercambio, integracin y recuperacin de informacin electrnica en el mbito de la salud,permitiendo que las aplicaciones clnicas se comuniquen entre s, independientemente de suplataforma tecnolgica o de su lenguaje de desarrollo.14 26. I. Introduccin DICOM [url05]. Es un estndar abierto gestionado por la National ElectricalManufacturers Association (NEMA) y creado por la industria, consumidores y otros actorespara permitir la normalizacin de los registros por imagen digital (diagnsticos por imagen) ysu comunicacin entre sistemas. CEN/ISO 13606. Estndar para la comunicacin de documentos clnicos digitales entresistemas de historia clnica electrnica y/o repositorios de informacin clnica centralizados.El estndar est dividido en cinco partes: modelo de referencia, intercambio de arquetipos,vocabularios y terminologa, seguridad y especificacin de las interfaces. d) Terminologa y nomenclatura en salud: Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS). Clasificacin estadstica de trminos clnicos como enfermedades, signos,sntomas, hallazgos, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daos oenfermedad. CIE en su versin 10 contiene, adems de cdigos que combinan diagnstico ysntoma, cdigos que expresan una determinada condicin.Clinical Document Architecture (CDA). Estndar HL7 para representar cualquier tipo dedocumentacin clnica mediante su modelo de referencia y luego expresarlos en formatoXML para su comunicacin. Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms(Snomed-CT) [url06]:Corresponde a un vocabulario estandarizado y multilinge de terminologa clnica utilizadapor los mdicos y aquellos profesionales de la atencin de la salud para el intercambioelectrnico de informacin de forma precisa e inequvoca. Fue creada originalmente por elCollege of American Pathologists (CAP) y el Clinical Terms Version 3 (CTV3). Pero hoy endia se le ha extedido a todas las especialidades mdicas2.2.3 Factores de salud y niveles de un Sistema Sanitario Un sistema de salud tal como lo define la OMS [url07], engloba todas las organizaciones,instituciones y recursos, cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas amejorar la salud. La mayora de los sistemas de salud nacionales comprenden el sectorpblico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema desalud se han definido como: la provisin de servicios, la generacin de recursos, lafinanciacin y la gestin.As pues, el Sistema de Salud enmarca la atencin a la poblacin, pero existen factoresque determinan las situacines saludables de sta, tales como: Condiciones higinicas: acceso a agua potable, servicios de saneamiento (aguas y residuos slidos), exposicin a humos y otros productos contaminantes. Condiciones de nutricin: ingesta diaria de caloras y de nutrientes. La calidad de la atencin sanitaria: acceso a servicios de salud satisfactorios y resolutivos.15 27. 2. Contexto Los Ingresos econmicos: El dinero que dispongan las personas para desplazarse a la zona de atencin y/o compra de medicamentos (en casi todos los pases en desarrollo, la atencin de salud no es totalmente gratuita). Esos factores se ven afectados a su vez por otros que influyen en todos los mbitos deldesarrollo humano y que estn ms all de los sistemas de salud, como son: el nivel deeducacin de la poblacin, la inestabilidad de las instituciones pblicas y los conflictosarmados de la regin, por citar algunos. La organizacin y estructura de un Sistema de Salud est conformada en 3 niveles decomplejidad diferentes, necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de saludde diferente magnitud y severidad:Primer nivel (Es el de mayor cobertura pero el de menor complejidad). Este nivel de atencin se ofrece desde centros y puestos de salud (a veces llamados postas,consultorios o casas de salud). Suelen trabajar de dos a diez personas: personal mdicogeneralista (a menudo, pasantes o recin licenciados), apoyado por personal de enfermera ytcnicos. No es raro encontrar que los servicios de salud sean proporcionados por tcnicos oencargados de salud (con escasa preparacin). En este nivel se atiende ms o menos el 70-80% de la poblacin. La severidad de los problemas de salud plantean una atencin de bajacomplejidad con una oferta de gran tamao. Atiende las dolencias ms sencillas, que son lasde mayor frecuencia, que no requieren ni mdicos especialistas ni equipamiento sofisticado.Se desarrollan actividades de promocin y proteccin especfica, diagnostico precoz ytratamiento oportuno de las necesidades de salud ms frecuentes.Segundo nivel (Menor cobertura mayor complejidad.) Este nivel se enfoca en la promocin, prevencin y diagnostico a la salud. Brinda accionesy servicios de atencin ambulatoria especializada y de hospitalizacin a pacientes derivadosdel primer nivel que no han podido ser resueltos o de los que se presentan de modoespontaneo con urgencias. Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico mscomplejas, tales como, laboratorio, imagenologa, anatoma patolgica, entre otros. Debenexistir las siguientes especialidades bsicas: Pediatra, ginecologa y obstetricia, Medicinainterna, ciruga general, Ortopedia (opcional). Su recurso humano est representado por elgrado de desarrollo de cada profesional (mdicos expertos y especialistas).Tercer nivel (de complejidad). Constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Trabajanespecialistas para la atencin de problemas patolgicos complejos, que necesitan equipos einstalaciones especializadas. Asimismo existe la integracin de un comit de investigacin ocomits mdicos para la determinacin de ciertos procedimientos para la atencin. En estenivel los cuidados tienen el propsito de ayudar a los usuarios ms graves. Su enfoque sedirige a la Hospitalizacin, el cual requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico y Teraputicopara su trabajo, incluidos los pabellones quirrgicos.16 28. I. Introduccin2.2.4 Software para la Informacin de Salud en la actualidad. La adaptacin de las instituciones sanitarias a la sociedad de la informacin y a larevolucin tecnolgica se ha convertido actualmente en un tema crucial para los gobiernos ytomadores de decisiones de cada pas. La reingeniera de los procesos sanitarios, la resistenciaal cambio, la accesibilidad a los Servicios de Salud y los cambios en la relacin mdico-paciente siguen siendo los ejes mediante los cuales gira el desarrollo futuro de las tecnologasde la informacin aplicadas a la Salud, en los pases desarrollados y en vas de desarrollo. As entonces, se puede encontrar desde software orientado a registros personales de Salud,a la historia clnica electrnica, bases de datos sobre enfermedades y ensayos clnicos; hastasoftware que proporciona datos a nivel regional, nacional o internacional con informacinpoblacional, epidemiolgica y relacionada con indicadores de Salud. Con base a esto, esimportante sealar la existencia de organismos e instituciones que se han orientado y dedicadoa la investigacin, desarrollo, integracin e implementacin de software y sistemas bajo elesquema de Cdigo Abierto (OPENSOURCE). Esto permite a las Instituciones sanitariastener libre uso y dominio sobre el software (utilizar, modificar, mejorar, instalar yredistribuir), sin necesidad de realizar gastos mayores como los que genera un software conlicencia (gastos que los pases en vas de desarrollo en la mayora de las ocasiones no puedenrealizar). A continuacin, se listan algunos de los muchos software que podemos encontrarenfocados al entorno salud:Medical [GPL | Linux | web-based]. Es un sistema altamente escalable de EMR8 hospitalario(Sistema de Informacin Hospitalaria) para OpenERP9. Utiliza las normas de la industria, porejemplo, la OMS CIE-10. El objetivo es proveer un cdigo universal donde los pases endesarrollo tambin pueden beneficiarse.OpenMRS [OpenMRS Public License | Windows, Mac, Linux | basado en web]. OpenMRS esuna comunidad de desarrolladores, basada en cdigo libre, dentro del marco del sistema deregistro mdico destinado a los sistemas de asistencia sanitaria con recursos limitados. Elsoftware OpenMRS est orientado al manejo de historia clnica, seguimiento de pacientes,administracin de citas, administracin de farmacia, entre un conjunto extenso de opciones.DHIS 2 [BSD | multiplataforma | basado en web]. District Health Information System(DHIS) proporciona los medios para la entrada de datos, generacin de informes y anlisis dela informacin en salud. Es parte de una iniciativa ms amplia de datos para la atencin de lasalud en los pases en desarrollo, denominado Health Information System Programme (HISP).8Un expediente mdico electrnico (EMR), es un sistema informatizado de registro mdico creado en una organizacin quebrindaatencin mdica, tales comounhospitaloelconsultorio del mdico.http://en.wikipedia.org/wiki/Electronic_medical_record9Sistema para la aplicacin de negocios de Cdigo abierto ( ERP- Planificacin de Recursos Empresariales). Masreferencias se encuentran en http://es.wikipedia.org/wiki/OpenERP 17 29. 2. Contexto2.3Caso Chiapas2.3.1 La realidad sociocultural de Mxico2.3.1.1 LocalizacinMxico, cuyo nombre oficial es Estados Unidos Mexicanos; est situado en el continenteamericano. De acuerdo con el Ecuador, se localiza en el hemisferio Norte y de acuerdo con elmeridiano de Greenwich, en el hemisferio occidental. Limita al Norte con Estados Unidos deAmrica, al Sur y Oeste con el Ocano Pacifico, al Este con el Golfo de Mxico y el MarCaribe, y al Sureste con Guatemala y Belice. rea Total:1 964 375 km Tierra:1 959 248 km Agua:49 609 km Coordenadas: 2300N 10200OTabla 1.Territorio de Mxico.2.3.1.2 Demografa Mxico pertenece a los pases de habla hispana que conforman Latinoamrica y recibe unafuerte influencia poltica y econmica principalmente de los Estados Unidos, debido a sumutua cercana y al importante comercio que realizan entre ellos. La actual divisin poltica lo conforman 31 entidades federativas (Estados) y un DistritoFederal (DF). El DF y estos Estados se dividen a la vez en municipios y delegacionespolticas. En Mxico, cada uno de los Estados es libre y soberano en lo que se refiere a supoltica interna, aunque se mantiene unido a la federacin; esto implica que poseen los trespoderes del gobierno (Ejecutivo, Legislativo y Judicial) a nivel local, pero reconocen algobierno federal como la autoridad que rige el destino de la nacin. Cada uno de los Estados yel Distrito Federal, poseen una divisin poltica interna: las primeras se dividen en una seriede unidades territoriales bsicas a las cuales se denomina municipios y, en el caso del DistritoFederal, delegaciones polticas. De acuerdo a las estadsticas del INEGI 201010 Mxico tieneuna poblacin total de 112, 336, 538 habitantes [url08]. El espaol es el idioma oficial, pero debido a la diversidad poblacional tambin se hablanunas 50 lenguas y dialectos indgenas como el nhuatl, el maya, y el zapoteco. Estas lenguasse concentran en los estados de Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Yucatn y Puebla. El 7.2% de lapoblacin total mayor de 5 aos habla alguna lengua indgena. Aproximadamente el 60% de10Las estadsticas poblacionales, econmicas y demogrficas del pas son realizadas por el Instituto Nacional de Estadstica yGeografa (INEGI). Esta institucin realiza cada 10 aos Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda, en complemento a loseventos censales, lleva a cabo encuestas que permiten obtener informacin ms detallada sobre algunas caractersticas de lapoblacin. Asimismo, aprovecha los datos que se captan en los registros administrativos de distintas instituciones paraobtener informacin sobre matrimonios, delitos, salud, etc.18 30. I. Introduccinla poblacin es mestiza, la poblacin indgena suma aproximadamente el 30% y el 10%restante est integrado por ciudadanos de origen caucsico. Figura 2. Divisin Poltica de Mxico Las actividades econmicas de Mxico se clasifican en: Sector primario: Agricultura, Explotacin Forestal, Ganadera, Minera, Pesca. Sector secundario: Construccin, Industria manufacturera, Electricidad, gas y agua. Sector terciario: Los servicios, Las comunicaciones, Los transportes. De acuerdo con estadsticas del 2011 el sector de los servicios es el componente msgrande del PIB11 con 63.4%, seguido del sector industrial (32.8%), el sector agrcola (3.9%).Asimismo, la fuerza laboral se ha estimado en 47.77 millones de personas de los cuales el13.7% est empleada en la agricultura, el 23.4% en la industria y el 62.9% en el sector de losservicios. [url09] La disparidad regional y la distribucin de las riquezas siguen siendo un problema grave enMxico. Los estados del norte, centrales y del sureste tienen niveles de desarrollo superior alos estados del sur. La Secretara de Desarrollo Social12 considera que ms de la mitad de losMexicanos viven con menos de 4 dlares diarios (aproximadamente el 32% lo hace conmenos de 2.5 dlares, y el 24% con menos de 2). Por ltimo, se hace relevante mencionar la gran relacin que existe entre la pobreza y elanalfabetismo en Mxico. De este modo el 8.3% de la poblacin no sabe leer ni escribir (unaproximado de 9 millones 300 mil personas).11PIB (producto interior bruto) es la produccin final total de bienes y servicios de un pas en un ao (se puede calcularcomo la suma del valor del consumo, la inversin, el gasto pblico y el balance entre exportaciones e importaciones)12 La Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL) Mxico, es la Secretara a la que segn la Ley Orgnica de laAdministracin Pblica Federal le corresponde la direccin y el aporte de ideas para el combate de la pobreza, adems de lacoordinacin de los diferentes organismos para trabajar todos en la misma lnea de inters.19 31. 2. ContextoLas zonas donde existe mayor concentracin de poblacin indgena, son las zonas quesufren mayor pobreza y marginacin. Aunque los Gobiernos Federales en Mxico vienenrealizando un sinfn de programas sociales con el fin de combatir todas las formas de pobreza,la realidad es que esta problemtica lejos de reducirse se ha incrementado, por lo que, muchospolticos en economa y finanzas ataen esta situacin a la falta de vigilancia del gasto en elpas, as como, a las crisis internas y mundiales que se vienen manifestando estos ltimosaos.2.3.1.3 El Sistema de Salud en Mxico El Sistema Nacional de Salud Mexicano es un organismo que forma parte de la granestructura del Gobierno Federal y se encuentra conformado por tres componentes: LosServicios Privados, la Seguridad Social y Seguro Popular de Salud, y la Poblacin Abierta(poblacin que no tienen acceso a ninguno de los primeros). Este sistema agrupa a una serie de instituciones directamente involucradas en la atencinde la salud, teniendo dentro del rubro de Seguridad Social al Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS) al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado(ISSSTE, SEDENA13 y SEMAR14). As mismo, la seguridad social corresponde a aquellostrabajadores que se encuentran en el marco de la ley Federal de Trabajo, aportando unacantidad obligatoria al sistema de seguridad social (de esta manera se integran sus recursos).El Seguro Popular de Salud forma parte del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS),el cual es el resultado de una serie de mejoras realizadas a partir del Plan Nacional de Salud2001-2006, que poseen como objetivo otorgar cobertura de servicios de salud, a travs de unaseguramiento pblico y voluntario, para aquellas personas de bajos recursos que no cuentancon empleo o que trabajan por cuenta propia y que no son derechohabientes de ningunainstitucin de seguridad social. Para obtener la afiliacin a este seguro se realiza unprocedimiento de alta y se cubre una cuota segn su decil de ingreso. Para el caso de lapoblacin que no tiene acceso a ningn tipo de seguro social, ni afiliacin al seguro popular yque no cuentan con los recursos econmicos para el uso de servicios de salud privados, laresponsabilidad de la atencin recae sobre la Secretaria de Salud Federal (SSA), tratando deacercar los servicios hasta las zonas ms aisladas a travs de una de las Secretarias de Saludcorrespondientes a cada Estado.La cobertura de los servicios de salud en Mxico se encuentra en extremo fragmentada. Laestructura de la salud (fig.3) refleja los numerosos esquemas de aseguramiento y el papelsignificativo del sector privado en la prestacin. Esta misma situacin se considera como eldetonante principal en los problemas de calidad y adecuacin de los servicios de saludprestados en los establecimientos de cada uno de los estados.13 SEDENA. La Secretara de la Defensa Nacional de Mxico es la Secretara de Estado al mando del Ejrcito Mexicano, laFuerza Area Mexicana, la industria militar, el servicio de sanidad militar, cartografa, fbricas de vestuario y equipo yeducacin militar.14 SEMAR. La Secretara de Marina de Mxico es la Secretara de Estado que organiza la Armada de Mxico (fuerza militarencargada de la vigilancia y salvaguardia de las costas, el mar territorial, la zona econmica exclusiva y el espacio areomartimo de Mxico as como en las aguas interiores, vas fluviales y lacustres navegables) y regula las aguas mexicanas.20 32. I. Introduccin Figura 3. Estructura del Sistema de Salud en Mxico.2.3.1.3.1 La Salud de los Mexicanos En los Estados Unidos Mexicanos la atencin de salud se encuentra garantizada por el Art.4 de la Constitucin Nacional, que afirma: toda persona tiene derecho a la proteccin desalud. La ley definir las bases y modalidades de acceso. El cuidado de la salud a travs de una adecuada calidad de vida resulta ser una de lastareas ms complejas, no solo por ser una sociedad sumamente creciente y cambiante, sinopor la diversidad de etnias, costumbres, condiciones geogrficas y econmicas. De acuerdo a los datos de la OMS, en Mxico, el Ingreso nacional bruto per cpita es de14,340 dlares internacionales, la esperanza de vida al nacer (h/m) 73/78 aos, y el gastototal en salud por habitante (2009) es de 846 dlares. El gasto pblico en salud, representa el 46% del gasto total en salud, porcentaje muchomenor que el promedio de los pases de la OCDE, que es de 72%. 15 De hecho, Mxico es elpas miembro de esta organizacin con el gasto pblico en salud como porcentaje del PIB msbajo. Ante esta situacin expuesta, la realidad en el pas es que, a pesar de contar con accesoabierto a los establecimientos de salud estatales, una gran parte de la poblacin, en especial laque vive en zonas marginadas y rurales, enfrenta barreras significativas para acceder a losservicios, vindose obligados algunos de ellos a realizar gastos que provienen de sus bolsillos(atencin privada), pero la gran mayora de este sector poblacional padece y carece de laatencin.15 Cifras segn Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud [OCDE05 ]21 33. 2. Contexto Con respecto al perfil epidemiolgico a nivel nacional las cifras demuestran que la salud delos mexicanos se ve afectada principalmente por las enfermedades crnico-degenerativas(cncer-tumores, diabetes y enfermedades del corazn en primero, segundo y tercer lugarrespectivamente), teniendo las tasas ms altas respecto de estas enfermedades en el centro ynorte del pas. La mayora de los estados del sur-sureste estn marcados por lospadecimientos caracterizados por las enfermedades infecto-contagiosas (Tuberculosis, SIDA,Gastrointestinales y respiratorias) debido a la diversidad cultural/econmica que se acenta enestos estados. Las malas condiciones de higiene y nutricin en las que viven millones dehabitantes, afectan tambin a la salud reproductiva (mortalidad materno-infantil, controlginecolgico-obsttrico, enfermedades de transmisin sexual, etc.). En los ltimos aostambin se ha tenido un importante incremento en las tasas de criminalidad, drogadiccin yviolencia, situacin que se ha convertido en una problemtica social a nivel nacional.2.3.1.3.2Categorizacin de las unidades de salud en MxicoLos establecimientos de salud en Mxico son creados con base a un modelo a seguir,denominado Modelo Integrador de Atencin a la Salud16, que concentra los requerimientosmnimos para el funcionamiento de centros de salud, hospitales y cualquier tipo de unidadesmdicas. A continuacin se especifica la clasificacin enmarcada por este modelo: Casas de Salud.Espacio fsico proporcionado generalmente por los habitantes de la comunidad ruraldispersa. Es el primer nodo en la red de servicios de salud para estas localidades y enocasiones, el nico espacio para recibir atencin mdica en poblaciones marginadas. Es sedede las brigadas mviles que visitan la comunidad peridicamente. Est a cargo de unpromotor de salud de la propia comunidad cuyas funciones son de censo, vigilancia y apoyo aprogramas nacionales de salud. Sirve de enlace con los centros de salud cercanos. El promotorse capacita en el centro de salud ms cercano de la red o en la jurisdiccin a la que pertenece;es el enlace entre la brigada y la comunidad para programar las visitas peridicas, con objetode informar sobre el censo de embarazadas y las campaas de vacunacin. Centro de Salud. Establecimiento de atencin mdica ubicado en localidades rurales y urbanas para ofreceratencin clnica bsica y servicios bsicos de salud a la comunidad: promocin de la salud,saneamiento ambiental, diagnstico temprano de enfermedades. En la unidad se ofrecenservicios de consulta externa. Los centros de salud llevan el control y seguimiento de mujeresembarazadas y cuando se detectan embarazos de alto riesgo, estos referirn a las embarazadasal hospital o centro de salud con mayor equipamiento y de mayor cercana. Los centros desalud de uno a doce consultorios (tambin llamados NBSS17) atienden localidades de entre500 a 6,000 familias (3,000 a 36,000 habitantes). Las unidades rurales de uno a tres NBSS16 Modelo Integrador de Atencin a la Salud (MIDAS). Documento publicado por la Secretaria de Salud Federal cuyaintencin ha sido la de proporcionar a las entidades federativas una herramienta para la toma de decisiones en los procesos deplaneacin de infraestructura mdica y una gua prctica para la definicin de anteproyectos y proyectos arquitectnicos denueva infraestructura o de ampliaciones y adecuaciones de la actual.17 Ncleo Bsico de Servicios de Salud (NBSS): Es la unidad funcional del consultorio comunitario conformado por unmdico y/o una enfermera general y/o un tcnico en atencin primaria a la salud (TAPS) o cuidadora de la salud y losauxiliares de la salud.[SSGEM08]22 34. I. Introduccinbrindan los servicios de atencin a partos, atencin de urgencias, desarrollo de programas deatencin medica, referencias de pacientes, participacin comunitaria, saneamiento bsico yvigilancia epidemiolgica. Las unidades a partir de tres NBSS, proporcionan atencinodontolgica. En los centros de salud con ms de seis NBSS, se incluye el servicio delaboratorio de patologa clnica y a partir de siete NBSS, de radiodiagnstico. Centro de Salud con Servicios Ampliados. Unidad mdica diseada para ofrecer atencin primaria a la salud integral con altacapacidad resolutiva. Adicionalmente a los servicios de consulta externa del centro de salud,se brindan servicios de especialidades que demanda la poblacin como: psicologa, saludmental, atencin obsttrica y nutricin. Ofrece tambin servicios diagnsticos de laboratorio eimagenologa. Puede ofrecer servicios quirrgicos de baja complejidad que no requieren dehospitalizacin. Centro de Salud c/Hospitalizacin Brinda la misma cartera de servicios que un Centro de Salud con Servicios Ampliados, ladiferencia radica en que esta unidad s ofrece servicios quirrgicos de baja complejidad querequiere de hospitalizacin (pero no de alto nivel. De 24 a 48 horas). Hospital comunitario (integral) Establecimiento que ofrece servicios de especialidades bsicas a la red de servicios desalud. Tiene alta capacidad resolutiva en medicina familiar, urgencias y padecimientos de altaprevalencia que requieren de servicios de medicina interna, ciruga general, traumatologa,gineco-obstetricia, pediatra y geriatra. Cuenta con rea de hospitalizacin, laboratorioclnico, gabinete de imagenologa y servicio de transfusin sangunea. Pueden existir deacuerdo al nmero de poblacin atendida, padecimientos de la zona y ubicacin geogrfica,estas unidades deben equiparse con cuidados intensivos para neonatos y adultos. Unidad de Especialidades Mdicas.La Unidad de Especialidades Mdicas (UNEME) ofrece servicios ambulatoriosespecializados18. Incorpora tecnologas que favorecen procedimientos cada vez menosinvasivos, que reducen los riesgos y los tiempos de recuperacin. Cada una de estas unidades puede ofrecer servicios de una o varias especialidades deacuerdo a las necesidades de la poblacin. Esta unidad se ubica en localidades urbanas paraatender a los pacientes programados provenientes de centros de salud, hospitales o bienenviados por mdicos particulares u otras instituciones. Es independiente del hospital yadopta modelos de operacin modernos y eficientes que la hacen sustentableeconmicamente.18Los servicios ambulatorios ms comunes son: Diagnstico, Oncologa, Hemodilisis, Ciruga ambulatoria, Prevencin yatencin de Enfermedades de Transmisin Sexual, Rehabilitacin23 35. 2. Contexto Hospital General El Hospital General es un establecimiento de atencin mdica ubicado en localidadesurbanas. Ofrece servicios de diagnstico y tratamiento de especialidades bsicas. Cuenta conconsulta externa y hospitalizacin, as como con laboratorio clnico y de patologa, serviciosde imagenologa, urgencias y transfusin sangunea las 24 horas de los 365 das del ao. Eltamao del hospital en nmero de camas puede ser de 30, 60, 90, 120 y 180 camas, deacuerdo con la poblacin de su rea de influencia. Los hospitales de especialidad son aqullosque ofrecen servicios de una o varias especialidades y sus correspondientes subespecialidades,por ejemplo, hospitales peditricos o materno infantiles. Hospital Regional de Alta Especialidad El Hospital Regional de Alta Especialidad (HRAE) est diseado para integrar un nmerovariable de servicios de alta especialidad y sub-especialidades mdico-quirrgicas. El trminoalta especialidad se refiere a aqullos servicios de atencin dirigidos a la alta complejidad,que involucran una combinacin de procedimientos clnicos o quirrgicos, realizados porequipos de profesionales de la medicina y otras disciplinas de la salud, con elevado nivel deformacin y experiencia. Unidades Mviles Corresponden a vehculos equipados con componentes y servicios mdicos que permitenacercar los servicios a zonas con dificultad de acceso.2.3.2 El Estado de Chiapas.2.3.2.1 Localizacin Chiapas est constituido por 74,415 km2 y representa el 3.8% del territorio nacional.Colinda al este con Guatemala, al oeste con Oaxaca, al norte con Tabasco, al sur con elocano Pacfico y al noroeste con Veracruz. La capital es la ciudad de Tuxtla Gutirrez.Cuenta con 19,386 localidades distribuidas en 118 municipios, agrupadas en 15 regioneseconmicas (figura 4) de acuerdo a modificaciones del 2011. El total de la superficie geogrfica est conformada en un 34% por selva, un 29% porbosques de pinos y un 16% de pastizales. En lo que respecta a la hidrografa el estado cuentacon una gran cantidad de ros (aprox. 30% del total del pas). Esta riqueza hidrogrfica haprovocado que en el estado se construya una gran cantidad de presas hidroelctricas.24 36. I. IntroduccinFigura 4. Regiones actuales de Chiapas2.3.2.2 Demografa De acuerdo a las estadsticas del INEGI al 2010 Chiapas cuenta con una poblacin de 4,796, 580 habitantes (4.7% del total del pas), situndose como el sptimo estado con mayornmero de habitantes [url10]. La poblacin se encuentra distribuida en 49% urbana y 51%rural. La condicin de pobreza que caracteriza a este estado sureo, se ve reflejada en altosnieles de analfabetismo (21%) y en la falta de acceso a los servicios bsicos (agua entubada,drenaje, salud y energa elctrica). A pesar de contar con ms de 80 ros y presentar hasta 3,200 mm. anuales de precipitacinpluvial en algunas zonas, cerca de la mitad de la poblacin no cuenta con agua potable. Enlas zonas rurales e indgenas la mayor parte de la poblacin carece de energa elctrica (detener acceso a ella la calidad del servicio es mala) y con respecto a las zonas urbanas el uso dela energa elctrica tiene un costo monetario cada vez mayor, hacindose en muchas ocasionespagos estratosfricos por el uso bsico de sta (focos, refrigerador, televisin).25 37. 2. ContextoFigura 5. Mujeres indgenas de los Altos de Chiapas La aportacin que el estado hace al PIB nacional corresponde al 1,9%. 19 Los principalessectores de actividad econmica se observan en la siguiente tabla:Sector de Actividad Econmica Porcentaje deaportacin al PIB estatal (ao2009) Actividades Primarias : Agricultura, ganadera, pesca, caza8.92 Actividades Secundarias : Minera,construccin y25.37 electricidad, industria manufacturera Actividades Terciarias: comercio, restaurantes, hoteles,65.71 transporte, servicios educativos y mdicos, entre otrosTabla 2 . Principales Actividades EconmicasCon base a la publicacin de indicadores del Informe sobre Desarrollo Humano 2011 delPNUD, Chiapas tienen un IDH de 0.7336.A pesar del IDH reflejado en las estadsticas para Chiapas, existen estudios [CNEPD11]donde se refleja que de 10 Municipios con mayor porcentaje de poblacin en situacin depobreza, 6 corresponden al estado de Chiapas y, 3 de esos 6 Municipios estn catalogadosdentro de la categora de poblacin en situacin de pobreza extrema.19 http://cuentame.inegi.org.mx/monografias/informacion/chis/economia/pib.aspx?tema=me&e=0726 38. I. Introduccin2.3.2.3 El Sistema de Salud en el Estado de Chiapas La Secretara de Salud de Chiapas (SSA-Chiapas), estatalmente nombrada como Institutode Salud del Estado de Chiapas20, tiene por objeto la prestacin de los Servicios de Salud a lapoblacin abierta de este Estado. Es la responsable de mejorar la Prestacin de los Serviciosde Salud en la Entidad. No obstante, existen muchos municipios desprotegidos donde lapoblacin no cuenta con ningn tipo de asistencia sanitaria, principalmente en las localidadesde mayor concentracin de poblacin indgena.De acuerdo a la Ley de Salud del Estado de Chipas, [GEC98] segn Artculo 23, losservicios de salud en el estado se clasifican en tres tipos:I.De atencin medica. Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que seproporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Lasactividades de atencin mdica son: Preventivas, Curativas, de rehabilitacin. II.De salud pblica. Esta refiere a la prevencin de enfermedades y la promocin de lasalud. Depende en gran medida de la Epidemiologa. III. De asistencia social. Complementa la asistencia mdica y psicolgica, permitiendo alas personas, por medio de diferentes enfoques, poner fin al estado de marginalidad enque se encuentran. La tabla 3 muestra los establecimientos de salud presentes en Chiapas. Estas unidades seencuentran distribuidas por todo el territorio chiapaneco y es responsabilidad de cadaJurisdiccin Sanitaria coordinar a los hospitales, Centros de Salud, unidades mviles, etc. Sepresenta a travs de la figura 6 la ubicacin de estas Jurisdicciones.20 Mediante anexo A-2 se muestra la estructura organizacional correspondiente al Instituto de Salud. 27 39. 2. ContextoUNIDADESTOTALC.S.R 1