Sis te mik Kan ser le rin Nö ro lo jik Komp li kas yon la rıti nal sis tem, üro ge ni tal sis tem (re nal hüc re li kan ser, vd) ve de ri den (ma lign me la nom) kay nak la n ır

239

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Sistemik Kanserlerin Nörolojik KomplikasyonlarıSempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 239-274

Sis te mik Kan ser le rin Nö ro lo jik Komp li kas yon la rı

Ak sel Si va, Gök han Er kol

Ba tı dün ya sın da ölüm ne den le ri ara sın da ikin ci sı ra da ge len “kan ser” le rin doğ ru dan si nir sis te mi ni ile il gi li olan la rı dü şük oran da dır. Bu na kar şı lık sis te-mik kan ser le rin nö ro lo jik komp li kas yon la rı söz ko nu su ol du ğun da, tüm kan-ser le rin en az üç te bi rin de has ta lı ğın baş lan gı cı ve ya sey ri sı ra sın da nö ro lo jik komp li kas yon lar ile kar şı la şıl mak ta dır (Tab lo 1). Bun la rın bü yük bir bö lü mü si nir sis te mi ne olan me tas taz lar şek lin de gö rül mek le bir lik te, vas kü ler, me ta-bo lik, tok sik, in fek si yöz ve pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar da dış la na-ma ya cak oran lar da or ta ya çık mak ta dır. Kan ser te da vi le ri ile il gi li nö ro lo jik yan et ki ler de bu komp li kas yon lar ara sı na da hil edi lir se kan ser li has ta lar da kar şı la şı lan nö ro lo jik so run la rın ora nı da ha da yük sel mek te dir. Ni te kim ba zı se ri ler de ne re dey se ke mo te ra pi için has ta ne ye ya tan has ta sa yı sı na ya kın oran-da has ta nın sa de ce nö ro lo jik bul gu ve be lir ti ler ne de niy le hos pi ta li ze edil di ği bil di ril miş tir. Son yıl lar da he men her tür kan ser de ya şam sü re si nin uza ma sı ne de niy le has ta lar da nö ro lo jik be lir ti ve bul gu lar la da ha sık oran da kar şı la şıl-mak ta dır. Has ta lar da or ta ya çı kan nö ro lo jik ya kın ma lar ve bul gu la rın gi di şi kan ser ti pi ne bağ lı ol mak la bir lik te; uy gu la nan te da vi ler, has ta nın ba ğı şık lık du ru mu ve kan ser dı şı has ta lık la rın has ta da var olup ol ma dı ğı gi bi et men ler de tab lo nun ge li şi min de et ki li dir.

MER KE Zİ Sİ NİR SİS TE Mİ ME TAS TAZ LA RI

Be yin Me tas taz la rı

Me tas ta tik be yin tü mör le ri nin te da vi sin de son 15 yıl için de iler le me kay de-dil miş ol mak la bir lik te, kan ser li bir has ta da be yin me tas ta zı nın or ta ya çık ma-sı gü nü müz de ha len kö tü bir prog no zun be lir ti si ola rak ka bul edil mek te dir. Bu nun la bir lik te, doğ ru te da vi bir çok has ta nın be yin me tas ta zın dan do la yı öl me si ni en gel le ye bi lir. Be yin me tas taz la rı, kan ser has ta la rın da en sık gö rü len mer ke zi si nir sis te mi (MSS) komp li kas yo nu ola rak ka bul edil mek te dir. Ni te-kim tüm kan ser li has ta la rın %15-40’ın da sis te mik kan se rin ta nı sı ön ce sin de,

240

• Aksel Siva - Gökhan Erkol

sı ra sın da ve ya ta nı son ra sı ya şam la rı nın bir dö ne min de int rak ra ni yal me tas-taz lar or ta ya çık mak ta dır. Bir baş ka açı dan ba kıl dı ğın da kli nik-gö rün tü le me ve ya nek rop si se ri le ri ne gö re me tas ta tik MSS tü mör le ri, pri mer MSS tü mör le-ri nin 5-10 ka tı sık lık la or ta ya çık mak ta dır. Bu sık lı ğın sap tan ma sın da son yıl-lar da ge liş ti ri len te da vi ler le kan ser has ta la rı nın da ha uzun sü re ya şa ma la rı nın ro lü ol du ğu da yad sı na maz.

240

Tab lo 1. Sis te mik Kan ser le rin Nö ro lo jik Komp li kas yon la rı

ME TAS TAZ

• Mer ke zi Si nir Sis te mi

Int ra-ak si yal (kra ni yal ve ya spi nal pa ren kim içi)

Ekst ra-ak si yal (kra ni yal ve ya spi nal pa ren kim dı şı)

Lep to me nin ge al (kar si no ma töz me nen jit)

Sub / Epi-du ral (kra ni yal / spi nal)

• Kra ni yal si nir ler ve Pe ri fe rik Si nir Sis te mi

VAS KÜ LER KOMP Lİ KAS YON LAR

• Em bo lik in farkt

tü mör em bo li si

sep tik em bo li

non-bak te ri yel trom bo tik en do ka dit

• Trom bo tik-ar ter yel komp li kas yon lar

DIC (Dis se mi ne int ra vas kü ler ko agü las yon)

Sis te mik ve ya int rar ter yel ke mo te ra pi komp li kas yo nu

• Trom bo tik-ve nöz komp li kas yon lar

ve nöz si nüs ve ya se reb ral ven trom bo zu / hi per ko agü la bi li te ve ya me tas ta tik komp li kas yon

• He mo ra jik komp li kas yon lar

Me tas ta tik tü mör içi ka na ma

Sub / Epi-du ral ka na ma

Trom bo si to pe ni ile iliş ki li spon tan se reb ral he mo ra ji

TE DA Vİ YAN ET Kİ LE Rİ

• Ke mo te ra pi

• Rad yo te ra pi

• Cer ra hi

• Al ter na tif te da vi ler!

ME TA BO LİK VE TOK SİK KOMP Lİ KAS YON LAR

• Me ta bo lik En se fa lo pa ti

İN FEK Sİ YON LAR

İm mun sis tem yet mez li ği ve op por tü nis tik in fek si yon lar

PA RA NE OP LAS TİK NÖ RO LO JİK SEND ROM LAR

241

Eriş kin ler de be yin me tas ta zı ya pan kan ser ler sık lık sı ra sı na gö re; ak ci ğer (kü çük hüc re li ve kü çük hüc re li ol ma yan ak ci ğer tü mö rü), me me, gast ro in tes-ti nal sis tem, üro ge ni tal sis tem (re nal hüc re li kan ser, vd) ve de ri den (ma lign me la nom) kay nak la nır lar. Na dir ol ma ya rak pri mer tü mör sap ta na ma ya bi lir. 21 ya şın al tın da ki has ta lar da be yin me tas taz la rı da ha çok sar kom (os te oje nik sar kom, rab do mi yo sar kom ve Ewing sar ko mu) ya da germ hüc re li tü mör kay-nak lı dır. Ço cuk lar da so lid tü mör le rin be yin me tas ta zı eriş kin ler den da ha az gö rü lür (%6-10) ve en sık me tas taz ya pan tü mör ler; emb ri yo nel rab do mi yo-sar kom, Wilms tü mö rü ve Ewing sar ko mu gi bi sar kom lar ve nö rob las tom lar-dır.15-21 yaş ara sı germ hüc re li tü mör le rin me tas taz la rı na da ha sık rast la nır.

Ya yıl ma yol la rı: Ço ğu be yin me tas ta zı bey ne he ma to jen yol la ve sık lık la ar ter yel sis tem le ya yı lır. Bu me tas taz lar ço ğun luk la ak ci ğer kan se ri kay nak-lı dır; ya da bi rin cil kan ser ön ce ak ci ğer, son ra da bu ra dan ya yı la rak be yin me tas ta zı nı ya par. Tü mör le rin kü çük bir ora nı nın ve nöz ka pak lar dan yok sun ver teb ral Bat son ve nöz plek su su ile bey ne gel di ği de ile ri sü rül müş tür. Bat son be yin dı şın da sis te mik tu tu lu mu ol ma yan pel vik ve ret ro pe ri to ne al böl ge kan-ser le ri nin art mış int ra ab do mi nal ba sınç yar dı mıy la bu plek su sa, ora dan da me dul la spi na lis ve da ha çok ar ka çu kur ol mak üze re ka fa içi ne ya yıl dı ğı nı dü şün müş tür. Da ha son ra De latt re ta ra fın dan ya pı lan bir ça lış ma da bu has ta-lar da pul mo ner me tas taz lar da di ğer kan ser le re gö re bir azal ma nın ol ma dı ğı an cak bu tür kan ser le rin me tas taz la rı nın yer le şi mi için bey nin di ğer or gan la ra gö re da ha “bi tek bir top rak” ol du ğu öne sü rül müş tür. Ço ğu be yin me tas ta zı ak-gri mad de bir le şim ye rin de yer le şir. Bu nun ne de ni bu böl ge de kan da mar-la rı nın ani den da ra la rak tü mör hüc re le ri için bir tu zak gö re vi yap ma la rı dır. Ay nı ne den le me tas taz lar be yin de bü yük ar ter le rin su la ma alan la rı nın kar şı la-şım ve bir le şim yer le ri olan “wa ter hed” böl ge le rin de de sık gö rü lür ler. Be yin-de me tas taz la rın yer le şi mi nin da ğı lı mı bü yük oran da kan lan ma nın da ğı lı mı ile uyum lu dur. Bu na gö re me tas taz la rın %80 ka da rı se reb ral he mis fer ler de, %15’i se re bel lum da %5’i ise be yin sa pın da yer le şir.

Bil gi sa yar lı to mog ra fi (BT) kul la nı la rak ya pı lan ça lış ma lar da ol gu la rın %50-60’ın da ço ğul me tas taz sap ta nır ken, man ye tik re zo nans gö rün tü le me (MRG) ile ya pı lan ça lış ma lar da bu ora nın %80’le re ka dar yük sel di ği bil di-ril miş tir. Ye ni kont rast mad de le ri ve ye ni ne sil MRG tek nik le ri kul la nı la rak ya pı la cak ça lış ma lar da bu ora nın da ha da yük sek bu lu na bi le ce ği dü şü nül mek-te dir. Ak ci ğer kan ser le ri ve ma lign me la nom da ha çok ço ğul me tas taz lar ile or ta ya çı kar ken, ko lon, me me, re nal hüc re li kan ser ler tek me tas taz yap ma eği-li min de dir ler. Bu ra da ter mi no lo ji le il gi li bir kaç açık la ma yap mak ge rek mek-te dir. Tek (sing le) be yin me tas ta zı te ri mi, has ta da gös te ri le bi len tek bir be yin me tas ta zı ol du ğu nu bil di rir ve has ta lı ğın be den de ki di ğer ya yı lı mı hak kın da

Sistemik Kanserlerin Nörolojik Komplikasyonları •

242


bil gi ver mez. So li ter be yin me tas ta zı te ri mi ile an la tı lan ise ge ne gös te ri le bi-len tek bir be yin me tas ta zı nın ol ma sı; bu nun ya nı sı ra be den de gös te ri le bi len baş ka bir kan ser ya yı lı mı nın ol ma ma sı du ru mu dur. Bu ikin ci grup has ta ya ol duk ça en der rast la nır.

Kli nik: Be yin me tas taz la rı sık lık la semp to ma tik tir ler ve 2/3’ü has ta lık la rı sı ra sın da nö ro lo jik be lir ti le re yol açar lar. Klli nik bul gu lar be yin de ki kit le lez-yon la rı ile ay nı dır. Ba şağ rı sı sık lık la ilk bul gu dur. Son ra sın da gün ler ya da haf ta lar için de fo kal be lir ti ve bul gu lar or ta ya çı ka bi lir. Art mış ka fa içi ba sın-cı nın bir bul gu su ola rak ol duk ça sık bil di ri len “er ken sa bah ba şağ rı sı”, be yin me tas taz lı has ta la rın %40’ın da gö rü lür. Bir den çok me tas taz ol du ğun da ve ar ka çu kur me tas taz la rın da ba şağ rı sı da ha sık tır. İkin ci sı ra da ki baş lan gıç bul-gu su fo kal güç süz lük ler dir. Mo dern gö rün tü le me yön tem le ri nin er ken ta nı yı ola sı kıl ma sı ne de niy le, art mış ka fa içi ba sın cı nın bir gös ter ge si olan pa pil la öde mi nin fun dos ko pi ile sap tan dı ğı be yin me tas taz lı has ta la rın ora nı çok azal-mış tır.

Has ta la rın %10’un da epi lep tik nö bet ler baş lan gıç bul gu su ola rak göz le ne-bi lir (has ta lı ğın sey ri sı ra sın da bu oran %25’e ula şa bi lir). Bir den çok me tas ta zı olan lar da da ha sık göz le nir ve baş lan gıç ta fo kal nö bet ola rak or ta ya çı kar. Fo kal nö bet le rin me tas ta zı lo ka li ze edi ci de ğe ri ola bi lir. Yük sek fonk si yon bo zuk luk la rı %1-2 ora nın da non fo kal en se fa lo pa ti ye ya da afa zi gi bi fo kal bir bul gu ya ikin cil ola rak or ta ya çı ka bi lir.

%5-10 has ta da bir da ma rın ba sı sı na ya da em bo li ye bağ lı se reb ral in farkt-lar ya da tü mör içi ne ka na ma lar has ta da akut nö ro lo jik be lir ti ve bul gu la ra yol aça bi lir. Ka na ma özel lik le ko ri yo kar si no ma ve ma lign me la nom da sık tır.

So nuç ola rak kan se ri ol du ğu bi li nen bir has ta da ye ni bir nö ro lo jik be lir ti ya da bul gu or ta ya çık ma sı ak la mu hak kak me tas taz ola sı lı ğı nı ge tir me li dir.

Ta nı: En iyi ta nı yön te mi kont rast lı MRG, ola nak yok sa kont rast lı BT’dir. Kli nik öy kü uy gun ve bir den çok lez yon var sa ta nı da zor luk çe kil mez. Bu nun-la bir lik te ayı rı cı ta nı da bi rin cil be yin tü mör le ri, ab se ler ve ya di ğer in fek si-yöz ne den ler, se reb ral in farkt ve ka na ma lar da dü şü nül me li dir. Ay rı ca tek me tas taz la rın be lir len me si de te da vi ve prog no zu et ki le ye bi le ce ğin den do la yı bü yük önem ta şı mak ta dır.

BT ve MRG’de me tas taz le hi ne olan özel lik ler lez yon la rın gri-ak mad de sı nı rın da yer leş miş ol ma sı, çok luk la bir den faz la sa yı da bu lun ma sı, ke nar la rı-nın gli om la ra gö re da ha dü zen li ol ma sı ve kü çük bir tü mör oda ğı nın et ra fın da aşı rı öde min var lı ğı dır. Tek me tas taz lar da kont rast lı MRG kul la nı mı ile da hi yan lış po zi tif so nuç lar %11’e va ran oran lar da göz le ne bi lir. Bu du rum da ar te ri-og ra fi, ya da bi yop si gi bi di ğer yön tem ler ta nı ama cıy la kul la nı la bi lir.

242


Da ha ön ce de be lir til di ği gi bi me tas taz la rın ço ğu he ma to jen yol la ol mak-ta dır ve ak ci ğer ler ya bi rin cil kay nak tır ya da kan ser ön ce bu or ga na me tas-taz ya par. Bu ne den le be yin me tas ta zı olan has ta la rın %60’ın da ak ci ğer ler de di rekt gra fi ile bir kit le lez yo nu gös te ri le bi lir. Di rekt gra fi de lez yon yok sa to raks to mog ra fi si ya da MRG dü şü nü le bi lir. Ak ci ğer ler de lez yon sap ta na ma-mış sa, pa tent fo ra men ova le den pa ro dok sal em bo li ile ya yıl ma ya da ak ci ğer-de mik ros ko bik me tas taz la rın ola bi le ce ği de ak la gel me li dir. Ba tın BT ya da MRG tet ki kin de de da ha ön ce den şüp he le nil me yen bir re nal tü mör sap ta na-bi lir. Bi rin cil tü mö re ait öy kü ya da fi zik mu aye ne bul gu su yok sa da ha ile ri tet kik ço ğun luk la so nuç suz kal ma ya mah küm dur.

Be yin me tas taz la rı na kli nik yak la şım: Be yin me tas ta zı na yak la şım da önem-li et men ler den bi ri me tas ta zın or ta ya çık tı ğı sı ra da sis te mik kan se rin han gi ev re de ol du ğu dur. Di ğer önem li ko nu lar tek ya da bir den çok me tas taz var lı ğı, bi rin cil tü mö rün do ğa sı, me tas ta zın yer le şi mi, me tas taz içi ne ka na ma ve glu-ko kor ti ko id ve an ti kon vül san la rın kul la nı mı dır.

Be yin me tas taz la rı kan se rin ilk be lir ti si ola rak, be yin dı şı bir kan ser ta nı sı ile eş za man lı ola rak ya da bi li nen sis te mik bir kan se rin var lı ğı sı ra sın da or ta-ya çı ka bi lir ler. Kli nik pra tik te tüm bu ev re le ri bir bi rin den ayır mak ol duk ça güç ol sa da, has ta lı ğa yak la şım da en iyi plan la ma için bu ayı rım çok yar dım cı ola bi lir.

1. Be yin me tas ta zı nın ilk bul gu ol du ğu tab lo la ra yak la şım: Bu has ta lar ge nel-lik le nö ro lo jik ya kın ma ve be lir ti ler son ra sı is te nen BT ya da MRG’de bir ta ne kont rast tu tan lez yo nu olan has ta lar dır ve ayı rı cı ta nı me tas taz ile ha bis gli-om, ab se, ka na ma ya da tü mör içi ne ka na ma ara sın da ya pıl ma lı dır. Lez yo nun do ğa sı hak kın da bil gi sa hi bi ol ma nın yo lu (ste re otak tik ve ya açık bi op si ile) do ku ör ne ği al mak tır. Ek ola rak sis te mik bir kan se rin araş tı rıl ma sı için çe şit li tet kik ler (kan bi yo kim ya sı, tü mör gös ter ge le ri, ak ci ğer gra fi si ve/ve ya to raks BT’si, ba tın ult ra so nu, dış kı da giz li kan aran ma sı vb gi bi) is te ne bi lir. Bi li nen sis te mik kan se ri olan has ta lar da bi le sap ta nan kont rast tu tan tek lez yon la rın me tas ta tik ol ma ma ola sı lı ğı %11 gi bi yük sek bir oran da ol du ğun dan, do ku ör ne ği alın ma sı çok önem ta şı mak ta dır. Bu iş le min sis te mik kan ser aran ma sı için çok faz la za man har can ma dan ya pıl ma sı ye rin de ola cak tır.

2. Sis te mik kan ser le bir ara da or ta ya çı kan me tas taz la ra yak la şım: Bu has ta gru bun da ak ci ğer ler ya bi rin cil tü mör kay na ğı dır ya da bir di ğer sis te mik kan se rin aka ci ğer me tas ta zı söz ko nu su dur. Eğer be yin mets ta zı ve bi rin cil ak ci ğer tü mö rü bir ara da ope re edi lip, ra di kal ola rak çı ka rı la bi lir se %20-40 ol gu da 5 yıl ya şam sü re si ne ula şı la bil di ği bil di ril miş tir. Eğer böy le bir te da vi uy gu la na cak ise ku ral ola rak iler le yen nö ro lo jik ha sa rı en gel le mek için be yin ope ras yo nu ön ce ya pıl ma lı dır. Bu kli nik yer le şim çok na dir ol mak la bir lik te

243

244


ola sı te da vi şan sı göz önü ne alın dı ğın da, bu tab lo nun ta nın ma sı nın ge rek li li ği or ta ya çık mak ta dır.

3. Kan se ri bi li nen has ta da or ta ya çı kan be yin me tas taz la rı na yak la şım: Kan se ri olan has ta lar da has ta lı ğın her han gi bir dö ne min de be yin me tas ta zı gö rül me-si, ol duk ça sık kar şı la şı lan bir du rum dur. Te da vi se çe nek le ri bü yük oran da me tas ta zın tek ya da bir den çok ol ma sı na bağ lı dır. Bu na kar şın ge nel de uy gu-la ma bu has ta la rın ço ğun lu ğu na tüm be yin ışın la ma sı nın ya pıl ma sı dır. Bu nun ne de ni bir çok has ta da ta nı sı ra sın da bir den çok be yin me tas ta zı nın ol ma sı, tek lez yo nu olan la rın me tas taz la rı nın cer ra hi ola rak ula şı la bi lir böl ge de ola ma ma-sı, has ta nın ge nel du ru mu nun cer ra hi yi kal dı ra cak du rum da ol ma ma sı ola rak sı ra la na bi lir.

Tek me tas ta zı olan has ta ya yak la şım: Tek be yin me tas taz la rı nın te da vi sin de cer ra hi ya da rad yo te ra pi se çe nek le ri nin han gi si nin se çi le ce ği ile iliş ki li iki lem he nüz tam çö zü le me miş tir. Bu nun la bir lik te, iki ran do mi ze ça lış ma dan el de edi len so nuç la ra gö re, ge nel du ru mu iyi olan ve ekst rak ra ni yal tü mö rün de 3 ay dır her han gi bir iler le me göz len me yen has ta la rın, cer ra hi gi ri şim ve son-ra sın da rad yo te ra pi ile te da vi le ri nin en iyi se çim ola ca ğı dü şü nül mek te dir. An cak tek be yin me tas taz la rın da, na dir ol ma ya rak lez yo nun ger çek ten me tas-taz ol du ğu nun ka nıt lan ma sı için do ku ör ne ği nin el de edil me si nin de ğe ri de unu tul ma ma lı dır.

Has ta la rın ge nel du ru mu nun kö tü ol du ğu, sis te mik kan se rin aşı rı ya yıl mış ol du ğu ya da sis te mik te da vi nin be yin de ki me tas ta zı da iyi leş ti re bil me si nin güç lü ola sı lık ol du ğu du rum lar da cer ra hi den vaz ge çi le rek tek ba şı na rad yo te-ra pi dü şü nü le bi lir.

Cer ra hi ve rad yo te ra pi nin ter cih edil di ği has ta lar da me di an sağ ka lım 10 ay dır ve has ta la rın %20’si 2 yıl ya şar lar. Da ha da önem li si, bu has ta gru bu ya şam sü re le ri nin son ay la rı na ka dar nö ro lo jik açı dan iş lev le ri ni ko ru ya bil-mek te dir.

Cer ra hi nin en önem li et ki si tü mör vo lü mü nü kü çül te rek, rad yo te ra pi sı ra sın da tü mö rün de rin lik le rin de ki hi pok sik böl ge ler de ka lıp rad yas yon dan et ki len me yen hüc re le rin sa yı sı nı azalt ma sı dır.

Cer ra hi ye al ter na tif ola rak rad yo cer ra hi de gi de rek ge liş mek te olan bir yön tem dir. Bu alan da kul la nı lan iki araç doğ ru sal hız lan dı rı cı ve gam ma bı ça-ğı dır. So nun cu yön tem iyo ni ze edi ci rad yas yo nu 30 mm. ça pın da bir böl ge ye odak la ya bil mek te dir. İs ter kla sik be yin cer ra hi si tek nik le ri, is ter se rad yo cer ra-hi yön tem le ri kul la nıl sın sağ ka lım oran la rı çok faz la de ğiş me mek te dir. Rad yo-cer ra hi ye tüm be yin ışın la ma sı nın ek le nip ek len me me si ge rek ti ği ko nu sun da ön ce le ri tar tış ma lar ol muş sa da, tüm be yin ışın la ma sı nın mak ros ko pik lez yo-

244


nun ya nın da bu lu na bi le cek mik ro me tas taz la rın te da vi sin de de ya rar lı ola bi-le ce ği dü şü nül müş tür. Ge ri ye dö nük ve ri ana liz le ri de tüm be yin ışın la ma sı ek len miş has ta lar da ya şam sü re si nin da ha uza dı ğı nı gös ter mek te dir.

Bir den çok be yin me tas ta zı olan has ta ya yak la şım: Ço ğul be yin me tas taz la-rı olan has ta lar da tüm be yin ışın la ma sı stan dart te da vi dir. Me di an ya şam sü re-si 2-6 ay ara sın da de ğiş mek te dir. Ya şam sü re si ne et ki eden en önem li et ken ler; yaş, ta nı sı ra sın da ki nö ro lo jik du rum ve sis te mik kan se rin yay gın lı ğı dır. En iyi ko şul lar da me di an ya şam 6 ay olup, iki yıl ya şam bek len ti si %10’u geç me-mek te dir. Kö tü ko şul lar da (60 yaş üze rin de, yay gın me tas ta zı olan ve ya ta ğa ba ğım lı has ta lar da) me di an ya şam sü re si nin 3 ay ol du ğu dü şü nü lün ce rad-yo te ra pi nin uy gu lan ma sı nın ge rek li li ği tar tı şı lır ha le ge le bi lir. Bu du rum da ki has ta lar için öne ri le cek te da vi glu ko kor ti ko id ler ve an ti kon vul san lar ola bi lir. Ço ğul me tas taz lı has ta lar da cer ra hi an cak ya şam sal teh li ke oluş tu ran tek ve bü yük bir lez yo nun var lı ğın da söz ko nu su ola bi lir.

Di ğer te da vi yön tem le ri: Be yin me tas ta zı olan has ta la rın 2/3’ü sis te mik kan ser le rin den do la yı kay be dil mek te dir. Ke mo te ra pi; me me kan se ri, kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri gi bi du yar lı kan ser le rin be yin me tas taz la rın da ya da tek rar la yan me tas taz lar da özel lik le has ta nın kli ni ği iyi ise dü şü nü le bi lir. Bi rin cil tü mö rü ke mo te ra pi ye du yar lı da ol sa kan be yin ba ri ye ri ve baş ka tam be lir len me miş ne den ler den ötü rü me tas taz lar ba zen ke mo te ra pi ye ya nıt ver me ye bi lir. Asemp to ma tik ola rak ru tin ta ra ma sı ra sın da or ta ya çı kan me tas-taz lar da ise te da vi bi rin cil tü mö rün do ğal dav ra nı şı na gö re plan la nır. Ör ne ğin rad yo te ra pi ye ve re ce ği ce va bın çok iyi ol ma ya ca ğı bi li nen re nal kan ser ler de lez yon semp to ma tik ola na ka dar bek le ne bi le cek ken; kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri gi bi ki mi tü mör ler de er ken rad yo te ra pi dü şü nü le bi lir.

İn ters tis yel bra ki te ra pi de kul la nı la bi le cek bir di ğer te da vi yön te mi olup, tü mör lo ju na imp lan te edi len rad yo ak tif çu buk lar la lo kal yük sek doz rad yas-yon uy gu lan ma sı esa sı na da ya nır. Tü mör lo ju nun he men dı şın da ise rad yas-yon dü ze yi hız la dü şer. Bu yön tem an cak cer ra hi ola rak ula şı la bi lir yer ler de ki kü çük ha cim li me tas taz lar da işe ya rar. En önem li yan et ki si, cer ra hi gi ri şi mi ge rek ti re bi le cek şe kil de kit le lez yo nu dav ra nı şı gös te ren rad yas yon nek ro zu-na yol aça bil me si dir.

Tek rar la yan be yin me tas taz la rı: Tek rar la yan me tas taz lar için da ha ön ce adı ge çen tüm te da vi yön tem le ri ge çer li dir. İlk te da vi sı ra sın da uy gu la nan yön tem ler sı nır la ma lar or ta ya çı ka ra bi lir. Baş lan gıç ta tüm be yin ışın la ma sı ile te da vi edi len me tas taz la rın ala bi le cek le ri ek doz 1500-2500 cGy dü ze yin de dir. Bu doz tü mör ge li şi mi ni kont rol et me de ye ter siz dir ve ça lış ma lar da an lam lı so nuç la ra yol aç ma mış tır. Ula şı la bi lir tek rar la yan tek ve ya ye ni me tas taz lar da

245

246


cer ra hi bir se çe nek ola bi lir. Tek rar la yı cı me tas taz lar da ste re otak sik rad yo cer-ra hi ise di ğer bir al ter na tif ola rak gün de me ge le bi lir.

Se re bel lar ve Be yin sa pı Me tas taz la rı

Se re bel lar me tas taz lar ar ter yel ya yıl ma ile or ta ya çı ka bil di ği gi bi, kan ser hüc re le ri spi nal ka nal için de ki Bat son ven plek su su yo luy la da ar ka çu ku ra ge le bi lir ler. Se re bel lar me tas taz lar da, sup ra ten tor yal olan la ra gö re da ha faz la bul gu ile kar şı la şı lır. Has ta lar sık lık la; ba şağ rı sı bu lan tı, kus ma ve yü rü me güç lü ğü tar zın da ka fa içi ba sın cı art ma sı bul gu la rı ve rir ler, ta raf se çen bul gu-lar ise na dir dir. Be yin sa pı me tas taz la rın da ek ola rak kra ni yal si nir tu tu lu mu ve uzun trak tus bul gu la rı or ta ya çı ka bi lir. Kra ni yal BT nor mal ola bi lir, MRG ter cih edil me li dir. Has ta lar ta nı sü re cin de ya da rad yo te ra pi sı ra sın da ani kö tü-leş me gös te re bi lir ler. Bu ne den le rad yo te ra pi den 48 sa at ön ce glu ko kor ti ko id baş lan ma sı uy gun ola cak tır. Ba zen tüm bu ön lem le re kar şın akut hid ro se fa li ve bu na bağ lı ola rak her ni as yon or ta ya çı ka bi lir. Bu du rum da cer ra hi de komp-res yon ve vent ri kü lo pe ri to ne al şant uy gu la ma sı aci len ge re ke bi lir.

Glu ko kor ti ko id le rin Kul la nı mı: Be yin me tas taz la rın da or ta ya çı kan ödem; kan be yin ba ri ye rin de ki bo zul ma ya ikin cil ola rak or ta ya çı kan su ve sod yum ge çi şi-ne bağ lı va zo je nik do ğa da bir ödem dir. Bu ödem me tas ta zın ken di sin den bek-len me ye cek öl çü de fo kal bul gu ya da ka fa içi ba sınç ar tı şı ya rat ma sı na ne den ola bi lir. Be ra be rin de lo kal bir ana ero bik me ta bo liz ma ar tı şı, do la yı sıy la lak tik asit mik ta rın da art ma ve ATP, HCO3- ve pH azal ma sı da göz le nir. Bu so nuç-lar be yin do la şı mı nın oto re gü las yo nun da bo zul ma ya yol aça rak böl ge sel kan akı mı nı bo zar lar ve nö ro lo jik tab lo da ha da kö tü le şir. Glu ko kor ti ko id le rin be yin öde mi üze rin de ki et ki si bir ta kım kar ma şık bi okim ya sal iş lem ler ara cı-lı ğı ile ol du ğu gi bi, kan be yin ba ri ye ri en do te li nin ge çir ge ni ği nin azal tıl ma sı yo luy la da ol mak ta dır.

Te da vi edi ci et ki 24-48 sa at te or ta ya çı kar. %50 ol gu da tüm bul gu lar dü ze-lir, %15 ol gu da bir ta kım bul gu lar or ta dan kal kar, ka lan ol gu lar da ise he men hiç et ki göz len mez. Se çi le cek ilaç da ha az mi ne ra lo kor ti ko id et ki si olup, glu-ko kor ti ko id et ki si yük sek olan dek sa me ta zon dur. Ay rı ca bu ila cın pro te in le re bağ lan ma sı da pred ni zo na gö re da ha dü şük tür. Stan dart doz gün de 2 ya da 4 do za bö lün müş hal de ve ri len 16 mg. dır. Bir ça lış ma da dek sa me ta zo nun gün-lük tek doz ha lin de 4 mg.uy gu la ma sı nın bi le be yin me tas taz la rı nın ka fa içi ba sın cı ar tı şı bul gu la rı nın ön len me sin de ba şa rı lı bir şe kil de kul la nı la bi le ce ği gös te ril miş tir. Ay rı ca dü şük doz kul la nı mın, 8 ya da 16 mg. kul la nı mı na gö re, cus hin go id yüz ge li şi mi, bi lek öde mi, ste ro id mi yo pa ti si gi bi yan et ki le re de da ha az yol aç tı ğı gös te ril miş tir. Dek sa me ta zo nun bi yo lo jik ya rı öm rü 24-36 sa at tir ve gün de tek doz ola rak da ve ri le bi lir. Her ni as yon baş lan gı cı gi bi akut

246


tab lo lar da 10 mg. (iv) uy gu la ma son ra sı gün de 16 mg. ve ri le bi lir. Glu ko kor-ti ko id ler 14 gün ya da da ha az kul la nı la bi lir se bir den ke si le bi lir. Da ha uzun kul la nım lar da azal tı la rak ke sil me si öne ri lir. Da ha uzun sü re ler bil di ril miş se de , tek ba şı na ste ro id kul la nı lan be yin me tas ta zı ol gu la rın da me di an sağ ka-lım sü re si 2 ay dır.

Be yin Me tas taz la rın da Or ta ya Çı ka bi le cek Di ğer So run lar

İnt rak ra ni yal Ka na ma: Be yin me tas taz la rın da %15 gi bi ol duk ça yük sek bir oran da gö rü lür. Ko ri yo kar si nom ve ma lign me la nom sık lık la ka na ma lı me tas-taz la ra yol açar lar. Bu has ta lar da dis se mi ne int ra vas kü ler ko agu las yon ve di ğer ka na ma ya yol açan sis te mik ne den ler araş tı rıl ma lı dır. Kan se ri ol du ğu bi li nen ve ka na ma eği li mi ol ma yan has ta lar da va ro lan bir ka na ma lı lez yo nu me tas taz ola rak ka bul edip ona gö re te da vi et mek ba zı du rum lar da akıl cı bir yak la şım ola bi lir.

Epi lep si: Epi lep tik nö bet be yin me tas taz lı has ta la rın %15- 25’in de ilk nö ro-lo jik semp to mu dur. Epi lep tik nö bet ile bir lik te baş vu ran lar da an ti-epi lep tik baş lan ma sı ge re kir ken, me tas ta tik me la nom dı şı tü mör ler de epi lep tik nö bet ol ma dık ça ço ğul be yin me tas ta zı sap tan sa da hi pro fi lak tik an ti-epi lep tik baş lan ma sı ge rek me mek te dir. Pheny to in se çi le bi le cek en et kin ilaç lar dan bi ri ol ma sı na kar şın; bu ila cın di ğer ilaç lar ve be yin me tas taz lı has ta lar da sık kul la nı lan dek sa me ta zon la bi li nen et ki le şi mi ve rad yo te ra pi uy gu lan ma sı sı ra sın da eri te ma mul ti for me oluş ma sı ris ki ne de niy le di ğer ilaç la ra bir yö ne-lim söz ko nu su dur. Dek za me ta zon ka ra ci ğer de si tok rom p-450 en zim sis te mi ile yı kıl dı ğın dan bu en zim le yı kı lan ve bu en zi mi hız lan dı ran pheny to in ve phe no bar bi tal bu ila cın ya rı öm rü nü ve do la yı sıy la da et kin li ği ni azal ta bi lir. Ay nı şe kil de dek za me ta zon da pheny to in kan dü zey le rin de ve et kin li ğin de de ği şik lik ler or ta ya çı ka ra bi lir. Akut an ti kon vul san et ki nin ge rek me di ği sta-tus dı şı du rum lar da sod yum valp ro at, car ba ma ze pin, ox- car ba ma ze pin ve la mot ri gi ne kul la nı la bi lir.

Spi nal Me tas taz lar

Epi du ral Me dul la Spi na lis Ba sı sı (EMSB): Kan ser me tas taz la rı nın ka uda equ-ina si nir kök le ri ni ve me dul la spi na li si du ra ma ter dı şın dan ba sı ya uğ rat ma sı ola rak ta nım la na bi le cek bu kli nik tab lo na dir ol ma yan bir nö ro lo jik komp li-kas yon dur. Tüm kan ser has ta la rı nı nı en az %5‘in de EMSB bul gu la rı na rast la-nır. Otop si se ri le rin de ise kli nik bul gu ver me se da hi me me kan se rin de %70‘e va ran oran da ve di ğer so lid tü mör le rin tü mü göz önü ne alı nın ca da has ta la rın 1/3‘üne ya kı nın da EMSB sap tan mış tır. Bu has ta lar da me di an sağ ka lım oran la-rı ol duk ça dü şük olup, kan ser ti pi ne gö re de ğiş mek le bir lik te; ak ci ğer kan ser le-

247

248


rin de 3 ay, me me kan se rin de ise 14 ay gi bi sağ ka lım sü re le ri bil di ril miş tir. En sık ver teb ra kor pus me tas taz la rı son ra sı ya bu ra dan ya yı lım la ya da pa to lo jik kı rık son ra sı ke mik par ça la rı nın da işin içi ne ka rış ma sıy la or ta ya çı kan EMSB has ta lar da mor bi di te ve mor ta li te nin önem li bir ne de ni dir. Doğ ru dan epi du-ral, int ra du ral ya da int ras pi nal me tas taz lar en der gö rü lür. EMSB‘na sık yol açan kan ser ler ara sın da me me, ak ci ğer, pros tat ve re nal kan ser ler; mi ye lom ve len fo ma sa yı la bi lir.

EMSB ge nel ola rak kan se rin ilk bul gu su şek lin de or ta ya çı ka bi lir. Kan ser hüc re le ri; ar ter yel yol la ver teb ra kor pu sun da ki ke mik ili ği ne ge le rek epi du ral boş lu ğa ya yı la bil dik le ri gi bi; doğ ru dan in ter ver teb ral fo ra men ler yar dı mıy la, ya da da ha az sık lık la Bat son ven plek su su yo luy la da bu böl ge ye ula şa bi lir ler. Bu ra da ki bir kit le lez yo nu ya me dul la spi na li se doğ ru dan ba sıy la me ka nik de mi ye li ni zas yon ve son ra dan ak so nal ha sar oluş tu rur. Ay rı ca bu böl ge de ki da mar la ra ba sı ile ön ce ve nöz kon jes yon ve ödem olu şur; bu sı ra da ar ter yel yet mez lik de or ta ya çı kan tab lo ya az ya da çok kat kı da bu lu nur. Özel lik le me dul la spi na li sin to ra kal kıs mı nın ön bö lü mün de ar ter yel ağın ye ter siz ol ma-sı bu böl ge yi da ha du yar lı ha le ge tir mek te dir.

Me tas taz la rın ka ba ca %70‘i to ra kal, %20‘si lum bo sak ral %10‘u ise ser vi kal ver teb ra lar da or ta ya çı kar. Has ta la rın %31‘in de düz gra fi ler de bir den faz la dü zey de tu tu lum sap ta nır. Da ha ile ri gö rün tü le me yön tem le ri ve cer ra hi in ce-le me de işe ka rı şır sa bu oran %86‘ ya ula şa bi lir. Bir den çok dü zey de tu tu lum me me ve pros tat kan ser le rin de da ha faz la gö rü lür. Tu tu lum ye ri kan ser ti pi için iyi bir be lir teç ol ma mak la bir lik te, ba zı ya zar lar ak ci ğer ve me me kan se ri-nin to ra kal ver teb ra la rı ter cih et tiğ ni, ko lon ve pros tat kan se ri nin ise lum bo sak-ral ver teb ra lar da bi raz da ha sık gö rül dü ğü nü bil dir miş ler dir. Has ta lar da eğer cer ra hi uy gu la na cak sa bu nun prog no zu nu be lir le ye cek bir di ğer et ken de ver-teb ra nın han gi bö lü mü nün tu tul du ğu dur. En sık ver teb ra göv de si (%45) da ha son ra pos te ri or ark (%41) ve tüm ver teb ra (%14) tu tu lu mu göz le nir. Epi du ral ba sı lar da du ra bü tün lü ğü sık lık la ko run muş tur.

Kli nik

Ağ rı: Tu tu lan böl ge ye gö re bo yun sırt ya da bel ağ rı sı has ta la rın %95‘in de ilk be lir ti dir. Ağ rı ile nö ro lo jik be lir ti ler ara sın da ço ğun luk la gün ler ya da 1-2 ay var dır ya da na di ren çok da ha uzun ola bi lir. Ara da ge çen sü re ço ğun luk la kan se rin iler le me hı zı na bağ lı dır. Ağ rı bir kök ya da pe ri fe rik si nir bo yun ca ya yı lım gös te re bi lir, Baş lan gıç ta ha fif ol ma sı na kar şın, gi de rek ar ta rak has ta yı kı sıt lar ha le ge lir. Ikın ma, hap şır ma ve eg zer siz ağ rı yı ar tı rır. Disk ba sı sı na bağ lı ağ rı nın ter si ne ya tar po zis yon da ar tış gös te rir. Ağ rı lo kal, seg men tal ya da ra di kü ler ola bi lir. Lo kal ağ rı epi du ral me tas ta zın ol du ğu yer de sa bit tir ve

248


ağ rı ya du yar lı pe ri os tun ge ril me si ne bağ lı dır. Seg men tal ağ rı ise lo ka li ze edi-ci de ğe ri ol ma yan, künt, sü rek li ve ha re ket le art ma yan bir ağ rı dır ve me dul la spi na li sin için de ki ağ rı yı ta şı yan yol la rın (örn: spi no ta la mik yol ) tu tu lu mu na bağ lı dır. Kök ağ rı sı nın da lo ka li ze edi ci de ğe ri ola bi lir. To ra kal böl ge de ge nel-lik le iki ta raf lı, ser vi kal ve lom ber böl ge de ise tek ta raf lı dır. Ser vi kal lez yon lu has ta la rın %80‘in de, to ra kal lez yon lu has ta la rın %50‘sin de, lum bo sak ral tu tu-lum lu has ta la rın ise %90‘ın da gö rü lür. EMSB has ta la rın da ağ rı sız yer le şim en der ol mak la bir lik te ak ci ğer kan se ri, re nal kan ser ler ve len fo ma lı has ta lar da ba zen ağ rı sız tab lo la ra rast la na bi lir.

Güç Kay bı: Has ta la rın an cak %5 ka da rın da baş lan gıç be lir ti si ol mak la bir-lik te ta nı ko nul du ğun da %75 has ta da güç süz lük var dır. Ön ce lik le ba cak lar da baş lar ve tu tu lan ver teb ra böl ge si ne ka dar yük se lir. Baş lan gıç ta asi met rik iken son ra si met rik ha le ge lir. Ka uda equ ina tu tu lum la rın da has ta da ikin ci mo tor nö ron ti pi güç süz lük var ken, me dul la spi na lis ba sı la rın da ba sı dü ze yin de (örn: ser vi kal lez yon lar da kol lar da) ve al tın da spas ti si te si, can lı ref leks le ri ve pa to lo jik ref lek si ile bi rin ci mo tor nö ron ti pi güç süz lük göz le ne bi lir. Has-ta la rın %50‘si baş lan gıç ta am bu la tu ar dır. %35 has ta da pa ra pa re zi göz le nir ken %15 has ta ise ta nı sı ra sın da pa rap le jik tir. Has ta nın baş lan gıç ta ki güç süz lük de re ce si prog noz da be lir le yi ci dir. Güç süz lük ge liş me hı zı da kan se rin ti pi ne bağ lı ola rak ge liş mek le bir lik te, güç süz lük bir kez baş la yın ca has ta lar ço ğun-luk la 1 haf ta için de pa rap le jik olur lar. Bu sü re me me ve pros tat kan se rin de da ha uzun iken, re nal tü mör ler, ak ci ğer kan se ri ve len fo ma da da ha hız lı dır.

Oto nom İş lev Bo zuk lu ğu: Has ta la rın %50 ka da rın da baş lan gıç ta üri ner ve anal sfink ter kont rol bo zuk luk la rı var dır. Re tan si yon ve ya in kon ti nans tar zın-da üri ner be lir ti ler, em po tans ve sık lık la sor gu la ma ile bil di ri len kons ti pas yon göz le nir. Bu be lir ti ve bul gu lar ka uda equ ina kök le ri nin iki ta raf lı tu tu lu mu-nu ya da ko nus me dul la ris tu tu lu mu nu gös te rir. Ço ğun luk la pa rap le ji ye eş lik eden bu bul gu lar has ta da kö tü prog noz işa re ti dir.

Du yu Kay bı: An cak %1 has ta da ilk be lir ti olan du yu kay bı, ta nı sı ra sın da has ta la rın %50‘sin de bu lu nur. Du yu kay bı nın şid de ti ço ğun luk la güç süz lük-le oran tı lı dır. Baş lan gıç ta lo ka li ze edi ci de ğe ri yok ken, lez yon tam an la mı ile ge liş tik ten son ra dü zey be lir le me de ol duk ça yar dım cı dır. Ka uda equ ina ve kök tu tu lum la rın da asi met rik ola bi len du yu kay bı, me dul la spi na lis tu tu lum-la rın da tu tu lan seg men tin trans vers düz lem de ki ge niş li ği ne gö re lez yon al tın-da tam anes te si den, da ha sık göz le nen Brown Se qu ard tar zı ya rım me dul la spi na lis tu tu lu mu na ka dar de ği şen bul gu lar ve rir. Bu tab lo da lez yon dü ze yi al tın da, lez yon la ay nı ta raf ta do kun ma ve prop ri osep tif du yu bo zul muş ken kar şı ta raf ta bir-iki seg ment aşa ğı dan baş la mak üze re ağ rı ve ısı du yu su kay bı var dır.

249

250


Ayı rı cı Ta nı: Lo kal ağ rı ve pa ra ver teb ral ödem ta nı yı des tek ler bul gu lar ol mak la bir lik te in fek si yon lar da da göz le ne bi lir. Spi nal tu tu lu mun ar ter yo ve-nöz mal for mas yon lar ya da aort di sek si yo nu gi bi vas kü ler ne den le ri aran ma lı ve üfü rüm ler dik kat ten ka çı rıl ma ma lı dır. Nö ro ana to mik bo zuk lu ğun en üst dü ze yi nin sap tan ma sı kli nik önem ta şır. Eğer he mis fer bul gu la rı ya da bir den cok spi nal dü zey ol du ğu na iliş kin şüp he var sa tüm dü zey ler gö rün tü len me li-dir. Ser vi kal lez yon lar da bo yun flek si yo nu ile kol la ra da ya yı la bi len ağ rı, lum-bo sak ral lez yon lar da düz ba cak kal dır ma da kök ağ rı sı sap tan ma sı önem li dir. Sak ral böl ge du yu su nun ko run muş ol ma sı int ra me dul ler bir ola yı dü şün dü-rür ken; ka uda, ko nus lez yon la rı ve me dul la spi na li sin akut tu tu lu mu nun flask pa rap le ji ye yol aça ca ğı akıl da tu tul ma lı dır. En önem li ta nı güç lük le rin den bi ri EMSB has ta la rı nın ya rı ya ya kı nın da kan se rin ön ce den bi lin me me me si dir. Ayı-rı cı ta nı da disk her ni as yo nu, epi du ral ab se, ar ter yo ve nöz mal for mas yon, ste ro-id kul la nı mı na bağ lı epi du ral yağ lı do ku ar tı şı, ko ago las yon de fekt le ri ne bağ lı epi du ral he ma tom lar dü şü nül me li dir. Kan se ri bi li nen has ta lar da int ra me dul-ler me tas taz lar, su ba kut nek ro ti zan mi ye lo pa ti, lep to me nin ge al kar si na ma toz (eş za man lı bu lu na bi lir)‘da ak la gel me li dir.

Ta nı: Ta nı da düz gra fi hız lı ve ol duk ça iyi so nuç ve ren in ce le me yön te mi-dir. EMSB has ta la rı nın %85 gi bi bü yük bir ora nın da düz gra fi ler de pa to lo ji sap-tan mış tır an cak ser vi ko to ra sik böl ge de gö rün tü le me ka li te si sı nır lı dır. Ke mik sin tig ra fi si en az düz gra fi ler ka dar du yar lı dır. Bir den çok lez yo nu bir ara da gös te re bi lir. Fa kat de je ne ra tif has ta lık lar da ya lan cı po zi tif so nuç lar ve re bil di ği gi bi ba zen mi ye lo mun ver teb ral kor pu su aşı rı ha rap la ma sı ne de niy le ya lan cı “so ğuk” imaj da ve re bi lir. Bil gi sa yar lı to mog ra fi ke mik ya pı ya ait de fekt le ri ve pa ra ver teb ral kit le le ri iyi gös te re bil mek le bir lik te, spi nal ka nal içi ni ve me dul-la spi na li si iyi gö rün tü le ye me me si ne de niy le se çil miş has ta lar dı şın da ya ra rı kı sıt lı dır. İnt ra te kal kont rast mad de ile gö rün tü ka li te si ar tı rı la bi lir. Eğer has-ta da da ha ke sin bir lo ka li zas yon is te ni yor ve özel lik le de int ra me dul ler bir lez-yon var lı ğın dan şüp he edi li yor sa se çi le cek in ce le me yön te mi kont rast lı MRG ol ma lı dır. Bu yön tem hem ana to mik ya pı yı iyi gö rün tü le mek te ve hem de lez yon na tü rü hak kın da bil gi ve re bil mek te dir. Ön ce den ta kıl mış me tal tes bit vi da la rı, me tal pro tez ler, has ta nın pa ce ma ker kul la nı yor ol ma sı ha lin de MRG kul la nı mı sı nır lan mak ta dır. Bu has ta lar da se çi le cek gö rün tü le me yön te mi BT ek len miş ya da ek len me miş mi ye log ra fi ola bi lir. Bu sı ra da alı nan be yin omu ri-lik sı vı sı da pa to lo jik açı dan in ce le ne bi lir. Eğer has ta nın kan se ri bi lin mi yor sa çök müş ver teb ra nın ya da pa ras pi nal kit le nin BT reh ber li ğin de bi yop si si de ta nı da ya rar lı dır.

Prog noz: Has ta la rın prog no zu nu be lir le me de en önem li et ken ler; has ta lı ğa ta nı kon du ğu sı ra da ki am bu las yon de re ce si, tü mö rün cin si ve semp tom la rın

250


yer le şim hı zı dır. Baş lan gıç ta am bu la tu ar olan has ta la rın %90 ka da rı nın te da vi son ra sı da ay nı du rum da kal dı ğı, da ha sı bu has ta la rın %30‘unun bir yıl son ra ha yat ta kal dı ğı ve ya şa yan has ta la rın %50‘si nin de ha la am bu la tu ar ola bil di ği göz len miş tir. Pa ra pa re tik olan has ta lar da da da ha dü şük oran lar da ol mak la bir lik te rad yo te ra pi ve se çil miş ol gu la ra uy gu la nan cer ra hi ile ben zer so nuç-lar alı na bil mek te dir. Me me kan se ri, mye lo ma ve len fo ma has ta la rı baş lan gıç te da vi si ne %80 ora nın da iyi ya nıt ve rir ken, ak ci ğer kan ser le ri, me la nom ve re nal kan ser li has ta lar da bu oran, te da vi nin tü rün den ba ğım sız ola rak %25‘i ge çe me mek te dir. Ani yer le şim ve hız lı iler le me de kö tü prog noz bul gu su dur. Ay rı ca pa rap le ji yer leş tik ten son ra te da vi ye baş la mak için ge çen za ma nın da önem li ol du ğu be lir til mek te ve bu sü re nin 24 sa ati aş ma sı ha lin de iş lev le rin ge ri dö nü şü nün da ha zor ola ca ğı vur gu lan mak ta dır.

Te da vi: Nö ro on ko lo ji nin “acil” de ne bi le cek baş lı ca has ta lık la rın dan bi ri olan EMSB‘nın ta nı sı ve ar ka sın dan te da vi ye baş lan gıç hız la ger çek leş ti ril-me li dir. Glu ko kor ti ko id ler özel lik le de dek sa me ta zon kök ler de ki ve me dul la spi na lis te ki öde min azal tı la rak, has ta da ağ rı kont ro lü nün sağ lan ma sı ve am bu-las yo nun ko run ma sı için ya rar lı dır. Ay rı ca len fo ma gi bi ba zı tü mör ler de bu te da vi nin doğ ru dan on ko li tik et ki si de var dır. Baş lan gıç ta ve ri le cek 10 mg iv do zu iz le yen, 6 sa at te bir tek rar la nan 4 mg oral doz la rın 24 sa at için de ağ rı yı azalt tı ğı ve am bu las yo nu ko ru du ğu gös te ril miş tir.

Has ta nın acil te da vi si son ra sı uy gu la na cak esas te da vi, se çil miş ba zı has ta-la rın dı şın da rad yo te ra pi ol ma lı dır. Rad yo te ra pi ha sar lı ver teb ra nın iki üst ve iki al tın da ki ver teb ra la rı da içe re cek şe kil de plan lan ma lı dır. Kla sik ola rak 10 se ans ta uy gu la na cak 3000 cGy do zun ye ter li ol du ğu be lir til mek te dir. An cak uzun ya şam sü re si bek le nen ve rad yo te ra pi uy gu lan ma sı ge re ken hac min bü yük ol ma sı ge re ken has ta lar da, rad yas yon mi ye lo pa ti si ni ön le mek ama cıy-la, da ha yük sek doz (4000cGy) da ha uzun sü re de ( 4 haf ta ) ve da ha çok bü lüm-le ne rek (20 se ans) ve ri le bi lir. Rad yo te ra pi EMSB‘nın te da vi sin de ol duk ça et kin bir te da vi yön te mi olup, am bu la tu ar ola rak te da vi ye alı nan has ta la rın %80‘i te da vi son ra sı da am bu la tu ar hal de kal mak ta dır. Ay rı ca pa ra pa re tik le rin %30‘u ve pa rap le jik le rin ise %20‘si te da vi son ra sı tek rar yü rü ye bil mek te dir.

Cer ra hi an cak se çil miş ol gu lar da ya rar lı ol du ğu bil di ril miş bir te da vi yön-te mi dir. Pri mer tü mö rün ti pi nin bi lin me di ği, do ku ta nı sı na ge rek du yu lan has-ta lar da; acil de komp res yon ge re ken has ta lar da; ver teb ral ko lon sta bi li te si nin çok bo zul muş ol du ğu has ta lar da; da ha ön ce rad yo te ra pi ye ya nıt ver me miş ya da rad yo te ra pi sı ra sın da kö tü le şen has ta lar da dü şü nü le bi lir. Ay rı ca sis te mik kan se ri kont rol al tın da olan ve cer ra hi açı dan ta ma ya kın re zek si yon ya pı la-bi le ce ği dü şü nü len has ta lar da ope re edi le bi lir. Se mi nom, Ewing sar ko mu ve Hodg kin has ta lı ğı ne de niy le oluş muş EMSB‘da ke mo te ra pi nin et kin ol du-

251

252


ğu nu bil di ren ça lış ma lar var dır. Ay rı ca ke mo te ra pi cer ra hi uy gu la na ma yan, da ha ön ce rad yo te ra pi gör müş has ta la rın te da vi sin de de de ne ne bi lir.

İnt ra me dul ler Me tas taz lar: Has ta ya şar ken ta nı sı ol duk ça güç olan bu tab lo-la ra ta nı sık lık la otop si ile ko nur. Has ta lar ço ğun luk la mi ye lo pa ti ta nı sı alır lar ve et yo lo ji kan ser me tas ta zı ola rak ta nın sa bi le has ta lar bu sı ra da sık lık la has-ta lı ğın ile ri ev re le rin de ol duk la rın dan te da vi yüz gül dü rü cü de ğil dir. Kan ser var lı ğın da or ta ya çı kan mi ye lo pa ti le rin ço ğu epi du ral me dul la spi na lis ba sı sı-na bağ lı dır. Mi ye log ra fi ya da MRG‘ de dış tan ba sı sap ta na ma dı ğı du rum lar-da nö ro log, kan ser has ta sın da ba sı ya bağ lı ol ma yan mi ye lo pa ti tar zın da bir kli nik tab lo ile kar şı kar şı ya ka lır. Bu tab lo la rın bir kıs mı na ol duk ça ko lay ta nı ko na bi lir. Baş lı ca la rı; rad yo te ra pi son ra sı ge çi ci Lher mit te bul gu su, int ra te-kal ke mo te ra pi ye bağ lı mi ye lo pa ti, pa ra ne op las tik en se fa lo mi ye li te bağ lı saf aref lek sik ami yot ro fi ler dir. Da ha zor ta nı ko nan tab lo lar ara sın da ise; int ra me-dül ler me tas taz lar, geç rad yas yon mi ye lo pa ti si ve pa ra ne op las tik nek ro ti zan mi ye lo pa ti sa yı la bi lir.

İnt ra me dül ler Me tas taz-Rad yas yon Mi ye lo pa ti si Ayı rı cı Ta nı sı: Er ken dö nem de ağ rı ol ma sı, tab lo nun ol duk ça hız lı yer le şe rek, hız la iler le ye rek pa rap le ji ve sfink ter kont rol bo zuk lu ğu na yol aç ma sı int ra me dul ler me tas taz lar için ti pik bul gu lar dır. Rad yas yon mi ye lo pa ti si için ise has ta lı ğın rad yo te ra pi uy gu la nan alan içe ri sin de baş la ma sı, su ba kut ya da kro nik gi diş gös te re rek ço ğun luk la sfink ter kont ro lü nü ko ru ya cak şe kil de ge liş me si ve ağ rı nın baş lan gıç ta he men hiç göz len me me si ve ol sa da hi ön de ge len be lir ti ler ara sın da ol ma ma sı yön len-di ri ci ola bi lir. Ay rı ca rad yo te ra pi ile be li ri ti ler ara sın da en az dört ay gi bi bir za man ara lı ğı ge rek li dir.

İnt ra me dul ler Me tas taz-Nek ro ti zan Mi ye lo pa ti Ayı rı cı Ta nı sı: Bu ra da da be li ri ti-le rin int ra me dul ler me tas taz lar da ön plan da ol ma sı ve hız lı gi diş önem li bir ayı rı cı ta nı öl çü tü dür. Yük se len mi ye lo pa ti da ha çok nek ro ti zan mi ye lo pa ti nin bul gu su ol ma sı na kar şın me tas ta zik has ta lık ta da göz le ne bi lir. Yar dım cı ola bi-le cek bir di ğer bul gu ise nek ro ti zan mi ye lo pa ti li has ta lar da sis te mik kan se rin yay gın hal de bu lun ma sı ve has ta la rın %62-85‘in de be ra be rin de se reb ral me tas-taz var lı ğı dır.

Te da vi: Te da vi öne ri le ri nin ço ğu ol gu su num la rı na da yan mak ta dır. Ta nı ke sin leş tik ten ve rad yas yon mi ye lo pa ti si dış lan dık tan son ra ilk de ne ne cek te da vi rad yo te ra pi dir. Sık lık la bul gu la rın iler le me si ni dur du rur, ağ rı ve pa res-te zi le ri azal tır ve has ta la rın ba zı la rın da kay bol muş yü rü me iş le vi ni dü zel te-bi lir. EMSB‘da ol du ğu gi bi te da vi den ön ce iş lev kay bı sü re si önem li dir ve ola bil di ğin ce kı sa ol ma lı dır. Ay rı ca bir çok ol gu bil di ri min de int ra me dul ler me tas taz la rın sık lık la tek de ğil bir den çok dü zey de yer al dı ğı gös te ril miş olup

252


tüm me dul la spi na lis ışın la ma sı nı da ola sı tüm za rar la rı gö ze ala rak öne ren ya zar lar var dır. Bu nun la bir lik te öne ri len yi ne de be lir ti ve ren me dul la spi-na lis par ça sı nın ışın lan ma sı di ğer böl ge le re bul gu lar çık tık ça te da vi uy gu lan-ma sı dır. Cer ra hi te da vi an cak çok se çil miş ve az sa yı da has ta da kul la nı la bi lir. Eğer baş ka si nir sis te mi ya da sis te mik me tas taz bul gu su yok sa, tü mör gö rün-tü le me de kap sül lü ve ra hat çı ka rı la bi le cek gi bi dur mak tay sa ve bi rin cil tü mör rad yas yo na di renç li ise dü şü nü le bi lir.

Lep to me nin ge al Me tas taz

Lep to me nin ge al me tas taz so lid tü mör ler de %3-8, non Hodg kin len fo ma da %5-29 ve lö se mi ler de %11-70 ora nın da bil di ril miş tir. Tu tan tü mö re gö re lö se-mik, len fo ma töz ya da kar si na ma töz me nen jit adı ile de anı lır lar. So lid tü mör-le rin lep to me nin ge al tu tu lum la rı sı ra sın da sık lık la pa ren ki mal me tas taz la ra da rast la nır. Her ne ka dar lep to me nin ge al ya yı lım ile ri ev re kan ser le rin bir bul gu su ise de, azım san ma ya cak sa yı da has ta da kan se rin ilk bul gu su ola rak da or ta ya çı ka bi lir. Ta nı sın da iyi bir nö ro lo jik mu aye ne, rad yo lo jik yön tem le-rin ya nı sı ra has ta lı ğı sü rek li dü şü nüp ara mak ve be yin omu ri lik sı vı sı (BOS) tet ki ki önem li yer tu tar. Son yıl lar da özel lik le ço cuk la rın akut len fob las tik lö se mi si ve non-Hodg kin len fo ma da te da vi pro to kol le rin de mer ke zi si nir sis te mi prof lak si si uy gu la ma sı ne de ni ile bu ya yı lım da ha az oran lar da göz len-mek te dir. Bu nun la bir lik te kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri ve me me kan se ri gi bi has ta lık lar da ki gö rül me ora nı ise bu has ta la rın ya şam sü re sin de ki uza ma ile bir lik te ar tış gös ter miş tir. Hodg kin has ta lı ğın da en der gö rü lür. Non-Hodg kin len fo ma da ise eğer tes tis ler ya da ke mik ili ği gi bi ekst ra no dal tu tu lum var sa; tü mör dif füz bü yük hüc re li ya da Bur kitt ti pi len fo ma ise da ha sık lep to me nin-ge al tu tu lum gö rü lür. Akut mye lo id lö se mi de %20-50 ola rak göz le ne bi lir ken, kro nik mye lo id lö se mi de çok en der gö rü nür. Kro nik len fo si tik lö se mi de has-ta lar asemp to ma tik ol ma sı na kar şın otop si de %50 ora nın da rast la nır. Di ğer lep to me nin ge al tu tu lum ya pan tü mör ler ara sın da me la nom, re ti nob las tom, emb ri onal rab do mi yo sar kom sa yı la bi lir. Si nir sis te mi tü mör le ri için de ise eriş kin ler de gli ob las to ma, ço cuk lar da me dul lob las tom, epan di mom ve germ hüc re li tü mör ler lep to me nin ge al ya yı lım ya pa bi lir ler.

Pa to ge nez: Tü mör lep to me niks le re ya doğ ru dan ya da he ma to jen yol la ya yı la bi lir. BOS ile te mas ta olan pri mer MSS tü mör le rin den epan di mom ya da me dul lob las tom lar da ha sık lep to me min ge al tu tu lum ya par ken, pa ren ki-mal tü mör ler de bu da ha na dir dir. Bu nun la bir lik te BOS ile te mas ta ki pa ren-ki mal yü zey ler de ki ge rek pri mer, ge rek se sis te mik kan ser me tas taz la rın da lep to me nin ge al tu tu lum na dir de ğil dir. Kü çük hüc re li ak ci ğer kan se rin de, be yi ne da mar la rın gi riş ye ri olan Virc how-Ro bin boş luk la rı nın ya yı lım da rol

253

254


oy na dı ğı gös te ril miş tir. Ko ro id plek sus, Bat son ven plek su su, en do nö rol ve pe ri nö ral si nir kı lıf la rı ve doğ ru dan he ma to jen ya yı lım da gös te ri len di ğer yol lar ara sın da sa yı la bi lir. Bir kez BOS‘a ula şan tü mör hüc re le ri BOS do la nım yer le ri nin tü mün de, özel lik le de ba zi ler sis ter na lar, ar ka çu kur ve yer çe ki mi ve BOS do la nım hı zı nın dü şük ol ma sı ne de niy le ka uda equ ina böl ge sin de bir-den çok tu tu lum or ta ya çı ka ra bi lir.

Lep to me nin ge al tu tu lum bir çok yol la nö ro lo jik bo zuk luk ya pa bi lir. Bun la-rın için de BOS do la nım ve emi lim bo zuk lu ğu na bağ lı hid ro se fa li, kü çük çap ta bir çok da mar çev re si nin tu tu lu mu na bağ lı vas kü ler yet mez li ğe bağ lı en se fa lo-pa ti, kan-be yin ba ri ye ri yı kı lım bul gu la rı, kor ti kal me ta bo liz ma nın bo zuk lu ğu ve nö ral ya pı la rın (örn. Kra ni yal si nir ler) doğ ru dan tu tu lu mu na bağ lı fo kal bul gu lar or ta ya çık ma sı sa yı la bi lir. Sis te mik kan se ri olan bir has ta da kı sa ara lık lar la ar dar da ve asi met rik ola rak kra ni yal si nir ve alt mo tor nö ron ti pi tu tu lum lar la kar şı la şı lı yor sa, lep to me nin ge al ya yı lım ola sı lı ğı ön ce lik le aran-ma lı dır. Has ta lar da ba şağ rı sı, baş dön me si, en se sert li ği, men tal du rum de ği-şik lik le ri (bel lek bo zuk luk la rı ve kon sant ras yon güç lü ğü), duy sal bul gu lar ve ba zen de epi lep tik nö bet ler göz le nir.

Kan ser li has ta lar da ye ni bir nö ro lo jik semp tom la kar şı la şıl ma sı mu aye ne bul gu la rı ile des tek len me se bi le pa ren ki mal ve ya lep to me nin ge al bir ya yı lı-mın dış lan ma sı nı ge rek ti rir. Bu ne den le de ta nı da ön ce lik le kont rast ön ce si ve son ra sı MRG ya pıl ma lı, lep to me nin ge al tu tu lum sap tan sa bi le, se reb ral pa ren kim tu tu lu mu ya da epi du ral me dul la spi na lis ba sı sı gi bi BOS den ge si bo zuk lu ğu ile her ni as yon ya da da ha faz la nö ro lo jik bo zuk lu ğa yol aça cak bir pa to lo ji ol ma dı ğı gös te ril dik ten son ra BOS in ce le me si ya pıl ma lı dır. BOS tet ki ki sı ra sın da açı lış ba sın cın da art ma, pro te in ar tı şı (ba zen lit re de10-20 g‘a ka dar), şe ker azal ma sı ve len fo si tik ple osi toz gi bi öz gül ol ma yan fa kat ta nı yı des tek le yi ci bul gu lar göz le ne bi lir. Bu nun la bir lik te BOS‘da pa to lo jik hüc re gö rül me si al tın stan dart tır. İlk ponk si yon da pa to lo jik hüc re bul ma şan sı %50 iken tek rar la yan ponk si yon lar da %90‘a çı ka bi lir. Bu nun la be ra ber kli nik ve rad yo lo jik ola rak lep to me nin ge al tu tu lum sap ta nan ba zı has ta lar da tek rar la yı-cı ponk si yon la ra kar şın po zi tif so nuç alı na ma ya bi lir. Bu has ta lar da yar dım cı ola rak BOS‘da CEA (ko lon, me me, me sa ne, over ve ak ci ğer kan se ri), LDH izo-en zim V (me me, ak ci ğer kan ser le ri, me la nom ve bak te ri yel me nen jit), be ta2 mik rog lo bu lin (he ma to lo jik ma li ni te ler), be ta HCG (germ hüc re li tm.ler),al fa fe top ro te in dü zey le ri ba kıl ma sı da ta nı ve ba zen te da vi iz le min de ya rar lı dır. MRG’de ba zen nor mal ki şi ler de de en fek si yöz ya da enf la ma tu ar tab lo lar da, PL ve ya cer ra hi son ra sı ve ne ga tif BOS ba sın cı na bağ lı ba şağ rı sın da da lep to-me nin ge al bo yan ma la rın ola bi le ce ği unu tul ma ma lı dır. Öte yan dan ne ga tif BT ya da MRG in ce le me le ri nin lep to me nin ge al tu tu lu mu red det tir me di ği unu tul-

254


ma ma sı ge re ken baş ka bir nok ta dır.

Te da vi: Amaç has ta nın nö ro lo jik du ru mu nu el den gel di ğin ce sta bi li ze et mek, müm kün se dü zelt mek ve ya şa mı uzat mak tır. Te da vi siz has ta lar da me di an sağ ka lım sü re si 4-6 haf ta dır ve ölüm iler le yi ci nö ro lo jik tab lo ile olur. Te da vi sı ra sın da han gi yön te min kul la nıl dı ğı önem li ol mak sı zın, en se fa lo pa ti en iyi ce vap ve ren bul gu iken kra ni yal si nir felç le ri gi bi tu tut lum lar da ha kö tü ce vap ve rir. Kor ti kos te ro id ler se reb ral öde mi ve me nin ge al ir ri tas yo nu azal-tır lar, len fo ma lar da on ko li tik et ki le ri de var dır. Esas te da vi edi ci araç lar dan bi ri rad yo te ra pi dir. Ya gö rün tü le me ile sap ta nan ve kli nik bul gu lar la uyum lu lo kal böl ge le re ya da tüm nö ral ak sa uy gu la nır. İkin ci se çe nek te en önem li teh li ke ke mik ili ği re zerv le ri nin tü ke til me si dir. Bu sis te mik has ta lık için ya pı-la bi le cek ek ke mo te ra pi yi en gel le ye bi lir. Ke mo te ra pi bir di ğer yön tem olup, ge rek sis te mik ge rek se ke mo te ra pö tik mad de nin lom ber pok si yon ya da int-ra vent ri kü ler bir ka nü le bağ lan mış sub der mal re zer vu ar lar (Om ma ya re zer-vu arı) yo luy la ve ril me si ile ya pı lır. Lom ber yol la ve ril me sin de ki sa kın ca lar epi du ral ve sub du ral en jek si yon lar, iş le min tek ra rın da uy gu la ma böl ge sin de olu şan ya pı şık lık lar ne de niy le ilaç da ğı lı mı nın iyi ol ma ma sı ve iş le min güç lü-ğü ola rak sa yı la bi lir. Om ma ya re zer vu arı kul la nı mı sı ra sın da ise BOS do la nım yol la rın da bo zuk luk lar var sa ilaç da ha alt si nir sis te mi böl ge le ri ne (örn. Ka uda equ ina böl ge si) ula şa maz. Vent ri kül çı kı şın da Ma gen die ve Lus ka de lik le rin de tı kan ma var sa, ilaç vent ri kül için de bi rir kir ve tok si si te ar tar. Met hot re xa te ve Ci ta ra bin en sık kul la nı lan ajan lar dır. İnt ra te kal ve ri le bi le cek di ğer ajan lar ara-sın da, Ti ote pa, 4-hid ro pe rok si sik lo fos fa mid, AC NU sa yı la bi lir. Son ça lış ma lar-da yük sek doz sis te mik me tot rek sat ve si ta ra bi nin int ra te kal te da vi den da ha iyi so nuç lar ve re bil di ği gös te ril miş tir.

Prog noz kö tü dür. Has ta lar sık lık la sis te mik kan ser ne de niy le kay be di lir ler. Lö se mi ve len fo ma has ta la rın da iyi leş me ya da uzun sü re li re mis yon lar el de edi le bi lir. Me me kan se ri has ta la rı da or ta la ma 3-4 ay olan te da vi li sağ ka lım sü re le ri ne gö re da ha uzun ya şar lar. Özel lik le sis te mik has ta lı ğın çok yay gın ol ma dı ğı ve esas has ta lı ğın or ta ya çı kı şın dan uzun sü re son ra lep to me nin ge al has ta lı ğı or ta ya çı kan me me kan ser li has ta lar da 4-6 ay me di an sağ ka lım ve 1 yı la ula şan ya şam sü re le ri bil di ril miş tir. Me la nom rad yo te ra pi ye int ra te kal te da vi ye gö re da ha iyi ya nıt ve rir. İnt ra te kal te da vi sı ra sın da or ta ya çı kan en önem li komp li kas yon lar; akut arak no idit, mi ye lit, asep tik me nen jit tir. Uzun dö nem için de özel lik le sis te mik ve int ra te kal me tot rek sa tın bir ara da ve ril di ği ve eş za man lı ya da kı sa za man ara lı ğın da kra ni yal rad yo te ra pi gö ren has ta lar-da lö ko en se fa lo pa ti sık rast la nan bir komp li kas yon dur ve ölüm cül ola bi lir.

255

256


Pe ri fe rik Si nir Sis te mi Me tas taz la rı

Yu ka rı da de ğin di ği miz gi bi ra di kü ler ve spi nal si nir le rin lep to me nin ge-al tu tu lum la rı dı şın da pe ri fe rik si nir sis te mi me tas taz la rı çok sık de ğil dir. Bu nun la bir lik te plek sus me tas taz la rı at lan ma ma lı dır. Tü mör plek so pa ti si ile kan ser le rin yak la şık %1’in de kar şı la şıl mak ta dır (Ser vi kal & Bra ki yal: %0.43; Lum bo sak ral: %0.71). Ya yı lım doğ ru dan ve ya se kon der ola bil mek te dir.

Ser vi kal me tas ta tik plek so pa ti baş ve bo yu nun squ amöz hüc re li tü mö rü, lem fo ma ve ak ci ğer ade no kar si no mu olan has ta lar da, bra ki yal me tas ta tik plek-so pa ti ise ak ci ğer tü mör le ri ile me me kan ser li has ta lar da or ta ya çı ka bil mek te-dir. Ser vi kal me tas ta tik plek so pa ti de semp tom lar ha re ket le, ök sür mek le, yut-mak la ar tış gös te ren bo yun, bo ğaz ve omuz ağ rı sı ile kol lar da pa res te zik ve di ses te zik ya kın ma lar şek lin de dir. Bu has ta lar da ser vi kal kas spaz mı, bo yun ha re ket le rin de kı sıt lı lık ve kol lar da yü ze yel du yu kay bı ile kar şı la şı la bi lir. Pan-co ast tü mö rü ne bağ lı bra ki yal me tas ta tik plek so pa ti (C5 - D1) de ip si la te ral Hor ner, ağ rı ile bir lik te omuz, ak sil la, iç kol ve ul nar alan lar da yü ze yel du yu kay bı, di ses te zi ve kol da len fö dem gö rü le bi lir.

Lum bo sak ral me tas ta tik plek so pa ti ute rus, ko lon, rek tum, ret ro-pe ri to ne al tü mör ler ile iliş ki li ola rak or ta ya çı kar, ol gu la rın %25’in de bi la te ral dir. Semp-tom lar ağ rı, kramp, pa res te zi ve güç kay bı olup, mu aye ne de ba cak ta ödem, asi met rik DTR de ği şik lik le ri, sı cak ve ku ru bir ayak la kar şı la şı la bi lir.

Ta nı ön ce lik le nö ro fiz yo lo jik ola rak EMG plek sus tu tu lu mu na işa ret eder-ken MRG ve ya BT, ba zen de PET ile ta nı ko na bi lir. Ayı rı cı ta nı da di ğer on ko-lo jik ne den ler (rad yas yon plek so pa ti si, pa ra ne op la zik plek si tis, epi du ral ve ya lep to me nin ge al spi nal tü mö ral in filt ras yon) dı şın da DM, vas kü lit, pos tin fek si-yöz gi bi non-on ko lo jik ne den ler de dü şü nül me li dir.

VAS KÜ LER KOMP Lİ KAS YON LAR

Kan ser li has ta la rın %7-10’un da semp to ma tik in me ve ya di ğer se reb ro vas-kü ler olay lar ile kar şı la şıl mak ta dır. Sis te mik kan ser le re bağ lı ola rak or ta ya çı kan ve si nir sis te mi ni et ki le yen vas kü ler komp li kas yon lar, me tas taz lar dan son ra en sık lık la kar şı la şı lan nö ro lo jik komp li kas yon lar dır. Bu komp li kas yon-lar tü mör em bo li si, sep tik em bo li ve non-bak te ri yel trom bo tik en do ka di te bağ-lı em bo lik olay lar şek lin de or ta ya çı ka bi le ce ği gi bi, dis se mi ne int ra vas kü ler ko agü las yon (DIC) ve ya ba zı sis te mik ve ya int rar ter yel ke mo te ra pi le rin komp-li kas yon la rı na bağ lı ola rak yay gın trom bo tik-ar ter yel komp li kas yon lar şek lin-de de gö rü le bi lir ler. Öte yan dan ve nöz si nüs ve ya se reb ral ven trom bo zu şek-lin de di ğer is ke mik olay lar la da kar şı la şı la bi lir. He mo ra jik komp li kas yon lar ise me tas ta tik tü mör içi ka na ma, sub/epi-du ral ka na ma ve trom bo si to pe ni ile

256


iliş ki li spon tan se reb ral he mo ra ji ler ola rak sa yı la bi lir. An cak kan ser li bir has-ta da se reb ral vas kü ler olay lar la kar şı la şıl ma sı her za man kan ser le iliş ki li ol ma-ya bi lir. Ni te kim özel lik le yaş lı, hi per tan sif ve ate rosk le ro tik da mar has ta lı ğı olan ya da at ri yal fib ri las yon ve ya di ğer risk fak tör le ri olan has ta lar da ayı rı cı ta nı da kan ser dı şı se reb ro vas kü ler olay lar da gö zar dı edil me me li dir.

KE MO TE RA Pİ NİN NÖ RO LO JİK KOMP Lİ KAS YON LA RI

Ke mo te ra pi ge rek pri mer be yin tü mör le rin de, ge rek se sis te mik kan ser-ler de gi de rek ar tan bir şe kil de kul la nıl mak ta dır. Ba zı kan ser ler için (akut len fob las tik lö se mi, ba zı len fo ma lar ve tes tis kan se ri gi bi) kü ra tif olan ba zı has ta lık lar da ise (örn. kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri, me me kan se ri, over kan-se ri ) ge çi ci et ki ile ya şam sü re si ne kat kı da bu lu nan bu ajan la rın kul la nı mı ço ğu kan ser ol gu sun da ge rek li ol mak ta dır. Nö ro lo jik komp li kas yon lar si nir sis te mi nin he men her böl ge si ni et ki le ye bil mek te dir. Bu et ki le me; ila cın doğ-ru dan tok sik et ki si ne, ila ca bağ lı ge liş miş di ğer or gan bo zuk luk la rı na (örn. Ka ra ci ğer yet mez li ği) ya da ilaç son ra sı ge li şen im mun sup res yo na bağ lı ola bi lir. Ke mo te ra pi nin or ta ya çı kar dı ğı yan et ki le ri kan se rin ay nı za man da or ta ya çı ka ra bi le ce ği me tas ta tik, ya da me tas taz dı şı komp li kas yon la rın dan ayır mak ge rek li dir. Ba zı yan et ki ler ge ri dö ne bi lir ve ila cın po tan si yel güç lü kan ser te da vi edi ci et ki si kar şı lı ğın da ka bul edi le bi lir (ör. vink ris ti ne bağ lı ha fif duy sal nö ro pa ti). An cak ba zı yan et ki ler ila cın ke sil me si ni ge rek ti re bi lir (ör. trom bo si to pe ni ye bağ lı ya da L-as pa ra gi na za bağ lı be yin-da mar has ta lık-la rı). Bir çok fak tör ial cın ola sı nö ro tok sik et ki si ni ön ler. İlaç la rın ke mik ili ği ya da gast ro in tes ti nal sis tem tok si si te si ne de niy le sı nır lı doz da kul la nıl ma sı (si nir sis te mi hüc re le ri bu hüc re le re gö re da ha di renç li dir), ilaç la rın ço ğu nun su da çö zün me si do la yı sıy la kan-be yin ba ri ye ri ni aşa ma ma sı bun lar ara sın da sa yı la bi lir. Ba zı ilaç lar so lid tü mör le rin te da vi sin de çok et ki li ol duk la rın dan (örn. Cisp la tin) kul la nıl ma la rın dan vaz ge çi le mez. İlaç tok si si te sin de önem li bir et men de ila cın ve ril me tar zı ve yo lu dur. Uy gu la nan kom bi ne te da vi ler si ner jik an ti-kan ser et ki le ri nin ya nı sı ra art mış tok si sis te ye de yol açar lar. Ye ni uy gu la nan yük sek doz me tot rek sat te da vi si özel lik le rad yo te ra pi ile kom bi ne olun ca lö ko en se fa lo pa ti ris ki art mış tır. İnt ra te kal, int ra ar ter yel ve kan be yin ba ri ye ri ni yı kı cı (man ni tol gi bi) ajan lar la bir lik te ya pı lan ke mo te ra pi ler de de si nir sis te mi tok si sis te si ar tar. Ki şi de da ha ön ce dik ka ti çek me miş di abe tik ya da he re di ter bir nö ro pa ti nin (ör n. Char cot-Ma rie-To oth) var lı ğı da ila ca bağ lı nö ro pa ti ge li şim ris ki ni ar tı rır. Ta nı sı ba zen ol duk ça güç ola bi len bu has ta lı ğın kli ni ği nin ila cın kul la nı mı ile za man sal iliş ki gös ter me si ve di ğer has ta lar da da ay nı ila cın ben ze ri kli ni ğe yol aç ma sı yar dım cı ola bi lir.

257

258


He men tüm an ti-ne op las tik ilaç bir mik tar hüc re ze hi ri özel li ği ta şı dı ğın-dan, az da ol sa nö ro lo jik yan et ki yap ma po tan si ye li ne sa hip tir. Bu nun la be ra-ber nö ro lo jik yan et ki ye en sık yol açan lar aşa ğı da kı sa ca in ce le ne cek tir.

Me tot rek sat

Bir di hid ro fo lat re dük taz en zim in hi bi tö rü dür. Dü şük doz oral ya da int-ra ve nöz kul la nım sı ra sın da ço ğun luk la nö ro lo jik tok sik et ki göz len mez. 1g/m2’nin üze rin de ki doz lar da has ta la rın %15 ka da rın da nö bet ler, kon füz yon, ba zen ko ma ve he mi pa re zi nin eş lik et ti ği akut bir en se fa lo pa ti tab lo su or ta ya çı ka bi lir. Ti pik ola rak 2. ya da 3. kür son ra sı or ta ya çı kar. Gö rün tü le me de sık-lık la bul gu yok tur. EEG‘de yay gın ya vaş la ma göz le nir. Tab lo ken di li ğin den dü ze lir ve tek rar te da vi ile yi ne le mez. Kro nik kul la nım da bi ri ki ci et ki ile geç lö ko en se fa lo pa ti ge li şe bi lir. Bu risk eş za man lı int ra te kal kul la nım ve rad yo te-ra pi ile ar tar.

İnt ra te kal uy gu la ma da lom ber ponk si yon ya da Om ma ya re zer vu arı ile uy gu lan mış ol ma sı na bağ lı ol mak sı zın has ta lar da %10-61 ora nın da asep tik me nen jit tab lo su (ateş, ba şağ rı sı, en se sert li ği ve ple osi toz) ge li şir. Tab lo ken-di ni sı nır lar ve semp to ma tik te da vi nin dı şın da te da vi, ge rek tir mez. Bu tab lo-nun sık lı ğı ko ru yu cu mad de içer me yen pre pa rat la rın se çi mi ile azal tı la bi lir. Obst rük tif hid ro se fa li var sa in tar vent ri kü ler uy gu la ma aşı rı tok si si te ye ne den ola bi lir. Du yar lı has ta lar da ka uda equ ina send ro mu ile ya da yük se len mi ye lo-pa ti tab lo su ile pa rap le ji ge li şe bi lir.

Sisp la tin

Me dul lob las to ma gi bi si nir sis te mi tü mör le rin de de kul la nı lan bu ilaç di ğer so lid tü mör ler de de (ak ci ğer, over, tes tis. vb) yay gın kul la nı lır. Nö ro-tok si si te si doz sı nır la yı cı dır. Oto tok si sis te sık gö rü lür. Ço cuk lar da da ha faz la gö rü lür. Ka lı cı ola bi lir.

Dis tal si met rik; da ha çok ka lın lif le rin tu tul du ğu, po zis yon ve vib ras yon du yu su bo zuk ken ağ rı ve ısı du yu su nun ko run du ğu bir po li nö ro pa ti ge li şe bi-lir. Pa res te zi ler ol duk ça sık tır. Doz bi ri ki mi ile 300-600 mg/m2’nin üze rin de sık gö rü lür. İlaç ke sil me si son ra sın da da ya kın ma lar ar ta bi lir ve uzun sü re de vam ede bi lir. Ami fos tin ve ril me si tok si si te yi azal ta bi lir. Ağ rı ve pa res te zi ler için amit rip ti lin ve ga ba pen tin kul la nı la bi lir.

Vink ris tin

Mik ro tü bül fonk si yo nu nu et ki le ye rek ak sop laz mik akı mı ön ler. Dis tal si met rik sen so ri mo tor nö ro pa ti or ta ya çı kar. Ağ rı ve ısı du yu su da ha çok tu tul-muş tur. Oto no mik tu tu lum da has ta lar da göz le ne bi lir. İla cın ke sil me si son ra sı

258


ya kın ma lar ya vaş bir şe kil de dü ze lir. Ka za ra int ra te kal uy gu la ma ile öl dü rü cü yük se len mi ye lo pa ti ve en se fa lo pa ti ge li şe bi lir. Çe ne ve ekst re mi te kas la rın da aşı rı ağ rı, uy gun suz an ti di üre tik hor mon sal gı lan ma sı or ta ya çı ka bi lir. Has ta-lar da eş za man lı tri sik lik an ti dep re san kul la nı mı nö ro pa ti yi ar tı ra bi lir.

5-FU

Pan se re bel lar send rom (atak si, ko or di nas yon bo zuk lu ğu di zart ri ve nis tag-mus), göz ha re ket bo zuk lu ğu göz le ne bi lir. İlaç ke sil me si ile dü ze le bi lir. Özel-lik le ko lon kan se rin de le va mi zol ile bir lik te kul la nı mı akut de mi ye li ni zan bir en se fa lo pa ti ye yol aça bi lir.

ARA-C

Özel lik le yük sek doz kul la nı mın da lö ko en se fa lo pa ti ye yol aça bi lir. Di ğer kö tü et men ler; he pa tik ve re nal ye ter siz lik ve ile ri yaş tır. Di zart ri, atak si, nö bet-ler hat ta ko ma göz le ne bi lir.

İfos fa mid

Ha fif uy ku ha lin den ko ma ya gi de bi len en se fa lo pa ti tab lo su na yol açar. Tok si si te uy gu la ma sı ra sın da ya da he men son ra or ta ya çı kar. %1-30 ara sın da de ği şen sık lık ta dır. Ne den bi lin me mek le bir lik te ila cın me ta bo li ti olan klo ra se-tal de hid bi ri ki mi ne bağ lı ol du ğu söy le nir. Ka lı cı tab lo lar en der göz le nir, fa kat bir son ra ki kür de tek rar ola bi lir.

L-As pa ra gi naz

Serb ral tok si si te bul gu su, uy gu la ma son ra sı uy ku ha lin den ko ma ya ka dar de ği şe bi len en se fa lo pa ti dir. En önem li komp li kas yon ise du ral ven ler ve si nüs-ler de trom bo za yol aç ma sı dır. Has ta da fo kal nö ro lo jik ka yıp lar, nö bet, bi linç kay bı ge li şe bi lir. İlaç bir kı sım has ta da se reb ral ka na ma la ra da yol aça bi lir.

Pak li tak sel, Do ka tak sel, Ta mok si fen

Has ta lar da özel lik le dis tal si met rik duy sal ağır lık lı ve ağ rı lı bir nö ro pa ti or ta ya çı ka bi lir. Do za bağ lı dır. Ay rı ca ta mok si fen kas ağ rı la rı na ve en se fa lo-pa ti ye yol aça bi lir.

Kor ti kos te ro id ler

Mo od ve ki şi lik de ğiş me le ri, psi koz gö rü le bi lir. Prok si mal güç süz lük le ka rak te ri ze ste ro id mi yo pa ti si de göz le nen nö ro lo jik yan et ki ler den dir. Flor lu kor ti kos te ro id ler den sa kın mak önem li dir. Ki şi sel du yar lı lık, kul la nım do zu ve sü re si be lir le yi ci et men ler dir. Yan et ki ler ila cın ke sil me si ile aza lır fa kat ani ke sil me ile uzun sü re ste ro id kul la nan ki şi ler de ad re nal ye ter siz lik ve dep res-

259

260


yo na yol aça bi lir.

RAD YO TE RA Pİ NİN NÖ RO LO JİK KOMP Lİ KAS YON LA RI

Rad yo te ra pi (RT) sı ra sın da si nir sis te mi nin çe şit li bö lüm le ri, ya rad yo te-ra pi uy gu la nan tü mör si nir sis te mi nin ken di sin den kay nak lan dı ğı için, ya da tü mö rün kay nak lan dı ğı or ga na ko ru na ma ya cak ka dar ya kın ol du ğun dan is tem dı şı ola rak iyo ni ze edi ci rad yas yon ta ra fın dan et ki le ne bi lir. Rad yas yo-nun si nir sis te mi üze ri ne et ki le ri ge le nek sel ola rak rad yo te ra pi son ra sı çı kış za man la rı na gö re akut, er ken ge cik miş ve geç kli nik tab lo lar ola rak ay rı lır lar.

Rad yas yo nun Se reb ral Komp li kas yon la rı

Akut En se fa lo pa ti: Akut en se fa lo pa ti rad yo te ra pi nin ilk bir kaç gü nü için de or ta ya çı kar. Has ta da ba şağ rı sı, uy ku ya eği lim ha li, ateş ve bu lan tı var dır ve da ha ön ce var olan nö ro lo jik bul gu ve be lir ti ler de kö tü leş me göz le nir. Na dir ol mak la bir lik te öl dü rü cü her ni as yon tab lo la rı or ta ya çı ka bi lir. Has ta-da bü yük kit le lez yo nu ya da lez yon la rı var sa ve gün lük tüm be yin RT do zu 300 cGy’den faz la ise da ha sık göz le nir. Da ha çok ödem ar tı şı na bağ lı ol du ğu dü şü nü lür se de gö rün tü le me ler de her za man gös te ri le me ye bi lir. Has ta ya da ha ön ce den ve ri li yor sa dek sa me ta zon do zu nun ar tı rıl ma sı te da vi de et ki li ola bi lir. Bü yük kit le lez yo nu olan has ta lar da RT ön ce si 24-72 sa at ön ce sin den dek sa me ta zon baş lan ma sı akut en se fa lo pa ti nin ön len me sin de ya rar lı ola bi lir.

Er ken Ge cik miş En se fa lo pa ti: Ba şağ rı sı, uy ku ya eği lim ha li ve/ve ya da ha ön ce den va ro lan be lir ti ve bul gu la rın kö tü leş me si şek lin de or ta ya çı kar ve RT’nin ta mam lan ma sın dan son ra ki ilk bir kaç ay için de göz le nir. Nö rop si ko-lo jik test ler de ge ri dö ne bi lir bo zuk luk lar gö rü le bi lir. Kli nik tab lo kor ti kos te ro-id ler le ya da ken di li ğin den bir kaç haf ta da dü ze lir. Bu tab lo nun kli nik ola rak en önem li yan la rın dan bi ri RT gör müş be yin tü mör le ri olan has ta lar da tü mör nük sü ya da kö tü leş me si ile kli nik ve rad yo lo jik ola rak ay rıl ma sı nın zor ol ma-sı dır. RT son ra sı bu has ta la rın 1/3 ka da rın da 2-12. ay lar ara sın da BT ya da MRG’de kö tü le şen ödem ve/ve ya ar tan kont rast tu tu lu mu na rast la na bi lir. Bu de ği şik lik le rin dü zel me si ba zen ay la rı bu la bi lir.

Bu tip rad yas yon ha sa rı nın bir alt gru bu da lö se mi için 1800-2400 cGy pro-fi lak tik tüm be yin ışın la ma sı alan ço cuk la rın %40-60 ka da rın da göz le nen som-no lans send ro mu dur. 3 ya şın al tın da ki ço cuk lar da da ha sık gö rü lür ve uy ku ha li, hır çın lık ve mi de bu lan tı sı ile şe kil le nir. Ba zen ateş ve pa pil la öde mi de ek le nen tab lo, 3-6 haf ta da dü ze lir. Kor ti kos te ro id ler yar dım cı ola bi lir. Has ta ço cuk lar da ile ri ye yö ne lik kog ni tif et ki len me bek len mez.

Fo kal Se reb ral Nek roz: Pri mer be yin tü mör le ri ya da me tas taz la rın te da vi si

260


son ra sın da ya da hi po fiz, baş ve bo yun tü mör le ri nin te da vi si ni iz le ye rek or ta-ya çı kar. 5000 cGy rad yas yon do zu son ra sı %3-5 göz le nir. Bir çok be yin tü mö-rü has ta sı nın nek roz ge liş me si ön ce si kay be dil me si ne kar şın, 12 ay ya şa yan ha bis gli om lu has ta la rın %10 ka da rın da, bra ki te ra pi uy gu la nan la rın ya rı sın da ve ste re otak sik rad yo cer ra hi uy gu la nan lar da ise %0-15 ara sı oran lar da fo kal se reb ral nek roz göz len miş tir. Tü mör ala nı na ek doz uy gu lan ma yan ve tüm be yin ışın la ma sı alan has ta lar da bi le nek roz tü mör ala nı ve kom şu do ku lar da or ta ya çı kar. Bu da pe ri tü mö ral öde min de fo kal se reb ral nek roz olu şu mun da ko lay laş tı rı cı rol oy na dı ğı nı gös te rir.

Fo kal se reb ral nek roz ile RT ara sın da ki sü re 4 ay-7 yıl ara sın da bil di ril miş olup en sık lık la 15-18. ay lar ara sın da rast la nır. Kli nik tab lo su ba kut ge li şir ve yer kap la yan bir sü reç gi bi or ta ya çı kar. Ön ce den va ro lan tü mö rün nük sü ya da kö tü leş me sin den ay rıl ma sı çok güç tür. BT ve MRG et ra fı ödem le çev ri li ya ma tar zın da ya da hal ka sal kont rast mad de tu tan bir lez yon gös te rir. Ke sin ta nı be yin bi op si si ile ko nur. Bu sı ra da ba zen nek ro tik do ku ara sın da var olan ha len ya şa yan tü mör hüc re le ri nin ör nek alı nan yer de bu lun ma ma sı ne de niy le ta nı yan lış lı ğı ola bi lir. Ayı rı cı ta nı da Po zit ron Emis yon To mog ra fi si (PET) ile böl ge sel me ta bo liz ma ya da Sing le Pho ton Emis si on Com pu te ri zed To mog-raphy (SPECT) ile böl ge sel kan akı mı na ba kıl ma sı nın ya rar lı ol du ğu söy len-miş se de ba zı ye ni ça lış ma lar da bu yön tem le rin de yan lış po zi tif ya da yan lış ne ga tif so nuç ve re bil dik le ri bil di ril miş tir. Man ye tik re zo nans spekt ros ko pi nin de bu iki tet kik yön te mi ne üs tün lü ğü olup ol ma dı ğı ha len bi lin me mek te dir.

Dek sa me ta zon ve di ğer kor ti kos te ro id ler has ta la rın bir bö lü mün de ya rar lı ol mak la bir lik te has ta lar sık lık la ste ro id do zu nun azal tıl ma sı ile kö tü leş mek te-dir. Bu has ta lar da nek ro tik do ku nun cerr ra hi ola rak çı ka rıl ma sı de ne ne bi lir. Hi per ba rik ok si jen te da vi si ve an ti ko agü lan la ra ya nıt ve ren has ta lar da bil di-ril miş tir.

Eriş kin de Yay gın Se reb ral Ha sar: Her yaş ta ki has ta da en sık gö rü len RT komp-li kas yo nu dur. Eriş kin yaş ta or ta ya çı kan ha bis gli om la rı olan çok az sa yı da has ta bu tab lo nun or ta ya çı ka ca ğı ka dar ya şa ya bi lir. Fa kat 18-24 ay ya şa ya-bi len ço ğu has ta da BT ve MRG yay gın kor ti kal at ro fi, vent ri kül ler de ge niş le-me ve ak mad de de sin yal anor mal lik le ri gös te rir. Bu has ta la rın ya rı sın da bu bo zuk luk lar gi de rek kö tü le şir. Bul gu lar ışın la nan ala nın bü yük lü ğü ve top lam RT do zu ile doğ ru oran tı lı ola rak ar tar. Has ta la rın bü yük ço ğun lu ğun da has-ta lık ön ce ki mes lek le ri ni sür dü re me ye cek öl çü de kog ni tif yı kım or ta ya çı kar. Özel lik le dik kat ve prob lem çöz me ye ait ha ta la ra sık lık la rast la nır. Bu has ta lar-da yü rü me bo zuk lu ğu da sık gö rü lür. RT al dık la rın da 50 ya şın üze rin de olan has ta lar da bu tab lo da ha sık tır.

Kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri ne de niy le uy gu la nan pro fi lak tik ışın la ma-

261

262


nın da 1 yıl dan uzun ya şa yan has ta lar da yay gın se reb ral ha sa ra yol aça bi le ce-ği bil di ril miş tir.

Ço cuk ta Yay gın S reb ral Ha sar: Ge liş mek te olan be yin eriş kin bey ni ne gö re iyo ni ze edi ci rad yas yo na çok da ha du yar lı dır. Pri mer be yin tü mö rü te da vi si için 2500-4000 cGy ışın alan ço cuk la rın %50’sin de ar dı sı ra BT ve MRG tet kik le-rin de yay gın se reb ral at ro fi ve he mis fe rik ak mad de de sin yal de ği şik lik le ri ne rast la nır. Ço cuk lar da gö rü len bir di ğer se reb ral rad yas yon ha sa rı ise RT son-ra sın da ki 3 ay için de or ta ya çı kan ve tüm has ta la rın 1/3 ka da rın da göz le nen mi ne ra li ze olan mik ro an ji yo pa ti dir. Bu has ta lar da se reb ral ak-gri mad de sı nı-rın da, ba zal gang li yon lar da ve den tat nuk le us ta kal si fi kas yon lar göz le nir. Lez-yon la rın sa yı sı ve yay gın lı ğı za man la ar tar. Tüm be yin ışın la ma sı alan ço cuk-lar da RT’yi iz le yen iki yıl için de or ta la ma IQ skor la rın da be lir gin azal ma, nö ro-dav ra nış sal bo zuk luk lar ve öğ ren me bo zuk luk la rı göz le nir. 3 ya şın dan ön ce RT alan ço cuk lar da ve lo kal ışın la ma ye ri ne tüm be yin ışın la ma sı alan lar da bu bo zuk luk lar da ha faz la göz le nir. Lö se mi için pro fi lak tik RT ve in ta ra te kal me tot rek sat te da vi si alan ço cukl lar da da yay gın be yin ha sa rı na bağ lı IQ bo zuk-luk la rı, yü rü me bo zuk luk la rı ba zen de nö bet ler tab lo ya ek le ne bi lir.

Se reb ro vas kü ler has ta lık: Ka ro tis ar te ri ni nin ekst rak ra ni yal par ça sı nın ste-noz ya da ok lüz yo nu, ser vi kal ve sup rak la vi kü ler böl ge ye len fo ma , me me ya da ti ro id kan se ri ne de niy le ya pı lan rad yo te ra pi nin bi li nen bir komp li kas yo-nu dur. Ken di si ni RT son ra sı 6 ay-50 yıl ara sı bir in ter val son ra sı or ta ya çı kan amo ro zis fu gaks, ge çi ci is ke mik atak lar ya da se reb ral in fark ta bağ lı fo kal nö ro-lo jik bul gu lar la gös te rir. Ate rosk le ro zun an ji yog ra fi de RT ala nı nın içi ne sı nır lı ol ma sı ile ta nı ko na bi lir.

Rad yas yon Son ra sı Çı kan Tü mör ler: RT son ra sı göz le nen int rak ra ni yal tü mör-ler ara sın da me nin ge om lar, gli om lar ve sar kom lar sa yı la bi lir. 15-58 yıl ara sı la tent pe ri yod bil di ril miş olup en sık 35-40 yıl ara sın da gö rü lür ler.

Op tik Nö ro pa ti ve Di ğer Kra ni yal Si nir Tu tu lum la rı: Or bi ta, pa ra na zal si nüs ler, oro fa rinks kan ser le ri; hi po fiz ade no mu ve kra ni yo fa rin gi yo ma için ve na di ren int rak ra ni yal me tas taz la rın te da vi sin de RT kul la nıl ma sı op tik nö ro pa ti ye yol aça bi lir. Ço ğu has ta da RT do zu 5000 cGy’in üze rin de dir. Ste re otak sik rad yo-cer ra hi ile hi po fiz tü mö rü te da vi si son ra sı op tik nö ro pa ti ye yol aça bi lir. La tent pe ri yod 12-18 ay ara sın da de ği şir. Tek ya da her iki göz de ağ rı sız iler le yi ci gör me kay bı iz le nir. Kor ti kos te ro id ve hi per ba rik ok si jen le kıs mi iyi leş me gös-te ren anek to dal ol gu bil di ri le ri var dır.

RT son ra sı 8., 11., 12. ve da ha en der ola rak da 3., 4., 6. ve uni la te ral 10. kra-ni yal si nir tu tu lum la rı da bil di ril miş tir.

262


Rad yas yon Son ra sı Or ta ya Çı kan Me dul la Spi na lis ve Plek sus Ha sar la rı

Ge çi ci Mi ye lo pa ti: RT son ra sı olu şan me dul la spi na lis ha sar la rı nın en sık gö rü le ni dir. Kra ni yos pi nal aks ışın la ma la rı ya da MSS dı şı bir tü mö rün ışın-lan ma sı sı ra sın da me dul la spi na li sin alan için de kal ma sı so nu cu or ta ya çı kar. To tal spi nal doz ola rak 5000 cGy ya da gün lük doz ola rak 200 cGy’in üze rin de ışın alan lar da da ha sık tır. RT son ra sı or ta la ma 4-6 ay son ra sı gö rü lür. Yay gın pa res te zi ler ya da bo yun ha re ke ti ile or ta ya çı kan; me dul la spi na lis bo yun ca ve ekst re mi te le re ya yı lan elekt rik çarp ma sı tar zın da bir his (Lher mit te bul gu-su ) tüm kli nik tab lo yu oluş tu rur. Nö ro lo jik mu aye ne de baş ka be lir ti yok tur. Fiz yo pa to lo ji de ar ka kor do nun de mi ye li ni zas yo nu nun rol al dı ğı dü şü nü lür ve ya kın ma nın 1-9 ay için de ken di li ğin den dü zel me si bu gö rü şü des tek ler.

İler le yi ci Geç Mi ye lo pa ti: Bu grup has ta la rın ço ğun da me dul la spi na lis MSS dı şı bir kan se rin te da vi si sı ra sın da (ak ci ğer, me me, özo fa gus kan ser le ri, len-fo ma gi bi) et ki le nir. %1- 12 ara sın da sık lı ğı olan tab lo rad yo te ra pi son ra sı 12-14 ve 24-28 ay lar ara sın da iki ay rı za man ara lı ğın da sık lık la or ta ya çı kar. Ço ğun luk la ba cak lar da di zes te zi tar zın da baş la yan has ta lık son ra sın da iler ler ve tab lo ya güç süz lük ve sfink ter bo zuk luk la rı ek le nir. Me dul la spi na lis bo zuk-lu ğu nun üst sı nı rı ço ğun luk la ışın la nan ala na uyar. Kli nik bul gu lar la int ra me-dul ler me tas taz, me dul la spi na lis gli omu ya da pa ra ne op la zik mi ye lo pa ti den ayırt edi le mez. BOS tet ki ki ço ğun luk la nor mal dir. Ba zen mi ni mal ple osi toz ek le nir. MRG’ de ola yın baş lan gıç dö nem le rin de ge niş le me ve T2 ağır lık lı ke sit ler de hi pe rin tens sin yal ve kont rast lı in ce le me de kont rast tu tu lu mu göz le ne bi lir. İle ri ev re ler de me dul la spi na lis at ro fik tir. MRG’ de rad yas yon mi ye lo pa ti si ni ayırt et mak te ye ter siz ka la bi lir. Bu nun ne de ni MRG de ği şik-lik le ri nin RT ala nı nın dı şın da da göz le ne bil me si dir. T1 ağır lık lı ke sit ler de RT ala nı için de ver teb ra göv de le rin de yağ lı de je ne ras yon ile uyum lu ola rak hi pe-rin tens gö rü nüm ve kli nik bul gu la rın dü ze yi nin bu alan için de ol ma sı ta nı yı des tek le ye bi lir.

Te da vi ola nak la rı kı sıt lı dır. Kor ti kos te ro id le rin kli nik tab lo yu sta bi li ze ede bil di ği ve mi ni mal ya rar sağ la ya bil di ği bil di ril miş tir. An ti ko agü las yon ve hi per ba rik ok si jen de te da vi de de ne ne bi lir.

Bra ki yal Plek so pa ti: En sık göz le nen RT komp li kas yo nu dur. Li te ra tür de ki has ta la rın %40-75’i me me kan ser li ler dir, ak ci ğer kan ser li ler ve len fo ma lı lar-da da aza lan sık lık ta ol ma sı na kar şın göz le nir. Akut ola rak ge li şe bil di ği gi bi er ken (ilk 6 ay ) ya da geç (2-4 yıl) form la rı da var dır. Akut tab lo tek ya da iki ta raf lı omuz ağ rı sı nın ar dın dan ge li şen da ha çok del to id ve sup ras pi na tus kas-la rı nı et ki le yen ve kıs men ge ri dö nü şüm lü bir has ta lık tır.

263

264


Er ken ge li şen tab lo me me kan se ri ne de niy le RT alan ka dın la rın %1 ka da-rın da ge li şir. El ve ön kol da pa res te zi ler le baş lar, ha fif güç süz lük ek le nir. Be lir-ti ler ay lar için de ha fif le ye bi lir.

Geç plek so pa ti de 5600 cGy to tal ve 200 cGy’in üze rin de gün lük doz so rum-lu tu tul mak ta dır. Bu tab lo da el de ve par mak lar da pa res te zi ler le or ta ya çı kar fa kat güç süz lük da ha be lir gin olup sa kat lık de re ce si ne va ra cak dü zey de ola-bi lir ve sık lık la iler le yi ci dir. Ayırt edil me si ge re ken en önem li tab lo plek sus me tas ta zı dır. Ayı rı cı ta nı da me tas taz var lı ğın da ağ rı nın ve ip si la te ral Hor ner send ro mu nun var lı ğı yar dım cı ola bi lir. EMG’ de mi yo ki mi var lı ğı da ta nı yı des tek ler. CT ve MRG ta nı da her za man yar dım cı ola ma ya bi lir.

Te da vi de re ha bi li tas yon kıs men ya rar lı ola bi lir. Aşı rı ağ rı söz ko nu su olur-sa si nir do ku su nun cer ra hi ser best leş ti ril me si ya da ar ka kök ke si le ri ya rar lı ola bi lir. Pel vik tü mör le rin RT’si 3ay-30 yıl la tent pe ri yod son ra sı lum bo sak ral plek so pa ti ve bu na bağ lı ge li şen, sık lık la asi met rik fa kat iki ta raf lı ba cak güç-süz lü ğü bil di ril miş tir. Me sa ne ve bar sak bul gu la rı na dir dir. Göz le nir se RT’ye bağ lı me sa ne fib ro zi si ya da prok tit dü şü nül me li dir. RT’ye bağ lı bra ki yal plek-so pa ti de ol du ğu gi bi me tas taz ayırd edil me li dir. BT ve MRG me tas taz la rın gös te ril me sin de yar dım ede bi lir.

PA RA NE OP LA ZİK NÖ RO LO JİK SEND ROM LAR

Ta nım la ma

Kan ser li has ta lar da kar şı la şı lan, pri mer tü mö rün ken di si ve ya me tas ta zı ile doğ ru dan (lo kal) bir iliş ki si bu lun ma yan; kan ser le iliş ki li me ta bo lik, in fek-si yöz ve ya vas kü ler kö ken li ol ma yan ve kan ser te da vi si nin yan et ki le ri ile açık la na ma yan, an cak pri mer tü mor ile do lay lı ola rak iliş ki li ve bir kıs mı nın oto-im mun kö ken li ol du ğu ka bul edi len nö ro lo jik tab lo la ra “Pa ra ne op las tik Nö ro lo jik Send rom lar” (PNNS) de nil mek te dir. Kan se rin-si nir sis te mi üze rin-de ki- uzak et ki si ola rak da ad lan dı rı lan bu pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom-lar ‘‘kan ser’’ da ha bi lin me den, ak tif kan ser sı ra sın da ve ya kan ser te da vi si son ra sın da has ta re mis yon da iken or ta ya çı ka bil mek te dir.

Pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom la rın en az %50’si nin kan ser ta nı sı kon-ma dan ön ce or ta ya çık ma sı, bu send rom la rın ta nın ma sı nın öne mi ni vur gu la-mak ta dır. An cak PNNS’ın her za man alt ta ya tan bir kan se re işa ret et me dik le ri de unu tul ma mam lı dır. Ni te kim, Lam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro mu, su ba-kut se re bel lar de je ne ras yon, lim bik an se fa lit ve ço cuk lar da kar şı la şı lan op sok-lo nus-mi yok lo nus gi bi “kla sik” PNNS’da ço ğun luk la alt ta ya tan bir tü mö rün var lı ğı gös te ri lir ken, po li mi yo zit, sen so ri mo tor po li nö ro pa ti ler de ve ALS de alt ta bir kan ser le kar şı la şıl ma ora nı çok düş mek te dir.

264

Kli nik pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar kan ser li has ta la rın yak la şık %1’in de gö rül mek te dir. An cak bu send rom lar la kar şı la şıl ma ola sı lı ğı tüm kan-ser ler için eş de ğer de ol ma mak ta ve be lir li tü mör ler de özel lik le bu send rom lar da ha sık ola rak or ta ya çı ka bil mek te dir. Ör ne ğin Lam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro mu (LEMS) ile ak ci ğe rin kü çük hüc re li kan se rin de %2-3 gi bi da ha yük sek oran lar da kar şı la şıl mak ta dır. Ak ci ğe rin kü çük hüc re li kan se ri dı şın da me me ve over kan ser le ri, Hodg kin lem fo ma sı ve ti mo ma, pa ra ne op las tik nö ro-lo jik send rom lar la da ha sık ola rak bir ara da gö rü len kan ser tür le ri dir.

PNNS ge rek mer ke zi, ge rek se pe ri fe rik si nir sis te mi ni et ki le ye bil mek te dir. Aşa ğı da ki tab lo da bu send rom lar sı ra lan mış tır.

Pa to ge nez & İm mu no lo ji

PNNS ge li şi min de tü mo ral kö ken li nö ro tok sik mad de le rin var lı ğı, opor-tü nis tik vi ral in fek si yon lar ve tü mör ile nö ral do ku ara sın da te mel bes le yi ci mad de le rin tü ke ti mi ne yö ne lik ya rış ma gi bi hi po tez ler öne sü rül müş tür.


265

Tab lo 2. Pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar

Mer ke zi Si nir Sis te mi En se fa lo mi ye litLim bik en se fa lit Su ba kut se re bel lar de je ne ras yonOp sok lo nus-mi yok lo nusBe yin sa pı en se fa li tiOp tik nö ritFo to re sep tör de je ne ras yo nuStiff-man send ro muNek ro ti zan mi ye lo pa tiMi ye litMo tor nö ron has ta lı ğı

Pe ri fe rik Si nir Sis te miSen so ri yal nö ro pa tiSu ba kut mo tor nö ro pa tiSu ba kut / kro nik sen so ri mo tor pe ri fe rik nö ro pa tiAkut po li ra di kü lo nö ro pa tiMo no nö ri tis mul tip lexBra ki yal nö ritOto no mik nö ro pa tiLam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro mu ( LEMS)Mi yas te nia Gra vis (MG)Der ma to mi yo zit & po li mi yo zitAkut nek ro ti zan vd. Mi yo pa ti ler

266


An cak gü nü müz de en ge çer li olan gö rüş, pri mer tü mör ile et ki le nen si nir sis te mi ya pı sı ara sın da ben zer an ti je nik özel lik le ri pay laş ma so nu cu ge li şen bir oto im mun ya nı tın bu send rom la rın or ta ya çı kı şın dan so rum lu ol ma sı dır. Ni te kim ba zı PNNS’lar da se rum ve BOS’ta tü mo ral ve nö ral an ti jen ler le kar şı-lık lı et ki le şen “oto an ti kor la rın” var lı ğı nın gös te ril me si, et ki le nen mer ke zi ve pe ri fe rik si nir sis te mi alan la rın da inf la ma tu ar in filt ras yo nun var lı ğı, oto an ti-kor la rın pa sif trans fe ri ile de ney sel mo de lin ger çek leş ti ril me si (LEMS) ve plaz-ma fe rez ile -anor mal IgG’nin uzak laş tı rıl ma sı so nu cu- ba zı ol gu lar da dü zel me göz len me si PNNS ge li şi min de oto im mun ya nıt ile iliş ki li ka nıt lar ola rak ka bul edil mek te dir.

PNNS’la bir lik te gi den ve öz gün pa ra ne op las tik an ti kor la rın sap tan dı ğı tü mör le rin gö re ce li ola rak da ha se lim bir se yir gös ter dik le ri kay de dil miş tir. Ni te kim bu özel lik le ri gös te ren pri mer tü mör le rin, bu özel lik le ri ta şı ma yan ay nı tip tü mör le re gö re da ha ya vaş bü yü dük le ri ve me tas taz yap ma ola sı lık-la rı nın da ha dü şük ol du ğu bil di ril miş tir. PNNS ile bir lik te gö zü ken öz gün an ti kor lar gi de rek ar tan bir sık lık ta ta nım lan mak ta dır. Tab lo 3’te an ti nö ro nal an ti kor lar, en sık bir lik te gö rül dük le ri tü mör tip le ri ve iliş ki li pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar gös te ril mek te dir.

Bel li ba zı an ti kor lar ve bun la rın iliş ki li ol du ğu nö ro lo jik tab lo lar ba zı kan-ser tip le rin de da ha sık gö rü lür. Aşa ğı da ki tab lo bu iliş ki yi gös ter mek te dir.

Pa ra ne op la zik send rom la rın pa to ge ne zi ve kar şı la şı lan an ti kor la rın ro lü ile il gi li net leş miş bir bil gi yok tur. Bu yüz den Fat hal lah-Shaykh’ın pa ra ne-op las tik nö ro lo jik send rom la rı pa to ge ne ze yö ne lik bi yo lo jik özel lik le ri ne da ya na rak öner di ği sı nıf lan dır ma sı na de ğin mek te ya rar var dır. Bu na gö re; 1. Pa to ge ne zin açık ola rak an la şıl dı ğı ilk grup ta LEMS ve MG gi bi send rom lar yer al mak ta dır. Bu send rom lar se rum ve BOS’ta tü mo ral ve nö ral an ti jen ler-le kar şı lık lı et ki le şen oto an ti kor la rın gös te ril di ği, bun la rın pa sif trans fe ri ile de ney sel mo de lin ger çek leş ti ril di ği ve uzak laş tı rıl ma la rıy la da dü zel me nin göz len di ği oto im mun pa to ge ne zin an la şı la bil di ği has ta lık lar dır. 2. İkin ci grup ta PNNS ile iliş ki li ol du ğu ka bul edi len an ti kor la rın gös te ri le bil di ği, an cak ilk grup ta ki gi bi an ti kor-send rom iliş ki si nin öz gün ol ma dı ğı ve pa sif trans fer le has ta lı ğın or ta ya çı kar tı la ma dı ğı ya ni hem epi de mi yo lo jik hem de bi yo lo jik ve ri le rin va rol du ğu ama has ta lı ğın pa to ge ne zi ni açık la ma ya ye ter li ol ma dı ğı send rom lar gel mek te dir: Üs te lik bu an ti kor la rın nö ro lo jik send rom ol ma dan or ta ya çık ma la rı, kan se re ve nö ro lo jik send ro ma öz gün ol ma ma la rı ve kan ser ol ma dan da sap ta na bil me le ri an lam lı lık la rı nın be lir len me si ni güç leş-tir mek te dir. Bu grup “idi yo pa tik pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar” ola rak ad lan dı rı la bi lir. 3. Üçün cü ve son grup ta ise bul gu ve be lir ti le rin ta nım lan mış

266


pa ra ne op las tik send rom la ra uy du ğu an cak se rum ve BOS’ta an ti kor la rın gös-te ri le me di ği ve kan se rin de her za man sap tan ma dı ğı nö ro lo jik send rom lar gel-mek te dir. Pa to ge nez açık ol ma yıp ma lig ni te ile nö ro lo jik send rom ara sın da bir bağ lan tı kur mak güç tür.

Pa ra ne op las tik Nö ro lo jik Send rom lar da Ta nı

Aşa ğı da ba zı la rı ele alı nan “kla sik” pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom lar-dan bi ri ni dü şün dür ten semp tom ve be lir ti le ri olan has ta lar da bi li nen bir kan ser var sa ayı rı cı ta nı do ğal ola rak da ral mak ta dır. Bu has ta lar da ön ce lik le kan se rin doğ ru dan ve ya do lay lı komp li kas yon la rı (Tab lo 1) araş tı rıl ma lı dır. MSS ile il gi li send rom lar da öy kü ve mu aye ne yi, ön ce lik le me tas ta zı dış la mak ama cı ile MRG iz le me li dir. Bu in ce le me semp tom ve be lir ti ler le bağ lı ola rak kra ni yal ve ya spi nal böl ge yi içer me li ve mu hak kak Ga do li ni um ve ri le rek ta mam lan ma lı dır. Bu na kar şı lık PSS tu tu lu mun da nö ro fiz yo lo jik in ce le me ler ön pla na çık mak ta dır. Her iki du rum da da BOS in ce le me si ge rek ati pik hüc re-

267

Tab lo 3. An ti nö ro nal an ti kor lar la iliş ki li tü mör ler ve pa ra ne op las tik nö ro lo jik send-rom lar

An ti kor Pri mer tü mör PNNS

an ti-Hu SCLC; nö rob las to ma En se fa lo mi ye lit, sen so ri yel nö ro pa ti, Se re bel lar de je ne ras yonan ti-Yo over vd ji ne ko lo jik, me me Se re bel lar de je ne ras yonan ti-Ri me me, ji ne ko lo jik, SCLC Se re bel lar de je ne ras yon, op sok lo-nusan ti-amp hiphy sin** Me me, over, SCLC Stiff-man, En se fa lo mi ye lit, LEMSan ti-VGCC SCLC LEMSan ti-MysB SCLC LEMSAn ti-AChR Ti mo ma Mi yas te nia Gra visan ti-VGPC Ti mo ma Nö ro mi yo to nian ti-Tr Hodg kin lem fo ma sı Se re bel lar de je ne ras yonan ti-CAR SCLC vd Fo to re sep tör de je ne ras yo nuAn ti-bi po lar cell Me la no ma Re ti nal de je ne ras yonan ti-CV2 SCLC vd En se fa lo mi ye lit, Se re bel lar de je ne ras yon, Op tik nö rit, sen so ri-yel nö ro pa ti,an ti-Ma1*** Çe şit li Se re bel lar de je ne ras yon, be yin sa pı en se fa li ti

Açık la ma lar:SCLC (small cell lung car ci no ma): kü çük hüc re li ak ci ğer kan se riLEMS : Lam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro muVGCC (vol ta ge-ga ted cal ci um chan nel): vol ta ja ba ğım lı kal si yum ka nal la rıVGPC (vol ta ge-ga ted po tas si um chan nel): vol ta ja ba ğım lı po tas yum ka nal la rıAn ti-AchR: an ti-ase til ko lin re sep tör an ti ko ruCAR (car ci no ma as so ci ated re ti no pathy): kan ser le iliş ki li re ti no pa ti

268


le rin ol ma dı ğı nı gös ter mek, ge rek se bi yo im ya sal ve im mu no lo jik in ce le me ler için ya pıl ma lı dır. PNNS’da BOS’ta na dir ol ma ya rak lem fo si tik ple osi toz; pro-te in, IgG, IgG in deks yük sek li ği ve oli gok lo nal band la rın var lı ğı ile şe kil le nen inf la ma tu ar de ği şik lik ler le kar şı la şıl mak ta dır. Ola nak var sa AN NA, BOS ta da ba kıl ma lı dır.

Kan se rin bi lin me di ği du rum lar da PNNS bir çok ola sı lık tan bi ri ola rak dü şü nül me li dir. Bu has ta lar da ayı rı cı ta nı yel pa ze si bek le ne ce ği üze re da ha ge niş le mek te dir. Bir yan dan pri mer bir nö ro lo jik pa to lo ji araş tı rı lır ken di ğer yan dan alt ta ya tan ve sis te mik bir ma lig ni te nin olup ol ma dı ğı da in ce len me li-dir (Tab lo 5).

PNNS dü şü nü len ve araş tır ma la rın baş ka ya pı sal ve ya me ta bo lik bir has ta-lı ğı gös ter me di ği ol gu lar da an ti-nö ro nal an ti kor la ra bak mak önem ta şı mak ta-dır. An cak bu in ce le me nin tam bir pa nel ha lin de he nüz ül ke miz de ya pıl ma dı-ğı nı, alı nan kan ör nek le ri nin yurt dı şı na yol lan mak ta ol du ğu nu anım sat mak ta ya rar var dır.

Pa ra ne op las tik Se re bel lar De je ne ras yon

En sık gö rü len PNNS olan “Pa ra ne op las tik Se re bel lar De je ne ras yon” (PSD) ile ço ğun luk la ak ci ğer (öz. kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri), over ve ute-rus tü mör le rin de kar şı la şıl mak la bir lik te, bu send rom me me, ko lon kan se ri ve Hodg kin lem fo ma sın da da bil di ril miş tir. Bu send rom de ği şik kan ser ler le bir lik te gö rül dü ğü gi bi An ti-Pur kin je (an ti-Yo), An ti-Hu (AN NA-1), An ti-Ri (AN NA-2), An ti-Ma1, An ti-Tr, An ti-CV2 gi bi fark lı an ti-nö ro nal an ti kor lar ile de iliş ki len di ri le bil mek te dir (Tab lo 4).

268

Tab lo 4. Pa ra ne op las tik Se re bel lar De je ne ras yon’un bir lik te gö rü le bil di ği an ti kor lar ve iliş ki li ol duk la rı bil di ril miş olan baş lı ca tü mö

An ti kor Tü mor Ti pi

An ti-Pur kin je (an ti-Yo) Over kan se ri, me meAn ti-Tr Hodg kin has ta lı ğıAn ti-Hu (AN NA-1) Kü çük hüc re li ak ci ğer kan se riAn ti-Ri (AN NA-2) Me me, ak ci ğer kan se riAn ti-CV2 Kü çük hüc re li ak ci ğer kan se riAn ti-Ma1 Pa ro tis, me me, ko lon, ak ci ğerAti pik an ti nö ro nal Ak ci ğer, ko lon, Hodg kin has ta lı ğıAn ti kor-ne ga tif De ği şik tü mör lerler


Kli nik Tab lo: Kli nik tab lo ge nel lik le su ba kut bir ge li şim gös te rir. Haf ta lar için de ge li şen iler le yi ci bir den ge siz lik ve yü rü me atak si si ni ta ki ben göv de ve ekst re mi te atak si si, se re bel lar tip di zart ri, nis tag mus ve op sok lo nus ile şe kil le-nen bir se re bel lar send rom be li rir.

Gö rün tü le me: BT ve MRG ge nel lik le nor mal bu lu nur, has ta lı ğın uzun sür-dü ğü has ta lar da za man için de se re bel lar at ro fi ge li şe bi lir. Ba zı has ta lar da MR’da T2 ağır lık lı in ce le me ler de se re bel lar ve se reb ral ak mad de de non-spe si-fik hi pe rin tens bir gö rü nüm ile kar şı la şı la bi le ce ği bil di ril miş tir.

Ayı rı cı Ta nı: PSD’nun ayı rı cı ta nı sın da kan ser bi li ni yor sa ön ce lik le pa ran ki-mal me tas taz, bi lin mi yor sa pri mer se re bel lar tü mör ler gö rün tü le me yön tem le-ri ile dış lan ma lı dır. Bun dan son ra non-pa ra ne op las tik se re bel lar de je ne ras yon-lar ola rak ilaç tok sik et ki si (örn. cyta ra bi ne, 5-flu oro ura sil ve ya pheny to in), al ko lik se re bel lar de je ne ras yon, ağır me tal in tok si kas yo nu ve özel lik le oli vo-pon to se re bel lar at ro fi ler ve di ğer he re di ter spi no-se re bel lar de je ne ras yon la-rın var lı ğı araş tı rıl ma lı dır. De mi ye li ni zan has ta lık; vi ral be yin sa pı en se fa li ti ve se re bel lit gi bi inf la ma tu ar-in fek si yöz ola sı lık lar da göz den ge çi ril me li dir. Hi po ti ro idizm, Cre utz feldt-Ja cob has ta lı ğı ve tab lo nun akut ge liş ti ği has ta lar-da se re bel lar in farkt ayı rı cı ta nı da ele alı na bi le cek di ğer ola sı lık lar dır.

Pa ra ne op las tik Lim bik En se fa lit

Pa ra ne op las tik Lim bik En se fa lit (PNLE) ol gu la rı nın yak la şık %80’ini ak ci-ğe rin kü çük hüc re li kan se ri ile, ge ri ka lan la rı nın önem li bir bö lü mü tes tis kan-ser le riy le be ra ber gö rül mek te dir. Ak ci ğer kan se riy le iliş ki li olan ol gu la rın yak-la şık ya rı sın da an ti-Hu an ti kor la rı, tes tis kan se ri olan la rın ço ğun da an ti-Ma2 an ti kor la rı sap tan mak ta dır. PNLE me me, en do met ri yum, ko lon ve me sa ne kan se ri, ti mo ma ve Hodg kin ol gu la rı ile bir lik te de bil di ril miş tir.

Bir kaç gün ve ya haf ta için de iler le yi ci ola rak ge li şen ya kın ha fı za da ağır yı kım, ki şi lik ve ruh ha li de ği şik lik le ri, aji tas yon, kon füz yon, or yan tas yon

269

Tab lo 5. Pa ra ne op las tik nö ro lo jik send rom larda te da vi seçenekleri

Pri mer kan se rin te da vi si Kor ti kos te ro id lerTi aminIVIGPlaz ma fe rezPro te in-A Co lumn Im mu no ad sorp ti onKom bi nas yon te da vi le ri

270


bo zuk lu ğu, hal lü si nas yon, komp leks-par si yal nö bet ler en sık kar şı la şı lan be lir ti ler dir. Gö rün tü le me ço ğun luk la nor mal dir ve ya nons pe si fik bir at ro fi bu lu na bi lir. An cak ba zı has ta la rın T2 ağır lık lı MR in ce le me le rin de me di al tem po ral lob lar da, amig da la böl ge si, hi po ta la mus ve ba zal kor teks te hi pe rin-tens bir gö rü nüm dik ka ti çe ke bi lir. BOS’ta inf lam ma tu ar de ği şik lik ler le kar-şı la şıl ma sı bek le nir. Ayı rı cı ta nı da pri mer ve ya se kon der int rak ra ni yal kit le ola sı lı ğı dış lan dık tan son ra dep res yon ve psi ko tik tab lo lar, tok sik, me ta bo lik en se fa lo pa ti ler, her pes simp lex en se fa li ti ve se kon der de mans lar göz önü ne alın ma lı dır. Has ta da bi li nen bir ma lig ni te var sa uy gu la nan te da viy le il gi li bil-gi alın ma lı dır. Met hot re xa te, pro car ba zi ne, ifos fa mi de ve da ha na di ren di ğer ke mo te ra pö tik ilaç la ra bağ lı en se fa lo pa ti tab lo la rı, özel lik le kü çük hüc re li ak ci-ğer tü mör le rin de pro fi lak tik ge çi ril miş kra ni yal rad yo te ra pi so nu cu or ga nik be yin send rom la rı ile kar şı la şı la bi le ce ği de unu tul ma ma lı dır.

Op sok lo nus-Mi yok lo nus

Pa ra ne op las tik op sok lo nus-mi yok lo nus send ro mu (POMS) is tem siz sak ka-dik göz kü re si ha re ket le ri ve göv de ve ekst re mi te de mi yok lo ni ler le şe kil le nen bir tab lo dur. Göz kü re si ha re ket le ri arit mik, çok yön lü ve yük sek amp li tüd lü-dür. Baş ka se re bel lar bul gu lar eş lik ede bi lir. Ço cuk lar da gö rül dü ğü za man alt ta ya tan bir nö rob las to ma ile kar şı la şıl ma ola sı lı ğı de ği şik se ri ler de %10-50 ara sın da de ğiş mek te dir. Eriş kin POMS ol gu la rı nın ise %10-20’sin de me me ve ya kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri ile kar şı la şı lır. bir PNNS ola rak or ta ya çık-tı ğı eriş kin ler de an ti-Ri an ti ko ru (AN NA-2) sap ta na bi lir, bu na kar şın ço cuk lar-da bil di ril miş bir an ti kor yok tur.

Ayı rı cı ta nı yel pa ze si ge niş tir. Ge rek ço cuk lar da ge rek eriş kin ler de en sık vi ral bir in fek si yo nu ta ki ben gö rü le bi lir. Hi pe ros mo lar non-ke to tik ko ma, amit rip ti lin in tok si kas yo nu, i.v.pheny to in ve di aze pam son ra sı gi bi tok sik-me ta bo lik en se fa lo pa ti ler le iliş ki li ola rak, sar ko idoz da ve üst be yin sa pı ve ta la mu su et ki le yen ka na ma ve ya tü mör ler de de bil di ril miş tir.

Pa ra ne op las tik Su ba kut Sen sor yel Nö ro pa ti

Su ba kut Sen sor yel Nö ro no pa ti (SSN) kli ni ği ile baş vu ran has ta la rın yak-la şık %20 sin de bu tab lo nun pa ra ne op las tik bir send rom ol du ğu ve bun la rın da en az 2/3 ünün kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri ile be ra ber gö zük tü ğü kay-de dil mek te dir. Ge nel lik le or ta yaş ve son ra sın da or ta ya çı kan ve ar ka spi nal kök gang li yon la rı nın et ki len di ği SSN ile ka dın ve er kek ler de eşit oran da kar şı-la şıl mak ta dır. Özel lik le an ti-Hu an ti ko ru ile iliş ki li ola rak bil di ri len SSN na dir ol ma ya rak kan ser ta nı sı kon ma dan or ta ya çık mak ta dır. An ti-Hu an ti ko ru

270


po zi tif SSN ile ka dın lar da da ha faz la kar şı la şıl mak ta dır. Bu send rom ço ğun-luk la di ğer pa ra ne op la zik send rom lar la bir ara da gö rül mek te dir.

Kli nik Tab lo: SSN gün ler ve ya haf ta lar için de ge li şen ve ekst re mi te dis tal le-rin de be lir gin di ses te tik ağ rı, uyuş ma ve di ğer pa res te tik tip te ya kın ma lar la baş lar. Bu ya kın ma lar baş lan gıç ta asi met rik ve ya ma tar zın da ola bi lir an cak kı sa bir sü re için de iler le ye rek tüm vü cu da ve yü ze ya yı lır. Mu aye ne de de rin du yu kay bı be lir gin dir, de rin ten don ref leks le ri hi po ak tif tir ve ya alı na ma-mak ta dır ve has ta lar da ağır sen so ri yal atak si var dır. Ol gu la rın bir kıs mın da oto nom si nir sis te mi et ki len me si ne ait be lir ti ler le de kar şı la şı la bi lir. Has ta lık ay lar için de ki şi de cid di özür lü lü ğe yol aça cak şe kil de iler ler ve on dan son ra du rak lar.

La bu ra tu ar İn ce le me le ri: BOS in ce le me si ge nel lik le inf la ma tu ar özel lik ler gös te rir ve lem fo si tik ple osi toz, pro te in ve IgG ar tı şı, oli gok lo nal band la rın var-lı ğı ile kar şı la şı la bi lir. EMG’de sen so ri yel si nir ak si yon po tan si yel le rin de cid di amp li tüd dü şük lü ğü ve ya ya nıt la rın hiç alı na ma ma sı ile kar şı la şı lır. Ya nıt alı-na bi li yor sa ile ti le rin ko run du ğu dik ka ti çe ker. Mo tor ak si yon po tan si yel le ri bü yük öl çü de ko run muş tur. Sen so ri yel si nir bi yop si de da hil ol mak üze re bu in ce le me le rin hiç bi ri pa ra ne op las tik SSN için öz gün de ğil dir. An cak an ti-nö ro-nal an ti kor la rın (özel lik le an ti-Hu) po zi tif li ği ve di ğer PNNS ın var lı ğı, kan se ri bi lin me yen bir ki şi de bir pa ra ne op la zik SSN ola sı lı ğı nı güç len dir mek te dir.

Ayı rı cı Ta nı: SSN tab lo su ile en sık kar şı la şı lan oto-im mun has ta lık lar dan bi ri Sjör gen send ro mu dur. Kro nik inf la ma tu ar de mi ye li ni zan po li nö ro pa-ti nin sen sor yel for mu kli nik ola rak SSN ile ka rı şa bi lir, an cak bu du rum da EMG de ge rek sen so ri yel ge rek se mo tor lif le ri et ki le yen de mi ye li ni zas yo nun gös te ril me si ile nö ro fiz yo lo jik ola rak ay rı la bi lir ler. Aşı rı mik tar da pyri do xin “B6” vi ta mi ni tü ke ti mi nin sen so ri yel bir nö ro pa ti tab lo su na yol aça bi le ce ği bi ldi ril miş tir. Bun la rın ya nın da HIV ile iliş ki li ola rak ben zer sen so ri yel nö ro-pa ti tab lo su ile kar şı la şı la bi le ce ği kay de dil mek te dir. Ke mo te ra po tik ilaç lar dan cisp la tin, cisp la tin içe ren te da vi son ra sı car bop la tin ve ri len ler de ve pac li ta xel (ta xol) ve ya do ce ta xel (ta xo te re) içe ren re jim le ri alan lar da da sen so ri yel ağır lık-lı nö ro pa ti ler le kar şı la şı la bil mek te dir.

Kan ser li has ta lar da özel lik le ke mo te ra pi de kul la nı lan ilaç la ra ve ya sis te-mik-me ta bo lik komp li kas yon la ra bağ lı ola rak özel lik le ge nel bir hal siz lik-güç-süz lük ol mak ta, mu aye ne de de rin ten don ref leks le ri hi po ak tif bu lun mak ta ve EMG de ile ti uza ma sı ile kar şı la şı la bil mek te dir. Bu bul gu lar pa ra ne op la zik SSN ile ka rış tı rıl ma ma lı dır.

271

272


Lam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro mu

Lam bert Ea ton Mi yas te nik Send ro mu (LEMS) ta nı sı na va rı lan has ta la rın yak la şık %60’ın da bu send rom pa ra ne op las tik tir. Bu has ta la rın çok bü yük bir kıs mın da alt ta ya tan tü mör kü çük hüc re li ak ci ğer kan se ri dir. Ni te kim bu kan ser le rin de %1-3’ün de LEMS gö rül dü ğü kay de dil mek te dir. Na dir ola rak LEMS, ak ci ğe rin kü çük hüc re li ol ma yan kan ser le rin de, pros tat, ti ro id, kü çük hüc re li ser viks kan se ri, ti mo ma, ger mi no ma ve lem fo ma ile bir lik te de bil di-ril miş tir. LEMS bu ol gu la rın ço ğun da kan ser ta nı sı kon ma dan be lir mek te dir. Kan se rin ta nın ma sı na ka dar ge çen sü re or ta la ma 12-18 ay ara sın da de ğiş mek-le be ra ber bu sü re nin “yıl lar la” öl çül dü ğü ol du ğu ol gu lar da var dır. LEMS’li has ta la rın önem li bir kıs mın da vol ta ja ba ğım lı po tas yum ka nal la rı na (VGPC: vol ta ge-ga ted po tas si um chan nel) kar şı an ti kor lar sap ta nır. Bu an ti kor lar send ro mun PNNS olup ol ma dı ğı nı gös ter mez. Bu na kar şı çok azın da an ti-Hu an ti kor la rı sap ta na bi lir ve bu du rum ise lems’in bir PNNS ola rak or ta ya çık tı-ğı nı gös te rir.

Kli nik Tab lo: Bir çok has ta da ya vaş ge li şen bir güç süz lük ve bit kin lik söz-ko nu su dur. Has ta çok ça buk yo rul mak ta dır. Pel vis kas la rın da da ha be lir gin ol mak üze re kav şak lar da ha kim si met rik bir güç kay bı var dır. Has ta lı ğın ilk dö nem le rin de kas ak ti vi te si ni ta ki ben ge çi ci bir güç len me ola bi lir ve bu özel lik kli nik ola rak LEMS’i mi yas te ni den ayır ma ya ya ra ya bi lir. Bul ber semp tom lar sey rek tir ama dip lo pi, ptoz ve yut ma güç lü ğü ola bi lir. De rin ten don ref leks le ri azal mış tır ve ya alın maz, has ta la rın yak la şık %75’in de ağız ku ru lu ğu, gör me bu la nık lı ğı, ter le me de azal ma, sfink ter so run la rı ve im po tans gi bi oto nom semp tom lar kay de di lir. Ba zı has ta lar da ise pa ra ne op las tik se re bel lar de je ne-ras yon ve ya en se fa lo mi ye lit LEMS’le bir lik te gö rü le bi lir. Bu ki şi ler de MSS bul gu la rı da ha ön pla na çı ka bi lir.

Ayı rı cı Ta nı: Ön ce Mi yas te nia Gra vis ile, son ra da LEMS’in pa ra ne op la zik ve non-pa ra ne op la zik form la rı ara sın da ya pıl ma lı dır. Ta nı ya EMG ve an ti kor ta yi ni ile gi di lir.

Pa ra ne op las tik Nö ro lo jik Send rom lar - Te da vi

Pa ra ne op las tik Nö ro lo jik Send rom lar da ba zı is tis na lar dı şın da bil di ril miş et kin bir te da vi yok tur. Sa de ce pa to ge ne zi açık ola rak bi li nen LEMS ve MG’te so rum lu an ti kor la rı uzak laş tır ma ya ve ya bas kı la ma ya yö ne lik te da vi ler le olum lu so nuç lar alı na bil mek te dir. Bu te da vi le rin ara sın dan LEMS için pri mer kan se re yö ne lik te da vi ya nın da has ta nın ge nel du ru mu, sü re ve ka li te ola rak ya şam bek len ti si, nö ro lo jik tab lo nun ağır lı ğı, ge rek tek nik ola nak lar, ge rek se eko no mik ko şul lar göz önü ne alı na rak ile ti ye yö ne lik gu ani din, pyri dos tig mi-

272


ne, im mun ya nı tı bas kı la ma ya yö ne lik pred ni so lo ne, azat hi opi ri ne, an ti kor la rı uzak laş tır ma ya yö ne lik int ra ve nöz im mung lo bu lin (IVIg) ve plaz ma fe rez te da-vi le ri tek ve ya kom bi ne ola rak uy gu la na bi lir.

Pa ra ne op las tik Se re bel lar De je ne ras yon ol gu la rın da te da vi ya nıt la rı çok yüz gül dü rü cü ola rak bil di ril me mek te ve uy gu la nan çe şit li te da vi le re sa de ce has ta la rın %10 nun ya nıt ve re bil di ği be lir til mek te dir. Uy gu la nan yön tem ler ara sın da kor ti kos te ro id ler ve di ğer im mu no sup res sif ajan lar, plaz ma fe rez ve IVIg sa yıl mak ta dır. Bi zim de göz le mi miz bu yön de olup IVIg ile te da vi et ti-ği miz 3 has ta da tek rar am bu las yon la rı nı sağ la ya cak de re ce de dü zel me göz le-miş tik. Bir has ta mız da da MALT ti pi ile al yer le şim li lem fo ma sı nın te da vi si ni ta ki ben semp tom lar da ge ri le me ol muş tu.

Pa ra ne op las tik op sok lo nus-mi yok lo nus send ro mu (POMS) te da vi sin de semp tom tik ola rak clo na ze pam de ne ne bi lir. Thi amin ile dü zel me bil di ril miş ol mak la bir lik te bu so nu cun baş ka ör nek ler le doğ ru lan ma sı ge rek mek te dir, bu nun la bir lik te ucuz lu ğu ve kul la nım ko lay lı ğı gö zö nü ne alı na rak ve ril me sin-de sa kın ca yok tur. Kor ti kos te ro id ve im mu no sup res sif di ğer te da vi ler ya nın-da IVIg de ne ne bi lir. Bir im mu no mo du la tor te da vi yön te mi olan pro te in A co lumn im mu no ad sorb si yon te da vi si ile bil di ril miş olum lu so nuç lar var dır.

Pa ra ne op las tik Lim bik En se fa lit ol gu la rın da nö ro lo jik tab lo te da vi le re ge nel lik le ya nıt sız kal mak ta dır. PNNS te da vi si ama cıy la pro te in A co lumn im mu no ad sorb si yon uy gu la nan se ri de 6 has ta nın bi ri PNLE olup, bu has ta-nın sta bi li ze ol du ğu bil di ril miş tir.

Pa ra ne op las tik Su ba kut Sen sor yel Nö ro no pa ti te da vi si de çok yüz gül dü rü-cü gö zük me mek te dir an cak IVIg ve ya plaz ma fe rez de nen me si uy gun dur.

PNNS’da send ro mun ki mi za man ken di li ğin den du rak la ya bil me si ve ya dal ga lı bir se yir gös te re bil me si, hat ta dü ze le bil me si söz ko nu su ol du ğun dan te da vi nin de ğer len di ril me si her za man çok ko lay de ğil dir. Te da vi ye baş lan-ma za ma nı, de ği şik PNNS’ın bir ara da ola bil me si, an ti-nö ro nal an ti kor la rın var lı ğı ve dü zey le rin de ki fark lı lık lar, ço ğu send rom la rın pa to ge nez de ki be lir-siz lik ler te da vi le rin so nuç la rı nı yo rum la ma yı da ha da güç leş tir mek te dir. Öte yan dan bu spekt rum için de yer alan de ği şik özel lik te ki send rom la rın ay nı te da vi uy gu la ma sı na tek tip ya nıt al ma nın bek le ne mi ye ce ği açık tır. Bu nun la bir lik te PNNS spekt ru mu içi ne dü şen has ta la rı mı za mer ke zi miz de yu ka rı da da de ğin di ği miz gi bi pri mer tü mö rün ta nı sı, has ta nın ge nel du ru mu, sü re ve ka li te ola rak ya şam bek len ti si, nö ro lo jik tab lo nun ağır lı ğı ve bun la rın ya nın da eko no mik ko şul lar ve uy gu la na bi lir li lik göz önü ne alı na rak kor ti kos te ro id ve IVIg te da vi le ri ni uy gu la mak ta yız.

273


KAY NAK LAR1. Ami noff MJ. Ne uro logy and Ge ne ral Me di ci ne Chur cill Li vings to ne. New York, 2001.2. Clo us ton PD, De An ge lis LM, Pos ner JB, The Spect rum of Ne uro lo gi cal Di se ase in Pa ti ents with Syste mic Can-

cer. Ann Ne urol 1992; 31; 268-273.3. Dal mau J, Pos ner JB. Pa ra ne op las tic syndro mes. Arch Ne urol 1999, 50:405-411.4. Dropc ho EJ, Pa ra ne op las tic syndro mes. In-Gil man S, edi tor. Med Link Ne uro logy, San Di ego: Med Link Cor po-

ra ti on 2003-Forth edi ti on. Med Link Cor po ra ti on, 2003.5. Er kol G, Si va A. Kan ser has ta sın da nö ro lo ji ik so run lar. Onat H, Mo li nas-Man del N (Edi tör ler): Kan ser has ta sı na

yak la şım. No bel Tıp Ki ta bev le ri, 203-232, 2002.6. Hen son RA, Urich H. Can cer and the ner vo us system, The neurological manifes tations of systemic malig nant

disease, Black well Scien tific, Lon don 1982.7. McAl lis ter LD, Ward JH, Schul man SF, De An gelis LM. Prac tical neuro-on cology. But ter worth Heinemann, Bos-

ton, 2002.8. Patc heli RA, Neurologic Comp licadons of Systemic Can cer, Neurologic Clinics of North America, Volume 9,

Num ber 4, 1991.9. Pos ner JB. Neurological comp lications of can cer. F.A.Davis Com pany. Philadelp hia, 1995.

274

Documents

Sis te mik Kan ser le rin Nö ro lo jik Komp li kas yon la rıti nal sis tem, üro ge ni tal sis tem (re nal hüc re li kan ser, vd) ve de ri den (ma lign me la nom) kay nak la n ır