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PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
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Revisión de la Literatura para la Actualización en el Manejo del Carcinoma in
Situ de la Mama
Autores: Dra. Soledad Torres, Dra. Constanza Rojas, Dra. Bernardita Aguirre, Dr. Fernando Cádiz, Dra. Jamile Camacho, Dr.Eduardo Cunill, Dr. Arturo Espinoza,
Dra. Marcela Fritis, Dr. Patricio Huidobro, Dr. Álvaro Ibarra, Dr. Jaime Letzkus, Dr. Dra. María Mañana, Dr. Raúl Martínez, Dr. Pablo Matamala, Dra. Leonor Moyano,
Dra. Claudia Parra, Dr. Mauricio Rivas, Dr. Claudio Solé.
Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda.Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,
Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
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CONTENIDO
Contenido.................................................................................................................................................................................................... 2
Introducción .............................................................................................................................................................................................. 3
Objetivos Específicos ............................................................................................................................................................................. 3
Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 5
1. Factores histopatológicos para recidiva local (RL) en CDIS.................................................................................... 5
2. ¿En qué casos está indicada la cirugía conservadora (CC)? .................................................................................... 6
3. ¿Existen algunos casos de CDIS en que se pueda evitar la radioterapia post operatoria (RT)?............... 7
4. ¿En qué casos está indicada la mastectomía total (MT)? ......................................................................................... 8
5. ¿Está indicada la biopsia de linfonodo centinela (BLC) en el CDIS? .................................................................... 9
6. ¿Cuáles son las indicaciones de hormonoterapia? ....................................................................................................10
7. Neoplasia lobulillar in situ (NLIS)....................................................................................................................................12
7.1. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia?.......................................................12
7.2. ¿Se deben tratar todos las NLIS con tamoxifeno? ............................................................................................14
Tablas Resumen de la Literatura ....................................................................................................................................................16
1. Factores histopatológicos para recidiva local (RL) en CDIS..................................................................................16
2. Indicación para cirugía conservadora ............................................................................................................................19
3. Casos de CDIS en que se pueda evitar la radioterapia postoperatoria .............................................................20
4. Indicación de mastectomía total.......................................................................................................................................24
5. Biopsia de linfonodo centinela (BLC) en el CDIS .......................................................................................................25
6. Indicaciones de hormonoterapia......................................................................................................................................29
7. Neoplasia lobulillar in situ ..................................................................................................................................................31
Referencias...............................................................................................................................................................................................38
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
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INTRODUCCIÓN
En Chile, el porcentaje de casos de cáncer de mama diagnosticado en etapa in situ alcanzaba un 5,6 % en 2003, cifra que ha experimentado un leve aumento durante los últimos años, llegando a 8,5% en el 2006 según la información aportada por la Unidad de Cáncer del MINSAL, que incluye los datos provenientes de la atención de la patología mamaria efectuada en el Sistema Público de Salud.
Es posible esperar que esta cifra aumente en la medida que exista mayor disponibilidad de mamografía y mayor conciencia en la población acerca de la importancia del diagnóstico precoz del cáncer de mama.
El objetivo de este capítulo es revisar el estado actual del manejo del cáncer de mama in situ.
A diferencia de lo realizado en 2003, en que nos abocamos a discutir el diagnóstico y tratamiento sólo del carcinoma ductal in situ (CDIS), en esta ocasión hemos ampliado esta revisión incorporando a la neoplasia lobulillar in situ (NLIS).
Asimismo, hemos omitido los aspectos relacionados con el diagnóstico del CDIS debido a que no ha habido ningún cambio sustantivo al respecto, con excepción del uso de la resonancia mamaria en la evaluación preoperatoria de algunas pacientes con CDIS, materia que será tratada en el capítulo pertinente.
Del mismo modo, los aspectos relacionados con la manipulación y procesamiento de las muestras de pacientes con diagnóstico de CDIS, serán abordados en el capítulo de diagnóstico patológico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
El objetivo de esta revisión es identificar, sintetizar y evaluar la mejor evidencia disponible para la actualización del manejo del carcinoma in Situ de la mama en nuestro país.
1. En diagnóstico patológico:
a. ¿Cuáles son los factores de riesgo histopatológicos para la recurrencia local?
2. En tratamiento local:
a. ¿En qué casos se trata el CDIS con cirugía conservadora?
b. ¿Existen casos en que se pueda evitar la RT postoperatoria?
c. ¿Cuáles son las indicaciones de mastectomía total en CDIS?
d. ¿Está indicada la biopsia del linfonodo centinela en el CDIS?
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3. En tratamiento sistémico:
a. ¿Cuáles son las indicaciones de hormonoterapia?
b. ¿Existe una alternativa distinta del tamoxifeno en la hormonoterapia del CDIS?
4. En neoplasia lobulillar in-situ:
a. ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento más allá de la biopsia en NLIS?
b. ¿Se deben tratar todas las NLIS con tamoxifeno?
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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
1. FACTORES HISTOPATOLÓGICOS PARA RECIDIVA LOCAL (RL) EN CDIS
Síntesis de la evidencia:
Se encontró sólo estudios retrospectivos que intentan definir las variables que influyen en el riesgo de recidiva local del CDIS.
Los principales factores pronósticos de RL identificados son el margen quirúrgico positivo o cercano<4mm (Rashtian, 2008; Rakovitch, 2007; Kerlikowske, 2003), la presencia de comedonecrosis (Boyages, 1999; Fisher, 2007; Ringberg, 2007; Gilleard, 2008) y el grado nuclear alto (Boyages, 1999; Rakovitch, 2007; Kerlikowske, 2003; Jones, 2006).
Otros factores pronósticos encontrados en algunos estudios son la multifocalidad (Rakovitch, 2007; Fisher, 2007) y el subtipo histológico micropapilar (Fisher, 2007).
Asimismo, el margen quirúrgico positivo resultó ser predictor de tumor residual en las piezas operatorias de re escisiones, en el análisis univariado (Sigal-Zafrani, 2004). El estado del margen en la primera resección fue predictor de la presencia de tumor residual en la segunda resección o ampliación. Hubo tumor residual en el 45% de los casos con margen cercano (71% y 94% de los casos con margen positivo focal, margen positivo moderado y margen positivo extenso respectivamente.
Un solo estudio evaluó la presencia de neoplasia lobulillar in situ (NLIS) asociada al CDIS, encontrando en el análisis multivariado, que el riesgo de RL es dos y media veces mayor en pacientes con NLIS que sin NLIS asociada al CDIS, RR 2.49 IC 95% 1,33 - 4,67 p .005. Los autores sugieren que en las pacientes en que se encuentre esta característica, se considere el uso de estrategias adicionales de reducción de riesgo (Rudloff, 2009).
La utilidad del índice pronóstico de Van Nuys, que combina el tamaño tumoral, el estado del margen y el grado nuclear, ha sido re evaluada recientemente (Gilleard, 2008; Di Saveiro, 2007).
El estudio de Di Saveiro encontró 21 RL en 259 pacientes tratadas por CDIS con cirugía conservadora sola o cirugía conservadora más radioterapia, con una mediana de seguimiento de 130 meses. En el subgrupo de pacientes tratadas con cirugía sola, el período libre de enfermedad a 10 años fue de 94% para los casos con índice pronóstico bajo de Van Nuys, en cambio fue de 83% en los casos con índice pronóstico intermedio y alto de Van Nuys, p < 0,05. Esta es la única comparación que alcanza significación estadística.
El estudio de Gilleard encontró 19 RL en 215 pacientes tratadas por CDIS con cirugía conservadora sola con una mediana de seguimiento de 53 meses. En el subgrupo de pacientes con índice bajo de Van Nuys, el riesgo de presentar RL fue 0, en cambio en los subgrupos con índice intermedio o alto el riesgo de presentar RL fue de 25,5% y 32,1% respectivamente, p 0,002. El índice pronóstico de Van Nuys y la comedonecrosis son los únicos factores pronósticos estadísticamente significativos en
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esta casuística. Pese a la limitación de este estudio por ser retrospectivo, presenta la característica que el porcentaje de falla local no está afectado por tratamientos complementarios a la cirugía.
No se ha logrado definir el margen adecuado. Sin embargo, uno de los principales estudios, en términos del número de pacientes incluidas (Solin, 2005) indica que el estado del margen es la variable independiente que más potentemente de asocia con el riesgo de RL. El RR del margen positivo fue 3,35 p 0,00035 y el RR del margen cercano definido como
El propósito de determinar los factores de riesgo que influyen en el riesgo de RL de esta enfermedad es identificar a priori en qué pacientes candidatas a cirugía conservadora se podría evitar la radioterapia post operatoria, objetivo que aún no se logra.
Nivel de evidencia: II
Recomendación:
1. Obtención de márgenes negativos al realizar cirugía conservadora en el CDIS.
2. En caso que el margen sea negativo, pero menor a 2 mm, definir la conducta en comité multidisciplinario.
2. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA CONSERVADORA (CC)?
Síntesis de la evidencia:
Se encontró una guía clínica (Shelley, 2006) y un artículo de revisión no sistemática, narrativo (Boughey, 2007), sobre el estado actual tratamiento del CDIS.
Con relación a la indicación de CC, concluyen que la mastectomía parcial o CC es una opción razonable siempre que todas las microcalcificaciones sospechosas sean extirpadas y se logre un margen libre de tumor de por lo menos 2 a 3 mm.
La principal condición que define si una paciente es candidata a cirugía conservadora, es la factibilidad de obtener márgenes quirúrgicos microscópicamente negativos. La distancia óptima entre el margen quirúrgico y el tumor es aún controversial porque no hay informes definitivos sobre este factor, sin embargo, existe un consenso general en que el margen apropiado debe medir 2 a 3 mm.
Aunque el CDIS no es una lesión invasora, aproximadamente un 40% de las pacientes tratadas conescisión incompleta y sin radioterapia (RT) post operatoria, desarrolla un carcinoma invasor (Boughey, 2007).
El pronóstico a largo plazo, independientemente del tipo de tratamiento, es excelente, con una superviviencia global mayor del 95% a 10 años.
A las pacientes con diagnóstico de CDIS que son candidatas a CC, se les debe ofrecer la opción de CC o de mastectomía total (MT). Esta última con o sin reconstrucción inmediata, continúa siendo una opción aceptable para aquellas pacientes que prefieran maximizar el control local (Shelley, 2006). Ciertamente, la toma de decisión entre estas opciones involucra una conversación de la
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paciente con todo el equipo multidisciplinario. La evidencia indica que la CC debe ser seguida de RT.
Nivel de evidencia: III
Recomendación:
Las pacientes con CDIS deben ser informadas de los riesgos de RL con las distintas opciones de tratamiento.
Las pacientes con diagnóstico de CDIS se pueden tratar con CC mientras se haya resecado la lesión completa con un margen quirúrgico microscópicamente negativo y no se produzca una deformación cosmética inaceptable.
La CC debe ir seguida de RT.
Las pacientes que prefieran maximizar el control local deben ser tratadas con MT, con o sin reconstrucción mamaria inmediata de acuerdo a la elección de cada una de ellas.
3. ¿EXISTEN ALGUNOS CASOS DE CDIS EN QUE SE PUEDA EVITAR LA RADIOTERAPIA POST OPERATORIA (RT)?
Síntesis de la evidencia:
Existe una revisión sistemática que incluye todos los ensayos aleatorios publicados a la fecha (Goodwin, 2009). Son 4 los estudios clínicos aleatorios controlados diseñados para definir el rol de la RT adyuvante en CDIS operado con CC (Fisher, 2001; Houghton, 2003; Bijker, 2006 y Holmberg, 2008). Si bien existen diferentes criterios de inclusión de pacientes en estos estudios, el diseño fue idéntico en todos ellos: una rama tratada con cirugía conservadora (CC) y la otra con CC más RT adyuvante. El ensayo NSABP B-17 arrojó resultados que con distinto seguimiento,(reportados por Fisher en 1993, 1998 y 2001) son consistentes en cuanto a que la RT reduce la incidencia acumulada de RL de 31,7 a 15,7%. El ensayo de la EORTC en sus 2 reportes (Julien, 2000; Bijker, 2006), el segundo con mayor seguimiento, demuestra beneficios en cuanto a supervivencia libre de RL aumentándola de 74 a 85% con RT , RR 0,53 estadísticamente significativo, con reducción de riesgo de RL preinvasora e invasora en 48 y 42% en términos absolutos respectivamente. El UKCCCR trial (Houghton, 2003) redujo la RL en un 8,9% en términos absolutos, disminuyendo la incidencia de 13,7 a 4,8% en el grupo irradiado. El último ensayo publicado es el SweDCIS (Holmberg, 2008) que arrojó un RR de 0,4 para RL en el grupo experimental. Todos los estudios no mostraron beneficio en términos de supervivencia global ni deincidencia de metástasis a distancia.
Mediante el análisis de subgrupos, no se ha logrado identificar un grupo de pacientes cuyas características pronostiquen un riesgo bajo de RL que permita omitir la RT adyuvante. En los 4 ensayos fueron incluidas pacientes con tumores pequeños, algunos detectados por mamografía y operados con márgenes negativos. Se utilizaron distintas técnicas y dosis de RT. Goodwin en su revisión sistemática, analizando un total de 3925 mujeres enroladas en los estudios anteriores, concluye que el beneficio de la RT es consistente tanto para las RL invasoras como para las RL insitu ipsilaterales, no existiendo efecto en el riesgo de falla contralateral, en las fallas a distancia ni
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en la supervivencia global. Bijker (2002) mediante un análisis de cohortes con pacientes incluidos en ensayos versus pacientes inelegibles o que quedaron fuera del ensayo por decisión del tratante o de la paciente, concluye que entre pacientes irradiadas, aquellas incluidas en los ensayos, presentaron una menor proporción de RL debido probablemente a un sesgo de selección. En laspacientes no irradiadas, las tasas de RL fueron idénticas, por lo que sugiere que los resultados delos ensayos aleatorios no serían aplicables a todos los pacientes y que los beneficios reportados pudieran no ser tan evidentes en condiciones cotidianas.
Múltiples series de distinta índole (cohorte retrospectiva, revisiones no sistemáticas, opiniones de expertos, etc.) no han logrado establecer, utilizando los factores de riesgo clásicos (edad, márgenes quirúrgicos, grado histológico, tamaño tumoral, etc.) grupos de bajo riesgo de RL en los que se podría omitir la RT adyuvante. Wong (2006) desarrolló un ensayo terapéutico no controlado y reclutó a 156 pacientes con tumores menores a 25 mm, detectados por mamografía, márgenesnegativos mayores a 10 mm, grado nuclear 2-3, los cuales fueron tratados sólo con cirugía. La tasa de recurrencia fue de 2,4% paciente/año es decir 12% a 5 años. De éstas, el 69% fue de tipo in situ y el 31% de tipo invasor. Por lo tanto se finalizó el reclutamiento y el estudio antes de lo planificado, al sobrepasar la recurrencia máxima esperada. A pesar de los criterios de buen pronóstico, la omisión de RT resultó en un control local deficiente.
Es posible que los avances en técnicas de reconocimiento de perfil molecular pudiesen determinar la característica de radio resistencia y por ende identificar a pacientes que no se beneficiarían con este tratamiento.
Nivel de evidencia: I
Recomendación:
Todas las pacientes tratadas con CC deben recibir RT postoperatoria. Aún no se han identificado subgrupos que no se beneficien con la RT.
4. ¿EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA MASTECTOMÍA TOTAL (MT)?
Síntesis de la evidencia:
No existen ensayos aleatorios prospectivos que comparen la efectividad de la MT con la CC para el CDIS (Mokbel, 2005).
A pesar de la superioridad de la MT sobre la CC + RT en términos del control local, no existe evidencia que la MT sea mejor que la CC + RT con respecto de la supervivencia global.
La MT está indicada en los casos de CDIS “suficientemente” extensos (Shelley, 2006; Boughey, 2007) o mayores de 4 cm (Mokbel, 2005), en los casos en que la CC provoque un defecto cosmético inaceptable (Shelley, 2006), en los casos de CDIS multicéntricos (Mokbel, 2005; Boughey, 2007), en los casos con persistencia de márgenes quirúrgicos positivos después de más de un intento de CC (Mokbel, 2005; Boughey, 2007), en pacientes que prefieran la MT para maximizar el control local (Mokbel, 2005; Shelley, 2006) y en los casos en que la RT esté contraindicada como en enfermedades del colágeno activas (Mokbel, 2005; Boughey, 2007). Mokbel es el único autor que recomienda la MT en lesiones centrales.
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A todas las pacientes que requieren MT se les debe ofrecer la reconstrucción mamaria inmediata, la que está asociada con un beneficio psicológico (Mokbel, 2005; Shelley, 2006).
Nivel de evidencia: II
Recomendación:
La MT está indicada en los casos de CDIS extensos, en los casos en que la CC provoque un defecto cosmético inaceptable, en los casos de CDIS multicéntricos, cuando hay persistencia de márgenes quirúrgicos positivos, en pacientes que prefieran la MT y en los casos en que la RT esté contraindicada como en enfermedades del colágeno activas.
5. ¿ESTÁ INDICADA LA BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA (BLC) EN EL CDIS?
Síntesis de la evidencia:
El CDIS no puede dar metástasis axilares por definición.
Las metástasis axilares son muy poco frecuentes y se presume que son secundarias a invasión no detectada.
En una base de datos estadounidense, se encontró sólo un 3,6% de compromiso axilar en 10.946 pacientes registradas con diagnóstico de CDIS. Esta cifra puede disminuir aún más si sólo se incluyen los casos de CDIS diagnosticados en programas de screening. Lo anterior, sumado al hecho que la BLC está asociada a un 7% de linfedema y a un 9% parestesias, hacen imposible recomendar rutinariamente esta técnica en todos los casos de CDIS (Morrow, 2008).
Diversos estudios reportan el hallazgo de invasión en el estudio histológico definitivo de pacientes originalmente diagnosticadas con CDIS. Estas cifras oscilan entre 13 y 32%. Destaca el hecho que estas series incluyen alrededor de un 20% de casos con masa palpable o masa mamográfica, lesiones de gran tamaño, mayores de 4 cm o con microinvasión presente en las muestras obtenidas por punción (Goyal, 2006; Yi, 2008; Moran 06).
Algunos estudios evaluaron los factores predictores de invasión, identificando en el análisis multivariado, el tamaño mayor de 5 cm, los casos que se han diagnosticado mediante una biopsia percutánea (subdiagnóstico) (Yi, 2008), y la presencia de masa al examen clínico o en la mamografía como predictores independientes de invasión (Goyal, 2006).
Los hallazgos del único meta análisis sobre BLC en CDIS coincide con lo anterior (Ansari, 2008).
Un análisis multivariado mostró 3 factores predictores para el compromiso del linfonodo centinela: tamaño entre 2 y 5 cm (RR 6,8), tamaño mayor de 5 cm (RR 21,9) y diagnóstico histológico final de invasión (RR 16,9) (Yi, 2008).
El porcentaje de linfonodos axilares comprometidos en CDIS varía entre 1,8 y 8,6% encontrados en biopsias de linfonodo centinela o de disección axilar (Mabry, 2006; Moran, 2007; Yi, 2008; Intra, 2008; Goyal, 2006; Ansari, 2008). Es importante mencionar que el único estudio prospectivo sobre esta materia encuentra sólo un 1,8% de compromiso axilar (Intra, 2008).
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La publicación que comunica tasas de recurrencia axilar en el CDIS indica que 7 de 813 pacientes (NSABP B-17) y 6 de 1799 (NSABP B-24) presentaron recurrencia axilar. El riesgo fue de 0,83/1000 pacientes año y 0,36/1000 pacientes año respectivamente. El riesgo de recurrencia axilar en 253 pacientes del B-17 en las que se realizó disección axilar fue 0 y el riesgo de recurrencia axilar en las 560 del B-17 en las que no se realizó disección axilar fue 0,26/1000 pacientes año p 0,67. El riesgo de recurrencia axilar en 162 pacientes del B-24 en que se realizó disección axilar fue 0 y el riesgo de recurrencia en 1637 del B-24 en que no se realizó disección axilar fue 0,52/ pacientes año p 0,67 (Julian, 2007).
La principal limitación de la evidencia revisada consiste en que se trata de series retrospectivas y heterogéneas, con excepción de la de Intra.
Nivel de evidencia: II
Recomendación:
Realizar la BLC en los casos en que se encontró invasión o microinvasión en la histología definitiva.
Considerar la BLC en aquellos casos de CDIS en que se sospeche que habrá invasión en la histología definitiva de la pieza operatoria – lesiones extensas en general mayores de 5 cm y lesiones asociadas a masa - y en los casos en que está indicada la MT, ya que una vez efectuada esta técnica, no es posible realizar la BLC ulteriormente.
Considerar la BLC en pacientes en que se hará una incisión grande cercana a la axila o en pacientes en que se hará una reconstrucción mamaria en que se comprometa la axila, ya que si se encuentra invasión en la histología definitiva, la realización de BLC después de esos procedimientos, no es posible.
6. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE HORMONOTERAPIA?
Síntesis de la evidencia:
Se identificaron dos ensayos aleatorios controlados y multicéntricos.
El estudio NSABP–B-24 (Fisher, 1999) comparó cirugía conservadora + radioterapia + tamoxifeno por 5 años con cirugía conservadora + radioterapia + placebo por 5 años en el CDIS. Se incluyó 902 pacientes en cada rama del estudio.
El total de RL in situ e invasoras en la rama placebo fue de 130 (13%), y en la rama con tamoxifeno 84 (8%), con un RR de 0,63 IC 95% 0,47 – 0,83 para eventos globales. El RR para RL invasora fue de 0,57 p 0,0004 y para in situ RR 0,69 no significativo. En el subgrupo de pacientes < 50 años, la reducción del riesgo de RL fue de 38% comparado con un 22% en pacientes > 50 años. Concluye que el tamoxifeno disminuyó principalmente las RL ipsilaterales invasoras.
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No hubo un exceso estadísticamente significativo de cáncer del endometrio en el grupo con tamoxifeno, 7 vs 2, RR 3,4% IC 95% 0,6-33,4 p 0,2.
El mismo autor publica en 2001 datos con mayor seguimiento. La tasa de incidencia por 1000 pacientes por año de RL invasora ipsilateral se redujo en un 47%, de 9 a 4,8 p 0,01 y la tasa de RL in situ ipsilateral se redujo de 9,4 a 8 (p 0,48). La incidencia acumulada de RL invasoras y no invasoras a 7 años disminuyó de 11,1 a 7,7% p 0,0 2. Los resultados se mantienen al cabo de 7 años de seguimiento, disminuyendo fundamentalmente las RL de tipo invasor.
El estudio UKANZ (Houghton, 2003) incluyó 1576 pacientes en el análisis entre los grupos con y sin tamoxifeno, con una mediana de seguimiento de 56 meses. Hubo 251 RL en la mama, 114 de 794 (14%) en el grupo que recibió tamoxifeno y 137 de 782 (18%) en el grupo que no recibió tamoxifeno. RR 0,83 IC 95% 0,64–1,03 p 0,13.
El tamoxifeno no redujo la tasa global de RL, ipsi ni contralaterales, ni la tasa de RL invasoras, pero sí redujo la tasa global de RL in situ, especialmente las ipsilaterales RR 0,74 ; IC 95% 0,52 - 1,04 p0,08.
Se observó que el efecto del tamoxifeno se concentra principalmente en las pacientes menores de 50 años, aunque el análisis de subgrupos no arroja resultados estadísticamente significativos, por el bajo número de eventos en cada estrato.
Hubo dos casos de cáncer de endometrio en las pacientes que recibieron tamoxifeno y ninguno en las que no recibieron tamoxifeno, no significativo.
No recomiendan el uso de tamoxifeno adyuvante en el CDIS en el subgrupo de mujeres mayores de 50 años.
Allred en el año 2002 publicó una serie retrospectiva que evaluó la respuesta al tamoxifeno de las pacientes con CDIS incluidas en el protocolo NSABP B-24 de acuerdo al estado de los receptores de estrógeno (RE). Encontró una reducción del riesgo de RL en las pacientes con RE positivos, RR 0,41 IC 95% 0,25 - 0,65 p 0,0002. En cambio el beneficio del tamoxifeno fue muy leve en las pacientes con RE - , sin embargo el número total de eventos en este subgrupo fue muy pequeño. Concluye que los datos sugieren que la expresión de RE es un predictor importante de la respuesta al tamoxifeno en las pacientes con RE +. En el subgrupo con RE – los datos no son concluyentes.
Los estudios que están evaluando otras opciones de hormonoterapia en CDIS aún se encuentran en curso.
Nivel de evidencia: I
Recomendación:
Considerar el uso de tamoxifeno adyuvante en las pacientes tratadas por CDIS con receptores de estrógeno positivos, informándolas sobre los beneficios y riesgos de esta terapia.
Los estudios que están evaluando otras opciones de hormonoterapia en CDIS se encuentran en curso aún.
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7. NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU (NLIS)
7.1. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO MÁS ALLÁ DE LA BIOPSIA?
Síntesis de la evidencia:
Se analizaron 16 publicaciones, de las cuales, 11 eran series de casos, 2 revisiones narrativastambién de series de casos, 1 estudio de corte transversal, 1 cometario editorial y 1 carta al editor.
La NLIS se define como una proliferación dentro de una o más unidades terminales ducto lobulillares de células uniformes, generalmente pequeñas, poco cohesivas y que pueden o no distender al lobulillo.
La NLIS es un término que incluye un espectro de lesiones desde la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) al carcinoma lobulillar in situ (CLIS) las que están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor ulteriormente (lesión de alto riesgo). Sin embargo, diversos autores han planteado la duda si algunos subtipos de NLIS más agresivos, como el CLIS pleomórfico, pudieran provocar un riesgo de progresión hacia un carcinoma invasor y por consiguiente, deberían ser manejados del mismo modo que un CDIS de bajo grado (lesión precursora) (Recht, 2004; Anderson, 2006).
Tavassoli ha propuesto que la NLIS se clasifique en NL1, NL2 y NL3, correspondiendo a HLA, CLIS clásico y CLIS pleomórfico respectivamente.
El riesgo relativo de desarrollar un carcinoma ulterior es de 4-5 veces para la HLA y de 8-10 veces para el CLIS (Lakhani, 2006).
En un estudio de cohorte retrospectivo se recolectó 4835 casos diagnosticados como NLIS, de los cuales 350 desarrollaron un carcinoma invasor en un período de 25 años. El 23,1% de estos casos presentó histología de tipo lobulillar infiltrante, en cambio este tipo histológico se observó sólo en el 6,5% de los cánceres primarios diagnosticados en el mismo período (Chuba, 2005).
La presente revisión está orientada a analizar el eventual rol precursor de la NLIS.
La NLIS es una entidad poco frecuente encontrándose en alrededor de 1-2% de todas las biopsias percutáneas de mama (Middleton, 2003; Liberman, 1999; Berg, 2001). Carece de una clínica o imaginología propia, siendo su hallazgo incidental, en el contexto del estudio histológico de otras lesiones.
Se encontró sólo estudios de carácter retrospectivo con un número pequeño de pacientes los que evaluaron el hallazgo de cáncer invasor después de una biopsia percutánea diagnosticada como NLIS.
Los resultados sugieren que la NLIS no es una lesión tan inocua como se ha pensado.
El porcentaje de CDIS o carcinoma invasor encontrado en la histología definitiva de la pieza operatoria de casos diagnosticados con NLIS por punción, varía entre un 4 a un 27% (Liberman, 1999; Shin, 2002; Arpino, 2004; Foster, 2004; Elsheikh, 2005; Karabakhtsian, 2007; Chivukula, 2008; Berg, 2001). La casuística de Fadare presenta un porcentaje mucho más alto de cáncer en la
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pieza operatoria debido a que este autor sólo incluyó un subtipo poco frecuente de CLIS con comedonecrosis, el cual tendría un riesgo mayor de cáncer invasor ulterior (Fadare, 2006).
Incidencia de carcinoma invasor en pieza operatoria después del hallazgo de NLIS en biopsia percutánea.
# pacientes % carcinoma(CDIS o invasor)Liberman 14 21%Shin 14 20%Arpino 21 14%Foster 15 17%Elsheikh 33 27%Karabakhtsian 77 10%Chivukula 12 25%Berg 25 4%Fadare 18 66%*Middleton 17 35%*INCLUYÓ SÓLO CASOS DE CLIS CON COMEDONECROSIS.
Pese a que los distintos autores concuerdan que se requiere de más estudios con un mayor número de pacientes para permitir recomendaciones más definitivas, en los últimos años se ha observado que existe una tendencia a realizar una resección quirúrgica frente al hallazgo de NLIS en una biopsia percutánea (Elsheik, 2005; Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001; Recht, 2004; Crisi, 2005; Lakhani, 2006; Chivukula, 2008; Fadare, 2006; Foster, 2004; Anderson, 2006; Liberman, 1999; Arpino, 2004; Shin, 2002; Middleton, 2003).En particular, algunos autores recomiendan la resección quirúrgica post biopsia percutánea de NLIS cuando ésta se ha efectuado por microcalcificaciones (Karabakhtsian, 2007; Berg, 2001), cuando se asocia a otras lesiones de alto riesgo, cuando existe discordancia imaginológica-histológica y cuando hay características histológicas que se entrelazan con CDIS (Liberman, 1999), cuando esté asociada a una lesión sólida sincrónica (Middleton, 2003), cuando se trata de un CLIS con comedonecrosis (Fadare, 2006) o cuando se encuentra la variedad de CLIS pleomórfico (Anderson, 2006a; Cutuli, 2005; Chivukula, 2008).
No es posible dar recomendaciones generales acerca de la mastectomía profiláctica bilateral. Se podría indicar en casos altamente seleccionados de NLIS que además presenten otros factores de riesgo (Anderson, 2006).
Existe sólo un estudio retrospectivo pequeño que sobre el uso de RT post operatoria en NLIS (Cutuli, 2005).
Recomendación:
Considerar la resección quirúrgica en los casos diagnosticados con NLIS mediante una biopsia percutánea especialmente si este hallazgo se asocia a otras lesiones de alto riesgo, en los casos en que exista discordancia imaginológica-histológica, en los casos que presenten la morfología con la variante pleomórfica o comedonecrosis y en los casos en que la NLIS se asocie a masa o a microcalcificaciones residuales.
Nivel de evidencia: III
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
14
7.2. ¿SE DEBEN TRATAR TODOS LAS NLIS CON TAMOXIFENO?
Síntesis de la evidencia:
Se encontró 2 estudios prospectivos aleatorios doble ciego, P-1 e IBIS I, que evaluaron el efecto preventivo del tamoxifeno versus placebo en mujeres de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama (Fisher, 2005; Cuzick, 2007)
Se incluyó 13.207 y 7.154 mujeres de alto riesgo para cáncer de mama respectivamente.
Un 15% y un 8% de las mujeres incluidas en los estudios P-1 e IBIS I tenían diagnóstico del NLIS, respectivamente.
Existen otros dos estudios de prevención con tamoxifeno, uno británico y otro italiano, en los que no se incluyó mujeres con el antecedente de NLIS.
En el estudio P-1, en el subgrupo de mujeres con NLIS, hubo 67 eventos (cáncer invasor o CDIS) en el grupo que recibió placebo y 25 eventos en el grupo que recibió tamoxifeno. La tasa de incidencia de cáncer invasor x 1000 mujeres fue de 22,1 con placebo y 8.82 con tamoxifeno.
En el estudio IBIS I hubo 337 cánceres en total (invasores e CDIS), 195 en el grupo placebo y 142 en el grupo tamoxifeno, RR IC 95%: 0,73 IC 0,58 – 0.91 p= .004, pero no hubo análisis en el subgrupo de mujeres con NLIS.
Con relación a los efectos adversos, en el P-1 hubo un aumento significativo de cáncer del endometrio (etapa 1 FIGO) sólo en mujeres mayores de 50 años, RR: 3,28 IC 95% 1,87–6,03 p <0,001 en el grupo con tamoxifeno. Dentro de los eventos tromboembólicos, hubo un aumento de los accidentes vasculares encefálicos, de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar, pero sólo en éste último caso, el aumento fue estadísticamente significativo RR: 2,15 IC 95% 1,08–4,51 afectando por igual a mujeres mayores o menores de 50 años.
En el IBIS I hubo cáncer del endometrio en 28 pacientes, 17 en grupo con tamoxifeno y 11 en el grupo con placebo, RR: 1,55 IC 95% 0,68–3,65 p 0,02, sólo 2 casos en premenopáusicas y 185 eventos tromboembólicos, 117 en el grupo con tamoxifeno y 68 en el grupo con placebo, RR: 1,72 IC 95% 1,27–2,36, estadísticamente significativo sin especificar valor de p.
Con respecto de los síntomas vasomotores, sólo el estudio IBIS I aporta cifras. El RR de presentar dichos síntomas fue 1,20 IC 95% 1,16–1,25.
El estudio P-1 concluye que el subgrupo de mujeres con el antecedente de NLIS tiene el potencial de demostrar una relación beneficio/riesgo positiva con el uso de tamoxifeno. Dado que el número de casos con NLIS está aumentando progresivamente, se podría esperar que una proporción importante de mujeres con esta lesión que se beneficien con el tamoxifeno.
El estudio IBIS I concluye que es el tamoxifeno es una opción atractiva para mujeres premenopáusicas con diagnóstico de NLIS.
Nivel de evidencia: I
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
15
Recomendación:
Las pacientes con diagnóstico de NLIS, especialmente las premenopáusicas, pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o de CDIS con tamoxifeno
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LIS.
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
38
REFERENCIAS
1. Allred, D. C., S. Land, et al. (2002). "Estrogen receptor expression as a predictive marker of the effectiveness of tamoxifen in the treatment of DCIS: Findings from NSABP Protocol B-24.".
2. Anderson, B. O., K. E. Calhoun, et al. (2006). "Evolving concepts in the management of lobular neoplasia." J Natl Compr Canc Netw 4(5): 511-22.
3. Ansari, B., S. A. Ogston, et al. (2008). "Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast." Br J Surg 95(5): 547-54.
4. Arpino, G., D. C. Allred, et al. (2004). "Lobular neoplasia on core-needle biopsy--clinical significance." Cancer101(2): 242-50.
5. Berg, W. A., H. E. Mrose, et al. (2001). "Atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ at core-needle breast biopsy." Radiology 218(2): 503-9.
6. Bijker, N., P. Meijnen, et al. (2006). "Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group." J Clin Oncol 24(21): 3381-7.
7. Boughey, J. C., R. J. Gonzalez, et al. (2007). "Current treatment and clinical trial developments for ductal carcinoma in situ of the breast." Oncologist 12(11): 1276-87.
8. Boyages, J., G. Delaney, et al. (1999). "Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: a meta-analysis." Cancer 85(3): 616-28.
9. Ceilley, E., R. Jagsi, et al. (2004). "The management of ductal carcinoma in situ in North America and Europe. Results of a survey." Cancer 101(9): 1958-67.
10. Chivukula, M., D. M. Haynik, et al. (2008). "Pleomorphic lobular carcinoma in situ (PLCIS) on breast core needle biopsies: clinical significance and immunoprofile." Am J Surg Pathol 32(11): 1721-6.
11. Chuba, P. J., M. R. Hamre, et al. (2005). "Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data." J Clin Oncol 23(24): 5534-41.
12. Crisi, G. M. and A. Ricci, Jr. (2005). "Follow-up surgical excision is indicated when breast core needle biopsies show atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ." Am J Surg Pathol 29(12): 1684-5; author reply 1685-6.
13. Cutuli, B., B. de Lafontan, et al. (2005). "Breast-conserving surgery and radiotherapy: a possible treatment forlobular carcinoma in situ?" Eur J Cancer 41(3): 380-5.
14. Cuzick, J., J. F. Forbes, et al. (2007). "Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial." J Natl Cancer Inst 99(4): 272-82.
15. Dershaw, D. D. (2003). "Does LCIS or ALH without other high-risk lesions diagnosed on core biopsy require surgical excision?" Breast J 9(1): 1-3.
16. Di Saverio, S., F. Catena, et al. (2008). "259 Patients with DCIS of the breast applying USC/Van Nuys prognostic index: a retrospective review with long term follow up." Breast Cancer Res Treat 109(3): 405-16.
17. Dodwell, D., K. Clements, et al. (2007). "Radiotherapy following breast-conserving surgery for screen-detected ductal carcinoma in situ: indications and utilisation in the UK. Interim findings from the Sloane Project." Br J Cancer97(6): 725-9.
18. Elsheikh, T. M. and J. F. Silverman (2005). "Follow-up surgical excision is indicated when breast core needle biopsies show atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ: a correlative study of 33 patients with review of the literature." Am J Surg Pathol 29(4): 534-43.
19. Fadare, O., F. Dadmanesh, et al. (2006). "Lobular intraepithelial neoplasia [lobular carcinoma in situ] with comedo-type necrosis: A clinicopathologic study of 18 cases." Am J Surg Pathol 30(11): 1445-53.
20. Fisher, B., J. Dignam, et al. (1998). "Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17." J Clin Oncol 16(2): 441-52.
21. Fisher, B., J. Dignam, et al. (1999). "Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial." Lancet 353(9169): 1993-2000.
22. Fisher, B., J. P. Costantino, et al. (2005). "Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study." J Natl Cancer Inst 97(22): 1652-62.
23. Fisher, B., S. Land, et al. (2001). "Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience." Semin Oncol 28(4): 400-18.
24. Fisher, E. R., S. R. Land, et al. (2007). "Pathologic variables predictive of breast events in patients with ductal carcinoma in situ." Am J Clin Pathol 128(1): 86-91.
25. Foster, M. C., M. A. Helvie, et al. (2004). "Lobular carcinoma in situ or atypical lobular hyperplasia at core-needle biopsy: is excisional biopsy necessary?" Radiology 231(3): 813-9.
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
39
26. Gilleard, O., A. Goodman, et al. (2008). "The significance of the Van Nuys prognostic index in the management of ductal carcinoma in situ." World J Surg Oncol 6: 61.
27. Goodwin, A., S. H. Parker, et al. (2009). "Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast." Cochrane Database of Systematic Reviews(1).
28. Goyal, A., A. Douglas-Jones, et al. (2006). "Is there a role of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ?: analysis of 587 cases." Breast Cancer Res Treat 98(3): 311-4.
29. Holmberg, L., H. Garmo, et al. (2008). "Absolute risk reductions for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast." J Clin Oncol 26(8): 1247-52.
30. Houghton, J., W. D. George, et al. (2003). "Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial." Lancet362(9378): 95-102.
31. Intra, M., N. Rotmensz, et al. (2008). "Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years." Ann Surg 247(2): 315-9.
32. Jones, J. L. (2006). "Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: progression of ductal carcinoma in situ: the pathological perspective." Breast Cancer Res 8(2): 204.
33. Julian, T. B., S. R. Land, et al. (2007). "Is sentinel node biopsy necessary in conservatively treated DCIS?" Ann Surg Oncol 14(8): 2202-8.
34. Julien, J. P., N. Bijker, et al. (2000). "Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group." Lancet 355(9203): 528-33.
35. Karabakhtsian, R. G., R. Johnson, et al. (2007). "The clinical significance of lobular neoplasia on breast core biopsy." Am J Surg Pathol 31(5): 717-23.
36. Kerlikowske, K., A. Molinaro, et al. (2003). "Characteristics associated with recurrence among women with ductal carcinoma in situ treated by lumpectomy." J Natl Cancer Inst 95(22): 1692-702.
37. Kuerer, H. M., C. T. Albarracin, et al. (2009). "Ductal carcinoma in situ: state of the science and roadmap to advance the field." J Clin Oncol 27(2): 279-88.
38. Lakhani, S. R., W. Audretsch, et al. (2006). "The management of lobular carcinoma in situ (LCIS). Is LCIS the same as ductal carcinoma in situ (DCIS)?" Eur J Cancer 42(14): 2205-11.
39. Liberman, L., M. Sama, et al. (1999). "Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast biopsy: surgical biopsy findings." AJR Am J Roentgenol 173(2): 291-9.
40. Mabry, H., A. E. Giuliano, et al. (2006). "What is the value of axillary dissection or sentinel node biopsy in patients with ductal carcinoma in situ?" Am J Surg 192(4): 455-7.
41. Middleton, L. P., S. Grant, et al. (2003). "Lobular carcinoma in situ diagnosed by core needle biopsy: when should it be excised?" Mod Pathol 16(2): 120-9.
42. Mokbel, K. (2005). "Contemporary treatment of ductal carcinoma in situ of the breast." Med Sci Monit 11(3): RA86-93.
43. Moran, C. J., M. R. Kell, et al. (2007). "Role of sentinel lymph node biopsy in high-risk ductal carcinoma in situ patients." Am J Surg 194(2): 172-5.
44. Morrow, M. (2008). "Axillary surgery in DCIS: is less more?" Ann Surg Oncol 15(10): 2641-2.45. O'Sullivan, M. J. and M. Morrow (2007). "Ductal carcinoma in situ--current management." Surg Clin North Am
87(2): 333-51, viii.46. Rakovitch, E., J. P. Pignol, et al. (2007). "Significance of multifocality in ductal carcinoma in situ: outcomes of
women treated with breast-conserving therapy." J Clin Oncol 25(35): 5591-6.47. Rashtian, A., S. Iganej, et al. (2008). "Close or positive margins after mastectomy for DCIS: pattern of relapse and
potential indications for radiotherapy." Int J Radiat Oncol Biol Phys 72(4): 1016-20.48. Recht, A. (2005). "Should patients with lobular carcinoma in situ be irradiated? --not yet, but." Eur J Cancer 41(3):
344-5.49. Ringberg, A., H. Nordgren, et al. (2007). "Histopathological risk factors for ipsilateral breast events after breast
conserving treatment for ductal carcinoma in situ of the breast--results from the Swedish randomised trial." Eur J Cancer 43(2): 291-8.
50. Rudloff, U., E. Brogi, et al. (2009). "Concurrent lobular neoplasia increases the risk of ipsilateral breast cancer recurrence in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving therapy." Cancer 115(6): 1203-14.
51. Shelley, W., D. McCready, et al. (2006). "Management of Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: A Clinical Practice Guideline " Breast Cancer Disease Site Group
52. Shin, S. J. and P. P. Rosen (2002). "Excisional biopsy should be performed if lobular carcinoma in situ is seen on needle core biopsy." Arch Pathol Lab Med 126(6): 697-701.
PREINFORME FINAL CONSENSO 2009
40
53. Sigal-Zafrani, B., J. S. Lewis, et al. (2004). "Histological margin assessment for breast ductal carcinoma in situ: precision and implications." Mod Pathol 17(1): 81-8.
54. Smith, B., B. Haffty, et al. (2006). "Effectiveness of Radiation Therapy in Older Women With Ductal Carcinoma In Situ." J Natl Cancer Inst 98: 1302 – 10.
55. Solin, L. J. (2006). "Is excision alone adequate treatment for low-risk ductal carcinoma-in-situ of the breast?" J Clin Oncol 24(7): 1017-9.
56. Solin, L. J., A. Fourquet, et al. (2005). "Long-term outcome after breast-conservation treatment with radiation for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast." Cancer 103(6): 1137-46.
57. Wong, J. S., C. M. Kaelin, et al. (2006). "Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast." J Clin Oncol 24(7): 1031-6.
58. Yi, M., S. Krishnamurthy, et al. (2008). "Role of primary tumor characteristics in predicting positive sentinel lymph nodes in patients with ductal carcinoma in situ or microinvasive breast cancer." Am J Surg 196(1): 81-7.