SINDROMES SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS, MIELOPROLIFERATIVOS,

CRONICOSCRONICOS

Grupo heterogGrupo heterogééneo de neo de enfermedades que se enfermedades que se

caracterizan por la proliferacicaracterizan por la proliferacióón n autautóónoma de una, dos o tres noma de una, dos o tres

llííneas celularesneas celulares

CLASIFICACION de la CLASIFICACION de la O.M.SO.M.S LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.(LMC)LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.(LMC) POLICITEMIA VERA O RUBRA.(PV)POLICITEMIA VERA O RUBRA.(PV) MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. (MF/MM)MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. (MF/MM) TROMBOCITEMIA ESENCIAL.(TE)TROMBOCITEMIA ESENCIAL.(TE) LEUCEMIA NEUTRLEUCEMIA NEUTRÓÓFILA CRFILA CRÓÓNICA (LNC)NICA (LNC) LEUCEMIA EOSINLEUCEMIA EOSINÓÓFILA CRFILA CRÓÓNICA (LEC)NICA (LEC) SSÍÍNDROME HIPEREOSINOFNDROME HIPEREOSINOFÍÍLICO (SHE) LICO (SHE) ENFERMEDAD SISTENFERMEDAD SISTÉÉMICA DE MASTOCITOS (EM) MICA DE MASTOCITOS (EM) OTROS OTROS S.M.PS.M.P NO CLASIFICADOS MPD (NSMP). NO CLASIFICADOS MPD (NSMP).

SMPcSMPc/SMD/SMD

CaracterCaracteríísticas comunes de los sticas comunes de los SMPcSMPc

Naturaleza Naturaleza clonalclonal. Mutaci. Mutacióón de un n de un progenitor progenitor pluripotentepluripotente..

Aumento de precursores Aumento de precursores mieloidesmieloides.. Esplenomegalia.Esplenomegalia. Fibrosis medular.Fibrosis medular. Tendencia a la metamorfosis Tendencia a la metamorfosis blbláásticastica

ESTAS MUTACIONES PRODUCEN:ESTAS MUTACIONES PRODUCEN:

ExpresiExpresióón de genes de fusin de genes de fusióón n (oncogenes).(oncogenes).

SobreexpresiSobreexpresióónn o o infraexpresiinfraexpresióónn de de genes que codifican molgenes que codifican molééculas culas fundamentales para el crecimiento fundamentales para el crecimiento celular o la apoptosiscelular o la apoptosis

STEM CELLS LEUCEMICASSTEM CELLS LEUCEMICAS

MEDULA MEDULA OSEA OSEA HIGADOHIGADOBAZOBAZO

SMPc

CARACTERISTICACARACTERISTICA

SupresiSupresióón potencialmente reversible de n potencialmente reversible de la expresila expresióón de las progenies normales n de las progenies normales por las cpor las céélulas de expansilulas de expansióón n clonalclonal

HIPERPLASIAHIPERPLASIA

CON O SIN FIBROSIS CON O SIN FIBROSIS MEDULARMEDULAR

LEUCEMIA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICACRONICA

LMCLMC

HIPERPLASIA MEDULAR DE LA HIPERPLASIA MEDULAR DE LA PROGENIE GRANULOCITICA EN PROGENIE GRANULOCITICA EN DISTINTOS ESTADIOS CON DISTINTOS ESTADIOS CON

SIMILAR EXPRESION EN SANGRESIMILAR EXPRESION EN SANGREPERIFERICAPERIFERICA

LMCLMC SindromeSindrome mieloproliferativomieloproliferativo crcróóniconico

de origen de origen clonalclonal.. Se produce por transformaciSe produce por transformacióón n neoplneopláásica de la sica de la stemstem cellcell pluripotentepluripotenteCFU L/M o CFUCFU L/M o CFU--GEMMGEMM

Afecta los elementos Afecta los elementos mieloidesmieloides, , eritroideseritroides, , megacariocitosmegacariocitos y LB.y LB.

No afecta a los fibroblastos.No afecta a los fibroblastos.

TRASTORNOS MIELOIDESTRASTORNOS MIELOIDES

Neoplasias con mNeoplasias con míínima desviacinima desviacióón.n.SubproducciSubproduccióónn medular: SMD, A. medular: SMD, A. SideroblSiderobláásticastica adqadq., A. No ., A. No sidsid. . adqadq.,.,H.P.NH.P.N, , etcetcSobreproducciSobreproduccióón medular: PV, TEn medular: PV, TE

Neoplasias con desviaciNeoplasias con desviacióón moderada.n moderada.LMC, LNC, LMC, LNC, etcetc

TRASTORNOS MIELOIDES TRASTORNOS MIELOIDES CLONALESCLONALES

Causas?

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

RadiacionesRadiaciones ToxicosToxicos Derivados del benceno (5 %)Derivados del benceno (5 %)

Genética en leucemias - Hay fuertes evidencias de que el daño genético (mutaciones

puntuales, amplificación génica y rearreglo de genes) estáinvolucrado en la génesis tumoral.

- Existen traslocaciones cromosómicas que se asocian con tipos particulares de leucemias, esto implica que las células tumorales pueden portar genes mutados que son los responsables de la formación y/o progresión del tumor.

- Muchos oncogenes o genes reguladores del crecimiento o diferenciación celular están mapeados en regiones involucradas en estas traslocaciones cromosómicas, sugiriendo que estas alteraciones genéticas juegan un rol importante en la génesis del tumor.

- Estas anormalidades genéticas son también marcadores tumorales muy importantes que pueden ser usados para diagnóstico y monitoreo de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Es el mEs el máás frecuente de los s frecuente de los SMPcSMPc.. Representa el 15 Representa el 15 –– 20 % del total de 20 % del total de las leucemias.las leucemias.

Incidencia: 1,4 /100.000 hab./aIncidencia: 1,4 /100.000 hab./aññoo Edad de presentaciEdad de presentacióón: 30 n: 30 –– 60 a60 aññosos Afecta a hombres y mujeres en una Afecta a hombres y mujeres en una relacirelacióón 3:2 n 3:2

EVOLUCION

••FASE CRONICA:FASE CRONICA: Indolente. Duración variable.

••FASE DE ACELERACION:FASE DE ACELERACION: DuraciDuracióón n variablevariable

••FASE BLASTICA:FASE BLASTICA: Leucemia aguda. Leucemia aguda. Resistente al tratamientoResistente al tratamiento

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

a. DIAGNOSTICO CLINICO:a. DIAGNOSTICO CLINICO:

b. DIAGNOSTICO DE LABORATORIOb. DIAGNOSTICO DE LABORATORIOEstudio de sangre perifEstudio de sangre perifééricaricaEstudio de MEstudio de Méédula dula óósea.sea.

MorfologMorfologííaa--CitogenCitogenééticatica--CitoquCitoquíímicamicaBiologBiologíía moleculara molecular--CitometrCitometrííaa--

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICAS (CLINICAS (LMC.crLMC.cróónicanica))

a.a.DebidasDebidas al al HipermetabolismoHipermetabolismo: astenia, : astenia, ppéérdida de peso, febrrdida de peso, febríícula, sudoracicula, sudoracióón n nocturna. Prurito.nocturna. Prurito.

b. Relacionadas al aumento de tamab. Relacionadas al aumento de tamañño del o del bazo.(Esplenomegalia) 90 % de los casos.bazo.(Esplenomegalia) 90 % de los casos.

c. Relacionadas a la c. Relacionadas a la hepatomegaliahepatomegalia (50 %).(50 %).d. Relacionados a la d. Relacionados a la leucostasisleucostasis: Cefaleas,: Cefaleas,

obnubilaciobnubilacióón.n.

LABORATORIO: LMCLABORATORIO: LMC--FCFC

Desde 20.10Desde 20.1099 /l hasta 100/l hasta 100 .10.1099 /l/lA veces superan el millA veces superan el millóón de cn de céélulaslulas

Con Con maduracimaduracióónn granulocgranulocííticatica completa completa Sin Sin hiatushiatus leucleucéémicomico Puede acompaPuede acompaññarse con arse con basofiliabasofilia,,eosinofiliaeosinofilia y y trombocitosistrombocitosis (40 %).(40 %).

El El NNºº de mieloblastos y de mieloblastos y promielocitospromielocitos nonosupera el supera el 10 %10 % del total de las cdel total de las céélulaslulas

SANGRE PERFERICA. LMCSANGRE PERFERICA. LMC--FCFC

LEUCOCITOSIS EN LMCLEUCOCITOSIS EN LMC

LEUCOCITOSIS EN LMCLEUCOCITOSIS EN LMC

ESTUDIO DE SANGRE ESTUDIO DE SANGRE PERIFERICAPERIFERICA

SIGNOS DE DISGRANULOPOYESIS.SIGNOS DE DISGRANULOPOYESIS. HIPOSEGMENTACION NUCLEARHIPOSEGMENTACION NUCLEAR

(Seudo (Seudo PelgerPelger HHüüetet).). ASINCRONISMO.ASINCRONISMO. EOSINOFILOS CON GREOSINOFILOS CON GRÁÁNULOS OSCUROS.NULOS OSCUROS. FORMAS NUCLEARES ANFORMAS NUCLEARES ANÓÓMALAS MALAS

VALORES HEMATIMETRICOSVALORES HEMATIMETRICOSEN EL ESTADIO CRONICO.EN EL ESTADIO CRONICO.

Cifra de hemoglobina disminuidas y en Cifra de hemoglobina disminuidas y en algunos casos normales.algunos casos normales.

IndicesIndices HematimHematiméétricostricos normalesnormales MorfologMorfologíía de serie roja: a de serie roja: normocnormocííticaticanormocrnormocróómicamica..

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

LMC: FASE CRONICALMC: FASE CRONICA

FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIALEUCOCITARIA

ES CARACTERISTICO EL SCORE ES CARACTERISTICO EL SCORE MUY BAJO O NULO DE FALMUY BAJO O NULO DE FAL

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIAFOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA

LMC

NORMAL

MEDULA OSEAMEDULA OSEA

Hiperplasia mieloide a expensas de Hiperplasia mieloide a expensas de todos los estadios de evolucitodos los estadios de evolucióón.n.

No existe No existe hiatushiatus leucleucéémicomico Predominio de Mielocitos y Predominio de Mielocitos y MetamieMetamie

locitoslocitos. . MegacariocitosMegacariocitos aumentados.aumentados. EritropoyesisEritropoyesis disminuidadisminuida IndiceIndice leucoeritroblasticoleucoeritroblastico: Hasta 10:1: Hasta 10:1

OTROS PAROTROS PARÁÁMETROSMETROS

Aumento de Aumento de vitvit B12 y B12 y CSCblCSCbl Hiperuricemia.Hiperuricemia. Aumento de LDH.Aumento de LDH. Aumento de Aumento de muramidasamuramidasa.. Aumento de Histamina.Aumento de Histamina. Aumento de TC IAumento de TC I

CITOGENETICACITOGENETICA

95 % DE LOS PACIENTES PRESENTA 95 % DE LOS PACIENTES PRESENTA CROMOSOMA Ph1.CROMOSOMA Ph1.

3% DE LOS Ph1 NEGATIVOS PRESENTAN 3% DE LOS Ph1 NEGATIVOS PRESENTAN REARREGLO REARREGLO bcrbcr--ablabl..

EL 2 % RESTANTE Ph1(EL 2 % RESTANTE Ph1(--) , ) , bcrbcr--ablabl ((--)) incluye casos de LMMC, LMC atincluye casos de LMMC, LMC atíípica,pica, LNC; y LMC juvenilLNC; y LMC juvenil

CROMOSOMA FILADELFIA

Citogenética en leucemia mielógena crónica

La traslocación Ph se observa en:- el 90-95% de los pacientes con LMC- el 35% de LLA del adulto- el 5% de LLA del niño- el 3% de LMAEn LMC al momento del diagnóstico todas las células de la médula ósea son Ph

Cromosoma Ph´

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

11--Con otros Con otros SMPcSMPc..22-- Reacciones Reacciones leucemoidesleucemoides::

Infecciones bacterianasInfecciones bacterianasEnfermedades inflamatorias.Enfermedades inflamatorias.HemorragiasHemorragiasQuemaduras.Quemaduras.EmbarazoEmbarazo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. TransplanteTransplante AlogAlogééneiconeico

2.2. ImatinibImatinib

3.3. InterferInterferóónn

4.4. HidroxiureaHidroxiurea

5.5. ImatinibImatinib + INF o + INF o CitarabinaCitarabina

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

Resistencia al tratamiento..Resistencia al tratamiento.. Incremento del Incremento del NNºº de leucocitos. de leucocitos. AnomalAnomalíías morfolas morfolóógicas (asincronismo) gicas (asincronismo) y funcionales de las cy funcionales de las céélulas. Bloqueo lulas. Bloqueo de maduracide maduracióón.15 % de blastos en n.15 % de blastos en S.PS.Py aumento de basy aumento de basóófilos.(>10 %)filos.(>10 %)

10 a 19% de blastos en 10 a 19% de blastos en M.OM.O. .

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

CLINICA:CLINICA: Fiebre Fiebre inexplicada.Dolorinexplicada.Dolor óóseo. seo. Debilidad. Sudoraciones nocturnas, Debilidad. Sudoraciones nocturnas, ppéérdida de peso, prdida de peso, péérdida de la rdida de la sensacisensacióón de n de bienestar.Artralgiasbienestar.Artralgias..

Dolor en el hipocondrio izquierdo.Dolor en el hipocondrio izquierdo. LinfadenopatLinfadenopatííasas..

FASE ACELERADAFASE ACELERADA

Anemia.(Anemia.(anisopoiquilocitosisanisopoiquilocitosis--anisocromanisocromííaa) ) Trombocitopenia.(<100.10Trombocitopenia.(<100.1099 /l). /l). AnisoplaquetosisAnisoplaquetosis

65 % de los 65 % de los pacpac. tienen nuevas . tienen nuevas anomalanomalíías citogenas citogenééticas.(ticas.(PhPh´́ doble; doble; trisomtrisomííaa 8; 8; isocromosomaisocromosoma 17p.17p.

Esplenomegalia.FibrosisEsplenomegalia.Fibrosis medular.Masasmedular.Masastumorales extramedulares.(10 %)tumorales extramedulares.(10 %)

CRISIS BLASTICACRISIS BLASTICA

20 % o m20 % o máás de blastos en s de blastos en M.OM.O o 15 % o 15 % o mo máás en s en S.PS.P..

50 % o m50 % o máás de blastos + s de blastos + PromielocitosPromielocitosen en M.OM.O, o m, o máás del 30 % en s del 30 % en S.PS.P..

Cierto grado de Cierto grado de mielofibrosismielofibrosis.20.20--30 %.30 %. InfiltraciInfiltracióón extramedular (ganglios, n extramedular (ganglios, SNC, periostio, SNC, periostio, etcetc,,

LMC EN AGUDIZACIONLMC EN AGUDIZACION

Anemia . Anemia . PlaquetopeniaPlaquetopenia. . HiatusHiatus leucleucéémico.Aumentomico.Aumento de de basbasóófilosfilos

CRISIS BLASTICACRISIS BLASTICA

Presencia de Presencia de ARNmARNm anormal y p210anormal y p210bcrbcr--ablabl

Cambios moleculares como activaciCambios moleculares como activacióón n del gen Ndel gen N--Ras; reordenaciRas; reordenacióón del gen n del gen p53, etc.p53, etc.

LMC EN AGUDIZACIONLMC EN AGUDIZACION

Dentro de las Dentro de las mieloidesmieloides tambitambiéén se dan n se dan casos de casos de promielocpromielocííticasticas (t 15;17), (t 15;17), eosinofeosinofíílicaslicas y y basofbasofíílicaslicas..

Dentro de la linfoides: expresan Dentro de la linfoides: expresan TdTTdT, , linealinea B.B.

En algunos casos son En algunos casos son bifenotbifenotíípicaspicas

LMC EN AGUDIZACILMC EN AGUDIZACIÓÓNN

CLINICA:CLINICA: PPéérdida de rdida de peso,fiebre,sudoracionespeso,fiebre,sudoraciones RRáápido aumento del tamapido aumento del tamañño del bazoo del bazo Desmejoramiento generalDesmejoramiento general LinfadenopatLinfadenopatíías.Hemorragiasas.Hemorragias EvoluciEvolucióón aproximada, 1 an aproximada, 1 aññoo

LMC EN AGUDIZACION: LMALMC EN AGUDIZACION: LMA

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC: AGUDIZACIONLMC: AGUDIZACION

LMC EN AGUDIZACION: LLALMC EN AGUDIZACION: LLA

LMC EN AGUDIZACION: LMALMC EN AGUDIZACION: LMA

MIELOFIBROSIS MIELOFIBROSIS IDIOPIDIOPÁÁTICA TICA (MF)(MF). .

METAPLASIA MIELOIDE METAPLASIA MIELOIDE AGNOGAGNOGÉÉNICA (MMA)NICA (MMA)

MF/MMMF/MM

Se caracteriza por escasa capacidad Se caracteriza por escasa capacidad proliferativa de la mproliferativa de la méédula dula óósea sea

condicionada por la proliferacicondicionada por la proliferacióón fibrosa n fibrosa secundaria del parsecundaria del paréénquima nquima

hematopoyhematopoyéético y metaplasia mieloide de tico y metaplasia mieloide de otros otros óórganos fundamentalmente en bazo rganos fundamentalmente en bazo

e he híígado.gado.

MF/MMMF/MM

Es el mEs el máás ats atíípico del pico del SMPcSMPc PammielopatPammielopatííaa clonalclonal, a partir de , a partir de una CFUuna CFU--L/M o CFUL/M o CFU--GEMMGEMM

PropensiPropensióón a tumores n a tumores fibrohematopofibrohematopoyyééticosticos extramedulares.extramedulares.

MM/MFMM/MF

Es el menos frecuente y constituye Es el menos frecuente y constituye menos del 15 % del total de los menos del 15 % del total de los SMPcSMPc. .

Afecta a personas mayores, con una Afecta a personas mayores, con una media de 65 amedia de 65 añños. os.

CARACTERISTICAS DE LA MF/MMCARACTERISTICAS DE LA MF/MMDescripta por Descripta por HeuckHeuck(1879)(1879)

Cuadro Cuadro leucoeritroblleucoeritrobláásticostico: anemia, : anemia, neutrofilianeutrofilia leve. leve. DacriocitosDacriocitos

MielofibrosisMielofibrosis ,,extraclonalextraclonal reactiva, reactiva, paraneoplparaneopláásicasica..

Esplenomegalia con metaplasia Esplenomegalia con metaplasia mieloide.mieloide.

SSÍÍNTOMASNTOMAS Insidiosos: Insidiosos: astenia, decaimiento, disnea, a astenia, decaimiento, disnea, a

veces palpitaciones, edemas y veces palpitaciones, edemas y acufenosacufenosdebido a la anemia.debido a la anemia.

SindromeSindrome hipermetabhipermetabóólicolico ppéérdida de rdida de peso, febrpeso, febríícula y sudoracicula y sudoracióónn

Dolor en el hipocondrioDolor en el hipocondrio izquierdo izquierdo por la por la esplenomegalia, y a veces dolor agudo que esplenomegalia, y a veces dolor agudo que se irradia hasta el hombro y es debida a se irradia hasta el hombro y es debida a infarto esplinfarto esplééniconico..

litiasis renal o gotalitiasis renal o gota debido a la debido a la hiperuricemia.hiperuricemia.

SSÍÍNTOMASNTOMAS

Tendencia al sangrado:Tendencia al sangrado: en algunos en algunos pacientes se asocia con pacientes se asocia con plaquetopeniaplaquetopenia o o disfuncidisfuncióón plaquetaria. n plaquetaria.

PruritoPrurito Trombosis venosa o arterialTrombosis venosa o arterial. . 30 %30 % asintomasintomááticos ticos en el momento del en el momento del

diagndiagnóóstico.stico.

ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS

Edad:DespuEdad:Despuééss de los 50 ade los 50 añños.(os.(MedMed:65a).:65a). Afecta tanto a hombres como a mujeres.Afecta tanto a hombres como a mujeres. En raras ocasiones es familiar.En raras ocasiones es familiar. 25 % de los pacientes se presenta 25 % de los pacientes se presenta

asintomasintomáático.tico.

ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS

Palidez, astenia, segPalidez, astenia, segúún el grado de la n el grado de la anemia. Perdida de peso.anemia. Perdida de peso.

Marcada esplenomegalia (95%). Pesadez y Marcada esplenomegalia (95%). Pesadez y dolor en el hipocondrio izquierdo, dolor en el hipocondrio izquierdo, secundario a infartos esplsecundario a infartos espléénicos.nicos.

HepatomegaliaHepatomegalia (50%)(50%) Gota, artropatGota, artropatíía, urolitiasis.a, urolitiasis. Manifestaciones Manifestaciones hipermetabhipermetabóólicaslicas..

CUADRO HEMATOLCUADRO HEMATOLÓÓGICOGICO

Anemia:Anemia:Moderada (Moderada (HbHb:9:9--11 g/11 g/dldl))NormocrNormocróómicamica

80 % de los pacientes80 % de los pacientesEritroblastemiaEritroblastemia..

CUADRO HEMATOLCUADRO HEMATOLÓÓGICOGICO

MECANISMOS QUE LA PRODUCEN: MECANISMOS QUE LA PRODUCEN:

DisminuciDisminucióón de la produccin de la produccióón medular. n medular. Cierto grado de Cierto grado de eritropoyesiseritropoyesis ineficaz ineficaz HemHemóólisis producida el hiperesplenismolisis producida el hiperesplenismo HemodiluciHemodilucióónn Complicaciones inmunolComplicaciones inmunolóógicas. gicas.

SANGRE PERIFERICASANGRE PERIFERICA

Leucocitosis: 10.000Leucocitosis: 10.000--40.000/mm3.40.000/mm3. DesviaciDesviacióón a la izquierda. (Blastos: 1n a la izquierda. (Blastos: 1--2 2 %). Anomal%). Anomalíías morfolas morfolóógicas. 10 % puede gicas. 10 % puede presentar presentar neutropenianeutropenia..

Trombocitopenia: (50 %) Trombocitopenia: (50 %) plaqplaq. gigantes y . gigantes y degranuladasdegranuladas..

PancitopeniaPancitopenia: en el 10 % de los pacientes : en el 10 % de los pacientes

SANGRE PERIFERICASANGRE PERIFERICA

% alto de reticulocitos >5%% alto de reticulocitos >5%

AnisopoquilocitosisAnisopoquilocitosis: : DacriocitosDacriocitos. (Hemat. (Hematííes en es en lláágrima). grima).

MF/MM

MF/MM

CITOQUIMICACITOQUIMICA

EL EL ELEL 25 % DE LOS PACIENTES LA FAL 25 % DE LOS PACIENTES LA FAL ESTA AUMENTADA, EL RESTO NORMAL ESTA AUMENTADA, EL RESTO NORMAL

O LIGERAMENTE DISMINUIDAO LIGERAMENTE DISMINUIDA

EVOLUCIONEVOLUCION

Aproximadamente 5 aAproximadamente 5 añños de supervivenciaos de supervivencia

Causas de muerte: InfecciCausas de muerte: Infeccióón, hemorragia,n, hemorragia,

postpost--esplenectomesplenectomííaa y transformaciy transformacióón n leucleucéé

mica.mica.

POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

SSÍÍNDROMES NDROMES MIELOPROLIFERATIVOSMIELOPROLIFERATIVOS

PROCESOS DE EVOLUCION CRÓNICA, HIPERCELULARIDAD MEDULAR CON PREDOMINIO DE UNA LINEA CELULAR, HABITUALMENTE ESPLENOMEGÁLICOS, QUE SUELEN CURSAR CON RECUENTOS HEMÁTICOS AUMENTADOS EN PROPORCION Y PREDOMINIO VARIABLE

POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

SMPcSMPc DE ORIGEN CLONAL.DE ORIGEN CLONAL.

HIPERPLASIA DE LAS TRES PROGE HIPERPLASIA DE LAS TRES PROGE NIES MEDULARES (especialmente NIES MEDULARES (especialmente eritroceritrocííticatica) EN ) EN M.OM.O..

ERITROCITOSIS EN ERITROCITOSIS EN S.PS.P., ., ACOMPAACOMPAÑÑADA DE LEUCOCITOSIS Y ADA DE LEUCOCITOSIS Y TROMBOCITOSISTROMBOCITOSIS

P.VP.V.: EPIDEMIOLOGIA.: EPIDEMIOLOGIA

POCO FRECUENTE. POCO FRECUENTE. INCIDENCIA 0,8INCIDENCIA 0,8--2,3 casos/100.000 2,3 casos/100.000 habitantes / Ahabitantes / AÑÑO.O.

DISCRETO PREDOMIO SOBRE HOMBRESDISCRETO PREDOMIO SOBRE HOMBRES LA MEDIANA DE EDAD SE SITLA MEDIANA DE EDAD SE SITÚÚA ENTRE A ENTRE

50 Y 60 A50 Y 60 AÑÑOS.OS.

CLINICACLINICA Proceso Proceso insidioso.Evoluciinsidioso.Evolucióónn lenta.lenta. Hiperviscosidad sanguHiperviscosidad sanguíínea:nea:

rubicundez,congestirubicundez,congestióónn de mucosas.de mucosas.cefaleas, insomnio, vcefaleas, insomnio, véértigos, rtigos, acacúúfenosfenos,,inestabilidad. Inyecciinestabilidad. Inyeccióón conjuntival. n conjuntival. Prurito. GotaPrurito. Gota

HipertensiHipertensióón arterial.n arterial. Esplenomegalia(40Esplenomegalia(40--50%).50%).

Consecuencia directa de la proliferación excesiva de las células sanguíneas

PV Rubicundez. Aspecto PV Rubicundez. Aspecto pletpletóóricorico

PV. Manos congestivas y pletPV. Manos congestivas y pletóóricasricas

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO P.VP.V..

SANGRE PERIFERICA:SANGRE PERIFERICA: PANCITOSISPANCITOSIS, con , con eritrocitosiseritrocitosis

marcada, e incremento de marcada, e incremento de HbHb y y HtoHto. . Serie roja Serie roja normocnormocííticatica normocrnormocróómicamica. . Leucocitosis moderada.Leucocitosis moderada.TrombocitosisTrombocitosis moderada.moderada.

LaboratorioLaboratorio

FLR suele tener un aumento de FLR suele tener un aumento de basbasóófilos, y presencia ocasional de filos, y presencia ocasional de algunas formas inmaduras.algunas formas inmaduras.

Fosfatasa alcalina elevada (80 % )Fosfatasa alcalina elevada (80 % )

LaboratorioLaboratorio

Aumento de GR: superior a 6x10Aumento de GR: superior a 6x101212/L/L

Hemoglobina: a veces de 20 g/Hemoglobina: a veces de 20 g/dldl

Hematocrito superior a 60%Hematocrito superior a 60%

OTROS HALLAZGOS DE OTROS HALLAZGOS DE LABORATORIOLABORATORIO

ERITROPOYETINA:ERITROPOYETINA: Baja o nulaBaja o nula

HiperuricemiaHiperuricemiaHipervitaminemiaHipervitaminemia B12B12HiperhistaminemiaHiperhistaminemia.. Falsa Falsa HiperpotasemiaHiperpotasemia.. Ferritina sFerritina séérica rica disminunidadisminunidaAumento de LDHAumento de LDH

La determinacionde EPO permitió el diagnóstico directo de PV en el 66% de los pacientes.

PRONOSTICOPRONOSTICO

SIN TRATAMIENTO: MEDIA DE SIN TRATAMIENTO: MEDIA DE SUPERVIVENCIA DE 18 MESES.SUPERVIVENCIA DE 18 MESES.

TRATADOS: MTRATADOS: MÁÁS DE 15 AS DE 15 AÑÑOSOS

CON CRITERIO PRACTICOCON CRITERIO PRACTICO

UN VARON CON HEMATOCRITO UN VARON CON HEMATOCRITO SUPERIOR A 60%SUPERIOR A 60%

MUJER CON HEMATOCRITO MUJER CON HEMATOCRITO SUPERIOR A 56% SUPERIOR A 56%

ERITROCITOSIS ABSOLUTA

EritrocitosisHcto mayor 51% H

48% M

Masa eritrocitaria (Cr51)

Aumentada(mayor al 25% teórico)

Normal(menor/= al 25% teórico)

ERITROCITOSIS ABSOLUTA

ERITROCITOSIS RELATIVA

PRIMARIA SECUNDARIAC

A

C

A POLICITEMIA VERA

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

EL PRIMER PARAMETRO A EVALUAR EL PRIMER PARAMETRO A EVALUAR ES EL HEMATOCRITO YA QUE EXISTE ES EL HEMATOCRITO YA QUE EXISTE MEJOR CORRELACION ENTRE ESTE Y MEJOR CORRELACION ENTRE ESTE Y LA MASA ERITROCITARIA QUE LA MASA ERITROCITARIA QUE ENTRE ENTRE HbHb Y MASA ERITROCITARIAY MASA ERITROCITARIA

ClinicaClinica

Complicaciones Complicaciones trombtrombóóticasticas son la son la principal causa de muerte de la principal causa de muerte de la enfermedadenfermedad

Estudios recientes indican que unEstudios recientes indican que un-- 14% presentaron trombosis previa al 14% presentaron trombosis previa al

diagndiagnóóstico de la enfermedad.stico de la enfermedad.--20% como manifestaci20% como manifestacióón inicial de la n inicial de la

mismamismaMás frecuentes las arteriales que las venosas

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓSTICOSSTICOS((segsegúún PVSG)n PVSG)

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORESA1:A1: Masa Masa eritrocitariaeritrocitaria::

Hombres Hombres 36 ml/36 ml/kgkgMujeres Mujeres 32 ml/32 ml/kgkg

A2: A2: SaturaciSaturacióón de O2n de O2 arterial normalarterial normalA3: A3: EsplenomegaliaEsplenomegalia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS P.VP.V..

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

B1: B1: TrombocitosisTrombocitosis. . 400.000/mm3400.000/mm3 B2: Leucocitosis B2: Leucocitosis 12.000/ mm312.000/ mm3 B3: Fosfatasa alcalina elevadaB3: Fosfatasa alcalina elevada B4: B4: VitVit B12 sB12 séérica rica 900pg/ml.900pg/ml.

CRITERIOS DIAGNCRITERIOS DIAGNÓÓSTICOSSTICOS

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE PV SI:STICO DE PV SI:

A1 + A2 + A3 A1 + A2 + A3 A1 + A2 + 2 de los BA1 + A2 + 2 de los B

PVSG 1975

JAK2 (V617F) JAK2 (V617F) --Janus Janus KinaseKinase 22

DURANTE EL ADURANTE EL AÑÑO 2005 SE O 2005 SE DESCRIBIDESCRIBIÓÓ LA MUTACILA MUTACIÓÓN DEL N DEL GEN JAK2 (V617F) EN LA MAYORGEN JAK2 (V617F) EN LA MAYORÍÍA A (74(74--95%) DE LOS PACIENTES CON 95%) DE LOS PACIENTES CON PV Y EN LA MITAD (43PV Y EN LA MITAD (43--50%) DE 50%) DE LO PACIENTES CON TE Y LO PACIENTES CON TE Y MIELOFIBROSIS IDIOPATICA.MIELOFIBROSIS IDIOPATICA.

ESTA MUTACIESTA MUTACIÓÓN ADQUIRIDA SE N ADQUIRIDA SE UBICA EN EL EXON 14 DEL GEN UBICA EN EL EXON 14 DEL GEN DE LA QUINASA JAK2 UBICADA DE LA QUINASA JAK2 UBICADA EN EL CROMOSOMA 9 p 24.EN EL CROMOSOMA 9 p 24.

EL RECEPTOR DE LA EL RECEPTOR DE LA ERITROPOYETINA ESTA ASOCIADO ERITROPOYETINA ESTA ASOCIADO (EPO(EPO--R) CON LA TIROSIN QUINASA R) CON LA TIROSIN QUINASA JAK2. LA UNION EPO A SU RECEPTOR JAK2. LA UNION EPO A SU RECEPTOR ––EPOEPO--R R ––ACTIVAACTIVA JAK2 E INDUCE LA JAK2 E INDUCE LA ACTIVACION DE P13K/ACTIVACION DE P13K/AktAkt, STAT5 Y , STAT5 Y ERKsERKs NECESARIAS PARA EL NECESARIAS PARA EL CRECIMIENTO Y LA EXPANSION DE CRECIMIENTO Y LA EXPANSION DE LA MASA ERITROIDELA MASA ERITROIDE

TROMBOCITEMIA ESENCIALTROMBOCITEMIA ESENCIAL

T.ET.E.. Considerada el hasta hace algunos aConsiderada el hasta hace algunos añños os

SMPcSMPc MENOS FRECUENTE.(incorporaciMENOS FRECUENTE.(incorporacióón n de recuentos con contadores aumentde recuentos con contadores aumentóóDiagnDiagnóóstico precoz)stico precoz)

22--3 caso c/100000 3 caso c/100000 habhab por apor añño.o.

PRODUCIDO POR MUTACION DE PRODUCIDO POR MUTACION DE UNA CFU L/M. ORIGEN CLONAL.UNA CFU L/M. ORIGEN CLONAL.

SE TRADUCE EN AUMENTO DE SE TRADUCE EN AUMENTO DE PROGENIE MEGACARIOCITICA EN PROGENIE MEGACARIOCITICA EN M.OM.OY TROMBOCITEMIA EN Y TROMBOCITEMIA EN S.PS.P..( >800.000 ( >800.000 plaqplaq/mm3. /mm3. automantenidasautomantenidas))

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EN SANGRE PERIFERICA:EN SANGRE PERIFERICA: TrombocitosisTrombocitosis: > de 600.000/mm3: > de 600.000/mm3 AnisoplaquetosisAnisoplaquetosis Leucocitosis: 12.000Leucocitosis: 12.000--30.000/mm3 con 30.000/mm3 con

desviacidesviacióón a la izquierda.n a la izquierda. Raramente cursan con anemia.Raramente cursan con anemia. Fosfatasa alcalina: Fosfatasa alcalina: Normal.VariableNormal.Variable

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

AFECTA A TODAS EDADES.AFECTA A TODAS EDADES.

PREDOMINIO EN ADULTOS DE 55 A PREDOMINIO EN ADULTOS DE 55 A 65 A65 AÑÑOS (15OS (15--20% tienen menos de 20% tienen menos de 40 a40 añños)os)

NO EXISTE PREFERENCIA DE SEXO NO EXISTE PREFERENCIA DE SEXO (ligero predominio M/V)(ligero predominio M/V)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO En la actualidad el En la actualidad el CitostCitostááticotico de eleccide eleccióón es la n es la

hidroxiureahidroxiurea. . InterferInterferóónn (efecto (efecto antiprolifantiprolif. por reducci. por reduccióón del n del

nnúúcleo y citoplasma del cleo y citoplasma del megacariocitomegacariocito)) Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios: : AnegrelideAnegrelide

(interfiere en la maduraci(interfiere en la maduracióón n megacariocmegacariocííticaticadisminuyendo la disminuyendo la ploidiaploidia y el tamay el tamañño celular o celular (pacientes j(pacientes jóóvenes, con trombosis y refractarios venes, con trombosis y refractarios a otros tratamientos).a otros tratamientos).

COMPARACICOMPARACIÓÓN ENTRE LOS 4 N ENTRE LOS 4 SPMcSPMc

LMCLMC:Hiperplasia:Hiperplasia granulocgranulocííticaticay y megacariocmegacariocííticatica. Disminuci. Disminucióónnde la de la eritroceritrocííticatica..Presencia de Ph1Presencia de Ph1FAL: Nula o muy bajaFAL: Nula o muy baja

P.VP.V.:.:Hiperplasia de todas Hiperplasia de todas progeprogeniesnies, especialmente , especialmente eritroceritrocííticaticaPh1: NegativoPh1: NegativoFAL: Aumentada o normal FAL: Aumentada o normal

MF/MM: MF/MM: MielofibrosisMielofibrosis por colagepor colagenizacinizacióónn. . EritropoyesisEritropoyesis ineficazineficazCuadro Cuadro leucoeritroblleucoeritrobláásticostico..Ph1: negativoPh1: negativoFAL: Normal o aumentadaFAL: Normal o aumentada

TE: TE: Hiperplasia Hiperplasia megacariocmegacariocíítcatcaLeucocitos. Leucocitos. MicrotrombocitosMicrotrombocitos

Ph1: negativoPh1: negativoFAL: Normal o aumentadaFAL: Normal o aumentada