A. CARRERO FERNÁNDEZ

SECCI ÓN CHOSPITAL NEUROTRAUMATOLÓGI CO DE JAÉN

Síndrome Piramidal

Partido Valencia FC- Atlético de Madrid 3-11-12

¿ Porqué ésta sesión?

• Diagnóstico en auge

Diagnóstico diferencial patología lumbar

Mito o realidad

DEFINICIÓN

Es la compresión o pinzamiento del nervio

ciático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme, constituyendo

un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por

alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el

área de inervación del nervio ciático.

“PSEUDOCIATICA”

Anatomía I

• ORIGEN: DESDE LA SUPERFICIE INTERNADEL SACRO, DEL SEGUNDO AL CUARTO

AGUJERO SACRO

• SALE DE LA PELVIS POR EL AGUJERO CIÁTICO MAYOR.

• LATERALMENTE SU TENDÓN, JUNTO CON LOS DE OTROS ROTADORES CORTOS SE INSERTA EN EL BORDE SUPERIOR DEL

TROCÁNTER MAYOR

En el 80 % de los casos se ciático único pasando entre el piriforme y el reborde del agujero ciático mayor

Anatomía II

• ES EL PRINCIPAL ROTADOR EXTERNO CUANDO LA

CADERA ESTÁ EN POSICIÓN NEUTRA O EXTENDIDA.

• PAPEL ABDUCTOR CUANDO LA CADERA ESTA FLEXIONADA

90º.

Estabiliza la articulación de la cadera y ayuda a mantener la cabeza del fémur en el acetábulo.

Epidemiología

Cuarta o quinta década de la vida

Afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad.

La ratio de incidencia en pacientes con dolor de espalda varía extensamente entre el 5% y el 36%.

Este síndrome es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por los biomecanismos asociados por el ángulo del músculo femoral del cuádriceps (ángulo Q) más amplio en la pelvis de la mujer

Causas

Insuficiencias biomecánicas: Malos mecanismos de correr o caminar; Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas; Correr o caminar con las puntas de los dedos.

Sobrecarga (o errores del entrenamiento)

Traumatismos

Anomalías del músculo con hipertrofia.

Anomalías anatómicas del nervio.

Pseudoaneurismas de la arteria glútea inferior, adyacente al piriforme.

La parálisis cerebral.

Artroplastia total de cadera.

Miositis osificante.

Diagnóstico I

Conlleva dolor y parestesias en la región lumbar, ingles, periné, nalga, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie.

El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como la

sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y addución de la cadera y además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra.

En decúbito supino, se suele ver una persistente rotación externa de cadera que se manifiesta con un giro hacia fuera del pie de al menos 45º, esta prueba indica el acortamiento del piriforme

Diagnóstico II

Charles Lasègue, (París 1816 - 1883) fue un médico francés que realizó diversas investigaciones en varios ámbitos de la medicina, sus principales aportaciones tuvieron lugar en el campo de la psiquiatría.

• Describir la anorexia nerviosa a la que llamó “anorexia histérica”.

• Dio su nombre a un signo clínico que se sigue utilizando para el diagnóstico de la ciática y hernia discal (signo de Lasègue) que consiste en flexionar la cadera con el paciente tendido en una camilla con la pierna extendida. El signo es positivo si la flexión provoca dolor

Signo de Lasègue

Diagnóstico III

Test de Freiberg:

dolor con la rotación interna pasiva de la cadera.

Diagnóstico IV

Test de Pacer: paciente en lateral con el lado afectado hacia arriba, la cadera flexionada unos 60º y la rodilla flexionada entre 60º y 90º. El examinador rota internamente y aduce la cadera aplicando una presión hacia debajo de la rodilla, mientras el paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera.

Diagnóstico V

El test de Beatty : el paciente está en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos.

Criterios diagnósticos

DeAngelis et all:

1) La presión sobre el músculo piramidal reproduce la ciática.

2) El tacto rectal de la pared pélvica lateral reproduce el dolor.

3) Positividad de los signos de Freiberg y Pace.

4) Contracción en rotación externa de la extremidad afectada, a lo que se puede añadir alivio del dolor con la infiltración de anestésico local en la zona del músculo piramidal, exploración complementaria de la zona positiva o EMG con evaluación del reflejo H.

Pruebas diagnósticas

La electromiografía : resulta ser normal para los músculos proximales al piriforme y anormales los músculos distales a éste. Pueden apreciarse cambios miopáticos y neuropáticos, incluida la prolongación por encima de 3 DE del reflejo H, en posición de flexión, adducción y rotación interna de la cadera.

Radiográfias: para evaluar la existencia de una disfunción de miembros inferiores.

La ecografía visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo.

La RMN y TAC revelan ampliación del músculo piriforme, su atrofia o sustitución por tejido fibroso. Según Filler y cols., la resonancia magnética neurográfica ha demostrado que existe una asimetría del nervio ciático con hiperintensidad del nervio en la escotadura ciática ; con el 93% de especificidad. Estas imágenes tecnológicas son más útiles cuando hay una exclusión del disco y condiciones patológicas de la vértebra

Diagnóstico diferencial I

Bursitis isquioglútea: la zona dolorosa se refiere a la nalga y se incrementa con la extensión

de la extremidad inferior contra resistencia .

Bursistis trocantérica: el dolor se refiere a la zona lateral de la cadera irradiando a la extremidad inferior simulando una ciática. El paciente presenta hipersensibilidad a la presión en el trocánter. La abducción y adducción pasivas así como la flexión contra resistencia son dolorosas.

Síndrome de isquiotibiales: los pacientes refieren dolor en la cara posterior de la pierna hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al subir escaleras. La flexión de rodillas contra resistencia hace aumentar el dolor. Los isquiotibiales están contracturados.

Diagnóstico diferencial II

Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca: los pacientes refieren dolor selectivo localizado en zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasegue negativo. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis positivo, con dolor en dicha zona.

Radiculopatías: los pacientes refieren dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según la raíz afectada. Las radiculopatías están normalmente acompañadas por debilidad del músculo y atrofia proximal y distal. Sin embargo, los pacientes con síndrome del piriforme típicamente muestran debilidad y atrofia solo en la musculatura distal.

El músculo obturador interno: La proximidad con el músculo piriforme, similar trayectoria y similar función, hace que la mayor parte de los tratamientos para el síndrome del piriforme puedan afectar al musculo obturador interno también

Tratamiento I

El tratamiento conservador a tiempo es el tratamiento más efectivo, como anotó Fishman, que indicó que el 79 % de los pacientes notaban una mejoría con el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, hielo, y reposo.

Fisioterapia Infiltraciones Liberación quirúrgica

Tratamiento II

Fisioterapia:

Aumentar el rango de movimiento de los grupos musculares que hay alrededor y las articulaciones, y la fuerza de esos músculos. En particular, el fortalecimiento de la musculatura aductora.

Estiramientos con aducción de la cadera desde una posición de flexión de 90º. Mejor con crioterapia.

El masaje puede considerarse como una técnica de estiramiento localizado .

Dentro de las técnicas de electroterapia, se ha comprobado la efectividad del ultrasonido

Se debe indicar un programa domiciliario de estiramientos prolongados del músculo piriforme

Tratamiento III

Técnicas de infiltración del músculo piriforme y peri ciáticas:

A ciegas, o mediante la identificación del músculo piramidal de la pelvis con electromiografía, ecografía o guiada por TAC.

Técnica intramuscular o peri ciática

Con anestésicos locales seguidos de Corticoides o Toxina botulínica ( bloque acetilcolina en la placa N-M )

Tratamiento IV

Liberación quirúrgica La meta de la cirugía es reducir la

tensión del musculo piriforme que puede tener, así también como la exploración del nervio ciático que no haya bandas fibrosas o compresiones.

Cirugía Abierta o Artroscópica:• Tenotomía del tendón cerca de la inserción del trocánter mayor (descrito por Mizuguchi).• Sección del músculo en su vientre muscular.

Mito o realidad

Sí existe, aunque se sobrestima por los Fisioterapeutas y se subestima por Traumatólogos

Dado que a veces los síntomas son inespecíficos y la complejidad muscular de la zona, se ha propuesto ampliar el concepto a :

“Síndrome del glúteo profundo“

“Síndrome de los estabilizadores de Cadera”.

Protocolo

Pseudociatica Intolerancia sedestación y/o rotación cadera

Test Freiberg y Pacer positivos

Diagnóstico diferencial

( Rx columna y cadera)

Estudio y tratamiento

Ejercicios estiramiento

Rehabilitación

Mejoría

Estudios de imagen y EMG

S. Piramidal Rehabilitació

nInfiltració

nCirugía

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Gracias

Graciass