Upload
phambao
View
230
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Raul Morín Zaragoza [email protected]
Síndrome metabólico: Tratamiento
16/10/2012
Síndrome X, Metabólico
Descrito en 1988 por Reaven:
• Resistencia a la insulina
• Hipertensión arterial
• Obesidad
• Hipertrigliceridemia
Fisiopatología del síndrome metabólico
Circulation. 2004; 109:433438
Cintura >102 cm en hombres >90 cm* >88 cm en mujeres >80 cm*
Triglicéridos >150 mg/dL
HDL (mg/dL) <40 en hombres <50 en mujeres
TA >130/85 mm de Hg
Glucemia en ayuno >100 mg/dL
Definición de Síndrome Metabólico
*10 a 15% menos en latinos Unger Jeff MD Emergency Medicine 2004,
Diagnosing and Managing Insulin Resistance Syndrome, Vol 36 No. 2:36‐43 E.S. Ford JAMA 2002;287 No 3:356‐359
≥3 anormalidades
16/10/2012
Obesidad: Síndrome X
• LA OBESIDAD, FACTOR CLAVE en el síndrome metabólico.
• La acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo se asocia con la RI y con hiperinsulinemia.
• Disminuye la entrada de glucosa en los adipocitos y aumenta la lipólisis, permitiendo la salida de los AG desde el tejido adiposo hacia el torrente circulatorio.
16/10/2012
• La resistencia a la insulina provoca:
↑ VLDL
↑ Triglicéridos
• Cuando mejora la captura de glucosa:
↓ insulinemia
↓ hipertrigliceridemia
Obesidad Síndrome X
16/10/2012
• La resistencia a la insulina provoca:
– ↑ Noradrenalina
– Activación sistema renina–angiotensina–aldosterona
– ↑ Ca y Na intracelular
– ↑ Endotelina
à Vasoconstricción
Obesidad Síndrome X
16/10/2012
• La resistencia a la insulina provoca en músculo:
↑ Tono simpático
↓ Circulación capilar
↓ Actividad de LPL
↑ VLDL
↓ HDL
à Aterosclerosis
Obesidad Síndrome X
Impacto económico del Síndrome Metabólico, IMSS
Enfermedad Enfermedad cardiovascular cardiovascular
Diabetes mellitus Diabetes mellitus
Resistencia a la Resistencia a la insulina insulina
hiperinsulinismo hiperinsulinismo
Mal hábito Mal hábito nutricional nutricional
Tabaco y Tabaco y alcohol alcohol
Enfermedad Enfermedad cerebrovascular cerebrovascular
Obesidad Obesidad
Sedentarismo Sedentarismo
Hipertensión Hipertensión arterial arterial
Intolerancia a la glucosa
I R C
Mal manejo del estrés Mal manejo del estrés
Eroga más del 25% del presupuesto Eroga más del 25% del presupuesto
2012
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cintura Glucemia HDL Triglicéridos HTA Cintura Glucemia HDL Triglicéridos HTA
IMC< 24 Kg/m 2
IMC< 25‐29 Kg/m 2
IMC>30 Kg/m 2
Marchesini G et al. Hepatology. 2003; 37: 917‐923
Prevalen
cia (%
) Prevalen
cia (%
)
Prevalencia de características de síndrome metabólico de acuerdo al IMC.
16/10/2012
Insulina
b a
b a
p p b a
b a
Cascada Pi3K
Vesícula con GLUT 4
Glucosa IL6
TNFα
AdipoQ
AdipoQ
La adiponectina bloquea el efecto de las citocinas proinflamatorias y evita su acción en la patogenia
de la resistencia a la insulina
Mecanismo de la resistencia a la insulina
16/10/2012
Especies Reactivas de Oxígeno (ERO)
• El excesos de nutrientes o proteínas chaperonas inadecuadas, las proteínas plegadas anormalmente se agregan en el citosol y pueden interferir con las funciones celulares normales
• EL exceso de AGL en la mitocondria produce desacoplamiento mitocondrial y liberación de ERO
• Las citocinas inflamatorias inducen estrés oxidativo; FNT‐α estimula la producción de ERO en hepatocito
Sarah de Ferranti. Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril‐junio 2009.p.95‐108
16/10/2012
Resistencia a la insulina
Depósito de TAG
↑ liberación de ácidos grasos
↑ lipólisis
↓Utilización de glucosa
↑ lipogénesis
ADIPOCITO
HEPATOCITO
1er IMPACTO Acumulación de grasa en el
hepatocito
ESTEATOSIS
16/10/2012
• La lipotoxicidad y glucotoxicidad reducen las células β pancreáticas; por estrés del RE no compensado en células β llevando a apoptosis y relación glucosa‐ insulina anormal
Sarah de Ferranti.
Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril‐junio 2009.p.95‐108
~10% Pérdida de Peso = ~30% Pérdida de Tejido Adiposo Visceral
Tejido Adiposo Subcutáneo
Dieta
Actividad Física
Terapia Médica
Obesidad Abdominal
Cintura grande
Obesidad Reducida
Cintura chica
Tejido Adiposo Visceral
Riesgo‐CHD Alto Bajo
Deteriorado
Dañado
Dañado
Mejorado
Mejorado
Mejorado
Perfil Lípido Sensibilidad a la Insulina
Insulemia
Glisemia
Susceptible a la Trombosisis
Síntomas de Inflamación
Función Endotelial
¿ES POSIBLE PREVENIR EL SÍNDROME METABÓLICO?
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, NO MODIFICABLES Y DESORDENES ASOCIADOS A LA DIABETES TIPO 2
Factores no modificables:
Raza Historia familiar de tipo diabetes tipo 2 Edad Género Historia de diabetes Gestacional Síndrome de ovario poliquístico
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, NO MODIFICABLES Y DESÓRDENES ASOCIADOS A LA DIABETES TIPO 2
Factores modificables
Sobrepeso y Obesidad (Central y Total) Estilo de vida sedentario Intolerancia a la glucosa previamente identificada
World Health Organization (WHO)según su criterio define sobrepeso como BMI > 25 kg/m 2 [ 50]. WHO según su criterio define obesidad como BMI > 30 kg/m 2 [ 50]. HDL, Lipoproteínade Alta Densidad; IFG, Daño en el Gasto de Glucosa, Daño de
Intolerancia a la Glucosa.
Mejora el control glucémico
Reduce los factores de riesgo cardiovascular ( LDL, triglicéridos)
Modula el hambre y ayuda a la modificación de los hábitos de alimentación
Incrementa el gasto energético total
Aumenta el gasto energético basal
Aumenta la sensibilidad a la insulina
Aumenta la captación de glucosa por el músculo esquelético
Aumenta los transportadores Glut4 en las células
Ann Rev Diabetes. 2005;106‐127 N Engl J Med. 2001;344:13431350
ADA 2003
Ejercicio
Actividad física
LA IDF (FEDERACIÓN DE DIABETES) PROPONE LA PREVENCIÓN DE DIABETES
Fomentar ejercicio diario de intensidad moderada al menos 30 min al día
Fomentar el mantenimiento de un peso saludable
En adultos con IMC > 25 Kg./m 2 en europeos y >23 Kg./m 2 en asiáticos, se debe fomentar un peso saludable
Incluso modestos cambios en el estilo de vida retardan la aparición de la diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a la glucosa, sobrepeso u
obesidad y sedentarismo
Lindström,J.; Tuomileto, J et al XVII Internat. Congress of Diabetes Federation. Epidemiology Group/Acapulco, Mex. November 2000
DIABETES
Finnish diabetes prevention study (dps)
Cambiar estilo vida y sostenerlo es muy difícil.
Cambiar estilo vida asistidos ayuda a sostenerlo.
PESO CORPORAL Balance Positivo a Largo Plazo
Farmacología:
• Vía oral
• Se absorbe en tubo digestivo
• C max a las 2 h
• t ½ 35–55 h
Dosis:
• 0.5 a 3 mg en una a tres tomas al día.
• 2 mg al día en Sistema de Liberación por Diálisis
Mazindol
o Por inhibición sobre la neuronas del área hipotalámica lateral y estimulación
sobre las neuronas del núcleo ventromedial de hipotálamo. o Inhibe el centro del hambre, estimulando la saciedad.
o Suprime el ritmo de disparo de las neuronas glucosensitivas del HL
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29‐37. FK‐1
EFECTOS SIMPATICOMIMETICOS
Ø Activa termogénesis. Ø Aumento en el consumo de O2. Ø Aumenta la actividad locomotora.
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29‐37
• Mejora la tolerancia a la glucosa con ↓ de la secreción de insulina en humanos. (aumento de la utilización de glucosa por el músculo esquelético).
• Actúa sobre el sarcolema a través de transportadores de glucosa (aunque no especifica si es debido a GLUT1 y GLUT4).
Nagai K. Eur J Pharmacol. 1994;260:29‐ 37.
EFECTOS METABOLICOS
% de peso perdido
%
Día
0
‐2
‐4
‐6
‐8
0 30 60 90
Placebo Mazindol
* *
* *
*p<0.05 vs día 0
Resultados preeliminares. Leptina, insulina e IL–6 en obesos tratados con mazindol y anfepramona de liberación lenta.
% de grasa perdida
0
2
4
6
8
10
0 30 60 90 Días
% de grasa pe
rdido
Placebo Mazindol
*
*
*
*
*
* *
*
*
*p<0.05 vs día 0
Resultados preliminares Leptina, insulina e IL–6 en obesos tratados con mazindol y anfepramona de liberación lenta.
Seguridad Contraindicaciones y Precauciones
• No se debe combinar con:
– IMAO
– Antihipertensivos – Bloqueadores adrenérgicos – Pacientes con alteraciones cardiacas graves – Hipertiroidismo
– Carbonato de litio
Consideraciones
• Es útil en tratamiento de obesos con DM2 o
intolerancia a la glucosa.
• Es útil en pacientes con síndrome metabólico.
• Nerviosismo
• Irritabilidad
• Insomnio
• Sequedad de boca
• Náusea
• Vómito
• Diarrea
Vértigo
• Irritación ocular
• Midriasis
• Xerostomía
• Impotencia
• Dolor testicular
• Constipación
Consumo de frutas y verduras en población mexicana
Ramírez SI, Rivera JA, Ponce X. Salud Publica Mex. 2009;51 suppl4;S574‐S585.
Los pacientes con IMC mayores del normal, tienden a consumir menos vitaminas
Kimmons JE B. H., 2006
Micronutriente Efecto
Calcio Incrementa la excreción fecal de grasas, se relacionan inversamente con obesidad, diabetes y resistencia a la insulina.
Vitamina B6 y B12
Importantes en el metabolismo energético y evitar anemia
Cromo Cofactor de la insulina al incrementar la afinidad de los receptores a la hormona. Importante en el metabolismo de carbohidratos y lípidos
Ácido Fólico Reduce la homocisteinemia
Magnesio Cofactor de la lipoproteinlipasa
Hierro Concentraciones de T3 son menores en pacientes con déficit de hierro. Acelera la recuperación de los niveles de hormona tiroidea en pacientes bajo un régimen dietético con ingestas calóricas muy bajas.
Micronutrientes
Funciones
Grooper SS, Smith JL, Groff JL. Advanced nutrition and human metabolism. 5ª edición. Belmont CA: Wadsworth; 2009.
Metformina Mecanismo de acción
• ↓ la gluconeogénesis, glucogenolisis hepática, la absorción de glucosa intestinal; y ↑ la sensibilidad a la insulina al estimular al PI3K.
• El DM2 tiene un ritmo de gluconeogenesis 3 veces mayor a lo normal, y la metformina la reduce en más de un tercio.
Metformina: Farmacocinética
• Se distribuye en los tejidos corporales periféricos.
• Biodisponibilidad del 50 al 60% y la Cmax a las 24 horas post toma.
• Excreción inalterada vía renal (el 90% en aproximadamente 12 horas)
• Vida media de eliminación entre 1,5 y 4,5 (administración 2 a 3 veces al día).
Metformina :
De acuerdo con UKPD; ↓ el riesgo de trastornos macro y microvasculares.
Protege contra las complicaciones cardiovasculares de DM2.
Cualquier evento Diabético
Muerte Relacionada con Diabetes
Mortalidad por
cualquier causa
Infarto al Miocardio
Infarto al Miocardio Fatal
32% P=.0023
42% P=0.17
39% P=.01
50% UKPDS Lancet 1998; 352:854865
Metformina :Efectos secundarios y
contraindicaciones
• Puede provocar: diarrea, náuseas, dolor gástrico, anorexia y vómitos.
• En insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal está contraindicada.
• En personas con creatinina > 1.5 mg/dl en y 1.4 mg/dl en no administrar.
• En > de 75 años se prescribe si la tasa de filtrado glomerular > de 60 ml/min.
Presentación
• Dosis de 500 mg hasta un máximo de 2,55 g diarios.
• 500 mg con el desayuno, si la hiperglicemia persiste, añadir 500 mg con la cena. Si es necesario aumentar 500 mg al mediodia.
Activación de AMPK por metformina
• Zhou. , Zang y Zou. demostraron metformina activa AMPK de células hepáticas humanas insulino resistentes en cultivo.
• Zang mostró AMPK activada reduceel perfil lipídico por inactivación ACC y de HMGCoA reductasa en hapatocito; con aumento de oxidación de AG, disminuyendo la esteatosis hepática y mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.
• Musi e cols. : el tratamento de DM2 con metformina por 10 semanas se acompaña de reducción en la concentracción de ATP y fosfocreatina no múscular
Blancos de la AMPK Afectan el metabolismo de glucosa y lípidos,
expresión de genes y síntesis de proteínas.
Las flechas indican efectos positivos de la AMPK mientras que las líneas – T indican efectos inhibitorios.
Glicólisis cardiaca Transporte
de glucosa
Oxidación de AG
Corazón Oxidación AG
Recaptura glucosa Glicólisis
Músculo esquelético Oxidación AG
Recaptura glucosa
Síntesis de AG Lipólisis
Síntesis de triglicéridos
Síntesis de glucógeno
Síntesis de proteínas
Síntesis Isoprenoides colesterol
Tejido adiposo Síntesis AG Lipólisis
Hígado Síntesis AG
Síntesis colesterol
Páncreas Secreción insulina Células β
• Los miocitos toman el 70% de la glucosa que se extrae de la sangre.
• La AMPK regula el transporte de glucosa por medio del GLUT1; con aumento en la glucólisis y en la producción de ATP.
• AMPK es inhibida por concentraciones fisiológicas de fosfocreatina, y concentraciones altas de ATP.
16/10/2012
Metformina
• Reduce la producción de ERO en adultos con RI
• Baja las concentraciones de PCR. En modelos de obesidad en roedores, una dieta alta en ácidos grasos marino ώ‐3 reduce la hipertrofia del adipocito.
• Una dieta extremadamente baja en carbohidratos (13% del total calórico) y alta en grasa (60%) induce pérdida de peso y reducción de FNT‐α y PCR.
• Un meta‐analisis de estudios de pérdida de peso, la PCR disminuyó 0.13 mg/L por cada Kg de peso perdido.
Sarah de Ferranti. Clinical Chemistry vol. 34No. 2 abril‐junio 2009.p.95‐108
Conclusión
• Síndrome Metabólico
• Mazindol
• Metformina
• Dinicotinato de cromo
Gracias.