XXXVIII Convegno Esperienze Cliniche in Medicina Interna

Neuromielite ottica (Sindrome di Devic) in una paziente

con Immunodeficienza comune variabile (CVID) Isabella Savore, Paolo Cardinaletti, Sofia Bedini, Maria Giovanna Danieli, Armando Gabrielli

Isabella Savore

SOD Clinica Medica-Università Politecnica delle Marche & Ospedali Riuniti – Ancona

Il sottoscritto

ai sensi dell’art. 76 comma 4 dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara

per l’evento in oggetto l’esistenza negli ultimi due anni di rapporti di natura finanziaria e lavorativa con le seguenti imprese commerciali operanti in ambito sanitario: NESSUNO

Common variable immunodeficiency: a new look at an old disease Miguel A Park et al., The Lancet Volume 372, No. 9637, p.489–502

Coinvolgimento neurologico in CVID è raro (62 case reports in letteratura) Neurologic complications of Common Variable immunodeficiency. Jenna Thuc-Uyen Nguyen et al. J Clin. Immunol. 2016

Caso clinico

• Donna, 62 anni

• Anamnesi patologica remota: mieliti ricorrenti (4 episodi) di ndd, infezioni ricorrenti delle alte e basse vie respiratorie

• Anamnesi patologica prossima: sintomatologia neurologica (paraparesi spastica moderata, ritenzione urinaria acuta, atassia sensoriale, perdita della sensibilità termica, propriocettiva e vibratoria)

• Esame obiettivo: ipertono spastico aaii, ipoestesia tronco e aaii

Esami di laboratorio e strumentali

• Ipogammaglobulinemia (9.4%)

• Immunodiffusione: IgG 545, IgA 33, IgM 34 mg/dl

• Nessuna risposta anticorpale al vaccino antitetano

• Sierologia immunitaria: negativa, anticorpi anti-acquaporina 4 (AQP-4): positivi (1:20)

• Sierologia infettivologica e colturale CSF: negativi

• RM encefalo: negativa

• RM rachide: iperintensità segnale midollare C3-C4 e D1-D11

Ipotesi diagnostiche CVID e sclerosi multipla

RM encefalo e CSF negativi

CVID e mielite da carenza vitaminica (B12, folati, vitamina E)*

Livelli sierici vitamina B12, folati, vitamina E nei limiti

CVID e mielite ricorrente su base infettiva

ricerca virale/fungina/batteriologica sierologica e su CSF, Lue screening: negativi

CVID e mielite ricorrente in corso di connettiviti

ANA, a-ENA, a-DNAn,FR, aCL, LAC, a-beta2GPI negativi

Neuromielite ottica (Sindrome di Devic)

anticorpi anti-acquaporina (AQP-4) positivi, RM rachide: iperintensità midollare D1-D11 *Aslam A, Misbah SA, Talbot K, et al. Vitamin E deficiency induced neurological disease in common variable immunodeficiency: two cases and a review of the literature of vitamin E deficiency. Clin Immunol 2004;112: 24–9.

Cos’è la sindrome di Devic?

• Detta anche Neuromielite ottica

• Eziologia: flogosi cronica immunomediata SNC (ac anti AQP-4) con demielinizzazione

• Prevalenza: 1-4.4/100.000, (F:M) 9:1

• Criteri diagnostici (2015): International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders (Neurology® 2015;85:177–189)

Terapia

• Terapia d’attacco: metilprednisolone 1 g ev per sei giorni consecutivi

• Terapia di mantenimento: PDN per os (1 mg/kg per tre settimane con tapering) + IVIg 25 g (0.5 g/kg)/mese

• Trattamento riabilitativo presso Centro specialistico

Trebst C. et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: Recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). J Neurol (2014) 261:1–16

Bakker J, Metz L (2004) Devic’s neuromyelitis optica treated with intravenous gamma globulin (IVIG). Can J Neurol Sci31:265–267

Okada K, Tsuji S, Tanaka K (2007) Intermittent intravenous immunoglobulin successfully prevents relapses of neuromyelitis optica. Intern Med 46:1671–1672

Magraner MJ, Coret F, Casanova B (2012) The effect of intravenous immunoglobulin on neuromyelitis optica. Neurologia 28:65–72

Follow-up

A 5 anni

• Buon controllo laboratoristico (IgG 800-1000 mg/dl)

• Non ricorrenze infettive

• Non più episodi di mielite

• Non evidenza di nuove lesioni midollari alla RM

Conclusioni

• L’ associazione tra CVID e sindrome di Devic è molto rara

• Terapia con immunoglobuline efficace su più fronti:

terapia sostitutiva della CVID

terapia steroido-risparmiatrice per la neuromielite ottica

terapia immunomodulante per la neuromielite ottica

J G Peter et al. Reccomendations for the use of immunoglobulin theraphy for immunomodulation

and antibody replacement . S Afr Med J 2014; 104 (11): 796.

Azione immunomodulante delle IVIg

The Mystery of IVIg, The Rheumatologist, 2012

J G Peter et al. Reccomendations for the use of immunoglobulin therapy for immunomodulation and antibody replacement . S Afr Med J 2014; 104 (11): 796.