Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST

JOSE PORTO VALIENTEINTERNISTA CARDIOLOGO

U. NACIONAL HOSPITAL MILITAR

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION DEL SEGMENTO ST

SINDROME CORONARIO AGUDO

RUPTURA PLACA ATEROSCLEROTICA

ANGINA INESTABLE INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

INFARTO CON ELEVACION SEGMENTO STMUERTE SUBITA

FISIOPATOLOGÍASíndrome coronario agudo sin elevación segmento ST

Inflamación

Ruptura de placa

Agregacionplaquetaria Vasoespasmo

Trombosis

Trombo sub oclusivo

Macrófagos Linfocitos T

PCR

RECIENTE COMIENZO

REPOSO

ACELERADA

POST INFARTO

CLINICA

EKG

ENZIMAS

DIAGNOSTICO

ANGINA INESTABLE

ENZIMAS CARDIACAS: IM SIN ELEVACION SEGMENTO ST

INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

TROMBO SUBOCLUSIVO

EMBOLISMO DISTAL MATERIAL ATEROTROMBOTICO

FENOMENOS DE OCLUSION Y REPERFUSION ESPONTANEA

VASOESPASMO LOCAL

FIBRINOLISIS ESPONTANEA

DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA

NECROSIS DISTAL MICROINFARTOS ENZIMAS CARDIACAS

SCA con elevación segmento ST

Troponina CK-MB(+) Troponina (-)

SCA sin elevación Segmento ST

Angina inestableInfarto sin elevación ST

SINDROME CORONARIO AGUDO

Menor mortalidad a largo plazoAumento mortalidad a largo plazo

Mortalidad hospitalaria mayorMortalidad hospitalaria menor

Mayor necrosisMenos necrosis

Trombo oclusivo (90-95%)Trombo oclusivo (35-75%)

Con Elevación STSin elevación del ST

DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO

Útil tratamiento trombolíticoNo útil tratamiento trombolítico

Menor prevalencia de enfermedad multivasos y circulación colateral

Mayor prevalencia enfermedad multivasos (75%) y circulación

colateral

Bajo porcentaje de trombolisis y espontánea y espasmo

Asociado a trombolisis espontánea y espasmo

Menor riesgo de isquemia recurrenteMayor riesgo de isquemia recurrente

DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO

Con Elevación STSin elevación del ST

SINDROME CORONARIO AGUDOsin elevacion segmento ST

Rie

sgo

clín

ico

IM sin elevación Segmento ST

Angina inestable

ALTO

INTERMEDIO

BAJO

CaracterísticaAlta probabilidad Cualquiera de los

Siguientes(85-99%)

Probabilidad moderada Cualquiera de las

siguientes sin características de alto

riesgo(15-84%)

Baja probabilidad Ausencia de

características de alta o moderada probabilidad,

pero alguna de las siguientes

(1-14%)

Historia

Dolor o molestia precordial o en brazo

izquierdo como síntoma principal, similar a

episodios previos de angina. Historia conocida

de EAC, incluyendo IM

Dolor o disconfort precordial o en brazo

izquierdo como síntoma principal.

Edad > 70 añosSexo masculino

Diabetes mellitus

Probables sintomas isquemicos en ausencia

de caracteristicas de probabilidad intermedia

Examen físicoI. mitral transitoria,

hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o

crepitos

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor toracico que se reproduce con la

palpitación

ECGDesviación del ST

≥ 00,5 mV o inversión de la T ≥ 0,2 mV, de novo asociada con síntomas

Ondas fijas.Anormalidad ST o T no

demostrada como nuevas

Inversión o aplanamiento ondas T en derivaciones

con R dominante.ECG normal

Enzimas cardíacas

Elevación del Tnl,TnT cardíacas o CK - MB Normal Normal

Probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA secundario a EAC (ACC/AHA)

CaracterísticaAlto riesgo (≥1 una de las

siguientes debe estar presente)

Riesgo intermedio (Sin características de alto

riesgo, pero con ≥ 1 de las siguientes)

Bajo riesgo (Sin caracteríticas de riesgo

alto o intermedio pero con ≥ 1 de las siguientes

HistoriaAngina acelerada en las

últimas 48 horas

IM, CABG, ECG o enfermedad vascular

periférica previos.Uso previo de aspirina

Características del dolor

Dolor en reposo prolongado (≥ 20 minutos)

en el momento

Dolor prolongado (≥ 20 minutos) resuelto. Angina

en reposo < 20 min.) o mejorada con reposo o

NTG

Angina clase III ó IV de inicio reciente o progresiva en las últimas 2 semanas

sin dolor prolongado (≥ 20 min.)

Hallazgos clínicos

Edema pulmonar (etiología isquémica) aparición o

intensificación de un soplo de insuficiencia mitral.

Hipotensión, bradicardia, taquicardia.

Edad > 75 años

Edad > 70 años

ECG

Angina en reposo, con cambios dinámicos del ST ≥ 0,05 mV BRIHH de novo

TV sostenida

Inversión T > 0,2 mVOndas Q

patologías

Normal o sin cambios durante un episodio de

dolor torácico

Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con angina inestable (ACC/AHA)

Enzimas cardíacasElevadas

(ie TnT > 0,1 ng/dl.)Elevación leve

(ie > 0,01 pero < 0,1 ng/dl.) Normal

ESTRATIFICACION DE RIESGO EVENTOS C/V MAYORES

PUNTAJE TIMI (ESTUDIO TIMI 11B)

EDAD MAYOR DE 65 AÑOS

MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO

ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA

MAS 2 EPISODIOS DE ANGINA ULTIMAS 24 HORAS

USO DE ASPIRINA ULTIMOS 7 DIAS

ELEVACION O DEPRESION TRANSITORIA DEL ST

ELEVACION BIOMARCADORES CARDIACOS

ESTRATIFICACION RIESGO EVENTOS C/V MAYORESRIESGO TIMI

Riesgo Puntos % eventos C/V

Bajo 0 – 2 4,7 – 8,3%

Intermedio 3 – 4 13,2 – 20%

Alto 5 - 7 26 – 40%

RIESGO ESTRATEGIA

TERAPIA INVASIVA INHIBIDORES GP IIB/IIIA

ALTO

INTERMEDIO TERAPIA INVASIVA

BAJO MANEJO CONSERVADOR

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIONSEGMENTO ST

2110 10 7

0

5

10

15

20

25

Depresion St Inversion onda T Normal Elevacion transitoriaST

IM m

ort.

Ref

. Ang

- 30

dia

s

Muerte - Infarto

6,7 9,122,1

0

5

10

15

20

25

No ST ST 1mm ST > 2mm

IM m

ort

. A 3

0 d

ias

9 12,719,7

0

5

10

15

20

25

0-2 Episodios/d 2-5 Episodios/d >5 Episodios/d

IM m

ort.

A 3

0 di

as

EKG predictor de riesgo

0

2

4

6

8

0 a <0.4 0.4 a <1.0 1.0 a <2.0 2.0 a <5.0 5.0 a <9.0 <9.0

% M

ort

alid

ad

a 4

2 d

ías

Mortalidad a 42 días

TROPONINAS - MORTALIDAD

831174

148 134

50

67

Troponina I predictor mortalidad en AI/IM sin elevación ST

1.01.7

3.43.7

6.0

7.5

Risk Ratio 1.0 1.6 3.5 3.8 6.2 7.8

Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

TIMI IIIB

MANEJO

ESTABILIZACION PLACA

ESTRATIFICACION RIESGO C/V

ANTITROMBOTICOSANTIPLAQUETARIOS

ANTI ISQUEMICOSESTATINAS

MUERTEINFARTOANGINA

RECURRENTE

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

MONITOREO SIGNOS VITALESMONITOREO EKGSATURACIÓN DE

OXÍGENO

UCI

Aspirina

Clopidogrel

Heparina

Beta-bloqueadores

Terapia trombolítica

Calcioantagonistas

Inhibidores GPIIb/IIIa

Estatinas

Inhibidores ECA

Disminución de riesgo con diferentes tratamientos en AI e IM sin ST

Tratamiento % cambio en el riesgo de muerte o IAM (con 95% IC)

- 100 -50 0 50

Agentes anti-isquémicos

Betabloqueadores:

•13% de reducción de riesgo relativo progresión IAM

Nitratos:

•No estudios rabdomizados controlados

Calcioantagonistas:

•Meta análisis no reducción de IAM y muerte

A B B A

C (-) (-) (-)

B (-) (-) (-)

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Antiplaquetarios: ASA vs. Placebo

ASA vs.

Placebo

N ASA Placebo

Theroux 479 2,46% 6,35%

Lewis 1266 4,6% 10,1%

Cairns 555 6,1% 12,9%

RISC 728 6,5% 17,1%

Total 3096 5,2% 11,8%


ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

2%

4%

23% 23%

4%

20,90% 20,80%

3,70%2,80%

1,40%

0

5

10

15

20

25

Isquemia refractaria Isquemia severa Angina Recurrente Revascularización Falla cardíaca

Placebo

Clopidogrel

RR=0,68P=0,007

RR=0,91P=0,01

RR=0,74P=0,003

RR=0,92P=0,03

RR=0,82P=0,026

Heparina (HNF – HBPM vs Placebo)

HNF Control7,9% 10,4%

HBPM Control1,6% 5,2%

C B (-) (-)

A A A A


Mejor Heparina Mejor Placebo

Estudios rabdomizados Comparando HBPM - HNF

Estudios HBPM Días

FRIC Dalteparina 1 – 6

ESSENCE Enoxaparina 14

TIMI – 11B Enoxaparina 14

FRAXIS Nadroparina 14

Largo Plazo

FRIC Dalteparina 6-45

ESSENCE Enoxaparina 43

TIMI – 11B Enoxaparina 43

FRAXIS Nadroparina 90

Corto Plazo

Mejor HBPM Mejor HNF

A A A A

Horas de rabdomización

Muerte – Infarto – revascularización urgente 72 horas

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular


TIMI 11B

HNFENOX

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

%

14,5%

HNFENOXAPARINA

12,4%

P=0.048%

RRR 15%

16.7%

14.2%

RRR 15%

P=0.029%

2 4 6 8 10 12 14Dias

Muerte – Infarto – revascularización urgente 14 días

TIMI 11B


ESTUDIO OASIS 5Fondaparinux IM sin elevacion segmento ST

P = NS

5,8

4,1

1,9

2,7

1,9

5,9

4,1

1,8

2,72,1

0

2

4

6

8

Muerte MI/RI Muertye MI Muerte MI IsquemiaRefractaria

%

Enoxaparina Fondaparinux

P <0,0017

4,0

3,1

4,4

3,2

2,1

1,1

3,4

0

2,5

5

7,5

Total sangrado Mayorsangrado

Menorsangrado

Necesidad detransfusión

%

Enoxaparina Fondaparinux

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

ESTUDIO OASIS 2

LANCET 1999;335:429

Largo Plazo

PRISM 3232

PRISM PLUS 1915

PARAGON A 2282

PURSUIT 10948

PARAGON B 5225

GUSTO – IV 7800

COMBINADO 31402

0,5 1 1,5Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo

Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con AI e IM sin ST

Troponina (+)

Troponina (-)

PCI/Bypass

No Bypass

Diabetes

Diabetes (muerte)

Gp IIb/ IIIa vs placebo: muerte IAM no fatal a 30 días

Mejor GP IIb/ IIIa Mejor Placebo


Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion ST Trombolisis

54,2 55,6 0,55

0,004

8,8

6,2

80

70

60

50

40

30

20

10

0

54.2 55.6

tPA Placebo

P=NSPlacebotPA

12

10

8

6

4

2

0

Evento final

8.8

6.2

Muerte o IAM ICH0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

0.55

0.004

PlacebotPA

P = 005 P = 005

tPA vs. Placebo en SCA sin elevación segmento ST

TIMI IIIB

Atman E. Circulation 1994 -89 -1545-56

TRATAMIENTO INVASIVO VS CONSERVADOR

PRE - STENT POST STENT

VANQWISHTIMI III B

FRISC IITACTIS TIMI18

VINORITA 3

ISARCOOL

MORTALIDAD TTO INVASIVONO DIFERENCIAS ESTADISTICAS

MEJOR TRATAMIENTO INVASIVO

TACTIC – TIMI 18

Muerte, IM rehospitalización SCA 6 meses

% p

acie

nte

s

O.R 0.7895% CI (0,62, 0,97)

P=0,025

Tiempo (meses)

Cannon CP, N Ebgl J Med 2001; 344: 1879-87

MANEJO A LARGO PLAZO

PREVENCION SECUNDARIA

DIETA Y PESO OPTIMO

EJERCICIO REGULAR

CONTROL FACTORES DE RIESGO CORONARIO

ASPIRINA 100 MG DIA( INDEFINIDO)

BETABLOQUEADORES (SEGÚN INDICACION)

CLOPIDOGREL (SEGÚN INDICACION)

ESTATINAS

INHIBIDORES ECA( FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 40%)

30

25

20

15

10

5

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Atorvastatina 80 mg(22%)

Pravastatina 40 mg(26%)

Meses de seguimiento

16% RR(P = 0,005)

% d

e ev

ento

s

Estudio PROVE IT-TIMI 22

Elevación segmento ST

Elevación segmento ST

Trombólisis AngioplastiaTrombólisis Angioplastia

Sin elevación segmento STSin elevación segmento ST

Diagnóstico no determinado

Diagnóstico no determinado

ASAASAHeparina (HNF o HBPM), ASA,Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos

Heparina (HNF o HBPM), ASA,Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos

Alto riesgoAlto riesgo

GPIIb/IIIaAngiografía coronaria

GPIIb/IIIaAngiografía coronaria

Positivo Positivo 2 Troponinas negativas2 Troponinas negativas

Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo

Troponina 8 – 12 horasTroponina 8 – 12 horas

Bajo riesgoBajo riesgo

ENFOQUE DOLOR TORÁCICOExamen físico , EKG, enzimas cardíacas

Positiva Positiva


CONCLUSIONES

Documents

Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST