SINDROME CORONARIO AGUDO

CON ELEVACION ST 

Ana María Serrador FrutosUnidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista 

Hospital Clínico Universitario ValladolidHospital Clínico Universitario. Valladolid 

24 de Febrero de 2015

PlacaPlacaPlacaPlacaEstableEstable

PlacaPlacaComplicadaComplicada

SCA2

SCASESTSCASESTArteria abiertaArteria abiertaANGINA ALTO RIESGO

SCACESTSCACESTArteria cerradaINFARTO

SCA: SCASEST Y SCACEST

ROTURA DE PLACAROTURA DE PLACA

SCA: SCASEST Y SCACEST

ROTURA DE PLACAROTURA DE PLACA

TIEMPO ES MIOCARDIO!

¿Qué es la trombosis del Stent?

OBJETIVO TTO AAG: REDUCIR TROMBOSIS

RESTENOSIS TROMBOSISRESTENOSIS TROMBOSIS

-Exceso de endotelización. -Proceso intrínseco del paciente.

-Oclusión aguda intrastent poragregación plaquetariap

- Mayor en diabéticos.-Angor de esfuerzo Estable

g g p q-Suspensión del tto antiagregante. -SCACEST/SCASEST y/o Muerte.

NOVEDADES

NOVEDADES

NOVEDADES

NOVEDADES

NOVEDADES

IDENTIFICACION SCACESTIDENTIFICACION SCACEST

Caso clínico 1Caso clínico  1

IDENTIFICACION SCACEST: Caso Clínico

Paciente de 53 añosPaciente de 53 años.Antecedentes personalesNo alergias, HTA, Dislipemia y exfumador.EPOC H 4 ñ i di i I t id d d h 15dEPOC. Hace 4 años un episodio angina. Intervenido de cadera hace 15d.HistoriaA las 0.30h, mientras camina por un parque comienza con dolor epigástrico opresivo acompañado de sudoración, mareo y astenia que no cede al sentarse después de 20 minutos de espera. Acude a urgencias de un Centro de Salud cercano.ExamenConsciente, eupneico, piel y mucosas pálidas. P.A. 100/60 mm Hg FC 50 lpm. Ritmo regular con R1 y R2 normales. Sin crepitantes.lpm. Ritmo regular con R1 y R2 normales. Sin crepitantes.Pulsos presentes y simétricos en todos los territorios.

CASO CLINICO

¿Qué le sugiere el dolor?

¿Podría tratarse de un síndrome coronario agudo?¿Podría tratarse de un síndrome coronario agudo?

¿Clave para la identificación del SCACEST?

DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO

Ó LOCALIZACIÓN:CENTRAL, RETROESTERNAL

CARÁCTER:

OPRESIVO, PESO, QUEMOR..

IRRADIACIÓN:

BRAZOS GARGANTA ESPALDABRAZOS, GARGANTA, ESPALDA…

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

-15-25% de los DT son SCA

5% d DT SCACEST-5% de DT son SCACEST

-Antecedentes C.I Y FRC

-Diagnóstico Diferencial: Pericardio Aorta (disección) pulmónPericardio, Aorta (disección), pulmón (TEP), Gastrointestinal (esófago), músculo esquelético…

Exploración física

Inspección general Constantes vitales

Inspección palpación torácicaInspección y palpación torácicaAuscultación cardíaca

Auscultación pulmonar

E l ió bd i lExploración abdominal

Palpación de pulsos

Exploración extremidades

CUESTIONES

1. TRASLADO DEL PACIENTE AL SERVICIO URGENCIAS (LLAMADA CCU-112) Y VALORACION HOSPITALARIA)

2. REALIZACION ECG IN SITU Y MONITORIZACIÓN ECG

3. PROBABLEMENTE SE TRATA DE UN CUADRO VAGAL, ESPERAR EVOLUCION

.

4. SACAR ANALÍTICA Y ESPERAR RESULTADOS ENZIMAS PARA CATALOGAR EL CUADRO

RECOMENDACIONES DCO INICIAL SCACEST

ECG (INTERPRETACIÓN) ( )

CUESTIONES

1. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN ANTERIOR

2. ES UN SCASEST DE LOCALIZACION ANTERIOR Y LATERAL

3. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN INFERIOR

4. ES UN SCACEST DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR

DIAGNÓSTICO ECG DE SCACEST AGUDO

ELEVACIÓN DEL ST (PUNTO J) EN DOSELEVACIÓN DEL ST (PUNTO J) EN DOS O MÁS DERIVACIONES CONTIGUAS.

≥0,2 mV en hombres o ≥0,15 mV en mujeres en

derivaciones V2-V3 y /o ≥0,1 mV en otras derivaciones.

DESCENSO DEL SEGMENTO ST Y CAMBIOS EN LA ONDA T.CAMBIOS EN LA ONDA T.

Descenso del segmento ST ≥0,05 mV en 2 deriv. contiguas;

y /o inversión de la onda T ≥0,1 mV en 2 deriv. Contiguas

con R prominante o R/S >1.

NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDAIZQUIERDANO SE REQUIERE ONDAS Q

ESC GUIDELINES European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215

Localización de la ARI según ECG

ARI Oclusión ECG Mort 30 d

DA proximal

Proximal a la 1ª Septal Ascenso de ST V1-V6, I, aVL y b. rama o fasciculo

19,6%

DA media Distal a la la 1ª Septal y proximal a la 1ª Diagonal

Ascenso STV1-V6, I, aVL

9,2%

DA distal Distal a la 1ª Diagonal Ascenso de ST V1-V4 o 6,8%gI, aVL, V5-V6

, %

Inferior CD proximal o CX dominante

Ascenso ST II,III,aVF +: 6,4%

extenso dominante V1, V3R,V4R ó

V5-V6 ó

R>S V1 V2R>S V1-V2

Inferior CD distal o rama de CX dominante

Ascenso de ST II,III, aVF 4,5%

ECG Y LOCALIZACION DEL IAM

1 ↓ST VL

ARTERIACULPABLE

1.↓ST VL

2. III>II

3. V1-V3

Antman et al. Guidelines Management of Patients With STEMI-Circulation

ECG Y LOCALIZACION DEL IAM

ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM

ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM

V7

V8

V9

LESIÓN DEL TRONCO COMÚN

≥

Yamaji, J Am Coll Cardiol 2001

ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM

ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM

10 MINUTOS MAS TARDE10 MINUTOS MAS TARDE

Con el mismo dolor y 30 minutos de evolución. TA 120/65. Fc: 85 lpm. Administran NTG.

EVOLUCIÓN DE UN SCAEST

Basic Electrocardiography- Bayés de Luna 2007

FALSO ECG DE SCACEST

CUESTIONES

1. TRASLADO DEL PACIENTE AL SERVICIO URGENCIAS (LLAMADA CCU-112) Y VALORACION HOSPITALARIA

2. MONITORIZAR ECG Y CERCANÍA A DESFIBRILADOR

3. CONTROL CONSTANTES VITALES: PA, FC, SAT.O2. Y COGER VÍA PERIFÉRICA

4. ANTIAGREGACIÓN INMEDIATA (AAS MASTICABLE O I.V) Y CONTROL DOLOR (MORFICO, MEPERIDINA)( , )

5. TODAS SON CIERTAS.

MANEJO SCACEST: OBJETIVOS BASICOS

Disminuir el tiempo hasta la reperfusiónDisminuir el tiempo hasta la reperfusión.

Garantizar el traslado de la forma más adecuada al lugar más adecuado.

Detectar y tratar arritmias potencialmente mortales.y p

Aliviar la isquemiaAliviar la isquemia.

Calmar el dolor.

MANEJO SCACEST: MEDIDAS GENERALES

Monitorización ECG del paciente/posibilidad desfibrilación. Vía enosa o igenoterapiaVía venosa y oxigenoterapia.Control de constantes vitales: TA, frecuencia, saturación.

C t l d l d lControl del dolor: – Nitroglicerina sublingual o iv.

Cl ó fi– Cloruro mórfico.– Meperidina.

ó SAntiagregación: AAS masticable o IV. Vigilancia de posibles complicaciones.

Elección de la estrategia de reperfusión

Angioplastia 1ª

Reperfusión: Apertura inmediata de la arteria

EL TIEMPO ES MIOCARDIO !!!!!!

Cualquier retraso supone un importante i l lid dimpacto en la mortalidad

Lo importante es mantener

la arteria abiertala arteria abierta

Reperfusión: Apertura inmediata de la arteria

CANDIDATOS A REPERFUSION

ELECCION DE ESTRATEGIA REPERFUSION

TIEMPO INICIO SINTOMAS

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTEEL PACIENTEESTADO CLINICO Y HEMODINAMICO

CONTRAINDICACIONES TROMBOLISISCONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS

TIEMPO ESTIMADO DE ICP ARTERIA TIEMPO ESTIMADO DE ICP ARTERIA CULPABLE

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

FIBRINOLISIS

LOGÍSTICA

LOGÍSTICA

En general < 120’ IAMEn general < 120’ IAM.Extenso y presentación precoz< 90’

E h it l HEn hospitales con Hemo:≤90 min en general. ≤ 60 min: IAM extenso y presentación precoz.

CASO CLINICO

Contraindicacón de TBL y realización de ICP primaria a CDmContraindicacón de TBL y realización de ICP primaria a CDm

¡ No olvidar!

1 S h IAM t d d l t á i di li d1. Sospeche IAM en todo dolor torácico, disnea no explicada o síntomas vagales.

2 No espere las enzimas positivas para hacer el diagnóstico2. No espere las enzimas positivas para hacer el diagnóstico.

3. El ECG solo eleva el ST en la tercera parte de los IAM.

4 R it f á id t l h di ó ti4. Remita en forma rápida y oportuna con la sospecha diagnóstica de IAM a un centro asistencial con recursos de fibrinolisis o hemodinamica.hemodinamica.

5. No salva vidas si el centro al que remite no cuenta con hemodinamica o trombolisis.

6. Es mejor una trombolisis rápida que una angioplastia tardía.

C lí i 2Caso clínico  2

Caso clínico

Paciente varón de 63 añosPaciente varón de 63 años.

Antecedentes personales:Antecedentes personales:

No alergias.

Factores de riesgo coronario: HTA, Dislipemia, DM tipo 2 y exfumadorexfumador.

Vida activa. Camina durante 2 horas a diario sin limitacionesV da ac va. Ca a du a e o as a d a o s ac o esFines de semana 30-35 Km de bicicleta.

Caso clínico

Comienza con dolor torácico de 1h45min de evolución. Opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo Acude a su Centro de Saludizquierdo. Acude a su Centro de Salud.

Asistencia por Emergencias Sanitarias

Examen Físico

Consciente, orientado, eupneico, piel y mucosas de color normal.

Peso aproximado 70 Kg. Talla 165 cm.

P A 110/60 mmHg F C 70 lpm Sat O2 97%P.A. 110/60 mmHg F.C. 70 lpm. Sat O2 97%.

Auscultación Cardiaca: Ritmo regular con R1 y R2 normales.

Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado. Sin crepitantescrepitantes.

Extremidades Inferiores: Pulsos presentes y simétricos en todos los territorios.

ECG Y LOCALIZACIÓN DEL IAM

Asistencia por Emergencias Sanitarias

A 15 minutos de distancia del Hospital de Referencia (HCUV)

Además de instaurar las medidas generales, hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARAhay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA REPERFUSIÓN. Su actitud sería…?

1. Traslado al centro de referencia y valorar terapia de

reperfusiónp

2. Fibrinolisis inmediata y traslado al hospital con hemodinámica

3. Fibrinolisis inmediata y traslado al centro de referencia (sin

hemodinámica )hemodinámica.)

4. Traslado directo para angioplastia primaria

5. Cualquiera de las anteriores es válida

Además de instaurar las medidas generales, hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA

1 Traslado al centro de referencia y valorar terapia de

hay que DISMINUIR EL TIEMPO PARA REPERFUSIÓN. Su actitud sería…?

1. Traslado al centro de referencia y valorar terapia de

reperfusión

2. Fibrinolisis inmediata y traslado al hospital con

hemodinámicahemodinámica

3. Fibrinolisis inmediata y traslado al centro de referencia (sin hemod.)

4. Traslado directo para angioplastia primaria

5. Cualquiera de las anteriores es válida

Caso clínico 3Caso clínico   3

Nuestro primer paciente.

Varón de 46 años de edad.

Sin alergias medicamentosas conocidas

No factores de riesgo cardiovascular.

Vida activa.

El paciente comienza con dolor…

Electrocardiograma

A d l CS áAcude al CS más cercano

1h 50 minmin

Varón de 46 años

Infarto agudo de miocardio anterior

15 minutos desde inicio de dolor

Tiempo de traslado a hospital con e po de t as ado a osp ta co

hemodinámica: 1h 50 min

¿Qué haríamos en estos momentos?

A. Traslado a centro de referencia y valorar de terapia de reperfusión.

B. Fibrinolisis inmediata y traslado a centro con hemodinámica.

C. Fibrinolisis inmediata y traslado a centro de referencia (sin hemodinámica).

D. Traslado a centro con hemodinámica y ACTP primaria.

Caso clínico 4Caso clínico   4

Varón de 67 añosVarón de 67 años

Hipertensión arterialDislipemiaFumador Peso 90 kg talla 1 70 m IMC 31Peso 90 kg, talla 1.70 m, IMC 31

Sin tratamiento habitual

2:002:00 11 4 h C A11 4 h C A2:00 2:00 DolorDolor

11:45 h C.A.P11:45 h C.A.PCon dolorCon dolor

Línea del tiempo

Dolor de 11 45 horas de evoluciónDolor de 11,45 horas de evolución.

CUESTIONES

1. Dolor prolongado poco sugerente de origen coronario.

2 R li ió d ECG d 10 i2. Realización de ECG en menos de 10 minutos

3 Coger vía y sacar analítica Esperar resultados para aclarar3. Coger vía y sacar analítica. Esperar resultados para aclarar etiología del dolor

4. Contactar con CCU-112 para traslado inmediato del paciente.

5. Solicitar a un familiar que le acerque en coche al S.U del hospitalhospital.

ECG

Primeros 10 minutos del PCM

¿Qué haríamos en estos momentos?

Se contacta con el CCU para la siguiente actuación:Se contacta con el CCU para la siguiente actuación:

1. Traslado para realización de angioplastia primaria.

2. Traslado a su H.Referencia (sin Hemodinámica) para Fibrinolisis y esperar criterios de reperfusión.

3. Fibrinolisis y traslado inmediato a centro con hemodinámica

4. Tratamiento médico Infarto de 11,45 horas de evolución

Coronariografía

Angioplastia

Resultado final

Diagnóstico

Cardiopatía isquémica:

Infarto agudo de miocardio posterolateral killip I.

Enfermedad coronaria de primera obtusa marginal revascularizada de modo completo con stent convencional

Función ventricular conservada

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIONGRACIAS POR VUESTRA ATENCION

Marcadores cardiacos

Medición Enzimas Cardiacas

Tratamiento Antiagregante SCACEST

AAS masticable o iv

CLOPIDOGRELFibrinolisis <75 añosClopidogrel 300mg /75 mg/24 h, Enoxa 30 mg iv, 1mg/Kg/12h SC

75 ñENOXAPARINA

≥75 añosClopidogrel 75 mg/75 mg Enoxa 0,75 mg/Kg/12h SC

SCACESTReperfusión

ICP ELECTIVA (3-24h) ICP RESCATE

ReperfusiónAAS 300/100 mg

+

ICP PrimariaCLOPIDOGREL 600/75 mgóPRASUGREL 60/10 mg

+

óTICAGRELOR 180/90 mg/12h

Tratamiento Antiagregante SCACEST

SCASESTALTO RIESGO

1º: AAS 250 mg.2º: Valorar riesgo hemorrágico:Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años o

ALTO RIESGO ICP Inmediata

hemorragia reciente): Clopidogrel 300 mg.Bajo:Ticagrelor 180 mg/90 mg cada 12hClopidogrel 600/75 mg

SCASESTSCASESTNO ALTO RIESGOICP precoz <24h o programada < 72h

1º: AAS 250 mg.2º: Valorar riesgo hemorrágico:Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años oprogramada < 72h Alto: (Score CRUSADE 40 o ≥75 años o hemorragia reciente): Clopidogrel 75 mg.Bajo: Clopidogrel 300 mg

*: Indicación: trombosis del stent. Dosis de carga: 60 mg. Contraindicaciones: >75 años, alto riesgo hemorrágico, < 60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT.

PRASUGREL: tras conocer coronariografía situaciones de alto riesgo de trombosis.

Tratamiento Antitrombótico en Fibrinolisis

PRASUGREL Y TICAGRELOR

N b d FIBRINOLISIS NO USARNo probados en FIBRINOLISIS NO USAR

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

Obligatoria en fibrinolísis: HNF• <75 añosEnoxa 30 mg iv 1mg/Kg/12h SCOb gato a e b o s s: N

ENOXAPARINA:

Enoxa 30 mg iv, 1mg/Kg/12h SC

• ≥75 añosEnoxa 0,75 mg/Kg/12h SC

ANTI IIB/IIIA

Evitar en mayores 75 años. Restringido a hemodinámica.