Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion del Segmento ST (SICA SESST)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2

“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”

Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST(SICA SESST)

Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI

25/Agosto/2015CIUDAD OBREGON, SONORA

Temario

Haga clic en el icono para agregar una imagen Definición Fisiopatología Clasificación Epidemiologia Factores de Riesgo Cuadro Clínico Diagnostico Tratamiento Pronostico

Definición SICA

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Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”

Definición Síndrome Coronario Agudo

(SICA) es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico de isquemia miocárdica, donde se pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.

• RENASICA II, A García-Castillo y cols, Arch Cardiol Mex 2005; Vol. 75 Supl. 1/Enero-Marzo 2005:S6-S19

Fisiopatología SICA


Acueducto de Morelia, Michoacán

Fisiopatología

• HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527

Fisiopatología


Fisiopatología


Fisiopatología


Clasificación SICA


Callejón del Romance

Clasificación

• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.• HARRISON. Principios de medicina interna. 17° edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2008. Pág. 1527

Clasificación Angina de Pecho



Guías de práctica clínica de la sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2000; 53:838-50, Vol 53, Num 06

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)


Epidemiologia


Fuente de Villalongin, Morelia, Michoacán

Epidemiología El SCASEST es más frecuente que el SCACEST. Incidencia anual: 3/1000 habitantes. Mortalidad hospitalaria es más elevada en

pacientes con IAMCEST (7%) que entre los SCASEST (3-5%)

A los 6 meses las tasas de mortalidad son similares (12% frente al 13%).

A largo plazo: la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCASEST que en los que tienen SCACEST.

HAMM C., BASSAND J-P. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)


Monumento ecuestre de José María Morelos

Factores de riesgo

RENASICA II, Registro Mexicano de Síndrome Coronarios Agudos; A. Garcia-Castillo y cols. Arch Cardiol Mex, 2005; 75:S6.S19

Factores de riesgo


Diagnostico


Fuente de las Tarascas en Morelia, Michoacán

Diagnostico

Diagnostico

STEG G y JAMES S. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Diagnostico


Diagnostico


ECG: Obtener ECG primeros 10-15

minutos a su ingreso ECG en SICA:

Sensibilidad 49% Especificidad 92%

Enzimas Cardiacas


Enzimas Cardiacas

Enzimas cardiacas a las 6 horas al inicio de los síntomas

Janice Zimmerman, et al; Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction; Circulation. 1999; 99: 1671-1677 doi: 10.1161/01.CIR.99.13.1671

Enzimas Cardiacas

Enzimas cardiacas a las 18 horas al inicio de los síntomas


Enzimas Cardiacas


Troponinas


TROPONINA I: cardioespecífica* VN: 0.03-0.08 ng/mL. >0.10 ng/mL. Daño miocárdico menor.

Proteólisis por enzimas lisosomales, sin rotura de membrana celular. >1.00 ng/mL. Daño miocárdico mayor.

Necrosis: ruptura de membrana del cardiocito.

TROPONINA T: Resultado cualitativo:

positivo (+) negativo (-)

Troponinas


CK Total y CK-MB


CK total y CK-MB Es menos específica que las troponinas.

CK-1 (CK-BB): cerebro, tiroides, estómago, hígado, vejiga, útero, placenta.

CK-2 (CK-MB): Músculo cardíaco: 25-40% Músculo esquelético: <5%

CK-3 (CK-MM): músculo esquelético y cardíaco.

IAM: CK superior al doble del límite máximo de las normalidad. VN: hasta 190 U/L en varones. VN: hasta 166 U/L en mujeres.

IAM: CK-MB >6-10% CK total6% del total. Se recomienda la determinación de las CK-MB

masa.

Ecocardiograma Técnica de imagen no invasiva,

más importante en el contexto agudo

Valoración de la FEVI Permite descartar diagnósticos

diferenciales

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo

Historia Sin antecedentes IM Previo Enfermedad

periférica o CV Cirugía de

puentes coronarios

Uso de Aspirina

• Síntomas isquémicos de

manera acelerada en las ultimas 48 horas

Clínica Angina progresiva

Angina provocada

Inicio de 2 semanas a 2

meses

Angina >20 minutos aliviada

con reposo o nitratos orales

Edad >70 años

• EAP• S3

• Estertores• Hipotensión

• Bradi-Taquicardia• Edad >75 años

EKG Normal Sin cambios

durante el episodio de dolor

Inversión de onda T >2mm Ondas Q

patológicas Depresión del

segmento ST en reposo <1mm

• Cambios en ST transitorio >0.5mm

• Nuevo bloqueo de rama

• TVS

Enzimas Normales Normales o Leve elevación (TnT o

TnI <0.1 ng/mml)

• Elevadas (TnT o TnI >0.1 ng/mml)Braunwald E, Mark CB, Jones RH, et al. AHCPR Clinical Practice, Unstable angina:

Diagnosis and Management; 1994, AHCPR pub, 94-0602.

Clasificaciones de Riesgo

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011

TIMI SESST

Antman EM, Cohen M, Peter JL, et al.: The TIMI Risk Score for Unstable angina/Non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842

GRACE

Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A,Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091.

CRUSADE

CRUSADE Quality Improvement Initiative was designed to increase the practice of evidence-based medicine for patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndromes (NSTE ACS) (i.e., unstable angina or NSTE myocardial infarction)

KILLIP

Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64

Prueba de Esfuerzo Se emplea para valorar el riesgo en

pacientes con riesgo bajo e intermedio en AI/SICA SESST.

Pacientes que no pueden hacer ejercicio, las pruebas de esfuerzo farmacológico se efectúan con: adenosina, dipiridamol, dobutamina. Prueba positiva: Angiografía coronaria

de urgencia Prueba negativa: Instituir tratamiento

farmacológico• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de

paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

Angiografía Coronaria por TC

Es una alternativa aceptable, no invasiva, para prueba de esfuerzo en individuos con riesgo bajo e intermedio (Nivel A, Clase IIa)

Pacientes con riesgo alto, no deben someterse a esta prueba, ya que solo proporciona información diagnostica.

• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST, 2010, paginas 1-84.

Diagnósticos diferenciales

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST; Rev Esp Cardiol, 2012; 65 (2), 173e1-e55

Tratamiento


Colegio Primitivo y Nacional de San Nicolás de Hidalgo


• Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304



Tratamiento

Tratamiento Oxígeno (O2):

No existe evidencia de la utilidad de administrar inicialmente oxígeno en forma rutinaria, pero por consenso se estableció que es razonable administrarlo durante la estabilización inicial del paciente (Nivel C)

Administrar oxigeno a todo los los paciente con congestión pulmonar y saturación arterial de oxigeno <90% (Grado I)

Administrar oxígeno suplementario a todos los paciente con SICA dentro de las 6 primera horas de terapia (Grado IIa)



Tratamiento Acido Acetilsalicílico (ASA):

La administración de ASA en paciente con sospecha de SICA sin elevación del segmento ST, ha demostrado disminuir la mortalidad (Nivel A)

La administración temprana de 160 a 325 mgs dosis única de ASA masticable en el servicio de urgencias, es recomendada en todos los paciente con SICA (Clase I)



Tratamiento



Tratamiento Nitroglicerina:

Los paciente con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina sublingual o en aerosol cada 3 a 5 minutos (Clase IIa)

La nitroglicerina IV está indicada en las siguientes situaciones: (Nivel B) Persistencia del dolor torácico Manejo de la hipertensión Manejo de la congestión pulmonar



Tratamiento Nitroglicerina:

No usar en paciente con Hipotensión, TAS <90 mmHg o con disminución de ésta 30 mmHg o más en relacion a cifras basales (Clase III)

No administrar en paciente quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas (Clase III)• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST,

2010, paginas 1-84.• Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation

myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

Tratamiento



Tratamiento Sulfato de Morfina:

La morfina es un potente analgésico y ansiolítico. Su mayor efecto adverso es la hipotensión, especialmente en presencia de depleción de volumen y/o terapia vasodilatadora (Nivel B)

Administración intravenosa de morfina o un derivado (buprenorfina o nalbufina) cuando los síntomas no disminuyen inmediatamente con la administración de nitratos (3 dosis)o cuando existe congestión pulmonar aguda (Clase I)



Tratamiento



Tratamiento Anti-inflamatorios no esteroideos

(AINE): El riesgo de evento cardiovasculares se

incrementa en el momento en que se presenta una AI/SICA SESST, en los pacientes que están tomando inhibidores COX2 y AINEs [Estudio EXTRACT] (Nivel C)

Los AINEs selectivos y no selectivos de la COX2 no deben administrarse en paciente con SICA SESST, y en aquellos que estén recibiéndolos, deben suspenderlos (Clase III)



Tratamiento Clopidogrel:

Se debe administrar una dosis inicial de 300mgs en adición al tratamiento antiagregante y anticoagulante estándar y en quienes sólo se dará manejo farmacológico o en quienes se realizará intervencion coronario percutánea (ICP) (Nivel B)

En pacientes que presentan hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal mayor a la aspirina, podrá administrar clopidogrel (Clase I)



Tratamiento

ASA 325mg vs Clopidogrel 75mg Se demostró que había una reducción

leve del criterio de valoración combinado consistente en apoplejía isquémica, infarto del miocardio o arteriopatía periférica sintomática en el grupo con clopidogrel en 1-3 años de seguimiento.

Tratamiento

ASA y Clopidogrel vs solo ASA Muerte por causas

cardiovasculares, infarto del miocardio o apoplejía se redujo en grado significativo en 11.5% en pacientes del grupo de solo ASA, y en 9.3% en pacientes del grupo ASA+Clopidogrel

Tratamiento



Tratamiento Betabloqueadores (BB): La administración de betabloqueadores reduce hasta

40% la mortalidad en pacientes con IM con o sin elevación del segmento ST [COMIT] (Nivel B)

Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24 horas del inicio el cuadro, en ausencia de contraindicaciones (Clase I)

Contraindicaciones de BB: (Clase III) Signos de insuficiencia cardiaca Bajo gasto Choque cardiogenico [edad >70 años, TAS<120 mmHg, FC

>110 o <60 lpm] Intervalo PR >240mseg, bloqueo cardiaco 2º o 3er grado Asma * Enfermedad reactiva de vías aéreas*

*Relativas• Guía de Práctica Clínica GPC, Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de paciente con síndrome coronario agudo sin elevación ST,

2010, paginas 1-84.• Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation

myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166, el48-e304

Tratamiento

Betabloqueador IV seguida de administración oral vs placebo

IAM CESST 93%, IAM SESST 7% Se reportaron los siguientes resultados:

Reinfarto RR 0.82 (IC 0.72-0.92) Fibrilación ventricular RR 0.83 (IC 0.75-0.93) Choque cardiogenico RR 1.30 (IC 1.19-1.41)

Tratamiento



Tratamiento Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA): Los IECA han mostrado disminuir las tasas de mortalidad

en paciente con IM (7%) o quienes recientemente tuvieron un IM y tienen disfunción sistólica del VI, en paciente con DM y disfunción sistólica del VI (Nivel A)

Indicados dentro de las primera 24 horas en paciente con infarto anterior, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión (Clase I)

El tratamiento con IECA está contraindicado en: (Clase IIb) Hipotensión arterial Choque Estenosis bilateral de la arteria renal

Administración intravenosa contraindicada en las primeras 24 horas iniciado el cuadro, ya que incrementa el riesgo de hipotensión (Clase III)



Tratamiento



Tratamiento Calcio-antagonistas:

La administración de verapamilo o diltiazem tempranamente en pacientes sin insuficiencia cardiaca, disminuyen o previenen los signos y síntomas de isquemia en forma similar a los betabloqueadores (Nivel B)

Administrarlos cuando los betabloqueadores sean contraindicados o cuando éstos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis máximas y no exista insuficiencia cardiaca (Clase IIb)



Tratamiento



Tratamiento Estatinas:

La administración temprana (dentro de las primeras 24 horas) de dosis altas, es segura y viable en paciente con síndrome coronario agudo (Clase I)



Tratamiento

Atorvastatina 80mg vs placebo; 24-96hrs iniciado el SICA

Reducción del riesgo absoluto de 2.6% en el criterio principal de valoración de muerte, infarto del miocardio, paro cardiaco con reanimación o isquemia miocárdica recidivante, 16 semanas después del inicio del tratamiento

Tratamiento

Atorvastatina 80mg vs Pravastatina 40mg Grupo de Atorvastatina alcanzo un

promedio de LDL de 62mg/dl, comparado con promedio de 95 mg/dl del grupo de Pravastatina

Valoración de muerte, infarto del miocardio, angina inestable o revascularización después de 30 días, se redujo 16% en el grupo de atorvastatina (p<0.0001)

Tratamiento Heparina:

La administración de heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina), tiene mayor beneficio comparada con la administración de heparina no fraccionada en adición a la terapia con acido acetilsalicílico y/o clopidogrel (Clase IIb)



Tratamiento



Tratamiento Inhibidores de la GP IIb/IIIa:

Deben ser usados en pacientes con alto riesgo tan pronto como sea posible, en conjunto con ASA, heparina y clopidogrel, y en quienes se optará por intervención coronaria percutánea (ICP)(Clase I)




Tirofibán y Eptifibatide pueden ser usados en pacientes con alto riesgo, en conjunto con la terapia estandar y en pacientes en quienes no esta planeada ICP (Clase IIb)

Abciximab no debe ser administrada a menos que la ICP sea planeada (Clase III)




Abciximab: Bolo: 0.25mg/kg Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a

24hrs) Especificidad para GP IIb/IIIa: No Reversibilidad rápida: No Antigenicidad: Si



Tratamiento

Se demostró en pacientes con AI/SICA SESST, tratados con ASA+Clopidogrel, el Abciximab redujo en 25% el criterio principal de valoración de muerte o infarto del miocardio en pacientes positivos con troponina, pero fue ineficaz en los negativos.

Tratamiento




Tirofiban: Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 minutos) Infusión: 2 mcg/kg/min (48 a 96

hrs) Especificidad para GP IIb/IIIa: Si Reversibilidad rápida: Si (4 a 6

hrs) Antigenicidad: No



Tratamiento




Eptifibatide: Bolo: 180 mcg Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96

hrs) Especificidad para GP IIb/IIIa: Si Reversibilidad rápida: Si (2 a 4

hrs) Antigenicidad: No



Tratamiento



Tratamiento


Tratamiento Intervencionismo Coronario

Percutáneo (ICP): Coronariografía Urgente: (Clase

I) Angina refractaria a tratamiento

medico Angina con repercusión

hemodinámica Arritmias graves



Tratamiento Intervencionismo Coronario Percutáneo

(ICP): Coronariografía Temprana: (Clase I)

Angina post-infarto Angina prolongada y/o acelerada en ultimas 24

hrs Aparición o incremento del soplo de insuficiencia

mitral Cambios en ECG de depresión del segmento ST Bloqueo de rama de nueva aparición Troponinas positivas y/o CPK-MB Historia de infarto y/o cirugía de

revascularización coronaria FEVI deprimida <40%



Tratamiento

Clopidogrel vs placebo, en paciente previo a ser sometidos a intervención coronaria percutánea

Muerte cardiovascular, infarto del miocardio, necesidad de revascularzación de vaso culpable urgente

Clopidogrel 4.5%, Placebo 6.4% (RR 0.70, IC 0.50-0.97, p=0.03)

Tratamiento

Clopidogrel 600mg vs 300mg, 4-6 horas previas al procedimiento

Muerte, infarto del miocardio, revascularización del vaso enfermo

Presentación de eventos en la dosis de 600mg 4%, y en la dosis de 300mg 12% (RR 0.48, IC 0-15-0.97, p=0.044)

Tratamiento Revascularización Coronaria: (Clase I)

Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal

Enfermedad de 2 vasos con anatomía favorable en sujeto con FEVI >40%

Enfermedad Trivascular con anatomía favorable y FEVI >40% no diabético

Lesión del tronco de la CI en presencia de estado de choque y en soporte con BCPA



Tratamiento


Tratamiento


Pronostico


Estadio MorelosMorelia, Michoacán

Pronostico


TIMI SESST

Antman EM, Cohen M, Peter JL, et al.: The TIMI Risk Score for Unstable angina/Non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842

GRACE

Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A,Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091.

GRACIAS!

Haga clic en el icono para agregar una imagenCatedral de Morelia, Michoacán

Health & Medicine

Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion del Segmento ST (SICA SESST)