|

Sikkerhet – adferd eller teknologi?

Ellef Mørk, sikkerhetsleder

|

Samfunnsoppdraget

• Styrke befolkningens sosiale trygghet og

helse gjennom helhetlig og målrettet arbeid på

tvers av tjenester, sektorer og forvaltningsnivå

• Visjon

God helse – gode liv

|

Vårt arbeid – en dans på line

|

Gudmund Hernes lovsamling

• Murphys lov: Alt som kan gå galt, går galt

• O’Tooles prinsipp: Alt som ikke kan gå galt,

går også galt

• Chrisholms annen lov: Når alt går bra, slår

noe feil

|

Hvorfor går det ikke mer galt?

|

Tenk over!

For there is nothing either good or

bad, but thinking makes it so”

(fra Hamlet)

Men sikkerhet krever at verden skal gå

etter deres hode…

|

Dagens situasjon

• Ca 85% av alle uhell skyldes adferd

• Manglende etterlevelse

• Ca 10 % tekniske årsaker

• Ca 85% av korrigerende tiltak er

tekniske

• Ca. 15% er rettet mot adferd

|

Dagens situasjon

• Tilnærmingen til sikkerhet er teknisk • Arkitekter og ingeniører har størst betydning for

sikkerhetsarbeidet

• Brukskvalitet – anvendbarhet inngår i liten grad i arkitekturprinsipper

• Antall uhell vil reduseres betydelig dersom sikkerhet blir en del av bedriftskulturen

|

Dagens situasjon sykehus

4700 nordmenn døde av pasientskade i

2010

HALVPARTEN AV DØDSFALLENE

KUNNE VÆRT UNNGÅTT

Sier helseministeren

|

• Følges kardemommeloven… ”Man

skal være grei og snill, og for øvrig

kan man gjøre som man vil!”

|

Pasientsikkerhetskampanje

• ”I trygge hender”

• Forbedre pasientsikkerheten

|

Hvorfor er det slik?

• Selvfølge at sikkerhet er grunnleggende, men hva omfatter

sikkerhet ?

• Taushetsplikt?

• Redde liv?

• Kvalitet?

• Manglende involvering fra ledelsen?

• Påvirke bedriftskultur er krevende

• Subkulturer

• Ulike fagideologier

• Ulike virkelighetsoppfatninger

|

Hvorfor?

• Komplekse organisasjoner med mange systemer, prosedyrer og manuelle prosesser? • Miks av elektroniske og manuelle prosesser

• Lite fokus på brukskvalitet

• Manglende samarbeid • Hver for oss er vi gode, men sammen så ”kladder” det

• Manglende vilje til etterlevelse? • Skal bare…

• Rammer dem ikke selv?

|

Bedriftskultur

• Slik gjør vi det her!

• Den måten man tenker og handler på i en

virksomhet

|

|

Hvordan?

• Opptining gjennom smerte?

• Smertelig klar over at noe må gjøres

• Opptining gjennom lyst?

• Innser gevinster – hva ønsker vi å utvikle oss til

|

Skape bedriftskultur

• Terping av verdier og normer

|

Jobber du informasjonssikkert?

• Vær obs på hva som er:

• Personsensitivt

• Taushetsbelagt

• Virksomhetskritisk

|

Jobber du informasjonssikkert?

• Er du på sosiale medier?

• Husk å skille mellom jobb og privat

|

Jobber du informasjonssikkert?

• Informasjon på avveie?

• Tenk deg om før du fyller e-post og

kalender med informasjon om andre

|

Bedriftskultur - Våre verdier

• Faglig styrke

• Åpenhet

• Samarbeid

|

Faglig styrke

• Bygg kompetanse – kurs,

erfaringsutveksling , revisjoner

• Kampanjer • Definert målgruppe – klart budskap

• Kortvarig effekt - må gjentas

|

Åpenhet

• Det er farlig det…

• Rapporteringsverktøy • Statusrapport ledere

• Erfaringsutveksling • Forum

• Organisatorisk læring • Styrk etterlevelsespraksis – vurder insentiver

Involver kunder/pasienter • Gir stor effekt

|

Samarbeid

• Samarbeid mot felles mål – mål må være kjent

• Policy, roller, ansvar beskrevet

• Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner

– må skapes/utvikles

• Beredskapsøvelser

• Møte med ledelsens min. 4 ganger årlig

|

Sikkerhet er ledelse - tydelighet

|

Styrke etterlevelse…

• Hvor mange av dere venter på grønt lys?

|

Refleksjon – hvorfor går det bra noen steder?

Bedriftskultur kan både

fremme og hemme sikkerheten

Et tiltak i en organisasjon kan

være en fiasko i en annen

Aksepteres tiltaket i

organisasjonen?

|

Hvorfor går det bra noen steder?

• Kompetanse

• Samarbeid – felles mål

• Etterlevelse

• Kreativ mistenksomhet

• Insentivsystemer – hva belønnes

• hvem er helten i kantina

• Åpenhet – ikke ”blame”-kultur

• Robust organisasjon – sikker adferd

|

|

Teknologi eller adferd?

|

Nye løsninger – krever bevissthet

|

Nye løsninger – krever trygghet/brukskvalitet

|

Nye løsninger - krever kompetanse

|

Nye løsninger – baseres på tillit

|

Teknologi eller adferd?

• Ja takk begge deler!

• Må balanseres.

• Ti tommeltotter og null uhell!

• Teknologi og integrerte operasjoner må utnyttes

til å forbedre sikkerheten

• Adferdsbasert sikkerhet krever

kompetanse, • helt nødvendig med nye løsninger som nå lanseres.

|

HUSK!

• Personell ressurs – ikke syndebukk

• Appeller til den enkeltes ønske om å ta ansvar

• Terp på mål og verdier

• Samarbeid mot felles mål

• Husk ulike kulturer med ulike mål

• Sikkerhet må skapes

• Involver kunder/pasienter

|

En mulig strategi

• Fokus brukskvalitet – mindre på teknologi

• Knytt arbeidet til virksomhetens verdier

• Utarbeid en Norm

• Bryt ned siloer!

|

Tenk over!

• Man blir fislete og førtidspensjonert i

tankegangen av å ha for mye sikkerhet

omkring seg

• For mye sikkerhet, regler, prosedyrer –

personell tenker ikke selv!

|

Hvorfor går det ikke mer galt?