SIDA: SITUACIÓN ACTUAL Y MANEJO EN EL COMPLEJO METROPOLITANO

HOSPITALARIO JORNADAS DE COLON, 2011

Dr. BORIS A. CASTILLO S.ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE TERAPIA

IMPACTO DEL SIDA

CADA 12 SEGUNDOS SE INFECTA UNA PERSONA

DE HIV

EL SIDA MATA A 4 PERSONAS CADA

MINUTO

17 MILLONES DE PERSONAS MUEREN POR NO PODER TENER ACCESO A LA TARV ( 70 % OMS )

AFRICA SUB SAHARIANA

• VIVE EL 9 % DE LA POBLACIÓN MUNDIAL• TIENEN MÁS DEL 66 % DE LOS CASOS DE SIDA

ENFERMEDAD CRÓNICA QUE SE

PUEDE CONTROLAR

LA PERSPECTIVA HA CAMBIADO…

IMPACTO DE LA TRIPLE TERAPIA EN ESTADOS UNIDOS 1981-2000 ( CDC )

MUERTES Y CASOS DE SIDA SE HAN REDUCIDO UN 70 % CON TARV

( <<INFECCIONES OPORTUNISTAS )

TARV

SOBREVIDA EN HIV: DINAMARCA1995-2005 ( 3990 pacientes )

Ann Intern Med January 16, 2007 146:87-95

CASOS NUEVOS APROBADOS: 2010MAS FEM 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-49 50-54 55-59 >60

TOTAL 298 84 4 36 71 55 64 80 34 19 15

ENERO 26 12 9 7 5 7 4 5 0 1

FEB 21 10 1 4 5 6 3 7 2 2 1

MAR 26 8 7 6 3 10 3 1

ABRIL 23 5 5 8 3 3 6 01 3

MAYO 36 10 1 6 12 7 10 7 1

JUNIO 31 11 6 5 5 7 12 1 2 2

JULIO 26 6 3 4 3 5 3 7 2

AGOS 24 5 1 1 6 3 9 5 2 2 5

SEPT 20 5 1 3 4 3 6 4 1 2

OCT 24 3 1 1 9 2 4 7 3 1

NOV 18 4 1 6 3 3 6 1 3

DIC 23 5 2 4 4 7 6 2 2 1

TOTAL = 38232 PACIENTES NUEVOS POR

MES78 % VARONES

NUMERO DE INFECTADOS CON HIV

>1.1 MILLONES

NUMERO DE INFECTADOS QUE DESCONOCEN SU DIAGNÓSTICO

232,000 ( 25 % )

RESPONSABLE DE MÁS DEL 54 % DE LAS 56,300 INFECCIONES

NUEVAS ANUALES

75 % CAMBIAN SU CONDUCTA DE RIESGO

CUANDO SABEN SU STATUS

CUANDO SE LE HACE LA PRUEBA DE HIV AL PACIENTE?

EL MEDICO LA SOLICITA

LUEGO DE :SOSPECHA DE

OPORTUNISTA FACTORES DE

RIESGO VDRL

TBC

EL PACIENTE LA SOLICITA:CONTROL

SE SIENTE MALPAREJA +BANCO SANGRE

PROMEDIO DE CD4 EN PACIENTES NUEVOS EN EL 2011

MES CD4ENERO 222

FEBRERO 185MARZO 168ABRIL 138MAYO 232JUNIO 215

193

PACIENTES NAIVE: X CD4 < 200

DIAGNÓSTICO TARDÍORIESGO DE FALLO INMUNOLÓGICO

PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA

REGIMEN DE ALTA POTENCIAEXCELENTE ADHERENCIA AL

TRATAMIENTOBAJA VIREMIA

CD4 > 200RÁPIDA REDUCCIÓN DE LA VIREMIA

( PRIMERAS 12 SEMANAS )PACIENTES JÓVENES

Dx TEMPRANO

ES NECESARIO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• 4 PRIORIDADES:

1. Hacer pruebas de HIV voluntarias como parte rutinaria del cuidado médico

2. Implementar nuevos modelos de diagnóstico fuera de las instalaciones médicas

3. Prevenir nuevas infecciones trabajando con las personas diagnosticadas con HIV y sus parejas

4. Disminuir la transmisión perinatal

HIV PREVENCION: NUEVAS ESTRATEGIAS PARA CAMBIAR LA EPIDEMIA

MMWR April 18, 2003

ORAQUICK ADVANCE HIV-1/2

• Fácil de realizar

• Se guarda a temperatura ambiente

• Screens para HIV-1 and 2

• Resultados en 20 minutos

• Detectan anticuerpos– Formados en promedio: a los

25 días

FDAAPROBÓ EN 2002

Recoger las muestras de fluidos orales en muestras de secreciones las encías con un dispositivo de prueba. Opcional guantes

Positive Negative

Reactive Control

Positive HIV-1/2

Leer resultados en 20 – 40 minutos

RECOMENDACIONES DEL CDC PARA PARAR LA

DISEMINACIÓN DEL HIV

SCREENNING A TODAS LAS PERSONAS ENTRE 13-64 AÑOS DE EDAD EN TODAS LAS INSTALACIONES DE

SALUD

RECOMENDACIONES DEL CDC PARA PARAR LA DISEMINACIÓN DEL HIV

• SCREENNING A TODAS LAS PERSONAS ENTRE 13-64 AÑOS DE EDAD EN TODAS LAS HEALTHCARE SETTING

• IDENTIFICAR A LOS PACIENTES HIV + Y CONECTARLA TEMPRANAMENTE AL SISTEMA DE SALUD

• EDUCAR A LA POBLACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

CAPRISA 004: TENOFOVIR MICROBICIDA GEL PARA LA

PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE HIV A LA MUJER

• Randomized, placebo-controlled, double-blind, proof-of-concept study conducted at 2 sites in South Africa

1% Tenofovir Gel†

(n = 445)

Placebo Gel†

(n = 444)

HIV-uninfected women,at high risk of HIV,

≥ 2 vaginal sex acts within30 days of screening

(N = 889)*

*N = 889 enrolled and eligible subjects from screened population of 2160 subjects. Common causes of exclusion included HIV infection (n = 536), failure to return for further evaluation (n = 142), no sexual activity (n = 132), coenrollment in a separate study (n = 135), pregnancy (n = 51).†Gel applied using “BAT 24” regimen: 1 gel dose up to 12 hrs before sex; 1 gel dose as soon after sex as possible within 12 hrs after sex; maximum of 2 doses to be used within 24-hr period.

Study continued until 92 HIV infections observed

Abdool Karim Q, et al. Science DOI: 10.1126/science.1193748. Abdool Karim Q, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0202.

CAPRISA 004: 1% Tenofovir Microbicide Gel for Prevention of HIV in Women

CAPRISA: REDUCED HIV INCIDENCE WITH TENOFOVIR VS PLACEBO GEL

• Tenofovir gel associated with decrease in HIV incidence[1]

– 50% decrease at 12 mos– 39% decrease at 30 mos

1. Abdool Karim Q, et al. Science DOI: 10.1126/science.1193748. 2. Kashuba A, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0203. 3. Abdool Karim S, et al. AIDS 2010. Abstract TUSS0204.

0

2

4

68

10

12

Inci

denc

e Ra

te

(Infe

ction

s/10

0 PY

)

Mo 12 Mo 30

5.2

10.5

5.6

9.1

P = .007 P = .017

Placebo

Tenofovir Efficacy vs Levels of Adherence

Adherence Level, %

n No. of Infection

s

Efficacy, %

> 80 336 36 54

50-80 181 20 38

< 50 367 41 28 cervicovaginal fluid tenofovir

concentrations associated with ↓ HIV seroconversion[2]

No HIV resistance to tenofovir in patients infected while using gel

Use of tenofovir gel also associated with 51% decrease in HSV-2 infection[3]

Tenofovir

CUANDO COMENZAR LA TERAPIA

ANTIRETROVIRAL???

TERAPIA ANTIRETROVIRAL

• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA• Incremento de CD4• DISMINUCIÓN DE CARGA VIRAL

– Indectable

INFECCIONES OPORTUNISTAS DEFINITORIAS

INFECCIONES OPORTUNISTAS ATENDIDAS POR MES EN LA SALA DE INFECTOLOGÍA 2010

MES TBC IVRB HISTO CRIPTO TOXO OTRO

TOTAL 87 43 77 2 27 141

ENERO 5 4 3 0 4 14

FEBRERO 5 1 8 0 1 12

MARZO 8 2 9 0 1 11

ABRIL 11 4 4 1 2 112

MAYO 4 7 4 0 3 10

JUNIO 4 1 8 0 3 8

JULIO 10 4 2 1 3 19

AGOSTO 7 5 8 0 2 13

SEPTIEMBR 11 5 14 0 2 8

OCTUBRE 10 4 5 0 2 11

NOVIEMB 7 6 7 0 1 9

DICIEM 5 0 5 0 3 14

TOTAL = 377TBC 23 %

HISTO 20 %

INFECCIONES OPORTUNISTAS ATENDIDAS POR MES EN LA SALA DE INFECTOLOGÍA 2011

MES TBC IVRB HISTO CRIPTO TOXO OTRO

TOTAL 60 24 59 6 28 112

ENERO 10 0 11 0 2 13

FEBRERO 9 1 11 0 7 15

MARZO 2 7 7 2 5 12

ABRIL 11 0 3 1 2 18

MAYO 11 3 5 5 1 9

JUNIO 5 2 7 7 5 15

JULIO 7 4 7 7 2 15

AGOSTO 3 3 4 4 3 10

SEPTIEMBR 2 4 4 4 1 5

TOTAL = 289TBC : 20 %

HISTO : 20 %

PACIENTE ASINTOMÁTICO

CD4 < 200PASADO

CD4<350

CD4 350-500YA HAY EVIDENCIA

> 500 ???

CD4>350

• RÁPIDA DISMINUCIÓN DEL CD4

• PAREJA NEGATIVA

• COMORBILIDADES

• > 50 AÑOS

• CARGA VIRAL ALTA– > 100,000

INDEPENDIENTEMENTE DEL CD4

EMBARAZO

HEPATITIS B

NEFROPATÍA

CON QUÉ COMENZAR??

Entre ’87 y ’95, 4 antiretrovirales fueron launched.Desde ’95, 27 nuevos productos fueron introducidos

ANTIRETROVIRALES APROBADOS

NNRT-I

NRT-I

Protease-I Reyataz

1987 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ’07 ‘08

Retrovir Videx Zerit

Viramune

Invirase Viracept Kaletra

Lexiva

Ziagen

AgeneraseCrixivan

Norvir

Fortovase

Aptivus

Prezista

Fusion-I

CCR5-I

Selzentry

Fuzeon

Trizivir

Emtriva

Viread

Combivir EpzicomEpivir

RescriptorAtripla

Isentress

Integrase-I

Truvada

Sustiva

Hivid

Intelence

CICLO CELULAR

GUIAS DE TRATAMIENTO: 2011

PREFERIDOS

ALTERNATIVOS

ACEPTABLES

CON QUÉ COMENZAR?

1 INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDO Y 2 INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS

(NRTI)

1 INHIBIDOR DE LA PROTEASA Y 2 NRTI

1 INHIBIDOR DE LA INTEGRASA Y 2 NRTI

• LA MEJOR TOLERABILIDAD DE ATAZANAVIR/R Y DARUNAVIR/R ES EN PARTE PORQUE PUEDEN SER BOOSTEADOS CON SOLO 100 mg DE RITONAVIR

TERAPIA ALTERNATIVA

NEW:SIN

EFECTOS SNC

ESQUEMAS ACEPTABLES

TARV DE INICIO: PANAMÁ

COMBIVIR

DIDANOSINA + 3TC

EFAVIRENZ ATRIPLA

NAIVE

HOY: ATRIPLA: 3 EN 1

1 SOLA PASTILLA AL DÍA = MEJOR ADHERENCIA

VENTAJAS DEL ATRIPLA

MENOR TOXICIDAD:ANEMIALIPODISTROFIANEUROPATÍA PERIFÉRICAPANCREATITISDISLIPIDEMIA

MENOR TASA DE DISCONTINUACIÓN POR EFECTOS SECUNDARIOS

LIPOATROFIA LIPOHIPERTROFIA

DDI/D4T/ZDV TENOFOVIR

VENTAJA DE ATRIPLA

MÁS EFICAZ QUE COMBIVIR- Mayor tasa de supresión virológica

- Mayor ganancia de CD4

RESUMEN: VENTAJAS DEL ATRIPLA

MÁS ECONÓMICO

MENOS TÓXICO

MÁS EFICAZ

NINGÚN REGIMEN HA MOSTRADO SER SUPERIOR QUE EL EFAVIRENZ CON RESPECTO A LA RESPUESTA

VIROLÓGICA

FRACASO VIROLÓGICO

• Inhabilidad para alcanzar o mantener una carga viral suprimida– < 200

• Los cambios al tratamiento deben ser tempranos para evitar que se acumulen nuevas mutaciones– EVITAR RESISTENCIA

* ESQUEMAS DE RESCATE PARA UN PRIMER FALLO VIROLÓGICO

AZT/3TC + EFAVIRENZ

TDF/FTC/EFV

TDF + ABC + INHIBIDOR DE

PROTEASA

AZT + DDI o ABC + INHIBIDOR DE

PROTEASA

ESQUEMA 1(INICIAL)

ESQUEMA 2(RESCATE)

LOPINAVIR/R(SAQUINAVIR/R)ATAZANAVIR/R

PRUEBA DE RESISTENCIA

CUAL ES LA ADHERENCIA DEL PACIENTE???

PORQUÉ LA MALA ADHERENCIA?

TOXICIDAD

TERAPIA DE RESCATE: PACIENTES EXPERIMENTADOS

( III ESQUEMA )• INNTR

– ETRAVIRINA

• INHIBIDORES DE PROTEASA– DARUNAVIR

• ANTAGONISTAS DE RECEPTORES CCR5– MARAVIROC

• Depende de la prueba de tropismo

• INHIBIDORES DE FUSION– T20 ( inyectable )

• INHIBIDORES DE LA INTEGRASA– RALTEGRAVIR

DISCUTIR LOS CASOS ANTES DEL CAMBIOREFERIR AL ESPECIALISTA

ESQUEMAS SIN ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS: ESTUDIO PROGRESS

• KALETRA + RALTEGRAVIR vs KALETRA + TRUVADA– 96 semanas , naive

• Son los primeros datos que indican que es posible una supresión viral más rápida y de igual eficacia ( 83 % vs 84.8 %) con una PAUTA DOBLE Y MENOS EFECTOS II

SPARTAN: terapia dual con ATAZANAVIR + RALTEGRAVIR

CLÍNICA DE TARV:

• 67 % DE NUESTROS PACIENTES ESTÁN CONTROLADOS

EL RESTO :MALA ADHERENCIAVIRUS RESISTENTE

ESQUEMAS DE TRIPLE TERAPIA HASTA MAYO 2011

ESQUEMA TOTAL DE PACIENTES PORCENTAJECOMBIVIR + EFAVIRENZ 1156 51 %DDI + 3TC + EFAVIRENZ 206 9COMBIVIR + KALETRA 380 17DDI + 3TC + KALETRA 163 7KALETRA EFAVIRENZ

DDI48 2

SAQUINAVIR 92 4

2642 PACIENTES

META

GRACIAS…

•GRACIAS…

• NO SE PUEDE CONCEBIR TRATAMIENTO SIN PREVENCIÓN NI

PREVENCIÓN SIN TRATAMIENTO

• Objective: To estimate survival time and age-specific mortality rates of an HIV-infected population compared with that of the general population.

• Design: Population-based cohort study. • Setting: All HIV-infected persons receiving care in Denmark from 1995 to 2005. • Patients: Each member of the nationwide Danish HIV Cohort Study was matched with as many

as 99 persons from the general population according to sex, date of birth, and municipality of residence.

• Measurements: The authors computed Kaplan–Meier life tables with age as the time scale to estimate survival from age 25 years. Patients with HIV infection and corresponding persons from the general population were observed from the date of the patient's HIV diagnosis until death, emigration, or 1 May 2005.

• Results: 3990 HIV-infected patients and 379 872 persons from the general population were included in the study, yielding 22 744 (median, 5.8 y/person) and 2 689 287 (median, 8.4 years/person) person-years of observation. Three percent of participants were lost to follow-up. From age 25 years, the median survival was 19.9 years (95% CI, 18.5 to 21.3) among patients with HIV infection and 51.1 years (CI, 50.9 to 51.5) among the general population. For HIV-infected patients, survival increased to 32.5 years (CI, 29.4 to 34.7) during the 2000 to 2005 period. In the subgroup that excluded persons with known hepatitis C coinfection (16%), median survival was 38.9 years (CI, 35.4 to 40.1) during this same period. The relative mortality rates for patients with HIV infection compared with those for the general population decreased with increasing age, whereas the excess mortality rate increased with increasing age.

• Limitations: The observed mortality rates are assumed to apply beyond the current maximum observation time of 10 years.

• Conclusions: The estimated median survival is more than 35 years for a young person diagnosed with HIV infection in the late highly active antiretroviral therapy era. However, an ongoing effort is still needed to further reduce mortality rates for these persons compared with the general population.

• equipo encargado del paciente, un varón estadounidense de 42 años, preseleccionó a unos 80 posibles donantes de médula en busca de uno que fuera inmune al virus, algo que ocurre en entre un uno y un tres por ciento de los europeos.

Tras realizar más de sesenta análisis el equipo médico dio con el candidato ideal, que presentaba una mutación genética natural, conocida como delta 32 CCR5 y que, si se hereda de ambos progenitores, inmuniza frente a la mayoría de cepas del virus.

El trasplante de médula de ese donante ha conseguido que el paciente superara la leucemia y lleve casi dos años sin anticuerpos del VIH ni en la sangre ni en los órganos vitales, algo inédito en el campo de la medicina hasta ahora.

"Escogimos a ese donante con la esperanza de que con el trasplante de sus células medulares podríamos, al mismo tiempo, eliminar la infección de VIH", señaló Hütter.

• e eligió el día 1 de diciembre porque el primer caso de sida fue diagnosticado en este día en 1981. Desde entonces, el sida ha matado a más de 25 millones de personas en todo el planeta, lo que la hace una de las epidemias más destructivas registradas en la historia.