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Sesión de VIH XXVIII Congreso Chileno Infectología
Coquimbo 2011
Dra. Natalia Conca, Dra. Daniela Pavez Becadas de infectología pediátrica
Dra. Ana María Álvarez
Infectóloga Hospital San Juan de Dios Comité de SIDA pediátrico
Sida Pediátrico
Clasificación de casos
Hijos de Madre VIH (+)
Otro factor de riesgo
Total
PosiBvos 327 14 341
NegaBvos 1566 0 1566
En seguimiento 83 0 83
Total de casos 1974 14 1990
Casos pediátricos desde 1987 hasta Octubre del 2011.
Epidemiología VIH pediátrico
Hitos que marcan la infección por VIH en niños
• Protocolo de prevención de trasmisión vertical
• Uso de terapia antiretroviral (TARV) de alta eficacia.
• En Chile inicio de tri-terapia en niños en 1998. – Mejoría clínica. – Mejoría inmunológica. – Éxito virológico.
• Cambio en la historia natural de la enfermedad • Disminución en la progresión a SIDA
• Mejoría en la sobrevida. USA 5.3%---0.7%
UK 9.3%---2.0%
Casos clínicos
Compromiso Pulmonar
• Presente en todas las etapas de la categorización clínica
de los niños con VIH
• El más frecuente como causa de sospecha diagnóstica
• Causa más frecuente de muerte en debut de VIH y
progresores rápidos
Complicaciones asociadas al VIH
• Pulmonares:
– Falla respiratoria aguda constituye la primera causa
de ingreso a UCI
– Uso de Ventilación mecánica constituye factor de
riesgo de mortalidad
Anales Españoles de Pediatría .2000.Vol 52 n° 6:537-541 Pediatr Crit Care Med 2001.vol2 n° 2:108-112
Journal of Paediatrics and Child Health.2009;45:104-111 Intensive Care Med.2004;30:113-118
Caso Clínico 1
Antecedentes
Sexo femenino
Edad al actual: 9 años 7 meses
VIH (+). Transmisión vertical. Diagnóstico a los 5 meses de edad
Etapa actual: C3, en TARV (4 esquema)
3TC -DDI -Kaletra (lopinavir/ritonavir)
CV 470 copias/ml
CD4+ 4% (270 cel)
Neumonía por Mycobacterium Abscessus en octubre de 2004 (ciprofloxacino y claritromicina por 6 meses).
Historia actual
• 2 semanas de dificultad
respiratoria, expectoración
mucosa escasa y fiebre.
• Evaluación ambulatoria.
• Tratamiento con
Claritromicina por 7 días.
• Persiste cuadro…
¿Qué diagnósBco plantearía usted?
1. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
2. Neumonía S. pneumoniae
3. Neumonía por Pneumocystis jirovecii
4. Neumonía por CMV
5. TBC
6. Otro
Causas de muerte en niños con VIH
•
Causas de compromiso pulmonar en niños VIH(+)
• INFECCIOSAS – Neumonía bacteriana (agentes capsulados) – Pneumocys*s jirovecii – Neumonía viral ( VRS, CMV, Sarampión) – TBC pulmonar
• NeumoniBs intersBcial linfoide ( relación con EBV ? ) • Bronquiectasias ( secundarias a patologías descritas/ recurrentes) • Tumores:
– linfomas, – leiomiomas/leiomiosarcomas, – Sarcoma Kaposi Pulmonar
Nivel de CD4 y patología pulmonar asociadas a SIDA
> 500: - Neumonía bacteriana. - TBC. - Carcinoma pulmonar.
200-500: - Neumonía bacteriana. - TBC. - Carcinoma pulmonar.
50-200: - Pneumocistis jiroveci. - Sarcoma de Kaposi. - Linfoma. - Infecciones por hongo. - Toxoplasmosis. - Angiomatosis bacilar < 50: - MAC - CMV
Hospitalización (8/3/08)
• Ingreso: – Afebril – Sin requerimientos de oxígeno. Disminución MP base
izq. – Candidiasis oral y esofágica – Ex: PCR: 97.3 mg/dl, leucocitos: 25800 /mm3.
• Diagnóstico: Neumonía – Tratamiento: Cefotaxima +Cloxacilina +Anfotericina deoxicolato
• Evolución: – Aumento progresivo de requerimientos de O2
1 día de hospitalización (9/3/08) •
¿Qué exámenes solicitaría?
1. Ecografía torácica
2. TAC tórax
3. Lavado bronco alveolar con estudio etiológico
4. Biopsia pulmonar
5. todas
Exámenes 10/3
• FBC: masa oclusiva (90% lumen) rosada pálida de superficie lisa en bronquio fuente izquierdo escasa vascularización.
– LBA para estudio etiológico
Inicio tratamiento con cobertura
Anti TBC : Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol. M. Atípico: Azitromicina, Ciprofloxacino y Amikacina.
Hongos: Anfotericina y Fluconazol
Profilaxis P. Jirovecii: Cotrimoxazol
Evolución • TAC Tórax
– Masa oclusiva en bronquio fuente izquierdo. Atelectasia pulmón izquierdo,
– Imágenes quísticas en el parénquima pulmonar
• Estudio etiología infecciosa (-).
• Resección parcial vía endoscópica de la masa.
• Biopsia:
– Neoplasia pobremente diferenciada. – Sarcoma fusocelular con necrosis extensa.
Enfrentamiento terapéuBco
• Quirúrgico
• Radio o quimioterapia según resultado de la pieza
operatoria y positividad de los linfonodos.
• Resolución:
– Neumonectomía izquierda con resección costal
– Hemorragia pulmonar
– FALLECE a los 2 días post operatorio.
DiagnósBcos
1. VIH en etapa SIDA C3·
2. Sarcoma fusocelular con necrosis extensa.
3. Atelectasia masiva pulmonar izquierda
4. Neumonectomía izquierda
5. Hemorragia pulmonar masiva.
Caso clínico 2
Antecedentes
Sexo femenino
Edad al actual: 10 años
VIH (+). Transmisión vertical. Diagnóstico a los 3 años por antecedentes familiares.
Etapa actual: B2, en TARV (2°esquema)
3TC –Efavirenz- Lopinavir/rit
CV indetectable
CD4 22% (1020 cel)
Historia actual
• Cuadro de 3 días de congestión nasal, rinorrea
purulenta, 3 episodios de epistaxis .
• Afebril. • Ex físico normal.
• Por sospecha de sinusitis se solicita Rx CPN
Historia actual
• Rx CPN: Engrosamiento senos maxilares
• Dg probable sinusistis.
• Se indica Amoxicilina. 80 mg/k/d
Evolución
• Al quinto día de tratamiento persisten los síntomas
cambia a amoxicilina / ac.clavulánico (14 días) • Por mala respuesta (día 14) recibe 7 días de ceftriaxona.
• Continúa sintomatología y se realiza TAC CPN
Evolución
• Engrosamiento mucoso seno maxilar.
• Sin otros hallazgos.
¿ Porqué puede haber ocurrido el fracaso terapéuBco?
a) Falta de adecuada cobertura ATB.
b) Sinusitis fúngica.
c) Neoplasia.
d) Cuerpo extraño.
SinusiBs en paciente VIH
• Prevalencia mayor: 10-16%. • Etiología:
- Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae.
- Otras infecciones:
Bacterianas Hongos Mycobacterias Pseudomona spp Aspergillus No TBC
S. aureus Zygomicetes
S. viridans Candida spp
SinusiBs en paciente VIH
Y Aspergillus…
- 40% asociado a compromiso SNC.
- Otras complicaciones: Compromiso de órbita,
mastoides.
- Relación con estado inmunológico.
- Alta mortalidad.
¿Qué conducta realizaría?
a) Cultivo secreción nasal. b) Biopsia y cultivo por punción. c) Evaluación por OTL para nasofibroscopía. d) Hospitalizar para ampliar esquema ATB.
Evolución
• Evaluado por ORL NFC
• Masa rinofaringea.
• Biopsia masa nasofaríngea:
SARCOMA INDIFERENCIADO
Enfrentamiento terapéuBco
• Paciente inicia QT. • Presenta complicaciones:
- Citomegalovirus pulmonar.
- Aspergillosis pulmonar.
- Bacteremia por Pseudomona aeruginosa
• FALLECE por sepsis por Pseudomona aeruginosa
DiagnósBcos
1. VIH etapa C3
2. Sarcoma indiferenciado nasofaringeo
3. CMV pulmonar
4. Neumonía por Aspergillus sp
5. Sepsis por Pseudomona aeruginosa
HIV y cáncer pediátrico Revisión de La literatura
VIH y Cáncer
• TAR mayor sobrevida,HIV/SIDA actualmente se considera enfermedad crónica
• Se especula que el VIH, con una replicación viral plasmática activa, produciría una inflamación crónica, que podría aumentar la incidencia de cáncer en estos pacientes.
• No hay que descartar otros factores que producen cáncer : tabaco, virus oncogénicos, otros – Linfoma de Burkit /VEB – S. Kaposi /VH8 – Cáncer hepático /virus hepatitis C – Cáncer cérvico uterino /HPV
Nuevos paradigmas para carcinogénesis en pacientes VIH(+)
• VIH actuaría directamente como agente oncogénico • Depresión inmunológica severa: solo asociada al S. Kaposi y
LNH.
• Inmunosupresión “moderada” (>250) se asocia a complicaciones oportunistas y especialmente no oportunistas (infecciosas, tumorales y metabólicas).
• Desbalance entre proliferación celular y diferenciación de células B
• Infección por virus oncogénicos: VHH8, VPH, VEB.
• LH podría corresponder a un Sd de reconstitución inmune
Linfoma y SIDA Modelo de Linfomagénesis asociado a VIH
VEB, VHH-‐8
Trastorno clonal, linfoma
Otros agentes infecciosos
Liberación congnua de Factores de crecimiento Y citocinas
HiperesBmulación de Linfocitos B
IL-‐6 IL-‐10 sCD-‐23, 27, 30,44
VIH
Proliferación de células B
Mutación y lectura Génica aberrante
VIH y Cáncer
• Los niños VIH(+) tendrían un mayor riesgo de desarrollar Ca que la población general
• Poco conocimiento de la tendencia de Ca en los niños VIH (+) • Cánceres definitorios de SIDA (clasificación CDC 1994) son el 2%
de los eventos indicadores de SIDA
• Linfoma 1rio del SNC
• Linfoma No Hodking, L. de Burkitt
• Linfoma inmunoblástico,o de células grandes o de cel B o de
fenotipo desconocido
• Sarcoma de Kaposi
Tipos de Cáncer más frecuentes en niños
• Linfomas: – LNH el más frecuente y estadios más avanzados.
• Presentacion extranodal. • Poco frecuente en SNC y Gastrointestinal
– LH 5-9 veces + en niños VIH (+), • presentación más grave, • histología más atípica, agresiva • gran compromiso medular
• Leiomiosarcomas y leiomiomas – 2º en frecuencia – Localización gastrointestinal lo más frecuente (otros: pulmón y
bazo)
• Kaposi poco frecuente en niños
Cáncer en VIH(+) pediátrico USA
• 5735 pac VIH (+) 37.240 personas/año de seguimiento • Pacientes con Cáncer =112
68 casos pre TAR 44 post TAR • Incidencia Ca total en niños VIH (+) > que pob.general
3.0 casos/1000 personas/año seg. • Ca indicadores de SIDA :
90% LNH 10% S.Kaposi y todos pre TAR
• Ca no indicadores de SIDA: aumento, no significativo 20% Leucemias 17% tu óseos o de partes blandas
Cáncer en VIH pediátrico Argentina
• Niños VIH desarrollan Ca , 2-5 %
• Riesgo de desarrollar Ca es 130 veces > que la
población general
• Los Ca más frecuentes son: – LNH (enf.indicadora de SIDA) – LH – Leiomiosarcomas y Leiomiomas, – Leucemias – S. Kaposi
Cáncer en VIH pediátrico Italia
Impacto de TAR en incidencia de Ca en niños VIH(+) . N=1190 niños, periodo 20 años (1985-2004)
J.Clin Oncol 2007 Jan 1;25(1):97-101
Año TAR Incidencia CA
1996 4,1 % 4,49
1999 60,4% 4,09
2004 81.5% 0,76
Tendencia en la incidencia de Ca en
niños VIH(+): España
• Estudio caso/ control pac .< de 17 años VIH(+) =1307 niños
Ca =123 INCIDENCIA 9.4% 73 Ca No definitorios de SIDA LH Ca óseos y tej articular 50 Ca definitorios de SIDA
• Ca/1000 niños VIH(+)/año: (97-99) (00-02) (03-08) Ca /SIDA: 9.1 3.6 1.0 p<0.05 Ca /noSIDA 0.6 5.0 8.7 p<0.05
Ca total 9.7 8.6 9.7 • Disminución dramática de Ca asociado al VIH. El más frecuente L.Burkitt
• Aumento de Ca no asociado al VIH en el periodo en que aumenta el uso de TAR. El más frecuente L.H
PIDJ ,Sept 2011.30;9:764-768
Tendencia en la incidencia de Ca en
niños VIH(+): España
• Potenciales factores de riesgo de > tasa de Ca son:
– > sobrevida de niños con TAR prolongada con recuperación parcial del sistema inmune.
– Alta incidencia de coinfección con virus Epstein Barr – Potencial oncogenicidad causada por VIH de largo
tiempo o TAR prolongada
• DESTACA EN POB. EUROPEA AUMENTO EN 7 VECES CA OSEOS Y ART.
Ca 2010.116;5306-15 Br J Cancer.2010;103:46-22 Curr Opin Oncol.2007;19:446
Cáncer en VIH pediátrico
Chile
• Incidencia de Cáncer = 2.34 8 casos /341 niños VIH(+) a Octubre 2011
• Tipos de Cáncer: – Linfoma NH = 3
• 2 L. Burkitt (cervical, rectosigmoides) • 1 L.T pleomorfo (mediastino)
– Linfoma de Hodking = 1 – Sarcomas indiferenciados = 2
(endobronquial, retrofaringeo) – Teratoma testicular = 1 – Leucemia linfoblástica aguda estirpe B =1
Año diagnóstico de cáncer 2 casos 1999-2000 5 casos 2005-2010 1 caso 2011
Edad al dg CA Rango 43m-142m
Etapa al dg CA B1= 1 B2=1 B3=3 C1=1 C3=2 Todos con compromiso clínico mod-severo 5/8 con compromiso inmunológico
CV al dg de CA 4 Indetectable, 3 <50.000 copias 1 con 150.000 copias
Tiempo TAR efectiva
Rango = 2 m-96m <1año = 4 2años-5años =2 >5años=2
Sobrevida 4 Fallecidos Tiempo de sobrevida 1m=3 , >15m=1 4 vivos
Carga viral 6 m post CA 5 indetectables
Cuándo sospechar cáncer en paciente VIH
• Síntomas similares a infección oportunista o que no responden a terapia habitual
• Síntomas constitucionales: fiebre, disminución de peso
• Compromiso extra nodal : esplenomegalia,
hepatomegalia, ictericia.
• Distensión abdominal
• Síntomas neurológicos
• Dolor óseo
• Pancitopenia
Manejo de pacientes con Ca y VIH
• Referir prontamente a oncólogos
• Evaluar TAR, efectos adversos e interacciones
• Tratamiento oncológico
– Induce inmunodepresión • Neutropenia
– Produce co-morbilidades: suma riesgos de cáncer • Infecciones oportunistas
– Produce interacciones y RAM de drogas
Conclusiones • Incidencia de Ca en niños VIH(+) sería mayor que la
población general
• Notable disminución del RR de todos los Ca y de los Ca indicadores de SIDA en la era post TAR,similar en adultos
• Hubo un aumento NO significativo de los Ca no indicadores de SIDA. Estos serían los que producen actualmente mayor morbi-mortalidad
• Se requieren más estudios para determinar posible
asociación con TAR especificas o por activación crónica del sistema inmune.
Conclusiones
• La disminución de infecciones oportunistas hace que la
sospecha de cáncer sea importante
• Evitar factores desencadenantes de cáncer (tabaco,
HPV, VHC)
• Optimizar el diagnóstico
• Hasta ahora manejo de acuerdo a cada caso
• Estar alerta a posibles interacciones, y potenciales
efectos adversos de la combinación de ambas terapias