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Patología esofágica explicada en clase de Médica I el curso 2010-2011 en la Escuela de Enfermería y Fisioterapia por Antonio Cardoso
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Conducto muscular de 25 cm se sitúa entre: la faringe (esfínter esofágico superior –EES- y el estómago (esfínter esofágico inferior –EEI-)
* Capa muscular: - músculo estriado en el 1/3 superior- mixta en el 1/3 medio- lisa en el 1/3 inferior
* Submucosa: tej conectivo, vasos y nervios
* Mucosa: dotada de glándulas mucosas
Función es conducir los alimentos y líquidos al estómago (deglución)(deglución) que pasa por 3 fases:
1- Fase bucal: (voluntaria) el bolo lubricado es impulsado por la lengua hacia la faringe
2. Fase faríngea: (involuntaria y refleja) los alimentos en la faringe ponen en marcha un reflejo que cierra la laringe y se contrae la musculatura faríngea y se relaja el EES. El bolo alimenticio pasa al esófago
3. Fase esofágica: (involuntaria y refleja) el material deglutido pasa a través del esófago hacia al estómago.
- los líquidos en bipedestación pasan por la gravedad - los sólidos en cualquier posición o líquidos en decúbito progresan por las contracciones peristálticas esofágicas
Cuando las ondas alcanzan la extremidad inferior se relaja el EEI
Para que la peristáltica y el juego del EEI sean normales se precisa de la integridad de la inervación parasimpática
Métodos de ExploraciónMétodos de Exploración
1.- Historia clínica y exploración física 1.- Historia clínica y exploración física Palpación, inspección, percusión y auscultación
Esofagoscopia: introducción de tubo flexible con foco de luz y cámara para ver estructuras internas y hacer biopsia
2.- Métodos complementarios2.- Métodos complementariosRadiología con contraste radiopaco se ven:
Úlceras (imagen de adición) Tumores (imagen por sustracción)
Manometría esofágica: determina la presión en los esfínteres esofágicos superior e inferior. Se utiliza para evaluar pacientes con disfagia, pirosis o dolor torácico.
Monitorización del pH esofágico para diagnóstico en enfermedad por RGE
Síndrome esofágicoSíndrome esofágico
Disfagia Disfagia
AcalasiaAcalasia
Hernia de HiatoHernia de Hiato
Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico
EsofagitisEsofagitis
Varices esofágicasVarices esofágicas
Síndrome de Mallory WeissSíndrome de Mallory Weiss
EsclerodermiaEsclerodermia
DivertículosDivertículos
PirosisPirosis:: Sensación de quemazón (ardor) a lo largo del trayecto esofágico, suele ser intermitente y se alivia con antiácidos, es signo típico del Reflujo Gastroesofágico
OdinofagiaOdinofagia: Dolor con la deglución, indica un trastorno inflamatorio de la mucosa
Dolor esofágico: Puede ser producido por cualquier lesión. Difícil de diferenciar clínicamente del dolor de la cardiopatía isquémica
RegurgitaciónRegurgitación: Aparición involuntaria del contenido gástrico o esofágico en la boca, sin nauseas (puede dar lugar a síntomas respiratorios por aspiración)
Rumiación: Regurgitación de alimentos recientemente ingeridos a la boca con subsiguiente remasticación y deglución (ocurre a los 10-15 min. después de comer y el contenido regurgitado no es ácido). Es involuntario
EructosEructos: Expulsión de gas por la boca, proveniente del estómago
Esofagorragia: Esofagorragia: Hemorragia procedente del esófago
Disfagia:Disfagia: Dificultad para la deglución
1.- SÍNDROME ESOFÁGICO
2.- DISFAGIA
Tipos
1.- Disfagia orofaríngea: dificultad para iniciar la deglución Causas: -Lesiones dolorosas: amigdalitis, faringitis… -Lesiones ocupantes de espacio: tumores, inflamaciones… -Afecciones que interceptan el reflejo: ACV, polineuritis, miastenia…
Dificultad para la deglución
2.- Disfagia esofágica: dificultad después de la deglución (cuando el bolo ha atravesado la faringe y EES) a) Disfagia mecánica u orgánica -Lesiones que producen estenosis u obstrucciones
cuerpos extraños, cáncer, cicatrices por cáusticos o RGE, tumores mediastínicos, divertículos esofágicos…
-Lesiones que afectan la capacidad contráctil del esófagodermatomiosistis, esclerodermia…
b) Disfagia motora o funcional -Lesiones que alteran la peristalsis: espasmo esofágico difuso -Lesiones que alteran la relajación del EEI: acalasia
DcoDco
-Rx con contraste de bario -Rx tórax y columna cervical -Endoscopia
TtoTto Enfermedad de base
ComplicacionesComplicaciones -Neumonías por aspiración -Desnutrición y deshidratación
DisfagiaDisfagia
SÍNDROME de PLUMMER VINSON
Disfagia que se produce en anemias ferropénicas debido a crecimientos de tejido pequeños y delgados que bloquean parcialmente la parte superior del esófago.
Causas: Desconocida, intervienen factores genéticos y una falta de ciertos nutrientes
Síntomas: disfagia y debilidad
Signos y exámenes: anomalías en la piel y las uñas
Tratamiento: suplementos de hierro, dilataciones esofágicas
ComplicacionesSangrado por roturas (dilatadores).Se cree está relacionado con cáncer esofágico.
FisiopatologíaFisiopatología
Etiología desconocidaEtiología desconocida(↓) neuronas inhibitorias, (=) neuronas excitatorias en el plexo mientérico de Auerbach
Contracción permanente EEI con ausencia de peristalsis esofágica
- Trastorno motor esofágico caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia Trastorno motor esofágico caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágicade peristalsis esofágica
Clínica
Todas las edades y ambos sexo
DisfagiaDisfagia 90% desde el principio para sólidos y líquidos RegurgitaciónRegurgitación 75% Pérdida de pesoPérdida de peso 60% Dolor torácicoDolor torácico 40% PirosisPirosis 40%
3.- ACALASIA
DiagnósticoRadiología
Rx simple tóraxRx simple tórax: dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica Rx con contrasteRx con contraste
Manometría
1- Aumento del tono EEI 2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución 3- Aperistalsis del esófago
Endoscopia
Descartar malignidad
AcalasiaAcalasia
TratamientoTratamiento
Objetivos - Aliviar los síntomas - Mejorar el vaciado esofágico - Prevenir complicaciones
- Farmacológico: Nitratos y antagonistas Ca
- Dilatación neumática
- Quirúrgico: Miotomía quirúrgica Resección esofágica
AcalasiaAcalasia
COMPLICACIONES
- MegaesófagoMegaesófago- EsofagitisEsofagitis por irritación de alimentos- AspiraciónAspiración en el 30% de los paciente- Carcinoma gástricoCarcinoma gástrico entre el 2 y el 7%
Esófago y estómago normal
H. de hiato por paraesofágica
2.- Hernia paraesofágica, parte del estómago se va herniando a través del hiato diafragmático sin que se presente movimiento de la unión gastroesofágica.
3.- Hernia hiatal mixta: combinación de las anteriores.
4.- HERNIA de HIATO4.- HERNIA de HIATO
Es una situación patológica que se da cuando parte del estómago se introduce en el tórax
H. de hiato por deslizamiento
Tipos1. Hernia deslizante o directa (95%) la unión gastroesofágica se mueve por encima del diafragma conjuntamente con una porción del estómago.
Causas y factores de riesgo- Afecta hasta un 20% de la población especialmente en > 50 años- Causa desconocida pero puede ser debido a un debilitamiento de los tejidos. - La obesidad, el tabaquismo y el envejecimiento pueden ser factores de riesgo.
Síntomas clínicos- La mayoría son asintomáticas- Ardor de estómago que empeora al tumbarse o al agacharse - Dolor torácico - Disfagia - Palpitaciones
HERNIA de HIATOHERNIA de HIATO
Diagnóstico- Clínico (Sm esofágico). - Radiología de abdomen con contraste (sulfato de Bario).- La endoscopia digestiva ayuda a descartar otras causas de molestias digestivas altas.
TratamientoConservador. En un principio, se intentará reducir la regurgitación de ácido hacia el esófago (RGE), para lo que es útil:
- medicaciones que neutralizan la acidez del estómago. - evitar comidas muy copiosas.- no tumbarse o agacharse justo después de una comida. - dejar de fumar y reducir peso.
Tratamiento quirúrgico cuando falla lo anterior o ante presencia de complicaciones.
HERNIA de HIATOHERNIA de HIATO
Pronóstico y Complicaciones
En general, las hernias de hiato se sobrellevan muy bien con tratamiento conservador. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones serias: Hemorragias gástricas (ojo), recurrente, crónica, asintomática ocultas Aspiración del contenido gástrico por los pulmones. Estrangulación de la hernia (vólvulo gástrico).
- - Presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al material refluido desde el Presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al material refluido desde el estómagoestómago
Fisiopatología
Incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI) Aclaramiento esofágico defectuoso Disminución de la resistencia de la mucosa esofágica Trastorno del vaciamiento gástrico
5.- ENFERMEDAD por REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)5.- ENFERMEDAD por REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Causas Aumento el gradiente esofagogástrico: embarazo, estenosis pilórica, enfermedades respiratorias Enfermedades sistémicas: colagenosis Alteraciones anatómicas de la unión esofagogástrica: hernia hiatal, cirugía de la unión EG
Fármacos y hormonas que disminuyen la presión del EEI: antagonistas del calcio, diazepam, dopamina, barbitúricos, teofilina, estrógenos, progesterona…
Clínica
Síntomas típicosSíntomas típicos
a.-Frecuentes: a.-Frecuentes: pirosis (75%) y regurgitación
b.-Infrecuentes: b.-Infrecuentes: disfagia, odinofagia, sialorrea, hipo, dolor o malestar epigástrico, náuseas, eructos…
Síntomas atípicosSíntomas atípicos
a.- Manifestaciones respiratorias: tos crónica, asma bronquial, dolor torácico no cardiogénico
b.- Enfermedades ORL: laringitis péptica, erosión dental
Complicaciones
1.- Esofagitis1.- Esofagitis
2.- Úlcera esofágica2.- Úlcera esofágica
3.- 3.- Esófago de BarrettEsófago de Barrett
Presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal
Más frecuente en varones y a mayor edad Incidencia de adenocarcinoma Diagnóstico por endoscopia
4.- Estenosis4.- Estenosis
Esófagitis
Esófago de Barrett
Diagnóstico
1.- Clínico1.- Clínico
Si hay Si hay pirosispirosis como único signo se diagnostica ERGE, sin más como único signo se diagnostica ERGE, sin más pruebaspruebas
2.-2.- RadiologíaRadiología
3. - Monitorización del pH ambulatoria 24 horas3. - Monitorización del pH ambulatoria 24 horas
4.- 4.- Manometría esofágicaManometría esofágica
5.- Prueba de perfusión con ácido de Bernstein5.- Prueba de perfusión con ácido de Bernstein
6.- 6.- EndoscopiaEndoscopiaEs obligada si hay Es obligada si hay síntomas de alarmasíntomas de alarma:: disfagia, odinofagia, pérdida peso, anemia, hematemesis, disfagia, odinofagia, pérdida peso, anemia, hematemesis,
melenasmelenas
RGE al pedirle al paciente cualquier maniobra que aumente la presión abdominal (decúbito supino, tos, maniobras de Valsalva, etc…)
Tratamiento
11) Medidas Generales:) Medidas Generales: no tienen un alto grado de evidencia pero no tienen un alto grado de evidencia pero en algún tipo de pacientes son eficacesen algún tipo de pacientes son eficaces
IBP:: son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la ERGE omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol Interacciones: anticoagulantes
Procinéticos::Estimulan motilidad EG, aumentan el tono EEI y aceleran vaciamiento gástricometoclopramida, domperidona, cinitapridametoclopramida, domperidona, cinitaprida
4) Quirúrgico4) Quirúrgico EnEn esofagitis erosiva severaesofagitis erosiva severa
2) Terapia Farmacológica2) Terapia Farmacológica
3) Tratamiento endoscópico3) Tratamiento endoscópicoReforzamiento del EEI con plicaturas o suturas
Inflamación de la mucosa esofágica6.- ESOFAGITIS6.- ESOFAGITIS
Etiología Etiología
1)1) Esofagitis por REFLUJOEsofagitis por REFLUJO: la más frecuente, por acción directa del ClH gástrico sobre el esófago Cuando es mantenido puede provocar la sustitución del epitelio pavimentoso normal por epitelio glandular cilíndrico ESÓFAGO de BARRET ESÓFAGO de BARRET (precancerosa).
2) Esofagitis infecciosas:2) Esofagitis infecciosas: herpes virus simple, herpes zoster, HIV…
3) Esofagitis por caústicos3) Esofagitis por caústicos: ácidos y/o bases fuertes.
4) Esofagitis por radiación4) Esofagitis por radiación: radioterapia y quimioterapia
5) Esofagitis por fármacos: 5) Esofagitis por fármacos: antibióticos (doxiciclina, tetraciclinas…), AINES, sulfato ferroso, el propranolol…
TratamientoTratamiento
Tratar la causaTratar la causa (ERG) (ERG)
Medidas Higiénico-dietéticasMedidas Higiénico-dietéticas
FármacosFármacos:: antiácidos, IBP, procinéticos…antiácidos, IBP, procinéticos…
CirugíaCirugía
7.- VARICES ESOFÁGICAS7.- VARICES ESOFÁGICAS
Son dilataciones del sistema venoso esofágico por una obstrucción en el sistema venoso portal (hipertensión portal) o sus ramas, aumentando su tamaño en forma proporcional al grado de obstrucción
Se asocian en un 90% a cirrosis portal en nuestro país y en el mundo por esquistosomiasis hepática.)
DiagnósticoDiagnóstico
Endoscopia: Endoscopia: abultamiento o prominencia hacia la luz, longitudinal, en forma de cordón, tortuoso y azulado
Complicaciones Complicaciones Hemorragia digestiva alta
Tratamiento: Tratamiento: -- escleroterapia - ligadura endoscópica de las varices - taponamiento con balón
- Hemorragia digestiva alta por desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples y de menos de 2 cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofagogástrica.
- Se producen por las arcadas forzadas y vómitos repetidos.- Frecuente en alcohólicos- Dco por endoscopia- Tto: el sangrado en el 90% cede espontáneamente, el resto cirugía
8.- SÍNDROME de MALLORY-WEISS8.- SÍNDROME de MALLORY-WEISS
- Dilatación de la pared del esófago, de aspecto sacular
TiposA) Por PULSIÓN (aumento de presión intraesofágica)
-Faringoesofágico (Zenker) (por encima del EES)- Epifrénico (1/3 inferior del esófago)
B) Por TRACCIÓN (cicatrices o adherencias)Divertículos por tracción (1/3 medio del esófago)
9.- DIVERTÍCULOS9.- DIVERTÍCULOS
Divertículo de Zenker Evaginación posterior de la mucosa y la submucosa a
través del músculo cricofaríngeo. Por encima del EES Es el más frecuente El tamaño, severidad, frecuencia de los síntomas y
complicaciones es progresivo
EtiologíaEtiología:: Debilidad de la pared posterior de la faringe ERGE
Divertículo de Zenker
ClínicaClínica Disfagia orofaríngeaDisfagia orofaríngea RegurgitaciónRegurgitación HalitosisHalitosis Deglución Deglución ““ruidosaruidosa”” Tos Tos Tumor lateral de cuello (izquierdo)Tumor lateral de cuello (izquierdo)
ComplicacionesComplicaciones Ronquera Ronquera BroncoespasmoBroncoespasmo Neumonía, abscesos pulmonaresNeumonía, abscesos pulmonares SangradoSangrado Carcinoma Carcinoma
DiagnósticoDiagnóstico ClínicaClínica RadiológicoRadiológico
TratamientoTratamientoo QuirúrgicoQuirúrgico
Enfermedad sistémica ( conectivopatía) que afecta a piel y mucosas y que en el esófago ocasiona pérdida del peristaltismo.
10.- ESCLERODERMIA10.- ESCLERODERMIA
Enfermedad sistémica que afecta a piel y mucosas y que en el esófago ocasiona pérdida de peristaltismo