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Histeroscopia: indicaciones, técnica y Clase de Residentes 2011 complicaciones más frecuentes.

Emilia Pérez Gómez/ Aida González Paredes - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario

Virgen de las Nieves

Granada

HISTEROSCOPIA: TÉCNICA, APLICACIONES Y

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES.

Emilia Pérez Gómez

31/03/2011

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA

La primera histeroscopia la realizó Pantaleoni, en 1869, utilizando un

uretrocistoscopio diseñado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se

utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminación, hasta

que en 1907 David colocó una bombilla en el extremo uterino de un

histeroscopio y selló su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejándose

esto a una histeroscopia de contacto.

En cuanto a la cirugía histeroscópica, el gran avance fue aportado en 1978 por

R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia,

basándose en los principios urológicos de la resección prostática.

En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un diámetro de 4

mm, y posteriormente Bettochi presentó un calibre aún menor (2.9 mm), que

conservaba idénticos factores de ampliación del canal y calidad óptima al

anterior.

El menor diámetro de los histeroscopios y los progresos técnicos permitieron

que el procedimiento pasara del ámbito del quirófano al de la consulta: en 1986

Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnóstica ambulatoria



era una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia

general.

En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la técnica histeroscópica se

dirigen hacia la aparición de instrumental que permita la realización de un

mayor número de procedimientos ambulatorios, diagnósticos y quirúrgicos, sin

necesidad de dilatación cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia,

permitiendo, en el mismo acto, “ver y tratar” la patología uterina intracavitaria,

optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la

atención a la paciente.

TIPOS DE HISTEROSCOPIA

1. Histeroscopia ambulatoria

La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas

patologías ginecológicas, convirtiéndose, hoy en día, en el gold standard para

la evaluación endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la

paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una técnica que

se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una

faceta diagnóstica y otra terapéutica, siendo numerosos los procedimientos

quirúrgicos que pueden practicarse en consulta. El límite estará en el grado de

tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad

uterina y la habilidad del histeroscopista.

• Indicaciones

� Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta más frecuente en

ginecología y es, a la vez, la indicación mayoritaria para la realización de una

histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de

endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina

anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios

de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnóstico es todavía

incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test



diagnóstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales

(pólipos, miomas submucosos) o neoplásicas, con mayor seguridad que el

legrado y la ecografía transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el

estudio histológico.

� Estudio de la metrorragia postmenopáusica: las pacientes con metrorragia

postmenopáusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografía

transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio,

no es necesario continuar la evaluación. Cuando el endometrio está

anormalmente engrosado (>5mm) o es técnicamente imposible de medir, se

necesita otra prueba diagnóstica como la biopsia endometrial con cánula de

Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres

postmenopáusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma

de biopsia es el medio diagnóstico de elección en casos de sangrado vaginal.

� Evaluación del factor uterino en esterilidad/ infertilidad:

En esterilidad, la histeroscopia diagnóstica no es una prueba rutinaria para la

mayoría de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe

indicación indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografía o una

histerosalpingografía que nos sugiere o informa de una patología intracavitaria.

Así, en pacientes estériles, la histeroscopia es complementaria, pero no

excluyente de la histerosalpingografía. En infertilidad, sin embargo, la

histeroscopia es una prueba imprescindible, que incluso supera la

histerosalpingografía al permitir una visión directa de sinequias, tabiques,

miomas y pólipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina,

permitiendo a su vez su corrección quirúrgica.

� Evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas

Las malformaciones uterinas son las anomalías congénitas del sistema

mülleriano más frecuentes. De todas ellas, las más frecuentes son el útero

septo y útero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas

patologías. Sólo la RMN, ecografía tridimensional y/o laparoscopia pueden

realizar un correcto diagnóstico diferencial y clasificar de forma adecuada el

tipo de malformación. La histeroscopia juega un papel importante en el

tratamiento del útero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el



patrón de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un útero septo no es

una indicación en sí misma de la intervención quirúrgica en ausencia de

infertilidad demostrada o antecedentes obstétricos adversos. Los septos

residuales menores de 1 cm no tienen significación en el pronóstico

reproductivo.

� Diagnóstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial.

Ante una biopsia endometrial patológica o sospecha de patología maligna con

otras técnicas de imagen como la ecografía transvaginal, está indicada la

realización de una histeroscopia diagnóstica. La seguridad diagnóstica de la

histeroscopia es alta para cáncer de endometrio pero moderada para patología

endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con

carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%,

mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%.

Para patología endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa

probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y

disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa.

Además de realizar el diagnóstico presuntivo de cáncer de endometrio y tomar

biopsias dirigidas, permite la evaluación del tamiaño de la cavidad uterina y el

compromiso endocervical.

� Localización y extracción de un dispositivo intrauterino

Permite la extracción de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son

visibles.

� Diagnóstico y tratamiento de patología intracavitaria sospechado por otros

métodos de imagen

Permite la valoración de hallazgos anormales o dudosos en estudios de

imagen, como pueden ser los pólipos o los miomas submucosos. La

histeroscopia es el método más sencillo para el diagnóstico y tratamiento de los

pólipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localización de la

lesión, toma de biopsias directas del pólipo y del endometrio y su tratamiento.



� Adhesiolisis:

Las sinequias uterinas son un hallazgo frecuente en pacientes que consultan

por esterilidad 2ª, y su causa más frecuente es la destrucción de la capa basal

de la mucosa endometrial 2ª a un legrado obstétrico. Si son laxas, pueden

extirparse en consulta mediante instrumentos mecánicos, versapoint o láser.

� Esterilización tubárica

La esterilización tubárica por vía transcervical se basa en la oclusión tubárica

desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de

realización de forma ambulatoria constituyen el método de elección. Existen

dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de

forma ambulatoria y no requiriéndose anestesia para la misma. La

recuperación de las pacientes es rápida con buena tolerancia del mismo.

Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure® según las

series durante un periodo de 5 años de seguimiento y el 98.7% para el

Adiana®, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones.

o Dispositivo Essure®

El Essure® es un dispositivo expansible de 2 mm de diámetro y 4 cm de

longitud, compuesto por una estructura central metálica de acero inoxidable,

rodeada de un muelle compuesto por una aleación de titanio y níquel (nitinol)

con fibras de poliéster (dacrón) que inducen fibrosis y reacción inflamatoria en

las trompas uterinas, con la consiguiente oclusión tubárica total en un periodo

aproximado de 3 meses.

Por vía histeroscópica se visualizan los ostiums tubáricos, y a través de un

catéter insertado a través del canal operador del histeroscopio, se liberan los

dispositivos, expandiéndose en la luz de la posición proximal de la trompa, y

originando una fibrosis, con la consiguiente obstrucción. Es un procedimiento

irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar

control radiológico (Rx simple o HSG) o ecográfico a los 3 meses, para

comprobar la correcta disposición de los dispositivos. Durante este periodo de

tiempo será necesaria la utilización de un método anticonceptivo alternativo.

o Dispositivo ADIANA®



El sistema ADIANA® es un dispositivo que combina la aplicación de un daño

térmico controlado con la inserción de una matriz biodegradable compatible. Se

aplica en dos pasos. En un primer paso, un generador de radiofrecuencia

origina una ablación del epitelio superficial de la porción intramural de la

trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la

luz tubárica. Esta destrucción térmica del epitelio superficial estimularía el

crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando así la oclusión

tubárica. La aplicación, al igual que el sistema Essure® se realiza mediante

histeroscopia de forma sencilla y rápida y no es eficaz de forma inmediata, por

lo que la paciente debe usar anticoncepción durante 12 semanas tras la

inserción, momento en el que se realiza la HSG para comprobar la oclusión

tubárica. El sistema ADIANA® no es visible por medios radiológicos, pero sí

ecográficos, aunque actualmente sólo está aceptada la HSG para confirmar la

obliteración tubárica. A diferencia del Essure® que utiliza suero fisiológico

como medio de distensión, el sistema ADIANA® utiliza glicina.

• Instrumental y medios de distensión

� Fuente de luz fría: pude ser de dos tipos, halógena, más económica pero

proporciona una luz más amarillenta, y la lámpara de xenon con la que se

obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior

de imagen.

� Sistema videóptico

Se compone de cuatro elementos básicos:

- Monitor de televisión específico con salida RGB

- Videocámara endoscópica

- Unidad de vídeo para grabación de imágenes

- Impresora para obtener material fotográfico

� Histeroscopio

Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Podemos distinguir entre:



- Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero

son difíciles de esterilizar, son frágiles, y en general no han demostrado

mejores ventajas sobre los rígidos.

- Histeroscopio semirrígido: el Versascope® y más recientemente, el

Alphascope® son histeroscopios semirrígidos de 1.9 mm, fibra óptica y

vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr.,

y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy

bien tolerado aunque, el campo de visión es limitado (dirección visual de

0º) y exige destreza del histeroscopista.

- Histeroscopio rígido: se encuentran disponibles con diferentes

direcciones visuales: 0º, 12º y 30º. El histeroscopio tipo Bettocchi es el

que se emplea habitualmente. Es ovalado con una óptica de visión

oblicua de 30º y flujo continuo mediante una vaina que permite la

entrada y salida del medio de distensión, con un diámetro total de 4,5 a

5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr.

� Instrumentos operadores:

- Mecánicos: son instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados

para introducirse en al cavidad uterina a través del canal de trabajo. Los

más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras.

- Electroquirúrgicos: en consulta empleamos energía bipolar que permite

emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint®

consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que

proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulación y

modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr)

que pueden ser introducidos a través del canal de trabajo del

histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporización), twizzle (para

cortar) y ball (para coagular).

- Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones

cuando es estimulada por una fuente externa de energía. Se utilizan

átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser.

Nosotros utilizamos el láser de diodo con una longitud de onda de 980



nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisión y

coagulación.

- Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos

tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno

dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira

dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el

material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico.

Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que

era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con

la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser

introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podría emplear de forma

ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical.

� Medios de distensión: la correcta distensión de la cavidad uterina es una

condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Las

formas de distensión más comunes se dividen en dos categorías: gases

(sólo para histeroscopias diagnósticas) y líquidos (para histeroscopias

diagnósticas y quirúrgicas). El CO2 era empleado como método de elección

para la realización de histeroscopias diagnósticas, pero su uso ha sido

desplazado por el suero fisiológico, que se ha impuesto como medio de

distensión para la histeroscopia en consulta. Permite usar corriente bipolar,

que es la que empleamos en consulta, pero no monopolar. Para controlar la

presión y el flujo con la distensión líquida puede utilizarse la gravedad

elevando la bolsa de suero unos 90-100 cm sobre el periné de la paciente,

emplear un manguito de presión alrededor de la bolsa, o usar una bomba

eléctrica de succión-irrigación para mantener una dilatación constante de la

cavidad uterina

• Preparación de la paciente y procedimiento general

Información

La mejor preparación que podemos hacer es una buena información a la

paciente de la prueba que se le realizará. Esta información es preferible hacerla

en los días previos a la realización de la histeroscopia y repetirla en consulta el



día de la realización de la prueba, minimizando el miedo a ésta y facilitando la

colaboración de la paciente.

Medicación

La mayor parte de los autores está de acuerdo en no realizar preparación

medicamentosa previa de forma sistemática. Debemos suspender la

exploración cuando la paciente muestre sus reticencias a continuar. En ese

momento decidiremos si repetimos la histeroscopia o no, en función del

momento en que se encuentre la prueba. Una opción es preparar a la paciente

bien sea con la aplicación de anestésicos locales (bloqueo paracervical,

intracervical o transcervical), aunque no ha demostrado su utilidad, pues sólo

controlan el dolor de la fase cervical, pero no el dolor producido por la

distensión uterina. La administración de un antiinflamatorio no esteroideo o un

tranquilizante 2-3 h antes de la exploración podría ser de utilidad.

Colocación de la paciente

La paciente se ubica en posición ginecológica, con los glúteos bien al borde de

la camilla para permitir una adecuada movilidad de la óptica. Durante todo el

examen se debe explicar a la paciente las maniobras que se van realizando y

advertirle de las sensaciones que puede experimentar, como algún pequeño

calambre cuando se estimula el miometrio, lo cual le ayudará a perder el lógico

temor a una prueba desconocida y facilitará su colaboración. Además se debe

mantener un diálogo con la paciente que favorecerá su distracción durante la

intervención.

Elección del momento más adecuado

En pacientes con ciclos conservados, el momento más adecuado para realizar

una histeroscopia es en 1ªfase, pues en este periodo el canal cervical está más

hipotónico y el endometrio más adelgazado, lo que facilita la visibilidad.

Procedimiento:

La técnica más utilizada es la histeroscopia por vaginoscopia o “técnica no

touch”, propuesta por Bettocchi y Salvaggi en 1995. Se realiza sin dilatación

cervical, sin espéculo vaginal y sin pinzas. Se procede a la colocación del

histeroscopio entre los labios menores, avanzando en dirección al fondo de



saco vaginal posterior. Una vez localizado el cérvix, se identifica el orificio

cervical externo y se apoya la óptica con suavidad haciendo coincidir su eje

oval con el eje del canal cervical.

- Tiempo cervical: el canal endocervical mide aproximadamente 3 cm de

longitud y tiene un diámetro máximo de 8 mm en nulíparas. Una vez

introducido el histeroscopio en el orificio cervical externo, se avanza bajo

visión hasta el orificio cervical interno. Debido a la visión frontoblicua de

30º, se debe observar el orificio del canal en la hora 6 de la pantalla,

haciendo coincidir de este modo, los ejes de la óptica y del canal,

girando el histeroscopio 90º cuando el eje mayor del canal cervical sea

el horizontal. La manifestación de intenso dolor durante este tiempo del

estudio siempre debe alertar sobre la posibilidad de una falsa vía. En

este caso, se debe retroceder la óptica hasta lograr la visión del orificio

cervical interno y reorientar su eje.

- Tiempo uterino: una vez en cavidad, conviene esperar unos instantes,

para que ésta se distienda y se limpie de materiales que pudieran

dificultar la visión. A continuación se realizará la exploración, que

siempre se debe hacer de forma reglada, para que no se quede ningún

rincón de la misma sin explorar. Para considerar el estudio satisfactorio

se debe lograr una visión panorámica de la cavidad con ambos ostium

tubáricos. Gracias a la biselación de 30° que gener almente presenta el

histeroscopio en su parte distal, permite explorar el fondo y cara anterior

nada más acceder a la cavidad uterina. Tras realizar una visión del

aspecto general de la cavidad, posteriormente se visualizarán ambas

regiones cornuales y orificios tubáricos. Los cuernos uterinos se

exploran manteniendo fija la cámara y rotando el cable de la fibra óptica.

De esta manera, el histeroscopio puede rotar 90º en sentido horario y

antihorario, lo que permite la visión de ambos ostiums sin necesidad de

desplazar lateralmente la óptica, maniobra que podría producir dolor. A

continuación se valorará el aspecto del endometrio en todas sus caras,

anterior, laterales y posterior sucesivamente.



2. Histeroscopia en quirófano

La histeroscopia en quirófano precisa de hospitalización de la paciente, ya

sea por el procedimiento quirúrgico realizado o por el tipo de analgesia o

anestesia precisado. El hecho de que la histeroscopia sea en consulta o en

quirófano va a depender de las características de la paciente, de la

patología sospechada y de la experiencia del endoscopista, y ambas podrán

ser diagnósticas o quirúrgicas. Desde un punto de vista técnico, en relación

a la patología encontrada, quedarían relegadas al empleo de resectoscopio

la ablación-resección endometrial y la extirpación de grandes pólipos y

miomas.

• Indicaciones

� Ablación-resección endometrial: La AR-E son técnicas destinadas a eliminar

el endometrio mediante su extirpación electroquirúrgica vía histeroscópica

(resección) o mediante su destrucción (ablación). Está especialmente

indicada en la hemorragia uterina disfuncional (HUD) resistente al

tratamiento médico, o bien cuando éste está contraindicado o es mal

tolerado, siendo una buena alternativa a la histerectomía, con menor tasa

de complicaciones, recuperación más rápida y con menor coste. Las

técnicas de 1ª generación son aquellas técnicas de destrucción endometrial

vía histeroscópica. Permiten obtener material para estudio histológico. Está

siendo desplazada por la introducción de técnicas de 2ª generación como la

ablación con Novassure, que no precisa de histeroscopia y de realización

fácil y rápida, y la introducción del DIU de levonorgestrel que constituye una

alternativa eficaz para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.

� Polipectomía: la mayoría de las polipectomías se realizarán en consulta, de

modo que se proceda al tratamiento en el mismo acto diagnóstico de la

histeroscopia (“see and treat”). Las principales causas del fracaso de la

histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa fundamental por la

que se deriva a la paciente al quirófano; el número y tamaño de los pólipos;

la estenosis del canal; el síndrome vasovagal; la extirpación incompleta, en

cuyo caso y siempre que la prueba sea bien tolerada se puede completar en



un segundo acto; y excepcionalmente el sangrado que dificulte la visión

adecuada.

� Miomectomía: Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o en

pacientes con problemas de fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las

tasas de implantación. Al igual que la polipectomía histeroscópica, los

límites de la miomectomía ambulatoria y quirúrgica no son precisos y va a

depender en gran medida de las características del mioma, experiencia del

cirujano, y tolerancia del procedimiento por parte de la paciente. En general,

el tratamiento en quirófano de los miomas está indicado en los siguientes

casos:

- Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior

al 50%.

- Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afectación menor

del 50%, y 4‐5 cm para afectación mayor del 50%.

- Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada

inferior al 50%.

� Septoplastia: la septoplastia en quirófano se realizará en aquellos casos en

los que no pueda realizarse en consulta o cuando se trata de tabiques

completos y gruesos.

� Liberación de adherencias (Sd. Asherman): cuando no es posible su

extirpación de forma ambulatoria.

• Instrumental y medios de distensión

Materiales

� Fuente de luz fría

� Sistema videóptico

� Histeroscopio

� Resectoscopio: es un histeroscopio rígido que se emplea en las

histeroscopias operatorias. Constan de un sistema óptico y una doble

vaina de flujo continuo (26-27 Fr). Precisa de dilatación cervical previa a

la introducción, con tallos de Hegar hasta el nº 10. En función del tipo



de energía que utilicen distinguimos dos tipos, el resectoscopio

monopolar: que dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la

mano del cirujano y tiene un sistema de muelle que conserva el

electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. El

resectoscopio bipolar posee un electrodo extra de retorno en su extremo

distal.

Medio de distensión:

Cuando se realiza histeroscopia quirúrgica, el medio de distensión debe ser

líquido. Dependiendo del tipo de energía empleada, será:

- Electrolítico (suero fisiológico y salino): se usan para distender la cavidad

en casos en los que no se aplique corriente monopolar. Es el medio de

distensión ideal para trabajar con resectoscopio bipolar.

- No electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol): indicadas en la histeroscopia

quirúrgica con energía monopolar por su bajo nivel de toxicidad, no

conducción de electricidad y buena visión endoscópica. Como

desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podrían

provocar hipervolemia con hiponatremia o un síndrome de intravasación.

• Técnica general de histeroscopia en quirófano

- Las histeroscopias en quirófano pueden ser realizadas bajo anestesia

general, regional (espinal o epidural) o local con bloqueo

para/intracervical asociando o no sedación con Midazolam y Fentanilo.

Se empleará una u otra en función de la magnitud del procedimiento y la

necesidad de dilatar el canal endocervical.

- En pacientes con ciclos menstruales conservados, el momento ideal

para realizar una histeroscopia operatoria es durante el periodo

postmenstrual inmediato porque el espesor del endometrio proliferativo

inicial es reducido y esto permite una visión óptima.

- Tratamiento previo durante 2-4 meses con análogos de GnRH, en caso

de miomas de gran tamaño, ablación-resección endometrial o resección

de septos, con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la



visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía. Con este fin de atrofiar la

mucosa endometrial podría emplearse también anticonceptivos orales.

- Puede ser útil la Administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes del

procedimiento, si va a utilizarse el resectoscopio, aunque no hay

acuerdo sobre su uso de manera universal. Se recomienda sobre todo

en nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres

postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de

estrógenos locales

- Con la paciente en quirófano en posición de litotomía dorsal, se realiza la

antisepsia correspondiente y se coloca el campo quirúrgico. La profilaxis

antibiótica no está universalmente aceptada, pues no existen estudios

que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al

procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos

selectos.

- Es aconsejable un examen vaginal bimanual antes de iniciar el

procedimiento, para constatar el tamaño y la posición del útero.

- En caso de utilizar el resectoscopio es necesario dilatar el canal

endocervical con tallos de Hegar hasta el nº 10. Finalizada la dilatación,

se introduce el resectoscopio armado y bajo visión directa.

APLICACIONES Y TÉCNICA

Una vez comentadas las indicaciones y técnica general de realización del

procedimiento histeroscópico, comentaremos las técnicas específicas para

cada patología.

Polipectomía histeroscópica

La extirpación de pólipos tiene una doble finalidad, terapéutica en mujeres con

hemorragia uterina anormal o infertilidad, y diagnóstica en caso de cáncer

sobre pólipo. En general, cuando se realiza el diagnóstico de pólipo

endometrial el tratamiento óptimo es la resección histeroscópica,

preferentemente de forma ambulatoria. Sólo bajo determinadas condiciones se



puede optar por la actitud expectante como en pólipos asintomáticos, menores

de 1 cm en premenopáusicas o menores de 50 años sin deseos de fertilidad.

En pacientes postmenopáusicas se debe proceder a la extirpación siempre por

la posibilidad de cáncer sobre pólipo.

• Técnica

Existen diversas técnicas empleadas en histeroscopia para la extracción de

pólipos endometriales en función del instrumental operatorio empleado:

� Resectoscopio: si el tamaño del pólipo lo permite, se procederá a

resecarlo por su base con el electrodo de asa con corriente monopolar

en el modo corte. La resección con corriente eléctrica se dirige siempre

desde el fondo uterino hacia el operador para evitar la perforación

accidental. Si son de tamaño voluminoso, se fragmentará mediante corte

electroquirúrgico facilitando su extracción para el estudio histológico.

� Versapoint: permite la realización de polipectomía en consulta de una

manera fácil y rápida empleando electrodo bipolar. Se recomienda la

fragmentación previa a la resección de la base, ya que una vez

desinsertado el pólipo de la pared resulta muy complicada su

fragmentación

� Láser: la técnica es similar a la empleada con el sistema Versapoint.

Podría optarse también por la fotovaporización con láser con la

consecuente destrucción del mismo, pero no es recomendable pues no

se obtiene material para estudio histológico. Es un procedimiento más

lento que el anterior, pero produce menos burbujas durante el

procedimiento que el Versapoint. com

� Instrumentos mecánicos: en los pólipos de pequeño tamaño se puede

proceder a la extirpación simplemente cortando la base con tijeras.

Se deben extraer los fragmentos al final de la cirugía siempre que sea posible

para evitar las molestias ocasionadas durante el paso a través del canal

cervical en pacientes despiertas. En ocasiones, debido a su tamaño resulta

muy dificultosa la extracción de alguna porción del pólipo ya extirpado,

pudiendo disminuir la presión de irrigación del medio de distensión en el

momento de la extracción y si a pesar de ello resultara imposible, se puede



dejar que la paciente lo expulse de forma espontánea, siempre y cuando,

tengamos suficiente material para el estudio histológico y no se trate de una

paciente postmenopáusica, en cuyo caso habría que intentar extraerlo entero

por la posibilidad de cáncer sobre pólipo.

Miomectomía histeroscópica

Los miomas uterinos constituyen la patología más frecuente del cuerpo uterino,

apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva. Es por esto

que solo deben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomáticos. La

miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección

para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo

sangrado uterino abundante, infertilidad o abortos de repetición.

• Clasificación histeroscópica de los miomas

Como el componente intramural de los miomas submucosos está directamente

relacionado con la posibilidad de lograr o no la resección completa por vía

histeroscópica, han surgido múltiples clasificaciones acorde a este factor. Una

de las más utilizadas es la adoptada por la Sociedad Europea de Ginecología

Endoscópica (SEGE):

Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina,

bien sea sésil o pediculado

Tipo 1: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%

Tipo 2: la extensión intramural es mayor del 50%

• Técnica



1. Miomectomía ambulatoria: se pueden tratar de forma ambulatoria miomas

submucosos de hasta 2.5 cm o incluso mayores dependiendo de la porción

intramural del tumor y de la experiencia del cirujano.

El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada una

de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces.

Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción

de los mismos de la cavidad uterina mediante pinzas de 5 Fr, aunque pueden

quedar fragmentos intracavitarios. La resección puede hacerse con tecnología

Versapoint® o con láser diodo.

2. Miomectomía en quirófano:

� Resección histeroscópica: aunque se han introducido muchas

técnicas operatorias, la fragmentación o resección histeroscópica de

los miomas es la técnica más estandarizada para la resección de la

porción intracavitaria o en miomas tipo O. Consiste en el corte del

mioma en lonjas (“slicing”) usando el asa de corte. La escisión

comienza por lo general en la parte superior del mioma avanzando

progresivamente hacia la base. El movimiento del asa debe dirigirse

siempre desde el fondo uterino hacia el OCI. Cuando la cantidad de

fragmentos perturba la visibilidad se deben extraer hacia el OCI. El

procedimiento termina cuando se visualiza el miometrio y la base de

implantación quede regular.

� Técnica del asa fría (coldloop): desarrollada por Mazzon. Consiste

en decapsular la porción del mioma intramural con tracción del

asa en el plano de clivaje entre el mioma y la pseudocápsula, de

forma roma y sin aplicar corriente eléctrica. Se completa con la

escisión del componente intramural que se hace ya cavitario. Con

esta técnica se permite la escisión en un solo paso en más del

80% de los casos.

� Morcelación del mioma: indicado para miomas con menos del

50% de componente intramural. Permite a la vez morcelar y

aspirar los fragmentos ahorrando tiempo operatorio.

3. Miomectomía combinada: ambulatoria y quirúrgica:



Recientemente, Bettochi et al. han publicado una nueva técnica para la

resección de miomas parcialmente intramurales de manera ambulatoria

(OPPIuM technique) para miomas de entre 1,5 y 4 cm de tamaño, tipo 1 y tipo

2 de la SEGE. La técnica consiste en realizar una incisión en la mucosa

endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la

línea de reflexión del mioma con la pared uterina hasta la superficie de clivaje

del mioma con la cápsula. Este procedimiento favorece la protrusión del mioma

hacia la cavidad uterina en los siguientes ciclos menstruales, facilitando así la

cirugía posterior mediante resectoscopio y anestesia, aumentando la

posibilidad de éxito y disminuyendo las complicaciones. En el 93,2% de los

casos los miomas se transformaron a tipo O, fallando la técnica en los miomas

mayores de 4 cm. Se registró un caso de expulsión espontáneo del mismo en

el siguiente ciclo. Este procedimiento permite realizar la miomectomía en

menos de 30 minutos de media, disminuyendo los riesgos de una anestesia

prolongada. Además, permite a los cirujanos extirpar la lesión en un solo

procedimiento quirúrgico, disminuyendo las complicaciones intra y

postoperatorias

Ablación-Resección Endometrial (AR-E)

Cuando se combinan las técnicas de extirpación endometrial con las de

destrucción, hablamos de ablación-resección endometrial. Las mujeres que

más se beneficiarían serían aquellas de más de 40 años que presenten

hemorragias uterinas anormales asociadas o no a la presencia de miomas

submucosos, en las que ha fallado el tratamiento médico y se ha descartado la

existencia de patología maligna o premaligna endometrial. Por esta razón es

indispensable contar con una ecografía transvaginal, una histeroscopia

diagnóstica y una biopsia de endometrio.

• Preparación de la paciente

Preparación cervical

La dilatación cervical es uno de los requisitos necesarios para poder

introducir el resectoscopio en la cavidad uterina y poder realizar la AR-E. La

administración de Misoprostol vaginal tres horas antes y la dilatación con



tallos de Hegar en el momento de la intervención, suele ser eficaz. Las

principales candidatas a dicha preparación son las nulíparas,

postmenopáusicas, y las tratadas con análogos de la GNRH.

Preparación endometrial

La preparación farmacológica del endometrio previa a la cirugía es una de

las claves del éxito. Su finalidad es obtener un endometrio delgado y

homogéneo, con escasa vascularización superficial. La administración de

análogos de la GnRh, Danazol o gestágenos durante 2-4 meses previo es

suficiente para una adecuada preparación. En su defecto, la AR-E se

realizará en el periodo proliferativo precoz.

• Técnicas

Puede realizarse con el resectoscopio monopolar o bipolar. Consiste en

extraer de forma completa con el asa semicircular todo el endometrio sin

destruirlo, lo que permite su estudio histológico posterior. La resección de

debe realizar de forma sistemática para no dejar zonas de endometrio sin

tratar: se reseca primero el endometrio de los cuernos uterinos y a

continuación el fondo uterino con un asa semicircular, con un ángulo de 10º.

Después continúa la resección por cara posterior, borde derecho e

izquierdo, y por último, cara anterior. La dirección de la resección es del

fondo uterino hacia el istmo bajo control visual permanente del asa. Los

restos endometriales se acumulan en el fondo del útero para evitar una

continua entrada y salida del rectoscopio para sacar restos, lo que alargaría

innecesariamente el procedimiento. La profundidad del corte dependerá del

grosor endometrial, aunque debe comprender 2-3 mm de miometrio.

Finalmente se emplea una “bola rodante” para coagular las boquillas

vasculares sangrantes y las zonas restantes de endometrio y conseguir una

superficie uniforme.

Septoplastias

Se han descrito varias técnicas para resolver esta patología, pudiéndose utilizar

tijeras semirrígidas, a través del canal operatorio, resectoscopio, versapoint y

láser.



• Técnica

En primer lugar se realiza una evaluación general de la cavidad,

observando tanto la extensión del tabique como su grosor y la

localización de los ostiums tubáricos. Con un asa comenzamos la

resección del tabique en su extremo proximal avanzando en dirección al

fondo uterino, cortando en la parte media del tabique por ser la zona

menos vascularizada. El momento más difícil de la cirugía es el decidir

hasta dónde se llegar con la resección del tabique para no lesionar el

miometrio y, principalmente, no producir una perforación. Consideramos

completa la resección cuando tenemos una visión panorámica de los

dos ostiums tubáricos o aparecen fibras miometriales.

Biopsias dirigidas

La toma de biopsia con visión directa permite extraer material para estudio

histológico de zonas sospechosas o atípicas, que con la biopsia “a ciegas”

podrían pasar desapercibidas. Se coloca una pinza de biopsia introducida a

través del canal de trabajo sobre la pared endometrial. Esta se abre y se

arrastra en dirección al fondo uterino, obteniéndose así la porción de mucosa

endometrial que queremos biopsiar.

COMPLICACIONES



Las complicaciones en histeroscopia son sumamente infrecuentes si se

respetan las contraindicaciones, se trabaja con el equipamiento correcto y el

operador está adecuadamente entrenado.

• Creación de falsa vía miometrial o endometrial: más frecuente en

histeroscopia ambulatoria. Cuando el útero se encuentra en retroversión

forzada o el orificio cervical interno es estenótico, un histeroscopista

inexperto podría realizar excesiva fuerza con la óptica e introducir el

histeroscopio en el espesor miometrial, lo cual generaría un intenso dolor en

la paciente, o penetrar accidentalmente formando un túnel en el endometrio.

• Perforación: es excepcional en cirugía ambulatoria. Si al generar

accidentalmente una falsa vía miometrial ésta no es advertida a tiempo, o si

el ingreso a la cavidad es brusco y a ciegas, se puede producir una

perforación. Se diagnostica por la pérdida abrupta de la distensión uterina

acompañada de oscurecimiento de la visión por sangrado. Es más

frecuente si empleamos el resectoscopio. La perforación puede ser parcial o

completa y puede producirse durante la dilatación cervical o durante las

maniobras quirúrgicas. Normalmente no se producen daños asociados

aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de

afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado. Cuando se

comprueba o sospecha esta complicación, se deben interrumpir las

maniobras, dar antibióticos y oxitócicos, y si la perforación es eléctrica está

indicada la realización de una laparoscopia para descartar lesiones

viscerales.

• Dolor y reflejo vasovagal: ocurre en histeroscopia ambulatoria. Tanto el

dolor como los reflejos vasovagales suelen aparecer cuando se produce

una dilatación demasiado brusca del orificio cervical interno, cuando se

trabaja con alta presión de distensión o cuando, involuntariamente, la óptica

apoya en las paredes uterinas. Todos estos factores desencadenan una

respuesta contráctil en el miometrio, con el consecuente aumento de la

presión intrauterina, pasaje del medio de distensión a la cavidad peritoneal,

irritación peritoneal y reflejo vagal con sudoración, palidez y bradicardia. Es

recomendable por tanto monitorizar la frecuencia cardíaca y disponer de

atropina 0.3 mg para inyección parenteral en caso necesario.



• Infección: las infecciones tras la realización de histeroscopia es sumamente

infrecuente si se emplea una adecuada técnica de esterilización del

instrumental. Presenta una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos.

Generalmente se trata de infecciones leves y de buen pronóstico que sólo

requieren tratamiento antibiótico vía oral

• Desgarros cervicales: pueden ocurrir durante la histeroscopia en quirófano,

al intentar introducir el resectoscopio, que tiene un calibre de 7 a 9 mm, con

una dilatación insuficiente del canal cervical.

• Derivadas de los medios de distensión utilizados: con el suero fisiológico el

único problema es producir una sobrecarga de fluidos, por lo que se deberá

tener especial precaución en cardiópatas. Con el uso de glicina en los casos

en los que se trabaja con resectoscopio monopolar, al ser un medio de

distensión libre de electrolitos, y por ende, hipoosmótico. Están relacionadas

con el pasaje masivo del líquido utilizado al torrente sanguíneo (intoxicación

acuosa). La intoxicación acuosa se produce por la intravasación de más de

1.5 litros de solución, y suele representar una complicación intraoperatoria

severa. Para prevenirla se debe trabajar con rangos seguros de presión de

irrigación y flujo durante toda la cirugía. El rango de presión es de 0 a 200

mmHg y el de flujo de 0 a 500 ml/min. La hiperhidratación hipotónica lleva a

la hiponatremia que se asocia a un cuadro clínico de náuseas, vómitos,

confusión y alteraciones visuales.

• Eléctricas: se puede producir un daño térmico en las estructuras

intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado

perfora el miometrio y la serosa. Para minimizar el riesgo, los pedales que

controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la

activación inadvertida. Es preferible el uso de la energía bipolar para evitar

la posibilidad de dispersión de la corriente. Si se prefiere la energía

monopolar, asegurarse de la colocación del electrodo de dispersión en el

muslo, en una zona sin cicatrices previas. Se debe utilizar un electrodo

nuevo para cada paciente y es más seguro utilizar corriente de bajo voltaje

(corte).

• Hemorragia: puede ser intraoperatoria, por lo que se aconseja ir

cauterizando los vasos a medida que se reseca. En el postoperatorio, la



paciente debe ser advertida de que es frecuente la aparición de un

sangrado de escasa cuantía que puede durar entre 2 y 4 días

aproximadamente, debido al edema y secreciones de las zonas

ablacionadas.

• Sinequias: cicatrices fibrosas que se forman entre lechos cruentos, más

frecuentemente secundaria a ablación endometrial. Si las sinequias se

producen a nivel ístmico cervical pueden producir hematómetras.

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