PROGRESOS DE Obstetricia Ginecología - GynEC ®-DX...Obstetricia Ginecología y Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ISSN: 0304-5013 Mejora coste

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P R O G R E S O S D E

O b s t e t r i c i a G i n e c o l o g í ay

Revista Oficial de la Sociedad Españolade Ginecología y Obstetricia

ISSN: 0304-5013

Mejora coste efectiva en diagnóstico de cáncer endometrial con la incorporación del análisis

molecular GynEC®-DX

Sergi Fernández-González1,2, Manuela Amorós1,3, Stella Maris Arroyuelo1,3, Dib Barazi1,4, Marta Cararach1,5, J. Fernández1,6, Lluís Fernández de Castillo1,2, Laia Jofre1,4, Laia Pallares1,6,

Marta Palau1,5, Mª Jesús Rodríguez-Domingo1,7, Lidia Santos1,7, María Eulalia Fernández-Montoli1,2, Xavier Sanz1,8, Glòria Tena1,5, Jordi Ponce1,2

1Gerencia Territorial Metropolitana Sur del Instituto Catalán de la Salud (ICS). 2 Hospital Universitario de Bellvitge (IDIBELL). 3 ASSIR Gavà. 4 Assir Castelldefels. 5 Hospital de Viladecans. 6 ASSIR Prat de Llobregat. 7 ASSIR Viladecans.

8 Institut Català d’Oncologia

Prog Obstet Ginecol 2019;62(3):247-253




Volumen 62 Número 1 Enero-Febrero 2019 Págs. 1-103 ISSN: 0304-5013

© Copyright 2019. SEGO y © ARÁN EDICIONES, S.L.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna formao medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación

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AbstractObjective: The histopathology remains the gold standard to diagnose endometrial cancer (EC) from endometrial biopsy. Molecular tests have recently emerged as a useful tool to classify EC according to its prognosis. However, there is currently no published protocol that includes molecular diagnosis of postmenopausal women with abnormal uterine bleeding (AUB). We hypothesized that the incorporation of a molecular test in the management of postmenopausal women with AUB improves the cost-efectiveness of the diagnostic process.

Material and methods: We present a prospective study performed in postmenopausal women who presented AUB between 2009-2014. Seven centers recruited the patients. Three of them follow the classical diagnosis algorithm (group 1) and four centers follow the one that incorporates a molecular test (Gynec®-Dx) performed on the remnants of aspirates (group 2). In group 2, when both the endometrial biopsy and the molecular test were negative, the consequent explorations were considered as "out of procotol". Clinical data, number of biopsies, ultrasounds, hysteroscopies and visits were compared between groups. In addition, the sensitivity (S), spe-cificity (E), positive and negative predictive values (PPV and NPV) of the molecular test were calculated.

Results: 94 patients were recruited. 51 vs 43 women were included in the classical and the molecular algorithm respectively. There were no differences in age, BMI, parity, use of tamoxifen or hormonal treatment. The detailed outcomes of explorations between classical vs molecular group are shown in Table 1. 324 vs 229 explorations were performed respectively (table 2). In the molecular group, 92 explorations were considered "out of protocol". The test validations showed a 100% S, 92.5% E, 50% PPV and 100% NPV.

Conclusions: According to our results, the incorporation of a molecular test for the diagnosis of EC in postmenopausal women who complained with AUB reduces the number of explorations. Consequently, the molecular algorithm is more cost-effective than con-ventional algorithms.

ResumenObjetivo: estimar el número de exploraciones evitables al comparar un algoritmo diagnóstico clásico de la metrorragia posmenopáusica (MPM) frente a un algoritmo que incorpore un test molecular como GynEC®-Dx.

Material y métodos: estudio de cohortes, prospectivo y aleatorizado por centros realizado en mujeres que presentaron MPM. Las pacientes fueron aleatorizadas a seguir un algoritmo de estudio de MPM clásico vs GynEC®-Dx. Se registraron variables demográficas y se comparó el uso de recursos tales como biopsias, ecografías, histeroscopias y visitas entre ambos grupos. Adicionalmente se revalidó la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del test.

Resultados: se incluyeron un total de 94 pacientes, 51 en grupo clásico y 43 en grupo GynEC®-Dx. En el grupo clásico se realizaron 95 exploraciones más respecto al grupo de GynEC®-Dx clasificadas en: 11 biopsias, 17 ecografías, 24 histeroscopias y 89 visitas. En el grupo GynEC®-Dx se realizaron 92 exploraciones innecesarias consideradas "fuera de protocolo". En la revalidación se observó una S 100%, E 92.5%, VPP 50%, VPN 100%.

Conclusiones: la incorporación de un test molecular como GynEC®-DX para el estudio de la metrorragia posmenopáusica permite disminuir el número de exploraciones y visitas respecto a los algoritmos convencionales.

Trabajo Original

Palabras clave:

Cáncer de endometrio. GynEC®-Dx. Metrorragia posmenopáusica.

Key words:

Endometrial cancer. Gynec®-Dx. Abnormal uterine bleeding.

Recibido: 12/02/2019Aceptado: 19/02/2019

Fernández-González S, Amorós M, Arroyuelo SM, Barazi D, Cararach M, Fernández J, Fernández de Castillo Ll, Jofre L, Pallares L, Palau M, Rodríguez-Domingo MJ, Santos L, Fernández-Montoli ME, Sanz X, Tena G, Ponce J. Mejora coste efectiva en diagnóstico de cáncer endometrial con la incorporación del análisis molecular GynEC®-Dx. Prog Obstet Ginecol 2019;62(3):247-253. DOI: 10.20960/j.pog.00199

Mejora coste efectiva en diagnóstico de cáncer endometrial con la incorporación del análisis molecular GynEC®-DxCost-effective improvement in endometrial cancer diagnosis by the incorporation of molecular analysis

Sergi Fernández-González1,2, Manuela Amorós1,3, Stella Maris Arroyuelo1,3, Dib Barazi1,4, Marta Cararach1,5, J. Fernández1,6, Lluís Fernández de Castillo1,2, Laia Jofre1,4, Laia Pallares1,6, Marta Palau1,5, Mª Jesús Rodríguez-Domingo1,7, Lidia Santos1,7, María Eulalia Fernández-Montoli1,2, Xavier Sanz1,8, Glòria Tena1,5, Jordi Ponce1,2

1 Gerencia Territorial Metropolitana Sur del Instituto Catalán de la Salud (ICS). 2 Hospital Universitario de Bellvitge (IDIBELL). 3 ASSIR Gavà. 4 Assir Castelldefels. 5 Hospital de Viladecans. 6 ASSIR Prat de Llobregat. 7 ASSIR Viladecans. 8 Institut Català d’Oncologia

Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia




Prog Obstet Ginecol 2019;62(3):247-253

Correspondencia: Sergi Fernandez-GonzalezHospital Universitario de Bellvitge (IDIBELL) Carrer de la Feixa Llarga, s/n08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelonae-mail: [email protected]

Guía de Asistencia Práctica*

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactivaTreatment of urge urinary incontinence and overactive bladder syndrome

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar que se denomina “urgencia miccional”. Se debe a una con-tractilidad aumentada de la vejiga urinaria, que en condicio-nes normales solo se contrae voluntariamente. Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un estudio urodinámico, se denomina hiperactividad del detrusor (HD), que puede ser causada por enfermedad neurológica (HD de origen neurogénico) o sin causa detectable (HD idiopática). También puede ser secundaria a una obstrucción uretral (estenosis, hipercorrección quirúrgica, etc.).

El complejo sintomático denominado vejiga hiperactiva (VH) se define como la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia, a menudo asocia-da a un aumento de la frecuencia diurna y/o nocturna (nocturia). También se denomina “síndrome de urgencia” o “síndrome de urgencia-frecuencia”. Esta combinación de síntomas es sugestiva de hiperactividad del músculo detrusor, demostrable por estudio urodinámico, pero puede ser debida a otras formas de disfunción uretrovesical. El término de VH solo puede utilizarse si no hay infección probada u otra patología demostrable.

El término de urgencia miccional se define como “el deseo imperioso y repentino de orinar que es difícil de posponer”.

DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DIANA

La población diana está compuesta por las mujeres con IUU y las mujeres que presentan urgencia y aumento de la frecuencia miccional, con o sin IUU.

ACTIVIDAD A REALIZAR

Es fundamental hacer el diagnóstico diferencial entre la IUU y la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). También hay que saber distinguir la urgencia patológica y la urgen-cia fisiológica, que sería el deseo miccional de aparición gradual a medida que se llena la vejiga, y que generalmen-te se puede retrasar con estrategias adecuadas.

En primer lugar, hay que descartar la infección urinaria y cualquier patología orgánica intravesical que pueda cau-sar síntomas similares. Es importante identificar si hay un residuo posmiccional significativo, así como un prolapso de los órganos pélvicos (POP).

Correspondencia: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Paseo de la Habana, 190. 28036 Madride-mail: [email protected]

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y del síndrome de vejiga hiperactiva. Prog Obstet Ginecol 2018;61(6):637-642

*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia




Prog Obstet Ginecol 2018;61(6):637-642Prog Obstet Ginecol 2019;62(3):247-253

248 S. Fernández-González et al.

[Prog Obstet Ginecol 2019;62(3):247-253]



INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio (CE) fue el segundo cáncer del tracto genital femenino más frecuente en todo el mundo en el 2018 (4,4%) con tasas de incidencia más elevadas en regiones desarrolladas (1) tales como Europa Occidental (13%) y Norte América (5%) (2). Representó el 2% de las muertes por cáncer en mujeres en el 2012 (3) y su inci-dencia va en aumento especialmente, en los países con transiciones socioeconómicas rápidas (4).

Actualmente, no se dispone de un algoritmo de cri-bado universal para la prevención del CE. Sin embargo, la mayoría de los casos se diagnostican en estadios ini-ciales debido a la aparición de metrorragia en el 90% de los casos, especialmente posmenopáusica (4). Por tanto, toda metrorragia posmenopásuica (MPM) debe ser estu-diada (5). Se estima, que el 10%-15% de los casos de MPM son causados por el CE y el 9,8% debido a una hiperplasia endometrial (6) secundaria principalmente, a estados de hiperestrogenismo (7).

Para el diagnóstico histológico es esencial una muestra de tejido endometrial que se obtiene mediante el aspirado uterino (cánula de Cornier o Pipelle) y presenta una sen-sibilidad (S) del 99,6% en mujeres posmenopaúsicas (8). Entre las ventajas del aspirado endometrial frente a otros métodos diagnósticos destacan: su realización ambulato-ria, poca invasividad, alta reproducibilidad y un valor pre-dictivo positivo (VPP) muy elevado (9). En contra, su valor predictivo negativo (VPN) es menor y se han reportado tasas de fracaso en la obtención de las muestras de un 7%, siendo superior en mujeres posmenopáusicas con tasas de fracaso del 12% y un 22% de muestras inadecuadas (9). Además, cuando se obtiene un diagnóstico no concluyen-te es necesario realizar otra toma endometrial o realizar otras pruebas complementarias más costosas e invasivas tales como la histeroscopia (10).

En cuanto a las pruebas complementarias destacar que la ecografía transvaginal (ECOTV) es el método ambulato-rio de elección para evaluar el espesor endometrial (5). Antiguamente, la biopsia guiada por histeroscopia fue considerada el método de referencia para el diagnóstico de CE por su mayor exactitud diagnóstica. Sin embargo, hoy en día, un aspirado endometrial positivo es suficiente para iniciar un protocolo específico de cáncer. Por tanto, la histeroscopia presenta mayor utilidad en el tratamiento de procesos benignos tales como pólipos y miomas(10).

Recientemente, los test moleculares sobre el CE se han incorporando a su diagnóstico y clasificación; sin embar-go, aún no han sido incorporados a los algoritmos con-vencionales. En este sentido, en el 2013 se validó el test GynEC®-Dx para el diagnóstico de cáncer de endometrio. Este test tiene una especificidad (E) del 96%, una S del 81%, un VPP del 75% y un VPN del 99% (11). Por tanto, la utilización de GynEC®-DX a partir del sobrante del aspirado endometrial podría suponer un avance en la estrategia

diagnóstica de la MPM, puesto que la combinación de ambas técnicas acumula una S del 91%, una E del 97%, un VPP del 79% y un VPN del 99% para el diagnóstico de CE (12). Además, en mujeres posmenopaúsicas con aspirado endometrial y dictamen histológico no conclu-yente, el test GynEC®-DX logró un resultado concluyente en el 89,4% de las pacientes incluidas y demostró una Sdel 100%, una E del 88,2% y un VPN del 100% (13). Con ello el diagnóstico de exclusión es más rápido, más sencillo, más fiable y sobretodo, evita la reiteración de exploraciones y recursos sanitarios debido a los casos de diagnóstico no concluyente (14).

Además, otra de las ventajas que aportaría la incorpora-ción de un test molecular en el estudio de la MPM atribui-do a una mayor precisión seria el adelanto en la confirma-ción diagnóstica de CE. Con ello podría existir una mejora en el pronóstico de esta enfermedad y una reducción los costes asociados a su manejo, estimados en £9.475 para estadios IA/IB y entorno a £ 26.080 para el estadio III (15).

Por lo tanto, aunque ya existen estudios de validación del método GynEC®-Dx para su eficacia clínica en el CE (11), consideramos que puede ser muy interesante cuantificar el ahorro en exploraciones y visitas al incorporar un test molecular como GynEC®-Dx a un algoritmo diagnóstico convencional de MPM. Por tal motivo, el objetivo principal del presente estudio es estimar el número de exploracio-nes evitables al comparar un algoritmo mediante ECOTV + Biopsia de endometrio + GynEC®-Dx frente a la estrategia habitual de: biopsia de endometrio + ECOTV + histerosco-pia diagnóstica en el estudio de la MPM.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de estudio

Estudio de cohortes, prospectivo y aleatorizado con asignación por centros de Atención Primaria.

Periodo de estudio

La inclusión de pacientes se realizó entre octubre de 2013 y marzo de 2016. El seguimiento se realizó en sep-tiembre de 2018.

Ámbito

El estudio se realizó en la Región Sanitaria Metropoli-tana Sur de Barcelona (Proyecto Delta) reproduciendo el circuito real que involucra atención primaria, Hospital de Viladecans (hospital de 2° nivel) y Hospital Universitari de Bellvitge (hospital de 3er nivel).

249MEJORA COSTE EFECTIVA EN DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL CON LA INCORPORACIÓN DEL ANÁLISISMOLECULAR GynEC®-DX


249MEJORA COSTE EFECTIVA EN DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL CON LA INCORPORACIÓN DEL ANÁLISIS MOLECULAR GYNEC®-DX


El reclutamiento de las pacientes, la realización de prue-bas diagnósticas y derivación para histeroscopia cuando procedía, se realizó desde los Servicios de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR) de Atención Primaria del Área Delta del Llobregat (Barcelona). Participaron los ASSIR del Prat de Llobregat, Castelldefels, Gavà y Viladecans.

Población de estudio

Mujeres residentes en el área Delta del Llobregat que presentaron una metrorragia en la edad posmenopáusica.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron pacientes pos menopáusicas (más de 1 año de amenorrea) residentes en el área de Atención primaria referente al Delta del Llobregat visitadas en los ASSIR descritos anteriormen-te. Se excluyeron pacientes posmenopáusicas en terapia hormonal sustitutiva, o tratamientos hormonales gine-cológicos por cualquier vía de administración, incluido el dispositivo intrauterino (DIU) de Levonorgestrel (MIrena), tratamiento con tamoxifeno, pacientes histerectomizadas, con estenosis de orificio cervical externo que impidiera la realización de biopsia de endometrio y/o histeroscopia o pacientes con antecedentes de cáncer ginecológico.

Tamaño muestral

Se ha considerado reclutar a 50 pacientes para cada una de las ramas del estudio ya que no existe bibliografía sobre la incorporación del test GynEC®-DX a un algoritmo convencional del MPM, ni se dispone de datos propios para poder calcular tamaño muestral.

Asignación por grupos

Se determinó los grupos de intervención (GynEC®-DX) y control (protocolo clásico) según centros a conveniencia del sistema organizativo entre centros derivantes y hospi-tales de referencia. Los centros de asignación se localiza-ron en poblaciones con niveles socioeconómicos similares. En la primera fase de reclutamiento, la mitad de centro aplicaban protocolo control y la otra mitad el protocolo de intervención. En la segunda fase de reclutamiento todos los centros cambiaron de protocolo.

Captación de pacientes

Consecutiva.

Protocolo

Grupo clásico

Pacientes con MPM en las que se aplicó el algoritmo habitual mediante ECO TV, biopsia endometrial e histe-roscopia (Figura 1).

Grupo de estudio

Se realizó conjuntamente la biopsia endometrial con-vencional y la determinación del test GynEC®-DX median-te el sobrante de la biopsia. Ante la situación de ambas pruebas negativas las pacientes debían ser "alta". Toda prueba realizada en estas pacientes fue considerada "fue-ra de protocolo" (Figura 2). Posteriormente esta muestra fue enviada al laboratorio Oryzon Genomics para su aná-lisis. Los resultados de este test estuvieron disponibles en el circuito informatizado asistencial (SAP asistencial, e-CAP, ASSIR).Solo ante la situación de biopsia negativa

Figura 1. Protocolo grupo clásico.Biopsia positiva: cáncer de endometrio o hiperplasia endometrial compleja/con atipias. Biopsia negativa: hiperplasia endometrial sim-ple, endometrio proliferativo, endometrio atrófico. ECO TV: ecografía transvaginal.

Metrorragia posmenopáusica

Biopsia endometrial

Positiva

Protocoloespecífico

Negativa/Noconcluyente

ECOTVLE ≥ 4mm

o lesiónendometrial

Histeroscopia

ECOTVLE < 4mm

Persistenciade síntomas

No mássíntomas

(sangrado)

HisteroscopiaAlta





con GynecEC®-DX positivo se realizó histeroscopia de com-probación puesto que no es posible iniciar el protocolo de tratamiento y estadificación del cáncer de endometrio sin una confirmación histológica.

Las muestras de GynEC®-Dx fueron enviadas al labora-torio Oryzon Genomics para su análisis. Los resultados de este test estuvieron disponibles en el circuito informatiza-do asistencial (SAP asistencial, e-CAP, ASSIR).

Ambos gruposLas pacientes con ECOTV ≤4mm y sin sín-tomas de sangrado se les dio el alta.

Las pacientes con BE positiva se les realizó protocolo de cáncer de endometrio.Para ambos grupos lasLa ECOTV fue-ronla realizadasron por loslos ginecólogos de Atención Pri-maria u Hospitalaria que participaron en el estudio. El valor de corte para el diagnóstico de normalidad de grosor endo-metrial fue ≤ 5 4mm acorde a guías clínicas actuales. de la línea endometrial (LE). En caso de que la LE fuese < a 5 mm se procedió a dar el alta a la paciente. Si la LE era < 5 mm pero persistían los síntomas de metrorragia o pacientes con LE > 5 mm, se realizó histeroscopia diagnóstica. En el informe ecográfico se hizo constar la presencia de pólipos o miomas uterinos, así como el número y diámetros de los mismos.

Los diagnósticos de la biopsia endometrial se clasifica-ron en: carcinoma de endometrio, hiperplasia de endo-metrio compleja/con atipias, hiperplasia de endometrio simple, endometrio proliferativo, endometrio atrófico o insuficiente para diagnóstico (no concluyente).

La remisión de las muestras de tejido endometrial para estudio anatomopatológico se realizó según circuito habi-

tual de remisión de pruebas a Anatomía Patológica desde Atención Primaria de área Delta del Llobregat.

Las histeroscopias se realizaron de manera ambulatoria y evaluaron hallazgos tales como endometrio atrófico, pólipo endometrial, mioma uterino, sospecha de cáncer/hiperpla-sia de endometrio o no concluyente/imposible de realizar.

Aquellas histeroscopias no factibles por dificultades técnicas o por comorbilidad de la paciente se realizaron en el quirófano del hospital Universitario de Bellvitge u Hospital de Viladecans. También se realizaron las pruebas preoperatorias habituales, incluida la visita pre-anestésica.

Variables del estudio

Variables demográficas y clínicas

Se recogió la fecha de nacimiento de la paciente, edad de la menopausia, peso, talla, paridad, antecedentes médicos y ginecológicos. A nivel clínico se recogieron los resultados de la biopsia, ecografía e histeroscopia, y se calculó índice de masa corporal (IMC).

Uso de recursos

Se identificaron los recursos consumidos por paciente en cada rama de estudio: número de visitas al médico

Figura 2. Protocolo grupo GynEC®-Dx. BE: biopsia endometrial. GX: GYNEC DX. ECO TV: ecografía transvaginal. Aplicada acorde a protocolo de Figura 1. Biopsia positiva: cáncer de endometrio o hiperplasia endometrial compleja/con atipias. Biopsia negativa: hiperplasia endometrial simple, endometrio proliferativo, endometrio atrófico.

Metrorragia posmenopáusica

BE + GYNEC DC + ECO TV

BE positivaGX positivo


BE positivaGX negativo


BE negativo /NoconcluyenteGX positivo

Histeroscopia

BE negativo /NoconcluyenteGX negativo

Pruebas adicionales= Fuera de protocolo

Alta





especialista, número de exploraciones necesarias para descartar cáncer de endometrio (histeroscopias, biopsia endometrial, ECOTV), número de visitas pre-anestésicas, pre-operatorios, número de ingresos por intervención qui-rúrgica (histeroscopia en quirófano) y número de compli-caciones derivadas del procedimiento. Para el grupo de estudio se incluyó uso de GynEC®-DX.

Análisis estadístico

Para la comparación de los datos cualitativos se rea-lizó la prueba de Chi cuadrado. Los datos numéricos se compararon mediante test de t de Student. Se empleó un nivel de significación de 0,05. Los análisis se realizaron con STATA® 13.

Consideraciones éticas

El estudio se realizó acorde a los estándares éticos de la Declaración Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética e investigación clínica (CEIC) del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), acta número AC046/13.

Se solicitó a las pacientes consentimiento informado y autorización para analizar los datos obtenidos del estudio. En todo momento se consideró la confidencialidad de los datos de las pacientes acorde la ley 15/1999 de protección de datos.

Todos los investigadores firmaron el correspondiente protocolo de estudio y declararon explícitamente no tener ningún tipo de conflicto de intereses.

Financiación

El estudio no requirió financiación, puesto que los pro-cedimientos están incluidos en la práctica clínica habitual, excepto el kit GynEC®-DX, cuya compra se realizó en el IDIBELL a través de un sistema de compra pública innova-dora en el ámbito de la salud con Expediente C|S-31/12.

RESULTADOS

Se incluyó un total de 94 pacientes, 51 en el grupo clásico y 43 en el grupo GynEC®-DX. No se observaron diferencias significativas en las variables clínicas excepto en la edad media de la menopausia que fue de 58.5 vs 59.6 para grupo clásico y GynEC®-DX respectivamente (p = 0.044) (Tabla I).

En la tabla II se detallan los resultados de anatomía pato-lógica, ecografías y resultados de primaria sin diferencias significativas. En 33 (66%) y 28 (65.1%) pacientes se diag-nosticó "no malignidad" para grupo clásico y GynEC®-DX

respectivamente. 1 (2%) y 3 (7%) pacientes fueron diagnos-ticadas de cáncer de endometrio respectivamente (Tabla II).

Los resultados de GynEC®-DX fueron: 37 bajo riesgo (37 benignos), 6 alto riesgo (3 cáncer, 1 pólipo, 1 atrofia) y 3 no concluyentes). La S, E, VPP y VPN también se detallan en la tabla III.

El uso de recursos se presenta en la tabla IV y se observó un mayor número de exploraciones y visitas en el grupo clásico. Concretamente fueron 95, divididas en: 11 biop-sias, 17 ecografías y 24 histeroscopias y 89 visitas. Tam-bién se detallan el número de exploraciones que fueron consideradas "fuera de protocolo" del grupo GynEC®-DX, acordes a la figura 2.

Tabla II.Resultados

Variable Clásico (n = 51)GynEC®-DX

(n = 43) p

Biopsia (n, %) 0,317

No malignidad 33 (66%) 28 (65,1%)

Pólipo 11 (22%) 6 (14%)

Hiperplasia simple 0 2 (4,8%)

Cáncer de endometrio 1 (2%) 3 (7,14%)

No concluyente/no factible 5 (10%) 3 (7%)

Ecografía 0,071

Endometrio < 4mm 29 (57%) 16 (38,1%)

Endometrio ≥ 4mm 22 (43%) 26 (61,9%)

Resultado–primaria 0,143

Alta domicilio 29 (59%) 29 (71%)

Histeroscopias 19 (39%) 9 (22%)

Protocolo de cáncer 1 (2%) 3 (7%)

Tabla I.Variables clínicas

Variable Clásico (n = 51)GynEC®-DX

(n = 43) p

Edad 58,51 + 8,41 59,60 + 10,72 0,580

Edad de la menopausia

58,51 + 8,41 59,60 + 10,72 0,580

IMC 49,88 + 3,60 48,30 + 3,88 0,044

Paridad 29,35 + 5,76 29,25 + 6,30 0,934

Tamoxifeno (%) 2,24 + 1,14 2,33 + 1,69 0,759

THS 1 (2) 0 0,759

IMC: índice de masa corporal. THS: terapia hormonal substitutiva.Los datos se presentan como medias ± desviación estándar, mediana con rango o n (%). Se han utilizado los tests: T Studen’t, Mann–Whitney U, chi-square o Fisher’s acorde a las variables analizadas.





DISCUSIÓN

En este estudio que presentamos, se ha observado un mayor número de: biopsias, ecografías, histeroscopias y visitas realizadas en aquellas pacientes dentro de un pro-tocolo clásico de estudio de MPM, respecto a un protoco-lo que incorporaba un test molecular como GynEC®-DX. Por tanto, incorporar un test molecular mejora la eficien-cia de un algoritmo para el estudio de la MPM.

Este hecho puede ser explicado porque algunos pro-fesionales sientan mayor seguridad si complementaria-mente a la biopsia endometrial se añade un método de diagnóstico molecular que confirme el diagnóstico de benignidad/malignidad y con ello disminuir el número de exploraciones repetidas. Además, también se han observado un número elevado de pruebas considera-das "fuera de protocolo" en el grupo GynEC®-DX. Estas pruebas son aquellas que se han realizado ante un diag-nóstico de benignidad tanto por histopatología como molecular, y por tanto son innecesarias. Es probable que cuando esta técnica diagnóstica esté plenamente implementada y los clínicos tengan más conocimiento de su precisión diagnóstica, estas exploraciones "fuera os costes fuera de protocolo" puedan verse reducidas.no se presenten y puedan simplemente considerarse

costes de implementación por la curva de aprendizaje del uso de la técnica.

Por otro lado, en nuestra serie de 91 pacientes que presentaron MPM se ha observado una incidencia de CE del 4.4%. Por tanto, nos ha permitido re-validar la sen-sibilidad del test GynEC®-DX que ha resultado del 100% (tabla III). Además, también se ha observado un VPN del 100%. Acorde a nuestros resultados, dado que la TFN es del 0% se permite evitar la reiteración de exploraciones y recursos sanitarios para el estudio de procesos benignos. El hecho de presentar un VPP del 50% podría implicar que, ante un resultado positivo, a día de hoy es necesario con-firmar el diagnóstico de cáncer de endometrio mediante una muestra anatomopatológica. Finalmente, mencionar los 3 casos no valorables de GynEC®-Dx que constituyó el 7% de los test realizados.

Otra ventaja derivada de la incorporación del test GynE-C®-Dx es la reducción del número de histeroscopias. Aun-que es considerada una prueba estandarizada y segura no está exenta de complicaciones, tales como la perforación uterina (16). No obstante, en el presente estudio no se presentaron complicaciones en las pacientes sometidas a histeroscopia.

Una de las características de los test moleculares (GynE-C®-DX) es que el resultado se puede obtener en 2,9 días de media en comparación con los 12 días (DS 11,6) nece-sarios para obtener resultados histológicos (10). En este sentido, acelerar el tratamiento de un CE en 9 días podría mejorar la satisfacción de las pacientes, disminuyendo el estrés y ansiedad asociados a la espera de un diagnóstico. Además, en los subtipo de CE más agresivos, acelerar el diagnóstico y tratamiento permitiría mejorar el pronóstico y alcanzar tasas de supervivencia a 5 años del 95% (17) similares a los CE de estadios precoces. Por el contrario, un retraso en el diagnóstico podría impactar negativamente en el pronóstico de la enfermedad (18).

El tamaño muestral de nuestro estudio podría consi-derarse como una limitación ya que podría influir en la reproducibilidad de los resultados y concretamente en la S, E, VPP y VPN. Una segunda limitación podría ser el hecho de no existir estudios en la literatura que compa-ren la eficiencia de test moleculares respecto algoritmos convencionales. Sin embargo, como se expuso anterior-mente, se trata de un estudio piloto y hacen falta más estudios con mayores tamaños muestrales para realizar una mejor estimación del ahorro que pueda suponer la incorporación de GynEC®-Dx en los algoritmos de estu-dio de MPM.

CONCLUSIONES

La incorporación de un test molecular como GynEC®-DX para el estudio de la metrorragia posmenopáusica permite disminuir el número de exploraciones y visitas respecto

Tabla III.Test GynEC®-DX

Cáncer No cáncer

GYNEC DX + 3 3 6

GYNEC DX - 0 37 37

43

Sensibilidad = 3 / (3 + 0) = 100%.Especificidad = 37 / (37 + 3) = 92.5%.Valor predictivo positivo = 3 / (3 + 3) = 50%.Valor predictivo negativo = 37 / (37 + 0) = 100%.

Tabla IV.Uso de recursos

RECURSO Clásico (n = 51)GynEC®-DX

(n = 43)

Dentro del protocolo

Dentro del protocolo

Fuera del protocolo

Gynec® - 43 -

Biopsia 51 43 6

Ecografías 58 41 22

Histeroscopias 26 2 11

Visitas 189 100 53

TOTAL 324 229 92





a los algoritmos convencionales. Por tanto, podrían ela-borarse algoritmos de diagnósticos más costo-efectivos.

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de aspiración tipo Cornier.

Se introduce en un tubo que contiene un preservante de ARN (suministrado en el kit de recogida de muestra).

El tubo con la muestra se introduce en el sobre del transportista y en origen se recoge y se envía al laboratorio de análisis.

Los resultados se envían por correo electrónico en 5 días hábiles desde la recogida de la muestra en el centro.

12

3

4

Flujo de trabajo

Tubo de recogida de muestra con 1 ml de solución preservante RNARetain® 1

Bolsa de seguridad 15

Solicitud de análisis 1Instrucciones de uso 1Autorización de envío de muestra 1Declaración de contenido 1Sobre del transportista 1

Contacto:(+34) 93 480 67 [email protected]

Contacto:(+34) 93 480 67 [email protected]

Diagnóstico molecular1Combinación de biomarcadores para la detección de cáncer de endometrio.

– Precoz.– No invasivo.– Fiable.

Precisión1, 2Comparación directa GynEC®-DX vs. histeroscopia:

– VPN 100 % vs. 98,6 %.– Sensibilidad 100 % vs. 92 %.

1, 3

– No dependiente de alteraciones morfológicas.– No dependiente de la variabilidad de la toma de muestra.– No dependiente de la variabilidad en la interpretación del clínico.

1

Diagnóstico molecular del cáncer de endometrio. Prog Obstet Ginecol. 2017; 60 (Supl. 2):1-18.“Mejora la precisión de las pruebas convencionales de biopsia por aspirado o dirigida por histeroscopia, y aporta una información de alto valor en

ServicioResultados en 5 días desde la recogida de la muestra, el servicio incluye:

– Kit de recogida de muestra.– Recogida en origen y transporte.– Análisis y envío de los resultados.

Hemorragias de repetición

Hiperplasia simple o compleja

Síndrome de LYNCH

Pólipos endometriales

Línea endometrial irregular sin dictamen claro histológico

30años

80años

50años

Peri-menopausiaPost-menopausia

DIAGNÓSTICO MOLECULARDE CÁNCER DE ENDOMETRIO

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cáncer de endometrio GynEC®-DX sobre muestrconcluyentes. Tesis doctoral, Universidad autónoma de Madrid. 2016.

5 días

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