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i
DETECCION DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES
DE RIESGO POSTNATAL MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA
SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE LA CIUDAD DE
QUITO, 2014
Dra. Jenny Alexandra Almagro Sangucho
Dra. Jadira Natalia Benavides Altamirano
Dr. Cristhian Fabricio Mejía Lucero
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE NEFROLOGIA
Quito, 2014
ii
DETECCION DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES
DE RIESGO POSTNATAL MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA
SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE LA CIUDAD DE
QUITO, 2014
Dra. Jenny Alexandra Almagro Sangucho
Dra. Jadira Natalia Benavides Altamirano
Dr. Cristhian Fabricio Mejía Lucero
Trabajo previo a la obtención del título de Especialista en Nefrología
TUTOR
DR. LUIS MANJARRES BUENAÑO
ACESOR METODOLOGICO
DRA. LAURA ICAZA CADENA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE NEFROLOGIA TUTOR
Quito, 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es)
Almagro Sangucho Jenny Alexandra; Benavides; Altamirano Jadira Natalia, Mejía Lucero
Cristhian Fabricio.
Correo electrónico personal:
[email protected], [email protected],[email protected]
Titulo de la obra:
Deteccion de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal
mediante examen de orina y creatinina serica en escuelas fiscales del distrito n◦7
de la ciudad de quito, 2014.
Tema del trabajo de investigación:
Enfermedad renal, creatinina, orina, escolares, desnutrición, obesidad, hipertensión
arterial.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotros en calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Deteccion
de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal mediante examen
de orina y creatinina serica en escuelas fiscales del distrito n◦7 de la ciudad de Quito,
2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso
de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
iv
v
vi
vii
Dedicatoria
Al finalizar nuestra carrera profesional hemos logrado uno de nuestros objetivos en la
vida con todo respeto y amor dedicamos este triunfo:
A Dios quién con su amor nos guío por el buen camino, nos dio fuerzas para seguir
adelante, no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándonos a encarar las
adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento y sobre todo por
darnos la vida a través de nuestros queridos padres quienes con mucho cariño, amor y
ejemplo han hecho de nosotros personas con valores.
Para nuestros padres por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los
momentos difíciles y por ayudarnos con los recursos necesarios para estudiar. Nos han
brindado todo lo que somos como personas, nuestros valores, principios, carácter,
empeño, perseverancia y coraje para conseguir nuestros objetivos.
A nuestros hermanos por estar siempre presentes, acompañándonos y apoyándonos.
“La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y
alguna cosa que esperar”. Thomas Chalmers
viii
Agradecimiento
Nos gustaría agradecerte sobre todo a ti Dios por estar con nosotros en cada paso que
damos por permitirnos llegar hasta este punto, por la salud, fortaleza, valor para lograr
nuestros objetivos, además de tu infinita bondad y amor por bendecirnos para llegar
hasta donde hemos llegado, porque hiciste realidad este sueño anhelado.
Agradecemos a nuestros padres por su amor, comprensión por sus cuidados, consejos,
su apoyo incondicional y comprensión en momentos difíciles nos han inspirado a
levantarme y seguir adelante.
A la UNIVERSIDAD Central del Ecuador por darnos la oportunidad de estudiar y
culminar nuestro posrgrado.
A nuestro director de tesis el Dr. Luis Manjarres y a nuestra acesora metodológica la
Dra Laura Icaza por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su
experiencia, su paciencia y su motivación han sido de gran ayuda para culminar este
proyecto.
También nos gustaría agradecer a nuestros profesores quienes durante toda nuestra
carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena para nuestra
formación, y en especial a al Dr Cristóbal Santacruz por sus consejos, su enseñanza y
más que todo por su amistad.
Son muchas las personas especiales las que quisiéramos agradecer su amistad, apoyo en
las diferentes etapas de nuestras vidas algunas están a qui con nosotros otras en nuestros
recuerdos y en en nuestro corazón .
Mil gracias a todos.
ix
CONTENIDO
RESUMEN .................................................................................................................................. xv
ABSTRACT ................................................................................................................................. xvii
INTRODUCCION ........................................................................................................................... 1
CAPITULO I .................................................................................................................................. 3
1. DEFINICION DEL PROBLEMA ........................................................................................... 3
1.1. Preguntas de investigación ......................................................................................... 3
1.2. Objetivos ..................................................................................................................... 4
1.2.1. Objetivo General ................................................................................................. 4
1.2.2. Objetivos específicos........................................................................................... 4
1.3. Justificación ................................................................................................................. 4
CAPITULO II ................................................................................................................................. 6
2. MARCO TEORICO ................................................................................................................ 6
2.1. Enfermedad Renal Crónica ......................................................................................... 6
2.1.1 Definición ................................................................................................................ 6
2.1.2. Categorías o grados de enfermedad renal crónica ................................................. 7
2.1.3. Epidemiología .......................................................................................................... 7
2.1.4. Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica ..................................... 9
2.1.5. Factores de riesgo postnatal ................................................................................. 11
2.1.5.1. Infección del tracto urinario ............................................................................. 12
2.1.5.1.2 Factores de riesgo asociados a ITU ............................................................... 12
2.1.5.1.3. Clasificación de la infección del tracto urinario ............................................ 13
2.1.5.1.3. Diagnóstico .................................................................................................... 14
2.1.5.2. Infecciones dérmicas ......................................................................................... 14
2.1.5.2.1. Agente etiológico .......................................................................................... 15
2.1.5.2.2. Fisiopatología ................................................................................................ 16
2.1.5.2.3. Patogenia ...................................................................................................... 16
2.1.5.2.4. Presentación clínica ...................................................................................... 16
2.1.5.2.5. Diagnóstico .................................................................................................... 17
2.1.5.3. Infecciones respiratorias altas .......................................................................... 17
2.1.5.3.1. Patogenia ...................................................................................................... 18
x
2.1.5.3.2. Manifestaciones clínicas ............................................................................... 18
2.1.5.3.3. Diagnóstico .................................................................................................... 19
2.1.5.4. Malnutrición ...................................................................................................... 19
2.1.5.4.1. Desnutrición ...................................................................................................... 19
2.1.5.4.2. Obesidad infantil ............................................................................................... 20
2.1.5.4.2.1. Etiología ..................................................................................................... 21
2.1.5.4.2.2. Tipos de obesidad y clasificación .............................................................. 21
2.1.5.4.2.3. Diagnóstico. ............................................................................................... 22
2.1.5.4.2.4. Consecuencias de la obesidad pediátrica ................................................. 22
2.1.5.5. Talla baja ........................................................................................................... 23
2.1.5.6. Hipertensión arterial ......................................................................................... 24
2.1.5.6.1 Epidemiología ................................................................................................ 25
2.1.5.6.2. Etiología......................................................................................................... 25
2.1.5.6.3. Clasificación de la hipertensión .................................................................... 26
2.1.5.6.4. Método para medir la presión arterial en niños ........................................... 28
2.1.5.6.5. Evaluación de daño a órgano blanco riñón ................................................... 29
2.1.6. Evaluación de la función renal en niños................................................................ 29
2.1.6.1. Análisis de orina ................................................................................................ 30
2.1.6.1.1. Sedimento urinario. ...................................................................................... 30
2.1.6.1.2. Toma adecuada de muestras ........................................................................ 30
2.1.6.1.3. Conservación y transporte de la orina .......................................................... 31
2.1.6.1.4. Volumen de muestra a analizar .................................................................... 31
2.1.6.1.5. Aspecto, Color y olor de orina....................................................................... 32
2.1.6.1.6. Osmolaridad .................................................................................................. 32
2.1.6.1.7. Densidad y PH urinario .................................................................................. 32
2.1.6.1.8. Glucosa .......................................................................................................... 33
2.1.6.1.9. Nitritos .......................................................................................................... 33
2.1.6.1.10. Leucocitos ................................................................................................. 33
2.1.6.1.11. Proteínas ................................................................................................... 33
2.1.6.1.12. Hematíes ................................................................................................... 34
2.1.6.2. Análisis de creatinina ........................................................................................ 34
xi
2.1.6.2.1. Filtrado glomerular ....................................................................................... 35
CAPITULO III .............................................................................................................................. 37
3. MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................. 37
3.1. Tipo de estudio ......................................................................................................... 37
3.2. Población ................................................................................................................... 37
3.3. Variables del estudio ................................................................................................. 38
3.4 Protocolo de actuación ............................................................................................. 40
3.5. Criterios de inclusión................................................................................................. 42
3.6. Criterios de exclusión ................................................................................................ 42
3.7. Instrumentos ............................................................................................................. 42
3.8. Plan de análisis estadístico ........................................................................................ 43
3.9. Aspectos bioéticos .................................................................................................... 44
CAPITULO IV .............................................................................................................................. 45
4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ......................................................... 45
4.1. Resultados ................................................................................................................. 45
4.1.1. Descripción de la población .................................................................................. 45
4.1.2. Características Clínicas. ......................................................................................... 47
4.1.3. Factores de riesgo postnatal ................................................................................. 49
4.1.4. Análisis de los exámenes complementarios ......................................................... 50
4.1.4. Factores de riesgo asociados a daño renal ........................................................... 51
4.2. Discusión ................................................................................................................... 51
4.3. Conclusiones ............................................................................................................. 55
4.5. Limitaciones .............................................................................................................. 56
4.6. Recomendaciones ..................................................................................................... 56
CAPITULO V ............................................................................................................................... 58
5. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ................................................................................... 58
5.1. Cronograma de actividades ...................................................................................... 58
5.2. Recursos .................................................................................................................... 58
5.2.1. Recursos humanos ............................................................................................ 58
5.2.2. Recursos materiales .......................................................................................... 59
5.2.3. Recursos económicos ........................................................................................ 59
xii
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................ 61
ANEXOS ..................................................................................................................................... 67
Anexo A. Pronostico de erc por fg y albuminuria kdigo 2012 .................................................. 67
Anexo B. Consentimiento informado........................................................................................ 68
Anexo C. Declaración del participante ..................................................................................... 71
Anexo D. Encuesta .................................................................................................................... 72
Anexo E. Instrumento para la recolección de datos ................................................................. 73
Anexo F. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a sin daño renal ..................... 73
Anexo G. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a con daño renal o factores de
riesgo ......................................................................................................................................... 74
Anexo H. Percentiles 2 a 20 años: Niños percentiles de estatuta por edad y Peso por edad CDC
.................................................................................................................................................. 75
Anexo I. Percentiles 2 a 20 años: Niñas percentiles de estatuta por edad y Peso por edad CDC
.................................................................................................................................................. 76
Anexo J. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niños 2 a 20 años CDC ................ 77
Anexo K. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niñas 2 a 20 años CDC .............. 78
Anexo L. Certificado calibración de balanzas y tensiómetros .................................................. 79
Anexo M. Traducción certificada ............................................................................................ 81
Anexo N. Autorización realización de estudio en las escuelas distrito No7 ............................ 82
Anexo O. Información a las Escuelas sobre niños con daño renal ........................................... 83
Anexo P. Referencia de los niños con daño renal al centro de salud ...................................... 84
CURRICULUM VITAE .................................................................................................................. 85
CURRICULUM VITAE .................................................................................................................. 85
CURRICULUM VITAE .................................................................................................................. 86
xiii
Lista de tablas
Tabla 1. Criterios para ERC presentes más de 3 meses…….………………………..6
Tabla 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica KDIGO 2012 .......................... 7
Tabla 3. Factores ERC guías clínicas de la identificación, manejo y complicaciones
ERC 2009 .................................................................................................................... 11
Tabla 4. Frecuencia de agentes etiológicos de ITU en pediatría ................................. 12
Tabla 5.Categorías del nivel de peso del IMC por edad y sus percentiles
correspondientes .......................................................................................................... 22
Tabla 6. Causas de hipertensión arterial en la infancia de acuerdo al grupo de edad. 25
Tabla 7. Niveles de presión arterial por edad, talla y percentiles, .............................. 26
Tabla 8. Estatificación presión arterial en niños y adolescentes. ................................ 27
Tabla 9.Dimensiones del manguito recomendadas de acuerdo a la edad. Hipertensión
arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008. ....................................................... 28
Tabla 10. Fórmula de Schwartz .................................................................................. 29
Tabla 11. Elementos formes identificables. Recomendaciones para el análisis del
sedimento urinario, 2009 ............................................................................................. 30
Tabla 12. Valores de Referencia del sedimento de orina . Recomendaciones para el
análisis del sedimento urinario, 2013 .......................................................................... 31
Tabla 13. Valores normales de la tasa de filtracion glomerular estimada mediante el
aclaramiento de creatinina........................................................................................... 36
Tabla 14. Valores normales creatinina plasmática en población pediátrica. .............. 36
Tabla 15. Relación edad, tipo de escuela y sexo, en los niños de 5 a 9 años ............. 37
Tabla 16. Operacionalización de variables ................................................................. 38
Tabla 17. Tabla de regresión logistica ........................................................................ 51
Tabla 18. Cronograma de actividades………………………………………………58
Tabla 19 Recursos económicos …………………………………………….….59
Tabla 20. Calendario de actividades……………………………………………….59
xiv
Tabla de gráficos
Gráfico 1. Modelo conceptual del manejo clínico de la enfermedad renal crónica en sus
diferente fases………………………………………………………………………..10
Gráfico 2. Procedencia de los participantes según la escuelas……………………….45
Gráfico 3. Escolaridad materna……………………………………………………....46
Gráfico 4. Relación edad sexo………………………………………………………..47
Gráfico 5. Valoración nutricional por IMC…………………………………………..48
Gráfico 6. Hipertensión arterial………………………………………………………48
Gráfico 7. Factores de riesgo postnatales declarada por los padres………………….49
Gráfico 8. Examen de orina anormal…………………………………………………50
xv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE NEFROLOGIA
DETECCION DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES
DE RIESGO POSTNATAL MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA
SERICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE LA CIUDAD DE
QUITO, 2014
Autores:
Dra. Jenny Alexandra Almagro Sangucho
Dra. Jadira Natalia Benavides Altamirano
Dr. Cristhian Fabricio Mejía Lucero
Tutora: Dra. Laura Icaza
Fecha: Octubre, 2014
RESUMEN
Antecedentes: La Enfermedad Renal Crónica en niños se asocia a severas
complicaciones a corto, mediano y largo plazo un tratamiento oportuno son punto
clave para la prevención y el enlentecimiento de la enfermedad.
Objetivo: Determinar la prevalencia de daño renal en niños de 5 a 9 años y su
relación con factores de riesgo postnatales en Quito, 2014.
Materiales y métodos: Estudio transversal, censal y de prevalencia, participaron 764
niños de 5 a 9 años pertenecientes de escuelas de Quito, en el 2014, se indagó
factores de riesgo postnatales mediante encuestas a los padres, y examen clínico con
xvi
instrumentos calibrados. La falla renal se evaluó mediante cálculo del filtrado
glomerular por la formula Schwartz.
Resultados: La prevalencia de daño renal fue 7,2%, los factores de riesgo postnatales
se presentaron en 62,6% del total de la población estudiada, se relacionó con daño
renal: sobrepeso/obesidad (p 0,000), edad 5-6 años (p 0,000) y tipo de escuela (p
0,01). La hiperfiltración se halló en 53,5% niños, en el modelo de regresión logística
se vio una interacción con talla corta (ORcruda 0,5 IC95% 0,3-0,8; ORajustada 2,4 IC95%
1,4-4,2), edad (ORcruda 0,7 IC95% 0,5-1,1; ORajustada 1,6 IC95% 1,1-2,3) e HTA (ORcruda
0,6 IC95% 0,4-0,9; ORajustada 1,8 IC95% 1,1-2,9).
Conclusiones: La prevalencia de daño renal en niños escolares de 5 a 9 años es alta
siendo la edad, sobrepeso/obesidad y el tipo de escuela las variables más relacionadas
con daño renal. Un hallazgo importante fue la alta prevalencia de hiperfiltración en
los escolares.
Palabras clave: Enfermedad renal, creatinina, orina, escolares, desnutrición,
obesidad, hipertensión arterial.
xvii
ABSTRACT
Background: The Chronic Renal disease in children is associated with severe
complications in the short, medium and long term with an early treatment, is key for
prevention and disease control.
Objective: To determine the prevalence of renal damage in children of 5 to 9 years
and its relationship with postnatal risk factors in Quito, 2014.
Materials and methods: Cross study, census and of prevalence, 764 children from 5
to 9 years of schools of Quito, in 2014, participated and were asked about postnatal
risk factors through surveys on parents, and clinical examination with calibrated
instruments. Renal failure was assessed by calculation of the glomerular filtrate by
the Schwartz formula.
Results: The prevalence of renal damage was 7, 2%, the postnatal risk factors were
presented at 62, 6% of the total of the studied population, related to kidney damage:
overweight/obesity (p 0,000), age 5-6 years (p 0,000) and type of school (p 0,001).
Hyperfiltration was found in 53,3% children, in the logistic regression model was
seen and interaction with short stature (OR raw 0,5 IC95% 0,3-0,8; OR adjusted 2,4 IC95%
1,4-4,2), age (OR raw 0,7 IC95% 0,5-1,1; OR adjusted 1,6 IC95% 1,1-2,3) and HTA (OR raw
0,6 IC95% 0,4-0,9; Adjusted 1,8 IC95% 1,1-2,9).
Conclusions: the prevalence of renal damage in 5 to 9 years children is high being
the age, overweight/obesity and the type the school the more kidney damage related
variables. An important finding wads the high prevalence of hyperfiltration in
scholars.
Keywords: Renal disease, creatinine, urine, scholars, malnutrition, obesity, high
blood pressure.
1
INTRODUCCION
La enfermedad renal crónica (ERC), según las guías internacionales, se define como
el daño renal estructural o funcional que permanece por más de tres meses, con o sin
disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) y alguno de los
siguientes hallazgos: alteración en la composición de la sangre o de la orina
albuminuria, micro-hematuria, alteración en los estudios de imagen, alteración en la
biopsia renal o aquellos pacientes que tengan una velocidad de filtración glomerular <
60 ml/min/1,73m2 superficie corporal (Medeiros, Muñoz, 2012).
La National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ( NKF-
KDOQI) ha propuesto una clasificación de la ERC lo cual se ha difundido
rápidamente en la comunidad nefrológica internacional. Esta clasificación simple y
fácil de usar divide la ERC en 5 etapas de acuerdo VFG está es estimada por la
fórmula de Schwartz en la edad pediátrica (Flores, Morales, Müller, Vega, Zúñiga,
2009; Kdoqui 2012).
La ERC es un problema de salud pública a nivel mundial cuya incidencia y
prevalencia ha aumentado en las tres últimas décadas así como el costo derivado de la
misma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que las “enfermedades
crónicas no comunicables” diabetes, hipertensión arterial (HTA), enfermedad
cardiovascular, ERC son responsables del 60% de las muertes en el mundo y se
estima que serán la principal causa de discapacidad para el año 2020 (López, 2008).
La ERC afecta al 5% al 10% de la población mundial, en Estados Unidos la
incidencia es aproximadamente de 1 a 3 niños por un millón de la población total, en
España se identifican entre 30 a 40 casos nuevos por año, en América Latina la
incidencia de ERC tiene un amplio rango de 2,8 a 15,8 casos nuevos por millón de
habitantes menores de 15 años (Silva, Torres, Rizo, 2007; Piedrahita, Prada,
Mesa,Venegas, Serra, 2011).
2
En el Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), reportó en el
año 2013 un total 880 niños menores de 16 años con alguna alteración renal, de los
cuales 259 niños tuvieron ERC (INEC, 2013).
Los factores de riesgo postnatales que se relacionan con una mayor probabilidad de
daño renal son varios, entre ellos, las infecciones dérmicas, urinarias y respiratorias,
presencia de hipertensión arterial (HTA), malnutrición (obesidad y desnutrición). En
el estudio se incluyó a esta última, a fin de identificar los niños en riesgo que podrían
beneficiarse de la vigilancia regular (Ritz, Koleganova, Benz, 2011).
Métodos sencillos útiles para la detección de ERC han sido señalados, así como el
examen de creatinina plasmática el cual nos permite evaluar función renal, toma de
tensión arterial e identificación oportuna de presencia de obesidad y desnutrición las
cuales deberían ser instauradas como protocolo habitual en el nivel de atención
primaria (Flores, Morales, Müller, Vega, Zúñiga, 2009).
El examen elemental y microscópico de orina es un estudio complementario en busca
de enfermedades renales, es un estudio fácil y económico sin embargo las tiras
reactivas tienen una sensibilidad (85-95 %) y especificidad (65 %); teniendo un 20 %
de falsos positivos por lo cual la Sociedad Americana de Pediatría ya no la
recomienda desde su revisión en el 2007 (Monge, Garcia, Hernandes, Yánes, 2005;
Laso, 2002).
Los médicos egresados del posgrado de nefrología realizaron el proyecto de
investigación como requisito para obtención de título de nefrólogos, se investigó
factores de riesgo posnatales prevalentes y su relación con ERC en la población de
estudio, el grupo de estudio que presento alteración renal se les programó la
referencia a las Unidades de Salud Pública del área de cobertura para un posterior
seguimiento y tratamiento de ser necesario.
3
CAPITULO I
1. DEFINICION DEL PROBLEMA
En nuestro país la incidencia de ERC es desconocida solo se obtienen datos de niños
que llegan en ERC estadio terminal, siendo un problema de salud pública con gran
inversión económica y alto índice de mortalidad como lo indican estudios mexicanos
en el que 35% de las muertes se debieron a enfermedad renal crónica, más frecuente
en el grupo de 10 a 14 años por lo cual una investigación oportuna puede evitar o
enlentecer el desarrollo de ERC.
1.1. Preguntas de investigación
¿Cuál es la prevalencia de daño renal en los niños de 5-9 años de escuelas
fiscales del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014?
¿Cuáles son las características de la población infantil con antecedentes
postnatales de 5-9 años de las escuelas fiscales del Distrito N° 7 de la ciudad
de Quito, 2014?
¿Cuál es la prevalencia de los factores de riesgo postnatal que se relacionan
con daño renal en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,
2014?
¿Cuáles son las anormalidades más frecuentes en el examen urinario en niños
de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014?
¿Cuál es la prevalencia de daño renal teniendo en cuenta la creatinina sérica y
la VFG de acuerdo a criterio Schwartz, en niños y niñas escolares de 5 a 9
años de edad?
4
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a daño renal en niños de 5-9
años de las en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,
2014?
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo General
Determinar la prevalencia de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de
riesgo postnatal mediante el examen de orina y creatinina sérica en escuelas
fiscales del Distrito N°7 de la ciudad de Quito, 2014.
1.2.2. Objetivos específicos
Describir las características de la población en estudio.
Establecer la prevalencia de los factores de riesgo postnatal que se relacionan
con daño renal en niños de 5 a 9 años del Distrito N° 7 de la ciudad de Quito,
2014.
Identificar las anormalidades más frecuentes en el examen urinario.
Determinar la prevalencia de daño renal teniendo en cuenta la creatinina
sérica y la VFG de acuerdo a la fórmula de Schwartz, en niños y niñas
escolares de 5 a 9 años de edad.
Identificar los factores de riesgo asociados a daño renal en niños de 5-9 del
Distrito N° 7 de la ciudad de Quito, 2014.
1.3. Justificación
La ERC en niños se asocia a severas complicaciones a mediano y largo plazo siendo
una enfermedad catastrófica, la cual está creciendo de forma sostenida en numerosos
países por lo que es necesario la identificación de población vulnerable, prevención e
intervención oportuna de factores de riesgo que si se los identifica a tiempo permite
prevenir y enlentecer su progresión.
5
El reconocimiento de factores de riesgo postnatales en la población infantil como la
desnutrición, obesidad, HTA, presencia de infecciones de vías urinarias a repetición,
infecciones dérmicas y respiratorias, hace posible detectar la población con
predisposición a padecer ERC en adolescencia y adultez; por lo que su detección
temprana toma un papel protagónico tanto en la planificación en salud como en la
atención médica debido al costo que implica al estado una persona con ERC.
El interés científico de esta investigación se basa en identificar la población infantil
con riesgo de daño renal, realizar un diagnóstico temprano, tomando en cuenta que en
nuestro país no se han desarrollado propuestas con respecto al tema y que esta
enfermedad está catalogada como catastrófica y es subsidiada por el estado, por lo
cual una detección oportuna de daño renal es primordial para disminuir mortalidad y
gastos.
En base de los pocos datos que se tiene de esta realidad en el país, la finalidad de este
estudio fue conseguir datos recolectados sistemáticamente que visibilicen el problema
a nivel local, así como la realización de un trabajo de investigación como requisito
para la obtención del título como especialista en Nefrología enfocada hacia la
realidad social y de salud pública en el Ecuador.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1.Enfermedad Renal Crónica
2.1.1 Definición
La Kidney Disease Outcome Quality Initiative 2012 (K/DOQI) define a la ERC como
anormalidades en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con
implicaciones para la salud, los criterios diagnósticos de ERC serán los denominados
marcadores de daño renal o la reducción del filtrado glomerular (FG) la duración
mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones podrá constatarse de forma
prospectiva o bien inferirse de registros previos. (Tabla 1.) (Kdigo, 2012).
Tabla 1. Criterios para ERC presentes más de 3 meses
Marcadores de daño renal Albuminuria (ACR > 30 mg/24 H; ACR > 30 mg/g
[> 3 mg/mmol])
Anormalidades en el sedimento de orina
Desordenes tubulares y anormalidades electrolíticas
anormalidades histológicas
Anormalidades en la estructura detectadas por
imagen
Historia de trasplante renal Disminución de la tasa de
filtrado glomerular
TFG < 60 ml/min/1.73 m2 (TFG categorías G3a-G5)
Fuente: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
ACR: aclaramiento de creatinina; TFG: tasa de filtrado glomerular ml/min/1,73m2
Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C.
Los riñones tienen una gran reserva funcional y el daño debe exceder al 50% de
función para que se desarrolle ERC, esta disminución de nefronas genera hipertrofia
compensadora del resto, estos cambios, en principio beneficiosos, pueden llevar por
si mismos a daño glomerular y contribuyen al deterioro progresivo del filtrado
glomerular a través de la hiperfiltración (Zamora, Sanahuja, 2008).
7
2.1.2. Categorías o grados de enfermedad renal crónica
Tras la confirmación diagnóstica, la ERC se clasifican independientemente de la
causa, en función del FG y albuminuria, los grados de FG (G1 a G5), Al considerarse
que no se aplica a niños menores de 2 años de edad, la proteinuria se sustituye por
albuminuria y las alteraciones electrolíticas se evalúan de acuerdo a la edad de los
niños, la albuminuria se clasifica como A1, A2 o A3, según el cociente
albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g,
respectivamente (Anexo A) (Tabla 2), (Gorostidi, Santamaría, Alcázar, Fernández,
Josep, Goicoechela, et al., 2014).
Tabla 2. Clasificación de la enfermedad renal crónica KDIGO 2012
GRADO DE
ERC
TFG (ml/min/1.73
m2)
DESCRIPCION
1 >90
Daño renal con
FG normal
2 60-89
Daño renal y
descenso ligero
del FG
3 A 45-59
Descenso ligero
a moderado del
FG
3 B 30-44
Descenso
moderado del
FG
4 15-29
Descenso grave
del FG
5 <15 Prediálisis
5D Diálisis (peritoneal
o hemodiálisis)
Diálisis
Fuente: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
FG: tasa de filtrado glomerular ml/min/1,73m2
Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C
2.1.3. Epidemiología
La ERC afecta del 5% al 10% de la población mundial, en el niño es menos frecuente
que en el adulto, considerada una enfermedad catastrófica que en etapas terminales su
único tratamiento se basa en terapia sustitutiva renal modalidad hemodiálisis, diálisis
peritoneal o trasplante, generando un importante consumo de recursos económicos, el
aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, ingresos hospitalarios complejos,
8
una mortalidad prematura y disminución de la calidad de vida (Alcázar, Orte, Orteto,
2008; House, Ronco, 2008; Kdigo, 2012).
En América Latina la incidencia de ERC tiene un amplio rango de 2,8 – 15,8 casos
nuevos / por millón de habitantes menores de 15 años, en Estados Unidos la
incidencia es de uno a tres niños por millón de habitantes, en España se identifican
entre 30-40 casos nuevos por año que ingresan al programa de diálisis y trasplante,
depende de distribución geográfica de la población y la situación socioeconómica de
cada país (Orta, Sibú, 1999; Piedrahita, Prada, Mesa,Venegas, Serra 2011; Navarrete,
Alvarado, 2013).
En el Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), reportó en el
año 2001 un total de 1257 pacientes en diálisis, del 2010 al 2013 los egresos por daño
renal en menores de 16 años fue de 3606 niños, de los cuales 974 niños egresaron con
diagnóstico de ERC, en el 2013 un total 880 niños menores de 16 años con alguna
alteración renal, de los cuales 259 niños tuvieron ERC (INEC, 2001; 2013; 2014).
En el año 2007 la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) puso en
marcha el Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal (REPIR II), realiza un
análisis prospectivo sobre la incidencia, prevalencia, etiología y comorbilidad de la
ERC en la población pediátrica del estado español, los cuales concluyen que el
diagnóstico de ERC es de un 72% a la edad de 6 años los cuales presentan un período
rápido crecimiento relacionado con la masa nefronal y la principal causa fue la
patología estructural alcanzando un 59% (Areses, Sanuja, Navarro, 2010).
Por lo antes expuesto la ERC representa un importante reto para los sistemas de
salud, en especial en países en vías de desarrollo, como Latinoamérica donde el
crecimiento constante y actualmente no es sostenible será inaccesible en la mayoría
de países, a menos que se propongan cambios en la política de salud pública y
centrarse en el problema que se genera. (Benain, Faller, Briat, Jacquelinet, Brami,
Aoustin, 2007; Gorriz, Otero, 2008; Correa, Cusumano, 2008).
9
Para detener la epidemia llamada ERC y disminuir su elevado costo de tratamiento la
tendencia actual en todo el mundo es la prevención, sobre todo en países en vías de
desarrollo y con problemas económicos, así en nuestro país se debería implementar
políticas de salud dirigidas al personal de atención primaria mediante capacitación
continua para logar una detección oportuna de factores de riesgo asociados a ERC y
un diagnóstico temprano, logrando una adecuada prevención o enlentecimiento en el
desarrollo de ERC a etapa terminal.
2.1.4. Factores de riesgo asociados a enfermedad renal crónica
Las enfermedades crónicas en el niño pueden afectar aproximadamente al 10% de la
población infantil mundial, esta puede originarse a causa a de una o varias
complicaciones. Esta condición de riesgo puede ser demográfica, modificable, no
modicable o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de
prevención (Navarrete, Alvarado, 2013; Flores, Morales, Vega, Zúñiga y Müller,
2009).
La lucha contra la progresión de la enfermedad renal crónica es uno de los aspectos
más relevantes de la práctica nefrológica, tanto desde la perspectiva de la actividad
clínica como desde el campo de la investigación nefrológica por lo cual es de
prioridad una investigación minuciosa con el fin de diagnosticar de manera oportuna
pacientes en edad escolar que presenten factores de riesgo (Mora, Getino, Sánchez,
Lozano, Navarro, 2008).
Las situaciones de riesgo que favorecen la ERC son múltiples, el modelo conceptual
inicialmente publicado por la National Kidney Foundation (NKF), representa la ERC
como un proceso continuo en su desarrollo, progresión y complicaciones, incluyendo
las estrategias posibles para mejorar su evolución y pronóstico. (Gráfico 1) (Tabla 3)
(Kdoqi, 2002; Kdigo, 2012).
10
Gráfico 1. Modelo conceptual del manejo clínico de la enfermedad renal crónica en
sus diferentes fases.
Autores: Almagro J; Benavides J; Mejía C, Modificado de Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002.
En el gráfico 1 Modelo conceptual de la evolución de la enfermedad renal los círculos
sombreados representan las fases de ERC y los no sombreados representan
antecedentes o consecuencia potenciales de la enfermedad, las flechas gruesas entre
los círculos representan factores de riesgo asociados que puedes ser afectados o
detectados por algunas intervenciones: factores de susceptibilidad (negro), factores
iniciadores (gris obscuro), factores de progresión (gris claro) y factores terminales
(negro). (Kdigo 2012)
Las intervenciones para cada fase se enuncian debajo de los círculos. Las personas
normales se les deben interrgar factores de riesgo para ERC. Las personas con
susceptibilidad para desarrollar ERC deberían ser sometidas a procedimientos
diagnósticos para detectar ERC.
El término complicaciones se refiere a todas las complicaciones ERC y su tratamiento
incluyendo las complicaciones como: TFG disminuida (hipertensión, anemia,
11
malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y calidad de vida disminuida) y de la
enfermedad cardiovascular. El grosor creciente de las flechas que conectan las fases
más tardías de la ERC con las complicaciones representa riesgo aumentado a medida
que la enfermedad progresa (Kdigo, 2012).
Tabla 3. Factores ERC guías clínicas de la identificación, manejo y
complicaciones ERC 2009. TIPO DEFINICION EJEMPLO
Factor de riesgo susceptibilidad
Aumentan progresión de daño
renal
Mayor edad
Historia familiar de enfermedad
renal
Bajo peso al nacer
Reducción de masa renal Raza
Factores de iniciación Inician directamente el daño Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sistémicas
Infección del tracto urinario
Cálculos urinarios
Obstrucción del tracto urinario
Toxicidad por drogas
Factores de progresión Causan empeoramiento del
daño renal y declinación más
rápida de la función renal
Proteinuria
Hipertensión arterial
Control pobre de la diabetes
Tabaquismo
Fuente: Clinical guidelines on identification, management and complications of chronic kidney disease, sociedad
chilena de nefrología 2009
Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C. 2014
2.1.5. Factores de riesgo postnatal
Según datos estadísticos de Estados Unidos, las causas predominantes de ERC en
pacientes entre 0 y 19 años fueron glomerulonefritis (37% de los casos), alteraciones
congénitas (19%), enfermedades vasculares (8%), enfermedades quísticas (4%) e
hipertensión (4%) De la misma manera se ha visto un aumento en la esclerosis
segmentaria y focal asociada con obesidad (Piedrahita, Prada, Mesa,Venegas, Serra
2011).
Estrategias de detección temprana de la ERC en niños, puede evitar o retrasar su
desarrollo especialmente en niños con antecedentes de infecciones del tracto urinario
12
(ITU), dérmicas, respiratorias, HTA, obesidad, desnutridos y talla baja (Medeiros,
Muñoz, 2011).
2.1.5.1. Infección del tracto urinario
La ITU es una patología infecciosa frecuente en pediatría, la cual puede estar
relacionada con probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria.
La OMS ha estimado que la enfermedad se diagnostica en 1% de los niños y 3-8% de
las niñas. La mayor parte de las infecciones ocurre durante los primeros años (Salas,
Barrera, González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012; Castellanos, Dávalos,
Gutiérrez, Vidal y Hernández, 2008).
La prevalencia global de ITU en población pediátrica se ha estimado en el 5 %, con
una incidencia anual de 3,1/1 000 niñas (0-14 años) y de 1,7/1 000 niños (0-14 años),
siendo más frecuente en varones en los primeros seis meses de vida y produciéndose
un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida. El reflujo
vesicoureteral (RVU) se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras
su primera ITU y en el 20-25% de niñas escolares con ITU recurrente (Hernández,
Daza, Serra, 2008).
Tabla 4. Frecuencia de agentes etiológicos de ITU en pediatría, Infección
urinaria en el niño 1 mes-14 años 2008 Microorganismo Porcentaje
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Pseudomona aeruginosa
Enterococo
Estafilococo
Otros
75-90 %
1-8 %
0,5-6 %
0,5-6 %
1-2 %
3-8 %
2-5 %
1-2 %
Fuente : Hernández T. Infección urinaria en el niño 1 mes-14 años. Asociación Española de Pediatría 2008
Elaborado: Almagro J; Benavides N; Mejia C.
2.1.5.1.2 Factores de riesgo asociados a ITU
La zona periuretral esta colonizada por bacterias anaeróbicas y aeróbicas procedentes
del tracto gastrointestinal en ocasiones como la infestación por Enterobius
13
vermicularis oxiuros, especialmente en niñas escolares, pueden constituir factores de
riesgo al favorecer la colonización periuretral por bacterias patógenas procedentes de
las heces (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).
Es importante identificar en la historia clínica y el examen físico, factores de riesgo y
elementos clínicos que sugieran anormalidades de la vía urinaria, además pueden
aparecer signos clínicos de daño renal secundario a pielonefritis crónica como
hipertensión arterial (HTA) y mal desarrollo pondoestatural (Salas, Barrera,
González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012).
2.1.5.1.3. Clasificación de la infección del tracto urinario
2.1.5.1.3.1. ITU inferior o cistitis
Infecciones localizadas únicamente en el tracto urinario inferior uretra, vejiga. Los
síntomas más relevantes son los miccionales, como disuria, polaquiuria, tenesmo,
incontinencia urinaria, etc (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).
2.1.5.1.3.2. ITU superior o pielonefritis aguda (PNA)
Infecciones que alcanzan el tracto urinario superior uréter, sistema colector,
parénquima renal, produciendo una inflamación del mismo. El síntoma más relevante,
sobre todo en el niño pequeño y en el lactante, es la fiebre (Areses, Sahuja, Navarro,
2011).
2.1.5.1.3.3. Bacteriuria asintomática
La presencia de bacteriuria en un examen de rutina en ausencia de marcadores en
pacientes sin sintomatología clínica, habitualmente es un hallazgo por lo cual se
recomienda no indicar tratamiento antibiótico (Salas, Barrera, González, Zambrano,
Salgado, Quiroz, 2012)
14
2.1.5.1.3.4. ITU recurrente
El término recurrencia se define como repetición de ITU clasificada como recaída o
reinfección; recaída producida por el mismo germen que ocasiono el primer episodio
y el intervalo entre esta y la recaída es 15 días asociada a ITU alta; reinfección se
produce con un germen diferente al cuadro original el intervalo es mayor asociada a
ITU baja (Lanhoud, Rampoldi, Salodaña, Gutierrez, Susanibar, 2001).
2.1.5.1.3. Diagnóstico
La sospecha clínica de ITU debe tomar en consideración los siguientes aspectos: Las
modificaciones de las características de la orina turbidez, olor amoniacal deben ser
confirmadas en el consultorio si se utilizan como indicadores clínicos de ITU (Salas,
Barrera, González, Zambrano, Salgado, Quiroz, 2012).
En la población pediátrica los síntomas suelen ser muy inespecíficos; siendo la fiebre
sin foco el más utilizado en la clínica habitual, aunque con una probabilidad tan solo
del 5 al 7% de que tras ella aparezca una infección urinaria, la incontinencia, la
disuria o la polaquiuria apuntan hacia un proceso de inflamación de la vía urinaria
inferior (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).
El diagnóstico rápido de la ITU en la infancia resulta fundamental, ya que permite
realizar un tratamiento precoz, con el que mejora el pronóstico del paciente. Sin
embargo, con frecuencia, la clínica de la ITU en la primera infancia es inexpresiva y
no nos orienta en el diagnóstico inicial por lo que, mientras esperamos los resultados
del urocultivo, necesitamos recurrir a otras pruebas diagnósticas (Areses, Sahuja,
Navarro, 2011). .
2.1.5.2. Infecciones dérmicas
La piel es el órgano más extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden
aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y
estreptococos y manifestaciones secundarias por infección sistémica. La piel tiene
mecanismos propios para su defensa con participación de enzimas y citoxinas
15
citolíticas procedentes de la flora cutánea normal, si la respuesta local es insuficiente
se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada (Gonzales, Mendez, 2008).
Las infecciones de la piel como escarlatina, impétigo son causadas por el
estreptococo B hemolítico del grupo A (EBHGA) el cual se asocia con la
glomerulonefritis post-estreptocócica y ocurren con mayor frecuencia en los niños de
entre dos y seis años de edad (Hahn, Knox, Forman, 2005).
La glomerulonefritis aguda postestreptocóccica (GNAPE) es el ejemplo más común
de síndrome nefrítico en la infancia, La bibliografía consultada coincide en su mayor
frecuencia en países de América del Sur, Centroamérica, África y en la India
relacionados con factores como pobreza, condiciones higiénicas y de vivienda
deficientes y relativa inaccesibilidad al tratamiento (Jordán, Garcìa, Garcìa, Vicente y
Luaces, 2000).
GNAPE es la inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección
(EBHGA), se manifiesta en la clínica como un síndrome nefrítico de inicio repentino
caracterizado por hematuria, la cual puede ser micro o macroscópica, hipertensión
arterial de leve a severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas
oportunidades proteinuria ( Pérez, Ramos, 2004).
2.1.5.2.1. Agente etiológico
Los EBHGA han sido estudiados hace más de 90 años por Bela Schick hizo notar su
patogenia “alérgica” al observar similitudes entre la nefritis producida en la
convalecencia de la escarlatina y el período de latencia de la enfermedad aguda del
suero. Así también en 1941, Seegal y Earle propusieron la existencia de cepas
nefritogénas (asociadas con glomerulonefritis); actualmente se sabe que son los
EBHGA particularmente los tipos 49, 55, 57 y 60 de las infecciones cutáneas ( Pérez
Ramos, 2004).
16
2.1.5.2.2. Fisiopatología
No se conocen los mecanismos de lesión de la membrana basal glomerular en la
GNAPE, a pesar de esto se sabe que los estreptococos nefritógenos producen
proteínas catiónicas que han sido identificadas en tejidos renales de pacientes con
glomerulonefritis, como consecuencia de su carga eléctrica, estas proteínas se
depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación in situ de complejos inmunes
(Clark, White, Glasgow, 2008).
2.1.5.2.3. Patogenia
En la mayoría de las GNAPE se caracterizan por una lesión histopatológica de
glomerulonefritis proliferativa intracapilar difusa exudativa, detectada fácilmente con
el microscopio de luz. Las técnicas de inmunofluorescencia muestran depósitos de
IgG, y con menor frecuencia, de IgM, C3 y Properdina Factor P, histológicamente, en
la fase inicial se observan glomérulos con intensa proliferación mesangial y
exudación (Clark, White, Glasgow, 2008).
2.1.5.2.4. Presentación clínica
La GNAPE se presenta más frecuentemente en niños en edad escolar pero se toma
como límite entre los 3 y 12 años; la frecuencia en niños pequeños es
extremadamente baja 5% en menores de 2 años así mismo hay una relación 2:1 entre
el hombre y la mujer (Lanhoud, Rampoldi, Salodaña, Gutierrez y Susanibar, 2001).
Puede presentarse en forma asintomática y solo objetivarse por hematuria
microscópica, HTA, edema, descenso del complemento sérico ahí la importancia del
médico de recabar datos acerca de una posible infección previa como escarlatina
escabiosis o varicela impetiginizada. El intervalo entre infección y nefritis es de un
mes los casos secundarios a piodermitis (Pérez, Ramos, 2004).
El edema y la hipertensión que mejoran en una semana son de evolución
generalmente benigna, constituyendo un síndrome que se resuelve en forma
17
transitoria dejando inmunidad siendo raro otro episodio posterior (Pérez, Ramos,
2004).
2.1.5.2.5. Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, pero se apoya en los datos de laboratorio, Lo fundamental
es una exhaustiva anamnesis acerca de una infección cutánea semanas previas ya sea
en el posible enfermo o en sus familiares, también acerca de enfermedades renales
previas, cardiopatías, la existencia de signos y síntomas como hematuria, edemas,
oliguria, visión borrosa, cefalea, artralgias, convulsiones (Lagomarsin, 2004).
Para del diagnóstico se realiza biometría hemática, urea, creatinina, Ionograma,
Investigar el estado ácido-base y complemento C (Pérez, Ramos, 2004;
Vernon, Goicoechea, Hall, Fremeaux, Aitman, Cook, et al., 2012).
2.1.5.3. Infecciones respiratorias altas
Las infecciones de vías respiratorias son la causa más frecuente de consulta al
pediatra, las causadas por bacterias son las más importantes por su frecuencia y por
las complicaciones supuradas y no supuradas como la fiebre reumática y
glomerulonefritis, que puede estar originada por EBHGA, que causa del 15%- 20%
de las faringitis afecta a niños de edad escolar y adolescentes (Sánchez, 2007).
Los criterios diagnóstico validados por las guías Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clínica (NICE) son una herramienta de predicción clínica útil para
identificar individuos con faringitis por EBHGA fiebre mayor 38o C, exudado
purulento en las amígdalas, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, pico de
incidencia entre los 3 y 14 años, que ocurre en la época del año entre el invierno e
inicio de la primavera si cumple con tres o cuatro criterios tiene un valor predictivo
positivo de 40 a 60%, la ausencia de 3 o 4 criterios establece un valor predictivo
negativo del 80% (Lopardo, Calmagg, Levy, Mykietiuk, Pryluka, Ruvinsky, et al.,
2012).
18
La faringitis estreptocócica es usualmente una enfermedad autolimitada, la fiebre y
los síntomas desaparecen espontáneamente entre 3-4 días del comienzo sin
tratamiento antibiótico. El inicio del tratamiento puede posponerse hasta 9 días desde
el comienzo de los síntomas y es seguro para prevenir complicaciones no supurativas
como GNAPE (Lamas, 2010).
Caracterizada por inflamación aguda del glomérulo renal posterior a la infección por
EBHGA, presenta un síndrome nefrítico de inicio repentino caracterizado por
hematuria, la cual puede ser micro o macroscópica, hipertensión arterial de leve a
severa, oliguria, edema, elevación de azoados y en algunas oportunidades proteinuria,
azoemia, insuficiencia renal aguda y consumo C3 (Lamas, 2010).
2.1.5.3.1. Patogenia
Los mecanismos involucrados que producen daño renal no están completamente
aclarados habitualmente se encuentran depósitos de inmunoglobulina IgG y C3 lo
que indica la formación de inmunocomplejos. Sin embargo, no está definido si la
inflamación glomerular se produce por inmunocomplejos circulantes, formados in
situ o ambos (Mur, De la Mata, 2004).
Los inmunocomplejos circulantes, al atravesar los capilares glomerulares quedan
atrapados a nivel de su membrana basal, desencadenando una serie de eventos
inmunológicos, otros mecanismos encontrados dependen de la reacción cruzada con
los elementos antigénicos de la membrana del estreptococo y la membrana basal
glomerular con la formación in situ de complejos inmunes (Aguilera, Peña.,
Romelio, Parra, 2007).
2.1.5.3.2. Manifestaciones clínicas
En la anamnesis, se obtienen datos de una infección previa, habitualmente ya resuelta
al debutar la glomerulonefritis. En el caso de infecciones faríngeas, el intervalo entre
ambos procesos oscila entre 7 y 21 días, la mayoría de los casos de GNAPE son
asintomáticos en 40-50% de casos y las manifestaciones urinarias son tan ligeras
19
que, a menos que se busquen intencionadamente no se descubren: hematuria macro o
microscópica y disminución del complemento sérico C3 (Aguilera, Peña., Romelio,
Parra, 2007).
2.1.5.3.3. Diagnóstico
El diagnóstico de la GNAPE es de sospecha clínica ante el desarrollo de un síndrome
nefrítico agudo precedido de infección faringoamigdalar en los 8 a 21 días previos,
junto con la realización de exámenes de laboratorio, entre los que es imprescindible la
determinación biometría, química sanguínea, complemento sérico (Aguilera, Peña.,
Romelio, Parra, 2007).
El cultivo faríngeo suele ser positivo a estreptococo, antiestreptolisina (ASTO) esta
elevada en la mayoría de casos, el C3 es bajo en estadios iniciales recuperándose a las
4-6 semanas; la persistencia de niveles bajos más allá de este tiempo obliga a pensar
que se trate de otra glomerulopatía. La evolución clínica debe ser controlada durante
unas 2-3 semanas, el pronóstico es bueno en la mayor parte de los casos, tan sólo el
1% evoluciona a insuficiencia renal (Aguilera, Peña., Romelio, Parra, 2007).
2.1.5.4. Malnutrición
La malnutrición afecta a la población infantil en los países en vías de desarrollo,
caracterizado por carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía,
proteínas y/o otros nutrientes, es una de las mayores causas de mortalidad y
morbilidad evitable en los niños, se encuentra relacionada con los deficientes
determinantes sociales, económicos y políticas de salud de la gran mayoría de países.
El término malnutrición en el presente estudio englobará estados nutricionales de
desnutrición y obesidad (Kac, García, Alvear, 2010).
2.1.5.4.1. Desnutrición
La tasa de desnutrición en niños y niñas menores de 5 años disminuyo en Ecuador,
en un 18%, en los últimos 20 años, de acuerdo a datos del Observatorio de los
20
Derechos de la Niñez y Adolescencia (ODNA) que indican que en la década de los
ochenta la desnutrición registró un 41% del total de la población infantil, mientras
que en 2011 disminuyó al 23% (ODNA, 2011).
En edad escolar, un niño desnutrido tendrá baja concentración y rendimiento, rezago
y abandono escolar y podrá ser fácil víctima de enfermedades crónicas. Es predecible
que sea un adulto con pocas oportunidades, propenso a enfermedades crónicas y
transmisibles y en su vejez estos padecimientos se profundicen (Kac, García, Alvear,
2010).
La desnutrición proteico-calórica y el déficit del crecimiento cuando se presentan en
menores de tres años son graves y muchas veces irreversible. Los datos
epidemiológicos de la ERC en niños son escasos, hay pocos informes sobre la
valoración y el seguimiento nutricional en pacientes con estadios tempranos de la
enfermedad renal, quienes representan el mayor número de casos y en donde la
intervención nutricional es indispensable (Herrera, Rovetto, De Castaño, Martínez,
Guerrero, 2009).
2.1.5.4.2. Obesidad infantil
La OMS ha designado a esta enfermedad como uno de los principales problemas de
salud mundial no reconocidos, se incrementa de forma alarmante en los países
desarrollados y en desarrollo, es una enfermedad que aumentada notoriamente en la
población infantil, se ha estimado que cerca del 7 % de la población mundial presenta
un exceso de peso (Martínez, 2011).
La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cúmulo de grasa neutra en el
tejido adiposo superior al 20% del peso corporal de una persona en dependencia de la
edad, la talla y el sexo debido a un balance energético positivo mantenido durante un
tiempo prolongado (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).
En la inmensa mayoría de los casos hasta el 95% tiene una causa exógena; es decir,
determinada por el balance calórico, relacionada con la dieta y la actividad física.
21
Además de originar problemas orgánicos y psicológicos en la infancia, es el
determinante principal de obesidad en la edad adulta, aumenta el riesgo de desarrollar
enfermedades respiratorias, renales, cardíacas, HTA, dislipemia y problemas
osteomusculares (Suárez, Martínez, Aranceta, Dalmau, Hernández, et al., 2007).
2.1.5.4.2.1. Etiología
La obesidad es un trastorno multifactorial en cuya etiopatogenia están implicados
factores genéticos, metabólicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que se
está produciendo el incremento de su prevalencia parece estar más bien en relación
con factores ambientales (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).
2.1.5.4.2.2. Tipos de obesidad y clasificación
De acuerdo al Consenso Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO
2000), a los sujetos se les clasifica en función del porcentaje graso corporal, por
encima del 25% en los varones y del 33% en las mujeres, los podemos catalogar
como personas obesas. Los valores comprendidos entre el 21 y el 25% en los varones
y entre el 31 y el 33% en las mujeres se consideran límites (tabla5) ( Salas, Rubio,
Montserrat, Basilio, Grupo Colaborativo de la SEEDO, 2007)
La clasificación del Centro de prevención y control de enfermedades (CDC) explica
que el índice de masa corporal (IMC) calcula el peso y la estatura en metros
cuadrados de un niño. El IMC se puede considerar una alternativa para medidas
directas de la grasa corporal. Además, el IMC es un método económico y fácil de
realizar para detectar categorías de peso que pueden llevar a problemas de salud.
Después de calcularse el IMC en los niños y adolescentes, el número del IMC se
registra en las tablas de crecimiento de los CDC para el IMC por edad (para niños o
niñas) para obtener la categoría del percentil. El percentil indica la posición relativa
del número del IMC del niño entre niños del mismo sexo y edad. Las tablas de
crecimiento muestran las categorías del nivel de peso que se usan con niños y
22
adolescentes (bajo peso, peso saludable, sobrepeso y obeso) (Anexo J-K) ( tabla 5).
(CDC, 2000)
Tabla 5. Categorías del nivel de peso del IMC por edad y sus percentiles
correspondientes
Bajo peso
Menos del percentil 5
Peso saludable
Percentil 5 hasta por debajo del percentil 85
Sobrepeso Percentil 85 hasta por debajo del percentil 95
Obeso Igual o mayor al percentil 95
Fuente : Martínez K., . Obesidad infantil y sus factores de riesgo. 2011
Elaborado: Almagro J; Benavides J; Mejía C...
2.1.5.4.2.3. Diagnóstico.
El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice de
masa corporal IMC para edad, estos estándares se desarrollaron para niños y
adolescentes y se corresponden con la clasificación de sobrepeso y obesidad para
adultos de OMS donde el punto de corte para sobrepeso es de 25 de IMC y el de
obesidad es de 30 (Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).
2.1.5.4.2.4. Consecuencias de la obesidad pediátrica
Consecuencias a corto plazo para el niño o el adolescente caracterizado por
problemas psicológicos, aumento de los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, asma, diabetes tipo 1 y 2 anormalidades ortopédicas, enfermedad del
hígado, consecuencias a largo plazo para el adulto que era obeso de niño o
adolescente caracterizado por persistencia de la obesidad, aumento de los factores de
riesgo cardiovascular, diabetes, cáncer, depresión, artritis, mortalidad prematura
(Achor, Benítez, Brac, Barslund, 2007).
23
2.1.5.5. Talla baja
Un patrón de crecimiento normal en un niño o en un adolescente constituye un buen
marcador de salud general, se consideran normales las tallas comprendidas entre ± 2
desviaciones estándar de la media para edad, sexo y grupo étnico del sujeto, si
excluimos las causas extra renales de talla baja, este es un buen parámetro para
diagnóstico de enfermedad renal (Bruño M., 2003).
La terminología utilizada para denominar y clasificar los problemas de retraso de
crecimiento es variada. Tradicionalmente, en la práctica clínica se ha clasificado en
dos tipos, las variantes normales talla baja familiar y retraso constitucional del
crecimiento y las patológicas. Actualmente, sin embargo, se prefiere clasificar la talla
baja en talla baja patológica y talla baja idiopática (Pombo, Castro, Cabanas
Rodriguez, 2011).
En la niñez, los pacientes con ERC, la talla final alcanzada por estos individuos es
considerablemente más baja que la talla final predicha cuando se presentó la primera
manifestación de insuficiencia renal. Otras enfermedades renales que podrían
condicionar hipo crecimiento serían las tubolopatías crónicas acidosis tubular renal,
hipercalciuria idiopática, tubulopatías congénitas complejas y las nefropatías
intersticiales y glomerulares crónicas, muchas de ellas presentes en la niñez
(Pasqualini, Ferraris, 2003).
Los factores que influencian el crecimiento antes y durante la diálisis, entre ellos la
edad de comienzo de la enfermedad renal crónica, la enfermedad renal primaria, las
alteraciones nutricionales, metabólicas en especial la acidosis, la osteodistrofia renal,
y las alteraciones del eje hormona de crecimiento/ factor de crecimiento insulino
dependiente (GH/IGF-I) (Areses, Sahuja, Navarro, 2011).
Aproximadamente el 77% de los varones y 71% de las mujeres que llegan a diálisis o
trasplante durante la niñez, presentan una altura final por debajo del percentil 3. Si la
ERC comienza al nacer, el mayor deterioro del crecimiento se observa en los dos
primeros años de vida. Entre el 40-64% de los niños que comienzan diálisis tienen
24
una talla debajo del percentil 3 y el periodo de tiempo en diálisis causa una
disminución del desvío estándar de talla en menos 4 desviaciones estándar por año
(Pasqualini, Ferraris, 2003).
Un patrón de crecimiento normal en un niño o en un adolescente constituye un buen
marcador de salud general, se consideran normales las tallas comprendidas entre ± 2
desviaciones estándar de la media para edad, sexo y grupo étnico del sujeto, si
excluimos las causas extra renales de talla baja, este es un buen parámetro para
diagnóstico de enfermedad renal (Bruño, 2003).
2.1.5.6. Hipertensión arterial
La HTA es un padecimiento multifactorial con incidencia y prevalencia crecientes; es
causa frecuente de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca e ERC, por lo
que está considerada como un problema de salud pública originada por la excesiva
ingesta de alimentos por encima de los requerimientos y el gasto diarios, incluyendo
el mayor consumo de sal, la vida sedentaria y el estrés (Bojórquez, Angulo, Reynoso,
2011)
La HTA en niños no es frecuente, aparece con una prevalencia de aproximadamente
un 2% comúnmente poco detectable por la falta en la toma de presión en el niño. Este
aspecto es fundamental dado que la hipertensión en pediatría tiene etiología
secundaria en la mayoría de los casos, con origen fundamentalmente renal en un 70 %
por lo cual es necesario un diagnóstico y tratamiento oportuno con el fin de evitar
complicaciones tardías (Saieh, Pinto, Wolff, 2005).
Distintos estudios longitudinales han demostrado que las alteraciones en la presión
arterial (PA) a esas edades con frecuencia se traducen en HTA en edades adultas, y
resaltan la importancia de dichos antecedentes desde un punto de vista no solo
epidemiológico sino también clínico, se ha podido establecer la correlación entre la
HTA y el daño orgánico en la edad adulta y las distintas alteraciones observadas en la
edad juvenil (Lurbe, Cifkova, Cruickshank, Dillon, Ferreira, Invitti, et al., 2009).
25
2.1.5.6.1 Epidemiología
La HTA no es muy frecuente en los niños, sin embargo cuando se presenta las
consecuencias pueden ser muy graves. La prevalencia de HTA en niños en edad
escolar en México se ha estimado aproximadamente en 1% con un incremento en los
adolescentes hasta 5,5% para el género masculino y 6,4% para el género femenino.
En Estados Unidos se presenta entre el 1 y 5% de la población infantil y este número
se incrementa hasta un 17% cuando la medición se realiza en niños obesos (Lomelí,
Martín, Mendoza, Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).
2.1.5.6.2. Etiología
En un gran número de casos, la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de
una serie de patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede ser la
elevación de la presión arterial. En general, cuanto más joven es el niño hay mayor
posibilidad de que la HTA sea secundaria, siendo las causas de origen renal
parenquimatoso o vascular las más frecuentes (tabla 6) (Lomelí, Martín, Mendoza,
Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).
TABLA 6. Causas de hipertensión arterial en la infancia de acuerdo al grupo de
edad. Hipertensión en adolescentes Med Clin 2005
LISTA DE CAUSAS EN ORDEN DE PREVALENCIA
Edad Causas
1 A 6 años Enfermedad del parénquima renal, enfermedad
vascular, causas endocrinas, coartación de la
aorta e hipertensión esencial
6 a 12 años Enfermedad del parénquima renal, enfermedad
vascular, causas endocrinas, coartación de la
aorta y enfermedad iatrogénica
12 a 18 años Hipertensión esencial, enfermedad iatrogénica,
enfermedad del parénquima renal, enfermedad
vascular renal, casusas endócrinas , coartación
de la aorta
26
Fuente: FlynnJT: Evaluation and management of hypertension in childhood. Pediatric Cardio 2001; 12 177-88
Bartsh SM, Aronson AJ: Childhood hypertension and update on etiology, diagnostic and tremens. Pediatric Clin
Nortth and 1999 46: 235_52 FlynnJT. Hypertension in adolescents Med Clin 2005; 16: 111-29
Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C
2.1.5.6.3. Clasificación de la hipertensión
Los niños que presentan una presión arterial (PA) elevada tienen más probabilidades
de sufrir HTA en la edad adulta, lo que marca la importancia de controlar la PA en
niños y adolescentes, la medición debe repetirse en al menos dos ocasiones durante la
misma sesión antes de interpretar el resultado, se debe evaluar las comorbilidades
como la obesidad y los antecedentes familiares, es importante investigar marcadores
indirectos del daño orgánico derivado de la HTA en el corazón, vasos sanguíneos y
riñones (Lurbe, Cifkova, Cruickshank, Dillon, Ferreira, Invitti C, Kuznetsova, et al.,
2010).
Cuando la PA sistólica y diastólica es inferior al percentil 90th para edad, sexo y talla
se denomina normotensión, se clasifica como Prehipertensión cuando la presión
sistólica o diastólica igual o mayor de 90th percentiles pero menor de 95th e HTA
cuando la PA sistólica y/o diastólica está por encima del percentil 95 para edad, sexo
y talla, basadas en las tablas PA de la National High Blood Pressure Educación
Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents
(tabla7,8) (Saieh, Pinto, Wolff, 2005; Lomelí, Martín, Mendoza, Méndez, Lorenzo,
Buendía, 2008; Torró y Lurbe, 2008)
Tabla 7. Niveles de presión arterial por edad, talla y percentiles, the fourth
report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in
children and adolescents 2005
EDAD BP
PERCENTIL
PRESION SISTOLICA mmHg
PERCENTIL TALLA
5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th
PRESION DIASTOLICA
mmHg
PERCENTIL TALLA
5th 10th 25th 50th 75th 90th
95th
27
5 años
50 th
90th
95ht
99th
90
104
108
115
91
105
109
116
93
106
110
118
95
108
112
120
96
110
114
121
98
111
115
123
98
112
116
123
50
65
69
77
51
66
70
78
52
67
71
79
53
68
72
80
54
69
73
81
55
69
74
81
55
70
74
82
6 años
50 th
90th
95ht
99th
91
105
109
116
92
106
110
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
113
117
125
53
68
72
80
53
68
72
80
54
69
73
81
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
57
72
76
84
7 años
50 th
90th
95ht
99th
92
106
110
117
94
107
111
118
95
109
113
120
97
111
115
122
99
113
117
124
100
114
118
125
100
115
119
126
55
70
74
82
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
8 años
50 th
90th
95ht
99th
94
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
122
99
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
102
116
120
127
56
71
75
83
57
72
76
84
58
72
77
85
59
73
78
86
60
74
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
9 años
50 th
90th
95ht
99th
97
111
115
122
98
112
116
123
100
114
117
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
106
119
123
130
58
73
77
85
59
73
78
86
60
74
79
86
61
75
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
BP: presión arterial
* El percentil 90 es de 1.28 SD, percentil 95 es 1.645 SD, y el percentil 99 es 2.326
Fuente: the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents 2005
Elaborado : Almagro J;Benavide J; Mejia C
Tabla 8. Estatificación presión arterial en niños y adolescentes a partir del año
de edad, Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008.
Presión arterial normal Presión arterial sistólica y diastólica por debajo del percentil 90th para
edad, género y sexo
Pre hipertensión ( presión arterial
normal )
Presión arterial sistólica y diastólica mayor o igual al percentil 90th,
pero menor al percentil 95 th o TA igual 120/80
HTA Estatificación grado I PA sistólica o diastólica están por encima del Percentil 95 th al 99 o
más de 5mmHg( encuentra mayoría de niños y adolescentes hipertensos)
HTA Estatificación grado II PA sistólica o diastólica supera el percentil 99 más 5 mmHg
Fuente: Lomeli.C: Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, Arch. Cardiol.
Méx. vol.78 supl.2 México jun. 2008
Elaborado: Almagro J; BenavidesJ; Mejía C
28
2.1.5.6.4. Método para medir la presión arterial en niños
Para la medición de TA es imprescindible utilizar brazalete apropiado dependiendo
del tamaño y grosor del brazo del niño, se recomienda que la amplitud del brazalete
sea aproximadamente un 40% de la circunferencia del brazo a la altura entre la
distancia media del olecranon y el acromion, en mediciones repetidas de presión
arterial se prefiere el brazo derecho por la posibilidad de coartación de aorta, que
puede crear lecturas falsas en brazo izquierdo (tabla9) (Lomelí, Martín, Mendoza,
Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008).
Tabla 9. Dimensiones del manguito recomendadas de acuerdo a la edad.
Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, 2008.
Rango de edad Ancho Largo en centímetros Circunferencia máxima en
Centímetros centímetros
Recién nacido 4 8 10
Niño menor de 3 años 6 12 15
Niño/niña 9 18 22
Adulto pequeño 10 24 26
Adulto 13 30 34
Muslo 20 42 52
Fuente: Lomeli.C: Hipertensión arterial sistémica en el niño y adolescente, Arch. Cardiol.
Méx. vol.78 supl.2 México jun. 2008
Elaborado : Almagro J;BenavidesJ; Mejia C
La HTA sistémica se clasifica en dos tipos: hipertensión esencial cuando no se
encuentra una causa identificable, hipertensión secundaria cuando se identifica una
causa esto ocurre hasta en el 90% de los pacientes pediátricos, entre 60 y 80% de los
casos de hipertensión secundaria en niños se deben a enfermedad parenquimatosa
renal, las causas renales destacan por su frecuencia las glomerulopatías,
especialmente la glomerulonefritis postestreptocócica (Rodríguez, Carbajal, García,
Zarco, Perea, 2008).
29
2.1.5.6.5. Evaluación de daño a órgano blanco riñón
La PA afecta a diversos órganos entre los cuales se encuentra el riñón, el diagnóstico
del daño renal derivado de la HTA se fundamenta en la menor función renal o la
mayor excreción urinaria de albumina (EUA). La insuficiencia renal se clasifica en
función del FG, calculado mediante la fórmula de Schwartz, que se basa en la edad,
talla y la concentración sérica de creatinina (tabla 10 ) (Lurbe, Cifkova, Cruickshank,
Dillon, Ferreira, Invitti , Kuznetsova, et al., 2010).
TABLA 10. Fórmula de Schwartz, Manejo de la hipertensión arterial en niños y
adolescentes, 2009.
FG (ml/min/1,73m2) = (k * talla en cm)
Concentración sérica de creatinina en mg/dl
K es un coeficiente dependiente de la edad:
neonatos prematuros, 0,33
neonatos a término, 0,45
niños de 2–12años 0,55
niñas de13–18 años, 0,55
niños de 13–18 años, 0,70.
Fuente: Lurbe E. Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad
Europea de Hipertensión; 2009.
Elaborado: Almagro Benavides J; Mejía C
2.1.6. Evaluación de la función renal en niños
La patología renal puede tener una gran variedad de presentaciones clínicas, algunas
directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminución de la
diuresis, anomalías miccionales, etc) y otras, en forma de síntomas extrarrenales
(edemas, HTA, cefalea, fallo de medro, etc) en ocasiones inespecíficos. Muchos
pacientes están asintomáticos y son diagnosticados en exámenes de rutina (Torró,
Lurbe, 2008).
El manejo adecuado del paciente con enfermedad renal depende en gran medida de
poder establecer un diagnóstico aproximado, a través de la evaluación inicial, con una
historia clínica completa, detectar factores de riesgo que permitan intervenciones
tempranas para retrasar el desarrollo de enfermedad renal.
30
2.1.6.1. Análisis de orina
El análisis de orina es un estudio complementario en busca de enfermedades renales,
mediante el cual se puede identificar alteraciones funcionales y anatómicas las cuales
pueden estar presentes en pacientes aparentemente sanos (Laso, 2002).
2.1.6.1.1. Sedimento urinario.
El examen microscópico para sedimento urinario es un procedimiento rutinario
realizado por la gran mayoría de los laboratorios clínicos. Es un examen fácil de
ejecutar, sencillo, seguro, preciso, confiable y barato, que puede ser de gran ayuda
diagnóstica y pronostica en el estudio renal. Los elementos incluyen células
epiteliales, células sanguíneas, cilindros, microorganismos, cristales, etc (Tabla
11,12) (Gómez, Pellegrini, 2013).
Tabla 11. Elementos formes identificables. Recomendaciones para el análisis del
sedimento urinario, 2009.
CELULAS EPITELIALES : MICROORGANISMOS : Escamosas
Del túbulo renal
Urotelial o del epitelio de transición
Bacterianos
Parasitarios
Levaduras
CÉLULAS SANGUÍNEAS :
Eritrocitos
Leucocitos
CRISTALES :
Uratos amorfos
Fosfatos amorfos
Oxalato de calcio
Fosfato triple
Ácido Úrico
Placas de colesterol
Cistina
VARIOS :
Contaminantes
Mucus
Espermatozoides
CILINDROS :
Bacterianos
Hialinos
Granulosis finos
Granulosos gruesos
Céreos
Eritrocitarios
Leucocitarios
Fuente: Gómez R. Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario, departamento laboratorio biomédico
nacional y de referencia. Instituto de salud pública de chile 2013
Elaborado:. Almagro J. Benavides J. Mejía C.
2.1.6.1.2. Toma adecuada de muestras
Las guías recomiendan recolectar la orina en un recipiente recolector limpio, seco,
desechable, transparente y de boca ancha mínimo 4 cm de diámetro, con capacidad de
al menos 50 ml idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la
31
muestra. La orina de la primera hora de la mañana o de ocho horas de retención es la
más adecuada por estar más concentrada, permitiendo una mejor detección de los
elementos formes presentes en la muestra (Gómez, Pellerini, 2013).
2.1.6.1.3. Conservación y transporte de la orina
Una vez obtenida la orina por cualquier método debe ser analizada antes de dos horas
de recolectada, de lo contrario debe ser transportada y conservada refrigerada 2 a 8ºC
hasta por 24 horas para estudio del sedimento urinario. Cuando la refrigeración no es
posible, existe la alternativa de usar tubos con un medio conservador, que aunque
encarece la prueba, permite la conservación de la orina durante 72 horas y evita, en
muchas ocasiones, falsos resultados para el examen del sedimento (Gómez, Pellerini,
2013).
2.1.6.1.4. Volumen de muestra a analizar
Lo recomendado es un volumen de 10 – 12 ml de muestra bien homogeneizada y a
temperatura ambiente se debe tener en cuenta que a menor volumen puede haber
menor probabilidad de pesquisa de elementos. (Gómez, Pellerini, 2013).
Tabla 12. Valores de Referencia del sedimento de orina . Recomendaciones para
el análisis del sedimento urinario, 2013.
ELEMENTOS FORMES VALOR DE REFERENCIA
Eritrocitos < 5 células/μl ó 0-3 por campo (40x)
Leucocitos < 10 células /μl ó 0-5 por campo (40x)
Negativo ó 0-2 campo cilindro hialino (10x) Cilindros
Cristales Negativo
Fuente: Gómez R. Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario, departamento laboratorio biomédico
nacional y de referencia. Instituto de salud pública de chile 2013
Elaborado:. Almagro J. Benavides J. Mejia C.
32
2.1.6.1.5. Aspecto, Color y olor de orina
La orina normal es limpia y transparente, con un color ámbar-amarillo típico que se
debe a la presencia de pigmentos llamados urocromos normalmente presentes en la
orina, es inodora o con su característica aromaticidad débil por la presencia de ácidos
orgánicos volátiles, en condiciones normales tiene un color amarillo o ámbar más o
menos intenso según el grado de concentración. Suele ser transparente, y la turbidez
se asocia a infecciones urinarias, hematuria y contaminación por secreciones
vaginales (Castaño, Slon, García, 2009; Vidal, Fernández, Roldan, Diñeiro, Martínez,
López, 2011).
2.1.6.1.6. Osmolaridad
En adultos jóvenes varia de 50 a 1300 mOsmol/kg, siendo los valores normales de
500 a 850 mOsmol/kg, cuando el agua libre es excretada, la osmolaridad de la orina
es menor que la del plasma (Castaño, Slon, García, 2009).
2.1.6.1.7. Densidad y PH urinario
La densidad se mide mediante un urinómetro, que tiene una escala de valores entre
1,000 y superiores a 1,030. Valores cercanos a 1,000 corresponden a orina diluida,
1,010 a isostenuria o muestras de pacientes en los que fallan los mecanismos de
concentración, y valores superiores a 1.030 suelen indicar la presencia de compuestos
osmóticos glucosa, contrastes (Castaño, Slon, García, 2009).
El Ph urinario se determina mediante tira reactiva mide la concentración de protones
libres en la orina, pero no la unida a los tampones por lo tanto es una valoración
parcial de la acidificación del túbulo distal. El rango de valores es muy amplio (4,5-
8), dependiendo del estado ácido-base a nivel sistémico. Tras situación de ayuno,
suele tener un valor bajo o ácido y pospandrial alto o básico, sobre todo en dietas
vegetarianas (Castaño, Slon, García, 2009).
33
2.1.6.1.8. Glucosa
El valor normal de la glucosa en orina es <100 mg/dl la glucosuria ocurre cuando la
carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180
mg/dL su aparición puede deberse a dos factores: 1) disminución de la reabsorción
tubular (tubulopatía proximal) y 2) niveles sanguíneos que superan el umbral renal,
como la diabetes mellitus u otros estados hipoglucémicos (Pineda D, 2011) (La,
2012).
2.1.6.1.9. Nitritos
Test muy específico pero de baja sensibilidad detecta la presencia de bacterias
capaces de reducir nitratos a nitritos, la detección de nitritos es específica de la
presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo
(Castaño, Slon, García, 2009).
2.1.6.1.10. Leucocitos
Se define leucocituria la presencia de más de 5 leucocitos por campo en el sedimento
urinario, el umbral de la leucocituria es variable en función de la edad y el sexo.
Según la clínica del paciente, puede valorarse la realización de un estudio cualitativo
para determinar la naturaleza de los leucocitos (si son polimorfonucleares normales o
alterados) (Vidal, Fernández, Roldan, Diñeiro, Martínez, López, 2011).
La presencia de cilindros leucocitarios (indicativos de afección del parénquima renal)
o eosinófilos (una concentración > 5% sugiere nefritis una intersticial aguda). La
situación clínica más frecuente es que tras la detección de leucocituria se objetive la
presencia de bacterias en el urocultivo, en caso contrario nos encontramos ante una
leucocituria “esteril” (Gómez, Del Castillo, Díaz, García, 2004).
2.1.6.1.11. Proteínas
La detección de proteínas en la orina de forma rápida se realiza mediante la tira
reactiva la cual detecta la presencia de albúmina en valores superiores a 300 mg/día,
34
pero no la de otras. Por otro lado, la medición semicuantitativa y expresada en forma
de cruces puede variar mucho, dependiendo del grado de concentración de la orina.
La positividad para proteínas por medio de tira reactiva, exige un estudio posterior
(Castaño, Slon, García, 2009).
2.1.6.1.12. Hematíes
La presencia de más de 5 hematíes/campo es patológico, encontrar hematíes
dismórficos tienen origen glomerular, o si es el caso de factores mecánicos,
osmóticos y enzimáticos que provienen del túbulo. La existencia de hematíes
isomórficos es característico de patología a nivel de tracto urinario, infecciones,
litiasis, tumores. La distinción por microscopía de hematíes dismórficos mayor del
80% indica enfermedad glomerular y menor al 20% enfermedad de la vía urinaria
(Liern, 2008).
2.1.6.2. Análisis de creatinina
La creatinina es el producto final del catabolismo muscular. Las ventajas que tiene la
creatinina para valorar la función renal son su facilidad de medición, el bajo costo y
amplia disponibilidad de ensayos. Las desventajas incluyen el gran número de no
determinantes del filtrado glomerular, dando lugar a un amplio rango de filtrado
glomerular para un nivel de creatinina plasmática dada (Jurgen, Johnson, Feehally
2010).
Clínicamente, puede ser difícil distinguir entre un aumento de la concentración de
creatinina en suero debido a la inhibición de la secreción de creatinina o secundario a
una disminución de la eliminación extrarrenal, pero los procesos que no sean por una
disminución del filtrado glomerular se debe sospechar si la concentración de urea en
plasma se mantiene sin cambios a pesar de un cambio significativo en la
concentración de creatinina en suero en un paciente con una TFG reducida
inicialmente (Stevens, Lavey, 2009).
35
El aclaramiento de creatinina por lo general se calcula a partir de la excreción de
creatinina en orina de 24 horas y una sola medición de la creatinina sérica en el
estado estacionario. En una recolección completa, la excreción de creatinina debe ser
de aproximadamente 20 a 25 mg/kg y de 15 a 20 mg/kg por día en hombres y
mujeres respectivamente, el aclaramiento de creatinina sobreestima sistemáticamente
TFG debido a la secreción de creatinina tubular (Miller, Myers, Ashwood, Killeen,
Wang, Thienpont, et al, 2005).
2.1.6.2.1. Filtrado glomerular
El FG es un buen índice de función renal en sujetos sanos y enfermos, el cual no
puede ser medido directamente y su estimación está basada en la determinación del
aclaramiento renal de un marcador de filtración cantidad de plasma que queda libre
de ese marcador al pasar por el riñón en una unidad de tiempo (Rodríguez M., 2007).
La medición FG se lo hace por medio de aclaramiento de creatinina con la siguiente
formula: Cfr. = (OCR / Pc) x Dm. En donde OCR y Pc son las concentraciones de
creatinina en orina y plasma respectivamente y Dm el volumen de orina emitido en
un minuto (ml/min), debido al crecimiento constante de los niños se corrigen para la
superficie corporal media del adulto, multiplicando el resultado por 1,73m2 y
dividiendo por la superficie corporal del niño en m2 (tabla 13, 14) (Miller, Myers,
Ashwood, Killeen, Wang, Thienpont, et al, 2005).
Las guías de actuación clínica KDOQI, recomiendan la medida de FG en población
pediátrica mediante las ecuaciones de predicción de Schwartz, la Fórmula de
Schwartz: Cfr. (ml/min/1,73m2) = K x talla (cm) / Pc (mg/dl). La constante K varía
con la edad: 0,33 en RN pre término (1 año de vida), 0,45 en lactantes a término, 0,55
entre 1 y 12 años, 0,57 para mujeres adolescentes y 0,70 para varones adolescentes
(Kdoqui, 2012).
36
Tabla 13. Valores normales de la tasa de filtracion glomerular estimada
mediante el aclaramiento de creatinina en la población peditrica. Asociación
Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008
EDAD ACLARAMIENTO DE CREATININA ml/min/ 1,73m2
Recién nacido
1 semana
3 - 5 semanas
6 - 9 semanas
3 - 6 meses
6 meses - 1 año
1 - 2 años
2 - 5 años
5 - 15 años 116,7 (20,2)
20,8 (1,9)
46,6 (5,2)
60,1 (4,6)
67,5 (6,5)
73,8 (7,2)
93,7 (14,0)
99,1 (18,7)
126,5 (24,0)
116,7 (20,2)
Fuente: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008
Elaborado por: AlmagroJ; Benavides J; Mejía C
Tabla 14. Valores normales creatinina plasmática en población pediátrica.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008
Edad en años
Creatinina plasmática
mg/dl
< 2
2 – 8
9 – 18
0,4 – 0,5
0,5 – 0,7
0,6 – 0,9
Fuente: Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008
Elaborado por: AlmagroJ ; Benavides J; Mejía C
Por todo lo antes expuesto podemos concluir que la ERC progresiva generalmente no
presenta síntomas hasta estadios finales y muchas veces pasa inadvertida. Por lo cual
el instaurar un control pediátrico a los niños aparentemente sanos y la detección
temprana, con la investigación de factores de riesgo para desarrolar ERC como lo es
el control de la presión arterial, peso, son claves para la prevención y disminución del
impacto de esta enfermedad en los niños.
37
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de estudio
El presente estudio de tipo transversal, censal y de prevalencia, es parte de un macro
proyecto en el que se analizarán factores de riesgo prenatales y postnatales para
detección de daño renal en niños de 5 a 9 años en escuelas fiscales del Distrito N° 7
de la ciudad de Quito.
3.2. Población
La población del estudio para macro proyecto estuvo formada por niños y niñas de 5
a 9 años pertenecientes a escuelas fiscales distrito N° 7, se escogieron dos escuelas
una urbana Primicias de la Cultura de Quito integrada por 968 niños y una escuela
urbano marginal Buenaventura integrada 163 niños, lo que representa una población
total de 1131 niños , se escogió estas unidades educativas por existir mayor
colaboración por parte de las autoridades para la realización del presente estudio y
por la accesibilidad a lugar para análisis para exámenes de laboratorio. Participaron
un total 764/1131 niños.
Tabla 15. Relación edad, tipo de escuela y sexo, en los niños de 5 a 9 años de las
escuelas Distrito No7 ciudad de Quito, 2004.
PRIMICIAS BUENAVENTURA
Edad Sexo
Femenino Masculino Femenino Masculino
n % n % n % n %
5 45 52,3 41 47,7 6 37,5 10 62,5
6 47 48,0 51 52,0 11 68,8 5 31,3
7 45 53,6 39 46,4 5 37,7 9 64,3
8 35 39,3 54 60,7 4 23,5 13 76,5
9 40 56,3 31 43,7 3 37,5 5 62,5
total 212 49,5% 216 50,5 29 40,8 42 59,2
Fuente: Grupo de investigación.
Elaborado por: AlmagroJ ; Benavides J; Mejía C
38
3.3.Variables del estudio
Las edades que se estudiaron van de 5 a 9 años se realizó un cohorte entre dos grupos,
5 a 6 años porque hasta los 6 años aún están en etapa de rápido crecimiento lo cual
predispone a enfermedades renales por oligonefropatía congénita y de 7 a 9 años se
puede ver si estas enfermedades se han instaurado y así detectarlas oportunamente.
El indicador de riesgo postnatal consta de 10 variables, de las cuales 6 se obtuvieron
de la encuesta realizada a los padres de familia, fueron antecedentes de hematuria,
infección de vías urinarias, infecciones dérmicas, infecciones respiratorias,
proteinuria, se tomó PA, mediadas antropométricas a la población en estudio de lo
cual se obtuvieron 4 variables hipertensión arterial, talla corta, índice de masa
corporal la cual se clasifico en 2 grupos desnutrición y obesidad más sobrepeso.
La TFG se calculó en base a la fórmula de Schwartz con los resultados de creatinina
obtenidos y se codificó en categorías de acuerdo a la clasificación de la enfermedad
renal crónica por las guías KDOQI 2002.
En el examen de orina se analizó cada parámetro los que incluyen: pH, densidad,
leucocitario, nitrituria, proteinuria, hematuria, glucosuria, bacteriuria (tabla 16.).
Tabla 16. Operacionalización de variables
NOMBRE
CONCEPTO
NATURALEZA
NIVEL DE
MEDICION
CATEGORIAS
INDICADOR
Edad
Años cumplidos a la
fecha de la encuesta
Cualitativa
ordinal
Fecha de
nacimiento al
día de la encuesta
Edad en años Proporción,
porcentaje y
frecuencia
Sexo
Condición orgánica
masculina o femenina
Cualitativa
nominal
Identificación a
través de la
encuesta
1. Femenino
2. Masculino
Proporción,
porcentaje y
frecuencia
39
Escuela
Institución educativa
publica en el que
cursa su año escolar
el niño participante
Cualitativo
Nominal
Escuela donde
estudian los niños
al momento de la
evaluación clínica
1. urbano
2.urbano -
marginal
Proporción
porcentaje y
frecuencia
IMC
medida de asociación
entre el peso y la talla
de un individuo, que
mide el contenido de
grasa corporal
Cualitativa
nominal
Peso en kilos
dividido para la
talla en
centímetros al
cuadrado
1. desnutrición
2. normal
3. sobrepeso
4. obesidad
Proporción,
porcentaje y
frecuencia
Talla
Medida de la estatura
del cuerpo humano
desde los pies hasta el
techo de la bóveda
del cráneo al
momento del estudio.
Cuantitativa
Continua
Medida con cinta
no flexible en
posición erecta
desde el talón
hasta el punto más
alto de la bóveda
craneal
Talla en
centímetros
Medidas de
tendencia
central, DT,
simetría y
curtosis
Presión
arterial
Presión arterial
sistólica y/o presión
arterial diastólica <
percentil 90 para
sexo, edad y peso.
Cualitativa
nominal
Medida de la
presión arterial
con tensiómetro
adecuado al
tamaño de su
brazo al momento
del estudio.
.
1. Normal
2. Hipertensión
3. Hipertensión
G1
4. Hipertensión
G2
Proporción,
porcentaje y
frecuencia
Nivel de
Creatinina
Muestra sanguínea en
niños con sedimento
positivo, para evaluar
filtrado glomerular.
Cuantitativa
Continua
Nivel de
creatinina en
sangre
1.mayor de 0,8
2.menor de 0,8
Proporción,
porcentaje y
frecuencia
Antecedente
s postnatales
Historia de
alteraciones
diagnosticadas
posterior al
nacimiento
Cualitativa
nominal
Encuesta realizada
a cada madre y/o
padre de familia /
carnet de vacunas
al día de la
evaluación
1.Infecciones
urinarias
2.Infecciones
dérmicas
3.Infecciones
respiratorias
altas
4. Hta
5. Obesidad –
sobrepeso
6. Desnutrición
7. Talla corta
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Examen de
orina
Evaluación física,
química y
microscópica de la
orina
Cualitativa
nominal
Presencia de
hematuria,
proteinuria,
leucocituria,
bacteriuria,
nitritos,
alteraciones del
PH
1.-positivo
2.-negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
PH Determina presencia
de acidez urinaria
Cualitativo
Nominal
Elemental y
microscópico de
orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
40
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C
3.4 Protocolo de actuación
Los médicos egresados del Postgrado de Nefrología realizaron reuniones de
socialización con el personal del Distrito de educación N° 7 ubicado al sur de la
ciudad de Quito.
Una vez definida la población de estudio, se escogieron dos unidades públicas, una
urbana y otra urbano marginal. Los niños estudiados fueron aquellos de 5 a 9 años,
dividiéndolos en dos grupos etarios: de 5 a 6 años y de 7 a 9 años.
Densidad
Indica la capacidad
de concentración y
dilución del riñón
Cualitativo
Nominal
Elemental y
microscópico de
orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Esteraza
leucocitaria
La presencia de más
de 5 leucocitos
por campo en el
sedimento urinario
Cualitativo
Nominal
Elemental y
microscópico de
orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Nitritos
Comprueba
indirectamente la
presencia de
gérmenes
formadores de nitritos
en orina.
Cualitativo
Nominal
Elemental y
microscópico de
orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Proteinuria
Presencia de
albumina en estudio
de orina > de 30
mg/dl
Cualitativo
Nominal
Tira reactiva
Examen de orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Glucosuria
Presencia > de 50
mg/dl de Glucosa
en el examen de orina
Cualitativo
Nominal
Tira reactiva
Examen de orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Hematuria
Presencia de 5 a 10
eritrocitos /ul
en examen de orina
Cualitativo
Nominal
Tira reactiva
Examen de orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
Bacteriuria Presencia de bacterias
en orina
Cualitativo
Nominal
Tira reactiva
Examen de orina
1. Positivo
2. Negativo
Proporción
porcentaje y
frecuencia
41
Una hoja guía fue utilizada para la explicación del objetivo del estudio, las
instrucciones para responder las preguntas y la firma del consentimiento informado y
de esta manera se buscó estandarizar la actuación de los encuestadores para disminuir
el sesgo en el estudio.
En coordinación con los directores de las escuelas participantes, se programaron
reuniones con los padres de familia y/o representantes legales de los menores, en las
que se entregó la hoja guía y el consentimiento informado, a la vez que se impartió
una charla informativa en cuanto a al estudio a realizar y a la importancia de la
detección de enfermedades renales, los síntomas y signos frecuentes que indican un
inicio de las mismas. Quienes autorizaron la participación de sus niños en el estudio,
recibieron una encuesta con preguntas de lenguaje entendible y respuestas cerradas.
Las dudas o inquietudes que expresaron los asistentes fueron aclaradas durante la
reunión.
Los padres y/o representantes fueron instruidos en cuanto a la técnica correcta para
recolección de la muestra de orina, es decir, el chorro medio de la primera orina en la
mañana, en un recipiente frasco recolector limpio, seco, desechable, transparente y
de boca ancha de mínimo 4 cm de diámetro, con capacidad de al menos 50 mL,
idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la muestra.
En una segunda visita los invesgadores registraron de todos los niños participantes el
peso, la talla y la tensión arterial; asimismo, se los clasificó según factores de riesgo,
posteriormente, en acuerdo con los profesores a fin de no interferir con las
actividades escolares diarias, se planteó un cronograma para la toma de muestras de
sangre y orina; así como para la entrega de resultados.
El personal de un laboratorio certificado de buenas prácticas se encargó de la toma de
las muestras sangre y recepción de la muestra de orina de los niños que presentaron
factores de riesgo para enfermedad renal; así como de su transporte. Las muestras
fueron procesadas antes de transcurridas dos horas desde la recepción. El estudio de
sedimento urinario se analizó por método manual y microscópico; y para obtener
42
resultados de los niveles de creatinina se usó el método de química seca (método
calorimétrico de Jaffé).
Una vez obtenidos los resultados, los niños fueron clasificados según la presencia o
ausencia de alteraciones renales. Los padres de familia recibieron un comunicado
(Anexo F,G) con una copia de los resultados de los exámenes realizados y la
recomendación de que aquellos niños con alguna alteración renal deberían acudir al
Centro de Salud para el seguimiento respectivo.
El Centro de Salud con cobertura de las escuelas participantes, recibió una copia del
proyecto de estudio y se realizaron gestiones para el monitoreo de los niños con
riesgo (alteración renal y factores como obesidad e hipertensión) y, de ser necesario,
la referencia al especialidad de Nefrología.
3.5. Criterios de inclusión
Todos los niños que se encontraron presentes al momento del estudio.
Todos los niños cuyos representantes aprobaron su participación en este estudio.
Las escuelas cuyos directores autorizaron la realización de éste estudio.
3.6. Criterios de exclusión
Pacientes cuyos representantes no acepten su participación en el estudio
Niños que no se encontraron al momento de la evaluación clínica.
Niños con patología renal conocida previamente
Niños menores de 5 años y mayores de 9 años 11 meses 29 días.
3.7. Instrumentos
Para este macro proyecto se realizó una base de datos (Anexo E), donde se anotaron
parámetros clínicos y de laboratorio; edad, sexo, peso corporal, talla, índice de masa
corporal, presión arterial, alteración del sedimento urinario, nivel de creatinina.
43
Una vez firmado el consentimiento informado por los padres de familia se realizó la
encuesta, la misma fue efectuada por el grupo de trabajo del macro proyecto (Anexo
D), la que consta de preguntas sobre la historia clínica de cada niño participante que
orientaron a identificar factores de riesgo postnatal para daño renal. Esta encuesta está
basada en revisiones bibliográficas: Correa-Rotter R.,2008, Górriz J.,2008, Lopez
A.,2010,Areses R.,2010, Ortega P.,2011, Kalfa N.,2010, Bortman M.,1998, Ortega
P., 2011 Abitbol C.,2012, Savige J.,2011, Barua M.,2009 McClellan W.,2007.
La talla y peso se valoraron según percentiles de estatura por edad y peso por edad de
2 a 20 años niños y niñas según tablas de CDC. La clasificación de IMC, se dan bajo
parámetros de la OMS y CDC ddespués de calcularse el IMC, el número del IMC se
registró en las tablas de crecimiento de los CDC para el IMC por edad (para niños o
niñas) para obtener la categoría del percentil. El percentil indica la posición relativa
del número del IMC del niño entre niños del mismo sexo y edad. Las tablas de
crecimiento muestran las categorías del nivel de peso que se usan con niños y
adolescentes (bajo peso, peso saludable, sobrepeso y obeso). (Anexo H, I, J, K)
Los criterios de clasificación de la tensión arterial, están basados en las tablas PA de
la National High Blood Pressure Educación Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents, (Saieh, Pinto, Wolff, 2005; Lomelí, Martín,
Mendoza, Méndez, Lorenzo, Buendía, 2008) (Tabla.7).
3.8. Plan de análisis estadístico
El análisis estadístico se inició con la elaboración de una base de datos en Excel
2007, posteriormente se realizó un control de calidad de la base de datos, los datos
obtenidos fueron analizados en el paquete estadístico SPSS V 21 2007. Las variables
continuas se describieron por medidas de tendencia central, media, moda, mediana,
medidas de dispersión, desviación estándar, asimetría, y curtosis. Todos los datos se
presentaron con un decimal y aproximado. Las variables categóricas fueron descritas
con porcentajes y frecuencias.
44
La asociación de variables se realizó mediante el test de Ji cuadrado, para las
variables categóricas y la fuerza de asociación se midió con la razón de Odds e
intervalos de confianza del 95% calculado de manera exacta a través de la
distribución binomial. Se construyó un modelo de regresión logística de
hiperfiltración relacionado con factores de riesgo
3.9. Aspectos bioéticos
El presente macro proyecto se basa en los principios de bioética (AMM, 2008), a los
padres de familia se les proporciono un formulario de consentimiento informado
(Anexo B) previa explicación de los objetivos, métodos y resultados del trabajo a
realizarse, respetando la confidencialidad de la información mediante la asignación de
un código a cada participante. La autorización del estudio además constará de la
firma de un testigo.
Los investigadores se comprometieron a seguir los principios fundamentales de
bioética de beneficencia y no maleficencia; los autores principales son estudiantes
becarios del Posgrado de Nefrología período 2011 - 2013.
La socialización de la información se hizo con las autoridades de los centros escolares
y centros de salud participantes. Al publicar los resultados del trabajo se mantuvo la
exactitud de los datos tanto positivos como negativos citando las fuentes y
afiliaciones institucionales.
45
CAPITULO IV
4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. Resultados
4.1.1. Descripción de la población
Las escuelas incluidas en este estudio reúnen un total de 1131 niños; asistieron a la
reunión informativa 797 padres que autorizaron participar en el estudio a sus
representados, de los cuales tuvieron factores de riesgo postnatal 499 (62,6%) y
existieron 193 que no cumplieron los criterios de inclusión.
La muestra de este estudio proviene en su gran mayoría de la Escuela Primicias 428
(85,8%) y de la Escuela Buenaventura 71 (14,2%) como se menciona gráfico 2
Gráfico 2. Procedencia de los participantes según Escuela, estudio de factores de
riesgo postnatales 2014
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
46
En la escolaridad materna se identificó que 52 (10,7%) madres tuvieron primaria
incompleta, 124 (25,4%) primaria completa, 143 (29,3%) secundaria incompleta
seguidos de secundaria completa y estudios superiores como se observa en el
gráfico 3.
Gráfico 3. Escolaridad materna de los participantes con factores de riesgo
postnatal 2014.
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
Con respecto al sexo los participantes en su mayoría son población masculina 258
(51,7%). De ellos la mayoría son de 6 años que representan a 114 (22,8%), en los 8
años se puede observar una mayor participación del sexo masculino 67 (63%)
(Gráfico 4).
47
Gráfico 4. Relación edad sexo de los participantes con factores de riesgo
postnatal 2014.
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
4.1.2. Características Clínicas.
En cuanto a las medidas de tendencia central y de dispersión, la media de peso 23,9
(DT 6,1); mediana de 22,6 y una moda de 17, simetría 1,1, curtosis de 2,5 con un
mínimo de 13,5 y un máximo de 60 kilos. En cuanto a la talla media, mediana y moda
presentaron igual valor de 1,2, simetría de 1,5, curtosis de 3,6 mínimo de 0,9 y
máximo de 1,4 metros; tuvieron talla corta 62 (12,4%).
En la valoración nutricional por IMC 22 (4,4%) tuvieron desnutrición, 89 (17,8%)
sobrepeso, 44 (8,8%) obesidad (Gráfico 5).
48
Gráfico 5. Valoración nutricional por IMC de los participantes con factores de
riesgo postnatal 2014.
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
La distribución de la tensión arterial en prehipertensión 70 (14%), Hipertensión GI 38
(7,6%), Hipertensión GII (0,4%) (gráfico 6).
Gráfico 6. Hipertensión arterial de los participantes con factores de riesgo
postnatal 2014.
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
49
4.1.3. Factores de riesgo postnatal
Con respecto a los antecedentes personales postnatales la cual fue contestada por los
padres de los participantes, los hallazgos son los siguientes: Antecedentes de edema
se presentan en el 78 (15,6%), infecciones urinarias a repetición declarada por los
padres 178 (37,7%), con respecto a las infecciones de la piel 45 (9,0%) refieren haber
presentado, infecciones del aparato respiratorio 193 (38,7%), la hematuria se encontró
en 28 (5,6%) y proteinuria 58 (11,6%) Gráfico 7.
Grafico 7. Factores de riesgo postnatales declarada por los padres en
participantes 2014.
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J;Benavides J; Mejía C
Un indicador se construyó con los factores de riesgo declarados por los padres en la
encuesta hematuria, proteinuria, infecciones respiratorias, ITU, edema y factores de
riesgos encontrados como prehipertensión, hipertensión grado I, Hipertensión grado
II, malnutrición y talla corta la media del indicador fue 1,8 (DT 1,0) mediana 2, moda
1, simetría 1,6, curtosis 6,3.
50
4.1.4. Análisis de los exámenes complementarios
En cuanto al análisis de los exámenes complementarios se realizaron: EMO 429/499
(86%), las cuales fueron procesadas mediante especificaciones técnicas de
laboratorio, se describirán los resultados positivos PH 1 (0,2 %), leucocitos 22
(4,4%), bacterias 13 (2,6%), nitritos 4 (0,80%), seguidos de proteinuria, hematuria,
cristales que se detallan en el gráfico 8.
Gráfico 8. Examen de orina anormal en niños con factor de riesgo postnatal
2014
Fuente: Equipo de investigación Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C
En cuanto a los resultados de creatinina 485/499 (97,2%), 36 (7,2%) presentaron
TFG de 90-60 ml/min/1,73m2 de los cuales 15 son de sexo femenino y 21
corresponden al sexo masculino, mientras que 182 (36,5%) no presentan falla con una
TFG > 90 y < 159ml/min/1,73 m2, 267 (53,5%) presentan hiperfiltración con un
filtrado glomerular > de 160 ml/min/1,73 m2. De acuerdo a los niveles de creatinina,
ninguno de los casos reportaron niveles > a 0,8 mg/dl.
51
4.1.4. Factores de riesgo asociados a daño renal
Al analizar la relación sexo y ERC no se encontró ninguna asociación entre ellas (p
0,4 OR 0,7 IC95% 0,4-1.5 ), tampoco para la talla corta (p 0,783 OR 0,9 IC95% 0,3-
2,5 ), la TA (p 0,417 OR 0,7 IC95% 0,3-1,7) y el EMO (p 0,180 OR 1,9 IC95% 0,7-
5,3). En cambio sí se observó una relación entre la edad (5 a 6 años) y la ERC (p
0,000), el tipo de escuela (p 0,01) y el sobrepeso/obesidad (p 0,000).
Un hallazgo que llamó la atención fue que se encontró un alto nivel de hiperfiltración
267(53,5%) en la población estudiada, por lo que se construyó un modelo de
regresión logística que se analiza a continuación.
Para los niños del estudio las variables que interactúan con la variable hiperfiltración
fueron talla corta (ORcruda 0,5 IC95% 0,3-0,8; ORajustada 2,4 IC95% 1,4-4,2), edad
(ORcruda 0,7 IC95% 0,5-1,1; ORajustada 1,6 IC95% 1,1-2,3), HTA (ORcruda 0,6 IC95% 0,4-
0,9; ORajustada 1,8 IC95% 1,1-2,9). Pierden significancia las variables sexo (ORcruda 1,5
IC95% 1,1-2,1; ORajustada 0,6 IC95% 0,4-0,9), obesidad/sobrepeso (ORcruda 0,8 IC95% 0,3-
0,8; ORajustada 2,4 IC95% 1,4-4,2).
Tabla 17. Modelo de regresión logística para variables sexo, talla corta, edad, A,
obesidad asociada a hiperfiltración Variable ORcruda IC95% gl p valor ORajustada IC95% gl p valor
Sexo
1.5 1,1 – 2,1 1 0,021 0,6 0,4 - 0,9 1 0,023
Talla corta
0,5 0,3 - 0,8 1 0,008 2,4 1,4 - 4,2 1 0,03
Edad 0,7 0,5 - 1,1 1 0,113 1,6 1,1 - 2,3 1 0,024
HTA
0,6 0,4 – 0,9
1
0,02
1,8
1,1 - 2,9
1
<0,011
Sobrepeso/Obesidad 0,8 0,5 – 1,2 1 0,2 1,2 0,8’1,9 1 0,3
Condición basal para el modelo general: sexo femenino, talla corta si, edad de 5 a 6 años, HTA si, obesidad si.
OR= razón de ventajas
IC 95%= intervalo de confianza 95% gl= grados de libertad
Fuente: Equipo de investigación
Autor: Almagro J; Benavides J; Mejía C
4.2. Discusión
El Ecuador cuenta con escasas investigaciones sobre enfermedad renal y ningún
estudio en niños, lo que actualmente hay es con un registro de pacientes con
52
enfermedad renal crónica terminal, por lo cual este es el primer estudio que detectó
factores de riesgo postnatales y su relación con alteración renal en niños escolares de
5 a 9 años.
El INEC, reportó en el año 2001 un total de 1257 pacientes en diálisis, del 2010 al
2013 los egresos por daño renal en menores de 16 años fue de 3606 niños, de los
cuales 974 egresaron con diagnóstico de ERC, en el 2013 un total 880 niños menores
de 16 años con alguna alteración renal, de los cuales 259 niños tuvieron ERC (Areses,
2010; INEC, 2001,2013, 2014).
En esta investigación 499 niños cumplieron con todos los criterios de inclusión para
el estudio, para determinar la prevalencia de daño renal se identificó la TFG mediante
la fórmula Schwartz, la prevalencia de daño renal encontrado fue 36 (7,2%).
Al comparar con la epidemiología de enfermedad renal de varios países en latino
América existe una gran variación en cuanto a la incidencia (2,8 - 15,8 casos nuevos
por año por millón de población relacionada a esta edad), es así que nuestro estudio
se aproxima al reportado por el estudio REPIR II realizado en pacientes pediátricos
españoles los cuales tienen una incidencia de ERC no terminal en 8,66 ppm menores
de 18 años, de igual forma otra referencia es la del registro italiano en el 2003 con
resultados similares (12,1 ppm <18 años) (Piedrahita, Prada, Vanegas, Vélez, Serna,
et al, 2011).
La relación fue de 1,4 hombre/mujer para daño renal, similar a estudios realizados en
México (1,1/1), Colombia (1,2/1) y diferente al estudio Italkid donde existió
predominio en varones con una razón hombre/mujer de 2,03 para toda la población
(Gongora, Ortega 2005; Piedrahita, Prada, Vanegas, Vélez, Serna, et al, 2011).
En cuanto a la edad se encontró que los niños con TFG baja pertenecen al grupo de 5
a 6 años (p 0,000), lo que está en relación al rápido crecimiento presente en esta edad,
en varios estudios se ha demostrado que existe un mayor crecimiento celular y
demanda en las etapas de rápido crecimiento como son la primera infancia y la
pubertad (Areses, Sanahuja, Navarro, 2010).
53
Este estudio encontró una alta incidencia de TFG elevada 53,5%, esta hiperfiltración
estuvo ligada al sexo femenino (p 0,023), llama la atención la regresión logística, la
cual encontró relación entre hiperfiltración con talla corta, edad e HTA. Estos niños
presentan mayor depuración no concordados con los niveles séricos de creatinina, por
lo que no se puede aseverar que exista o no daño renal ya que este comportamiento se
debe probablemente a que la fórmula utilizada (Schwartz) puede sobrevaluar
significativamente el filtrado, pero que debe ser un factor a estudiar más a fondo en
futuras investigaciones (Areses, Sanahuja, Navarro, 2010; Gutiérrez, Zarate, Elvia,
Chávez, Torres, Hernández, et al, 2010).
La incidencia de factores de riesgo postnatales en el total de la población estudiada
fue 62,6%, se tomaron como factores de riesgo la HTA, alteración IMC, antecedentes
posnatales, identificando que el sobrepeso es uno de los factores más relacionados
con daño renal (p 0,006), al igual que las infecciones urinarias a repetición declarada
por los padres (p 0,03), los demás factores como presión arterial, y antecedentes
postnatales no tienen relación con falla renal, no se encuentran estudios que
relacionen factores de riesgo posnatales y patología renal en pediatría.
Respecto de lo mencionado la obesidad y el sobrepeso tuvieron una prevalencia de
133 (26,8%) similar a lo que se informa en un estudio realizado en México de
aproximadamente el 26%, reconocida como la epidemia del tercer milenio, según un
estudio efectuado Miami por Dade y Browar, los nuevos hallazgos concluyen que la
obesidad infantil puede causar ERC en pacientes tan jóvenes como de 8 años.
(Gutiérrez, Zarate, Elvia, Chávez, Torres, Hernández, et al, 2010).
La obesidad/sobrepeso fue un factor de riesgo postnatal relacionado con disminución
de la TFG con un 100% (p 0,000) en estudios en México en los que se identificó que
un aumento progresivo de prevalencia de obesidad infantil se relaciona con aumento
en la esclerosis segmentaria y focal (Gutiérrez, Zarate, Elvia, Chávez, Torres,
Hernández, et al, 2010).
La HTA es un conocido factor de riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC en
adultos y aunque no existen datos prospectivos en pediatría es lógico pensar que
54
también lo es en los niños. En nuestra estudio el 8% de nuestros pacientes presentan
HTA, porcentaje muy inferior al del registro americano, en el que se refiere una
prevalencia de HTA del 48% y el estudio REPIR II del 19% cabe recordar que estos
estudios fueron en pacientes con ERC ya confirmada. (Areses, Sanahuja, Navarro,
2010)
En relación al EMO, la leucocituria estuvo presente en 22 (4,6%) siendo la alteración
mas prevalente encontrada al analizar el Emo en este estudio, la misma que puede ser
de causa infecciosa muy similar al compararla con la prevalencia global de infección
del tracto urinario la cual es del 5% con una incidencia anual de 3,1/1000 niñas de 0 a
14 años y de 1,7/1000 niños de 0 a 14 años sin embargo hay que recordar que la
leucocituria no siempre es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose
observar leucocituria estéril en varias circunstancias como por ejemplo las nefropatías
intersticiales agudas y crónicas, síndromes uretrales, uretritis, tuberculosis renal,
litiasis, etc. (González E., 2011; Hernández R., 2008).
La hematuria microscópica estuvo presente en 4(0,9%), similar a la prevalencia
encontrada en estudios realizados por la asociación española de pediatría 0,4 al 2%.
Es necesario disponer de pautas de actuación en las que se analicen aspectos
relacionados con la etiología, pronóstico y posibilidades terapéuticas del niño con
hematuria, diferenciando aquellas situaciones que por su carácter benigno no precisan
de exploraciones agresivas.
Aunque el EMO es un estudio complementario en busca de enfermedades renales,
siendo fácil y económico tiene un 20% de falsos positivos, por lo cual la Sociedad
Americana de Pediatría ya no lo recomienda desde el 2007. Similar a nuestro estudio
en los que su resultado no se relaciona con hallazgos de patología renal, la
prevalencia de proteinuria fue 0,3% al compararlo con otros estudios Otros estudios
la prevalencia en la edad escolar es del 4 al 6%. El 90 % es transitoria y desaparecerá,
debe ser vigilada (Monge, Garcia, Hernandes, Yánes, 2005; Laso, 2002).
La población que presento alteración fusión renal determinada por fórmula Schwartz
fue 7,2% todos ellos presentaron 1 o más factores de riesgo postnatales. La revisión
55
bibliográfica concluye que ningún marcador exógeno ni endógeno representa por si
solo el filtrado glomerular, por lo tanto se debe hacer mediciones en sangre y orina
para determinar su aclaramiento. Universalmente se utiliza en pediatría la fórmula de
Schwartz que emplea una constante para las distintas edades con ajustes de talla y
superficie corporal, con lo que se puede estimar el filtrado glomerular simplemente
con un valor de creatinina en plasma (Cabrera, 2012).
Finalmente la patología renal representa un importante reto para los sistemas de
salud, en especial en países en vías de desarrollo, por su alto costo se ha convertido
en un problema sanitario, social y económico de primer orden, por lo que es
necesario que se propongan cambios en la política de salud pública y centrarse en el
problema que se genera con el diagnóstico oportuno de factores de riesgo postnatales,
determinación de creatinina, TFG. Igualmente realizar un abordaje del problema no
solo para evitar la progresión de la enfermedad renal, sino también prevenir las
complicaciones cardiovasculares asociadas y realizar prevención en estadios más
precoces de la ERC.
Esta tarea deberían ser dirigida al personal de atención primaria mediante
capacitación continua para logar una detección oportuna de factores de riesgo
asociados a ERC, logrando un diagnóstico oportuno, adecuada prevención o
enlentecimiento en el desarrollo a etapas terminales y referir al especialista (Benain,
Faller, Briat, Jacquelinet, Brami, Aoustin, 2007; Gorriz, Otero, 2008; Correa,
Cusumano, 2008).
4.3.Conclusiones
En conclusión, en este trabajo presentamos los primeros datos de prevalencia
de factores de riesgo postnatales y patología renal en niños escolares, en el
año 2014 de la ciudad de Quito.
La prevalencia de daño renal fue del 7,2%.
La creatinina sérica por sí sola no es un índice preciso de funcionalidad renal
la correcta interpretación de los valores del filtrado glomerular es individual
56
para cada paciente, especialmente en niños y adolescentes, en quienes se
requiere una clara comprensión de los niveles normales según edad y sexo por
lo que se debe interpretar a través de la fórmula Schwartz.
Con respecto a los factores de riesgo postnatales el sobrepeso se relaciona
alteración de TFG, el mismo que deberá ser estudiado con más detenimiento.
Se debe investigar funcionalidad renal a todo paciente que presente un factor
de riesgo postnatal ya que todos los niños con ERC encontrados tuvieron al
menos un factor de riesgo postnatal.
El EMO en la niñez por sí solo no es indicador ni predictor de patología
renal.
4.5. Limitaciones
En el presente estudio se evidenció las siguientes limitaciones:
El principal problema fue la falta de cooperación de los padres para la
realización del estudio un total de 334 (30%) del total de población.
A pesar de planificar la entrega de la muestra de orina, un 15% de los
niños no llevaron dicho examen.
Con un examen al azar de creatinina no se lo puede catalogar como
enfermo renal crónico se necesita controles periódicos además de
exámenes complementarios que no incluimos en nuestro estudio como
ecografía renal.
4.6. Recomendaciones
Debe hacerse hincapié en una revisión pediátrica cuidadosa que incluya
siempre la toma de la presión arterial, cálculo de IMC.
Se recomienda que los centros de atención primaria identifiquen los factores
de riesgo postnatales para el posible desarrollo de patología renal.
Se debe hacer un seguimiento a todos los niños que presentaron factores de
riesgo postnatales sobre todo a niños con obesidad e hipertensión mediante
valoración por el nutricionista y realizando cambios en su estilo de vida.
57
Recomendamos una buena educación nutricional a los padres o cuidadores
para mejorar los hábitos desde el principio de la alimentación
complementaria.
Por los hallazgos encontrados es importante hacer un seguimiento de manera
oportuna para evitar deterioro progresivo de la falla renal y sus consecuencias
mediante referencia a especialista.
58
CAPITULO V
5. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA
5.1. Cronograma de actividades
Tabla 18. Cronograma de actividades
Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatales
mediante examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del distrito N°7
de la ciudad de Quito, 2014
Tiempo Elaboración
Protocolo
Aprobación
del
protocolo
Recolección
Datos
Análisis Análisis
Final
Socialización Informe
Enero X
Febrero X
Marzo X X
Abril X
Mayo X
Junio X
Julio X
Agosto X
Septiembre
Octubre
X
X Fuente: Equipo de investigación
Autores: Benavides J,Almagro J, Mejia C.
5.2.Recursos
5.2.1. Recursos humanos
Consta de la participación 5 estudiantes del postgrado de Nefrología de la
Universidad Central del Ecuador, conforman el macro proyecto que se subdividirá en
un grupo de dos personas que analizaran factores de riesgo prenatales y 3 personas
que analizaran factores de riesgo postnatales. Un asesor en metodología de
investigación del Instituto Superior de Posgrado y un director de tesis.
59
5.2.2. Recursos materiales
El material utilizado para la realización de este trabajo consta de frascos recolectores
de muestras de orina, balanza, tallímetro, tensiómetro, papelería, suministros de
oficina, movilización que fueron proporcionados por los investigadores.
5.2.3. Recursos económicos
Los recursos de financiamiento fueron proporcionados por los estudiantes del
Postgrado de Nefrología (tabla 18).
Tabla 19 . Recursos económicos
Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo postnatal
mediante examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del distrito N◦7
de la ciudad de Quito, 2014
MATERIAL
DE OFICINA
BALANZAS Y
TENSIOMETROS
INTERNET TRANSPORTE LABORATORIO IMPRESIONES TOTAL UNIT.
200 300 100 200 1856 350 3006 601.2
Fuente: Equipo de investigación
Autores: Médicos Posgradistas de Nefrología (5 becarios)
Tabla 19. Calendario de actividades
PERIODO
A.- FASE DE PLANEAMIENTO
REVISIÓN DEL PROTOCOLO
PRESENTACIÓN A AUTORIDADES
SELECCIÓN DE LA MUESTRA
PRUEBA DE INSTRUMENTOS
REVISIÓN Y REPRODUCCIÓN DE LOS
NSTRUMENTOS
1 DE DICIEMBRE HASTA 31 DE ENERO.
1 -15 DE FEBRERO
1 -15 DE FEBRERO.
1 -15 DE FEBRERO.
16 -28 DE FEBRERO
B.- FASE DE EJECUCIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS
REVISIÓN DE INSTRUMENTO
CODIFICACIÓN
TABULACIÓN DE DATOS
3 -21 DE MARZO
1 -30 DE ABRIL
1 -15 DE MAYO
16 -31 DE MAYO
60
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
1 DE AGOSTO – 15 DE SEPTIEMBRE
C.- FASE DE COMUNICACIÓN Y
DIVULGACIÓN
REDACCIÓN DEL INFORME FINAL
IMPRESIÓN DEL INFORME FINAL
DIVULGACIÓN DE RESULTADOS
15 - 31 SEPTIEMBRE
1– 15 OCTUBRE
15 – 31 OCTUBRE
Fuente: Equipo de investigación
Autores: Benavides J,Almagro J, Mejia C.
61
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67
ANEXOS
Anexo A. Pronostico de erc por fg y albuminuria kdigo 2012
Albuminuria Estadios, descripción e intervalo (mg/g)
A1 A2 A3
Optimo y alto-
normal Alto Muy alto y nefrótico
<10 10 - 29 30-299 300-1999 >2000
G1 Alto y >105
optimo 90-104
FG G2 Leve 75-89
ESTADIOS 60-74
(ml/min/ G3a Leve - moderado 45-59
1.73 m2) G3b
moderado -
grave 30-44
G4 Grave 15-29
G5 Fallo renal < 15
El riesgo menor corresponde al color verde (categoría “bajo riesgo”, si no hay datos de
lesión renal no se puede catalogar como ERC), seguido del color amarillo (riesgo
“moderadamente aumentado”), naranja (“alto riesgo”), rojo y rojo oscuro (“muy alto
riesgo”), que expresan riesgos crecientes.
Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2012
Autores: Almagro J, Benavides J, Mejia C, Montesdeoca MJ; Segovia L
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Anexo B. Consentimiento informado
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Nefrología
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Forma de consentimiento informado para el estudio: Detección de daño renal en
niños de 5 a 9 años con factores de riesgo en escuelas fiscales del distrito N◦7 de la
ciudad de Quito, 2014
Equipo de investigación: Nefrología 2013
NOMBRE TITULO ACADEMICO UNIVERSIDAD INFORMACION
TELEFONO
Jenny Almagro Médica Esp. Nefrología FCM- UCE alex5_78 @hotmail.com
0995884975
Natalia Benavides Médica Esp. Nefrología FCM- UCE nataben2 @hotmail.com
0987477199
Cristian Mejía Médico Esp. Nefrología FCM- UCE cristhianmej @hotmail.com
0999429935
María José Montesdeoca Médica Esp. Nefrología FCM- UCE majo_2281 @hotmail.com
0993782446
Lorena Segovia Médica Esp. Nefrología FCM- UCE cositaaplicada @hotmail.com
0989488315
DECLARACION INVESTIGADORES
Deseamos invitarle a participar en un estudio detección de daño renal en niños de 5 a
9 años y su relación con factores de riesgo en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la
ciudad de Quito 2014, el propósito de este documento de consentimiento es darle a
conocer la información que necesita para ayudarle a decidir en el caso de que desee
69
participar en el mismo. Lea este documento, puede hacer preguntas sobre el propósito
de este trabajo, lo que pediríamos de usted, los riesgos y los beneficios posibles.
PROPOSITOS Y BENEFICIOS
El presente trabajo busca determinar la prevalencia de daño renal y factores de riesgo
asociados en niños de 5 a 9 años de las escuelas fiscales del distrito N◦7 en la ciudad
de Quito 2014 lo cual significa evaluar posibles factores de riesgo relacionados con
deterioro de la función renal.
PROCEDIMIENTO
Si usted elige que su hijo/s participe en este estudio, nos gustaría que conteste unas
preguntas y se nos autorice la realización en su hijo/s de la evaluación de signos
vitales (peso, talla), así como un examen de sangre y orina el cual es totalmente
gratuito y voluntario. Las preguntas y el examen de la función del riñón en sangre y
orina tienen como propósito investigar posibles factores de riesgo para el desarrollo
de alteración de la función renal en sus hijo/s. Todo el proceso durará
aproximadamente 30 minutos; hay que aclarar que lo que usted responda así como los
resultados de sus signos vitales o exámenes de laboratorio tendrán el carácter de
confidencial y por ello se le asignará un código; posteriormente si su hijo necesita
atención médica, se coordinará con el departamento de los centros de salud para
derivación a medico nefrólogo, para que su hijo/s reciba el tratamiento requerido
además del seguimiento apropiado para reducir paulatinamente su riesgo de padecer
los eventos anteriormente mencionados. Como dijimos, lo que usted responda será
bajo el anonimato, por ejemplo aquí hay una pregunta que dice ¿Qué edad tiene su
hijo? Usted solamente debe responder el número de años cumplidos al momento de la
encuesta.
LOS RIESGOS O MOLESTIAS
Algunas personas sienten que proveer o dar información para un trabajo de análisis es
violar su privacidad o entrometerse, otras personas sienten que será utilizada esa
70
información en otros análisis o estudios distintos al mencionado explícitamente. Es
por eso que nosotros explicamos que es lo que queremos hacer mediante este
consentimiento informado. Otra molestia que podría presentarse es el de la
realización de los exámenes de laboratorio por lo cual el procedimiento es totalmente
voluntario y se realizará una coordinación de horarios previamente acordados con la
Institución.
CONCLUSION
Usted es voluntario de decidir si desea o no participar en este estudio. Si usted desea
hacerlo, usted debe contestar todas las preguntas que están en la encuesta; si desea
cambiar alguna respuesta lo puede hacer antes de entregar la misma. Su información
es confidencial. Las encuestas serán archivadas en un lugar identificado, después
destruiremos tanto el código como las encuestas. Si los resultados de este estudio se
publican o se presentan no usaremos su nombre.
Aunque el equipo de trabajo va a tomar las precauciones para guardar la
confidencialidad, no podemos garantizar que entre todos los participantes no vayan a
comentar sus respuestas.
Si usted tiene alguna pregunta o duda sobre este trabajo, por favor contáctenos, a
cualquiera de las cinco investigadoras principales, cuyas direcciones se encuentran al
inicio de este documento. Además si usted tiene alguna duda sobre sus derechos
como participante, por favor contáctese con Laura Icaza, profesora de Metodología de
la Investigación del Instituto de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador,
teléfono 0998821869 e mail: [email protected]
FIRMA DEL INVESTIGADOR NOMBRE FECHA
FIRMA DEL INVESTIGADOR NOMBRE FECHA
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Anexo C. Declaración del participante
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Nefrología
DECLARACION DEL PARTICIPANTE
Se nos ha explicado este estudio, damos la autorización para que nuestro hijo/a
voluntariamente participe en este trabajo. Tuvimos la oportunidad para hacer
preguntas, si tuviéramos preguntas después sobre el trabajo, podemos preguntar a uno
de los investigadores apuntados arriba.
SI ----------------------------------------------- NO -----------------------------------
FIRMA DEL PADRE NOMBRE FECHA
FIRMA DE LA MADRE NOMBRE FECHA
FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE FECHA
Cc: Archivo de los investigadores
Participante.
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Anexo D. Encuesta
DETECCIÓN DE DAÑO RENAL EN NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO PRENATAL
MEDIANTE EXAMEN DE ORINA Y CREATININA SÉRICA EN ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N◦7 DE
LA CIUDAD DE QUITO, 2014
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTRADO DE NEFROLOGÍA
FECHA:
ENCUESTA DIRIGIDA A PADRES DE FAMILIA DE LAS ESCUELAS FISCALES DEL DISTRITO N° 7 DE LA
CIUDAD DE QUITO, 2014
1.-TEMA: “Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo en escuelas fiscales del distrito N◦7 de la
ciudad de Quito, 2014 “
2.- OBJETIVO: Determinar la prevalencia de daño renal y los factores de riesgo asociados en las escuelas fiscales del distrito
N◦7 de la ciudad de Quito, 2014 “
FORMULARIO PARA SER LLENADO POR EL REPRESENTANTE DEL NIÑO/A BAJO SUPERVISION DEL
PERSONAL MÉDICO.
ENCIERRE EN CÍRCULO LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA:
TIPO DE ESCUELA: 1.- URBANO 2.- URBANO-MARGINAL
NOMBRE DE ESCUELA: 1.-PRIMICIAS 2.- BUENAVENTURA
GRADO QUE CURSA SU HIJO: 1.PRIMERO DE BÁSICA 2.SEGUNDO DE BÁSICA 3.TERCERO DE
BÁSICA
4. CUARTO DE BÁSICA 5.QUINTO DE BÁSICA
ESCOLARIDAD CULMINADO DE LA MADRE: 1.-PRIMARIA INCOMPLETA 2.-PRIMARIA COMPLETA
3.-SECUNDARIA INCOMPLETA 4.-SECUNDARIA COMPLETA
5.-SUPERIOR 6.-NO APLICA/ NO
CORRESPONDE
MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA SELECCIONADA:
ANTECEDENTES PRENATALES, POSTNATALES Y FAMILIARES SI NO
SU HIJO NACIO ANTES DE TIEMPO? (ANTES DE 37 SEMANAS DE EMBARAZO)
SU HIJO TUVO PESO BAJO AL NACER? (MENOR DE 2500 G)
LA MADRE DEL NIÑO/A SE REALIZO COMO MINIMO 3 CONTROLES DURANTE EL
EMBARAZO?
EL NIÑO/A SE HA HINCHADO ALGUNA VEZ LA CARA, PIERNAS, ABDOMEN
EL NIÑO/A HA TENIDO INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS AL MENOS TRES VECES AL AÑO,
ALGUNA VEZ EN SU VIDA
EL NIÑO/A HA TENIDO GRANOS CON PUS EN LA PIEL EN ESTAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS
EL NIÑO/A HA TENIDO INFECCIÓN EN LA GARGANTA EN ESTAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS
EL NIÑO/A HA ORINADO CON SANGRE ALGUNA VEZ EN SU VIDA
EL NIÑO/A TIENE ORINA ESPUMOSA, COMO CERVEZA O AGUA CON JABÓN
TIENE ALGUN FAMILIAR EN DIÁLISIS (PADRES, TÍOS, ABUELOS)
TIENE ALGUN FAMILIAR CON QUISTES EN LOS RIÑONES (PADRES, TÍOS, ABUELOS)
TIENE FAMILIARES CON SORDERA DESDE LA NIÑEZ (PADRES, TIOS, ABUELOS)
CODIGO
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Anexo E. Instrumento para la recolección de datos
Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo mediante
examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la
ciudad de Quito, 2014
Código: PESO: Kg
SEXO: F M TALLA: mts
EDAD: años TA: mmHg
SI NO NO APLICA
EMO
CREATININA
Elaborado : Jenny Almagro, Natalia Benavides, Cristian Mejía, Lorena Segovia, María José Montesdeoca
Anexo F. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a sin daño renal
Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo mediante
examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la
ciudad de Quito, 2014
Estimado padre de familia después de analizar la encuesta y los resultados clínicos y
de laboratorio realizados en su niño, como son la toma de presión arterial, el peso, la
talla, el examen de orina y la determinación de la creatinina en sangre, concluimos
que su hijo al momento de este estudio no presenta alteraciones en su orina, ni tiene
riesgo de daño en sus riñones, es decir que se encuentra sano.
Le invitamos a que cada año acuda al centro se Salud más cercano a su residencia, y
sea evaluado por un médico pediatra con la finalidad de prevenir cualquier patología
o recibir tratamiento en caso de presentarse.
74
Su niño debe mantener una actividad física constante, es decir debe jugar, hacer
deportes, activadas físicas de intensidad moderada, en un tiempo adecuado de 60
minutos por lo menos, debe llevar una dieta saludable, y tomar mucha agua.
Anexo G. Resultados y recomendaciones para padres de niño/a con daño renal o
factores de riesgo
Detección de daño renal en niños de 5 a 9 años con factores de riesgo mediante
examen de orina y creatinina sérica en escuelas fiscales del Distrito N◦7 de la
ciudad de Quito, 2014
Estimado padre de familia después de analizar la encuesta y los resultados clínicos y
de laboratorio realizados en su niño, como son la toma de presión arterial, el peso, la
talla, el examen de orina y la determinación de la creatinina en sangre, concluimos
que su hijo al momento de este estudio presenta alteraciones en su orina, y tiene
mayor riesgo de daño en sus riñones en su edad adulta, por lo que nosotros
recomendamos que su hijo debe tener un seguimiento en el Centro de Salud más
cercano y ser referido a un centro de mayor complejidad como el Hospital Baca Ortiz
que cuente con médico de Nefrología.
Su niño debe mantener una actividad física constante, es decir debe jugar, hacer
deportes, activades físicas de intensidad moderada, en un tiempo adecuado de 60
minutos por lo menos, debe llevar una dieta saludable, y tomar mucha agua.
75
Anexo H. Percentiles 2 a 20 años: Niños percentiles de estatuta por edad y Peso
por edad CDC
76
Anexo I. Percentiles 2 a 20 años: Niñas percentiles de estatuta por edad y Peso
por edad CDC
77
Anexo J. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niños 2 a 20 años
CDC
78
Anexo K. Percentiles del Índice de Masa Corporal por edad Niñas 2 a 20 años
CDC
79
Anexo L. Certificado calibración de balanzas y tensiómetros
80
81
Anexo M. Traducción certificada
82
Anexo N. Autorización realización de estudio en las escuelas distrito No7
83
Anexo O. Información a las Escuelas sobre niños con daño renal
84
Anexo P. Referencia de los niños con daño renal al centro de salud
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CURRICULUM VITAE
Nombre: Jenny Alexandra Almagro Sangacho
Cédula: 1715417083
Fecha de nacimiento: 2 de Diciembre de 1978
Estudios:
Primarios: Escuela Fiscal de niñas Virginia Lagenas
Secundarios: Colegio Particular Santa Dorotea.
Superior: Universidad Central del Ecuador
Titulo obtenido: Dr. en Medicina y Cirugía
Postgrado: Universidad Central del Ecuador
Titulo obtenido: Nefrología
Cargos: Médico Becario Clinica de Riñones Menydia. Ecuador - Ibarra
CURRICULUM VITAE
Nombre: Jadira Natalia Benavides Altamirano
Cédula: 1715994909
Fecha de nacimiento: 21 de Agosto de 1979
Estudios:
Primarios: Escuela Fiscal Mixta Carcelen
Secundarios: Colegio Nacional Experimental 24 de Mayo.
Superior: Universidad Central del Ecuador
Titulo obtenido: Dr en Medicina y Cirugia
Postgrado: Universidad Central del Ecuador
Titulo obtenido: Nefrología
Cargos: Médico Becario Hosptial San Vicente de Paul. Ecuador – Ibarra
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CURRICULUM VITAE
Nombre: Cristhiam Fabricio Mejía Lucero
Cédula: 0401102207
Fecha de nacimiento: 23 de Septiembre de 1982
Estudios:
Primarios: Escuela Cristobal Colón.
Secundarios: Colegio Hemano Miguel La Salle.
Superior: Universidad Central del Ecuador.
Titulo obtenido: Médico en Medicina y Cirugia.
Postgrado: Universidad Central del Ecuador.
Titulo obtenido: Nefrología
Cargos: Médico Becario Hosptial San Vicente de Paul. Ecuador – Ibarra