SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE ......SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godište 37; Januar -

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY

Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista SrbijeGodište 37; Januar - Mart 2015; Broj 1-2

SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJAOfficial Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists

Volume 37; January - March 2015; Issue 1-2

Glavni i odgovorni urednikEditor in ChiefNevena Kalezić

Zamenik urednikaAccessory Chief Editor

Radmilo Janković

SekretarSecretary

Miodrag Milenović

Adresa uredništva/Editorial OfficeCentar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,

Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,Tel/ + 381 11 366 37 91 Fax + 381 11 361 79 87 e-mail: [email protected]

Uređivački odbor/Editorial Board

Dragan Vučović Predrag RomićZoran SlavkovićLjiljana GvozdenovićAleksandar PavlovićBranko MilakovićMilić Veljović

Dušica Simić Nebojša Lađević Jasna JevđićVesna MalenkovićVojislava NeškovićIvana BudićIvan Palibrk

Gabriel Gurman, IzraelNeil Soni, EngleskaEhrenfried Schindler, NemačkaMassimiliano Sorbelo, ItalijaPeter Biro, ŠvajcarskaDorel Sandesc, Rumunija

Lektor za srpski jezikSerbian language editor

Ivana Živić

Lektor za engleski jezikEnglish language editor

Nikola Slijepčević

Tehnički urednikTehnical Editor

Vesna AntonijevićKsenija Stevanović

Izvršni izdavač/Executive Publisher“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovactel. 014/72069 e-mail: [email protected]

Tiraž 1000

SADRŽAJ CONTENTSGodište: 37 I-III 2015. Broj: 1-2 Volume: 37 I-III 2015 Issue: 1-2

Radovi saopšteni na Simpozijumu “Ishrana hirurških bolesnika”, Beograd, decembar 2014. god.

1. Skrining i procena nutritivnog statusaAna Popadić, Marina Panišić – Šekeljić, Mihailo Bezmarević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

2. Osnove enetralne ishraneMarija Đukanović, Ivan Palibrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Rana enteralna ishrana kod pacijenata u Jil: Iskustva iz MakedonijeMirjana Shosholcheva, Nikola Jankulovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4. Enteralna ishrana pedijatrijskih bolesnikaIvana Budić, Vesna Marjanović, Ivona Đorđević, Danijela Đerić, Ivana Petrov, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

5. Osnove parenteralne ishraneFilip Žunić, Jasna Jevđić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

6. Parenteralna ishrana pedijatrijskih pacijenataIvana Petrov, Ivana Budić, Ana Mandraš, Marija Stević, Miodrag Milenović, Dušica Simić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

7. Monitoring nutritivne potporeRadmilo Janković, Ivana Zdravković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

8. Komplikacije nutritivne potporeLjiljana Gvozdenović, Marina Stojanović, Tjaša Ivošević, Du-bravka Đorović, Suzana Bojić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

9. Enteralna ishrana kod kritično obolelog bolesnika - prikaz slučajaMarija Đukanović, Ivan Palibrk, JelenaVeličković, Bojana Miljković, Nataša Marjanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

10. Totalna gastrektomija i parcijalna parenteralna ishrana - prikaz slučajaBiljana Shirgoska, Jane Netkovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

Articles presented at the Symposium “Nutrition of surgical patients”, Belgrade, December 2014

Radovi-prikazi slučajeva-nagrađeni na takmičenju za specijalizante na 12. Kongresu anesteziologa i inten-zivista Srbije, Beograd, oktobar 2014. god.

1. Screening and assessment of nutritional statusAna Popadić, Marina Panišić – Šekeljić, Mihailo Bezmarević. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

2. Basics of enteral nutritionMarija Đukanović, Ivan Palibrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. Early enteral nutrition in ICU patients: Experiences from MacedoniaMirjana Shosholcheva, Nikola Jankulovski. . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

4. Enteral nutrition in pediatric patientsIvana Budić, Vesna Marjanović, Ivona Đorđević, Danijela Đerić, Ivana Petrov, Dušica Simić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5. Basics of parenteral nutritionFilip Žunić, Jasna Jevđić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

6. Parenteral nutrition of pediatric patientsIvana Petrov, Ivana Budić, Ana Mandraš, Marija Stević, Miodrag Milenović, Dušica Simić. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7. Monitoring of nutritional supportRadmilo Janković, Ivana Zdravković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

8. Nutritional support complicationsLjiljana Gvozdenović, Marina Stojanović, Tjaša Ivošević, Du-bravka Đorović, Suzana Bojić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

9. Enteral nutrition in critically ill patient - Case ReportMarija Đukanović, Ivan Palibrk, JelenaVeličković, Bojana Miljković, Nataša Marjanović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

10. Total gastrectomy and partial parenteral nutrition - Case ReportBiljana Shirgoska, Jane Netkovski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

11. Funkcija protrombinskog kompleksa u poređenju sa funkcijom sveže smrznute plazme u slučaju dilucione koagulopatije - prikaz slučajaDanica Marković, Milan Lazarević, Radmilo Janković . . . . . . . . 81

12. Masivna transfuzija kod pedijatrijskih pacijenata - prikaz slučaja Jovana Simin, Ivana Kvrgić, Marina Pandurov . . . . . . . . . . . . . . 87

13. Nedostatak Hagemanovog faktora kod pacijenta podvrg-nutog operaciji umbilikalne hernije: prikaz slučaja i pregled

Slobodne teme Free topics

Articles-Case Reports-Awarded the competition for residents at XII Congress of Anesthesiologists and Intensivists of Serbia, Belgrade, October 2014.

11. Prothrombin complex concentrate versus fresh-frosen plasma in dilutional coagulopathy - Case ReportDanica Marković, Milan Lazarević, Radmilo Janković . . . . . . . . 81

12. Masive blood transfusion in pediatric patients - Case ReportJovana Simin, Ivana Kvrgić, Marina Pandurov . . . . . . . . . . . . . . 87

13. Hageman factor deficiency in a patient who underwent umbilical hernia repair surgery: case report and review of the

Vodič za autore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Guide to Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

U znak sećanja Prof. dr Jugoslav Pantić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

In memoriamProf. dr Jugoslav Pantić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

literatureNenad Jovanović, Ines Veselinović, Milan Lazarević, Radmilo Janković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

literatureNenad Jovanović, Ines Veselinović, Milan Lazarević, Radmilo Janković . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

SKRINING I PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA

Summary. Despite the development of modern me-dicine, malnutrition is still a neglected problem, altho-ugh its prevalence is high, while the effects it has on the course, duration, complications, costs and outcome of treatment of patients can sometimes be catastrophic. Timely and adequate screening and assessment of the nutritional status of patients represent a first step in the fight against malnutrition. Initial screening through a brief examination identifies the parameters which are known to be associated with nutritional problems, whi-le the assessment of nutritional status by using anthro-pometric, functional, laboratory tests and clinical exa-mination gives insight into the presence and extent of malnutrition. Today there are over 40 tests that can be used in order to rapidly inspect or to thoroughly assess nutritional status. Although none of the existing tests is perfect and can not be applied in all subgroups of pati-ents, the clinical assessment may help in choosing the method that will have the best sensitivity and predictive value for the patient. Implementing nutritional scree-ning as a standard procedure in medical institutions, would significantly affect the quality of everyday clini-cal practice and the fight against malnutrition.

Sažetak. Uprkos razvoju savremene medicine, mal-nutricija je još uvek zapostavljen problem iako je njena prevalencija velika, dok su posledice koje ima na tok, dužinu, komplikacije, troškove i ishod lečenja pacijena-ta nekada katasrofalne. Pravovremen i adekvatan skri-ning i procena nutritivnog statusa pacijenata predstav-ljaju prvi korak u borbi protiv malnutricije. Inicijalnim skriningom se kroz kratko ispitivanje identifikuju pa-rametri za koje se zna da su udruženi sa nutritivnim problemima, dok se procenom nutritivnog statusa uz pomoć antropometrijskih, funkcionalnih, laboratorij-skih testova i kliničkog pregleda stiče uvid u postojanje i stepen malnutricije. Danas postoji preko 40 testova koji se mogu koristiti u cilju brzog uvida ili detaljne procene nutritivnog statusa. Iako nijedan od postojećih testova nije savršen i ne može biti primenjen kod svih grupa pacijenata, dobra klinička procena može pomoći u odabiru metode koja će imati najveću senzitivnost i prediktivnu vrednost za pacijenta. Uvođenje nutritiv-nog skrininga kao standardne procedure u zdravstvene ustanove, značajno bi uticalo na kvalitet svakodnevne kliničke prakse i borbi protiv malnutricije.

Adresa autora: Ana Popadić, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd. tel: 064 -1223 855, e-mail: [email protected]

1Clinic for Anesthesiology and Intensive Therapy, Military Medical Academy, Belgrade2Clinic for Abdominal and Endocrine Surgery, Military Medical Academy, Belgrade

SKRINING I PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA

Revijalni članak Critical Review

Key words: malnutrition, nutritional status, screen-ing, tests, assessment

Ključne reči: malnutricija, nutritivni status, skri-ning, testovi, procena

SCREENING AND ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS

1Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd2Klinika za abdominalnu i endokrinu hirurgiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd

Ana Popadić1, Marina Panišić – Šekeljić2, Mihailo Bezmarević2

Ana Popadić1, Marina Panišić – Šekeljić2, Mihailo Bezmarević2

Uvod

Malnutricija je termin kojim se može opisati bilo koji nutritivni disbalans, od pothran-

jenosti do gojaznosti. Ona se može razviti kao pos-ledica smanjenog unosa hrane, povećanja energet-

skih potreba u akutnom oboljenju, usled smanjene apsorpcije ili povećanih gubitaka hranljivih ma-terija, kao posledica komplikacija osnovne bolesti ili usled kombinacije dva ili više navedenih faktora.1

Definicija malnutricije Evropskog udruženja za par-enteralnu i enteralnu nutriciju (European Society

6 SJAIT 2015/1-2

for Parenteral and Enteral Nutrition – ESPEN) po-jasnila je razliku između kaheksije (teškog gubitka telesne mase, mišića i masnog tkiva kao i povećanog katabolizma proteina zbog osnovne bolesti), sarko-penije (gubitka mišićne mase i funkcije) i malnu-tricije. Prema ovoj definiciji malnutricija kod hos-pitalizovanih bolesnika predstavlja kombinaciju kaheksije (uzrokovane osnovnim oboljenjem) i malnutricije (neadekvatne iskorišćenosti hranljivih materija), što je razlikuje od malnutricije u širokoj populaciji.2

Prevalenca malnutricije u bolničkim uslovi-ma i dalje je visoka, između 20% i 50% , zavisno od grupe pacijenata, definicije i kriterijuma koji su korišćeni za dijagnozu.3,4,5 Iako se može razviti tokom lečenja, kod kod određenog broja bolesnika ona postoji već prilikom prijema u bolnicu i može se tokom lečenja pogoršati.6 Prevalenca malnutri-cije se povećava sa starosnom dobi usled postojanja većeg broja hroničnih oboljenja, smanjenja fizičke aktivnosti, smanjenog apetita, poremećene funkcije žvakanja zbog postojanja ili loše korigovane bezu-bosti, poremećaja gutanja, nemogućnosti kretanja i ishrane bez tuđe pomoći, dugotrajne primene lekova koji mogu uticati na funkciju gastrointes-tinalnog trakta kao i postojanja kognitivnih dis-funkcija. U zavisnosti od metode kojom se vrši nutritivni skrining, prevalenca malnutricije u geri-jatrijskoj populaciji varira od 6,5% do 85%.7 Slična prevalenca se odnosi i na populaciju koja boravi u staračkim domovima i ustanovama za negu geri-jatrijskih pacijenata.8 Malnutricija je usko pov-ezana sa lošijim kliničkim ishodom, sporijim zar-astanjem rana, većom incidencom infekcija, većim mortalitetom, dužim bolničkim lečenjem kao i uvećanjem troškova lečenja.9

Rano prepoznavanje bolesnika sa nutritivnim rizikom, adekvatna nutritivna procena, kao i in-dividualizovana nutritivna potpora značajni su činioci ukupnog kvaliteta bolničkog lečenja.10 Bole-snici sa već postojećom malnutricijom ili oni kod kojih postoji rizik od njenog nastajanja, prilikom prijema u zdravstvenu ustanovu u velikom pro-centu ostaju neprepoznati kao takvi. Tome, pored nedovoljne edukacije, doprinosi i nepostojanje pro-tokola kojim bi se skrining i procena nutritivnog statusa uveo kao standardna procedura prilikom prijema pacijenta u bolnicu. Za sada, jedino u bol-nicama u Holandiji, Velikoj Britaniji, Sjedinjenim Američkim Državama i nekim delovima Danske

nutritivni skrining je obavezna procedura prilikom prijema pacijenta.11

Nutritivni skrining

Nutritivni skrining je proces kojim se identifiku-ju parametri za koje se zna da su udruženi sa sa nu-tritivnim problemima. Skrining nutritivnog statusa odnosi se na set pitanja kojima se brzo i relativno jednostavno može proceniti postojanje ili predvi-deti rizik od razvoja malnutricije. Idealan skrin-ing test trebao bi da bude lak za izvođenje, da ne oduzima puno vremena i obezbedi uvid u trenutni nutritivni status pacijenta kao i mogući rizik od nastanka malnutricije tokom bolničkog lečenja pri-marne bolesti. Istovremeno, trebao bi da bude pri-menljiv na sve uzrasne kategorije. Test koji posedu-je sve ove karakteristike do danas nije osmišljen iako postoji veliki broj testova koji su u kliničkoj upotrebi. Najveći broj skrining testova sastoji se od pitanja koja se odnose na trenutni indeks telesne mase (Body Mass Index – BMI), skorašnji gubitak telesne težine i težinu oboljenja.

Nutritivna procena

Za pacijente koji su nutritivnim skriningom identifikovani kao „rizični“ neophodno je izvršiti nutritivnu procenu, koja podrazumeva detaljaniju anamnezu, fizikalni pregled, uvid u nutritivne na-vike, antropometrijska merenja i laboratorijske analize.12 Procena nutritivnog statusa bazira se na:

- detaljnoj anamnezi kojom se prepoznaju fak-tori koji bi mogli da doprinesu postojanju malnutri-cije. To podrazumeva gubitak težine, apetit, gastro-intestinalne simptome kao i podatke o hroničnim oboljenjima i lekovima. Detaljnim ispitivanjem na-vika u ishrani i njihovih promena dobija se uvid u energetski, proteinski i unos mikronutrijenata.

- proceni aktuelnog oboljenja, koja se sprovodi fizikalnim pregledom, merenjem laboratorijskih parametara inflamacije i drugih parametara koji su specifični za određeno oboljenje.

- antropometrijskim merenjima kojima se veri-fikuju anatomske promene, koje nastaju kao rezul-tat promena u nutritivnom statusu. Merenje telesne težine, indeksa telesne mase, obima srednjeg dela nadlaktice i debljine kožnog nabora tricepsa su najčešće korišćena antropometrijska merenja.

- funkcionalnim merenjima fizičkog i mental-

SKRINING I PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA 7

nog statusa koja se izvode testovima kao što su: ručna dinamometrija, direktna stimulacija mišića, forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), vršni ekspiratorni protok i drugi.

- laboratorijskim merenjima, koja se odnose ne samo na parametre inflamacije, već i na izračunavanje azotnog bilansa, merenje koncen-tracije albumina, trastiretina, transferina, minerala, vitamina i mikroelemenata, ukoliko se proceni da hronična ili aktuelna bolest mogu dovesti do defi-cijencije.

Bioelektrična impendanca, koja se bazira na različitoj sprovodljivosti tkiva, koristi se za merenje procentualne zastupljenosti vode, mišićne mase, masnog i koštanog tkiva u telu.

Neka od navedenih ispitivanja su sastavni deo pojedinih testova za skrining i procenu nutritivnog statusa.

Testovi nutritivnog skrininga i procene

Prvi test za procenu nutritivnog statusa, test subjektivne opšte procene (Subjective Global As-sessment - SGA) uveden je u praksu 1982. godine. Nakon toga, do danas je razvijeno više od 40 me-toda nutritivnog skrininga i procene. Neki od ovih testova su namenjeni za brzu identifikaciju pacije-nata koji su u riziku od razvoja malnuticije, dok se drugim testovima dobija detaljnija nutritivna pro-cena i identifikuju pacijenti koji su izloženi većem riziku od nastanka komplikacija tokom lečenja i

čak povećanom mortalitetu.Određeni broj metoda su sastavni deo internac-

ionalnih preporuka za nutritivni skrining, dok su druge sastavni deo nacionalnih vodiča, ali još uvek nemaju širu primenu. Jedan broj skrining testova predviđen je za primenu u široj populaciji, dok su drugi predviđeni za skrining ciljnih grupa pacijena-ta, kao što su starije osobe, deca, hirurški pacijenti i kritično oboleli.

- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)Evropsko udruženje za parenteralnu i enteralnu

nutriciju (ESPEN) preporučuje primenu Univer-zalnog skrining testa za malnutriciju (Malnutrition Universal Screening Tool - MUST) za vanbolničke uslove, iako se njegova primena proširila i na kate-goriju hospitalizovanih pacijenata. MUST integriše merenje BMI, nevoljnog gubitka težine i uticaja akutnog oboljenja na unos hrane. (Tabela 1.)

Nutritivni rizik se ovom metodom skrininga procenjuje kao: nizak, umeren ili visok. Ovaj test se može prilagoditi uslovima u kojima se ne mogu izmeriti telesna visina i težina ili kada postoji poremećaj u distribuciji telesnih tečnosti. Istovre-meno je primenljiv i kod gojaznih osoba (BMI > 30 kg / m2).13

- Nutritional Risk Screening-2002 ( NRS-2002)Skrining nutritivnog rizika (Nutritional Risk

Screening-2002 (NRS-2002)) je test koji ESPEN preporučuje za skrining bolničkih pacijenata. (Tab-

Tabela 1. Univerzalni skrining test za malnutriciju kod odraslih pacijenata(Malnutrition Universal Screening Tool – MUST)

1. Body Mass Index (BMI): telesna težina (kg) / telesna visina 2 (m): a. ≥ 20 = 0 bodova b. 18,5 – 20 = 1 bod c. ≤ 18,5 = 2 boda2. Gubitak telesne težine u poslednjih 3 do 6 meseci: a. ≤ 5% = 0 bodova b. 5 – 10% = 1 bod c. ≥ 10 % = 2 boda3. Uticaj akutnog oboljenja na nutritivni status: a. dodati 2 boda ukoliko se predviđa da duže od 5 dana neće biti moguća ishrana

Nutritivni rizik0

NIZAKRutinska nega

Ponavljati skrining svake nedelje

1UMEREN

MonitoringPraćenje unosa hrane i tečnosti

2 ili višeVISOK

Nutritivna potporaUključivanje nutricioniste u

lečenje pacijenta

8 SJAIT 2015/1-2

ela 2.) Njime se registruju BMI, nevoljni gubitak težine

i težina akutnog oboljenja, kao i kod MUST testa ali se detaljnije procenjuje težina oboljenja i njen uticaj na nutritivni status (npr.pacijent koji je zbog pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća primljen u jedinicu za intenzivno lečenje, dobiće 3 umesto jednog boda za težinu oboljenja). Uku-pnom zbiru koji se dobija sabiranjem bodova za poremećaj nutritivnog statusa i težinu oboljenja dodaje se još jedan bod za pacijente starije od 70 go-dina. Konačan rezultat ovog testa od 3 i više svrsta-va pacijente u kategoriju onih sa povećanim nutri-

tivnim rizikom. Kod ovih pacijenata se preporučuje planiranje nutritivne podrške. 14

- Mini Nutritional Assessment (MNA)Test mini nutritivne procene (Mini Nutritional

Assessment – MNA) je nastao 1994. godine. Nje-gova primena je originalno namenjena za procenu rizika razvoja malnutricije kod gerijatrijske popu-lacije u bolnicama, staračkim domovima, kao i kod onih koji su u programu kućne nege.15 ESPEN ga preporučuje za procenu nutritivnog statusa ove kategorije pacijenata.14 Originalna forma ovog testa sastoji se od antropometrijskih merenja, procene

Tabela 2. Skrining nutritivnog rizika (Nutritional Risk Screening 2002 - NRS 2002)

Inicijalna procena1. Da li je BMI < 20,5?2. Da li pacijent izgubio na telesnoj težini u poslednja 3 meseca?3. Da li pacijent ima smanjen unos hrane poslednjih nedelju dana?4. Da li pacijentovo oboljenje zahteva intenzivno lečenje? a. Ukoliko je odgovor „Da“ na bilo koje od pitanja, sprovodi se finalna procena. b. Ukoliko je odgovor „Ne“ na sva pitanja, procena se ponovo vrši nedeljno.

Finalna procenaPoremećen nutritivni status Težina oboljenja

0 Normalan nutritivni status 0 Normalne nutritivne potrebe1 bod

Gubitak TT > 5% u prethodna 3 mesecaili

Unos hrane smanjen na 50 – 75 % normal-nih potreba u prethodnih nedelju dana

1 bod

Fraktura kukaPacijenti sa hroničnim oboljenjima i akutnim komplikacijama: npr. ciroza HOBPHronična hemodijaliza, dijabetes, onkološki pacijenti

2 boda

Gubitak TT > 5% u prethodna 2 mesecaili

BMI 18,5 – 20,5 + pogoršanje opšteg stanjaili

Unos hrane smanjen na 25 – 50 % normal-nih potreba u prethodnih nedelju dana

2 boda Opsežna abdominalna hirurgija

Moždani udarTeška pneumonija Hematološka maligna oboljenja

3 boda

Gubitak TT > 5% u prethodnih mesec dana (>15% za 3 meseca)

iliBMI < 18,5 + pogoršanje opšteg stanja

iliUnos hrane smanjen na 0 – 25 % normal-

nih potreba u prethodnih nedelju dana

3 boda

Kraniocerebralna povredaTransplantacija koštane sržiPacijenti u intenzivnoj nezi (APACHE > 10)

Ukupan zbir:Godine života: Za > 70 godina: dodati 1 bod ukupnom zbiru Korigovan ukupni zbir:Ukupan zbir ≥ 3: pacijent je u nutritivnom riziku i treba započeti sa planiranjem nutritivne podrškeUkupan zbir < 3: potrebna je reevaluacija jednom nedeljno. Ukoliko se pacijent, npr. planira za opsežnu abdominalnu hiruršku intervenciju, treba razmotriti preventivne nutritivne mere, u cilju izbegavanja udruženog rizika.


fizičkih i mentalnih oboljenja ili ograničenja, pro-cene kvantitativnog i kvalitativnog unosa hranljivih materija kao i od lične procene pacijenta vezane za zdravsveni i nutritivni status. Ovi segmenti testa obuhvaćeni su u 18 pitanja, čiji se odgovori boduju. U zavisnosti od ukupnog broja bodova, procenjuje se da li je pacijent u riziku od nastanka ili je malnu-tricija već prisutna. (Tabela 3.16)

Veći broj studija pokazao je da MNA test ima visoku specifičnost i senzitivnost.17

Obzirom na to da kompletiranje ovog testa

zahteva nešto duže vreme, iz originalnog testa izve-dena je kratka forma mini nutritivne procene (Mini Nutrition Assessment - Short Form (MNA-SF)), koja se sastoji iz 6 pitanja koja obuhvataju unos hrane, gubitak telesne težine, mobilnost pacijenta, postojanje akutnog oboljenja ili psihološkog stresa, uz merenje BMI.18,19 Ukoliko se kratkom formom mini nutritivne procene dobije rezultat koji ukazu-je na rizik ili postojanje malnutricije, preporučuje se izvođenje originanog testa MNA, jer će podaci dobijeni njegovim izvođenjem dati detaljniji uvid

Tabela 3. Mini nutritivna procena ( Mini Nutritional Assessment – MNA)

ANTROPOMETRIJSKA MERENJA1. Body Mass Index (BMI) telesna težina (kg) / telesna visina2 (m)

a. BMI < 19 = 0 bodovab. BMI 19 do < 21 = 1 bodc. BMI 21 do < 23 = 2 bodad. BMI ≥ 23 = 3 boda

2. Obim nadlaktice (cm)a. < 21 = 0.0 bodovab. 21 ≤ 22 = 0.5 bodovac. > 22 = 1.0 bodova

3. Obim potkolenice (cm)a. < 31 = 0 bodovab. ≥ 31 = 1 bod

4. Gubitak težine u poslednja 3 mesecaa. 3 kg = 0 bodovab. nepoznat = 1 bodc. 1 - 3 kg = 2 bodad. bez gubitka = 3 boda

OPŠTA PROCENA5. Živi samostalno (ne u bolnici ili staračkom domu)

a. ne = 0 bodovab. da = 1 bod

6. Koristi više od 3 prepisana leka dnevnoa. da = 0 bodovab. ne = 1 bod

7. Imao /la je psihički stres ili akutno oboljenje u poslednja 3 mesecaa. da = 0 bodovab. ne = 1 bod

8. Pokretljivosta. na nivou kreveta ili stolice = 0 bodovab. ustaje iz kreveta / stolice ali ne izlazi iz kuće = 1 bodc. izlazi iz kuće = 2 boda

9. Neuropsihijatrijski problemia. teška demencija ili depresija = 0 bodovab. blaga demencija = 1 bodc. bez psiholoških problema = 2 boda

10. Dekubitusia. da = 0 bodovab. ne = 1 bod

10 SJAIT 2015/1-2

u faktore koji bi mogli biti odgovorni za nastanak ili rizik od nastanka malnutricije i ukazati na dalje dijagnostičke procedure i smernice u planiranju adekvatne nutritivne porpore.20

- Subjective Global Assessment ( SGA)Test subjektivne opšte procene (Subjective Glob-

al Assessment - SGA) je prvi metod za procenu nutritivnog statusa, koji je klinički validiran 1982.godine. Njime se procenjuje nutritivni status paci-

jenta, kompletirajući upitnik koji sadrži podatke o promeni telesne težine, promenama u unosu hrane, gastrointestinalnim simptomima, promena-ma u funkcionalnom kapacitetu, procenu gubitka potkožnog masnog tkiva i mišića, kao i postojanju edema i ascita. (Tabela 4.)

SGA zbog svoje subjektivne prirode omogućava kliničaru da zabeleži suptilne promene tokom kliničkog pregleda pacijenta (npr. gubitak potkožnog masnog tkiva ili gubitak mišićne mase

PROCENA UNOSA HRANE11. Koliko kompletnih obroka dnevno pacijent jede?

a. 1 obrok = 0 bodovab. 2 obroka = 1 bodc. 3 obroka = 2 boda

12. Konzumiranje određenih namirnica kao marker unosa proteina- Najmanje jednom dnevno mlečni poizvod ( mleko, sir, jogurt)? da ne- Dva ili više puta nedeljno jaja ili mahunarke? da ne- Meso, riba ili živinsko meso svaki dan? da nea. 0 ili 1 da = 0,0 bodovab. 2 da = 0,5 bodovac. 3 da = 1,0 bodova

13. Konzumiranje voća i povrća dva ili više puta dnevno? a. ne = 0 bodova b. da = 1 bod14. Da li je unos hrane u poslednja 3 meseca smanjen zbog gubitka apetita, problema sa varenjem, žvakanjem ili gutanjem?

a. težak gubitak apetita = 0 bodovab. blag gubitak apetita = 1 bodc. bez gubitka apetita = 2 boda

15. Koliko tečnosti (voda, kafa, sok, čaj, mleko) kozumira u toku dana?a. manje od tri šolje = 0,0 bodovab. 3 do 5 šolja = 0,5 bodovac. više od 5 šolja = 1,0 bodova

16. Način unosa hranea. nemoguć unos bez tuđe pomoći = 0 bodovab. samostalan unos uz malo teškoća = 1 bodc. samostalan unos = 2 boda

PROCENA PACIJENTA17. Da li pacijent smatra da ima problem sa uhranjenošću?

a. smatra da ima težak problem = 0 bodovab. ne zna ili smatra da ima umeren problem = 1 bodc. nema problem = 2 boda

18. Kako vide svoj zdravstveni status u poređenju sa drugim osobama iste starosne dobi?a. ne tako dobar kao kod drugih = 0,0 bodovab. ne zna = 0,5 bodovac. jednako dobar kao i kod drugih = 1,0 bodovad. bolji nego kod drugih = 2,0 bodova

Ukupan broj bodova (maksimalno 30): • ≥ 24 = dobra uhranjenost• 17 – 23,5 bodova = rizik od malnutricije• < 17 bodova = malnutricija


a ne samo ukupan gubitak telesne mase). Ovim skorom se nutritivni status procenjuje kao: dobra uhranjenost, umerena malnutrcija ili teška malnu-tricija.21 Neki autori preporučuju upotrebu SGA, kao pouzdanu metodu, za procenu nutritivnog rizi-ka kritično obolelih pacijenata.22

Iz SGA testa je razvijen i Skrining test za malnu-triciju (Malnutrition Screening Tool – MST), koji se pokazao kao pouzdan za skrining hospitalizovanih pacijenata. 23

- Nutritional Risk Index ( NRI)Indeks nutritivnog rizika (Nutritional Risk In-

dex - NRI) je test koji su prvi opisali Buzby i sar. i namenjen je za procenu težine postoperativnih komplikacija kod hirurške grupe pacijenata.24 On se bazira na merenju koncentracije albumina u se-rumu i odnosu aktuelne i uobičajene telesne težine. Kasnije je razvijen kao indeks za procenu malnu-tricije svih hospitalizovanih pacijenata. 25 NRI se izračunava formulom:

Tabela 4. Subjektivna globalna procena (Subjective Global Assessment – SGA)

1. ANAMNEZAa. Promene u telesnoj težini (TT): Uobičajena TT =___ kg; Idealna TT = ___ kg Ukupna promena TT u proteklih 6 meseci = ___ %; Trenutna TT = ____ kg % promene TT u poslednjih 6 meseci = ___%; % Idealne TT = ____% Promene u poslednjih 2 nedelje: bez promene; Gubitak / dobitak = ____ kgb. Promene u unosu hrane (u odnosu na uobičajen): bez promene / povećan unos / smanjen unos Trajanje promena u unosu hrane = ____ nedelja Ukoliko je unos hrane bio smanjen, kakva je bila promena unosa? Manja količina čvrste hrane / Potpuno tečna hrana Niskokalorična tečna hrana / Gladovanjec. Gastrointestinalni simptomi koji traju duže od 2 nedelje: Ne postoje / Mučnina / Povraćanje / Dijareja / Anoreksijad. Radna sposobnost: Normalna / Poremećena: trajanje = ____ nedelje -Poremećaj radne sposobnosti: smanjena / minimalna / vezanost za krevet - Specifičan hendikep: e. Oboljenje i njegov uticaj na nutritivne potrebe Osnovna dijagnoza: Metaboličke potrebe (stres): Normalne / Smanjene / Umereno povećane / Visoke2. FIZIKALNI NALAZ: - Gubitak potkožnog masnog tkiva (triceps, grudni koš)- Hipostatski edemi - Ascites- Gubitak mišićne mase (kvadriceps, deltoid) - Sakralni edem 0 normalan nalaz, ≥ 1 blag, ≥ 2 umeren, ≥ 3 težak3. SGA SKOR: Normalna uhranjenost /Umerena pothranjenost /Teška pothranjenost

NRI = [1.519 x serumski albumin (g/L)] + [41,7 x (aktuelna tel. težina / uobičajena tel. težina)]

U zavisnosti od rezultata koji se dobija izračunavanjem NRI, uz pomoć navedene formule, nutritivni rizik se procenjuje kao :

- 97, 5 - 100 nizak- 83,5 - 97,5 umeren- < 83, 5 visok

- Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI)Iz NRI testa izveden je Geriatric Nutrition Risk

Index (GNRI) koji se u određenoj meri razlikuje od NRI, uzimajući u obzir činjenicu da je kod geri-jatrijskih pacijenata često teško odrediti uobičajenu telesnu težinu, te je stoga ona zamenjena idealnom telesnom težinom, koja se izračunava Lorencovom formulom. 26

GNRI = [1.489 x serumski albumin (g/L)] + [41.7 x (aktuelna tel. težina / idealna tel. težina)]

12 SJAIT 2015/1-2

Lorencova formula izračunavanja idealne tel-esne težine (ITT):

- Za muškarce: ITT = (telesna visina (cm) – 100) – [ (telesna visina – 150) / 4]

- Za žene: ITT = (telesna visina (cm) – 100) – [ (telesna visina – 150) / 2]

- NUtrition Risk in the Critically Ill score – NU-TRIC

Jedan od novijih, test nutritivnog rizika kod kritično obolelih (NUtrition Risk in the Critically Ill score – NUTRIC), razvijen je u cilju procene rizika nastanka komplikacija tokom lečenja kritično obolelih pacijenata, koje bi mogle biti modifiko-vane agresivnom nutritivnom potporom. Životna dob, skorovi težine oboljenja (APACHE II i SOFA ), broj propratnih oboljenja, broj dana od prijema u bolnicu do prijema u jedinicu intenzivnog lečenja i koncentracija interleukina 6 (IL-6) su elementi koji se boduju i čijim sabiranjem se dobija ukupan NUTRIC skor. Test se može tumačiti i bez merenja koncentracije IL -6, obzirom na to da se on u većini bolnica ne meri rutinski. 27

- Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)

Kratki upitnik za nutritivnu procenu (Short Nutritional Assessment Questionnaire - SNAQ) za hospitalizovane odrasle pacijente sastoji se iz samo četiri pitanja vezana za gubitak težine, gubitak apetita i upotrebu suplementne ishrane.28 Postoje verzije SNAQ upitnika za gerijatrijsku populaciju i osobe koje su u programu institucionalne ili kućne nege.

Jedna od novijih studija ukazala je na dobru prediktivnu vrednost SGA, NRS – 2002 i MUST testa, kada su u pitanju mortalitet, komplikacije i dužina lečenja 29, dok se za gerijatrijsku populaciju pacijenata, izdvaja MUST kao najvalidniji metod procene nutritivnog rizika kod ove populacije paci-jenata, na prijemu u bolnicu. 30

Kod hirurških bolesnika NRS – 2002 i MUST test predstavljaju validne metode nutritivnog skrin-inga.31

Zaključak

Ne postoji internacionalni konsenzus o tome koji je metod nutritivnog skrininga i procene nu-tritivnog statusa najbolji, ukoliko takav postoji.

Primena različitih metoda skrininga u različito dizajniranim studijama ometa njihovo poređenje i donošenje zaključaka o tome koji metod je supe-riorniji u odnosu na druge, kada se primenjuje u određenoj populaciji pacijenata, određenoj staros-noj dobi ili specifičnim kliničkim situacijama.

Možda je najbolja preporuka da se nikada pot-puno ne oslanjamo na jedan metod skrininga i pro-cene nutritivnog statusa. Klinička procena bi uvek trebala da ima vodeću ulogu u odabiru testa kojim ćemo obaviti skrining. Istovremeno, da bismo nap-ravili pravilan odabir moramo poznavati sve pred-nosti i ograničenja pojedinih testova. Bez obzira na to da li ćemo uvek izabrati odgovarajuću metodu, implementacija skrininga i procene nutritivnog statusa pacijenata u svakodnevnu kliničku praksu sigurno će dovesti do smanjenja prevalencije mal-nutricije i sveukupno bolje kliničke prakse.

Literatura

1. Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Schols JMGA, Halfens RJG, Meijers JMM, van Gemert WG. A rational approach to nutritional assessment. Clin. Nutr. 2008;27:706–716.

2. Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, et al. Con-sensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachex-ia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics” Clin. Nutr. 2010;29:154–159.

3. Naber TH, Schermer T, deBree A, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am. J.Clin. Nutr. 1997;66:1232–1239.

4. Pirlich M, Schutz T, Norman K, et al. The German hospital malnutrition study. Clin. Nutr. 2006;25:563–572.

5. Banks M, Ash S, Bauer J, Gaskill D. Prevalence of malnutrition in adults in Queensland public hospitals and residential aged care facilities. Nutr. Diet. 2007;64:172–178.

6. McWhirter J P, Pennington C R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945–948

7. Joosten E, Vanderelst B, Pelemans W. The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of malnutri-tion in a hospitalized geriatric population. Aging (Milano) 1999;11:390-394.

8. Diekmann R, Winning K, Uter W, et al. Screen-ing for malnutrition among nursing home residents com-parative analysis of the mini nutritional assessment, the nutritional risk screening, and the malnutrition universal screening tool. J Nutr Health Aging 2013;17:326 - 331.

9. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prog-nostic impact of disease-related malnutrition. Clin. Nutr .2008;27:5-15.


10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). A new approach to JCAHO ac-creditation standards. Jt Comm Perspect 2002;22:4 - 5.

11. Leonard-Jones J. A positive approach to nutrition as treatment. London: King’s Fund Report; 2005.

12. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition. Clin. Nut.r 2005; 24: 867-884.

13. Association AD. Identifying patients at risk: ADA’s definitions for nutrition screening and nutrition as-sessment. J. Am. Diet. Assoc. 1994;94:838–839.

14. Elia M. Screening for Malnutrition: A Multidisci-plinary Responsibility. Development and Use of the Malnu-trition Universal Screening Tool (MUST) for Adults. Mal-nutrition Advisory Group (MAG), a Standing Committee of BAPEN. Redditch, Worcs. BAPEN; 2003.

15. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutritional screening 2002. Clin. Nutr. 2003;22:415-21.

16. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional as-sessment: A practical assessment tool for grading the nutri-tional state of elderly patients. Facts and research in Geron-tology. Supplement. Nutrition 1994:15-8

17. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutri-tional status of the elderly: the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996;54:59–65.

18. Vellas B, Villars H, Abellan G. et al. Overview of the MNA- Its history and challenges.J Nutr Health Aging 2006; 10(6):456-63.

19. Kaiser MJ, Ramsch C, Uter W, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF): A practical tool for identification of nutritional status. J. Nutr. Health Aging 2009; 13: 782-788.

20. Rubinstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vel-las B. Screening for undernutrition in geriatric practice” developing the short form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2001; 56: M366-M372.

21. Vellas, B, Guigoz, Y, PJ Garry et al. The mini nutri-tional assessment (MNA) and its use in grading the nutri-tional state of elderly patients.Nutr.1999;15 (2): 116-122.

22. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13

23. Fontes D, Generoso S, Correia M. Subjective global assessment: A reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in critically ill patients. Clin.Nutr.2014; 23(2):291-295.

24. Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Develop-ment of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999;15: 458-64.

25. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, et al. Study proto-col: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988;47 (suppl):366–81.

26. Naber HJ, de Bree A, Schermer TRJ, et al. Speci-ficity of indexes of malnutrition when applied to appar-ently healthy people: the effect of age. Am J Clin Nutr

1997;65:1721–5.27. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Iden-

tifying critically ill patients who benefit the most from nu-trition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.

28. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Ef-fectiveness and cost effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82:1082–1089.

29. M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, P. R. Guaitoli, E. P. Jansma et al. Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin. Nutr. 2014;33: 39-58.

30. Poulia KA, Yannakoulia M, Karageorgou D, et al. Evaluation of Efficacy of Six Nutritional Screening Tools to Predict Malnutrition in the Elderly. Clin. Nutr. 2012; 31:378-385.

31. Almeida AI, Correia M, Camilo M, Ravasco P. Nutritional risk screening in surgery: Valid, feasible, easy! Clin. Nutr.2012; 31: 206-211.

14 SJAIT 2015/1-2

OSNOVE ENETRALNE ISHRANE

Summary. Nowadays, nutrition support in hospital patients is mandatory. Enteral nutrition has the advan-tage over parenteral nutrition and should be always used when a digestive tract is functional. Calculation energy requirements, a choice of gastrointestinal access and type of enteral tube feed depend on primary disease and general condition of the patient. Patients receiving enteral nutrition should be closely monitored. Moni-toring requires data on the level of glucose, electrolyte, micronutrients and vitamins. Deficit of glucose, electrolyte, micronutrients and vitamins should be reco-up/make up on time to prevent complications of enteral feeding. Enteral feeding is a therapeutic step and should not be missed in the treatment.

Sažetak. Primena nutritivne podrške kod hospi-talizovanih bolesnika je danas obavezan deo lečenja. Enteralna ishrana ima prednost u odnosu na parente-ralnu ishranu i treba je primeniti svaki put kada postoji funkcionalan digestivni trakt. U zavisnosti od osnovne bolesti i opšteg stanja bolesnika, računaju se energet-ske potrebe, bira se put enteralnog unosa i nutritivna formula. Bolesnicima koji se hrane enteralnim putem, obavezno se prati vrednost glukoze, elektrolita, mikro-nutrijenata i vitamina. Njihov deficit treba blagovre-meno nadoknaditi kako bi se izbegle komplikacije ente-ralne ishrane. Enteralna ishrana je terapijska mera i ne treba je neopravdano izostavljati u tretmanu bolesnika.

Adresa autora: Ivan Palibrk, Klinički centar Srbije, Centar za anesteziju, Višegradska 5, 11000 Beograd. tel: 0668300881, e-mail: [email protected]

1Center for Anesthesia Clinical Center Serbia, Belgrade2Faculty of Medicine, University of Belgrade

OSNOVE ENETRALNE ISHRANE


Key words: enteral nutritionKljučne reči: enteralna ishrana

BASICS OF ENTERAL NUTRITION

1Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Marija Đukanović1, Ivan Palibrk1,2 Marija Đukanović1, Ivan Palibrk1,2

Uvod

Primena nutritivne podrške kod bolesnika koji ne mogu da unose hranu per os (oboleli

od karcinoma na digestivnom traktu, maligna ka-heksija, kritično oboleli, tokom perioperativnog perioda) je neophodna i obavezna. Već na prijemu u bolnicu 40% bolesnika se nalazi u malnutriciji. Tokom same hospitalizacije, ukoliko se ne primeni adekvatna nutritivna podrška, dve trećine bolesni-ka nastavi da gubi u telesnoj težini.1

Postoje dva oblika nutritivne podrške: enteralna i parenteralna.

Prednost enteralne ishrane (EI) u odnosu na par-enteralnu ishranu (PI) je pokazana brojnim studija-ma. EI sprečava nastanak bakterijske translokacije, smanjuje inflamatorni i neuroendokrini odgovor, održava mukozni imunski sistem, sprečava atrofiju creva i jeftina je.2,3 Naravno, ne treba zanemariti značaj parenteralne ishrane, jer postoje grupe bole-

snika kod kojih je primena EI kontraindikovana ili nedovoljna, te je primena PI u tim slučajevima ne-ophodna.2,3,4

Osnovni uslov za primenu EI je funkciona-lan digestivni trakt. Preoperativno kod elektivnih hirurških operacija je moguć bezbedan peroralni unos tečnosti do 2h, a čvrste hrane do 6h, pre uvoda u anesteziju. Uzimanje ugljenih hidrata (u vidu bis-trih sokova) neposredno pred veliki hirurški zahvat (do 2h pre operacije), dovodi do smanjenja postop-erativne insulinske rezistencije, te je glikoregulacija kod ovih bolesnika lakša.5 Indikacije za preopera-tivnu primenu enteralne ishrane po ESPEN-ovom vodiču su:4

1) nedovoljan peroralni unos nutrijenata; 2) gubitak na težini više od 10 -15 % za 6 meseci;3) BMI < 18.5 kg/m3;4) albumin < 30 g/l (bez dokaza o narušenoj

jetrinoj ili bubrežnoj funkciji);5) Subjective global assessment (SGA) - gradus

16 SJAIT 2015/1-2

C. Kod ovih bolesnika se preporučuje preopera-

tivna parenteralna ili enteralna ishrana 10-14 dana (ESPEN- ov vodič)4 ili 7-10 dana (ASPEN-ov vodič) pre planiranog operativnog zahvata.6

Istaknut je značaj primene rane postoperativne enteralne ishrane (započinjanje EI u prvih 24h od operacije) u velikoj hirurgiji (kardiohirurgija, toraklana hirurgija), a posebno u velikoj diges-tivnoj hirurgiji (hirurgija jednjaka, želuca, pank-reasa, jetre).2,7 Enteralni unos treba započeti već u prva 24h od prijema u JIL ukoliko se očekuje da će se započinjanje peroralnog unosa odložiti više od 3 dana. Osnovi uslov za započinjanje EI kod kritično obolelih je hemodinamska stabilnost sa niskim vrednostima laktata i očuvanom tkivnom perfuzi-jom.8

Izračunavanje kalorijskih potreba

Pre započinjanja nutritivne podrške, neophodno je izračunati dnevne kalorijske potrebe bolesnika. Postoji više načina izračunavanja dnevnih kalori-jskih potreba bolesnika. Jedan od najčešće primen-jivanih načina je izračunavanje bazalnih potreba uz pomoć Harris-Benedict jednačine, koja glasi:

Muškarci: BMI = 66.473 + (13.7516 x težina u kg) + (5.0033 x visina u cm) – (6.7550 x godine)

Žene: BMI = 655.0955 + (9.5634 x težina u kg) + (1.8496 x visina u cm) – (4.6756 x godine).

Nakon izračunavanja bazalnih kalorijskih potreba pomoću Harris-Benedict-ove jednačine, rezultat se koriguje faktorom stresa. Faktor stresa od 1-1.5 (u zavisnosti da li se radi o elektivnoj oper-aciji, intubiranom bolesniku, bolesniku u sepsi i sl.) se pomnoži sa izračunatim bazalnim kalorijskim potrebama.9

U kliničkoj praksi se pored Harris-Benedict jednačine, najčešće koristi i „prosto pravilo“ koje glasi, da su dnevne kalorijske potrebe bolesnika u perioperativnom periodu 20-25 kcal/kg, za kritično obolele 20-30 kcal/kg, a kod bolesnika sa opekoti-nama i do 40 kcal/kg sa dnevnim unosom proteina 1.5-2 g/kg/dan.4,8,9,10

Postoje i savremene metode za izračunavnanje kalorijskih potreba. Najznačajnija je indirektna ka-lorimetrija. Aparat za kalorimetriju se zasniva na

merenju utrošenog kiseonika i izdahnutog ugljen-dioksida kod bolesnika, a potom se izračunava res-piratorni koeficijent. Ova metoda je jako skupa i u našoj zemlji se retko koristi.11

Putevi primene EI

Postoji više uslova od kojih zavisi put primene EI. Najznačajniji je osnovna bolest bolesnika zbog koje je sprečen da uzima hranu peroralnim putem. Osnovna dva načina primene EI su prepilorična (gastrična) i postpilorična ishrana. Oba načina primene EI imaju svoje prednosti i nedostatke. Prednost gastrične ishrane je što se bolesnik hrani u bolusima, što je prirodniji način, i moguća je pri-mena nesterilne hrane (kašasta hrana - priprem-ljena od strane osoblja bolničke kuhinje ili članova porodice bolesnika). Osnovni nedostatak gastrične ishrane je što bolesnicima sa gastroparezom (rani postoperativni period, kritično oboleli), često ne prija ishrana u bolusima (žale se na nadutost i mučninu, a rezidualni gastrični volumen je veći od 500 ml). Kod primene gastrične ishrane postoji veća mogućnost od aspiracije želudačnog sadržaja. U slučaju da se planira neka hirurška intervencija ishrana se zaustavlja na 1h pre nje, što može da re-zultuje nedovoljnim enteralnim unosom. Tokom primene prepiloričnog načina ishrane neophodno je pratiti rezidualni gastrični volumen (RGV). RGV se proverava 4h od davanja bolusa hrane. Ukoliko je rezidualni gastrični volumen veći od 500 ml treba obustaviti ishranu i pokušati sa primenom proki-netika (metkloperamid, eritromicin). Ako gastro-pareza perzistira i pored primene prokinetka, treba obezbediti postpilorični unos.

Prepilorični putevi primene su: nazogastrična sonda (NGS), perkutana gastrostoma (PEG), hirurška gastrostoma. Najrasprostranjeniji način primene EI je putem nazogastrične sonde (NGS). Razlog tome je što se nazogastrična sonda najlakše pripremi za korišćenje. NGS uglavnom postavlja medicinski tehničar. Provera položaja NGS je jed-nostavna i obično ne zahteva kontrolni rendgenski snimak. Plasiranje PEG-a zahteva obučeno osoblje, a trajanje same procedure duže traje, dok plasir-anje hirurške gastrostome zahteva korišćenje op-eracione sale. Ukoliko se planira da EI traje duže od 4 nedelje, treba razmotriti primenu PEG-a ili hirurške gastrostome.7,8,12

Prednosti postpilorične ishrane su sledeće: bole-

OSNOVE ENETRALNE ISHRANE 17

snik je lakše podnosi, brže se postiže pun enteral-ni unos i manja je mogućnost nastanka aspiracije želudačnog sadržaja. Nedostaci su: kontinuirana primena, obavezna primena sterilnih rastvora, i zahteva se obučeno osoblje za obezbeđenje puta za postpiloričan unos.

Putevi postpiloričnog unosa su: nazojejunalna sonda, perkutana jejunostoma (PEJ), hirurška jeju-nostoma.8,12,13,14

Nutritivne formule i suplementi

Sastav hrane koja se daje bolesniku je veoma važan. U zavisnosti od osnovne bolesti i komorbid-iteta, bolesniku treba prilagoditi unos belančevina, masti i ugljenih hidrata. Iz tih razloga je neophod-no znati sastav (formulu) preparata koji se koristi za enteralni unos, kako bi bolesniku bila ordinirana adekvatna nutritivna podrška.

Ukoliko se primenjuje postpilorični način ishrane obavezna je upotreba sterilnih enteralnih rastvora. Prvi sterilni rastvori za enteralnu ishranu nastali su krajem tridesetih godina prošlog veka.15 Još tada je uočen značaj njihove primene.

Danas na tržištu postoji veliki broj razčličitih komercijalnih formula za enteralnu ishranu na-menjenih najrazličitijim grupama bolesnika. En-teralne formule su podeljene u tri velike grupe: polimerne, oligomerne i monomerne formule.

Polimerne formule ili tzv. “standardne formule” imaju najširu primenu. Najčešće se koriste kod bolesnika sa očuvanom funkcijom digestivnog trakta. Ove formule sadrže cele proteine kao iz-vor azota koji obezbeđuju 15-25% ukupne ener-gije. Ugljeni hidrati (maltodekstrini i skrob) čine 40-60% energije. Polimernim formulama mogu biti dodata dijetetska vlakna, koja su važan sasto-jak u određenim formulama. Glavna uloga im je sprečavanje nastanka dijareje. Lipidi čine 25-30% ukupne energije. Uglavnom se sastoje od masnih kiselina dugih lanaca i u manjem procentu mas-nih kiselina srednjih lanaca. Polimerne formule su uobičajne osmolarnosti (300 mOsmol/l).16

Oligomerne formule su namenjene određenim grupama bolesnika (oboleli od akutnog pankreatiti-sa, pankreasne insuficijencije, inflamatornih bolesti creva, intestinalnih fistula i sindroma kratkog cre-va). Oligomerne formule sadrže hidrolizovane pep-tide (dipeptide i tripeptide) kao glavni izvor azota. Maltodekstrani i disaharidi ulaze u sastav ovih

formula. Sadržaj lipida iznosi 5-20%, sa različitim odnosom masnih kiselina dugih i srednjih lanaca. Njihova osmolarnost iznosi 535 mOsmol/l.16

Monomerne formule (elementarne formule) su namenjene grupi bolesnika sa teškim malapsor-pcijama, u akutnom pankreatitisu i akutnoj fazi Crohn-ove bolesti. Takođe se, koriste kod bole-snika koji ne podnose oligomerne formule. Ove formule sadrže slobodne aminokiseline, glukozu, oligosaharide i masne kiseline srednjih lanaca i/ili esencijalnih masnih kiselina. Visoke su osmolar-nosti (500-800 mOmol/l).16

Sve navedene formule sadrže dovoljne količine vitamina, minerala i mikroelemenata neophodnih za dnevne potrebe.

Specijalizovane formule za određene bolesti su namenjene bolesnicima kojima je neophodan pose-ban režim ishrane (bolesnici sa obolelom jetrom, bubrezima, plućima, dijabetesom).

Specijalizovane formule koje su namenjene bole-snicima sa obolelom jetrom sadrže veće količine aminokiselina sa razgranatim lancem, manje količine aromatičnih aminokiselina i metionina. Specijalizovane formule namenjene bolesnicima sa oštećenom bubrežnom funkcijom sadrže malu količinu proteina, uz odgovarajuću količinu elek-trolita.16

Specijalizovane formule namenjene bolesnicima sa dijabetesom sadrže 15% proteina, 30% lipida i 55% ugljenih hidrata od ukupnih energetskih potreba, kao i veće količine dijetetskih vlakana.16

Formule namenjene kritično obolelim, sa akut-nom i hroničnom respiratornom insuficijencijom su obično standardne ili visokoenergetske formule. Zbog očekivane hiperkapnije kod ovih bolesnika se koriste formule koje imaju veći procenat masti, a manji ugljenih hidrata. Preporučuju se formule bo-gate ω-3 masnim kiselinama, mada postoje studi-je koje koje govore o štetnom uticaju ω-3 masnih kiselina kod pacijenta sa ARDS-om.16,17

Pojam imunonutricije se odnosi na primenu dijetetskih suplemenata (glutamina, arginina, ω-3 masnih kiselina, aminokiselina sa sumpornom grupom, nukleotida i antioksidansa) u ishrani. Ovi suplementi utiču na imunski sistem.18 Pozitivan efekat imunonutricije je pokazan kod nekih grupa bolesnika, posebno u grupi pothranjenih i u grupi bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja (posle velikih hirurških zahvata, opekotina, trauma, kod pacijenata sa karcinomom glave i vrata) ukoliko su

18 SJAIT 2015/1-2

hemodinamski stabilni.18 U velikoj studiji iz 2013. Haylend i saradnici su pokazali štetan efekat imu-nonutricije kod teško kritično obolelih bolesnika.19

Dnevne potrebe vitamina i mikronutrijenata se nalaze u komercijalnim enteralnim formulama (u odgovarajućim zapreminama). Često ova količina nije dovoljna da zadovolji dnevne potrebe kod određenih grupa bolesnika. Iz tog razloga ih je, uz pažljiv monitoring (praćenje vrednosti vitamina i mikonutrijenata u krvi) nepohodno dodati u ish-rani. Kritično oboleli često imaju deficit u unosu selena, te su kod njih preporučene njegove visoke doze (500-1600 µg/dan) parenteralnim putem, (započinje se davanje u bolusu, a zatim se nastav-lja u kontinuranoj infuziji). Ostali vitamini i mik-ronutrijenti na čiji deficit treba obratiti pažnju su vitamini B kompleksa, posebno B1, vitamin C, cink i bakar.20 Primena probiotika se preporučuje kod bolesnika nakon elektivne hirurške intervencije, ali ne i kod kritično obolelih.21

Zaključak

Enteralna nutritivna potpora ima izuzetno važno mesto u terapiji svih kategorija bolesnika kod kojih adekvatan unos hrane peroralnim putem neće biti moguć izvesno vreme. Njene prednosti su nesumnjive, ali treba biti svestan da postoje trenuci kada je treba kombinovati sa parenteralnom nutri-tivnom potporom ili je potpuno zameniti sa PI.

Literatura

1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:945-948.

2. Bozzeti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mari-ani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a rand-omized multicentre trial. The Lancet 2001;358:1487-1492.

3. Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence based approach. Proc Nutr Soc 2001;60(3):399-402.

4. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P. ESPEN guidelines on enteral nu-trition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-244.

5. Ljungqvist O (2009). Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 23(4): 401-409.

6. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW,et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition

support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenter-al and Enteral Nutrition. Crit Care Med 2009;37(5):1757-1761.

7. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52:1-12.

8. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intesive care. Clin Nutr 2006;25:210-223.

9. Elia M. Assessment of nutritional status and body composition. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, editors. Clini-cal nutrition: Enteral and tube feeding, 3rd ed.Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997:155-173.

10. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr 2013;32(4):497-502.

11. Haugen HA, Chan LN, Li F. Indirect calorim-etry: A practical guide for clinicians. Nutr Clin Pract 2007;22(4):377-388.

12. Ukleja A, Sanchez-Fermin M. Gastric versus post-pyloric feeding: relationship to tolerance, pneumonia risk, and successful delivery of enteral nutrition. Curr Gastroen-terol Rep 2007;9(4):309-316.

13. Abou-Assi S, O’Keefe SJD. Nutrition support dur-ing acute pancreatitis. Nutrition 2002;18:938-943.

14. Jiyong J, Tiancha H, Huiqin W, Jingfen J. Effect of gastric versus post-pyloric feeding on the incidence of pneumonia in critically ill patients: observations from tra-ditional and Bayesian random-effects meta-analysis. Clin Nutr 2013;32(1):8-15.

15. Stengel A, Ravdin IS. The maintenance of nutri-tion in surgical patients with a description of the orojejunal method of feeding. Surgery 1939;6:511-523.

16. Zadák Z, Kent-Smith L. Commercially prepared formulas. In: Sobotka L, et al, editors. Basics in clinical nu-trition. 3rd ed. Prague: House Galén 2004; p. 221-227.

17. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. Enteral omega-3 fatty acid, γ- lino-lenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA 2011;306(14): 1574-1581.

18. Klek S, Kulig J, Sierzega M, et al. Standard and immunomodulating enteral nutrition in patients after ex-tended gastrointestinal surgery- a prospective, randomized controlled clinical trial. Clin Nutr 2008;27(4):504-512.

19. Heyland DK, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in criti-cally ill patients. N Engl J Med 2013;368:1489-1497.

20. Rech, To L, Tovbin A, Smoot T, Mlynarek M. Heavy metal in the intensive care unit: a review of current literature on trace element supplementation in critically ill patients. Nutr Clin Pract 2014;29:78-89.

21. Urben LM, Wiedmar J, Boettcher E, Cavallazzi R, Martindale RG, McClave SA. Bugs or drugs: are probiot-ics safe for use in the critically ill? Curr Gastroenterol Rep 2014;16(7):388.

EARLY ENTERAL NUTRITION IN ICU PATIENTS: EXPERIENCES FROM MACEDONIA

Summary. Early enteral nutrition starts during the first 24 to 48 hours following hospitalization, trauma or injury in hemodynamic stable patients. Either gastric or small bowel feedings are acceptable for intensive care unit patients. The benefits from early versus delayed en-teral nutrition are lower incidence of infections, hospital length of stay and mortality. The aim of our investiga-tion was to determine the benefits of early enteral nu-trition compared to the concepts “nothing by mouth” in elective GI surgery with jejunal enteral nutrition and/or oral nutrition and to parenteral nutrition in patients with extensive burns, patients with polytrauma and se-vere acute pancreatitis. Subjects and Method: A total of 87 patients were investigated. Early enteral nutrition was started via naso-jejunal tube, gastrostomy or je-junostomy with standard isocaloric formula. Primary outcome measure was all cause mortality for 4 weeks, while secondary outcome measures were systemic and local complications, inflammatory response, length of hospital stay and adverse events. Results showed redu-ced hospital length of stay. There were no adverse events such as dehiscence of anastomosis, wound infection or intraabdominal abscess. There was only one fatal outco-me. Clinical assessment showed promising results for better outcome in patients with burns and polytrauma. The results obtained in the severe acute pancreatic gro-up were not significant, but enteral nutrition is preferred to “nothing by mouth concept”. There was no disease exacerbation; the dynamic CT scan, levels of pancrea-tic enzymes, C – reactive protein, serum proteins and metabolic panel showed improvement. Conclusion: En-teral nutrition must be started whenever patients can be fed enterally since the chances for better outcome in ICU patients are increased.

Sažetak. Rana enteralna ishrana kod hemodinam-ski stabilnih pacijenata započinje u prvih 24-48h hospi-talizacije, traume ili povrede. Gastrična ili ishrana pre-ko tankog creva prihvatljiva je za pacijente u jedinici intenzivnog lečenja. Prednosti rane enteralne ishrane u odnosu na odloženu su niža incidenca infekcija, kra-će vreme boravka u bolnici i niži mortalitet. Cilj ovog istraživanja je odrediti prednosti rane enteralne ishra-ne u odnosu na koncept “ništa na usta“ kod elektivne GI hirurgije sa jejunalnom enteralnom nutricijom i/ili oralnom i parenteralne nutricije kod pacijenata sa opsežnim opekotinama, politraumom i teškim akutnim pankreatitisom. Materijal i metod: Ispitivano je uku-pno 87 pacijenata. Rana enteralna ishrana je započeta preko nazo-jejunalne sonde, gastrostome ili jejunosto-me sa standardnom izokaloričnom formulom. Primar-no su ispitivani svi uzroci smrtnosti u prve 4 nedelje, a potom sistemske i lokalne komplikacije, inflamatorni odgovor, dužina hospitalizacije i neželjeni efekti. Re-zultati su pokazali kraću dužinu hospitalizacije. Nije bilo neželjenih događaja kao što su dehiscencija ana-stomoze, infekcija rane ili intraabdominalni absces. Bio je samo jedan smrtni ishod. Dobijeni su ohrabrujući rezultati za bolji ishod kod pacijenata sa opekotinama i politraumom. Rezultati dobijeni za grupu obolelih od teškog akutnog pankreatitisa nisu bili značajni ali je en-teralna ishrana poželjna. Nije bilo egzacerbacije bolesti; CT pregled, nivo pankreasnih enzima, C-reaktivnog proteina, serumskih proteina i metaboličkih pokaza-telja ukazivao je na poboljšanje. Zaključak: Enteralnu ishranu bolesnika u jedinici intenzivnog lečenja treba započeti kad god je to moguće jer su šanse za bolji ishod povećane.

Adresa autora: Mirjana Shosholcheva, University Clinic of Surgery “St. Naum Ohridski”, 11 Oktomvri 53, 1000 Skopje, Macedonia. tel. 0038975219488, e-mail: [email protected]

Mirjana Shosholcheva,1,2 Nikola Jankulovski1,3 Mirjana Shosholcheva,1,2 Nikola Jankulovski1,3

1Medicinski fakultet Univerziteta “Sv. Ćirilo i Metodije”, Skoplje2Univerzitetska hirurška klinika “Sv.Naum Ohridski”, Skoplje3Univerzitetska klinika za abdominalnu hirurgiju, Klinički centar “Majka Tereza”

EARLY ENTERAL NUTRITION IN ICU PATIENTS

Original Article Originalna klinička studija

Key words: early enteral nutrition, elective GI surgery, burns, polytrauma, severe acute pancreatitis, benefit

Ključne reči: rana enteralna ishrana, elektivna GI hi-rurgija, opekotine, politrauma, akutni pankreatitis, benefit

RANA ENTERALNA ISHRANA KOD PACIJENATA U JIL: ISKUSTVA IZ MAKEDONIJE

1Medical Faculty, University “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje2University Clinic of Surgery “St. Naum Ohridski”, Skopje3University Clinic of Abdominal Surgery, Clinical center “Majka Teresa”

20 SJAIT 2015/1-2

Introduction

Nutrition plays an important role in gen-eral therapeutic proceduresin critically ill

patients as a method of treatment for prevention of malnutrition and correction of metabolic pro-cesses. Since recently, there has been a new term in use, “nutritional failure”, which means adaptive response to critical illness. Besides the evidence of the benefits of early nutritional support, time, route, mixture of the food as well as assessment of the nutritional status still remain the subject of con-troversies.

First of all, it is very important to distinguish be-tween two main concepts: nutrition as a treatment/intervention and nutritional support for prevention of malnutrition. The main aspects of nutritional therapy and nutritional support differ in early ver-sus late, enteral versus parenteral and standard ver-sus special nutrition.

In the critically ill patients, malnutrition is thought to be common but underappreciated and insufficiently treated. It has been recognized as a contributory factor to increased healthcare costs and a potential contributor to adverse outcomes in these patients. Metabolic changes in critical illness differ from metabolism in physiological condition. In the acute response phase of catabolism insulin resistance is present with low T₃, sick euthyroid syndrome and loss of lean body mass with differ-ent consequences (10% loss of lean body mass is considered to be significant, 20% critical and more than 30% lethal).

Patients admitted in an intensive care unit (ICU), who will stay for more than 3 days are at risk of malnutrition. The incidence varies from 0.5 to 100%. Malnutrition might be a risk factor for infec-tions, prolonged wound repair and might increase morbidity, duration of mechanical ventilation, mortality and might contribute to prolonged stay in ICU andimpaired immune function.

Recognition of malnutrition starts with a good working plan. According to the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) from 2012., a working frame is in use. Inflammation and its severity is the basis of identification of nutrition-al risk (compromised intake or loss of body mass). This has to be taken into consideration when dif-ferentiating whether malnutrition is a result of an acute or a chronic disease. In acute diseases severe

inflammatory response is present, while in chronic diseases mild to moderate inflammation might be present. Patients without inflammation might de-velop starvation because of malnutrition. Malnutri-tion is shown to be present in 43% of critically ill or surgical patients.1

Identification of risk patients is important in the nutritional management. There is no uniform-nutritional risk score, and the score that takes in consideration nutritional status, age and severity of disease (initial APACHE II score, initial SOFA score, interleukin-6 and comorbidities) seems to be very suitable for critically ill patients. According to the ASPEN and European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) from 2003, patients in ICU with APACHE II score more than 10, have the highest score (score 3) and are high-risk patients.

The main goal of nutritional support in ICU pa-tients is to give enough amount of calories, nitrogen and microelements: 25 - 35 kcal/kg/bw/day, 1.3-1.6 g proteins/bw/day, elements in trace and vitamins. The most important goal in the first 3 to 5 days is to have proper functioning of GI and to prevent at-rophy, which might be achieved with early enteral nutrition.

Optimal nutritional management in ICU needs systematic approach, multidisciplinary manage-ment and repeated day assessment. Observational studies suggest that up to 60% of patients receive no enteral nutrition (EN) in the first 48 hours 2, al-though according to the ESPEN and ASPEN guide-lines, patients even on mechanical ventilation, but hemodynamically stable, with functional gastroin-testinal tract (GIT) must start with enteral nutrition 24 to 48 hours after admission in ICU.

The consensus of the nutrition expertsis that the GIT is more physiologically and metabolically ef-fective than the intravenous route for nutrient uti-lization. In functional GIT nutritional treatment/support goes with enteral, while in nonfunctional GIT with parenteral nutrition. Theold surgical sen-tence: “If the gut works – use it, if not – make it to work, if you do not succeed – try again!” is still present today.3

The clinical question: Does early standard en-teral nutrition confer any benefit to critically ill patients?, can be answered by different levels of ev-idence such as individual studies, consensus state-ments or reviews as well as by meta-analysis of ran-domised controlled trials performed in hospitalised

EARLY ENTERAL NUTRITION IN ICU PATIENTS 21

adult population, including critically ill, surgical and trauma patients.

By definition, early enteral nutrition is enteral nutrition that starts during the first 24-48 hours following hospitalization, trauma or injury in hemodynamic stable patients4. The main goal of the enteral nutrition is to maintain intestinal mucosal integrity by maintaining normal microvillus, intes-tinal mucosal height, intestinal barrier and intesti-nal mucosal immunity. Normal intestinal villi are present during feeding while deterioration of the intestinal integrity is present when the intestine is out of use.

The rationale for early feeding is derived from the fact that intestinal system may provide the “sub-strate” for MOF (the gut’s integrity and immune function become compromised by critical illness), which leads to bacterial translocation and cytokine “storming”. Enteral nutrition maintains Gut-Asso-ciated Lymphoid Tissue (GALT) system, which is responsible for the integrity of the intestinal muco-sa.Layers of the GALT include intraepithelial lym-phocytes, which first recognize foreign antibody.Lamina propria is the source of IgA, while Payer’s patches in the mesenteric nodules modify antigens from the intestinal lumen. Intravenous feeding while the gut is atrest is related to significant sup-pression of the tissue and GALT functioning, with reduced secretion of IgA and increased permeabil-ity of the gut. Oral and enteral feeding maintain in-testinal tissue and GALT functioning5.

The importance of early nutritional therapy in critically ill patients and recommendation for early aggressive therapy are provided by the guidelines for provision and assessment of nutritional support therapy in the adult critically ill patients by ASPEN and Society of Critical Care Medicine (SCCM).6

These guidelines with B and C level of significance recommend EN to be the preferred route of feed-ing over parenteral nutrition (PN) in critically ill patients who require nutritional support therapy; enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission; the feedings should continue over the next 48-72 hours; either gastric or small bowel feedings are acceptable in the ICU setting; critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if patients are at high risk of aspiration or if they show intolerance to gastric feeding and with hold of en-teral feeding because repeated high gastric residual

volumes alone may be sufficient reason to switch to small bowel feeding (the definition for high gastric residual volume is likely to vary from one hospital to another, which is determined by individual insti-tutional protocol). There is one controversy regard-ing this last postulate, which arises from the simple question: Which is the quantity of residual gastric volume, and what is the risk of aspiration. The latest attitude that residual volume more than 150 ml is a relative contraindication for gastric feeding because of the high risk of aspiration (even higher residual gastric volume of 250 ml or even 500 ml might be tolerated).

The other problems related to gastric feeding are gastric motility (especially gastric emptying) and absorption which might cause problems in critical-ly ill patients, as well as Sy of “intolerance to enteral nutrition by the upper GI” (in 46% of patients).7

Feeding via small intestine is possible only when there is minimal length of small intestine for toler-ance of enteral feeding of about 90 to 100 cm de-pending on whether it is jejunum or ileum.

The advantages of feeding via small intestine versus gastric feeding are: better absorptive effect, less perturbation of motility, lower gastric residual volume, lower risk of regurgitation and aspiration, and consequently lower risk of pneumonia. More distal placement of the tube (better in jejunum than in duodenum) is a better choice.8

Data in the literature indicate the benefits of ear-ly versus delayed EN regarding lower incidence of infections by 55%, hospital length of stay (LOS) by 2.2 d and mortality by 64%.9,10,11

Having in mind the guidelines for early enteral nutrition in ICU patients we have conducted sev-eral clinical trials in order to assess the benefits of the enteral nutrition.

The hypothesis set for the first trial was that ear-ly enteral nutrition might be of benefit to surgical patients. The aim of the study was to confirm the benefit of early enteral nutrition (in the first 24 to 48 hours postoperatively) compared with the con-cept “nothing by mouth” in elective GI surgery with jejunal enteral nutrition and/or oral nutrition.

Subjects: Thirty-two patients from two Universi-ty clinics of surgery, University Clinical Center and University City hospital, were included in the pe-riod from 1st of January till 31st of December 2013.

Method: Enteral nutrition was started in the first 24 to 48 hours via gastrostomy or jejunos-

22 SJAIT 2015/1-2

tomy. Data on the nutritional support in patients admitted at University Clinical Center is presented in Table 1. Total gastrectomy was performed in 16 patients, naso-jejunal tube was inserted intraop-eratively and feeding was started on the second day with standard isocaloric formula. Caloric in-take was increased gradually till day 4 or 5. At this time, contrast radiography was performed to check the condition of the anastomosis; the tube was re-moved, and patients continued oral intake. Num-bers of ICU and hospital days are also presented. Complications were found in three patients, but mortality was zero. Table 2 presents data obtained from the Abdominal Department of the University Clinical Center. In 16 patients with different diag-noses gastrostoma or jejunostoma was performed. Enteral nutrition was started in the first 24 hours with standard formula.

Results: Results showed a decrease in length of ICU days and hospital stay. Hospital LOS varied from 2 to 23 days. There were no adverse events such dehiscence of anastomosis, wound infection, pneumonia or intraabdominal abscess. There was only one exitus letalis of a patient with esophageal carcinoma due to the terminal stage of the disease.

Discussion: Despite the evidence that early en-teral nutrition has clinical benefits, many physi-cians wait before starting enteral therapy. There are erroneous reports that enteral nutrition is contrain-dicated in absence of bowel sounds. Normal myoe-lectric activity has been shown to be present in the absence of bowel sounds. Therefore, the presence of bowel sounds is not necessarily an indicator of intestinal function. The approximate time in which myoelectric activity is present in the GI tract fol-lowing surgery is as follows: in small intestine after 4-8 hours, in gaster after 24 hours and in colon after

Table 1. Early enteral nutrition in thepatients with GI surgery(Data from University Clinic of Surgery for 2013 year)

Abdominalsurgery

Number of patients

Study protocol

Formula Day Caloric in-take (kcal) (Mean ±)

ICU days Hospital days

Mortality(28 days)

Total gas-trectomy

16 SBT Standard isocaloric

2

3

4-5

800 ± 100

1200 ± 100

1900

7 (4-12) 19(13-24) -

3 to 5 days.12 This clinical trial has limitations. The evidence is

insufficiently robust to drive practice (the number of patients is small). A large pragmatic randomized trial is warranted to better guide clinical practice.

The second trial that we have performed ana-lyzed the effect of early enteral nutrition in patients with extensive burns, who were treated in the Cent-er for burns. Table 3 presents data on the nutrition regimen in the burned patients hospitalized during the year of 2013, with very strong evidence for per-forming enteral nutrition in the first 24 to 48 hours. Patients with percentage of burned area are also presented.

The majority of studies for early enteral nutrition have not included polytrauma patients. Therefore, it is very difficult to obtain evidence on the benefit of early enteral nutrition in these patients since they have many risk factors that might contribute to the final outcome. Table 4 summarizes data on the nu-trition in polytrauma patients but the method is inadequately described and hence the search pro-cess is not adequate. However, clinical experiences have shown promising results for better outcome in these patients.

The most challenging trial was the assessment of nutrition in pancreatic patients. First of all, it was very important to assess all different nutrition-al strategies in acute pancreatitis and to find out which acute pancreatitis condition best suits to EN. The biggest therapeutic benefits of EN are seen in patients with severe acute pancreatitis (SAP).

It is an ongoing trial; it is a prospective, rand-omized clinical trial of enteral nutrition for treat-ment of acute pancreatitis, which was started in 2013. The aim of the studyis to find if there is any benefit from early EN in patients with SAP.

SBT = small bowel tube; jejunostomy


Table 2. Early enteral nutrition in thepatients with GI surgery(Data from Abdominal Department of the University Clinical Centerfor 2013 year)

Gender/age Diagnosis Surgery Firstday EN Hospital LOS(days)

M / 54 Ca larynges. Ste-nosis oesophagi

Gastrostomae ‹ 24 h SF 2

F / 58 Stenosis oe-sophagi


M / 56 Ca oesophagi Gastrostomae ‹ 24 h SF 21F / 46 Stenosis oe-

sophagiGastrostomae ‹ 24 h SF 4

M / 70 Stenosis oe-sophagi

Gastrostomae ‹ 24 h SF ?

M / 46 St.post gastraec-tomiam tot.

Jejunostomae ‹ 24 h SF 6

F / 49 Ca oesophagi Gastrostomae ‹ 24 h SF 9F / 48 Stenosis antropy-

lorisJejunostomae ‹ 24 h SF 9

F / 75 Ca oesophagi partis dist.


M / 67 Intoxicatio cum HCL

Jejunostomae ‹ 24 h SF 6

F / 77 Ca oesophagi dist. et cardiae

Jejunostomae ‹ 24 h SF Exitus let.

M / 25 Stenosis pylory. Jejunostomae ‹ 24 h SF 9F / 62 Ca laryngis Gastrostomae ‹ 24 h SF 4M / 30 Stenosis pylori. Jejunostomae ‹ 24 h SF 7M / 79 Ca oesophagi Gastrostomae ‹ 24 h SF 15F / 61 Stenosis oe-

sophagiJejunostomae ‹ 24 h SF 6

EN = Enteral nutrition; SF = standard formula; LOS = Length of stay

Subjects and method: Two groups of patients were included. We complied with the ASPEN guidelines for nutrition in patients with acute pan-creatitis from 2002. In the first group we included 6 patients with severe pancreatitis and we moni-tored them from January 2014 till December 2014. Patients were classified as “predictive severe” acute pancreatitis if they were admitted within 24 hours and fulfilled one or more of the following criteria: APACHE II score ≥ 8, Ranson score ≥ 3 and CRP level > 150 mg/L. The second group comprised pa-tients who did not receive anything by mouth, ex-cept intravenous fluids. Primary outcome measure was all cause mortality for 4 weeks, while secondary outcome measures were systemic complications, local complications, inflammatory response (CPR),

length of hospital stay (LOS) and adverse events. Protocol: EN was delivered through a naso-jeju-

nal feeding tube placed endoscopically; abdominal X-ray was performed to check the tube’s position (naso-jejunal placement was considered correct, when the tip of the tube was placed beyond Tre-itz’ ligament); EN was started immediately using a very strict volume regimen (20 ml/h in the first 24 hours, increased by 10 ml/h every 6 hours until 45 ml/h, between 24-48 h, 65 ml/h, between 48-72 hours and, at 72 hours and thereafter: full nutri-tion, defined as an energy target of 25 kcal/kg/day). Standard formula without immunosupplements and anti-oxidants was used.

Results: A small number of patients was includ-ed in this study and therefore the results are insuffi-

24 SJAIT 2015/1-2

cient. Estimates of treatment effect are not very sta-ble, but there is a great signal that EN is preferred to “nothing by mouth” concept in patients with SAP. The benefit from EN was evident; we found no dis-ease exacerbation in the 6 examined patients; the dynamic CT scan with contrast showed improve-ment of the pathological condition as well as the level of pancreatic enzymes, C – reactive protein, serum proteins and metabolic panel. The outcome was good and they were discharged home in a good condition. These first results showed that enteral nutrition has started to be preferred nutrition in patients with severe acute pancreatitis; there is no rationale to start initial nutritional treatment with parenteral nutrition; early enteral nutrition via na-so-jejunal tube might lead to better outcome. Par-enteral nutrition can be used if there is no tolerance for enteral nutrition.

Discussion

Several scoring systems are used to predict SAP. Predicting SAP might be according to: Ranson cri-teria (RC), APACHE score, CT index (necrosis); focus on age, BMI, SIRS, BUN/creatinine, comor-bidities; Atlanta classification (scores, complica-tions, organ failure); or transient versus persistent organ failure at 48 hrs.13 SAP patients who benefit (improve outcome) from EN are recognized with RC more than 3, APACHE II more than 8 and CRP more than 150.

Table 3. Nutrition in patients with burns (Data from Center for burns – 2013)

% of burned surface Number of patients (total =34)

Day of starting EN and PN

EN PN

< 10% 8 1 yes /5 2 yes /

11-21% 2 1 yes /7 2 yes /

21-30% 1 1 yes /3 2 yes /

31-40% 2 2 yes /3 2 / yes

41-50% 1 2 yes /1 3 / yes

> 51% 2 1 yes /

EN = enteral nutrition; PN = parenteral nutrition

There are several studies which have investi-gated nutrition in SAP trying to answer questions as when to start (early, very early or delayed nu-trition; the problem of pancreas rest), how to feed (parenteral, enteral; post-pyloric or gastric); which-formula to use (elemental, polymeric or immune-enhancing) and finally what are the risks, complica-tions and outcomes.

The traditional model for nutrition in SAP is parenteral nutrition, but over the last 10 to 15 years EN has been established. The guidelines with high level of evidence (B) published in the Journal of clinical nutrition from 2009, recommend EN in all patients who need nutritional support. Parenteral nutrition is indicated in nonfunctional gut or when EN is not possible (prolonged ileus, complex pan-creatic fistulae)14,15,16

Starting EN might be questionable for those who support maintaining pancreas in rest. There are two concepts regarding nutrition in pancreatic patients: pancreas rest and gut appliance. Avoid-ing pancreatic secretion to reduce inflammation has been confirmed in animal studies where the amount of pancreatic secretion is in inverse corre-lation with the width of pylorus. In human studies, it has been found that continuous feeding through distal jejune does not stimulate exocrine pancreatic secretion. The benefit of EN lies in the fact that the gut is in use, maintaining intestinal integrity to pre-vent bacterial translocation and causative SIRS.

There is sufficient evidence for naso-jejunal en-


Table 4. Nutrition in polytrauma patients(Data from University Clinic of Surgery for 2013 year)

Patient No.

GenderAge

Diagnosis LOS in ICU

NG tube placement

Start of enteral nutrition

1. F/14 Polytraumatismus, Contusio capitis, F-ra alla majoris ossis sphenoidalis

4 days / /

2. M/5 Comma cerebriF-ra capitis aperta, Laceracio cerebri

6 days First day Second day

3. M/9 Comma cerebri traumatica, SAH traumatica, Contusio cerebri reg. pars temporalis

6 days First day Third day

4. F/16 Comma cerebri traumatica, Rinorrhagia, Otorrhagia l.dex.

5 days / /

5. M/26 Commotion cerebri, Contusio capitis, Epistaxis

4 days First day Third day

6. M/5 Contusio capitis,Haemathoma epiduralis reg. temporalis l. dex


7. F/41 Polytraumatismus, Contusio cerebri,Haemorrhagia itracerebralis


8. M/51 Comma-Contusio cerebri,Haemorrhagia intracerebralis


9. F/75 Comma cerebri,F-ra costae

46 days Sixth day Tenth day

10. M/57 Comma cerebri, Insufitientio respiratoria, St. post. op. pp. Ca caput pancreatic

6 days Second day Third day

11. M/78 F-ra bassis cranii, Otorrhagia l. dex.


12. M/72 Comma cerebri, Haemorrhagia intraventicularis


13. F/69 Comma-Contusio cerebri, Mydriasis,F-ra orbitalis pars basalis

14 days First day Forth day

14. M/45 Comma cerebri,Colapsus


15. M/64 Comma-contusio cerebri, Haemorrhagia itracerebrale bill.


LOS = length of stay; NG tube = nasogastric tube

teral nutrition (NJ-EN) in SAP2. Since 1988 several studies have compared NJ-EN with PN in a large cohort of patients with SAP and showed reduced infectious complications, inflammation, organ failure, hospital LOS and radiological changes of pancreatitis. This effect was greatest in the sickest cohort of patients (APACHE II>13). There was no detectable difference in mortality. Naso-jejunal en-teral feeding was confirmed as safe when started immediately (within 6 hours). Probiotic feed sup-plementation was found not to be beneficial. How-ever, it was suggested that probiotic feed supple-mentation may cause harm and increase mortality. Mortality in the probiotic group was 16% compared

to 6% (placebo). Some of the patients in the probi-otic group developed fatal gut ischemia compared to none in the placebo group. This mortality differ-ence was not supported by the meta-analysis. There is no evidence that supports immune-nutrition. No evidence exists to confirm the benefit of prokinetics in SAP as well as intravenous supplementation of anti-oxidants.

The physiologic benefits of providing EN in pa-tients with SAP are: gut integrity maintenance (less bacterial challenge, endotoxemia); set tone for sys-temic immunity (innate, acquired responses); at-tenuate stress response and disease severity (CRP, glucose); faster resolution of disease process (Du-

26 SJAIT 2015/1-2

ration SIRS, LOS). Timing for EN is an important issue. The recommendation is to start within 24-48 hrs17.

The outcome benefits of EN compared to the concept “no nutrition” regarding post-operative complications in acute pancreatitis are reduction in mortality, systemic infections, multiple organ fail-ure and hospital LOS.18 There are some unexpected benefits of EN regarding abdominal compartment syndrome where the mechanisms are ascites, hy-poalbuminemia, pancreatic or bowel edema.19 Some benefits are found in pancreatic fistulae which complicate 3 to 36% of Whipple procedures when EN is administrated per NJ tube 20 cm below anastomosis. 20

Conclusion

There is a question that needs an answer: how to feed ICU patients? There are shortcomings of the enteral nutrition, but EN must be started whenever patients can be fed enterally or when there are no contraindications. All patients might be assessed for nutritional score. If the feeding is not possible by mouth, then other routes for EN might be used. Aggressive strategies for EN increase chances for better outcome, and reduce the need for PN in ICU patients.

References

1. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12(1):23-9.

2. ESICM Systematic Review Group. Early enteral nutrition.In: FrakeBudig, editor. Clinical evidence in inten-sive care.Berlin: eScriptum GmbH and Co KG-Publishing services; 2011.p. 208-11.

3. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral thera-py. CMAJ 2004; 170:197-204.

4. Zaloga GP. Early enteral nutritional support improves outcome: hypothesis or fact? Crit Care Med 1999;27:259-61.

5. Li J, Kudsk KA, Gocinski B, Dent D et al. Effects of parenteral and enteral nutrition on gut-associated lym-phoid tissue. J Trauma 1995; 39: 44-52.

6. McClave, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts O et al. Guidelines for the provision and as-sessment of nutrition support therapy in the adult criti-cally ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)

and American Society of Parenteral and Enteral nutrition (A.S.P.E.N). JPEN 2009; 33:277-316.

7. Mentec H, Dupont H, Bochetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med 2001; 29: 1955-1961.

8. Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review.Crit Care 2003; 7: R46-51.

9. Practice guidelines 2013 in Critical Care Nutri-tion. Available at: www.criticalcarenutrition.com/index

10. Marik PE,Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001; 29(12): 2264-70.

11. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al. Early en-teral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in criti-cally ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials> Intensive Care Med 2009; 35:2018-27.

12. Waldhausen JHT, Shaffrey ME, Skenderis BS, et al. Gastrointestinal myoelectric and clinical patterns of re-covery after laparotomy. Ann Surg 1990;211:777-85.

13. Tenner S, Baille J, DeWitt J, et al. Management of Acute pancreatitis. Am J Gastr 2013;108:1400-15.

14. Gianoti L, Meier R, Lobo DN, at al. ESPEN guide-lines on parenteral nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition 2009; 28: 428-35.

15. Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, Gramlich LM, Jacobs P, Warnock GL. Enteral or parenteral nutri-tion for severe pancreatitis: a randomized controlled trial and health technology assessment. Can J Surg. 2005; 48(4): 298–306.

16. Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. A randomized clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional sup-port on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE II = 6). Pancreatology. 2003; 3(5): 406–13.

17. McClave SA. Drivers of oxidative stress in acute pancreatitis: the role of nutrition therapy. JPEN 2012; 36:24-35.

18. McClave SA, Chang WK, Heyland DK, Dhaliwal R. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic re-view. JPEN 2006; 30:143-56.

19. Xueping Li, Fengbo M, Kezhi J, et al. Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis: Evidence based on 12 RCTs. Med Sci-Monit. 2014; 20: 2327-35.

20. Klek S. Enteral and parenteral nutrition in the conservative treatment of pancreatic fistula: a randomized clinical trial. Gastroent. 2011; 141:157-163.

ENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH BOLESNIKA

Sažetak. Pedijatrijski bolesnici predstavljaju po-sebno osetljivu populaciju koja se odlikuje specifičnim nutritivnim potrebama. Opšte prihvaćeni kriterijumi za enteralnu ishranu kod dece nisu zasnovani na do-kazima pa ih pre svega određuje opšte stanje bolesnika. Sastav enteralne hrane treba biti prilagođen uzrastu a put primene morfološkom i funkcionalnom integritetu gastrointestinalnog trakta, dužini enteralne ishrane i ri-ziku aspiracije. Kada je god to moguće, intragastrično i intermitentno hranjenje, zbog svojih fizioloških odlika, imaju prednost nad postpiloričnim i kontinuiranim na-činom primene nutrijenata. Optimalni režim enteralne ishrane kod dece sa sindromom tankog creva predstav-lja predmet debate među kliničarima i zahteva multi-disciplinarni pristup.

Summary. Paediatric patients represent a particu-larly vulnerable population that has specific nutritional requirements. Commonly accepted criteria for nutritio-nal intervention in children are not evidence based and the objectives of enteral nutrition depend on the clini-cal condition of the patient. The nutrient composition of enteral feeds should be age adapted while choice of administration should take into consideration morpho-logical and functional integrity of the gastrointestinal tract, the duration of enteral nutrition, and the risk of aspiration. Whenever possible, as more physiologi-cal, intragastric delivery of nutrients and intermitted feeding are preferred to postpyloric administration and continuous feeding. The optimal enteral feeding regi-men in children with short-bowel syndrome is debated by clinicians and requires multidisciplinary approach.

Adresa autora: Ivana Budić, Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu, Bul. dr Zorana Đinđića 48, Niš. tel: 063477380, e-mail: [email protected]

Ivana Budić1,2, Vesna Marjanović2, Ivona Đorđević3, Danijela Đerić3, Ivana Petrov4, Dušica Simić4,5

1School of Medicine, University of Niš2Centre for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical centre Niš3Clinic for Pediatric Surgery and Orthopedics, Clinical centreNiš4University Children’s Hospital, Belgrade5School of Medicine, University of Belgrade

ENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH BOLESNIKA


Key words: enteral nutrition, paediatric patients, indications, formulations, techniques

Ključne reči: enteralna ishrana, pedijatrijski bole-snici, indikacije, formule, tehnike

ENTERAL NUTRITION IN PEDIATRIC PATIENTS

1Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu2Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar, Niš3Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar, Niš4Univerzitetska dečja klinika, Beograd5Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Ivana Budić1,2, Vesna Marjanović2, Ivona Đorđević3, Danijela Đerić3, Ivana Petrov4, Dušica Simić4,5

Uvod

Odgovarajući kalorijski i nutritivni unos ne-ophodan je za održanje homeostaze kao i

obezbeđivanje rasta i razvoja tokom detinjstva. U dečijem uzrastu enteralna ishrana (EN) indikovana je kod bolesnika sa makar delimično očuvanom funkcijom creva kada se energetski i nutritivni zahtevi ne mogu postići oralnim unosom. Prethod-no navedena definicija predstavlja tradicinonalno shvatanje prema kome se pod EN podrazumeva pri-mena nutrijenata distalno od ezofagusa preko sondi

(gastričnih ili postpiloričnih) ili odgovarajućih sto-ma. Međutim, prema novim preporukama Evrop-skog udruženja za enteralnu i parenteralnu ishranu (ESPEN)1 termin EN podrazumeva i primenu odgovarajućih dijeta u cilju lečenja bolesti (pr. Kro-nova bolest, intolerancija na hranu) bez obzira na put primene.

U poređenju sa parenteralnom ishranom, EN ima niz prednosti od kojih su najvažnije: smanjenje infektivnih komplikacija, smanjenje bakterijske translokacije usled očuvanja funkcije enterocita i smanjenje incidence parenteralnom ishranom us-

28 SJAIT 2015/1-2

lovljenih poremećaja funkcije jetre.2

U cilju postizanja nutritivnih ciljeva nekada je neophodno kombinovanje parenteralne ishrane i EN, čak i u prisustvu očuvane crevne funkcije.

Indikacije i kontraindikacije za enteralnu ishranu kod dece

Najčešće indikacije za EN kod dece variraju sa uzrastom (Tabela 1).

U neonatalnom periodu, bebe se hrane nazoen-teralnim putem najčešće zbog prematuriteta i ne-dostatka koordinacije refleksa sisanja i gutanja. Pored toga, visoke metaboličke potrebe zajedno sa nerazvijenošću gastrointestinalnog sistema i čestim prekidima unosa tečnosti kod prematurusa niske porođajne težine (i bez postojanja hirurškog oboljenja) čine oralno hranjenje u vidu bolusa neadekvatnim. Čestu indikaciju za ishranu preko sondi u periodu odojčadi predstavlja sindrom krat-kog creva u postoperativnom toku bolesnika na-kon operacija gastrošize, omfalocele ili ozbiljnog nekrotizujućeg enterokolitisa (NEC).

Kod ove dece, redukovan apsorptivni kapacitet uslovljava spor, kontinuiran režim ishrane kako bi se obezbedio što raniji prelaz na kompletnu EN, au-tonomnu od parenteralne ishrane.

Stečena oboljenja i stanja u dečijem uzrastu i adolescenciji, od kojih se neka odlikuju visokom metaboličkom potrošnjom, mogu zahtevati punu ili dopunsku EN. Česte indikacije u ovoj uzrastnoj

grupi hirurških bolesnika uključuju opekotine i traumu2. Za razliku od odraslih3 nema literaturnih podataka zasnovanih na velikim studijama kojima bi se savetovala rana enteralna ishrana u slučaju teške sepse u dečjem uzrastu.

Kontraindikacije za EN uključuju paralitički ili mehanički ileus, intestinalnu opstrukciju, perfo-raciju i NEC.

Strategija izbora puta primene enteralne ishrane kod dece

Nutritivna podrška može biti obezbeđena preko nazoenteralnih sondi (nazogastrična, nazoduode-nalna, nazojejunalna) ili preko gastrostome ili en-terostome (perkutana endoskopska gastrostoma - PEG, perkutana endoskopska jejunostoma - PEJ, perkutana endoskopska gastro-jejunostoma - PEG-J).

Očekivana dužina EN i integritet gastrointesti-nalnog trakta osnovni su kriterijumi koji određuju put primene (Slika 1). Za razliku od zvaničnih preporuka4 u praksi se u slučaju nešto dužeg plan-iranog perioda EN (6 do 12 nedelja) plasiraju per-kutane endoskopske gastro- ili jejuno- stome.

Nazogastrična (NG) sonda treba da je plasirana od strane obučenog personala kako bi se sman-jio rizik pogrešnog pozicioniranja i ezofagealne ili plućne perforacije. Provera položaja NG sonde važna je ne samo prilikom plasiranja već i tokom kasnije primene. Radiološka provera je pouzdana

Tabela 1. Indikacije za dugotrajnu enteralnu ishranu kod pedijatrijskih bolesnika

Uzrast pacijenta Indikacija za enteralnu ishranuNovorođenče Prematuritet

Nekrotizujući enterokolitis (nakon hirurške intervencije) Gastrošiza (nakon hirurške intervencije)Traheoezofagealna fistula

Odojče, dete i adolescent Sindrom kratkog crevaNeurološka oboljenja: cerebralna paraliza, anoksična oštećenja mozga, težek oblik epilepsijeGastroezofagealna refluksna bolest (GER)Ozbiljno plućno oboljenjeBubrežno oboljenje koje zahteva dijalizuGastrointestinalna oboljenja: inflamatorna oboljenja creva, malapsorpcioni sindrom, poremećaj motilitetaCistična fibrozaKongenitalno srčano oboljenjeOpekotina/TraumaMehanička ventilacija kod kritično obolelih

ENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH BOLESNIKA 29

ali se rutinski ne primenjuje. Auskultacija šuma ulaska vazduha „bubbling“ nad epigastrijumom je nepouzdana zato što je ponekad nemoguće ra-zlikovati crevne, bronhijalne ili pleuralne zvukove. Za razliku od odraslih, određivanje pH može dove-sti do pogrešnih zaključaka zbog puferskog efekta mleka ili gastroezofagealnog refluksa.

Plasiranje nazodudenalnih i nazojejunalnih sodi može biti teško. Metode uključuju plasiranje „na slepo“, upotrebu posebno dizajniranih sondi (sa kamerom na vrhu ili „samonapredujućih“)5, plasir-anje pod kontrolom rentgena ili ultrazvuka kao i primenu prokinetika kao što su metoklopramid ili eritromicin. Čak i sa primenom sofosticiranih teh-

nika uspeh plasiranja je 75 do 80%. Nemogućnost aspiriranja 2 ml vazduha nakon ubacivanja zaprem-ine od 10 ml preko nazoenteralne sonde pouzdano ukazuje na njen položaj u tankom crevu2.

Sonde od polivinil hlorida zahtevaju čestu za-menu (na svakih 3-5 dana); silikonske i poliure-tanske sonde mogu biti ostavljene na mestu do 8 nedelja.

Pre plasiranja PEG, prednosti i nedostaci ovog puta primene moraju biti procenjeni od strane multidisciplinarnog tima. U okviru preoperativne pripreme treba obezbediti informisanu saglas-nost, osnovne laboratorijske analize (vrednost he-moglobina, broj trombocita, koagulacine testove)

Slika 1. Izbor načina primene EN (stablo odlučivanja)4

30 SJAIT 2015/1-2

i ispoštovati period preoperativnog gladovanja. Nema preporuka zasnovanih na dokazima o profilaktičkoj primeni antibiotika pri plasiranju PEG kod dece, ali se primena savetuje. Nakon pla-siranja PEG, sa ishranom se započinje nakon 6h a uspostavljanje punog unosa unutar sledeća 24h smatra se bezbednim kod dece.

Uvek kada je njena primena moguća, gastrična ishrana ima prednost u odnosu na postpiloričnu. Primenu postpilorične EN treba izbegavati kod prematurusa6.

Načini primene enteralne ishrane

Izbor između hranjenja u bolusu i kontinuiranog hranjenja uglavnom zavisi od vrste enteralnog pristupa. Generalno, ishrana u vidu bolusa može se obezbediti preko gastrične sonde kod bolesnika kod kojih ne postoji GER. Kod bolesnika kod kojih su plasirane gastrojejunalne sonde, i koji ne tolerišu ishranu u bolusima, primenjuje se kontinuirana infuzija hrane. Nakon određenog vremena, ova kontinuirana ishrana može biti ciklovana u smis-lu ograničenja na primenu tokom večernjih sati. Iako se kontinuirana infuzija često savetuje u cilju poboljšanja tolerancije i smanjenja komplikacija, publikovani dokazi su ograničeni4.

Intermitentno hranjenje u vidu bolusa smatra se više fiziološkim, zato što obezbeđuje ciklično lučenje gastrointestinalnih hormona koji pokazuju trofički efekat na nivou intestinalne mukoze. Sa druge strane, kontinuirano hranjenje je udruženo sa usporenim pražnjenjem žučne kese kod odojčadi7.

Moguća je i kombinovana primena – kon-tinuirano hranjenje tokom noći a u vidu bolusa tokom dana.

Formule za enteralnu ishranu kod dece

Danas se kod dece uglavnom primenjuju gotovi rastvori za EN napravljeni prema odgovarajućoj formuli što znatno pojednostavljuje sprovođenje EN. Takođe, dostopni su i preparati u vidu praška koje je neophodno rastvoriti vodom ili mlekom pre upotrebe. Uglavom se primenjuju preko sondi ali većina može biti primenjena i oralno. Proizvodi namenjeni deci kategorišu se kao rastvori za enter-alnu (imaju takvu formulaciju da mogu da služe kao jedini izvor nutrijenata u dužem vremenskom period) ili suplementarnu ishranu (“sip feeds”, kon-

centrovan izvor energije, proteina i odabranih nu-trijenata ali ne sadrži sve nutrijente u balansiranom sastavu).

Formule za ishranu menjaju se u zavisnosti od uzrasta deteta. Kod dece mlađe od 8-10 godina ne-ophodna je primena specifičnih formula koje se ra-zlikuju od onih koje se primenjuju kod odraslih. Ra-zlike se pre svega ogledaju u manjem osmolarnom opterećenju bubrega i većoj koncentraciji vitamina i minerala kako bi se obezbedio rast i razvoj. Kod većine, indikovana je mikstura masti (više od 30% ali manje od 60% ukupnih kalorija), proteina (više od 7% i manje od 18% ukupnih kalorija) i ugljenih hidrata. Prosečna energetska gustina ovih formula je 1 kcal/mL. Formule koje se odlikuju većom en-ergetskom gustinom (≈1,5 kcal/mL) mogu biti ko-risne kod dece sa većim energetskim potrebama, međutim, ako se koriste kao jedini vid EI često ne obezbeđuju dovoljno tečnosti. Tada se moraju pri-meniti dopunski bolusi vode. Formule za EN kod dece mogu se podeliti na polimerne, oligomerne, elementarne i modifikovane formule.

Polimerne formule se sastoje iz miksture poli-peptida (intaktni proteini uglavnom iz kravljeg mleka), biljnih ulja, ugljenih hidrata (pretežno dek-stro-maltoze) sa dodatakom vitamina i minerala. Smatra se da potrebe dečijeg organizma za vitamini-ma i mineralima mogu biti obezbeđene ukupnim unosom 950-2000 ml rastvora dnevno2. Upotre-bom ovakvih formula deca dobijaju i odgovarajuću količinu esencijalnih masnih kiselina i oligoeleme-nata. Formule (naročito one predviđene za dugotra-jnu EN) moraju biti obogaćene vlaknima, zato što sama vlakna i njihovi fermentacioni produkti (masne kiseline kratkih lanaca) imaju blagotvorno dejstvo na crevnu fiziologiju i preveniraju dijareju i opstipaciju. Smatra se da standardne polimerne formule mogu biti bezbedno primenjene kod više od 90% pedijatrijskih bolesnika, bez obzira na nji-hovo osnovno oboljenje, ali samo u slučaju funk-cionalnog gastrointestinalnog trakta.

Oligomerne formule se sastoje iz hidroliziranih proteina (oligopeptida), elementarne formule (monomerne) iz slobodnih masnih kiselina, u miksturi kratko- i dugolančanih triglicerida (MCT 33%/ LCT 67%) uz dodatak jednostavnih uljenih hidrata. Zbog neprijatnog ukusa niskomolekularne formule se primenjuju preko sonde.

Idealno je da se formule odlikuju izoosmolarnošću (300-350 mOsm/kg) zato što vi-


soka osmolarnost (pr. elementarna, niskomoleku-larna formula) može dovesti do dijareje kod po-jedinih bolesnika sa intestinalnom patologijom. Visokoosmolarne formule za EN naročito treba izbeći pri transpiloričnom pristupu (kontinuirana intrajejunalna ishrana).

Modifikovane formule predstavljaju vid prilagođavanja nutritivnim potrebama bolesnika sa određenim oboljenjima (pr. pankreatitis - formule sa niskim sadržajem masti 0,15 g/L).

Početak i brzina uvođenja enteralne ishrane

Slabi su dokazi da je primena protokola EN povezana sa smanjenjem gastrointestinalnih i infektivnih komplikacija kao i da poboljšava blagovremenost početka enteralnog unosa i brzinu postizanja nutritivnog cilja kod kritično bolesne dece8.

Studija Mikhalkova i sar.9, imala je za cilj da se ispita povezanost rane enteralne ishrane (EEN), definisane kao obezbeđivanje 25% planiranog ka-lorijskog unosa tokom prvih 48h po prijemu u pedijatrijsku jedinicu intenzivnog lečenja, sa mor-talitetom i morbiditetom kritično bolesne dece. Au-tori su zaključili da je rana EEN značajno povezana sa smanjenjem mortaliteta.

Generalno, sa uvođenjem EN treba početi po-lako i postepeno povećavati unos (u zavisnosti od uzrasta, kliničkog stanja, formule i puta primene) sve dok se dobro toleriše. Intolerancija se manifes-tuje povraćanjem, dijarejom i nadutošću.

Prematurusi su naročito skloni periodima in-tolerancije tokom enteralne ishrane. Kada su želudačne rezidue veće od 2-3 mL ili predstavljaju 20-40% prethodnog obroka, ako se obim abdom-ena poveća za više od 2 cm tokom 24h, ukoliko ima krvi u stolici ili dođe do kliničkog pogoršanja sprovodi se kompletan fizikalni pregled. Ukoliko je nalaz normalan, donosi se odluka o nastavku enter-alnog unosa redukovanim volumenom za 20% ili se beba hrani u produženim vremenskim intervalima (pr. na 6 do 8 sati). Smatra se da rektalna stimu-lacija glicerinskim supozitorijama stimuliše gastro-intestinalni motilitet. Ako se utvrdi postojanje krvi u stolici uz dobro opšte stanje novorođenčeta tre-ba prekinuti unos proteina kravljeg mleka. Ako je opšte stanje pogoršano treba uraditi nativnu grafiju abdomena. Ukoliko nativna grafija abdomena ne ukazuje na patološke procese nakon pauze od 12-

24h treba nastaviti sa EN upola smanjenim volu-menom. Ako nativna grafija abdomena odstupa od normalne prekida se per os unos i rade dalja ispiti-vanja u cilju utvrđivanja sepse ili NECa10.

“Refeeding syndrome” – kako sprečiti?

“Refeeding syndrome” je termin koji označava niz različitih metaboličkih komplikacija koje nasta-ju kao rezultat nutritivne podrške (enteralne ili parenteralne) kod pothranjenih pacijenata. Nagla reverzija katabolizma (naročito ekscesivan unos ugljenih hidrata)11 dovodi do naglog povećanja sekrecije insulina što dalje vodi masivnom intrace-lularnom povlačenju fosfata, magnezijuma i kaliju-ma sa posledičnim padom koncentracije u plazmi.

Deca sa ozbiljnim hroničnim gubutkom tel-esne težine predstavljaju posebno ugroženu grupu (pr. anoreksija nervoza, karcinom), sa najvećim rizikom za nastanak komplikacija unutar nekoliko nedelja od početka nutritivne podrške. Pre početka uvođenja EN treba proceniti nutritivni status i stanje hidracije12, kao i serumske elektrolite, magn-ezijum i fosfate; a tokom prvih nedelja pratiti vred-nosti elektrolita, fosfata, magnezijuma, kalcijuma, ureje i kreatinina svakodevno uz procenu stanja kardiovaskularnog sistema (puls, ECG, UZ srca).

Kod bolesnika koji su imali prekid enteral-nog unosa u trajanju dužem od 5 dana, savetuje se da početni enteralni unos iznosi 50% zahteva tokom prva dva dana, sa postepenim povećanjem do punih potreba uz pažljiv klinički i biohemijski monitoring.

Ako se radi o ozbiljnom hronično smanjen-jenom unosu treba početi sa limitiranom EN u smislu volumena i energetskog sastava kako bi se obezbedilo približno 75% potreba (deca ispod 7 god. 60 kcal/kg/dan, 7-10 godina 50 kcal/kg/dan, 11-14 godina 45 kcal/kg/dan, 15-18 godina 40 kcal/kg/dan)4. Ukoliko se toleriše, inicijalni unos (kon-tinuiran ili u vidu malih bolusa energetske gustine 1 kcal/mL) može biti povećan nakon 3 do 5 dana. Početni proteinski unos iznosi 0,6 -1 g/kg/dan i povećava se na 1,2 - 1,5 g/kg/dan. Pored suplemen-tacije vitaminima, oligoelementima i makrominer-alima treba korigovati i hipokalcemiju.

Bakterijska kontaminacija rastvora

Formule u prahu ne mogu se komercijalno steri-

32 SJAIT 2015/1-2

lizovati, a sa druge strane sve formule spremne za upotrebu su sterilne uz napomenu proizvođača da se nakon otvaranja i početka primene moraju upotrebiti za 8-12 sati. Na osnovu ograničenih dokaza ESPGHAN komitet4 preporučuje da vreme primene otvorenog rastvora za EN ne bi trebalo da prelazi 4 do 6 sati.

Manipulaciju sa setovima za EN treba svesti na minimum, ali treba imati u vidu da osim egzogene kontaminacije dolazi i do endogene kontaminacije retrogradnim kretanjem bakterija iz gastrointesti-nalnog trakta bolesnika. Primenom peristaltičkih pumpi bez komora sistema za infuziju došlo je do značajnog smanjenja pojave bakterijske kontami-nacije rastvora za EN13.

Kada se koristi hrana u prahu nakon pripreme a pre upotrebe treba da se skladišti u specijalnom frižideru na temperaturi između 2 i 8o C. Pre ruko-vanja sa bočicama i sistemima za EN podrazumeva se stavljanje hirurške maske a zatim pranje, sušenje i dezinfekcija ruku i navlačenje strilnih rukavica14.

Utvrđeno je da kod novorođenčadi primena H2 antagonista dovodi do povećane incidence kontam-inacije sondi za hranjenje, da primena sistemskih antibiotika nema uticaja na ovu kontaminaciju kao i da kod ovih beba češće dolazi do pojave NECa, naročito ako su hranjena adaptiranom formulom a ne majčinim mlekom15.

Sindrom kratkog creva

Sindrom kratkog creva je krajnja manifestacija raznovrsnih patoloških uzroka (pr. atrezija creva, gastrošiza, malrotacija, NEC, Hiršprungova bolest) koji dovode do značajnog gubitka tankog creva kod dece. Kliničke manifestacije sindroma kratkog cre-va uslovljene su rezidualnom dužinom jejunuma i ileuma, prisustvom enterostome, prisustvom (ili odsustvom) ileocekalne valvule, funkcionalnom dužinom kolona i mogućim komplikacijama. Os-novna oboljenja utiču i na ostatak creva u smislu funkcije i adaptivnog potencijala. Nakon resekcije, parenteralna ishrana je nezaobilazna i predstavlja tradicionalan vid nutritivne podrške kod ovog sin-droma. Na žalost, dugotrajna parenteralna ishrana povezana je sa progresivnim poremećajem funk-cije jetre, gubitkom integriteta mukoze i čestim komplikacijama vezanim za prisustvo centralnog venskog katetera. Neposredno nakon resekcije, os-tatak creva pokušava da poveća apsorpciju tečnosti

i nutrijenata. Proces uključuje mišićnu hipertrofiju i hiperplaziju mukoze. U ovom stadijumu enter-alna ishrana ima značajnu ulogu: intraluminalni nutrijenti imaju stimulatorni efekat na epitelijalne ćelije i produkciju trofičkih hormona. Pored toga, rana enteralna ishrana nakon hirurške intervencije smanjuje dužinu parenteralne ishrane. Izuzetno je značajno ali i jako teško odrediti trenutak kada započeti sa EN i izabrati odgovarajuću formulu. Predmet debate predstavlja i način primene EN (kontinuirano ili u vidu bolusa), sastav enteralne hrane (polimerne, oligomerne ili elementarne formule), dodatak vlakana, početak oralnog un-osa. Analizom objavljenih studija Olieman i sar.16

utvrdili su sledeće: krenuti sa minimalnom enteral-nom ishranom (MEN) što je pre moguće, postepe-no povećavati unos (gornji prihvatljiv limit količine stolice je 40-50 ml/kg/dan), volumen EN povećavati dva puta nedeljno (za 1ml/h), kada se polovina en-ergetskih zahteva obezbedi kontinuiranim hran-jenjem razmišljati o uvođenju intermitentnog, primenjivati majčino mleko, formule za prematu-ruse ili standradne polimerne formule pošto nije utvrđena razlika u apsorpciji između polimernih i oligomernih formula (prema nekim autorima mon-omerne formule mogu ubrzati proces adaptacije), preći na ishranu preko bočice malim volumenima što ranije kako bi se stimulisao refleks sisanja i gu-tanja, kašice primeniti u uzrastu 4-6 meseci (korig-ovano za gestacionu starost) kako bi se stimulisala motorika gastrointestinalnog trakta16.

Zaključak

Pri planiranju enteralne ishrane pedijatrijskih bolesnika, u konkretnim kliničkim situacijama, uočava se nedostatak preporuka zasnovanih na velikim randomiziranim studijama sprovedenim u dečjem uzrastu, ali je moguće utvrditi osnovne smernice uvidom i analizom studija i revijalnih članaka koji su zasnovani na velikom iskustvu autora ili grupe autora angažovanih oko pisanja protokola. U vreme ekspanzije preparata za EN i tehničkih inovacija u dizajnu enteralnih sondi, uvek kada je to moguće, treba razmotriti rano uvođenje EN kod pedijatrijskih hirurških bolesnika.

Literatura

1. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introduction to


the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25:180–6.

2. Axelrod D, Kazmerski K, Iyer K. Pediatric en-teral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(1 Suppl):S21-6.

3. Elke G, Kuhnt E, Ragaller M et al; German Com-petence Network Sepsis (SepNet). Enteral nutrition is as-sociated with improved outcome in patients with severe sepsis. A secondary analysis of the VISEP trial. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2013; 108(3):223-33.

4. Braegger C, Decsi T, Dias JA et al; ESPGHAN Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 51(1):110-22.

5. Khlevner J, Antino J, Panesar R, Chawla A. Estab-lishing early enteral nutrition with the use of self-advancing postpyloric tube in critically ill children. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36(6):750-2.

6. Watson J, McGuire W. Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2:CD003487.7. Jawaheer G, Shaw NJ, Pierro A. Continuous enter-

al feeding impairs gallbladder emptying in infants. J Pediatr 2001; 138:822–5.

8. Wong JJ, Ong C, Han WM, Lee JH. Protocol driv-en enteral nutrition in critically ill children: a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(1):29-39.

9. Mikhailov TA, Kuhn EM, Manzi J et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(4):459-66.

10. Groh-Wargo S, Sapsford A. Enteral nutrition sup-port of the preterm infant in the neonatal intensive care unit. Nutr Clin Pract. 2009; 24(3):363-76.

11. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutri-tion in clinical practice- the refeeding syndrome: illustra-tive cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr. 2008; 62(6):687-94.

12. Weckwerth JA. Monitoring enteral nutrition sup-port tolerance in infants and children. Nutr Clin Pract. 2004; 19(5):496-503.

13. Lyman B, Gebhards S, Hensley C, Roberts C, San Pablo W. Safety of decanted enteral formula hung for 12 hours in a pediatric setting. Nutr Clin Pract. 2011; 26(4):451-6.

14. Roy S, Rigal M, Doit C et al. Bacterial contami-nation of enteral nutrition in a paediatric hospital. J Hosp Infect. 2005; 59(4):311-6.

15. Mehall JR, Kite CA, Saltzman DA, Wallett T, Jack-son RJ, Smith SD. Prospective study of the incidence and complications of bacterial contamination of enteral feeding in neonates. J Pediatr Surg. 2002; 37(8):1177-82.

16. Olieman JF, Penning C, Ijsselstijn H et al. Enteral nutrition in children with short-bowel syndrome: current evidence and recommendations for the clinician. J Am Diet Assoc. 2010; 110(3):420-6

34 SJAIT 2015/1-2

OSNOVE PARENTERALNE ISHRANE

Summary. Patients who can’t tolerate feeding thro-ugh the digestive tract are fed parenterally. Current re-commendations of the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) favor early parenteral nutrition within the first 48 hours. Intravenous use of nutrient solution allows precise dosing of macro- and micronutrients according to the needs of the patient. At the same time it is essential to provide caloric needs of the patient using balanced combination of glucose, li-pids and amino acids. It is very important to take into account the presence of essential fatty acids and amino acids, as well as lipid and protein supplements that may have immunomodulatory effects and directly affect the patient outcomes. Nowadays, fish oil and glutamine are particularly interesting, and somewhat controversial, in that regard. Any solution for parenteral nutrition of critically ill patients must contain appropriate amounts of electrolytes and micronutrients (vitamins and trace elements). For proper implementation of parenteral nu-trition formulations it is important to select the appro-priate venous access, perform technically correct place-ment of the catheter and exercise proper nursing care of the exit site. Properly implemented parenteral nutrition provides the best possible outcome for our patients, whi-le reducing chances of complications to a minimum.

Sažetak. Pacijenti koji ne mogu da koriste hranu preko digestivnog trakta hrane se putem parenteralne ishrane. Aktuelni stavovi Evropskog društva za pa-renteralnu i enteralnu ishranu (ESPEN) govore u pri-log rane parenteralne ishranne već u prvih 48 časova. Intravenska upotreba hranljivih rastvora omogućava precizno doziranje i makro- i mikronutrijenata shodno potrebama pacijenta. Od suštinske je važnosti obezbe-diti kalorijske potrebe pacijenta balansiranom kom-binacijom glukoze, lipida i aminokiselina. Pri tome je obavezno voditi računa i o zastupljenosti esencijalnih masnih kiselina i aminokiselina, kao i lipidnih i prote-inskih suplemenata koji mogu imati imunomodulator-ni efekat i uticati direktno na ishod lečenja. U tom smi-slu su danas posebno aktuelni, iako kontroverzni, riblje ulje i glutamin. Svaki rastvor za parenteralnu ishranu kritično obolelih pacijenata mora da ima i odgovara-juće količine elektrolita i mikronutrijenata (vitamina i elemenata u tragu). Za adekvatnu primenu rastvora za parenteralnu ishranu bitan je i odabir odgovaraju-ćeg venskog puta, tehnički korektno plasiranje samog katetera i kvalitetno održavanje. Pravilno realizovana parenteralna ishrana omogućava najbolji mogući is-hod za bolesnika , uz svođenje mogućnosti od nastanka komplikacija na minimum.

Adresa autora: Filip Žunić, tel: 062-618584, e-mail: [email protected]

Filip Žunić,1,2 Jasna Jevđić1,2

1Center for Anesthesiology and Resuscitation Clinical Center Kragujevac2Faculty of Medical Sciences University of Kragujevac

OSNOVE PARENTERALNE ISHRANE


Key words: parenteral nutrition, intensive care, li-pid, protein, central venous catheterisation

Ključne reči: parenteralna nutricija, intenzivna te-rapija, lipidi, proteini, centralna venska kateterizacija

BASICS OF PARENTERAL NUTRITION

1Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac2Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu

Filip Žunić,1,2 Jasna Jevđić1,2

Uvod

Mnogi pacijenti koji se leče u jedinicama intenzivnog lečenja imaju niz oboljenja

koja ih onemogućavaju da na efikasan način koriste hranu preko digestivnog trakta. Ovim pacijentima

se mora obezbediti odgovarajući unos hranljivih materija i jedinini način da se to obezbedi jeste pri-mena hranljivih materija intravenskim putem.

Totalna parenteralna ishrana (TPN) je metod ishrane pacijenta u kojem se sve potrebne hranljive materije ozbeđuju u vidu rastvora koji se primen-

36 SJAIT 2015/1-2

juju intravenskim putem, pri čemu se u potpu-nosti zaobilazi digestivni trakt. Uslučaju da je di-gestivni trakt delimično funkcionalan i da postoji mogućnost zadovoljavanja nutritivnih potreba en-teralnim putem, tada se govori o suplementnoj ili parcijalnoj parenteralnoj ishrani1, odnosno paren-teralnoj ishrani bez lipida.

Uspešno sprovođenje totalne parenteralne ishrane zavisi od toga da li je ispravno postav-ljena indikacija za perenteralnu ishranu, da li su bolesnikove potrebe ispravno procenjene, na koji način primenjujemo TPN i na kraju da li se ipravno postiže praćenje efekta nutritivne potpore (moni-toring nutritivne potpore) i da li su prisutne komp-likacije od nutritivne ishrane.

Najveći broj ovih dilema u aktuelnoj kliničkoj praksi u tretmanu pacijenata u intenzivnoj nezi rešavaju preporuke Evropskog udruženja za par-enteralnu i enteralnuishranu (ESPEN) iz 2009 go-dine2.

Indikacije i kontraindikacije za primenu parenteralne ishrane

U skladu sa ESPEN-ovim preporukama, svi bolsnici za koje se ne očekuje da će u naredna tri dana biti na normalnoj ishrani, treba da dobiju par-enteralnu ishranu u prvih 24-48 časova ukoliko je enteralna ishrana kontraindikovana ili je pacijent ne toleriše (nivo preporuke C).

Stanja koja predstavljaju najčešću indikaciju za parenteralnu ishranu su: intestinalne opstruk-cije, akutni abdomen, hirurgija na digestivnom traktu, enterokutane fistule sa velikom količinom sadržaja ukoliko nije moguće obezbediti enteralni pristup distalno od fistule, dugotrajne terapijske ili dijagnostičke procedure na digestivnom traktu sa zabranom per os unosa kod pothranjenog paci-jenta, radijacioni enteritis, masivna dijareja, malap-sorptivni sindromi

Sa druge strane u EPaNIC studiji (The Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) na 4640 pacijenata, randomizovanih u dve grupe, upoređeni su efekti rane parenteralne ishrane, započete u prvih 48 časova, u odnosu na kasnu parenteralnu ishranu, uključenu nakon 8 dana.3 Obe grupe pacijenata su dobijale i enteralnu ishranu, ali nije mogao da se postigne zadovoljavajući kalorijski unos i to je bio razlog za uvođenje PN prema studijskom

protokolu. Pokazalo se da je kasno uvođenje par-enteralne ishrane (posle 8. dana) bilo povezano sa bržim oporavkom i manjim brojem komplikacija, za razliku od ranog uvođenja parenteralne ishrane. Ovi pacijenti imali su i manje infektivnih komp-likacija, kraće vreme provedeno na respiratoru i na hemodijalizi. Preživljavanje i smrtnost tokom prvih 90 dana nisu se značajno razlikovali.

Parenteralna ishrana je kontraindikovana uko-liko je gastrointestinalni trakt funkcionalan i posto-ji preosetljivost na neki od sastojaka formule za PN.

Procena energetskih potreba

Ukupna energija koju troši ljudski organizam može se izraziti kao zbir energije potrošene u mi-rovanju za osnovne metaboličke i fiziološke procese, energije potrebne za korišćenje hranljivih supstrata i energije potrebne za razne fizičke aktivnosti.

Energija u mirovanju (eng. REE – Resting En-ergy Expenditure) ili bazalni metabolizam može se proceniti na nekoliko načina: prediktivnim jednačinama od kojih su najpoznatije Harison Benediktove jednačine koje u obzir uzimaju go-dine i telesnu površinu pacijenta, zatim samo na osnovu telesne težine i objektivno, merenjem, me-todom indirektne kalorimetrije. Do sada sprove-dena istraživanja ne daju prednost jednom načinu proračuna u odnosu na drugi, stoga preporuke vodećih udruženja za kliničku ishranu variraju i obično su na nivou preporuke C, D i E.

Prema ESPENovim preporukama2, u odsustvu indirektne kalorimetrije, svi pacijenti u jedinicama intenzivnog lečenja treba da dobiju 25 kcal/kg/dan, pri čemu se proračunata vrednost dostiže poste-peno u naredna 2-3 dana. Ovaj metod proračuna kalorijskih potreba je rasprostranjen i najbolje prihvaćen zbog svoje jednostavnosti.

Preporuke SCCM (Society of Critical Care Med-icine) i ASPENa (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)4 dozvoljavaju korišćenje prediktivnih jednačina ili indirektne kalorimetrije i naglašavaju nepreciznost ovih jednačina kod go-jaznih pacijenata. Makar inicijalno, dozvoljava se blaga permisivna hipokalorijska ishrana sa 80% proračunatog unosa. Za gojazne pacijente kojima je BMI>30 cilj je 60-70% proračunatog dnevnog unosa (11-14 kcal/kg aktuelne TT ili 22-25 kcal/kg idealne TT).

Neke od prediktivnih formula koje su najčešće

OSNOVE PARENTERALNE ISHRANE 37

u upotrebi su navedene u Tabeli 15. Od navedenih jednačina za korišćenje u jedinicama intenzivnog lečenja se preporučuju:

• Zanegojaznepacijente:Ireton-Jones1992,Penn State 2003 i Swinamer

• Za gojazne pacijente: Ireton Jones 1992 iPen State 1998.

Indirektna kalorimetrija zasniva se na merenju potrošnje kiseonika i ugljendioksida, daje najpre-ciznije rezultate, ali potrebna je skupa oprema, tehnika je kompleksna za izvođenje i iz tog razloga ovaj metod nije široko rasprostranjen za procenu kalorijskih potreba. (Slika 1.)

Ugljeni hidrati u parenteralnoj ishrani

Za razliku od enteralnih formula u kojima se mogu naći razne vrste složenih šećera, u parenteral-noj ishrani koristi se isključivo glukoza. Minimalna količina glukoze prema ESPENovim preporukama iznosi 2 g/kgTT/dan.

Iako glukoza sama po sebi nije esencijalni nu-trijent, zbog velikog sintetskog kapaciteta (gluko-neogeneza) prvenstveno u jetri, ali i nekim drugim

tkivima (bubrezi, mišić, creva) ona je jeftin i bez-bedan izvor kalorija i treba da je zastupljena sa 60-80%proračunatogdnevnogunosa.Jedangramglu-koze ima 3,4 kcal.

U cilju izbegavanja hiperglikemije, brzina da-vanja glukoze treba da bude u okvirima maksimal-nog oksidativnog kapaciteta koji iznosi od 4-7 mg/kg/min. Ova vrednost predstavlja količinu glukoze koju je organizam u stanju da iskoristi za jedan minut. S obzirom na koncentraciju ugljenih hidrata u aktuelnim formulama za parenteralnu ishranu, ove vrednosti se gotovo nikad ne dostižu.

Hiperglikemiju treba izbegavati, i u tom smis-lu razlikujemo strogu kontrolu koja za cilj ima održavanje glikemije u opsegu referentnih vrednos-ti (4,5-6,1 mmol/L) ili blažu kontrolu koja dozvolja-va vrednosti do 10 mmol/L. Po aktuelnim preporu-kama, zbog rizika od hipoglikemije, preporučuje se da ciljna vrednost glukoze bude ispod 10 mmol/L, tj. nije neophodno sve vreme održavati normog-likemiju. Brzodelujući insulini se mogu dodati u formule za parenteralnu ishranu, obično je dovolj-no1I.J.insulinaza20gglukozekodpacijenatakojinisu dijabetičari, kod pacijenata sa istorijom dijabe-

Tabela 1. Jednačine za procenu bazalnog metabolizma

Jednačina Procena bazalnog metabolizma (kcal)American College of

Chest Physicians

25 x TTAko je BMI 16–25 kg/m2 koristite aktuelnu TT*Ako je BMI > 25 kg/m2 koristite idealnu TTAko je BMI < 16 kg/m2 koristite aktuelnu TT prvih 7-10 dana

Harris-Benedict

muškarci: 66.4730 x (13.7516 x TT) + (5.0033 x visina) – (6.7550 x godine)žene: 655.0955 x (9.5634 x TT) + (1.8496 x visina*) – (4.6756 x godine)

Ireton-Jones 1992

1,925 – (10 x godine) + (5 x TT) x (281 ako je muškarac) + (292 ako ima traume) + (851 ako ima opekotina)

Ireton-Jones 1997

(5x TT) – (11 x godine) + (244 ako je muškarac) + (239 ako ima traume) + (840 ako ima opekotina) + 1,784

Penn State 1998

(1.1 x vrednost iz Haris-Benediktove jednačine†) + (140 x Tmax)+ (32 x VE) – 5,340

Penn State 2003

(0.85 x vrednost iz Haris-Benedictove jednačine‡) + (175 x Tmax) + (33 x VE) – 6,433

Swinamer 1990

(945 x površina tela) – (6.4 x godine) + (108 x temperatura) + (24.2 x frekvenca respiracija) + (817 x VT) – 4,349

*Telesna težina (TT) je data u kilogramima, visina u centimetrima† Koristiti prilagođenu telesnu težinu za gojazne pacijente (+25% na idealnu TT)‡ Koristite aktuelnu TT pacijentaBMI – Body Mass Index – Indeks Telesne MaseVE – minutni volumen (L/min)VT – tidal volumen (L)Tmax – najviša telesna temperatura pacijenta (oC)

38 SJAIT 2015/1-2

Slika 1. Indirektna kalorimetrija

tesa to može biti i više6. Pored toga, mogu se vršiti korekcije prema izmerenim vrednostima glikemije.

Lipidi u parenteralnoj ishrani

Lipidne emulziju su sastavni deo tri-u-jedan formula za parenteralnu ishranu i predstavljaju kako izvor energije, tako i izvor esencijalnih mas-nih kiselina koje su bitne za brojne fiziološke funk-cije u organizmu. Lipidi su izvor energije, deo su strukture ćelijskih membrana, prekursori biološki aktivnih lipidnih prekursora (prostaglandini) i učestvuju u regulaciji genske ekspresije.

Masne kiseline se mogu klasifikovati na neko-liko načina:

• Po broju C atoma (atoma ugljenika) namasne kiseline dugog (LCT – Long Chain Triglyc-erides), srednjeg (MCT – Middle Chain Triglycer-ides) i kratkog lanca

• Po karakteru veze izmeđuC atomamogubiti zasićene, gde su sve veze između C atoma zasićene, i nezasićene, sa jednom ili više dvostrukih veza. Masne kiseline koje imaju jednu nezasićenu vezu između C atoma su mononezasićene, a koje imaju više takvih veza su polinezasićene.

• Po položaju dvostruke veze razlikujemoomega-3, omega-6 i omega-9 masne kiseline, gde brojevi 3, 6 i 9 predstavljaju udaljenost prve dv-ostruke veze od metil kraja masnih kiselina. Druga oznaka je i n-3, n-6 i n-9.

Masne kiseline koje se ne mogu sintetisati u ljud-skom organizmu nazivamo esencijalnim i to su: li-noleinska kiselina, omega-6 kiselina sa 18 C atoma

i alfa-linoleinska kiselina, omega-3 kiselina sa 18 C atoma. Dnevne potrebe za linoleinskom kiselinom su 9-12 grama na dan i za alfa-linoleinskom kiselinom 1-3 grama na dan. One se metabolišu u arahidon-sku kiselinu (omega-6), eikozapentanoičnu kise-linu (EPA) i dokozaheksaenoičnu kiselinu (DHA). I EPA i DHA su omega-3 kiseline.

Izvori masnih kiselina za pravljenje TPN emulzi-ja su razna biljna ulja jer sadrže esencijalne masne kiseline:

• Sojino ulje – uglavnom sadrži trigliceridedugog lanca

• Farmaceutskemiksture sojinog ulja boga-tog dugolančanim trigliceridima i kokosovog ulja, sa trigliceridima srednjeg lanca

• Maslinovo ulje (sadrži oleinsku, n-9 kise-linu), ali ima nizak sadržaj esencijalnih masnih kiselina pa se kombinuje sa sojinim uljem, obično u odnosu 80% maslinovog i 20% sojinog ulja

• Osimbiljnihuljakoristiseiribljeulje, jersadrži EPA i DHA u visokim koncentracijama, ali ne koristi se samostalno već se dodaje drugim emulzijama

Za sada ne postoje specifične preporuke koje bi dale prednost određenim vrstama emulzija, sojino ulje je bogato LCT, ali i mešavine LCT/MCT se do-bro podnose, a u nekim studijama su čak pokazale i superiornost u odnosu na LCT.7,8

Prema ESPEN-ovim preporukama2, dodatak EPA i DHA ima pozitivne efekte na stabilizaciju ćelijskih membrana, te emulzije obogaćene ribljim uljem verovatno smanjuju vreme pacijenata prove-deno u intenzivnoj nezi. U nedavno sprovedenoj


studiji na 159 pacijenata u Španiji dodatak 10% ribljeg ulja smanjio je broj pacijenata obolelih od nozokomijalnih infekcija uz značajno produženje vremena bez infekcije, ali razlika u mortalitetu nije primećena u odnosu na pacijente koji su primali standardnu emulziju lipida.9

Lipidne emulzije treba davati brzinom od 0,7-1,5 g/kg za 12-24 sata2, međutim i 2,0 g/kg/dan je bez-bedno10. Iz lipida treba obezbediti 20-30% dnevnih potreba za energijom. Lipidi produkuju manje CO2 tokom svog energetskog metabolizma u odnosu na ugljene hidrate, što može biti od značaja kod pacije-natasahiperkapnijom.Jedangramlipidaoslobađa9 kcal energije.

Proteini u parenteralnoj ishrani

Dnevne potrebe za aminokiselinama, prema ES-PENovim preporukama za pacijente u jedinicama intenzivnog lečenja iznose univerzalno 1,3-1,5 g/kg idealne telesne težine/dan.2 Sa druge strane, u istraživanju gde su analizirani podaci studija spro-vedenih u periodu od 1948-2012. godine kao op-timum proteinskog unosa navodi se 2,0-2,5 g/kg/dan11. Američko udruženje za opekotine navodi da kod pacijenata sa teškim opekotinama unos protei-na treba da bude između 1,5 i 3,0 g/kg/dan12.

Cilj primene aminokiselina kod kritično obolel-og je obezbeđivanje dovoljne količine aminokiseli-na za sintezu proteina i sprečavanje katabolizma u skeletnoj muskulaturi. Najbolji anabolički efekat postiže se simultanom upotrebom glukoze, insu-lina i aminokiselina13.

Za različite populacije pacijenata postoje poseb-no prilagođeni rastvori aminokiselina.

Najčešće su u upotrebi balansirani rastvori koji sadrže aminokiseline u onom odnosu kakav i inače postoji u ljudskom organizmu. Kod pacijenata sa oboljenjima jetre primenjuju se rastvori sa reduko-vanim sadržajem aminokiselina, gde je procentu-alno veće učešće razgranatih aminokiselina (leucin, izoleucin i valin), a smanjen udeo metionina, fe-nilalanina i triptofana. Za pacijente za oboljenjem bubrega postoje formulacije koje sadrže esencijalne aminokiseline u većoj koncentraciji, a manjem vol-umenu tečnosti uz dodatak histidina, arginina koji se smatraju esencijalnim kod ovih pacijenata. Kod pacijenata na dijalizi unos proteina treba da bude 1,5 g/kg/dan, i treba uračunati gubitak dijalizom od oko 0,2 g/kg/dan. Pacijenti na konzervativnoj tera-

piji treba da imaju unos od 0,6-0,8 g/kg/dan pro-teina.14

Posebno pitanje je i da li je potrebna dodatna suplementacija posebnim aminokiselinama. U ovom smislu se najviše polemike vodi oko glu-tamina. Važeće ESPENove preporuke iz 2009. go-dine2 preporučuju unos 10-30 g glutamina dnevno, odnosno 0,2-0,4 g/kg/dan L-glutamina ili 0,-0,6 g/kg/dan alanil-glutamin dipeptida. Ove preporuke zasnovane su na većem broju manjih istraživanja koja su sprovedena u pojedinačnim centrima i zato se, po pojedinim autorima, ne mogu smatrati supe-riornijim u odnosu na velike, nedavno sprovedene randomizovane studije (REDOXS i MetaPlus)15. REDOXS (REducing Deaths Due to OXidative Stress) studija je sprovedena na uzorku od 1223 pacijenta u 4 grupe. Prva grupa pacijenata primala je glutamin, druga antioksidanse, treća i glutamin i antioksidanse i četvrta placebo. Postojao je trend ka povećanoj smrtnosti nakon 28 dana kod pacije-nata koji su primali glutamin, a statistički značajna je bila veća smrtnost tokom hospitalizacije i u peri-odu od 6 meseci kod pacijenata koji su primali glu-tamin spram onih koji nisu primali glutamin16. U MetaPlus studiji pokazana je veća smrtnost nakon 6 meseci kod pacijenata koji su primali enteralnu ishranu obogaćenu imuno-modulatornim nutri-jentima (glutamin, omega-3 masne kiseline, selen i antioksidansi)17.

Tečnost i elektroliti

Dnevna potreba za vodom kreće se između 30-40 ml/kg/dan u proseku. Ova procena se mora ko-rigovati zavisno od procenjenih gubitaka. Dnevne potrebe za elektrolitima su navedene u Tabeli 2.

Tabela 2. Dnevne potrebe za elektrolitima

Elektrolit Potrebe

Natrijum 0,5-1,0 mmol/kg/danKalijum 0,5-1,0 mmol/kg/danMagnezijum 0,1-0,2 mmol/kg/danKalcijum 0,05-0,15 mmol/kg/danFosfat 0,2-0,5 mmol/kg/danHlorid do 0,5 mmol/kg/danAcetat do 0,1 mmol/kg/dan

40 SJAIT 2015/1-2

Elementi u tragu i vitamini

Prema ESPENovim preporukama potrebno je nadoknaditi dnevne potrebe za vitaminima i el-ementima u tragu2.

Vitamini se nalaze komercijalni u vidu preparata koji se mogu dodati rastvorima za TPN i pokrivaju dnevne potrebe.

Tabela 3. Dnevne potrebe za vitaminima

Vitamin Preporučene količine/danTiamin (B1) 6 mgRiboflavin (B2) 3,6 mgPiridoksin (B6) 6 mgCijanokobalamin (B12) 5 mcgNiacin 40 mgFolna kiselina 600 mcgPantotenska kiselina 15 mgBiotin 60 mcgAskorbinska kiselina (C) 200 mgVitamin A 3300 IUVitamin D 5 mgVitamin E 10 IUVitamin K 150 mcg

Mikroelementi ili elementi u tragu su vrlo značajna komponenta parenteralne ishrane, međutim u visokim dozama mogu biti toksični. Treba biti oprezan sa nadoknadom bakra i man-gana u insuficijenciji jetre.

Tabela 4. Dnevne potrebe za mikroelementima18

Mikroelement PotrebeHrom 10-15 mcgBakar 0,3-0,5 mgMangan 60-100 mcgSelen 20-60 mcgCink* 2,5-5,0 mgKod pacijenata sa dijarejom ili stomom na trbušnom zidu treba korigovati dozu cinka12,2 mg po L tečnosti iz tankog creva17,1 mg po kg stolice ili sadržaja ileostome

Vaskularni pristup za primenu TPN

Za totalnu parenteralnu ishranu možemo ko-ristiti periferni venski pristup i centralni venski

pristup.Periferni venski pristup treba koristiti samo

kratkotrajno, kad očekujemo da trajanje parenter-alne ishrane neće biti duže od 10 dana. Osmolar-nost rastvora koji se primenjuju parenteralno ne sme biti veća od 850 mOsm/L19 i proizvođači TPN formula uvek naglašavaju koji rastvor se može pri-meniti periferno. Pacijent nije pogodan za perifernu parenteralnu ishranu ukoliko nema dobre periferne vene ili ukoliko je potrebna restrikcija tečnosti

Da bi se produžilo trajanje perifernih vena, odnosno odložilo i ublažilo nastajanje trombo-flebitisa na mestu primene periferne parenter-alne ishrane, moguće je koristiti tzv. „venske zaštitnike“20:15mghidrokortizonai1500I.J.hepa-rina je moguće dodati rastvoru za TPN, a distalno od vene može da se stavi flaster sa nitroglicerinom, sa brzinom otpuštanja 0,1 mg/sat.

Centralni venski pristup je uobičajen u jedini-cama intenzivnog lečenja i u akutnim stanjima realizuje se najčešće u vidu standardnih, multilu-menskih katetera (postavljenih u v. jugularis int., v. subclavia-u ili v. femoralis) ili preko periferno ubačenih centralnih venskih katetera, najčešće preko v. brachialis (PICC – Peripherally Inserted Central Venous Catheters)19. Za dugotrajniji ven-ski pristup moguće je koristiti i brojne druge tipove centralnih venskih katetere kao što su Hickman, Broviac ili Groshong. U svakom slučaju, ukoliko centralni venski kateter ima više lumena, jedan lumen treba koristiti isključivo za parenteralnu ishranu, a ne za terapiju18. (Slika 2 i 3.)

Slika 2. Prikaz putanje PICC katetera


U Tabeli 5. su navedene trenutne preporuke (ES-PEN) vezane za mesto i tehniku plasiranja central-nih venskih katetera.19

Slika 3. PICC in situ Drugo bitno pitanje jeste održavanje katetera i primena mera za smanjenje rizika od kateter-om izazvane infekcije (CRBSI – Catheter Related BloodStream Infection).

Nema specifičnih preporuka po pitanju materi-jala od kojeg je napravljen centralni venski kateter, a u upotrebi su najčešće poliuretanski i silikonski kateteri.

Prema raspoloživim dokazima sledeće mere smanjuju infekciju povezanu sa kateterima19:

- Upotreba tuneliranih i implantiranih katetera (dokazano samo kod dugotrajne upotrebe)

- Korišćenje katetera obloženih antibioticima (dokazano samo kod kratkotrajne upotrebe)

- Korišćenje jednolumenskih katetera- Korišćenje perifernog pristupa (PICC) kad god

je moguće.- Adekvatan izbor mesta plasiranja katetera

Tabela 5. Preporuke za plasiranje CVK

Preporuka Stepen preporukeNa izbor vene utiče nekoliko faktora uključujući: tehniku venepunkcije, rizik od mehaničkih komplikacije, mogućnost adekvatnog održavanja mesta venepunkcije i rizik od tromboze i infekcije

B

Upotreba femoralne vene je relativno kontraindikovana jer postoji visok rizik od kontami-nacije izlaznog mesta i visok je rizik od venske tromboze

B

Visok pristup unutrašnjoj jugularnoj veni, bilo ispred ili iza sternokleidomastoidnog mišića, treba izbegavati jer je održavanje izlaznog mesta katetera teško i visok je rizik kon-taminacije katetera i infekcije povezane za kateterom.

B

Preporučuje se plasiranje centralnih venskih katetera uz pomoć ultrazvuka. Postoje jaki dokazi da je venepunkcija vođena ultrazvukom u realnom vremenu povezana sa manjom incidencom komplikacija i većim procentom uspeha nego venepunkcija „na slepo“

A

Hirurško plasiranje centralnih venskih katetera se ne preporučuje, iz razloga povećanih troškova i zbog rizika od infekcije

A

U postavljanju PICCa, najpoželjnija je perkutana kanulacija bazilike ili brahijalne vene uz korišćenje ultrazvuka i tehniku mikro-vodiča

C

Rastvore za parenteralnu ishranu visoke osmolarnosti trepa isporučiti kroz centralni ven-ski kateter kojem se vrh nalazi u donjoj trećini gornje šuplje vene, na aortokavalnom spoju ili gornjem spratu desne pretkomore.

A

Poziciju vrha katetera treba verifikovati intraproceduralno, posebno ukoliko se koristi infraklavikularni pristup subklaviji.

C

Obavezan je postoperativni rentgenski snimak ukoliko pozicija katetera nije verifikovana intraoperativno ili je korišćen pristup subklaviji „na slepo“, ili je upotrebljena bilo koja druga tehnika koja nosi rizik od povrede pluća ili pleure.

B

42 SJAIT 2015/1-2

- Venepunkcija vođena ultrazvukom- Maksimalno korišćenje barijernih mera pri-

likom ubacivanja katetera- Pravilna edukacija i trening osoblja- Adekvatne procedure pranja ruku- Upotreba 2% hlorheksidina za antisepsu na

koži- Adekvatno previjanje izlaznog mesta katetera- Dezinfekcija svih konekcija katetera i infuzi-

onog sistema- Regularna zamena setova za primenu paren-

teralne ishrane Neke od intervencija koje se ne smatraju efikas-

nim u prevenciji infekcije i koje ne treba primenji-vati19:

- Antibakterijski filteri- Antibiotska profilaksa- Upotreba heparina- Rutinska zamena centralnih venskih katetera

prema unapred utvrđenom rasporedu

Monitoring i komplikacije

Od izuzetnog značaja za adekvatno sprovođenje parenteralne ishrane jeste redovno praćenje svih parametara, laboratorijskih i kliničkih koji nam govore da li uspevamo u zadatim ciljevima nutri-tivne potpore, kao i praćenje nastanka eventualnih komplikacija (infekcije, overfeeding...) radi pravo-vremenog preduzimanja odgovarajućih terapijskih postupaka.

Ova dva vrlo važna pitanja su detaljno obrađena u drugim radovima.

Zaključak

Parenteralna ishrana je postupak koji omogućava ishranu pacijenta onda kada to nije moguće ni na jedan drugi način. Pažljivom procenom nu-tritivnih potreba pacijenta i načinom primene, omogućavamo nutritivnu potporu i produžetak života i najtežim pacijentima u jedinicama inten-zivnog lečenja.

Literatura

1. Valentini, L et al.Suggestions for terminology in clinicalnutrition.e-SPENJournal2014;9(2):e97-e108

2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X,

Pichard C, ESPEN. ESPENGuidelines on Parenteral Nu-trition: intensive care.ClinNutr. 2009;28(4):387-400. doi:10.1016/j.clnu.2009.04.024.

3. CasaerMP,MesottenD,HermansG,WoutersPJ,et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill AdultsNEnglJMed2011;365:506-517

4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for ParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJPar-enterEnteralNutr.2009;33:277-316.

5. Walker RN, Heuberger RA. Predictive equa-tions for energy needs for the critically ill. Respir Care. 2009;54:509-521.

6. JakobyMG,NannapaneniN.An insulin proto-col for management of hyperglycemia in patients receiv-ing parenteral nutrition is superior to ad hoc management. JPENJParenterEnteralNutr.2012Mar;36(2):183-8.doi:10.1177/0148607111415628

7. MasclansJR,IglesiaR,BermejoB,PicoM,Rod-riguez-Roisin R, Planas M. Gasexchange and pulmonary haemodynamic responses to fat emulsions in acute respira-torydistresssyndrome.IntensiveCareMed1998;24:918–23.

8. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkado-poulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange.ClinNutr2001;20:139–43.

9. Grau-Carmona T, Bonet-Saris A, García-de-Lor-enzo A, Sánchez-Alvarez C, Rodríguez-Pozo A, Acosta-EscribanoJ,MiñambresE,Herrero-MeseguerJI,MesejoA.Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipi-demulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU lipids study. Crit Care Med. 2015;43(1):31-9.doi:0.1097/CCM.0000000000000612.

10. Ali AB, Chapman-Kiddell C, Reeves MM. Cur-rent practices in the delivery of parenteral nutrition in Aus-tralia.EurJClinNutr2007;61:554–60.

11. HofferLJ,BistrianBR.Appropriateproteinpro-vision in critical illness: a systematic and narrative re-view. Am J Clin Nutr. 2012;96(3):591-600. doi: 10.3945/ajcn.111.032078.

12. Evidence-based Guidelines Group, American BurnAssociation.Practiceguidelineforburncare.JBurnCareRehabil2001;22:1S–69S.

13. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abun-dant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exerciseonmuscleprotein.AmJPhys1997;273:E122–9

14. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ,Cianciaruso B, Fiaccadori E, Lindholm B, Teplan V, Fouque D,GuarnieriG; ESPEN.ESPENGuidelines onParenteralNutrition:adultrenalfailure.ClinNutr.2009;28(4):401-14.doi: 10.1016/j.clnu.2009.05.016.

15. van Zanten AR, Hofman Z, Heyland DK. Conse-quences of the REDOXS and METAPLUSTrials: The End of


an Era of Glutamine and Antioxidant Supplementation for CriticallyIllPatients?JPENJParenterEnteralNutr.2015.pii: 0148607114567201.

16. HeylandD,Muscedere J,WischmeyerPE,CookD, JonesG,AlbertM,ElkeG,BergerMM,DayAG;Ca-nadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-97. doi: 10.1056/NEJ-Moa1212722.

17. van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF,HoningML,KehD,Vincent JL,Zazzo JF, FijnHB,PetitL,PreiserJC,vanHorssenPJ,HofmanZ.High-proteinen-teralnutritionenriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in theICU:arandomizedclinical trial. JAMA.2014;312(5):514-24.doi:10.1001/jama.2014.7698.

18. Mirtallo J, Canada T, JohnsonD, Kumpf V, Pe-tersen C, Sacks G, Seres D, Guenter P, Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practicesforparenteralnutrition.JPENJParenterEnteralNutr.2004;28(6):S39-70.

19. PittirutiM,HamiltonH,BiffiR,MacFieJ,Pertk-iewiczM;ESPEN.ESPENGuidelinesonParenteralNutri-tion: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28(4):365-77.doi: 10.1016/j.clnu.2009.03.015.

20. TigheMJ1,WongC,Martin IG,McMahonMJ.Do heparin, hydrocortisone, and glyceryl trinitrate in-fluence thrombophlebitis during full intravenous nutri-tionvia aperipheral vein? JPEN JParenterEnteralNutr.1995;19(6):507-9.

44 SJAIT 2015/1-2

PARENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA

Sažetak. Nemogućnost ingestije odnosno apsorpcije oralno ili enteralno unetih nutrijenata tokom određe-nog perioda vremena predstavlja indikaciju za zapo-činjanje parenteralne ishrane. Ovaj period za novo-rođenčad predstavlja 2-3 dana, dok je za stariju decu to 4-5 dana. Za predškolsku i školsku decu se toleriše period do 7 dana zavisno od starosti, nutritivnog statu-sa, oboljenja, hirurške intervencije i sl. Iako nutritivna podrška odnosno terapija ne može da spreči ili izme-ni metabolički odgovor na stres, hiruršku intervenciju ili inflamaciju, njen nedostatak dovodi do pogoršanja deficita nutrijenata i malnutricije i utiče na produže-nje bolničkog lečenja i morbiditet. Cilj primene paren-teralne ishrane predstavlja sprečavanje katabolizma i gubitka telesne težine, kao i održavanje normalnog ra-sta. Precizno utvrđivanje energetskih potreba i obezbe-đivanje adekvatne nutritivne potpore na odgovarajući način, predstavlja važan cilj pedijatrijske intenzivne terapije.

Summary. Children unable to ingest or absorb oral or enterally delivered nutrients for a certain pe-riod of time are candidates for parenteral nutrition. They include infants who have gone 2-3 days without adequate intake and older children who have gone 4 – 5 days. During pre-school and school age, partial or total parenteral nutrition is to be considered within 7 days, in dependence on the age, nutritional state and clinical conditions. Although nutrition support therapy cannot reverse or prevent metabolic response to stress, injury, surgery or inflammation, failure to provide op-timal nutrition during this stage will result in exagge-ration of existing nutrient deficiencies and in malnu-trition, which may affect clinical outcomes. Goals for parenteral nutrition are prevention of catabolism and weight loss, maintenance of normal growth as well as promotion of catch up growth. Accurate assessment of energy requirements and provision of optimal nutrition support therapy through the appropriate route is an im-portant goal of pediatric critical care.

Adresa autora: Ivana Petrov, Jurija Gagarina 47, Beograd. tel: 0641525959, e-mail: [email protected]

1University Children’s Hospital, Belgrade2Department of Pediatric Surgery CCNis3Faculty of Medicine, University of Nis4Centar of Anesthesiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade5Faculty of Medicine, University of Belgrade

PARENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA


Ključne reči: malnutricija, parenteralna ishrana, pedijatrijski pacijenti

Key words: malnutrition, parenteral nutrition, pediatric patients

PARENTERAL NUTRITION OF PEDIATRIC PATIENTS

1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš3Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu4Centar za anesteziju, Klinički centar Srbije, Beograd5Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Ivana Petrov1, Ivana Budić2,3, Ana Mandraš1, Marija Stević1, Miodrag Milenović4, Dušica Simić1,5

Ivana Petrov1, Ivana Budić2,3, Ana Mandraš1, Marija Stević1, Miodrag Milenović4, Dušica Simić1,5

Uvod

Malnutricija nastaje usled nedostatka, odnosno narušenog balansa esencijalnih

nutrijenata, a dovodi do zastoja u rastu kod dece, poremećaja elektrolita i mikronutrijenata (pre svega vitamina i određenih minerala potrebnih u malim količinama za sintezu neophodnih kofaktora

za metaboličke procese), smanjenog nivoa proteina u serumu, poremećaja imunološke funkcije kao i negativnog uticaja na kognitivni i bihejvioralni raz-voj. Preteran unos nutrijenata dovodi do gojaznosti (BMI>30 kg/m2) koja predstavlja rizik za hiperlipi-demiju, hepatičnu steatozu, ortopedske probleme, sleep apneu i sl.

Nemogućnost ingestije odnosno apsorpcije

46 SJAIT 2015/1-2

oralno ili enteralno unetih nutrijenata tokom značajnog perioda vremena predstavlja indikaciju za započinjanje parenteralne ishrane.

Ovaj period za novorođenčad predstavlja 2-3 dana, dok je za stariju decu to 4-5 dana. Za predškolsku i školsku decu se toleriše period do 7 dana zavisno od starosti, nutritivnog statusa, oboljenja, hirurške intervencije i sl.

Prevalenca malnutricije usled akutnog i hroničnog nedostatka proteina (protein energy mal-nutrition- PEM) kod kritično bolesnih pacijenata, naročito onih sa produženim kliničkim lečenjem, uglavnom je nepromenjena tokom poslednje dve decenije.1 Studije koje su poredile podatke o nu-tritivnom statusu ovih bolesnika, prema antropo-metrijskim i laboratorijskim podacima, u periodu od poslednjih 20 godina, utvrdile su da je akutna i hronična malnutricija i dalje česta kod pedijatri-jskih bolesnika. Iako nutritivna podrška odnosno terapija ne može da spreči ili izmeni metabolički odgovor na stres, hiruršku intervenciju ili infla-maciju, njen nedostatak dovodi do pogoršanja defi-cita nutrijenata i malnutricije i utiče na produženje bolničkog lečenja i morbiditet.2

U pedijatrijskoj jedinici intenzivnog lečenja se pored slučajeva pothranjenosti javljaju i slučajevi povećanog energetskog unosa, koji takođe dovode do poremećaja energetske ravnoteže.

Gastrointestinalni trakt treba koristiti kada god je to moguće. Parenteralna ishrana može predstav-ljati primarni izvor nutricije kao totalna parenter-alna ishrana ili parcijalna, kada predstavlja dodatni izvor nutrijenata za pacijente koji ne tolerišu u pot-punosti enteralnu ishranu.3 Balansirana ishrana u kojoj su zastupljeni proteini, ugljeni hidrati i mas-ti su esencijalni za optimalni rast i razvoj deteta kao i sprečavanje katabolizma, što predstavlja cilj primene parenteralne ishrane.

Primena parenteralne ishrane kod pedijatrijskih pacijenata predstavlja poseban izazov, jer pored os-novne bolesti treba uzeti u obzir specifične karak-teristike metabolizma dece, njihove nutritivne potrebe kao i potrebe za tečnostima.4

U poređenju sa starijom decom, novorođenčad imaju veće energetske potrebe usled veće metaboličke aktivnosti i rasta, a jako male rezerve nutrijenata (depoe glikogena, masti i proteina) i nezrele regulatorne mehanizme, te zahtevaju pažljivo isplaniran unos koji će odgovarati njihovim specifičnim potrebama. Neadekvatan unos sup-

strata u prvoj godini života može imati dugoročan negativni uticaj na metabolizam i povećati rizik za nastanak oboljenja u kasnijem životu.5

Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu (TPN):

• Prevremeno rođena novorođenčad < 30 gesta-cione nedelje (GN) i/ili < 1000 g

• Novorođenčad >30 GN koja ne uspostave pot-punu enteralnu ishranu do 5 dana života

• Novorođenčad sa visokim rizikom od nastan-ka nekrotizirajućeg kolitisa6

• Nekrotizirajući enterokolitis (NEC) • Anomalije gastrointestinalnog trakta (sindrom

kratkih creva i dr.)• Pacijenti nakon ekstenzivnih hirurških in-

tervencija kod kojih se ne očekuje uspostavljanje funkcije creva u ranom postoperativnom toku (npr. atrezija jejunuma)

• Mukozitis nakon hemoterapije koji sprečava uspostavljanje enteralne ishrane

Način primene parenteralne ishrane

Parenteralna ishrana se može primeniti putem periferno postavljenog centralnog katetera i cen-tralnog venskog puta zavisno od osmolalnosti ras-tvora koji se primenjuje i dužine njene primene.

Rastvori se primenjuju putem volumetri-jskih pumpi sa filterima za eliminaciju vazduha pri korišćenju rastvora koji sadrže lipide. Pri pri-meni rastvora za parenteralnu nutriciju koji sadrže ugljene hidrate, aminokiseline i lipide (total nu-trient admixture – TNA) moguće je stvaranje nevi-dljivih precipitata koji sadrže Ca i P i ozbiljnih pos-ledica u vidu tromboembolije.

Intravenske emulzije lipida se kod novorođenčadi moraju primenjivati odvojeno od rastvora za par-enteralnu ishranu obzirom da je acidni Ph par-enteralnih rastvora neophodan za maksimalnu solubilnost Ca i P, koji su njima potrebni u velikim koncentracijama.

Ne preporučuje se aplikacija drugih medika-menata putem iste venske linije usled mogućnosti inkopatibilnosti.

Procena uhranjenosti

Uz odgovarajuće laboratorijske analize, merenje telesne težine je dovoljno za utvrđivanje adekvat-

PARENTERALNA ISHRANA PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA 47

nosti parenteralne ishrane. Za pacijente koji su na parenteralnoj ishrani duže od tri nedelje, kvantita-tivna procena uhranjenosti i rasta vrši se dodatnim antropometrijskim merenjima (visina, obim glave (kod novorođenčadi), debljina kožnog nabora tri-cepsa, obim nadlaktice, brzina rasta i sl.).

Procena uhranjenosti može se postići i određivanjem prometa azota i potrošnje energije u mirovanju (resting energy expenditure - REE).

Albumin ne predstavlja pouzdan biohemijski marker za procenu nutritivnog statusa jer na nje-govu vrednost utiču dehidratacija, sepsa, infuzija albumina, trauma i oboljenja jetre. Prealbumin, glikoprotein koji se sintetiše u jetri i učestvuje u transportu tiroksina i retinola, predstavlja do-bar marker ukupnih proteina u organizmu.7 Kod hirurških pacijenata i kod pacijenata sa lezijom tkiva je moguće meriti C reaktivni protein – CRP, kao indeks odgovora na akutnu fazu oštećenja i njegova vrednost je obrnuto proporcionalna vred-nosti prealbumina (što je veće oštećenje tkiva, veća je vrednost CRP-a, a manja prealbumina). Kod novorođenčadi nakon hirurške intervencije, sman-jenje vrednosti CRP-a < 2 mg/dl označava povratak u stanje anabolizma i prati ga porast vrednosti pre-albumina u serumu.8 Ukoliko se takav nalaz dobije tada parenteralna ishrana pokazuje svoj pun efekat.

Energetske potrebe

U dečijem dobu, energija je potrebna kako za održavanje metabolizma tako i za rast.

Energetske potrebe bolesnika na parenteralnoj ishrani su za 7 - 15 % manje odnosno 25 % manje kod novorođenčadi u odnosu na enteralnu nutri-ciju jer je potrošnja energije za varenje od strane gastro-intestinalnog trakta minimalna. Da bi se ova činjenica uzela u obzir pri određivanju paren-teralnih energetskih potreba, koristimo vrednosti bazalnog metabolizma (BMR – basal metabolic rate) za sve pacijente izuzev za prevremeno rođenu novorođenčad.9 (Tabela 1.)

Akutno nastala oboljenja značajno utiču na energetske potrebe, dovode do katabolizma en-dogenih rezervi proteina, ugljenih hidrata i masti (usled nastale rezistencije na insulin i hormon ras-ta). Deca sa teškim opekotinama nalaze se u stanju ekstremnog hipermetabolizma u ranim fazama oboljenja, pa standardne formule umanjuju vred-nosti potrošnje energije u mirovanju (REE - resting energy expenditure).10

Korekcioni faktor za aktivnost ili stres, uobičajeno se koriste u određivanju bazalnih en-ergetskih potreba da bi se uzeli u obzir priroda i težina bolesti, kao i stepen aktivnosti pacijenta.11 (Tabele 2 i 3.)

Sa druge strane, sedirana, kritično obolela deca na mehaničkoj ventilaciji imaju značajno sman-jen utrošak energije, usled smanjene aktivnosti i privremenog zastoja u rastu, pa u tom slučaju pos-toji rizik od prekomernog unosa kalorija ukoliko se preračunavanje njihovih energetskih potreba vrši prema jednačinama za zdravu decu i koriste uniformni korekcioni faktori za stres. Prevelik

Tabela 1. Preračunavanje parenteralnih energetskih potreba: formula za izračunavanje bazalnog metabolizma iz telesne težine (TT)

Starost Kcal/kgMuški pol Ženski pol

0-3 60.9 TT – 54 61.0 TT – 513-10 22.7 TT + 495 22.5 TT + 49910-18 17.5 TT + 651 12.2 TT + 746

Tabela 2. Određivanje faktora aktivnosti

Stepen aktivnosti Faktor aktivnostiParalizovanost, koma 0-8- 1.0Vezanost za krevet 1.2Sedeći položaj 1.5Normalna aktivnost 1.7

48 SJAIT 2015/1-2

energetski unos ima takođe negativan uticaj jer povećanjem produkcije CO2, povećava ventilatorni rad i produžava potrebu za mehaničkom ventilaci-jom.12

Precizno merenje energetske potrošnje indirekt-nom kalorimetrijom (IC) kod kritično obolele dece u riziku od malnutricije dovodi do optimiziranja nutritivnog unosa za ove pacijente.13

Unos makronutrijenata kod kritično obolele dece

Proteini

Novorođenčad pokazuju 25% povećanu degra-daciju proteina nakon hirurške intervencije i 100% povećanja urinarne ekskrecije azota u slučaju bak-terijske sepse.14

Obezbeđivanje dovoljne količine proteina tokom PN za optimiziranje sinteze proteina, ubrza-vanje zarastanja rana i održavanje skeletne mišićne mase je najvažniji zadatak tokom nutritivne terapije kritično bolesnog deteta. Određena stanja, kao oz-biljne opekotine, zahtevaju dodatne količine protei-na da bi se zadovoljile metaboličke potrebe. Eksce-sivna količina proteina (4-6 gr/kg/dan) tokom PN može dovesti do azotemije, metaboličke acidoze i abnormalnosti u neurološkom razvoju.15

Za sada ne postoje dobri markeri za toleran-ciju amino kiselina tokom njihove primene. Dehi-dratacija i renalna insuficijencija povećavaju nivo uree u serumu, a odnos njenih vrednosti u serumu i unosa proteina nije jasno definisan. (Tabela 4.)

Ugljeni hidrati

Glukoza predstavlja glavno energetsko gorivo za mozak, eritrocite, renalnu medulu. Rezerve glikogena su limitirane i brzo se utroše u stanju metaboličkog stresa, te se stvara potreba za gluko-neogenezu. Značajna karakteristika metaboličkog stres odgovora je da obezbeđivanje unosa glukoze ne zaustavlja glukoneogenezu, te se nastavlja katab-olizam proteina mišića radi proizvodnje glukoze, a praksa primene velikih količina ugljenih hidrata kod kritično obolelih je napuštena.16

Dekstroza u monohidratnoj formi obezbeđuje glavni izvor ne-proteinskih kalorija i osmolaliteta u rastvorima za parenteralnu ishranu. U cilju stimu-lacije endogene sekrecije insulina i sprečavanja hi-perglikemije, ugljeni hidrati se uvode postepeno, preračunavanjem brzine infuzije glukoze (mg/kg/min) i kontrolom glikemije.

GIR (Glucose infusion rate - brzina infuzije glu-koze) mg/kg/min:

Tabela 3. Određivanje stres faktora

Kliničko stanje Stres faktorNema postojanja stresa 1.0 Povišena telesna temperatura 12% za svaki stepen > 37oCRutinska/elektivna hirurgija, lakše septično stanje 1.1 - 1.3Srčana slabost 1.25 - 1.5Velika hirurgija 1.2 - 1.4Sepsa 1.4 - 1.5Postizanje rasta 1.5 - 2.0Trauma ili povreda glave 1.5 - 1.7

Tabela 4. Potrebe za proteinima

Starost Preporuke za unos proteinaPrematurus 1.5 g/kg - 4 g/kgTerminsko novorođenče 1.5 g/kg - 3 g/kg1 mesec - 3 godine 1.0 g/kg - 2.5 g/kg3 - 5 godina 1.0 g/kg - 3 g/kg6 - 12 godina 1.0 g/kg - 4 g/kgAdolescenti 1.0 g/kg - 2 g/kg


Volumen Sol Amino-kis/Dextroza za 24h (L) x g Dextrose/L Sol x 1000 mg/g

Br. sati infuzije x 60 min/h x telesna težina (kg)(Tabela 5.)

Lipidi

Metabolizam lipida je generalno ubrzan u slučaju hirurške intervencije, traume ili kritičnog oboljenja.17 Ova činjenica ukazuje na to da masne kiseline predstavljaju primarni izvor energije kod dece u metaboličkom stresu, zbog čega su sklona deficitu esencijalnih masnih kiselina ukoliko se primenjuje nutricija bez lipida.18 Neophodne su za pravilan razvoj mozga tokom prva 3 meseca života.Klinički se njihov deficit manifestuje kao dermatitis, alopecija, trombocitopenija i povećana sklonost ka bakterijskim infekcijama. U cilju prevencije deficita esencijalnih masnih kiselina, primenjuju se linolna i linoleinska kiselina koje čine 4.5 % odnosno 0.5 % ukupnog unosa kalorija parenteralnom ishranom.

Parenteralni lipidi su izotonični rastvori (20%) i predstavljaju koncentrisani izvor kalorija.

Primena komercijalnih preparata intravenskih emulzija lipida zahteva redovni monitoring nivoa triglicerida i smanjivanje doze ukoliko je njihova vrednost >250 mg/dl kod novorođenčadi odnosno >400 mg/dl kod dece. (Tabela 6.)

Terapija tečnostima treba da bude individualno prilagođena svakom pacijentu.

Početni volumen rastvora za parenteralnu ishranu za pacijente koji nisu na restriktivnom režimu, može se zasnivati na održavanju dnevnih

potreba. Nadoknada gubitaka tečnosti (npr. putem stome) vrši se putem druge venske linije, a ova tečnost ne ulazi u ukupan dnevni unos tečnosti putem parenteralne ishrane.

Jednostavan način izračunavanja dnevnih potre-ba za tečnostima prema telesnoj težini deteta (TT) (ne odnosi se na novorođenčad) je:

Za TT <10 kg dnevne potrebe iznose 100 ml/kg/dan;

TT 10 – 20 kg su 1000 ml+ 50 ml za svaki kg > 10 kg

TT >20 kg iznose 1500 ml+20 ml za svaki kg > 20 kg.

Ili možemo koristiti Holliday Segar formulu za izračunavanje fizioloških potreba za tečnostima prema telesnoj težini (TT) na sat:

za TT <10 kg fiziološke potrebe za tečnostima su 4 ml/kg/sat;

TT od 10 – 20 kg: 2 ml/kg/sat; TT >20 kg iznose 1 ml/kg/sat.Povišena telesna temperatura, velika diureza, di-

areja, povraćanje povećavaju potrebu za tečnostima, dok je renalna, srčana insuficijencija smanjuju.

Ukoliko su potrebe za tečnostima veće od volu-mena formule za zadovoljavanje nutritivnih potre-ba, dodatna tečnost se daje između intermitentnog hranjenja ili na svakih 8 sati nakon kontinuirane parenteralne ishrane.

Potrebe za elektrolitima

Potrebe za elektrolitima bi se mogle sumirati na ovaj način: Na: 3 mEq/kg/dan;

Tabela 5. Potrebe za ugljenim hidratima (g/kg/glukoze i mg/min/kg/glukoze)

Telesna težina Dan 1 Dan 2 Dan 3 Dan 4Do 3 kg 10 14 16 18

12.53 – 10 kg 8 12 14 16-18

11-12.510 – 15 kg 6 8 10 12-14

8-9.715-20 kg 4 6 8 10-12

6.9-8.325-30 kg 4 6 8 < 12

8>30 kg 3 5 8 < 10

6.9> 60 kg 3-5

2-4

50 SJAIT 2015/1-2

K: 2 mEq/kg/dan; Cl: 5 mEq/kg/dan; Ca: za decu od 0-6 meseci: 210 mg/dan;

6 mes-1 god: 270 mg/dan; 1-3 god: 500 mg/dan; 4-8 godina: 800 mg/dan; 9-18 godina: 1300 mg/dan.19

Kalcijum cirkuliše vezan za serumski albumin i nije pokazatelj količine slobodnog (jonizovanog) kalcijuma kod pacijenta sa hipoalbuminemijom. Iz tog razloga je potrebno izračunati korigovanu vrednost serumskog kalcijuma i prilagoditi njegovu koncentraciju u rastvoru za parenteralnu ishranu.

Korigovana vrednost kalcijuma (mmol/ L): se-rumski Ca (mmol/L) – (serumski albumin (g/L) / 40) + 1

Potrebe za vitaminima

Preporuka je da se sa supstutuciona terapija vi-taminima započne rano po započinjanju parenter-alne ishrane, obzirom da nedovoljan unos tiamina dovodi do laktične acidoze nakon samo nekoliko dana.20 Dodavanjem multivitaminskih preparata koji sadrže vitamin C i E, zbog njihovog anti-ok-sidativnog efekta, emulzijama lipida smanjuje se stvaranje peroksida.21

Pedijatrijski multivitaminski preparati za par-enteralnu ishranu sadrže (u 5 ml rastvora): vit A (2300 IU); D (400 IU); E (7 IU); K (200 mcg); C (80 mg); B1 – tiamin (1.2 mg); B2 - riboflavin (1.4 mg); B3 - niacin (17 mg); B5 – pantotenska kiselina (1 mg); B12 (1 mcg); B6 – piridoksin (1 mg); biotin (20 mcg); folna kiselina (140 mcg).

Preporučene doze za multivitaminske preparate su: za decu telesne težine (TT) do 1 kg – 2 ml; TT 1-3 kg – 3.5 ml; TT >3kg – 5 ml/ dan.

Potrebe za elementima u tragovima (Zn, Cu, Mn, Se, J)

Elementi u tragovima dodaju se parenteralnoj ishrani ukoliko je ona dugotrajna. Najčešće se ras-tvori koji već sadrže kombinaciju bakra, selena, joda

i hroma, dodaju rastvorima za PN, dok se mangan i cink dodaju po potrebi.

Mangan se ne sme primenjivati kod pacije-nata sa postojećim oboljenjem jetre obzirom da se izlučuje iz organizma putem žuči. Kod pacije-nata koji zahtevaju pregled magnetnom rezonan-com, npr. asfiktična novorođenčad, treba odložiti započinjanje primene Mn, jer se tako izbegava po-java lažno pozitivnih signala u bazalnim ganglijama mozga.

Važno je isključiti deficit cinka kod novorođenčadi i dece koja slabo napreduju i/ili imaju kožne promene (tipično na donjim delovima ekstremiteta) ili diareju.

Komplikacije primene parenteralne nutricije

- Komplikacije vezane za centralni venski put su tromboza, vazdušna embolija, infekcija, sepsa.

- Hiperglikemija i hipoglikemija. Zbog velike incidence hiperglikemije kod prevremeno rođene novorođenčadi koja su primala infuzije dekstroze, brzina infuzije ne treba da prelazi 10-14 mg/kg/min, a kontinuirana primena insulina smatra se bezbednom i efektivnom u kontroli hiperglikemije tokom parenteralne ishrane. Hipoglikemija nastaje vrlo brzo kod novorođenčadi usled neadekvatne ishrane zbog nezrelih homeostatskih mehanizama.

- Hipertrigliceridemija. Hipertrigliceridemija se javlja usled nekontrolisane hiperglikemije odnosno usled primene ekscesivne količine lipida tokom parenteralne ishrane. Prematurusi, novorođenčad male telesne težine i pacijenti sa sepsom imaju smanjen klirens lipida te su u povećanom riziku od nastanka ove komplikacije. U cilju sprečavanja hipertrigliceridemije potreban je monitoring nivoa triglicerida u serumu tokom administracije emulzi-ja lipida. Administracija L-karnitina (10 mg/kg/dan) povećava oksidaciju masnih kiselina i sman-juje nivo triglicerida kod novorođenčadi.22

- Hepatobilijarne komplikacije. Holestaza usled parenteralne nutricije predstavlja najčešću i najoz-

Tabela 6. Potrebe za lipidima

Prevencija deficijencije esencijalnih masnih kiselina Prematurusi: 0.25 g/kg/dan linoleinske kis.Term. novorođenčad: 0.1 g/kg/dan linol.kis

Unos lipida Prematurusi: do 3 g/kg/danTerm. Novorođenčad: 3-4 g/kg/dan Starija deca: 2-3 g/kg/dan


biljniju komplikaciju njene dugotrajne primene kod dece. 30-60% dece razvije ovu komplikaciju, uglavnom oko 42 dana od početka PN.23 Povišene vrednosti konjugovanog bilirubina u serumu pred-stavljaju najbolji marker ovog oštećenja.24

Faktori koji koreliraju sa nastankom holestaze su: rođenje pre 37 gestacione nedelje, mala telesna težina na rođenju, ekscesivna nutricija, dugotrajna parenteralna ishrana, rekurentna sepsa, sindrom kratkih creva. Etiologija holestaze tokom PN nije poznata, to može biti toksični efekat povišenog nivoa litoholične kiseline u serumu i žuči, smanjen nivo holecistokinina i drugih gastrointestinalnih hormona, sastav amino-kiselina tokom PN, rast bakterija u crevima i disfunkcija creva usled nji-hove manje dužine.

Uspostavljanje enteralnog hranjenja može dove-sti do smanjivanja žutice i normalizovanja testova jetrene funkcije.

Sprovođenje balansirane nutricije sa adekvatnim odnosom ugljenih hidrata i masti, mere prevencije i agresivno lečenje sepse, kao i rano započinjanje enteralnog hranjenja, mogu smanjiti rizik od ovih komplikcija. Ograničavanje doze lipida na max 3 g/kg/dan kod dece sprečava nastanak hepatičke stea-toze. Upotreba metronidazola i oralnog gentamici-na sprečava rast bakterija u crevnoj flori. Suple-mentacija taurinom kod prevremeno rođene dece dovodi do pospešavanja ekskrecije žuči.25 U terapiji se koristi ursodeoksiholična kiselina (UDCA) koja smanjuje nivo bilirubina, a u nekim studijama i nivo transaminaza.

Mangan se ekskretuje bilijarnim putem i može biti hepatotoksičan, pa je preporučeno njegovo isključivanje iz PN ukoliko će ona trajati dug pe-riod vremena.

Ciklični režim infuzije parenteralne ishrane tj. njena intermitentna primena se preporučuje kada god je to moguće jer smanjuje opterećenje jetre, smanjuje rizik od nastanka holestaze, pomaže lakšem prekidanju PN, omogućava primenu inko-patibilnih medikamenata istim venskim putem.

- Demineralizacija kostiju. Etiologija demineral-izacije kostiju odnosno neadekvatne mineralizacije matriksa kostiju je multifaktorijalna i često poveza-na sa deficijencijom kalcijuma, fosfora i vitamina D. Limitirana solubilnost kalcijuma i fosfora u ras-tvorima za parenteralnu nutriciju novorođenčadi predstavlja razlog njihovog nedostatka za optima-lan rast kostiju.

Potrebne biohemijske analize za stabilne pacijente u JIL tokom parenteralne ishrane i njihova dinamika

Koliko često i koje biohemijske analize ćemo ra-diti zavisi od opšteg stanja bolesnika kao i dužine trajanja parenteralne ishrane. Nakon započinjanja parenteralne ishrane uglavnom primenjujemo sledeću dinamiku laboratorijskih analiza:

Jednom dnevno: glikemija, urea, kreatinin, Na, K.

Dva puta nedeljno: fosfati, bikarbonati, Ca, tes-tovi jetrene funkcije, bilirubin, holesterol, triglic-eridi, albumin.

Jednom nedeljno: Mg, Zn, C-reaktivni protein.Po potrebi: Se i drugi elementi u tragovima.

Prestanak primene parenteralne ishrane

Minimalni enteralni unos treba pokušavati kada god je to moguće, u cilju prevencije atrofije creva, održavanja enterohepatične cirkulacije i integriteta creva, smanjivanja rizika od optećenja jetre.

Deca sa akutnim epizodama intestinalne insu-ficijencije nakon operacije ili hemoterapije bolje tolerišu ponovno hranjenje, dok deca sa primarnom patologijom creva zahtevaju postepeno uvođenje enteralne nutricije nakon TPN.

Tokom PN, novorođenčad mogu imati visok nivo insulina koji sprečava ketogenezu i koji nakon nje-nog naglog prekida može dovesti do hipoglikemije. Deca starija od 2 godine uglavnom nemaju ovakav odgovor. Preporučuje se smanjenje PN tokom 2 - 3 sata pre ukidanja da bi se ovakva reakcija sprečila, kao i kontrola nivoa glukoze u krvi 15 min do sat vremena po prekidu parenteralne ishrane.

Kada je moguće više od 50% energetskih potre-ba bolesnika zadovoljiti putem enteralnog ili oral-nog unosa može se isključiti parenteralna nutricija.

Osim uklonjenog ili stabilizovanog osnovnog uz-roka započinjanja parenteralne ishrane i intaktnog refleksa gutanja, kod novorođenčadi je neophodan zadovoljavajući nutritivni status i euglikemija pre prekida parenteralne ishrane. Potrebno je smanjiti rastvore glukoze i amino kiselina za 1 ml na svaki 1 ml uvećanja enteralnog unosa, do smanjivanja na 25 % početnog unosa. Tada je moguće prekinuti sa parenteralnom ishranom, a ostatak potrebe za tečnostima nadoknaditi adekvatnim tečnostima.

Lipidi se mogu isključiti iz PN bez prethodnog

52 SJAIT 2015/1-2

smanjivanja.

Zaključak

Značaj parenteralne ishrane za kritično obolelu decu nameće potrebu za postojanjem specijal-izovanog tima za nutritivnu potporu u JIL i pri-menu protokola kojima se postiže adekvatna nutri-cija i rast ove dece.

Precizno utvrđivanje energetskih potreba i obezbeđivanje adekvatne nutritivne potpore na odgovarajući način, predstavlja važan cilj pedijatri-jske intenzivne terapije.

Literatura

1. Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L, et al. Mal-nutrition in Hospitalized Pediatric Patients. Current Preva-lence. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149 (10): 1118- 1122.

2. Pollack MM, Ruttimann UE, Wiley JS. Nutritional depletions in critically ill children: associations with physi-ological instability and increased quantity of care. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985; 9:309-13.

3. Suchner U, Sentfleben U, Eckart T, Scholz MR, Beck K, Murr R, Enzenbach R, Peter K. Enteral versus par-enteral nutrition: effects on gastrointestinal function and metabolism. Nutrition. 1996;12(1):13-22.

4. Widdowson E. Changes of body composition dur-ing growth. In: Davis J, Dobbing J, editor. Scientific founda-tions of pediatrics. London: Heinemann; 1981:330-42.

5. Koletzko B, Akerblom H, Dodds PF, Ashwell M. Early nutrition and its later consequences: New opportuni-ties. New York: Springer Publishers; 2005.

6. Beeby PJ, Jeffery H. Risk factors for necrotizing enterocolitis: the influence of gestational age. Arch Dis Child. 1992; 67:432-5.

7. Robinson MK,Trujillo EB, Mogensen KM, Rounds J, McManus K, Jacobs DO. Improving nutritional screening of hospitalized patients: the role of prealbumin. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:389-95.

8. O Letton RW, Chwals WJ, Jamie A, Charles B. Ear-ly postoperative alterations in infant energy use increase the risk of overfeeding. Journal of Paediatric Surgery 1995; 30:998-92.

9. World Health Organization. Energy and protein requirements. Technical report Series 724.Geneva, Switzer-land; World Health Organization; 1985.

10. Suman OE, Mlcak RP, Chinkes DL, Herndon DN. Resting energy expenditure in severely burned chil-dren: analysis of agreement between indirect calorimetry and prediction equations using the Bland-Altman method. Burns 2006; 32:335-42.

11. Goran MI, Kaskoun M, Johnson R. Determinants of resting energy expenditure in young children. J Pediatr

1994; 125:362-7.12. Askanazi J, Rosenbaum SH, Hyman AI, Silverberg

PA, Milic-Emili J, Kinney JM. Respiratory changes induced by the large glucose loads of total parenteral nutrition. JAMA. 1980; 243:1444-7.

13. Mehta NM, Bechard L, Leavitt K, Duggan C. Cu-mulative energy imbalance in the pediatric intensive care unit: role of targeted indirect calorimetry. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32.

14. Duffy B, Pencharz P. The effects of surgery on tht nitrogen metabolism of parenterally fed human neonates. Pediatr Res 1986;20:32-5.

15. Premji SS, Fenton TR, Sauve RS. Higher versus lower protein intake in parenterally fed human neonates. Pediatr Res 1986; 20:32-5.

16. Faustino EV,ApkonM. Persistent hypeglycemia in critically ill children. J Pediatr 2005;146:30-4.

17. Coss-Bu JA, Klish WJ, Walding D, Stein F, Smith EO, Jefferson LS. Energy metabolism, nitrogen balance, and supstrate utilization in critically ill children. Am J Clin Nutr 2001;74:664-9.

18. Friedman Z, Danon A, Stahlman MT, Oates JA. Rapid onset of essential fatty acids deficiency in the new-born. Pediatrics 1976; 58:640-9.

19. O Hill LL: Body composition, normal electrolyte concentrations and the maintenance of normal volume, tonicity, and acid-base metabolism.Pediatr Clin N Am 1990;37:241-256.

20. Lange R, Erhard J, Eigler FW, Roll C. Lactic acido-sis from thiamine deficiency during parenteral nutrition in a two-year old boy. Eur J Pediatr Surg. 1992;2:241-44.

21. Silvers KM, Sluis KB, Darlow BA, McGill F, Stock-er R, Winterbourn CC. Limiting light-induced lipid per-oxidation and vitamin loss in infant parenteral nutrition by adding multivitamin preparations to Intralipid. Acta Paedi-atr. 2001;90(3):242-9.

22. Bonner CM,DeBrie KL,Hug G, et al.Effects of par-enteral L-carnitine supplementation on fat metabolism and nutrition in premature infants. J Pediatr 1995;126:287-292.

23. Suita S, Ikeda K, Nagasaki A, et al.Follow-up studies of children treated with a long-term intravenus nutrition (IVN)during the neonatal period. J Pediatr Surg 1982;17:37-42.

24. Colomb V, Goulet O, Rambaud C, et al. Long-term parenteral nutrition in children: liver and gallbladder disease.Trans Proc 1992;24:1054-1055.

25. Okamoto E,Rassin DK, Zucker CL,et al. Role of taurine in feeding the low-birth weight infant. J Pediatr 1984;104:936-940.

MONITORING NUTRITIVNE POTPORE

Sažetak. Pothranjenost (malnutricija) je važan i če-sto potcenjen faktor rizika za perioperativni morbiditet i mortalitet. Procena nutritivnog statusa kod kritično obolelih je od veoma velike važnosti da bi se odredile potrebe pacijenata za nutrientima, napravio plan vr-ste i načina ordiniranja ishrane, i zahvaljujuci nedavno verifikovanoj vezi između ishrane i inflamacije, da se obezbede prognostičke informacije vezane za ishod bo-lesti. Cilj ovog rada je da razmotri dostupne metode za monitoring nutritivne potpore: anamnestičku istoriju unosa hranljivih materija pacijenata, analizu antro-pometrijskih podataka, izračunavanje nutritivnog ba-lansa, izračunavanje različitih nutritivnih indeksa, od bazične do naprednih metoda koje povezuju nutritivni i inflamatorni status, zatim prikupljanje i interpretaci-ja biohemijskih markera i testovi za procenu funkcija sistema. Takođe, prikazani su i različiti testovi kao i njihove prednosti, indikacije, izvodljivost i ograničenja. Najvažniji zaključak se odnosi na važnost monitoringa nutritivne potpore naročito kod kritično obolelih, i da ce se definitivna pozicija nutricije tek videti, kada se konsenzus o definiciji malnutricije i identifikacija nje-ne patofiziološke osnove prepozna u naučnoj zajednici.

Summary. Malnutrition is an important and ofter underestimated risk factor for perioperative morbidity and mortality. Nutritional assessment in critically ill patients is important to assess patients needs, to mo-nitor nutritional plan, and, thanks to recently under-stood connection between nutrition and inflammation, to obtain prognostic informations for outcome. Aim of this paper is to review available tools for nutritional monitoring: patient nutritional history, analysis of ant-hropometric data, calculation of nutrition balance, cal-culation of different nutritional indexes, from basic to advanced tools integrating nutritional and inflamma-tory status informations, then instruments, collection and interpretation of biochemical markers and func-tion assessment tests. Advantages, indications, feasibi-lity and limitations of different tests will be discussed, coming to most important conclusion that monitoring nutrition is mandatory task in critically ill patients and that definitive results will come when a consensus on malnutrition definition and on identification of its physiopathological basis will be identified by Scientific Community.

Adresa autora: Radmilo Jankovic, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš Bulevar dr Zorana Đinđića 48, Niš. e-mail: [email protected]

Radmilo Jankovic1,2, Ivana Zdravkovic3 Radmilo Jankovic1,2, Ivana Zdravkovic3

1School of Medicine, University of Niš2Center for Anesthesiology and Reanimatology, Clinical Center of Niš 3Department of Anesthesia and Reanimation, Clinical Hospital Center “Zvezdara”, Belgrade

MONITORING NUTRITIVNE POTPORE


Key words: nutrition monitoring, body mass index, albumin, bioelectric impedentiometry, malnutrition

Ključne reči: monitoring nutricije, BMI, albumin, bioelektrična impedanca, malnutricija

MONITORING OF NUTRITIONAL SUPPORT

1Medicinski fakultete Univerziteta u Nišu, Niš2Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš3Odeljenje anesteziologije i reanimatologije Kliničko bolnički centar “Zvezdara”, Beograd

Uvod

Pothranjenost (malnutricija) je važan faktor rizika za perioperativni morbiditet i mor-

talitet, a njena prevalenca i težina su često potcen-jeni. Rasprostranjenost neuhranjenosti kod pacije-nata podvrgnutim gastrointestinalnim hirurškim

procedurama kreće se u rasponu od 30% do 50 %1, dok se kod najmanje 55% hospitalizovanih pacije-nata povećava rizik za malnutriciju usled dužine hospitalizacije2.

Izrazito visok rizik za neuhranjenost imaju paci-jenti stariji od 75 godina, i on se značajno povećava sa primenom hemoterapije, radioterapije, usled

54 SJAIT 2015/1-2

prisustva bola ili kod većih hiruških intervencija. Pacijenti hospitalizovani u jedinicama intenzivnog lečenja, takođe predstavljaju klasu pacijenata vi-sokog rizika zbog osnovnog kritičnog oboljenja (veći poremećaji jetrene funkcije, funkcije bubrega, i kardiovaskularnog sistema).

Procena nutricije i nutritivnih vrednosti kod kritično obolelih i dalje predstavlja važan i učestao problem: tokom vremena predložena su mnoga me-renja i tehnike, dostupni su mnogi skorovi za pro-cenu rizika od malnutricije naročito u svrhu skrin-inga, sa dobrom korelacijom između morbiditeta i mortaliteta, ali ni jedan pokazatelj nije prihvaćen kao univerzalna i konzistentna vrednost.2,3 Jedan od najvažnijih razloga za gore navedenu problematiku, je u osnovi nedostatak sporazuma za definiciju i procenu nutritivnog statusa4.

Drugi važan dokaz ukazuje na to da su neuhran-jenost i inflamacija striktno povezani putem br-zine katabolizma, a osnovni mehanizam je i dalje nejasan: nije slučajno da su u većini indeksa za procenu rizika od malnutricije predloženih tokom poslednjih 30 godina, obuhvaćeni i antropometri-jski podaci i zapaljenski parametri a sve u cilju da se poveća prediktivna vrednost za nastanak komp-likacija5.

Potreba za monitoringom

Monitoring nutritivne potpore je ključni pro-ces čak i za one pacijente koji imaju nizak rizik od neuhranjenosti: nutritivni deficit može da se javi

Tabela 1. Nutritivne potrebe za pacijente u jedinici intenzivnog lečenja

Mera PokazateljiUkupno kalorija 25-30 kg total * kg - 1 i obično telesna težina * dan - 1

glukoza 30-70 % od ukupnih kalorija / dan ( 2-5 g glukoze )proteini 15-20 % od ukupnih kalorija / dan ( 1,2-1,5 g )masti 15-30 % od ukupnih kalorija / dan ( 7 % Ō6 - PUFA i trigliceridi )vitamini Neodređeni Zahteviminerali Neodređeni Zahtevi oligoelementi Neodređeni Zahtevi kalijum Normalni nivoi u serumumagnezijum Normalni nivoi u serumucink Normalni nivoi u serumufosfati Normalni nivoi u serumuvoda oko 1 ml vode / kcal

u roku od 5 ili 6 dana kod teških bolesnika, a sve pacijente treba pažljivo pratiti da bi im se na vreme pružila nutritivna potpora i izbegle posledice neuhranjenosti.6 Dakle, prvi razlog praćenja nutri-tivnog statusa je da se obezbedi kritično obolelom pacijentu tačan iznos supstitucione ishrane, obzi-rom da su oni visoko katabolični, i da im je potreb-no 25-30 kcal * kg-1 za održavanje, i 30-35 kcal * kg-1 kod pacijenata sa visokim potrebama7 (Tab-ela 1); sa druge strane, takođe je moguće i preh-ranjivanje pacijenata, a ova mogućnost se može kontrolisati adekvatnim monitoringom, koji je, na kraju, obavezan za procenu efikasnosti nutritivne terapije6.

Drugi, ne manje važan, razlog monitoringa nu-tritivne potpore je obezbeđivanje prognostičkih informacija: ova tačka je predmet istraživanja, naročito u postoperativnom toku8. Na primer, na-kon gastrointestinalnih operacija, ostaje nejasno koji je skor dovoljno validan da predvidi postop-erativne komplikacije povezane sa ishranom, dok je rad publikovan od strane Schiesser-a i saradnika1

pokazao visoku učestalost ovakvih komplikacija od čak 64% kod pacijenata sa postojećim rizikom u poređenju sa 20% kod pacijenata bez otkrivenog rizika definisanog nutritivnim indeksom rizika (Nutritional Risk Index - NRI).

Nasuprot tome, neke prognostičke korelacije su dokazane za bolesnike na dijalizi9,10 i one uključuju kombinaciju nutritivnih (albumin i transtiretin) i inflamatornih (C- reaktivni protein i alfa 1-gliko-protein) indeksa za previđanje ishoda kod pacije-

MONITORING NUTRITIVNE POTPORE 55

nata na mehaničkoj ventilaciji u jedinicama inten-zivne nege 11.

Nažalost, do danas, većina raspoloživih skoro-va nije potvrđena u odnosu na klinički ishod12, a najnovije informacije u literaturi ne ukazuju na frekvencu upotrebe ili efikasnost monitoringa.3,4,6

Tabela 2. Uređaji za monitoring nutritivnog statusa pacijenta

Monitoring Posebni testovi Klinički značajPut ishrane Prgled uređaja za enteralno hranjenje

Centralna venska linija (parenteralna ishrana)

SKRINING

Nutritivni Indeksi Nutrition Risk ScoreNutrition Risk IndexNutritional Screening ToolNutritional form for the ElderlyMini Nutritional AssessmentSubjective Global AssessmentPrognostic Inflammatory Nutritional IndexNutritional Risk ScreeningMalnutrition Universal Screening Tool

Istorija pacijenta AnamnezaFaktori rizika ( starost > 65,pušenje , alkohol,.. )Navike u ishrani (24 h dijetetski opoziv)Psihosocijalna procenaKomorbiditetiPostojanje aktivne bolesti

Balans hranljivih ma-terija

Dijetetski istorijaHranljivi gubici ekskrecijomHarison Benedikt-ova formulaPotrošnja energije (kalorimetrija)Azotni balans

PROCENA Struktura tela Antropometrijska merenja :

- Telesna masa- Visina- Procenat promene težine- Bodi Mass Indeks ( BMI )- MAMC- Triceps kožni nabor- BIA / BIS ( bioelektrična impedenca )- Radioizotopske tehnike

Biohemijski markeri ElektrolitiOligoelementi Glikemija, lipidni statusAzotni balansAlbumin, prealbuminMarkeri organske funkcije

Inflamatorna aktivnost Nivo albuminaNivo hemoglobina C reaktivni protein (CRP) Citokini

Funkcije Mišićna snaga-funkcija (stisak ruke)Funkcija imunog sistemaKognitivna funkcijaMMSE

Komponente za procenu variraju, a zbog šematskog prikaza navedeni su u Tabeli 2.

Indeksi za procenu nutricije

Osim kliničke istorije pacijenata, merenja antro-

56 SJAIT 2015/1-2

pometrijskih parametara i biohemijskih markera, u upotrebi su i različiti indeksi za procenu uhran-jenosti. Skor nutritivnog rizika (Nutrition Risk Score - NRS) je jednostavan, siguran i jeftin param-etar za izračunavanje, zasnovan na proceni gubitka telesne težine, Indeksa telesne mase (Body Mass In-dex - BMI), apetita, sposobnosti bolesnika da unosi hranu per os i njegove osnovne bolesti, kao i stresa povezanog sa njom7. Pokazano je da se uz pomoć Indeksa nutritivnog rizika (Nutrition Risk Index - NRI ), koji se zasniva na merenju koncentracije albumina u serumu i gubitka telesne mase, mogu identifikovati bolesnici koji su pod visokim rizikom za nastanak postoperativnih komplikacija13. Njego-va vrednost je međutim ograničena ne-nutritivnim faktorima koji utiču na sintezu albumina jer ne uzima u obzir za specifičnu bolest, npr. postojanje maligniteta.

Nutritivni skrining (Nutritional Screening Tool-NST) uključuje skrining kao i skorovanje bolesnika sa različitim kriterijumima, a skor 10 ili veći ukazu-je na visok rizik za razvoj neuhranjenosti i nastanak dekubitusa14. Drugi indeks specijalno dizajniran za stariju populaciju je Nutritivni Obrazac za stara lica (Nutritional Form for the Elderly - NUFFE) i zas-novan je na merenju visine i težine, obima ruke i BMI.15

Mini nutritivno praćenje (Mini Nutritional As-sessment - MNA) je indeks sastavljen od 18 stavki (od 1 do 30 bodova), koji uključuje antropometrijs-ka merenja, procenu načina života, upotrebu leko-va, unošenje obroka i tečnosti, autonomiju ishrane, i ukupnu ličnu percepciju zdravlja16. Subjektivna Globalna Procena (Subjective Global Assessment - SGA) ocenjuje uhranjenosti strogo na kliničkim kriterijumima, a kada se uporedi sa klasičnim me-todama skorovanja, obezbeđuje 80% pozitivnu identifikaciju neuhranjenosti17.

Integracija nutritivnih i inflamatornih pokazatel-ja rezultirala je razvojem pouzdanog Prognostičkog Indeksa inflamacije i nutricije (Prognostic Inflam-matory and Nutritional Index - PINI)18. Publiko-vanom studijom Schlossmacher-a i saradnika praćeno je 83 pacijenata u jedinici intenzivnog lečenja koji su bili na mehaničkoj ventilaciji, an-tibiotskoj terapiji i veštačkoj ishrani, pokazano je kako PINI korelira sa uspehom sprovođenja proce-dure lečenja kao i ishodom11. Takođe, Univerzalni Skrining Neuhranjenosti (Malnutrition Universal Screening Tool - MUST), razvijen od strane Britan-

ske asocijacije za enteralnu i parenteralnu ishranu (British Association for Parenteral and Enteral Nu-trition)19 i Skrining Nutritivnog rizika 2002 (Nutri-tional Risk Screening-NRS - 2002)20 razvijeni su na istom osnovnom principu. Posebno, NRS - 2002 u pacijenata koji se podvrgavaju gastrointestinalnoj hirurgiji ima visoku prediktivnu vrednost za ishod lečenja i dužinu hospitalizacije.21,22,23

Svi indeksi se uglavnom koriste samo za skrin-ing bolesnika, a ne i za monitoring malnutricije ili primenu veštačke ishrane, tako da i dalje postoji potreba za validnim i univerzalnim pokazateljem: zanimljiva studija poređenja različitih indeksa pokazala je bolje performance NRS indeksa, ali ko-relacija između pojedinačnih rezultata je bila ume-rena, tako sa oni nisu nužno identifikovali iste paci-jente sa povišenim rizikom.1

Uređaji za monitoring nutritivne potpore

Prvi korak u praćenju pacijenta na enteralnoj ishrani je izbor adekvatne sonde za hranjenje kao i njeno korektno plasiranje (veličina sonde, tip sonde: pre ili post pilorična, sonda za kratkoročno ili dugoročno hranjenje, perkutana endoskopska gastrostoma). Obavezna je radiološka potvrda poz-icije sonde u cilju popravljanja njenog definitivnog položaja pre početka ishrane, a svakodnevna in-spekcija je neophodna da bi se isključili znaci in-fekcije. Takođe, neophodno je pratiti i postojanje rezidualnog volumena u želucu i prihvatljivo pražnjenje shodno brzini infuzije. I na kraju, pažljiv pregled abdomena je neophodan za potvrdu toler-ancije i za procenu adekvatnosti primenjene enter-alne ishrane7.

Ako se izabere parenteralni put ishrane bolesni-ka, potrebna je centralna venska linija. Prvi korak u monitoringu je provera položaja centralnog venskog katetera i odsustvo komplikacija. Rutinski nadzor nad venskim prisupom je obavezan, uz upotrebu antiokluzivnih lekova i striktnom vođenju računa o sterilnosti ulaznog mesta. Ukoliko se javi bilo kakva infekcija ili sumnja na infekciju, centralna linija se uvek mora smatrati potencijalnim izvorom. 7

Klinička procena povezuje medicinsku i soci-jalnu istoriju fizičkalnog pregleda (gubitak telesne mase, neadekvatan unos hrane), jer psihološki, socijalni kao i faktori okruženja (upotreba droga, pušenje, zloupotreba alkohola) utiču na ishranu pojedinca.


Jednostavna i brza metoda, ako je pacijent koop-erativan, je takozvana dvdsetčetvoročasovna dijeta (24-hour diet recall), koji pruža informacije u vezi unosa hrane i tečnost u prethodnom periodu od 24 časa2. Pacijenti sa malignom bolešću predstavljaju izazov u nutricionističkom pogledu, i iz tih razlo-ga su razvijeni specifični testovi: nekoliko indeksa je posebno razvijeno za pacijente sa kancerom, uključujući i Upitnik evropske organizacije za istraživanje i lečenje raka i kvaliteta života (Euro-pean Organisation for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire-EO-RTC KLK - 30) i Oncology Screening Tool (OST), koji prate gubitak telesne mase pacijenata i istori-ju smanjenog unosa hrane, postojanje mučnine, povraćanja, proliva, čireva u ustima i teškoća pri-likom žvakanja ili gutanja dve nedelje ili više24.

Monitoring ravnoteže nutrijenata

Ako su pojedinci sposobni i voljni da daju ob-jektivne podatke o unosu hranljivih materija tokom poslednjih meseci ti anamnestički podaci bi pred-stavljali neophodan i dragocen dodatak za procenu nutritivne ravnoteže. Na žalost većina kritično obolelih pacijenata ne može da obezbedi ove po-datke, pa merenje ravnoteže nutrijenata zauzima veoma bitnu poziciju.

Indirektna kalorimetrija se koristi za određivanje potrošenje energije prilikom odmora (Resting En-ergy Expenditure - REE), i ona je definisana kao energija koja je utrošena tokom perioda mirovanja, kroz utvrđivanje potrošnje kiseonika, proizvod-

nje ugljen-dioksida i minutnu ventilaciju. Porta-bilni i automatski uređaji za određivanje metabo-lizma preko merenje gasne razmene dostupni su u većim jedinicama intenzivnog lečenja, a indirek-tna kalorimetrija se smatra zlatnim standardom za utvrđivanje energetske potrebe kod kritično obolelih25.

Potrošnja energije može biti izračunata na os-novu podataka dobijenih preko plućnog arterijskog katetera, kao potrošnja kiseonika određena minut-nim volumenom srca, vrednostima hemoglobina u krvi, i istovremenim merenjem sadržaja kiseonika u arterijskoj i mešanoj venskoj krvi, koristeći fiksni respiratorni koeficijent (Respiratory Quotient-RQ) od 0.85 (Slika 1) .

Nažalost, indirektna kalorimetrija nije široko dostupna metoda u jedinicama intenzivnog lečenja, a takođe i svi pacijenti nemaju plućni arterijski ka-teter; kao rezultat kliničke prakse iz mnogobrojnih studija su izvedene različitie empirijske formule, koje brzo i lako mere potrošnju energije u mirovan-ju i izražavaju je kao kcal po kilogramu telesne težine. Najčešće korišćena formula je stara, ali se još uvek koristi, Harison-Benedikt-ova jednačina (Slika 1).7

Monitoring telesnih parametara

Merenje antropometrijskih parametara je najlakši, a pri tom pouzdan način procene nu-tririvnog statusa, utvrđivanjem balansa između čiste mase, mišića, masti i vode u ljudskom telu26. Merenje visine je polazni parametar, i vrši se uz

Slika 1. Formule za izračunavanje nutritivnog statusa

58 SJAIT 2015/1-2

pomoć ravne površine sa mernom trakom, ili uz pomoć specijalnih skala namenjenih za merenje u krevetu kod kritično obolelih pacijenata (Slign-style bed scale).2

Telesna težina je jednostavna procena tele-snog sastava i koristi se za procenu i predviđanje potrošnje energije, a tačna težina je ona vrednost koja se meri u isto vreme svakog dana, koristeći istu skalu, sa istom količinom odeće (za ambu-lantne pacijente) i/ili posteljine (kod pacijenata u bolničkom krevetu) uzimajući u obzir i posto-janje ekstra težine kao što su intravenske linije ili monitoring kablovi koji obično leže na krevetima kritično obolelih. Procenat promene telesne težine (Slika 2.) je korisno sredstvo za procenu uhran-jenosti i ukazuje na umereni (1-2% nedeljno ili 5% mesečno) ili težak ( >2% nedeljno ili >5% mesečno) gubitak telesne težine2.

Indeks telesne mase (Body Mass Index-BMI) meri individualnu težinu korigovanu po visini, a normalna vrednost je u opsegu od 18 do 25 kg/m2. Neki autori predlažu praćenje BMI-a, pre nego praćenje varijacija telesne težine, kao precizniju meru promene telesne kompozicije uprkos tome što BMI ne pravi razliku između gubitka masti i gu-bitka mišićne mase.27

Praćenje uhranjenosti može se izvoditi i mer-enjem potkožnog masnog tkiva posredstvom de-bljine kožnog nabora i u tu svrhu se koriste speci-jalna kožna klešta uz pomoć kojih se procenjuje skladištenje i distribucija potkožnog masnog tkiva. Ovim načinom se mogu meriti različite regije tela (čak osam njih), ali najčešće se merenje vrši na reg-iji tricepsa, stomaka i prednjeg dela butine28.

Merenje srednjeg obima nadlaktice fleksibil-nom trakom-metrom daje procenu mase skeletnih mišića i u kombinaciji sa merenjem kožnog nabora regije tricepsa je relativno lak test za izvođenje a pri tom pruža podatke o statusu uhranjenosti neza-visno od promene telesne vode29. Ova merenja se najbolje interpretiraju koristeći procentni rang i antropometrijske tehnike (masa bez masti (Fat Free Mass- FFM), masne naslage (Fat Mass – FM), kožni nabor (skin fold), srednji obim mišića ruke (Mid-dle Arm Muscle Circumference - MAMC)) ostaju od ključnog značaja, obzirom na niske troškove ne-ophodne opreme za njihovo izvođenje i relativnu lakoću merenja5.

Idealan monitoring nutritivne potpore podra-zumeva korišćenje jednostavnih, tačnih, dostup-

nih i lako izvodljivih tehnika za analizu telesne kompozicije sastavljene iz velikog broja odeljaka. Dostupne su različite metode i one predstavljaju zlatni standard (naročito u prisustvu velike količine tečnosti-edema), kao što su gustina tela po pod-vodnoj masi (body density by underwater weight), ukupna telesna voda dilucijom izotopa (total body water by isotope dilution), mineralna koštana gus-tina (bone mineral content by neutron activation), gama brojanje ukupnog tela (gamma counting of total body); nažalost ove tehnike nisu primenjive u rutinskoj kliničkoj praksi iz različitih razloga, zbog kompleksnosti tehnika izvođenja, troškova i uslovi-ma kritično obolelog pacijenta.

Analiza bioelektričnom impedansom (Bio-electric Impedence Analysis-BIA) meri impedansu naizmenične struje u telu, omogućavajući kvanti-fikaciju telesnih odeljaka (čiste telesne mase, mase ćelija tela, telesne masti), a time i nivo uhranjenosti1.

Ona predstavlja validnu tehniku, jedino ograničenu u slučaju prisutne prekomerne hidratacije.30 Os-novni problem je u tome da su svi pacijenti u teškoj malnutriciji prekomerno hidratisani sa apsolutnim povećanjem ekstracelularne vode (Extracellular Water - ECW), tako da se BIA koristi uglavnom kod pacijenata koji nisu ozbiljno bolesni ili pothranjeni. Takav limit moguće je prevazići korišćenjem fazne analize (Phase analysis - PA) koja se izvodi direktno iz električnog otpora i ne oslanja se na matematičke jednačine, tako da korišćenje PA eliminiše veliku verovatnoću slučajne greške iz analize BIA31.

Dodatna mana za ove tehnike je da postoji potreba za standardizacijom opreme kao obavezan i suštinski uslov za reprodukciju dobijenih rezul-tata: kao primer, rad publikovan od strane Dumler-a i saradnika je pokazao da BIS pruža doslednije i reproduktivnije rezultate nego standardna antropo-metrija kod pacijenata na dijalizi9, što potvrđuju i Fein u svojoj studiji10.

Obećavajući ali i kontradiktorni rezultati su dostupni za preoperativnu evaluaciju31 i postopera-tivni tok abdominalnih operacija32, kod cirotičnih pacijenata33 i u pedijatrijskoj populaciji34.

Sa druge strane, u svakom slučaju, pažljivo iz-vedena merenja i analiza trenda može da ukaže na rane naznake promena u delovima tela pacije-nata.5,35

Monitoring biohemijskih markera


Metabolički monitoring je u osnovi isti za enter-alnu i parenteralnu ishranu pacijenata: određivanje biohemijskih markera u telesnim tečnostima, pop-ut krvi i urina, može pružiti dragocene informacije o uhranjenosti, i dobijene podatke bi trebalo uvek koristi u kombinaciji sa drugim indeksima procene da bi se što objektivnije sagledao nutritivni status pacijenta.

Elektrolite treba pratiti kao deo ishrane per se ili u okviru bolesti ili terapija koje rezultiraju disbalan-som elektrolita; oligoelementi se retko određuju i teški su za doziranje, ali takođe i njih treba imati u vidu, pratiti i korigovati, usled eventualnih dis-balansa. U ovim slučajevima klinička slika može biti deo monitoringa zbog konkretnih znakova def-icita odgovarajućeg elementa (Tabela 3.).

Neophodno je pratiti funkciju bubrega, jer porastu kreatinina u serumu često prethodi rast elektrolita; glikemija se određuje veoma često, naročito kod pacijenata na parenteralnoj ishrani sa visokim koncentracijama hipertonične glukoze, sa dodatnom insulinskom terapijom. Rutinsko praćenje triglicerida i holesterola je potrebno kod pacijenata koji primaju parenteralno lipide i/ili is-tovremeno primaju lekove koji se daju u masnim

Tabela 3. Simptomi deficita oligoelemenata i vitamina

Deficitarni element Povezni simptomiGvožđe anemija, promene u ponašanjuCink poremećen rast, promene na koži, anoreksija, hipogeuzija, hipogonadizamBakar neutropenija, anemija, hipoalbuminemija, nedostatak gvožđa, osteoporoza,

opadanje koseHrom intolerancija glukoze, poremećen rast, periferna neuropatijaFluor karijesJod hipotireoidizamVitamin A noćno slepilo, Bitot mesto, hiperkeratoza folikulaVitamin C skorbutVitamin D rahitis, hipokalcemija, promene na metafizama kostijuVitamin E edem, anemija, promene na kožiVitamin K ekhimoze, krvarenjeTiamin ( vit B1 ) beri-beri, zastoj srca, neuropatijaRiboflavin (B2) seboreični dermatitis, stomatitisNiacin ( B3 ) pelagraPiridokine (B6) glositis, stomatitis, kelozaFolat ( Vit B9 ) megaloblastna anemijaVitamine B12 anemija, neuropatija

emulzijama (npr. Propofol). Do abnormalnosti funkcije jetre može doći iz različitih razloga kod kritično obolelih, a parenteralnu ishrana je najčešće doprinoseći faktor.36

Veoma važne parametre za procenu efikasnosti nutricije predstavljaju bilans azota i određivanje tzv. visceralnih proteina. Azotni bilans je od suštinskog značaja za procenu metabolizma proteina: zahteva 24-časovno sakupljanje urina, i izračunavanje elim-inisanog azota; bilans azota može se izračunati kao na Slici 1.

Najčešće mereni visceralni proteini su albumini, transferin (za vezivanje gvožđa), a prealbumin: kod zdravih stabilnih bolesnika, visceralni proteini im-aju prognostičku vrednost i korisni su za praćenje, dok kod kritično obolelih postojanje infekcije, in-flamacije kao i degradacija proteina mogu uticati na njihovu dijagnostičku i prognostičku vrednost.

Serumski albumin je najkorisniji za procenu i praćenje dugoročnih promena u nutritivnom statu-su, a njegove vrednosti imaju prediktivnu vrednost kod hospitalizovanih pacijenata1,5. Sa druge strane, hipoalbuminemija može biti rezultat osnovne bolesti (jetrene insuficijencije, infekcije, konges-tivne srčane insuficijencije, opekotina, traume,

60 SJAIT 2015/1-2

opterećenja tečnostima ili značajnog gubitka tečnosti), a zbog dugog poluživota albumina u plaz-mi, pokazuju minimalni odgovor na kratkoročno gladovanje ili kratkoročnu nutritivnu potporu.

Prealbumin, zbog svog kratkog poluživota u plazmi, bolje prezentuje brze promene u nutri-tivnom statusu u odnosu na albumine.4,11 Hipop-realbuminemija može nastati zbog neuhranjenosti, hronične bubrežne insuficijencije, hirurške traume, stresa, inflamacije, infekcije ili disfunkcije jetre.

Od ostalih serumskih markera, transtiretin ima obećavajući potencijal (još uvek u istraživanju), što je prikazano radom Schlossmacher-a i saradnika11.

Monitoring inflamacije

Nedavno je otkriveno da je plazma albumin pre-dominantno indikator inflamacije i značajan fak-tor rizika za nastanak postoperativnih infektivnih komplikacija37: u akutnoj bolesti hipoalbuminemija se može razviti prilično brzo, tako da se vrednost albumina može smatrati pouzdanim znakom infla-macije.

C - reaktivni protein je drugi indikator zapaljen-ja, raste brzo, ali jednako brzo i opada, tako da nije visoko pouzdan za pacijente koji se oporavljaju od traume ili bolesti, koja je trajala duže od trajanja el-evacije vrednosti CRP-a. Korelacija vrednosti CRP-a i albumina u plazmi i intrahospitalnog mortaliteta je publikovana u nekoliko studija38.

Hemoglobin nije pravi pokazatelj za postojanje inflamatorne aktivnosti, ali uvek ima niske vred-nosti kod pacijenata u malnutriciji ili inflamaciji. Nizak nivo hemoglobina u odsustvu nedostataka gvožđa, folne kiseline ili nedostatka vitamina B12, i u odsustvu hematološke bolesti, uvek ukazuje na postojanje zapaljenja i/ili male telesne mase.

Funkcija imunog sistema je drugi važan biohe-mijski parametar u proceni uhranjenosti,39 strogo povezana sa inflamatornim statusom, tako da se procenjuje kroz ukupan broj limfocita, smanjena je usled kontinuiranog nedostatka hranljivih materi-ja2 i rezultira imunokompromitovanim stanjem sa visokim rizikom za nastanak infekcije i potrebom za antibioticima. Indirektna metoda za procenu ak-tivnosti imunog sistema je procena odložene kožne preosetljivosti (delayed cutaneous hypersensitiv-ity), ali zahteva dodatne dokaze7. Naprednije teh-nike obuhvataju doziranje citokina ili specifičnih antitela5: citokini, IL- 6 naročito, su povećani nakon

traume i na početku bolesti, kao i za vreme hroničnih bolesti, na prilično karakterističan način40, ali pos-tojanje individualnih varijacija isključuje njihovu rutinsku upotrebu kao inflamatornog markera u populaciji, i takođe njihovo merenje nije dostupno u većini bolničkih ustanova.5

Procena mišićne funkcije

Najlakše merljiva funkcija je sila (snaga) mišića, a glavna prednost je jednostavnost i cena opreme za merenje.

Na primer, visoka prediktivna vrednost jačine stiska ruke, u pogledu infektivnih komplikacija, mobilnosti, kvaliteta života i smrtnosti u nekoliko različitih stanja27 proizilazi iz činjenice da je ova mera sastavljena od najmanje dva faktora: veličina i snaga mišića i zapaljenska aktivnost, koji su neza-visni prediktori komplikacija.

Funkcionalna procena se može proširiti i do srčanog i respiratornih mišića: smanjenje srčane mase, može rezultovati smanjenjem minutnog volumena i frekvence; slično tome, smanjenje mase respiratornih mišića je dobro proučeno kroz studije merenja dijafragmalne površine i debljine28.

Procena kognitivne funkcije, nije široko primen-jiva u svetu nutricije i metabolizma, ali ona je važan element koji određuje kvalitet života: ne postoji konsenzus oko toga koji bi test trebalo da se koristi u kliničkoj praksi, ali postoje zanimljivi izvještaji o korišćenju mini pregleda mentalnog stanja (mini-mental state examination - MMSE )41.

Trenutno, procena mišićne snage izgleda kao najpouzdaniji test za procenu funkcije, naročito ako se uporedi sa evaluacijom kognitivnog stanja i stanja imunog sistema, koje je teže meriti i čije vrednosti nisu standardizovane5.

Zaključak

Najvažnija stvar u proceni nutritivnog statusa je postizanje konsenzusa o definiciji neuhranjenosti i identifikaciji patofiziološke osnove. Danas dostupni testovi, skorovi i metode mogu da se koriste bilo za skrining ili za procenu neuhranjenosti: veoma često se fokusiraju samo na jedan aspekt uhranjenosti, i ostaje nejasno da li različiti skorovi mogu pružiti uniformne podatke. Oni bi trebalo da obezbede pouzdanu preoperativnu procenu uhranjenosti, dalje da obezbede mogućnost procene ozbiljnosti


malnutricije i početak potrošnje čiste telesne mase, takođe da prate terapiju ishranom u postopera-tivnom toku, i da integrišu podatke inflamatornog odgovora i aktivnosti imunog sistema i tako obez-bede korisne informacije za ishod lečenja. Nažalost, u ovom trenutku, nijedan od postojećih testova nije univerzalno prihvaćen, uprkos tome što je poznato da je kod kritično obolelih, primena nutritivne potpore ima pozitivan efekat u pogledu ishoda lečenja, imunološke funkcije organizma, opstanka i kvaliteta života, morbiditeta i mortaliteta, kao i troškova zdravstvenog sistema.

Monitoring nutritivne potpore, sam po sebi, ima značajne implikacije na ishod: studije su pokazale da podizanje svesti o komplikacijama malnutricije omogućava poboljšanje standarda nutritivne nege što dalje rezultira bržim vremenom oporavka i skraćenom dužinom hospitalizacije2.

Literatura

1. Schiesser M, Kirchhoff P, Muller MK, Schafer M, Clavien PA. The correlation of nutrition risk index, nutri-tion risk score, and bioimpedance analysis with postopera-tive complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Surgery 2009;145:519-26.

2. Rodriguez L. Nutritional status: assessing and un-derstanding its value in the critical care setting. Crit Care Nurs Clin N Am 2004; 16:509-514.

3. Manning EM1, Shenkin A. Nutritional assess-ment in the critically ill. Crit Care Clin. 1995; 11(3): 603-34.

4. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN guide-lines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr ESPEN Guidelines Enteral Nutr 2006;25(2):180-6.

5. Soeters PB, Reijven PLM, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Schols JMGA Halfens RJG, Meijers JMM, van Gemert WG. A rational approach to nutritional assessment. Clinical Nutrition (2008) 27, 706-716.

6. Harrington L. Nutrition in critically ill adults: key processes and outcomes. Crit Care Nurs Clin N Am 2004; 16: 459-465

7. Case K, Cuddy PG, McGurk , EPD.Nutrition Support in the Critically III Patient. Critical Care Nursing Quarterly 2000; 22(4):75–89.

8. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E. The influence of nutritional status on complica-tions after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004;23: 227-32

9. Dumler F, Kilates C. Use of bioelectrical imped-ance techniques for monitoring nutritional statusin pa-tients on maintenance dialysis. J Ren Nutr. 2000;10(3):116-

24.10. Fein PA, Gundumalla G, Jorden A, Matza B, Chat-

topadhyay J, Avram MM. Usefulness of bioelectrical imped-ance analysis in monitoring nutrition statusand survival of peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2002;18:195-9.

11. Schlossmacher P, Hasselmann M, Meyer N, Kara F, Delabranche X, Kummerlen C, Ingenbleek Y. The prognostic value of nutritional and inflammatory indices in critically illpatients with acute respiratory failure. Clin Chem Lab Med. 2002;40(12):1339-43.

12. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA-138SA.

13. de Jong PC, Wesdorp RI, Volovics A, Roufflart M, Greep JM, Soeters PB. The value of objective measure-ments to select patients who are malnourished. Clin Nutr 1985;4(2):61-6.

14. Scott A, Hamilton K. Nutritional screening: an au-dit. Nurs Stand 1998;12(48):46–7.

15. Soderhamn U, Soderhamn O. Reliability and va-lidity of the nutritional form for the elderly (NUFFE). J Adv Nurs 2002;37(1):28–34

16. Lyne PA, Prowse MA. Methodological issues in the development and use of instruments to assess patient nutritional status or the level of risk of nutritional compro-mise. J Adv Nurs 1999;30(4):835 – 42.

17. Wilson J. Nutritional assessment and its applica-tion. Journal of IV Nursing 1996;19(6):307–14.

18. Terrier N, Senecal L, Dupuy A-M, Jaussent I, Del-court C, Leray H, et al. Association between novel indices of malnutrition-inflammation complex syndrome and cardiovascular disease in hemodialysis patients. Hemodi-alysis Int 2005;9(2): 159-68.

19. Stratton, R.J., Hackston, A., Longmore, D., Dixon, R., Price, S., Stroud, M., King, C., Elia, M. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concur-rent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (‘MUST’) for adults. British Journal of Nu-trition 2004; 92 (5): 799–808.

20. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z And An Ad Hoc ESPEN Working Group.Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22(3): 321–336

21. Schiesser M, Muller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schafer M, Clavien PA. Assessment of a novel screen-ing score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition 2008; 27: 565-570

22. Raslan M, Gonzalez MC, Gonçalves Dias MS MC, Nascimento M, Castro M, Marques P, Segatto S, Torrinhas RS, Cecconello I, Waitzberg DL. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hos-pitalized patients. Nutrition 2010; 26: 721–726

23. Kylea UG, Kossovskyb MP, Karsegarda VL, Pich-ard C. Comparison of tools for nutritional assessment and

62 SJAIT 2015/1-2

screening at hospital admission: A population study. Clini-cal Nutrition 2006; 25: 409–417

24. Davies M. Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition. European Journal of Oncology Nursing 2005; 9: S64–S73

25. Ogawa AM. Macronutrient requirements. In: Shikora SA, Blackburn GL, eds. Nutrition Support. Theory and Therapeutics. New York: Chapman & Hall; 1997.

26. Jensen, M.D. Research techniques for body com-position assessment. Journal of the American Dietetic As-sociation 1992; 92, 454–460.

27. Rantanen T, Harris T, Leveille SG, Visser M, Foley D, Masaki K, et al. Muscle strength and body mass index as long-term predictors of mortality in initially healthy men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(3):M168-73.

28. Powell-Tuck J. Nutrition. Bailliere’s Clinical An-aesthesiology 1999; 13(3): 411-425

29. Rodriguez G, Moreno LA, Blay MG, Blay VA, Fle-ta J, Sarria A, et al. Body fat measurement in adolescents: comparison of skinfold thickness equations with dual-en-ergy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 2005;59:1158-66.

30. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM, et al. Bioelectrical impedance analy-sis e part I: review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23(5): 1226-43.

31. Barbosa-Silva MC, Barros AJ, Post CL, Waitzberg DL, Heymsfield SB. Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutrition assessment? Nutrition 2003;19:422-6.

32. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectric imped-ance and individual characteristics as prognostic factors for post-operative complications. Clin Nutr 2005;24:830-8.

33. Pirlich M, Schutz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic pa-tients with and without ascites. Hepatology 2000;32:1208-15.

34. Nagano M, Suita S, Yamanouchi T. The validity of bioelectrical impedance phase angle for nutritional assess-ment in children. J Pediatr Surg 2000;35:1035-9.

35. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gomez J, et al. Bioelectrical impedance analysis e part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23(6): 1430-53.

36. Dahn MS, Mitchell RA, Lange MP, Smith S, Jacobs LA. Hepatic metabolic response to injury and sepsis. Sur-gery 1995;117(5): 520-30.

37. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, Janu PG, Black-well AP, Yeary S, et al. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complica-tions. J Parenter Enter Nutr 2003;27(1):1-9.

38. Iwata M, Kuzuya M, Kitagawa Y, Iguchi A. Prog-nostic value of serum albumin combined with serum C-reactive protein levels in older hospitalized patients: con-tinuing importance of serum albumin. Aging Clin Exp Res 2006;18(4):307-11.

39. Hudgens, J., Langkamp-Henken, B., Stechmiller, J.K., Herrlin- ger-Garcia, K.A., Nieves Jr., C. Immune func-tion is impaired with a mini nutritional assessment score indicative of malnutrition in nursing home elders with pressure ulcers. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2004; 28 (6): 416–422.

40. Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, Visser M. In-flammatory markers and loss of muscle mass (sarcopenia) and strength. Am J Med 2006;119(6):526 [e9-17].

41. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. ‘‘Mini-mental state’’. A practical method for grading the cog-nitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.

KOMPLIKACIJE NUTRITIVNE POTPORE

NUTRITIONAL SUPPORT COMPLICATIONS

Sažetak. U radu je ukazano na rizike primene nu-tritivne potpore, pre svega hirurških bolesnika. Enter-alna nutricija nosi rizike od pojave kako mehaničkih, tako i metaboličkih komplikacija, pa čak i septičnih, ukoliko dođe do kontaminacije smeše. Komplikaci-je parenteralne ishrane takođe mogu biti mehaničke, povezane,uglavnom, sa neadekvatnim plasiranjem i/ili održavanjem centralnih venskih katetera. Ipak, mno-go su značajnije metaboličke i septične komplikacije, a može doći do poremaćaja funkcije organa i organskih sistema, pre svega hepato-bilijarnog. Ukazano je na značaj pažljivog planiranja kliničke nutricije za svakog bolesnika i adekvatnog monitoringa, u cilju prevencije i lečenja komplikacija.

Summary. The paper points to the risks of apply-ing the nutritional support, primarily surgical patients. Enteral nutrition carries the risks of both mechanical and metabolic complications, and even septic, if there is contamination of the mixture. Complications of par-enteral nutrition can also be mechanical, related main-ly to inadequate placement and / or maintenance of central venous catheters. However, much more signifi-cant metabolic and septic complications, and may lead to disturbance function of organs and organ systems, primarily hepato-biliary. It points to the importance of careful planning of clinical nutrition for each patient and adequate monitoring, prevention and treatment of complications.

Adresa autora: Liljana Gvozdenović, Klinički Centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 9, Novi Sad, tel.: +381 63 529 409, email: [email protected]

Ljiljana Gvozdenović,1,2 Marina Stojanović,3 Tjaša Ivošević3, Dubravka Đorović,3 Suzana Bojić4

Ljiljana Gvozdenović,1,2 Marina Stojanović,3 Tjaša Ivošević3, Dubravka Đorović,3 Suzana Bojić4

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu2 Klinički centar Vojvodine, Novi Sad3 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd4 Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa”, Beograd

1 School of Medicine University of Novi Sad2 Clinical Center of Vojvodina, Novi Sad3 Center for Anaesthesiology and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade4 Clinical Hospital Center “Bežanijska kosa”, Belgrade

KOMPLIKACIJE NUTRITIVNE POTPORE


Ključne reči: enteralna nutricija, parenteralna nutricija, komplikacije

Key words: enteral nutrition, parenteral nutrition, complications

Uvod

Nutritivna potpora predstavlja imperativ u cilju uspešnog lečenja hirurških bolesnika,

kao i kritično obolelih i povređenih u Jedinicama intenzivnog lečenja. Pothranjenost je povezana sa eskalacijom perioperativnih komplikacija, lošijim ishodom lečenja, kao i većim intra i postopera-tivnim troškovima. Procena nutritivnog statusa i primena različitih modaliteta enteralne i parenter-alne ishrane, predstavljaju standardne postupke di-jagnostike i lečenja kritično obolelih i povredjenih, kako u svetskim tako i u našim bolnicama1.

I pored krucijalne uloge i apsolutne prednosti kliničke nutricije, postoje i komplikacije koje mogu biti životno ugrožavajuće. Svetska zdravstvena or-ganizacija je dala protokole u cilju što bolje primene nutricije, ali i prevencije komplikacija, kao što su ESPEN Guidelines for Nutrition Screening, Malnu-trition Universal Screening Tool (MUST) for adults i drugi2 .

Važni su i etički aspekti prilikom primene pro-tokola prevencije komplikacija nutritivne potpore, koji su sadržani u četiri osnovna principa: BENEF-ICENCE– učini dobro, NON MALEFICENCE – ne naškodi, AUTONOMY– pacijenti imaju pravo na

mailto:[email protected]

64 SJAIT 2015/1-2

samoopredeljenje i JUSTICE – isti pristup svima.Vodič Evropskog udruženja za parenteralnu i

enteralnu nutriciju (ESPEN Guidelines for Nutri-tion Screening), podrazumeva poštovanje osnovnih principa: početi sa malim količinama i nastaviti po-stepeno (“start low and go slow”). Cilj je prevenirati nastanak hipervolemije, osmotske dijareje i poliuri-je sa dehidratacijom, zbog unosa velike zapremine hrane ili hiperosmolarnih enteralnih preparata.

Enteralna ishrana, prema ESPEN-ovim pre-porukama, ima prednost nad parenteralnom i treba je primeniti uvek kada je to moguće. Komplikacije enteralne nutricije mogu biti: mehaničke, gastroin-testinalne, metaboličke i septične.

Parenteralna ishrana, u zavisnosti od toga koji se supstrati koriste kao energetska komponenta, može biti: parcijalna parenteralna ishrana (PPI) - sadrži amino kiseline, ugljene hidrate, mineralne materi-je, oligoelemente, vitamine i vodu, ili totalna par-enteralna ishrana (TPI) - za razliku od PPI sadrži i emulziju masti. Komplikacije primene parenteralne nutricije mogu biti: mehaničke, metaboličke i sep-tične.

Komplikacije enteralne ishrane

Komplikacije enteralne ishrane mogu biti me-haničke i metaboličke, a mogu se javiti i septične komplikacije, ukoliko dođe do kontaminacije smeše.

Mehaničke komplikacije enteralne ishrane su sledće: loše plasirana oro/nazogastrična sonda, dislokacija sonde, opstrukcija ili kompresija lu-mena sonde, nazofarinksna iritacija, ezofagealni refluks, zapaljenja i erozije mukoze, pulmonalna aspiracija, pneumo/i/ili/hidrotoraks, pneumonija i apsces pluća. Mehaničke komplikacije plasiran-ja oro/nazotrahealne sonde mogu biti aritmije, začepljenje sonde, duodenalna perforacija, empi-jem, epistaksa, esophagealna perforacija , ruptura želuca, GI krvarenje, infarkt miokarda, ulceracija nosne mukoze, nasalna trauma, otitis media, pneu-mothoraks, pulmonarna aspiracija, pulmonarno plasiranje, reflux esophagitis/ulceracija, striktura, obstrukcija sonde4-7.

U metaboličke komplikacije enteralne ishrane spadaju: hiperosmolarna dehidratacija, elektrolit-ni disbalans/poremećaj, hiperkapnija i respiratorni poremećaj, hiperosmolarna neketogena koma, hip-er- ili hipoglikemija, renalna insuficijencija – pre-renalna azotemija, srčana insuficijencija, vitaminski poremećaji itd.2,3 (Tabela 1) Metaboličke komplik-acije enteralne ishrane su slične onima koje se deša-vaju tokom PN, iako učestalost i težina mogu biti značajno manje8.

Problem Uzrok Terapija

Hiponatremia predoziranje tečnostimapromeniti formulu

restrikcija fluida Hipernatremia Inadekvatna terapija fluidima Povećati unos vode

Dehidratacija dijareja

Inadekvatna terapija fluidimaEvaluirati uzrok Povećati unos vode

Hiperglikemija povećan unos kalorija

Adekvatan insulin

Evaluirati kalorijski unos

Dodati insulin

Hpokalijemia Refeeding syndrome

Diareja

Dodati K

Evaluirati uzrok diareje

Hiperkalijemia Višak unosa K

Renalna insuff. Promeniti formulu

Tabela 1. Metaboličke komplikacije enteralne ishrane

KOMPLIKACIJE NUTRITIVNE POTPORE 65

Malpozicija sonde za hranjenje

Sonde za enteralnu nutriciju mogu biti plasir-ane različitim putevima, tj. pristupom (Slika 1), pa se mogu javite različite malpozicije i različite komplikacije u vezi sa malpozicijom. Ova komp-likacija može dovesti i do teških posldica, kao što je krvarenje ili perforacija (trahealna, gastrointes-tinalna). Od ostalih komplikacija vezanih za mal-pozciju sonde su mogući: pogoršanje varikoziteta, celulitisa, nastanak nekrotizirajućeg fasciitisa, fis-tula, kao i rana infekcija4-7.

Aspiracija

Aspiracija nutricijenata u respiratori system može dovesti do aspiracione pneumonije. Aspira-ciona pneumonija je izuzetno teška komplikacija enteralne ishrane i može biti opasna po život. In-cidencija klinički značajne aspiracione pneumoni-je iznosi 1% do 4%. Simptomi uključuju dispneju, tahipneju, respiratornu insuficijenciju, tahikardiju, uznemirenost i cijanozu . Precipitirajući faktori rizika za aspiraciju su: smanjeni nivo svesti, sman-jeni refleks gutanja, povrede nerava, GI refluks, ležeći položaj, korišćenje velikih NG sondi i dr.4-7.

Slika 1.Putevi plasiranja enteralne ishrane

Gastrointestinalne komplikacije

GI komplikacije enteralne ishrane najčešće pred-stavljaju grčevi. abdominalna distenzija, mučnina i povraćanje, dijareja, malapsorpcija, pogoršanje pri-marnog oboljenja.

Mučnina i povraćanje se javljaju u oko 20 % bolesnika na enteralnoj ishrani. Povraćanje poveća-va rizik od aspiracije. Uzroci su brojni, ali odloženo pražnjenja želuca je najčešći problem. Preporučuje se ishrana na svaka četiri sata kao i primena anti-emetičkih lekova4-7.

Dijareja se javlja u 2 % do 63% pacijenata. Ako se kliničke manifestacije razviju tokom enteralne ishrane, potrebno je razmotriti sledeće opcije u cilju lečenja ove komplikacije: primeniti enteralnu formulu sa vlaknima, promeniti formula, primeniti lekove protiv dijareje4-7.

Opstipacija može nastati kao posledica neak-tivnosti, smanjena pokretljivosti creva, smanjenog unosa tečnosti, impakcije ili nedostataka biljnih vlakana . Primena adekvatne hidratacije, kao i ko-

rišćenje vlakana su dobri načini prevencije i lečenja ove komplikacije4-7.

Malapsorpcija

Kliničke manifestacije malapsorpcije uključu-ju: neobjašnjiv gubitak težine, dijareju, anemiju, tetaniju, bol u kostima, krvarenje, glositis ili edem. Uzroci malapsorpcije su brojni: gluten senzitivna enteropatija, Kronova bolest, divertikulitis, fistuale, HIV, pancreatitis, kao i sindrom kratkog creva. Poznavanje anamneze pacijenta i izbor odgovara-jućeg enteralnog proizvoda bi trebalo da smanji ili spreči malapsorpciju4-7.

Refeeding sindrom

Refeeding sindrom je jedna od najčešćih i na-jtežih metaboličkih komplikacija enteralne ish-rane. Nastaje zbog “prekoračenja doza” nutricije, tj. prekomerne količine rastvora za ishranu. Tom prilikom dolazi do alarmantnog pada nivoa kali-

66 SJAIT 2015/1-2

juma, magnezijuma i fosfata. Posledice nastanka refeeding sindroma su nastanak aritmija, srčane insuficijencije, akutnog respiratornog aresta, kome, paralize, nefropatije i disfunkcije jetre. Pri-marni uzrok metaboličkog odgovora na refeeding je pomak od uskladištene masti u telu ka ugljen-im hidratima kao primarnom izvoru energije. Serumski nivoi insulina rastu, uzrokujući hipo-glikemiju i intracelularno (s)kretanje elektrolita. Preporuke za smanjenja rizika od refeeding sin-droma uključuju, pre svega, prepoznavanje rizika, a to su sledeća stanja: anoreksija nervosa, hronič-na neuhranjenost, hronični alkoholizam, produžen period gladovanja, produžena IV hidratacija, znača-jan stres itd. Osim toga, značajni elementi sman-jenja rizika su i: korekcija elektrolita pre početka nutritivne podrške, sporo administriranje terapije i nutricijenata, monitoring, obezbeđivanje odgo-varajuće vitaminske suplementacije i izbegavanje prehranjivanja8,9.

Komplikacije parenteralne ishrane

Komplikacije parenteralne ishrane takođe mogu biti mehaničke (uglavnom povezane sa plasiran-jem i/ili održavanjem centralnog venskog katetera), metaboličke i septične. Može doći i do poremećaja funkcije organa(organskih sistema, pre svega hepa-to-bilijarnog. Mehaničke komplikacije parenter-alne ishrane koje nastaju zbog nestručne ugradnje katetera mogu biti i veoma teške: pneumotoraks, hematotoraks, ruptura arterije, pomeranje položa-ja katetera, gasna embolija, okluzija katetera itd. Septične komplikacije nastaju usled kontaminaci-je smeša za PN, kao i nepravilnog postavljanja i održavanja katetera.

Komplikacije povezane sa plasiranjem i održavanjem centralnog venskog katetera

Prema stručnoj literaturi kod 10% plasiranih centralnih venskih katetera (CVK), dolazi do kom-plikacija u vidu: problemi plasiranja CVK, neus-peh u plasiranju, pneumotoraks, hematotoraks, arterijska punkcija, povreda brahijalnog pleksusa, medijastinalni hematom, povreda grudnog kanala, sistemska sepsa, embolija, tromboza, prelom katet-era itd.10, 11

Infekcije centralnog venskog katetera mogu imati visoku stopu mortaliteta (do 15%), ukoliko je došlo do septičkog šoka. Generalno, pacijenti koji primaju PN imaju višu stopu infektivnih komplik-acija, među kojima je sepsa, uzrokovane plasiran-jem CVK (“kateter-sepsa”), jedna od najtežih11.

O Grejdi (O’Grady NP) sa saradnicima opisuje u svojim radovima, da pacijenti sa infekcijama, usled plasiranog CVK, obično imaju prisutne simptome pireksije i tahikardije. U retrospektivnoj studiji, gde je sepsa otkrivena kod 37 CVK infekcija, 13 bole-snika od 37, nisu imala ove kliničke simptome. Kod većine pacijenata evidentiran je povišen C-reak-tivni protein, dok je manje od trećine lečenih imalo povišenje belih krvnih zrnaca12. Drugi istraživači su naglasili pojavu hipoalbuminemije i hiperbili-rubinemije kao alarm za nastanak infekcije13. Pri-likom plasiranja CVK neophodno je primeniti sve principe asepse i antisepse, kao i: korišćenje anti-mikrobno obloženog katetera, korišćenje Single - lumen katetera. odgovarajući izbor mesta plasiranja CVK, ultrazvuk - vođena venepunkcija, korišćenje maksimalnih mera predostrožnosti prilikom uba-civanja, adekvatno obrazovanje i specifična obuka osoblja, redovna promena setova itd.14,15

Interesantno je da se pominje činjenica da sledeće mere predostrožnosti u nastanku infekcije nisu statistički dokazaleda dovode do signifikantno smanjenog rizika: linijski filteri, rutinska zamena CVK, antibiotska profilaksa, korišćenje heparina (profilaksa sa dnevnom supkutanom dozomnisko-molekularnog heparina je efikasna samo kod paci-jenata sa visokim rizikom od tromboze)14,15.

Koagulumi krvi, koja predstavlja strano telo, gde ugrušak nastaje u IV liniji, dovodi do nastan-ka plućne embolije. Centralna venska tromboza uslovljena plasiranjem CVK, javlja se u 0.01 do 0.03% bolesnika, godišnje. Uloga heparina ostaje nejasna i mogu čak biti povezana sa povećanim rizikom od linijske infekcije. Pored toga , du-goročna heparinska administracija nosi potencijal-ni rizik od osteoporoze i gubitka kose, kao i rizik od hipoproteinemije, kada se mešaju sa lipidskom emulzijom. Za sada se preporučuje samo ispiran-je fiziološkim rastvorom. Pacijenti sa dijagnozom venske tromboze, podvrgavaju se terapiji tromb-olitika ili thrombektomija, ako se dijagnostikuje na vreme16.


Metaboličke komplikacije parenteralne ishrane

Metaboličke komplikacije parenteralne ish-rane podrazumevaju nastanak hiperglikemije, hi-perosmolarnu neketogenu komu, hiperlipemije, poremećaj elektrolitskog statusa.10 (Tabela 2)

Disfunkcija hepato-bilijarnog sistema

Hepato-bilijarne komplikacije (steatoza jetre, periportalna inflamacija, intrahepatočitna pig-mentacija, holestaza, bilijarni mulj i holelitijaza). Hepatobilijarni komplikacije javljaju kod pacijenata na dugoročnoj PN sa prijavljenom stopom između 19 % i 75% . Pojava fibroze ili ciroze, varira između

Metaboličke komplikacijeElectrolitski disbalans

(K+, Na+)

Disbalans fluida, renalinsuf., diajareja,

Refeeding syndrome.

HiperglikemijaVišak kalorija,

nedostatak adekvatne doze insulina . Dehidratacija

Začeljenje sonde Malposicija Aspiration

Mučnina i povraćanje Dijareja

Konstipacija Malabsorpcija/maldigestija

Refeeding syndromHipofosfatemija , hipokalijemija, hipomagnesijemija, deficit

vitamina: thiamina, arithmije, kongestivne bolesti srca.

Tabela 2. Komplikacije PN

0 % i 50% pacijenata. Ova razlika u učestalosti u teškim slučajevima oštećenja jetre kod različitih grupa pacijenata, odražava povećanu upotrebu par-enteralnih lipida i predisponira teškom oboljenju jetre . Pacijenti sa ultrakratkim crevom ( <50 cm) su u najvećem riziku od ozbiljnog oboljenja jetre, koja se objašnjava većom kalorijskom potrebom17.

Stručna literatura opravdava skok jetrenih enzi-ma na početku primene PN, ali podrazumeva i pro-tocol da se ovi biohemijski markeri vrate u normalu nakon prestanka parenteralne terapije17.

Hepatička steatoza je najčešći poremećaj jetre kod odraslih koji su na terapiji PN. Definisana je kao akumulacija masti u hepatocita i karakteriše se nespecifičnim povećanjem biohemijskih mar-kera funkcije jetre. Glavni razlog za steatozu jeter je preteran kalorijski unos i višak ugljenih hidra-ta. Masna jetra je komplikacija dugoročne PN. Pa-togeneza je u osnovi primene linoleinske kiseline (omega - 6 masne kiseline komponenta sojinog ulja), kao glavnog izvora kalorija. Abnormalnosti u vidu hiperglikemije ili hipoglikemije ili disfunkcije jetre javljaju se kod više od 90 % pacijenata17.

Holestaza i holetijaza su promene koje su češće u pedijatrijskoj populaciji, ali se mogu javiti i kod odraslih koji imaju potpuni nedostatak enteralne ishrane, kratka creva i kod gojaznih. Terapija po-drazumeva da se osigura balans ugljenih hidrata, lipida i amino kiseline u parenteralnoj formuli, kao i da se ne prekorače ukupne kalorije. Za paci-jente sa disfunkcijom jetre, maksimalni iznos masti je 1g/ kg/dan, a najviše ugljenih hidrata je 4g/kg/dan. Neophodno je što pre početi sa enteralnom ishranom, čak i sa veoma malim količinama, jer to podstiče pražnjenje žučne kese, obično na 8-14 sati, koje obezbeđuje smanjeno vreme gladovanja kao i smanjeni nivo insulina16-18). Neka istraživanja o ulozi amino kiseline, karnitina, ukazuju da može da se spreči hepatična steatoza.

Kao posledica ove ishrane, javlja se encefalopa-tija kod dece, uzrokuje letargiju, grčeve kao i epilep-tične napade. Terapija Arginin suplementacijom 0,5 do 1,0 mmol/kg/dnevno, dovodi do poboljšanja. Ako se javi kod odojčadi, ograničavajuća je terapi-ja aminokiselinama 1.0g/kg/dan. Hiperglikemija se može izbeći praćenjem glukoze u plazmi, podeša-

68 SJAIT 2015/1-2

vanjem doze insulina u PN rastvoru, kao i davan-je subkutanog insulina, po potrebi. Kratkoročna hipoglikemija se može korigovati 50 % dekstrozom IV, dok protrahovana hipoglikemija zahteva infuz-iju 5 ili 10% dekstroze tokom 24 h pre ponovnog PN unosa16-19.

Intestinal failure-associated liver disease (IF-ALD ) je oboljenje jetre koje se javlja u 40 % do 60% novorođenčadi koja zahtevaju dugoročnu pri-menu PN. Kod odraslih ona iznosi 15 % do 40%. Klinički spektar uključuje hepatičnu steatozu, holestazu , holelitijaza i fibrozu jetre . Napredovanje ka bilijarnoj cirozi i razvoj portne hipertenzije javl-ja se retko, ali je češći kod odojčadi i novorođenča-di nego kod odraslih. Patogeneza je kompleksna. Kod dece je vezana za prevremenorođenu decu niske porođajne težine, dugo trajanje PN, sindrom kratkog creva, sepsu itd20. Drugi važni mehanizmi obuhvataju nedostatak enteralnog hranjenja, što dovodi do smanjena želudačnog lučenja hormona; smanjenja žučnog protoka i bilijarne stagnacije, što dovodi do razvoja holestaze, bilijarni mulj i kamen u žuči, koji se pogoršavaju disfunkcijom jetre. Kod odraslih, IFALD je ređi i u vezi je sa starošću bole-snika, dužinom PN, ukupnim unosom kalorija, lipida ili glukozne preopterećenosti. U prevremeno rođene dece , nedostatak taurina ili cisteina može igrati ulogu, dok i kod odraslih i dece, nedostatak holina može pogoršati IFALD. Lipidna emulzi-ja, nedostatak holina i mangana, povezani su i sa hepatičnom steatozom i holestazom kod odraslih i dece. Terapija podrazumeva: ranu upotrebu enter-alne ishrane, multidisciplinarni pristup upravljanju parenteralnom ishranom, i aseptičnim tehnikama plasiranja katetera. Dodavanje holina, taurina, i cisteina, PN rastvorima, može takođe pomoći. Oralna primena Ursodiol preparata. može pobol-jšati protok žuči i žučne kese, te tako smanjiti stazu. Preživljavanje je oko 50% u 5 godina , kod odraslih, ali i kod dece16-21.

Akutni holecistitis se može javiti kod bolesnika na totalnoj parenteralnoj ishrani zbog neangažova-nog gastrointestinalnog trakta, što može dovesti do žučne staze. Oko 6% bolesnika na PN duže od 3 nedelje i 100 % bolesnika na PN duže od 13 ned-elja razvije žučni mulj. Formiranje mulja je rezultat stagnacije zbog nedostatka crevne stimulacije. Da-vanje egzogenog holecistokinina (KCK) kao i velike količine aminokiselina statistički značajno snižava-ju incidenciju nastanka žučnog mulja. Kod novo-

rođenčadi, sa sindromom kratkog creva (manje od 10 % intestinalnog dužine) 5 godišnje preživljavan-je je oko 20%22-26.

Renalne komplikacije

Drum (W. Drum) sa saradnicima opisuje da se kod pacijenata sa sindromom kratkih creva, koji su na dugotrajnoj PN javljao rizik od nastanka nefro-litijaze. Patofiziološki je objašnjeno da svi bolesnici sa sindromom kratkog creva imaju rizik od dehi-dratacije, koja uzrokuje nastanak nefrolitijaze. Kod pacijenata sa kolono-jejunalnom anastomozom, neabsorbovane masne kiseline u kratkom crevu imaju više afinite za kalcijum nego za oksalat, pa se u debelom crevu apsorbuju veću količinu kalcijum oksalata27.

Hamilton sa saradnicima opisuje pojavu me-taboličke bolest kostijukod 41-46 % pacijenata na PN. Uzrok je deficit vitamina D i pojava osteopenije ili osteoporoze. Adekvatna dodatna terapija kalci-juma i fosfata rešenje je od suštinskog značaja za zdravlje skeletnog siatema. Rešenje je i korekcija metaboličke acidoze kod bolesnika sa sindromom kratkog creva, jer ugrožava metabolizam vitamina D i direktno utiče na kosti. Hormonska supstitucio-na terapija kod žena u postmenopauzi i redovna re-habilitacija se takođe preporučuju28.

Fairholm sa saradnicima ističe značaj kliničkog monitoringa, kao i rešavanja komplikacija nakon ordinirane enteralne i parenteralne ishrane hirur-ških bolesnika. Prate se kliničke manifestacije leče-nih, nutricioni i antropometrijski parametri, kao i funkcionalni testovi, te se na osnovu laboratorijskih nalaza, dobijaju rezultati individualnih odgovora bolesnika, nakon adekvatne nutritivne podrške29.

Zaključak

Brojne komplikacije enteralne i parenteralne ishrane ističu značaj pažljivog planiranja kliničke nutricije i efikasnog kliničkog monitoringa. Redov-no praćenje kliničkih manifestacija, nutritivnih i antropometrijskih parametara, kao i funkcionalnih testova i laboratorijskih analiza za vreme nutritivne potpore, u velikoj meri smanjuju mogućnost na-stanka komplikacija, doprinose njihovom blagovre-menom prepoznavanju i lečenju.


Literatura

1. Mauro Pittiruti, Helen Hamilton,,Roberto Biffi, John MacFie, Marek . ESPEN Guidelines on Parenteral Nu-trition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Pertkiewicz Clinical Nutri-tion 2009; Volume 28, Issue 4, Pages 365–377.

2. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kon-drup J. Impact of preoperative nutritional support on clin-ical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2013;29(2):399-404.

3. Kuppinger D, Hartl WH, Bertok M, Hoffmann JM, Cederbaum J, Bender A, Küchenhoff H, Rittler P.Nu-tritional screening for risk prediction in patients scheduled for extra-abdominal surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2012 ;11:CD008879.

4. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden GJ, Windsor JA, Gooszen HG.Enteral nutri-tion and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg. 2008;143:1111-7.

5. S. A. Shikora and A. M. Ogawa. Enteral nutrition and the critically ill. Postgrad Med J. 1996; 72: 395–402.

6. Ista E, Joosten K. Nutritional assessment and en-teral support of critically ill children. Crit Care Nurs Clin North Am. 2005 ;17:385-93.

7. P. Singer, G. S. Doig, C. Pichard. The truth about nutrition in the ICU. What’s New in Intensive Care, 2014: 252 – 255.

8. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE . ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25:210–223.

9. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR . Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med 2009; 35:2018–2027.

10. Btaiche IF, Khalidi N.Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 1.

Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:587-603.11. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C. Adult starva-

tion and disease-related malnutrition: a proposal for eti-ology-based diagnosis in the clinical practice setting from the international consensus guideline committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:156-159.

12. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infec-tions. Am J Infect Control. 2011;39:S1-34.

13. Centers for disease control. Body mass index. Ac-cessed on September 26, 2012. Available at:www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_BMI/index.html.

14. Timsit J, Schwebel C, Bouadma. Chlorhexi-dine-impregnated sponges and less frequent dressing changes or prevention of catheter-related infections in crit-ically ill adults. JAMA. 2009;301:1231-1241.

15. Bisseling TM, Willems MC, Versleijen MW, Hen-driks JC, Vissers RK, Wanten GJ. Taurolidine lock is effec-

tive in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition: a heparin-con-trolled prospective trial. Clin Nutr. 2010;29:464-468.

16. Grau T, Bonet A, Rubio M. Liver dysfunction as-sociated with artificial nutrition in critically ill patients. Crit Care 2007; 11:R10.

17. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointes-tinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Cor-onary Units. . Crit Care Med. 1999;27:1447–1453. 18. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejeebhoy KN. Nutritional assess-ment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med. 1982;306:969–972.

19. Bonet A, Sánchez Alvarez C, Núñez Ruiz R. Pro-tocolo de nutrición parenteral. In: Latorre FJ, Ibáñez J, edi-tor. Guias de Practica Clínica en Medicina Intensiva [Total parenteral nutrition protocol Clinical Practice Guidelines in Critical Care] Madrid: Meditex; 1996. pp. 1–7.

20. Bishay M1, Pichler J, Horn V, Macdonald S, Ell-mer M, Eaton S, Hill S, Pierro A.Intestinal failure-associ-ated liver disease in surgical infants requiring long-term parenteral nutrition.J Pediatr Surg. 2012 ;47:359-62.

21. Briones ER, Iber FL. Liver and biliary tract chang-es and injury associated with total parenteral nutrition: pathogenesis and prevention. J Am Coll Nutr. 1995;14:219–228.

22. Devaud JC, Berger MM, Pamalier A. Hypertri-glyceridemia: a potential side effect of propofol sedation in critical illness. Intensive Care Med 2012; 38:1990–1998.

23. Seder CW, Stockdale W, Hale L, Jancyk R. Nasal bridling decreases feeding tube dislodgement and may in-crease caloric intake for the surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2010;38:797-801.

24. Rivera R, Campana J, Hamilton C. Small bow-el feeding tube placement using an electromagnetic tube placement device:accuracy of tip location. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:636-642.

25. Powers J, Luebbehusen M, Spitzer. Verification of an electromagnetic placement device compared with abdominal radiograph to predict accuracy of feeding tube placement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:535-539.

26. Boullata J, Nieman Carney L, Guenter P (eds). En-teral Formulas IN A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Handbook. Silverspring, MD: A.S.P.E.N.; 2010.

27. W. Drum, H. P. Kierdorf. Parenteral nutrition in patients with renal failure – Guidelines on Parenteral Nu-trition, Chapter 17. Ger Med Sci. 2009; 7: Doc11. Published online Nov 18, 2009.

28. Hamilton C, Seidner DL.Metabolic bone disease and parenteral nutrition. Curr Gastroenterol Rep. 2004 ;6:335-41.

29. Fairholm L, Saqui O, Baun M, Yeung M, Fer-nandes G, Allard JP. Monitoring parenteral nutrition in hospitalized patients: issues related to spurious bloodwork. Nutr Clin Pract. 2011;26:700-7.

70 SJAIT 2015/1-2

ENTERALNA ISHRANA KODKRITIČNO OBOLELOG BOLESNIKA-PRIKAZ SLUČAJA

Sažetak. Nutritivna potpora kritično obolelih je nezaobilazan deo terapije. Nutritivni cilj kod kritično obolelih koji treba doseći je 25 kcal/kg/24h idealne te-lesne težine kod žena i 30 kcal/kg/24h idealne telesne težine kod muškaraca. Sa enteralnom nutritivnom pot-porom treba započeti što pre. U slučaju da se nutritivni cilj ne može doseći enteralnom ishranom, posle četvrtog dana treba započeti i sa parenteralnom nutritivnom potporom. Svaki kritično oboleli je specifičan i za sva-kog posebno treba napraviti strategiju ishrane. Kritično obolelog bolesnika treba hraniti (enteralno ili parente-ralno). Enteralna ishrana je način ishrane izbora kod ovih bolesnika.

Summary. Nutritional support of critically ill pa-tients is an essential part of therapy. Nutritional goal in critically ill patients which need to reach is 25 kcal/kg/24h ideal body weight in women, and 30 kcal/kg/24h ideal body weight in men. Enteral nutritional support should be started as soon as possible. In case the nutritional goal can not be achieved with enteral nutrition, after the fourth day should be started with parenteral nutritional support. Every actuely ill patient is different, and nutrition strategies and goals need to be personalised to the individual. Critically ill patients should be fed (EN or PN). Enteral nutrition is the fee-ding of choice for them.

Adresa autora: Marija Đukanović, Klinički centar Srbije, Centar za anesteziju, Višegradska 5, 11000 Beograd. tel: 0668302627, e-mail: [email protected]

Marija Đukanović1, Ivan Palibrk1,2, Jelena Veličković1,2,Bojana Miljković1, Nataša Marjanović1

1Centar of Anesthesiology, Clinical Center of Serbia2Faculty of Medicine, University of Belgrade

ENTERALNA ISHRANA KOD KRITIČNO OBOLELOG BOLESNIKA

Prikaz slučaja Case Report

Key words: enteral nutrition, critically illKljučne reči: enteralna ishrana, kritično oboleli

ENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENT -CASE REPORT

1Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije1Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Marija Đukanović1, Ivan Palibrk1,2, Jelena Veličković1,2,Bojana Miljković1, Nataša Marjanović1

Uvod

Nutritivna potpora je neophodan deo tera-pije kritično obolelog, septičnog bolesnika.

Preporučuje se započinjanje oralnog ili enteralnog unosa hrane, ako je moguće, unutar prvih 48 sati od dijagnostikovanja teške sepse/septičnog šoka. Tokom prve nedelje kalorijski unos treba da je do 500 kcal/dan. Ako se enteralni unos dobro toleriše, postepeno se povećava kalorijski unos. U prvih sedam dana po dijagnozi, ne koristi se totalna par-enteralna ishrana.1 U tom periodu prednost imaju enteralna ili kombinovana enteralna sa parenteral-nom ishranom. Kod bolesnika sa dijagnozom teške sepse ne koriste se nutritivni suplementi koji imaju imunomodulatornu ulogu.2

Prikaz slučaja

Bolesnica stara 32 godine primljena je u Jedinicu intenzivnog lečenja (JIL) u septičnom šoku nasta-lom zbog bilijarnog peritonitisa posle laparoskop-ske holecistektomije. Na prijemu u JIL, bolesnica je svesna, orjentisana, tahidispnoična (frekvenca disanja- 27/min), hipotenzivna (TA- 80/60mmHg, MAP – 45 mmHg), tahikardična (140/min), visoko febrilna (T- 39oC), sa vrednošću laktata 3.2 mmol/l, u akutnoj bubrežnoj insuficijenciji (ABI). Ukupna vrednost Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II Score, na prijemu je bila 24.3

Odmah su primenjene mere suportivne podrške (bolesnica je intubirana, započete su mehnička

72 SJAIT 2015/1-2

ventilatorna potpora i agresivna nadoknada tečnosti, primenjen je noradrenalin u dozi od 0.1 μg/kg/min, empirijski su uvedeni antiobiotici). Uzete su hemokultura, uzorak aspirata iz disajnog puta (BAL), urinokultura, uzorci iz drenova za mikrobiološku indentifikaciju uzročnika.

Primenjen je invazivni napredni hemodinam-ski monitoring (PICCO). Nakon primene nave-denih mera, povećana je vrednost srednjeg arteri-jskog pritiska (MAP- 68mmHg), vrednost laktata je počela da se smanjuje, međutim bolesnica je i dalje u ABI, sa kliničkim i rendgenskim znacima ARDS-a. Primenjene su mere protektivne mehaničke ven-tiilacije i bolesnica je na programu kontinuirane veno venske hemofiltracije (CVVH). Zbog prolon-girane intubacije i mehaničke ventilacije načinjena je hirurška traheotomija. Posle dva dana bolesnica je hemodinamski stabilizovana, smanjena je doza noradrenalina na 0.02 μg/kg/min, očuvane perfuzi-je sa vrednostima laktata od 1.3 mmol/l, odlučeno je da se primeni minimalna enteralna ishrana. Putem nazogastrične sonde (NGS), je započeto davanje gotovog preparata za enteralnu nutritivnu potporu (Nutrison standard, NUTRICIA), 50 ml šest puta u toku dana (planiran unos za taj dan je 300 kcal).4 Posle osam sati od započinjanja en-teralne ishrane, proverena je količina želudačnog rezidualnog volumena (GRV). Kako je GRV bio veći od 300 ml, prekinuta je ishrana na NGS i pla-sirana je nazojejunalna sonda. Započeta je ishrana istim preparatom, 10 ml/h i povećavala se za 10 ml/h svakog dana, do 40 ml/h (800 kcal/dan), jer je bolesnica i dalje u teškom opštem stanju. Kako nu-tritivni cilj (30 kcal/kg-2400 kcal/dan) nije postig-nut, uz enteralnu ishranu počela je da se primenjuje i parenteralna ishrana (PI) korišćenjem kese “all i one” (preparat Nutriflex) 30 ml/h. PI se zatim sva-kodnevno povećavala za 20 ml/h do 70 ml/h. Na taj način su zadovoljene dnevne energetske potrebe od 30 kcal/kg (2400 kcal). (Postignut je nutritivni cilj.) Vrednosti glukoze u krvi su sve vreme održavane na 8-10 mmol/l.5 Ordinirane su i dnevne doze vi-tamina i mikronutrijenata a vršen je svakodnevni monitoring elektrolita kako bi se sprečio nastanka refeeding sindroma. Svakih sedam dana je priku-pljan urin tokom 24 časa i računat azotni balans. Azotni balans je u početku bio negativan. Vre-menom je gubitak azota počeo da se smanjuje.4

Kada je bolesnici isključen noradrenalin, povećan je enteralni unos na 100 ml/h, a smanjen PI na 30

ml/h. Kada je dosegnut nutritivni cilj enteralnom ishranom, prekinuta je PI. Po potpunom oporavku bolesnice, izvađena je NJS i započet peroralni unos rastvorima sa oralnu primenu i postepeno uvede-na standardna ishrana. Bolesnica je prevedena na odeljenje posle 60 dana boravka u JIL-u.

Diskusija

Rano započinjanje parenteralne nutritivne pot-pore kod kritično obolelih bolesnika se pokazalo kao insuficijentno u odnosu na rano započinjanje enteralne nutritivne potpore.

Gladovanje i enteralna nutritivna potpora su se pokazali kao značajni fiziološki stimulansi za stvaranje autofaga. Parenteralna nutritivna potpora suprimira funkciju autofaga što vodi ka izostanku uklanjanja oštećenih ćelija i mikroorganizama. Veličina deficita autofaga kod kritično obolelih ko-relira sa količinom datih aminokiselina infuzijom. Stoga ne treba žuriti sa započinjanjem parenteralne ishrane kod kritično obolelih.1,6,7

Zaključak

Enteralna ishrana je deo tretmana hospital-izovanih bolesnika. Enteralni unos treba započeti uvek kada je funkcionalan digestivni trakt. EI pospešuje zarastanje rana i anastomoza, održava mukozni imunski sistem, sprečava bakterijsku translokaciju, smanjuje nastanak infekcija. Njen značaj je naglašen kod kritično obolelih.

Literatura

1. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. NEJM 2011;365-366.

2. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: in-ternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.

3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disese classification system. Critical Care Medicine 1985;13(10):818-829.

4. Palibrk I, Palibrk Pantić V, Đukanović M, Ivošević T, Đurašić Lj, Lađević N. Nutritivna potpora u jedinici in-tezivnog lečenja. Anestezija i intezivna terapija 2013;3-4:141-151.

5. NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglyce-mia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012;367(12):1108-1118.

ENTERALNA ISHRANA KOD KRITIČNO OBOLELOG BOLESNIKA 73

6. Kroemer G.et al. Autophagy and the Integrated Stress Response. Mol Cell 2010;40:280-9.

7. Derde S, et al. Early parenteral nutrition evokes a phenotype of autophagy deficiency in liver and skel-etal muscle of critically ill rabbits. Endocrynology 2012;153(5):2267-2276.

74 SJAIT 2015/1-2

TOTAL GASTRECTOMY AND PARTIAL PARENTERAL NUTRITION – CASE REPORT

Summary. Nutrition has become an integral part of clinical management. The patient with the diagnosis: Carcinoma laryngis, St. post gastrectomiam totalis was scheduled on general anesthesia for total laryngectomy. The preparations for parenteral feeding started preope-ratively, with enteral loading; continued next two days, postoperatively with total parenteral nutrition becau-se of pharyngoplasty (neoglottis was structured from pharyngeal mucosa and it had to be protected by en-teral feeding). Last 12 days combination of enteral and parenteral nutrition (partial parenteral nutrition) was administered. ESPEN guidelines for parenteral nutriti-on at surgery patients were using for quality parenteral nutrition and Harris-Benedict equation for estimation the Basal Energy Expenditure (BEE) for a woman. We used formula of 25 kcal/kg ideal body weight energy expenditure and requirements. In stressed conditions, as our patient was, a daily nitrogen delivery equiva-lent to a protein intake of 1.5 g/kg ideal body weight (approximately 20% of total energy requirements) was generally effective to make restitution of nitrogen losses. The Protein: Fat: Glucose caloric ratio was approximate to 20:30:50. A full range of vitamins and trace elements were supplemented on a daily basis intravenously. We were monitoring blood sugar levels every day; pre-albu-min levels and liver function levels once per week and blood lipid levels twice per week. After two weeks the patient left our clinic in a satisfactory nutritional condi-tion. As a conclusion, parenteral Nutrition (PN) which was earlier synonymous with TPN is being reviewed with the concept of Partial Parenteral Nutrition that is simultaneous intravenous nutrition with enteral nutri-tion. This concept of Partial Parenteral Nutrition secure satisfactory nutritional status at surgical patients.

Sažetak. Nutricija je postala sastavni deo kliničkog menadžmenta. Pacijent sa dijagnozom karcinoma la-rinksa i stanja nakon totalne gastrektomije planiran je za totalnu laringektomiju u opštoj anesteziji. Pripre-me za parenteralnu ishranu počele su preoperativno, enteralnim unosom; nastavljene naredna dva dana postoperativno sa totalnom parenteralnom ishranom zbog faringoplastike (neoglotis je napravljen od farin-gealne sluzokože i potrebno je zaštititi ga od enteralnog unosa). Poslednjih 12 dana kombinovana je enteralna sa parenteralnom ishranom (parcijalna parenteralna ishrana). Korišćeni su ESPEN-ovi vodiči za parente-ralnu ishranu hirurških bolesnika i Haris Benediktova jednačina za procenu bazalne energetske potrošnje za žene. Korišćena je formula od 25 kcal/kg idealne telesne težine potrošnje energije i zahteva. U uslovima stresa, kao kod našeg pacijenta, dnevni unos azota ekvivalen-tan unosu proteina od 1.5 g/kg idealne telesne težine (oko 20% ukupnog energetskog zahteva) je uglavnom bio efikasan za nadoknadu gubitka azota. Kalorijski odnos Proteini: Masti: Glukoza bio je oko 20:30:50. Či-tav opseg vitamina i mikroelemenata svakodnevno je nadoknađivan intravenski. Praćene su vrednosti šećera u krvi svakog dana, pre albumini i testovi funkcije je-tre jednom nedeljno i vrednosti lipida u krvi dva puta nedeljno. Nakon dve nedelje, pacijent je otpušten sa klinike u zadovoljavajućem nutritivnom stanju. Paren-teralna ishrana koja je ranije bila sinonim za totalnu parenteralnu ishranu, sada podrazumeva koncept par-cijalne parenteralne ishrane koja predstavlja istovre-menu intravensku i enteralnu ishranu. Ovakav koncept parcijalne parenteralne ishrane obezbeđuje zadovolja-vajući nutritivni status hirurških bolesnika.

Adresa autora: Biljana Shirgoska, Medicinski Fakultet, Univerzitet Sv. Kiril i Metodij, Majka Tereza 17, Skoplje.tel: +38975268760, e-mail: [email protected]

Biljana Shirgoska,1,2 Jane Netkovski1,2 Biljana Shirgoska,1,2 Jane Netkovski1,2

1 Medicinski fakultet Univerziteta “Sv. Ćirilo i Metodije”, Skoplje2Univerzitetska klinika za otorinolaringologiju, Klinički centar “Majka Tereza”, Skoplje

TOTAL GASTRECTOMY AND PARTIAL PARENTERAL NUTRITION

Case Raport Prikaz slučaja

Key words: partial parenteral nutrition, surgery, to-tal gastrectomy, laryngectomy

Ključne reči: parcijalna parenteralna ishrana, hi-rurgija, totalna gastrektomija, laringektomija

TOTALNA GASTREKTOMIJA I PARCIJALNA PARENTERALNA ISHRANA - PRIKAZ SLUČAJA

1 Medical Faculty ,,St.Cyril and Methodius University”, Skopje2 University Clinic of otorhinolaryngology, Mother Theresa Clinical Campus, Skopje

76 SJAIT 2015/1-2

Introduction

Nutrition has become an integral part of clinical management.1

The metabolic response to stress, injury, surgery or inflammation can be accurately predicted, but the metabolic alterations may change during the course of illness. Underfeeding is common perio-perative problem. Systematic research and clinical trials on various aspects of nutritional support in perioperative medicine is challenge for every anes-thesiologist.

The Total Parenteral Nutrition (TPN) was the predominant route of nutrition in 1970s. TPN means feeding a patient solely via the intravenous route.2

Enteral Nutrition (EN) has unique advantages compared to TPN, with additional costs in its mon-itoring and preparation. There is infection-related risk and additional expenditure. Braunschweig Carol L. saw a resurgent avocation of EN in 1990. 3

Case report

Female patient, 57 years old, 55 kg weight and 160 cm high, with diagnosis: Carcinoma planocel-lulare larynges, St. post gastrectomiam totalis, was scheduled on general anesthesia for total laryngec-tomy.

The preparations for parenteral feeding started preop, with enteral loading; thencontinued next two days,postop,withtotalparenteral nutrition be-cause of pharyngoplasty (neoglottis was structured from pharyngeal mucosa and it had to be protected by enteral feeding) and last 12 days combination of enteral and parenteral nutrition was administered.

We used ESPEN guidelines for quality and con-tent of parenteral nutrition at surgery patients, ac-cording to Harris-Benedict equation for estimation the Basal Energy Expenditure (BEE) for women.4

We used formula of 25 kcal/kg ideal body weight energy expenditure and requirements.

In stressed conditions, as our patient was, a daily nitrogen delivery equivalent to a protein intake of 1.5 g/kg ideal body weight (approximately 20% of total energy requirements) was generally effective to make restitution of nitrogen losses. The Pro-tein: Fat: Glucose caloric ratio was approximate to 20:30:50.

Optimal nitrogen sparing has been shown to be achieved when all components of the parenteral nutrition mix were administered simultaneously within 24 hours.

The optimal parenteral nutrition regimen for critically ill surgical patients should probably in-clude supplemental n-3 fatty acids, but the evi-dence-base for such recommendations requires further input from prospective randomized trials.

After surgery, a full range of vitamins and trace elements were supplemented on a daily basis intra-venously. Weaning from parenteral nutrition was not necessary.

We were monitoring blood sugar levels every day; pre-albumin levels and liver function levels once per week and blood lipid levels twice per week.

Indirect calorimetry is considered as the gold standard for the measurement of metabolic rate and substrate utilization, but the Harris-Benedict equation is with a more practical mean of estimat-ing the Basal Energy Expenditure (BEE) in adults.

We used Harris-Benedict equation for estima-tion the Basal Energy Expenditure (BEE) for wom-en. Women: BEE = 655 + 9.6 (wt in Kg) + 1.8 (Ht in cm) – 4.7 (age)

Ideal body weight (wt) was calculated using the Hamwi method

Women: 100 lb (for first 5 ft) + 5 lb (for each ad-ditional inch past 5 ft)

Although much easier method is computation of the IBW by Broca’s index

Women: Wt in Kg = (Height in cm) – 105Stress factors was added to this BEE.

Table 1. Energy requirement recommendations in vari-ous clinical situations

Stress factors (SF) % BEEElective surgery 110Medical illness of non-critical nature 120Trauma 135 - 150Burns 150 – 160Sepsis 160 – 180

BEE = 655 + 9.6 (wt in Kg) + 1.8 (Ht in cm) – 4.7 (age) BEE = 655 + 9.6 x 55 + 1.8 x 160 – 4.7 x 57BEE = 1471 kcal/daySF for elective surgery is 110

TOTAL GASTRECTOMY AND PARTIAL PARENTERAL NUTRITION 77

Discussion

Predictors of total parenteral nutrition are:indirect calorimetry, as a golden standard for determination of the patient’s measured energy ex-penditure (MEE) and respiratory quotient (RQ). Additionally total caloric intake (TCAL), glucose infusion rate, basal energy expenditure (BEE), esti-mated stress factor, and calculated energy expendi-ture (CEE).7

The caloric requirements should be individu-alized with respect to the degree of stress, organ failure and percentage of ideal body weight. The calories should be provided in the form of carbo-hydrates, proteins and fats, in the right mixture, so as to achieve a respiratory quotient (RQ) of around 0.8.

A lower RQ (< 0.7) indicates fat oxidation and a higher RQ (> 1) indicates lipogenesis.

A reasonable and well-accepted recommenda-tion is to initiate PN with 25 cal/kg/day and 1.25 – 2 g protein/kg/day. This should be augmented ac-cording to the stress levels of the patients.8,9,10

The peripheral veins cannot tolerate concentra-tions of more than 900 mOsm/L; concentrations of Calcium ≤ 5 mEq/L and Potassium ≤ 40 mEq/L are recommended. Ideally the peripheral veins are suitable for administration of isotonic fat emulsions and hypocaloric dextrose solutions (i.e., < 10% dex-trose), hence, they are limited to preventing starva-tion adaptation and minimizing nitrogen loss.

Fluid management in PN depends on the hydra-tion status of the patient and the clinical conditions, such as, renal failure and congestive heart failure. In general the amount of fluid equivalent in milliliters per calculated patients BEE calories constitutes ad-equate hydration.

Generally TPN orders should be reviewed twice daily on a 12-hour basis, so that changes in electro-lytes or acid-base balance can be addressed appro-priately without wastage of costly TPN solutions.

The provision of adequate protein as an energy source is necessary for the proper utilization of amino acids. Healthy adults require 0.8 – 1.0 gm of protein per kilogram per day. Parenteral proteins were earlier provided as casein solutions, which had higher microbial growth rates due to contami-nation, but now they are provided in the form of crystalline amino acids, that have better nitrogen balance and do not promote microbial growth. The

amino acid profile is based on the World Health Or-ganization (WHO) recommendations for adequate essential amino acid proportions.

Glycogen stores in the liver and skeletal mus-cles are depleted within 24 hours; the body con-verts skeletal muscle protein, mainly glutamine and alanine to glucose via gluconeogenesis to meet the basal metabolic demand. Renal medulla, white and red blood cells, seminiferous tubules and the brain require a continuous supply of glucose (100 – 150 gm/day) as they cannot utilize any other substrate for energy; but recently a consensus is lacking, as a few authors feel the brain can utilize ketone bodies as a substrate for about 70% of the metabolic energy requirements, in extreme situations.11

Dextrose monohydrate, in concentrations from 2.5 to 70%, is the most common form in which car-bohydrate is administered parenteral. One gram of dextrose provides 3.4 calories. Most TPN regimens utilize ≤ 25% dextrose, while the PPN utilize ≤ 10% dextrose solutions for safe osmolarity infusion. Fructose, sorbitol, xylitol and glycerol as carbohy-drate sources for parenteral nutrition have been and are being studied, but none of them have been seen to have any decisive advantage over dextrose and do not have the US Food and Drug Adminis-tration (USFDA) approval for use.12

Speaking about fat requirements, lipids in par-enteral nutrition are used to provide calories and prevent essential fatty acid deficiency (EFAD), which may develop within three weeks of fat-free parenteral nutrition. Soybean / safflower oil, egg yolk phospholipids in 10, 20 and 30% concentra-tions are the common sources for lipids in TPN. Pa-tients can receive 25 to 30% total calories as lipids; it is recommended to limit lipids to 0.1 gm/kg/hour.13

Patients receiving parenteral intralipids with elevated triglycerides (> 400 mg/dL) must have intralipids checked five hours after the lipid infu-sion is stopped. If levels continue to be elevated, ap-proximately 500 mL of 10% intralipids or 250 mL of 20% intralipids must be provided over 8 to 10 hours, thrice a week.14 Five hundred milliliters of 20% intralipids may also be given once per week.

Propofol and parenteral intralipids must be used with caution because they are mainly composed of soybean oil or omega-six fatty acids, which have been seen to be immunosuppressive.

Long chain triglycerides (LCT) were the main source of lipids used in TPN earlier, but as subse-

78 SJAIT 2015/1-2

quent studies have suggested that the LCTs impair the immune system, specifically the reticuloen-dothelial system (RES). Structured lipids, which are a combination of long and medium chain fatty acids have been found to improve liver function tests and maintain the low density lipoprotein: high density lipoprotein ratio (LDL:HDL). [15] Additional alter-natives to these structured lipids are Omega-3 fatty acids and short chain fatty acids.16,17,18 They provide 2 – 4% of the total calories.

Electrolytes, trace elements and vitamins come under micronutrients. Sodium 100 – 150 mEq, Po-tassium 50 – 100 mEq, Magnesium 8 – 24 mEq, Calcium 10 – 20 mEq and Phosphorous 15 – 30 mEq are recommended per litre of parenteral infu-sion solution. A total of less than 40 mEq is recom-mended for calcium and phosphorous to prevent precipitation. Typically, calcium is provided as a gluconate and magnesium is provided as a sulphate, due to improved solubility and compatibility.Renal failure, cardiac problems, intestinal losses, hydra-tion status of the patient along with clinical judg-ment should be factors in considering altering these normal recommendations for electrolytes.

Copper, zinc, selenium and chromium are the common trace elements that are supplemented in PN. Many of these trace elements are monitored monthly in case of patients on prolonged PN, and subsequent action is taken in the forthcoming month. Manganese and copper may be withheld in patients with hepatic dysfunction, while Selenium and chromium intake is restricted in cases of renal failure. Iron is incompatible with lipid containing formulations of PN and is usually administered as iron dextran in solution containing dextrose. Io-dine is often omitted from PN, given that an ad-equate amount of iodine is absorbed into the skin, due to use of iodine containing disinfectants / de-tergents used during hospital stay. Molybdenum supplementation is required in neonates / infants on prolonged PN.

Multivitamin preparations that are commer-cially available can be added to PN solutions. Many of these lack vitamin K, which needs to be added separately into the PN bag once a week. Thiamine is excessively lost in patients on dialysis and merits individual supplementation in such patients. It is common for intensivists to err on the side of over provision of large amounts of vitamin C, thiamine and perhaps zinc; considering their role in wound

healing and improvement in the general condition; but this at times may be deleterious, as excessive amounts of these, especially vitamin C, may lead to increased oxidative stress.19

The timing of PN is a vexing question, it would be prudent to start it as soon as one appreciates that the patient is in requirement of PN, who is, nutri-tionally compromised. Strict aseptic precautions should be followed during introduction of the cen-tral line; the external dressing should be changed every 48 hours using sterile precautions. The exter-nal tubing should be changed every 24 hours start-ing with the first feed of the day. The lumen being used for PN should be exclusively reserved for it and no drugs / infusions (except insulin infusion) should be allowed in that lumen.

An interdisciplinary nutrition team, compris-ing of the treating physician, intensivist, nutritional therapist and critical care nurse should monitor the patient’s nutritional status regularly on a day-to-day basis. Progress should be documented on a flow chart in terms of bodyweight, blood counts, serum electrolytes and BUN levels, every 24 hours. Blood sugar levels must be monitored hourly till they are stable, and later six hourly / so as and when needed once the patient and his insulin therapy have at-tained equilibrium.20

Future prospects and research in PNStandard anthropometric measures may not be

accurate in critically ill patients and the existing measurement techniques, such as the DEXA scan (Dual Energy X-ray Absorptiometry), are not cost effective, hence, future research in the validation of simple, noninvasive bedside body composition measurement techniques is required.21

Martin et al. have demonstrated that glucagon-like-peptide-2 (GLP-2) alone in parenteral nutri-tion, without enteral feeding, stimulated indices of intestinal adaptation in an animal study, human trials are awaited.22 Strong, evidence-based support with regard to immunonutrition, with dipeptide glutamine and alanyl-glutamine, is emerging, and similarly the role of a combination of omega-3-fat-ty acids and 5-flurouracil combination in patients with cancer are being investigated.23

Conclusion

Parenteral Nutrition (PN) which was earlier synonymous with TPN is being reviewed with

TOTAL GASTRECTOMY AND PARTIAL PARENTERAL NUTRITION 79

new interest, with the concept of Partial Parenteral Nutrition that is simultaneous intravenous nutri-tion with enteral nutrition. This concept of Partial Parenteral Nutrition is individual for every single patient and nowadays it include nearly 90% of the surgical patients.

References

1. Simmer K, Rakshasbhuvankar A, Deshpande G. Standardised parenteral nutrition.

Nutrients. 2013 Mar 28;5(4):1058-70. 2. Mirtallo F. Introduction to parenteral nutrition.

In: Gottschlich M, editor. The Science and Practice of Nu-trition Support. Kendal Hunt Publishing; 2001. pp. 211–24.

3. KoneruVeeraRaghavaChowdary and Pothula-Narasimha Reddy. Parenteral nutrition: Revisited. Indian J Anaesth 2010 Mar-Apr, 54 (2):95-103.

4. Braunschweig, Carol L. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J ClinNutr. 2001;74:534–42.

5. M.Braga, O.Ljungqvist, P.Soeters, K.Fearon, A.Weimann, F.Bozzetti. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: Surgery. Clinical nutrition 28: 378 – 386, 2009.

6. Harris JA, Benedict FG. Washington, DC: Carn-egie Institution of Washington; 1919. Biometric Studies of Basal Metabolism in Man Publication No 270.

7. Guenst JM, Nelson LD. Predictors of total parenteral nutrition-induced lipogenesis.Chest. 1994 Feb;105(2):553-9.

8. National Advisory Group on Standards and Prac-tice Guidelines for Parenteral Nutrition Special Report: Safe practices for parenteral nutrition formulations. J Par-enter Enter Nutr. 1998; 22:49–66.

9. Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. Practice management guide-lines for nutritional support of the trauma patient. J Trau-ma. 2004; 57:660–78.

10. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, Forse RA, Burke PA. Hypocaloric total parenteral nutrition: Ef-fectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications: A randomized clinical trial. Crit Care Med. 2000; 28:3606–11.

11. McMahon MM. Proceedings of the ASPEN 19th Clinical Congress, Miami, Jan 15-18, 1995. Silver Spring, MD: American Society for Parenteral and Enteral Nutri-tion; 1995. Glucose vs.lipid as a calorie source.

12. Fryburg DA, Gelfand RA. Is exogenous fructose metabolism truly insulin independent? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:535–7.

13. Seidner DL, Mascioli EA, Istfan NW, Porter KA, Selleck K, Blackburn GL, et al. Effects of long-chain triglyc-eride emulsions on reticulothelial system function in hu-mans. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13:614–9.

14. Jensen GL, Mascioli EA, Seidner DL, Istfan NW, Domnitch AM, Selleck K, et al. Parenteral infusion of

long- and medium-chain triglycerides and reticulothe-lial system function in man. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:467–71

15. Hyltander A, Sandström R, Lundholm K. Meta-bolic effects of structured triglycerides in humans. Nu-trClinPract. 1995;10:91–7.

16. Baldermann H, Wicklmayr M, Rett K, Banholzer P, Dietze G, Mehnert H. Changes of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipid emulsions contain-ing LCT or MCT/LCT quantified by ultrasound. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;15:601–3.

17. Morlion BJ, Torwesten E, Lessire H, Sturm G, Peskar BM, Fürst P, et al. The effect of parenteral fish oil on leukocyte membrane fatty acid composition and leukot-riene-synthesizing capacity in patients with postoperative trauma. Metabolism. 1996;45:1208–13.

18. Tappenden KA, Thomson AB, Wild GE, McBur-ney MI. Shortchain fatty acid-supplemented total paren-teral nutrition enhances functional adaptation to intestinal resection in rats. Gastroenterology. 1997;112:792–802.

19. Albina JE, Melnik G. Fluid, electrolytes and body composition. In: Rombeau JL, Caldwell MD, editors. Clini-cal nutrition: Parenteral nutrition. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. pp. 132–49.

20. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Week-ers F, Verwaest C, Schetz M, et al. Outcome benefit of inten-sive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med. 2003;31:359–66

21. F.Bozzetti, A.Forbes. The ESPEN clinical practice guidelines on parenteral nutrition: Present status and pro-spectives for future research. Clinical Nutrition Vol28, Is-sue 4, p.359 – 364, 2009.

22. Martin GR, Wallace LE, Sigalet DL. Glucagon-like peptide-2 induces intestinal adaptation in parenterally fed rats with short bowel syndrome. Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol. 2004;286:G964–72.

23. Jordan A, Stein J. Effect of omega-3 fatty acid containing lipid emulsion alone and in combination with 5-fluorouracil (5-FU) on growth of the colon cancer cell line Caco-2. Eur J Nutr. 2003;42:324–31.

80 SJAIT 2015/1-2

PROTHROMBIN COMPLEX CONCENTRATE VERSUS FRESH-FROZEN PLASMA IN DILUTIONAL COAGULOPATHY-CASE REPORT

Summary. Ruptured abdominal aortic aneurysm (AAA) is a life-threatening condition with an overall mortality rate of 65%. Massive haemorrhage requires infusion of fluids that do not contain clotting factors which develops dilutional coagulopathy. Rotational thrombelastometry (ROTEM) permits differential dia-gnosis of the underlying pathomechanism of coagulo-pathy. Prothrombin complex concentrate (PCC) showed efficiency in the treatment of intraoperative massive bleeding. Case report: A 79-year-old patient was add-mited to hospital as an emergency with the symptoms of AAA rupture. After resuscitation he was trasported to the operation room (Hgb: 45 g/L, HCT: 15%, BP: 80/40 mmHg). Massive infusion of crystalloids, colloids and plasma expanders kept the patient hemodinamically stable but led to dilutional coagulopathy. Transfusion of platelets, cryoprecipitate and fresh-frozen plasma (FFP) were provided together with tranexamic acid. Total blo-od loss during the surgery was 5L and 1.85L was re-turned to the patient by autotransfusion. Coagulation status was checked by ROTEM. The greatest deviation was found in the INTEM, CFT=3374s and α=12oand in the EXTEM, CFT=169s and α=66o. After the infusi-on of 500IJ PCC, the results of INTEM went back to normal ranges (CFT=71s, α=76o), as well as the results of EXTEM (CFT=71s, α=77o). After the extensive ope-ration, the patient spent 5 days in the Intensive care

Sažetak. Ruptura aneurizme abdominalne aorte (AAA) je stanje koje ugrožava život pacijenta sa pro-cenjenom stopom mortaliteta od 65%. Masivna hemo-ragija zahteva infuziju tecnosti koje ne sadrže faktore koagulacije, što dalje vodi u dilucionu koagulopatiju. Rotaciona tromboelastometrija (ROTEM) omogućava diferencijalnu dijagnozu patoloških mehanizama koje leže u osnovi koagulopatije. Upotreba protrombinskog kompleksa (PCC) je pokazala veliki uspeh u terapiji in-traoperativnih masivnih krvarenja. Prikaz slučaja: Pa-cijent star 79 godina je primljen je u bolnicu kao hitan slučaj sa simptomima rupture AAA. Nakon reanima-cije transportovan je u operacionu salu (Hgb: 45 g/L, HCT: 15%, BP: 80/40 mmHg). Masivna infuzija kri-staloida, koloida i plazma ekspandera je održala paci-jenta hemodinaski stabilnim ali ga je uvela u dilucionu koagulopatiju. Transfuzija trombocita, krioprecipitata i sveže smrznute plazme (FFP) je obezbedjena, kao i injekcija traneksamične kiseline. Ukupni gubitak krvi u toku operacije je bio 5L, a 1.85L je vraćeno pacijen-tu autotransfuzijom. Koagulacioni status je proverem putem ROTEM-a. Najveće odstupanje je pronađeno u INTEM testu (CFT=3374s, α=12o) i u EXTEM te-stu (CFT=169s, α=66o). Nakon primene 500IJ PCC-a rezultati INTEM-a su se vratili u normalu (CFT=71s, α=76o), kao i rezultati EXTEM-a (CFT=71s, α=77o).Nakon opsežne operacije pacijent je lečen pet dana u

Adresa autora: Marković Danica, Josifa Pančića 6/50, 18000 Niš. tel: +381 69 19 83 411 e-mail: [email protected]

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš, Srbija2Klinika za kardiovaskularnu i grudnu hirurgiju, Kliniči centar Niš, Srbija3Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Srbija

PROTHROMBIN COMPLEX CONCENTRATE VS. FRESH-FROZEN PLASMA

Case Report Prikaz slučaja

Rad je prezentovan i nagrađen drugim mestom na takmičenju specijalizanata FINAL FOUR, u okviru XII Kongresa anesteziologa i intenzivista Srbije održanom u Beogradu, 2014.

FUNKCIJA PROTROMBINSKOG KOMPLEKSA U POREĐENJU SA FUNKCIJOM SVEŽE SMRZNUTE PLAZME U SLUČAJU DILUCIONE KOAGULOPATIJE -PRIKAZ SLUČAJA

1Center for Anaesthesiology and Reanimatology, Clinical center Niš, Serbia 2Clinic for Cardiovascular and Thoracic surgery, Clinical center Niš, Serbia 3School of Medicine, University of Niš, Serbia

Danica Marković1, Milan Lazarević2, Radmilo Janković1,3

Danica Marković1, Milan Lazarević2, Radmilo Janković1,3

82 SJAIT 2015/1-2

unit and was discharged from hospital after 26 days. Conclusion: PCC improves coagulation stability faster and more efficient than FFP without the risk of tran-sfusion, volume load and infectious complications.

Key words: fresh frozen plasma; Octaplex; coagula-tion disorders, blood

Ključne reči: sveže smrznuta plazma; Octaplex; po-remećaji koagulacije, krv

jedinici intenzivne nege i otpušten je iz bolnice nakon 26 dana. Zaključak: PCC poboljšava stabilnost koagu-lacije brže i efikasnije nego FFP, pri čemu je snižen ri-zik nastanka komplikacija transfuzije, hipervolemijae i infekcije.

Introduction

Aneurism of the abdominal aorta (AAA) is predominantly found in male cigarette

smokers over 65 years of age. The most common cause is atherosclerosis, while less common causes are: Marfan syndrome, brucellosis, salmonellosis, tuberculossis and Takayashu disease. Pathophysi-ology of AAA lies in the disorder in homeostasis between colagen and elastine. Frequently AAA is presented with no obvious symptoms, but within the time risk of rupture increases.1,2 Rupture of AAA (RAAA) is a surgical emergency and needs a quick preoperative evaluation. The incidence of AAA rupture varies between 2 and 15 patients of total 100.000 patients’ admissions.1,2 This condition is characterized by a high mortality rate of 65%1.Moreover, emergency surgery of RAAA has a mor-tality rate of 36% while elective interventions have a mortality rate of 6%.3

Massive hemorrhage is at first treated with in-fusions of crystalloids, colloids, plasma expanders and erythrocyte concentrates. A treatment like this has a consequence of dilution of all clotting factors in plasma, and all of that leads to dilutional coagu-lopathy. This condition requiers an adequate thera-py. Usual clinical practise is the use of transfusions, primarily fresh-frozen plasma (FFP) and then platelets and cryoprecipitates. Recent studies rec-ommend a ratio of 1:1:1 to compensate erythoro-cytes, FFP and platelets in patients who are head-ing a dilutional and consumptive coagulopathy and thrombocytopenia. However modern research in-dicate a greater efficiency of prothrombin complex concentrate (PCC), which contains coagulation factors II, VII, IX and X, in the treatment of dilu-tional coagulopathy.4-6

Perioperative coagulation monitoring is the key point in assesing patients coagulation status. There is a leading trend towards an ‘early goal-directed

coagulation management’ as pointed out by the au-thor Kozek-Langenecker7. Current leading assay in clinical practise is rotational thromboelastometry (ROTEM), which provides a global picture of the patients haemostatic status and is very helpful in decision making when it comes to the treatment of massive bleeding.7-9

Case report

Male patient, 79 years old, was admitted to the hospital, as an emergency with symptoms of rup-tured AAA. After the admission, the trachea was intubated as respiratory arrest developed. After an extensive resuscitation the patient was transmited to the operation room for emergency surgery. Pa-tient was hypotensive (BP: 80/40 mmHg) with he-moglobin level of 45 g/L and hematocrite of 15%. In order to rapidly compensate volume loss and to normalize blood pressure, infustion of crystalloids, colloids and plasma expanders was started. All of this led the patient to dilutional coagulopathy. To-tal blood loss during the surgery was 5L. The to-tal volume of 1.85L was returned to the patient by autotransfusion. Ten units of platelets ten units of cryoprecipitate and ten units of FFP were provided as well as 2g of tranexamic acid.

After checking out the coagulation status using the ROTEM test (Tem Innovations GmbH, Mu-nich, Germany), the greatest deviation was found in the INTEM test where CFT was elevated about thirty times (CFT=3374s). Also, there was a signifi-cant deviation in the α angle, which was reduced about 6 times (α=12o) (Picture 1). Deviations in the EXTEM test (CFT=169s, α=66o) were also ob-served (Picture 2). After applying 500IJ of PCC, the ROTEM test results were normalized. Results of the INTEM test were: CFT=71s, α=76o (Picture 3), while the results of the EXTEM test were: CFT=71s, α=77o (Picture 4).

PROTHROMBIN COMPLEX CONCENTRATE VS. FRESH-FROZEN PLASMA 83

Picture 1. Results of INTEM after the infusion of FFP, Thrombocytes, Cryoprecipitate and injection of

Tranexamic acid

Picture 2. Results of EXTEM after the infusion of FFP, Thrombocytes, Cryoprecipitate and injection of

Tranexamic acid

Picture 3. Results of INTEM after the infusion of 500IJ PCC

Picture 4. Results of EXTEM after the infusion of 500IJ PCC

After the extensive surgery, the patient spent 5 days in the Intensive Care Unit and was discharged from the hospital after 26 days.

Discussion

Transfusion of FFP represents so far the golden standard in the prevention and therapy of coagula-tion disorders in the case of massive hemorrhage. FFP is available in all parts of the world and pro-vides volume restoration. However, the negative side of using FFP in clinical practise is the risk of transfusion, infection and excessive volume com-pensation. It is considered that the future therapy of coagulopathies associated with massive hemor-rhage will be based on the individualized and tar-

geted use of coagulation factor concentrates such as PCC, fibrinogen and recombinant factor VII (rFVII). It is considered that this will be much more effective that the use of FFP.10, 11

Use of PCC in acute hemorrhage is more ef-ficient, useful and cost-effective when compared to FFP. 12-14 Moreover, the advantage of PCC use in clinical practise is also minimal disruption to haemostasis as well as fast onset of action.15,16 The significant advantage of PCC is also faster admin-istration, since there is no need for thawing. All of the PCC products contain coagulation factors II, IX and X, with the variable of coagulation factor VII. This led to the clasiffication of PCC products on three-factor and four-factor products.12 When it comes to the coagulation factor concentration, we

84 SJAIT 2015/1-2

can point out that 2000 ml of FFP can be compared to a single dose of PCC. Due to such a rapid admin-istration of such a high concentration of coagula-tion factors, there is a need to prevent thrombosis. Therefore, some of the PCC products contain anti-coagulants like protein C, protein S and heparin.12

The results we have achieved by using PCC have also been demonstrated on the animal models with the artificially induced dilutional coagulopathy.17

Fries et al. have suggested that the administration of fibrinogen or PCC is necessary after the haemodilu-tion in order to improve coagulation and to ensure clot strenght.18 Grottke et al. have proved on por-cine models that the total blood loss was lower and survival was higher in both groups which received PCC (one of which has received 35 IU/kg, and the other 50 IU/kg) vs control groups, in a dose-inde-pendent manner. However, the presence of throm-boembolism has been proved in all the animals which received PCC in the amount of 50 IU/kg, and the presence od dilutional coagulopathy (DIC) has been proved in 44% of patients.19 When it comes to liver trauma-related multitransfusion coagulopathy with severe bleeding in infants, Fuentes-Garcia et al. have described the clinical case of a 5-month-old infant, where PCC was more effective than FFP.20

An increasing number of patients all over the world is using the vitamin K antagonists therapy and this group of patients represents a major chal-lenge in emergency surgery and traumatology. Therapeutic options in the management of these patients are: FFP, vitamin K, PCC and rFVII.21-24 Reversion with the help of FFP is complicated by the volume overload, delays in correction and in-adequate correction. Research have demonstrated that among all of these agents, only the application of PCC has the consequence of a complete normali-zation in the blood clot formation and in the INR values.23,24 Also, reversion with PCC is achieved ex-tremely fast with great results.23,24 Among the PCC products, four-factor PCC is estimated as much better for the acute reversion of oral coagulation therapy.25,26 Clinical study by Lubetsky et al has shown that the dose of 26.1 IU/kg of PCC product caused a rapid drop in INR results within only 10 minutes.27

PCC is recomended for the rapid reversion on vitamin K anticoagulants since it normalizes levels of vitamin K-dependent coagulation factors, but it is also recommended for the urgent reversion of da-

bigatran.21, 22, 28, 29 However, Lambourne et al. have proved on the

mice animal models that the PCC products therapy is much more effective in the cases of warfarin-in-duced coagulopathies than in dabigatran-induced coagulopathies.30 It has been shown in warfarin-re-lated intracerebral hemorrhage that rapid reversion is crucial and that FFP is not sufficiently effective. 31 Quick and proper administration of PCC, without delay, is connected with higher survival.32 If there is only three-factor PCC product available, it is rec-ommended to use them together with FFP and vi-tamin K.33, 34 Woo et al. recommend rFVII or PCC as reasonable options for warfarin reversal in both patients with intracerebral hemorrhage, but they point out that rFVII is more expensive thatn both PCC and FFP and may have a greater risk of INR rebound than PCC.35

Carvalho et al. have provided a retrospective study, where they analized the efficiency of PCC products in the case of patients on oral anticoagu-lant therapy, patients with liver insufficiency and patients with uncontrolled bleeding.16 The mid-dose of PCC used in the study was 20.37±7.00 IU/kg. Only one dose per patient was applied in 95% of cases. The occurrence of thromboembolism was not observed, and PCC has significantly reduced the INR values.16

One of the studies has pointed out that there is a lower efficiency of PCC when compared with FFP when there exists a severe metabolic acidosis. A three-factor PCC product has been used in the study, and the authors themselves say that this dif-ference probably wouldnt exist if the four-factor PCC product, which contains an additional coagu-lation factor VII, has been used.36 Baggs et al. have showed that the achievement of an adequate INR requires higher doses of three-factor PCC products in patients with higher baseline INR values. They also highlight that the three-factor PCC product would be more efficient when combined with vita-min K and FFP.37 The same thing was confirmer by Chapman et al.38

Joseph et al. recommend the use of PCC in combination with FFP in the case of traumatized patients who were not on the warfarin therapy. In comparison with the isolated use of FFP, PCC combined with FFP leads to the reduction in the blood products requirement and reduces the whole therapy costs.39

PROTHROMBIN COMPLEX CONCENTRATE VS. FRESH-FROZEN PLASMA 85

Conclusion

There is not much literature that provides infor-mation about PCC being more efficient than FFP in dilutional coagulopathy. Our patient is one of thr examples that PCC improves coagulation stability faster and more efficient than FFP without the risk of transfusion, volume load and infectious compli-cations. Further investigations are needed in order to develop an exact clinical practise and get infor-mation about proper, safe and adequate adminis-tration and dosing.

References

1. Leonard A, Thompson J. Anaesthesia for ruptured abdominal aortic aneurysm. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2008; 8(1):11-5.

2. Choke E, Cockerill G, Wilson WRW et al. A re-view of biological factors implicated in abdominal aortic anerysm rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30:227-44.

3. Eefting D, Ultee KH, Von Meijenfeld GC et al. Ruptured AAA: stete of the art management. The Journal of Cardiovascular Surgery 2013; 54(Suppl 1):47-53.

4. Fries D, Streif W, Haas T, Kühbacher G. Dilutional coagulopathy, an underestimated problem? [Article in Ger-man] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004; 39(12):745-50.

5. Ridley S, Taylor B, Gunning K. Medical man-agement of bleeding in critically ill patients. Contin Educ Anaesth Crit Care 2007; 7(4):116-21.

6. Bolliger D, Görlinger K, Tanaka KA. Pathophysiol-ogy and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology 2010; 113(5):1205-19.

7. Kozek-Langenecker SA. Perioperative coagula-tion monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24(1):27-40.

8. Yeung MC, Tong SY, Tong PY, Cheung BH, Ng JY, Leung GK. Use of viscoelastic haemostatic assay in emer-gency and elective surgery. Hong Kong Med J 2014. (in print)

9. Whiting D, DiNardo JA. TEG and ROTEM: technology and clinical applications. Am J Hematol 2014; 89(2):228-32.

10. Fries D. The early use of fibrinogen, prothrom-bin complex concentrate, and recombinant-activated fac-tor VIIa in massive bleeding. Transfusion 2012; 53(Suppl S1):91S-5S.

11. Wilson MD; Davis JE. Antithrombotic reversal agents. Energ Med Clin North Am 2014; 32(3):715-25.

12. Ferreira J, De Los Santos M. The clinical use of prothrombin complex concentrate. J Emerg Med 2013; 44(6):1201-10.

13. Guest JF, Watson HG, Limaye S. Modeling the

cost-effectiveness of prothrombin complex concentrate compared with fresh frozen plasma in emergency war-farin reversal in the United Kingdom. Clin Ther 2010; 32(14):2478-93.

14. Demeyere R, Gilardin S, Arnout J, Strengers PF. Comparison of fresh frozen plasma and prothrombin com-plex concentrate for the reversal of oral anticoagulants in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery: a randomized study. Vox Sang 2010; 99(3):251-60.

15. Huttner HB, Schellinger PD, Hartmann M et al. Hematoma growth and outcome in treated neurocriti-cal care patients with intracerebral hemorrhage related to oral anticoagulant therapy: comparison of acute treatment strategies using vitamin K, fresh frozen plasma, and pro-thrombin complex concentrates. Stroke 2006; 37(6):1465-70.

16. Carvalho MC, Rodrigues AG, Conceição LM, Galvão ML, Ribeiro LC. Prothrombin complex concen-trate (Octaplex): a Portuguese experience in 1152 patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23(3):222-8.

17. Dickneite G, Pragst I. Prothrombin complex xonxentrate vs fresh frozen plasma for reversal of dilution-al coagulopathy in a porcine trauma model. Br J Anaesth 2009; 102(3):345- 54.

18. Fries D, Haas T, Klingler A et al. Efficiacy of fi-brinogen and prothrombin complex concentrate used to reverse dilutional coagulopathy- a porcine model. Br J Anaesth 2006; 97(4):460-7.

19. Grottke O, Braunschweig T, Spronk HMH et al. Increasing concentrations of prothrombin complex con-cantrate induce disseminated intravascular coagulation in a pig model of coagulopathy with blunt liver injury. Blood 2011; 118(7):1943-51.

20. Fuentes-Garcia D, Hernandez-Palazon J, Sansa-no-Sanchez, Acosta- Villegas. Prothrombin complex con-centrate in the treatment of multitransfusion dilutional coagulopathy in a paediatric patient. Br J Anaesth 2011; 106(6):912-3.

21. Schick KS, Fertmann JM, Jauch KW, Hoffmann JN. Prothrombin complex concentrate in surgical pa-tients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care 2009; 13(6):R191.

22. Patanwala AE, Acquisto NM, Erstad BL. Pro-thrombin complex concentrate for critical bleeding. Ann Pharmacother 2011; 45(7-8):990-9.

23. Gatt A, Riddell A, van Veen JJ, Kitchen S, Tud-denham EG, Makris M. Optimizing warfarin reversal: an ex vivo study. J Thromb Haemost 2009; 7(7):1123-7.

24. Lankiewicz MW, Hays J, Friedman KD, Tinkoff G, Blatt PM. Urgent reversal of warfarin with prothrombin complex concentrate. J Thromb Haemost 2006; 4(5):967-70.

25. Wiedermann CJ, Stockner I. Warfarin-induced bleeding complications- clinical presentation and thera-peutic options. Thromb Res 2008; 122(Suppl 2):S13-8.

26. Riess HB, Meier-Hellmann A, Motsch J, Elias M, Kursten FW, Dempfle CE. Prothrombin complex concen-

86 SJAIT 2015/1-2

trate (Octaplex) in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation. Thromb Res 2007; 121(1):9-16.

27. Lubetsky A, Hoffman R, Zimlichman R et al. Effi-cacy and safety of a prothrombin complex concentrate (Oc-taplex) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thromb Res 2004; 113(6):371-8.

28. Quintana Díaz M, Borobia AM, Rivera Núñez MA et al. Use of prothrombin complex concentrates for ur-gent reversal of dabigatran in the Emergency Department. Haematologica 2013; 98(11):e143-4.

29. Vang ML, Hvas AM, Ravn HB. Urgent reversal of vitamin K antagonist therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55(5):507-16.

30. Lambourne MD, Eltringham- Smith LJ, Gataiance S, Arnold DM, Crowther MA, Sheffield WP. Prothrombin complex concentrates reduce blood loss in murine coagu-lopathy induced by warfarin, but not in that induced by da-bigatran etexilate. J Thromb Haemost 2012; 10(9):1830-40.

31. Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V et al. Tim-ing of fresh frozen plasma administration and rapid cor-rection of coagulopathy in warfarin-related intracerebral hemorrhage. Stroke 2006; 37(1):151-5.

32. Hanger HC, Geddes JA, Wilkinson TJ, Lee M, Baker AE. Warfarin-related intracerebral haemorrhage: better outcomes when reversal includes prothrombin com-plex concentrates. Intern Med J 2013; 43(3):308-16.

33. Cabral KP, Fraser GL, Duprey J et al. Prothrombin complex concentrates to reverse warfarin-induced coagu-lopathy in patients with intracranial bleeding. Clin Neurol Neurosurg 2013; 115(6):770-4.

34. Tilton R, Michalets EL, Delk B, Sutherland SE, Ramming SA. Outcomes Associated With Prothrombin Complex Concentrate for International Normalized Ratio Reversal in Patients on Oral Anticoagulants With Acute Bleeding. Ann Pharmacother 2014; 48(9):1106-19.

35. Woo CH, Patel N, Conell C et al. Rapid Warfarin reversal in the setting of intracranial hemorrhage: a com-parison of plasma, recombinant activated factor VII, and prothrombin complex concentrate. World Neurosurg 2014; 81(1):110-5.

36. Rees Porta C, Nelson D, McVay D et al. The effects of tranexamic acid and prothrombin complex concentrate on the coagulopathy of trauma: An in vitro analysis of the impact of severe acidosis. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(6):954-60.

37. Baggs JH, Patanwala AE, Williams EM, Erstad BL. Dosing of 3-factor prothrombin complex concentrate for international normalized ratio reversal. Ann Pharmacother 2012; 46(1):51-6.

38. Chapman SA, Irwin ED, Beal AL, Kulinski NM, Hutson KE, Thorson MA. Prothrombin complex concen-trate versus standard therapies for INR reversal in trauma patients receiving warfarin. Ann Pharmacother 2011; 45(7-8):869-75.

39. Joseph B, Aziz H, Pandit V et al. Prothrombin complex concentrate versus fresh-frozen plasma for rever-sal of coagulopathy of trauma: is there a difference? World J Surg 2014; 38(8):1875-81.

MASSIVE BLOOD TRANSFUSION IN CHILDREN - CASE REPORT

Summary. Acute hemorrhage leading to acute hypovolemic shock is a medical emergency carrying high mortality. A replacement of at least one blood vo-lume (80 ml/kg) in the first 24 hours of resuscitation is considered massive transfusion. Metabolic disturbances may occur to a greater degree in children than in adults.Adrenalectomy was performed on a fifteen year old boy weighing 53 kg with diagnosis of pheochromocytoma. The procedure was complicated by a lesion of inferior vena cava which eventually led to massive blood loss, extreme hypotension and hemorrhagic shock. The mo-ment hypotension was detected, vigorous resuscitation was started, along with continuous vasoactive therapy. All intravenous fluids were warmed, as well as the ope-rating room and the patient himself. Intraoperatively, 16 packed red blood cell units, 12 units of fresh frozen plasma (FFP) and 13 units of platelets were admini-stered in total. Eventually the patient received 21 litres of fluids intraoperatively, almost 6 times his circula-tory blood volume. The observed metabolic acidosis, hypocalcemia and hyperkalemia were corrected. After five-hour surgery laboratory findings showed complex posthemoragic disorder of hemostatic mechanism. The patient was given FFP, cryoprecipitate, tranexamic acid and antithrombin III. Postoperatively, the patient was administered to the intensive care unit where he spent eight days.Acute massive blood loss is accompanied by a number of metabolic disorders and high mortality rate, especially in pediatric age group. Timely treatment and anticipation of possible disorders is vital, making this a huge challenge for the anesthetist.

Sažetak. Akutno krvarenje koje dovodi do hipovole-mičkog šoka je hitno stanje, praćeno visokim mortalite-tom. Masivnom transfuzijom smatra se zamena barem jednog volumena krvi (80 ml/kg) u prvih 24 časa resus-citacije. Metabolički poremećaji mogu biti izraženiji u dečjem uzrastu. Dečaku uzrasta petnaest godina, mase 53 kg, urađena je adrenalektomija zbog dijagnoze feo-hromocitoma. Operacija se zakomplikovala povredom donje šuplje vene, te masivnim krvarenjem, izraženom hipotenzijom i hemoragičnim šokom. Čim je uočena hi-potenzija, započeta je izdašna nadoknada intravasku-larnog volumena, uz vazoaktivnu potporu. Sve intra-venske tečnosti su grejane, kao i operaciona sala i sam pacijent. Pacijent je intraoperativno primio 16 jedinica deplazmatisane krvi, 12 jedinica sveže smrznute plaz-me i 13 jedinica koncentrovanih trombocita. Do kraja operacije, pacijentu je data 21 litra tečnosti, što je skoro šest puta više od njegovog cirkulišućeg volumena. Uoče-na metabolička acidoza, hipokalcemija i hiperkalijemi-ja su korigovane. Nakon petočasovne operacije uočen je kompleksan posthemoragični poremećaj hemostatskog mehanizma. Pacijentu je data sveže smrznuta plazma, krioprecipitat, traneksamična kiselina i antitrombin III. Pacijent je postoperativno smešten na Odeljenje in-tenzivne terapije, gde je proveo narednih osam dana. Akutno masivno krvarenje praćeno je brojnim metabo-ličkim poremećajima i visokim mortalitetom, naročito u dečjem uzrastu. Pravovremeno zbrinjavanje i predvi-đanje mogućih poremećaja je od neprocenjivog znača-ja, čineći ga velikim izazovom za anesteziologa.

Adresa autora: Jovana Simin, Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Hajduk Veljkova 10, Novi Sad. tel: 0638982195, e-mail: [email protected]

Jovana Simin1, Ivana Kvrgić2, Marina Pandurov1 Jovana Simin1, Ivana Kvrgić2, Marina Pandurov1

1Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad2Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Vojvodine

MASSIVE BLOOD TRANSFUSION IN CHILDREN


Key words: child, hemorrhage, blood transfusion, shock

Ključne reči: dete, krvarenje, transfuzija, šok

MASIVNA TRANSFUZIJA KRVI KOD PEDIJATRIJSKIH PACIJENATA-PRIKAZ SLUČAJA

1Institute for the healthcare of children and youth of Vojvodina, Novi Sad2Clinical Centre of Vojvodina, Clinic of Anesthesia and Intensive therapy

Rad je prezentovan i nagrađen trećim mestom na takmičenju specijalizanata FINAL FOUR, u okviru XII Kongresa anesteziologa i intenzivista Srbije održanom u Beogradu, 2014.

88 SJAIT 2015/1-2

Introduction

Massive transfusion can be defined as a re-placement of at least one blood volume

(80 ml/kg) in the first 24 hours of resuscitation or 30 ml/kg and ongoing, uncontrolled bleeding.1, 2 Complications associated with blood transfusion may occur to a greater degree and higher frequen-cy in children than in adults due to higher oxygen consumption and a higher cardiac output to blood volume ratio than adults.3 As well as this, metabolic disturbances may occur to a greater degree in chil-dren than in adults because of the larger transfu-sion to blood volume ratio.3

Case report

A fifteen year old boy weighing 53 kg who was diagnosed with pheochromocytoma was admitted to our hospital for scheduled adrenalectomy. After a detailed preoperative assessment and prepara-tion, adrenalectomy was performed under general anaesthesia. Intraoperative monitoring included electrocardiogram, pulse oximetry, capnography, anesthetic gas monitoring, invasive blood pressure and central venous pressure monitoring, as well as monitoring of urine output and body temperature. The procedure was complicated by a lesion of inferi-or vena cava which eventually led to massive blood loss, extreme hypotension and hemoragic shock. The moment hypotension was detected, vigorous resuscitation with packed red blood cells, fresh fro-zen plasma, crystalloid and colloid solutions (6% hetastarch and 5% albumine) was started immedi-ately, along with continuous infusion of noradrena-line. All intravenous fluids were warmed, as well as the operating room and the patient himself, in or-der to prevent hypothermia. Laboratory tests which included complete blood count, arterial blood gas analysis, electrolites, glycemia and conventional co-agulation tests were carried out frequently. The tests showed severe anemia (Hgb 56 g/dL, Htc 18 %), thrombocytopenia (33 x 109/L), metabolic acidosis (pH 7,23, lactate 10,6 mmol/L), hypocalcemia (low-est value of ionized calcium was 0,55 mmol/L) and hyperkalemia (5,5 mmol/L). During the operation, 16 packed red blood cell (PRBC) units, 12 units of fresh frozen plasma (FFP) and 13 units of platelets (PLT) were administred in total. Eventually the patient received 21 litres of fluids intraoperatively,

which is almost 6 times his circulatory blood vol-ume. The observed metabolic disorders were cor-rected. After five hours of surgery, the patient was admited to the intensive care unit hemodinamically stable, sedated and mechanically ventilated for ad-ditional 42 hours. Postoperative laboratory findings showed complex posthemoragic disorder of hemo-static mechanism, which was corrected using FFP, cryoprecipitate, tranexamic acid and antithrombin III. After 8 days of intensive care treatment, the pa-tient was discharged to the abdominal surgery ward in good general condition and without any neuro-logical deficits.

Discussion

Every massive blood loss and hemoragic shock represent a great challenge for the anesthetist. Since this is a condition with a very high mortality rate, the immediate and appropriate treatment are of ut-most importance.

In the situation where there is a lesion of a ves-sel and uncontrolled bleeding it is important to prevent metabolic disorders, hypothermia and coagulopathy1. These three disorders are known as the “lethal triad” in which there is a worsening cycle of coagulopathy, hypothermia and acidosis. Hypothermia is the result of shock, exposure and large-volume resuscitation using room tempera-ture fluids, which decreases platelet activation and adhesion. Hemodilution, caused by the infusion of crystalloid, colloid solutions and PRBC units without sufficient co-infusion of FFP and platelet, dilutes clotting factors and also worsens hypother-mia. Acidosis resulting from anaerobic metabolism in hypoperfused peripheral tissues further inhibits proper clotting and worsens coagulopathy.1,4,5

Due to all of the above mentioned, we promptly treated observed metabolic acidosis, hypocalcemia and hyperkalemia. As well as that, all intravenous fluids and irrigation solutions were warmed, as well as the operating room and the patient himself, in order to prevent hypothermia.

The newest guidelines on management of severe perioperative bleeding stress the importance of vis-coelastic point-of-care tests in guiding haemostatic management perioperatively. Unlike standard lab-oratory tests, these tests enable rapid intraopera-tive detection of pathophysiological mechanism of bleeding and targeted coagulation therapy.6,7 How-

MASSIVE BLOOD TRANSFUSION IN CHILDREN 89

ever, these tests are not readily available in every en-vironment, including our hospital, hence prompt-ing the need for a different approach. A ratio-based concept favouring a 1:1:1 ratio of PRBC : FFP : PLT, or so-called “damage control resuscitation” is fre-quently used.1,7,8,9 Our patient received RBC, FFP and PLT in a 1,3:1:1 ratio, which is in accordance with this concept.

It is important to point out that there is limit-ed data regarding severe perioperative bleeding in paediatric patients and treatment goals are mostly derived from adult patient studies1.

Conclusion

Acute massive blood loss is accompanied by a number of metabolic disorders and high mortality rate, especially in pediatric age group. Timely treat-ment and anticipation of possible disorders is vital, making this a huge challenge for the anesthetist.

References

1. Chidester S, Williams N, Wang W, Groner J. A pediatric massive transfusion protocol. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:1-11.

2. Lee A, Heitmiller E. Preventing pediatric trans-fusion-associated incidents of hyperkalemic cardiac arrest. APSF newsletter 2014;29:1-6.

3. Barcelona S, Thompson A, Cote´ C. Intraopera-tive pediatric blood transfusion therapy: a review of com-mon issues. Part I: hematologic and physiologic differences from adults; metabolic and infectious risks. Pediatr Anesth 2005; 15:716–26.

4. Tien H, Nascimento B, Callum J, Rizoli S. An ap-proach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictive transfusion strategies. Can J Surg 2007; 50:202-9.

5. Barcelona S, Thompson A, Cote´ C. Intraoperative pediatric blood transfusion therapy: a review of common issues Part II: transfusion therapy, special considerations, and reduction of allogenic blood transfusions. Pediatr An-esth 2005;15:814–30.

6. Kozek-Langenecker S, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu D, et al. Manage-ment of severe perioperative bleeding, Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382.

7. Lier H, Vorweg M, Hanke A, Görlinger K. Throm-boelastometry guided therapy of severe bleeding. Hämo-staseologie 2013; 33:51–61.

8. Miller T. New evidence in trauma resuscitation - is 1:1:1 the answer? Perioperative Medicine 2013;2:13-20.

9. Malone D, Hess J, Fingerhut A. Massive transfu-

sion practices around the globe and a suggestion for a com-mon massive transfusion protocol. J Trauma 2006; 60:91–6.

90 SJAIT 2015/1-2

HAGEMAN FACTOR DEFICIENCY IN A PATIENT WHO UNDERWENT UMBILICAL HERNIA REPAIR SURGERY: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE

Summary. Hageman factor deficiency (Hageman trait) is a rare genetic blood disorder that causes pro-longed clotting of blood in a test tube, without the pre-sence of prolonged clinical bleeding tendencies. Since no symptoms usually occur, many individuals remain undiagnosed. A 64-years-old Romany man was sche-duled for umbilical hernia repair at General Surgery in Clinical Center Niš in may 2012. During the preo-perative anesthetist’s visit, the patient gave a history of blood clotting disorder, without any medical records. After consulting a transfusiology specialist and perfor-ming additional laboratory tests, the following results occurred: immeasurable (“out of range”) activated par-tial thromboplastin time (PTT) in three separate blood samples and reduced Hageman factor levels in the assay (20%), measured in the laboratory of Blood Transfusi-on Institute Nis and Vascular Surgery Laboratory in Clinical Center Nis. In order to detect an abnormality of coagulation, ROTEM test was also performed. IN-TEM test, that represents intrinsinc coagulation path, was also immeasurable. The patient underwent surgery the next day. During the operation and postoperative period, there were no bleeding or thrombotic compli-cations. Definite role of Hageman factor is still unclear, since many cases of severe Hageman factor deficiency experience thrombotic and thromboembolic phenome-na instead of a bleeding problem. Moreover most of them are asymptomatic. Treatment for this disorder is usually not necessary since bleeding abnormalities are only mild or nonexistent.

Sažetak. Deficit Hagemanovog faktora je redak ge-netski poremećaj koji uzrokuje produženo vreme krva-renja u in vitro testovima, bez pojave klinički značajnog krvarenja. Zato što klinički simptomi uglavnom izo-staju, veliki broj pacijenata ostaje nedijagnostikovan. Muškarac, romske nacionalnosti i starosti od 64 godine, planiran je za hiruršku reparaciju umbilikalne hernije u maju 2012. godine, na Klinici za opštu hirurgiju, Kli-ničkog Centra Niš. Tokom preoperativne anesteziološ-ke vizite od bolesnika je dobijen podatak o postojanju poremećaja u zgrušavanju krvi, bez adekvatne medi-cinske dokumentacije o navedenom problemu. Nakon sprovedene konsultacije transfuziologa i dodatnih la-boratorijskih testova dobijeni su sledeći rezultati: ne-merljivo aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (PTT) u tri ponovljena uzorka krvi, kao i nizak nivo Hagemanovog faktora (20%). Merenja su obavljena u Institutu za transfuziju Niš, kao i u laboratoriji Klini-ke za vaskularnu hirurgiju Kliničkog Centra Niš. Radi detekcije poremećaja koagulacije uradjen je ROTEM test. INTEM test, koji predstavnja unutrašnji put ko-agulacije, bio je takodje nemerljiv. Hirurška interven-cija je sprovedena narednog dana. Tokom operacije i u postoperativnom period nije bilo komplikacija u vidu krvarenja ili tromboze. Konačna uloga Hagemanovog faktora nije u potpunosti razjašnjena. Mnogi pacijenti sa deficitom ovog faktora koagulacije razvijaju trombo-embolijske komplikacije, pre nego hemoragijske. Većina bolesnika je ipak bez simptoma. Lečenje ovog poreme-ćaja obično nije potrebno, zato što kod većine pacijena-ta ne dolazi do klinički značajnog krvarenja.

Adresa autora: Nenad Jovanović, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Niš, Bul. dr Zorana Đinđića 48, 18000 Niš, tel: +381691136260, e-mail: [email protected]

Nenad Jovanović1, Ines Veselinović1, Milan Lazarević2, Radmilo Janković1,3

Nenad Jovanović1, Ines Veselinović1, Milan Lazarević2, Radmilo Janković1,3

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš, Srbija2Klinika za vaskularnu hirurgiju, Klinički centar Niš, Srbija3Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Srbija

HAGEMAN FACTOR DEFICIENCY


Rad je učestvovao na takmičenju specijalizanata FINAL FOUR, u okviru XII Kongresa anesteziologa i intenzivista Srbije održanom u Beogradu, 2014.

NEDOSTATAK HAGEMANOVOG FAKTORA KOD PACIJENTA PODVRGNUTOG OPERACIJI UMBILIKALNE HERNIJE: PRIKAZ SLUČAJA I PREGLED LITERATURE

1Centre for Anesthesiology and Resuscitation, Clinical Centre Nis, Serbia2Vascular Surgery Clinic, Clinical Centre Nis, Serbia3School of Medicine, University of Nis, Serbia

92 SJAIT 2015/1-2

Introduction

Hageman factor (HF) deficiency was first described in the medical literature in 1955.

by doctors Oscar Ratnoff and Jane Colopy in a pa-tient named John Hageman.The patient had no hemorrhagic symptoms even though he had a re-markably prolonged whole blood and plasma clot-ting times in glass and silicone-coated glass tubes. The prolonged clotting time was corrected by small amounts of plasma from each of the other known clotting factor deficiencies. Ratnoff concluded that his patient was deficient in an unrecognized clot-ting factor which he named Hageman factor, later known as Factor XII (FXII).1

In 1961, Ratnoff and Davie demonstrated that Factor XI (FXI) was activated by FXIIa, contribut-ing to the presentation of their waterfall cascade hy-pothesis for the blood coagulation system.2

The deficiency of Factor XII is somewhat of a medical mystery. It does not cause abnormal bleed-ing. It has been suggested that people with Factor XII deficiency may be at increased risk of forming blood clots in the bloodstream when they are not wanted. Since no symptoms usually occur, many individuals remain undiagnosed.

Synonyms of Hageman factor deficiency: HAF deficiency, Factor XII deficiency, F12 deficiency, Hageman trait.

Pathophysiology

Physiologic hemostasis upon injury involves many plasma proteins in a well-regulated cascade of proteolytic reactions to form a clot. Coagulation Factor XII is produced and secreted by the liver. There are two pathways for FXII activation: autoac-tivation upon exposure to negatively charged sur-faces and proteolytic activation on cell membranes. FXII is autoactivatedon an artificial or biologic sur-face such as kaolin or a thrombus, then becomes the enzyme Factor XIIa (α-FXIIa), which then ac-tivates FXI, prekallikrein (PK), and C1 esterases (C1r, C1s), the first components of the macromo-lecular complex of C1 and the classic complement cascade. FXIIa activation of PK forms plasma kal-likrein that reciprocally activates FXII and liberates

bradykinin (BK) from high molecular weight kini-nogen (HK). Bradykinin reproduces many aspects of an inflammatory state, such as vasodilation and increased capillary permeability, leading to edema and changes in arterial blood pressure.3 Activation of FXI leads to a series of proteolytic reactions re-sulting in thrombin generation and the hemostatic pathway. Although it has been known that FXIIa activates FXI in vitro, the fact that FXII-deficient patients, along with PK- and HK-deficient individ-uals, do not have hemostatic defects indicates that FXII is not a physiologic hemostatic protein.

Epidemiology

The actual prevalence of Hageman factor defi-ciency is difficult to determine because most indi-viduals are asymptomatic.One study of 300 healthy blood donors reported a prevalence of 2.3%.4 Se-vere factor XII deficiency is an extremely rare disor-der. It affects only 1 in 1 million people. Factor XII levels in bloodare lower in patients of Asian descent than in other ethnic groups.5

Etiology

Most commonly, FXII is inherited in an auto-somal recessive pattern.Investigators have deter-mined that factor XII deficiency occurs due to mu-tations of the F12 gene located on the long arm of chromosome 5 (5q33-qter). Mutations of the F12 gene lead to low levels of functional factor XII in the blood.6 Autosomal dominant inheritance has been described in one family.7

Diagnosis

Factor XII deficiency is usually discovered by accident through a routine coagulation blood test done prior to surgery.

Laboratory

• Prolonged PTT that corrects with mixing study,

• Normal PT, thrombin time and bleeding time,• Specific factor XII assay is diagnostic.

Key words: Hageman factor, Hageman factor defi-ciency, PTT, INTEM test

Ključne reči: Hagemanov factor, deficit Hagemano-vog faktora, PTT, INTEM test

HAGEMAN FACTOR DEFICIENCY 93

Differential diagnosis

• Acquired factor XII deficiency: associated with nephrotic syndrome, liver transplantation, autoim-mune disease)

• Heparin contamination • Liver disease • Lupus anticoagulants • Prekallikrein deficiency • High molecular weight kininogen deficiency • Factor XII deficiency in association with von

Willebrand disease, factor VIII or factor IX defi-ciency.

Symptoms There are no symptoms of bleeding in Factor XII

deficiency, even after major surgical procedures or trauma. It is rarely presented with epistaxis or easy bruising. There is some debate about the associa-tion of factor XII deficiency and an increased risk of arterial and venous thrombosis, myocardial infarc-tion and pulmonary embolism.8,9,10,11

Case presentation

A 64-years-old Romany man was scheduled for umbilical hernia repair at General Surgery in Clini-cal Center Nis in may 2012. Preoperative anesthe-sia checklist showed mild hypertension, which was well controlled by prescribed therapy. Blood count and basic biochemical analysis (blood glucose, urea and creatinine, sodium, potassium and calcium) were unremarkable. During the preoperative an-

esthetist’s visit, the patient gave a history of blood clotting disorder, without any medical records.

After consulting a transfusiology specialist ad-ditional laboratory tests were performed. Levels of fibrinogen, prothrombin time and thrombin time were normal. Activated partial thromboplastin time (PTT) was immeasurable („out of range“) in three separate blood samples. Considerably pro-longed PTT necessitated further hematological in-vestigations. FXII measured by the clotting method was 20% (reference 60-150%), while clotting activ-ity of Factors II, V, X, VIII, IX, XI and high mo-lecular weight kininogen were normal. Activities of antithrombin III, protein C, protein S, plasminogen and sensitivity to activated protein C were normal. Presence of lupus anticoagulant was negative. Liver and kidney functions test was performed to exclude these disorders. Measurements were performed in the laboratory of Blood Transfusion Institute Nis („ACL Elite Pro® System“) and Vascular Surgery Laboratory in Clinical Center Nis (Microcoagula-tion System „ITC – Hemochron® Signature Plus“). In order to detect an abnormality of coagulation, ROTEM test was also performed („ROTEM® delta“ analyzer). INTEM test, that represents intrinsic co-agulation path, was also immeasurable (Figure 1.)

The patient underwent surgery the next day without any additional preoperative preparation. The procedure is performed under general anesthe-sia (intravenous and inhaled anesthetic agents were used: midazolam, propofol, fentanyl, rocuronium bromide and sevoflurane in oxygen/air mixture) with standard non invasive anesthetic monitoring. During the operation and postoperative period,

Figure 1. INTEM test in a patient with FXII deficiency; The coagulation cascade is blocked at the start of the intrinsic coagulation pathway

94 SJAIT 2015/1-2

there were no bleeding or thrombotic complica-tions. The patient was discharged home on the third postoperative day.

Discussion

Severe factor XII deficiency is a very rare condi-tion and is not well known, even among health pro-fessionals.It was mentioned that the levels of FXII are lower in patients of Asian descent than in other ethnic groups. The patient from case presentation was Romany. Available data indicate Asian origins of this ethnic group.12

Factor XII deficiency is a congenital disorder that is most commonly inherited as an autosomal recessive trait. Homozygous individuals have unde-tectable factor XII levels. Heterozygous individuals have factor XII levels between 20-60%.8 The pa-tient’s family history was negative for coagulation disorders and FXII level of 20% indicates a het-erozygous genome.

FXII deficiency, as already stated, is not associ-ated with a bleeding state, both in man and mouse. Recently, Spronk et al. demonstrated that tissue fac-tor (TF) is the physiologic initiator of blood coagu-lation leading to hemostasis.13 Thus, FXII is not es-sential for hemostasis, even though it is essential for a normal result of surface-activated blood coagula-tion tests used for diagnosis of potential bleeding disorders.14

The first patient discovered to have FXII deficien-cy, John Hageman, died of a pulmonary embolus and an increased frequency of FXII deficiency was found in patients with recurrent arterial thrombo-embolism and/or myocardial infarction.15 However a careful investigation in 350 Dutch patients with idiopathic deep venous thrombosis did not result in an increase in heterozygous factor XII deficiency over controls.16 Recently, low FXII levels have been associated with an increased risk of coronary artery disease and stroke in middle-aged men.17 Results from the Study of Myocardial Infarction-Leiden (SMILE) project demonstrate an inverse relation between FXII levels and risk of myocardial infarc-tion.18 However, mortality for patients with severe-ly low FXII levels (1–10% of normal) is similar to mortality for the median of the population.19

Treatment for this disorder is usually not neces-sary since bleeding abnormalities are only mild or nonexistent. Recommendation of Canadian Hemo-

philia Society for the patient with Hageman factor deficiency is clear – it is important to wear a brace-let or a Medic-Alert type chain and a wallet card at all times, in order to provide a summary of infor-mation relating to this condition.5 In Serbia, similar recommendations are not available, and there are almost no publications on this disorder .

Conclusion

It is essential to recognize and understand the role of FXII in order to interpret the mechanism for normal values of surface-activated blood coagula-tion assays. Definite role of Hageman factor is still unclear, since many cases of severe Factor XII defi-ciency experience thrombotic and thromboembol-ic phenomena instead of a bleeding problem.

References

1. Ratnoff OD, Colopy JE. A familial hemorrhagic trait associated with a deficiency of a clot-promoting frac-tion of plasma. J Clin Invest 1955;34:602-13.

2. Davie EW, Ratnoff OD. Waterfall Sequence for In-trinsic Blood Clotting. Science 1964;18:1310-2.

3. Ghebrehiwet B, Silverberg M, Kaplan AP. Activa-tion of the classical pathway of complement by Hageman factor fragment. J Exp Med 1981;153:665–76.

4. Halbmayer WM, Haushofer A, Schön R, et al. The prevalence of moderate and severe FXII (Hageman factor) deficiency among the normal population: evaluation of the incidence of FXII deficiency among 300 healthy blood do-nors. Thromb Haemost 1994;71:68-72.

5. Canadian Hemophilia Society. Factor XII Defi-ciency. 2004 [online] Available at: http://www.hemophilia.ca/en/bleeding-disorders/other-factor-deficiencies/factor-xii-deficiency.html [Accessed 12 Nov. 2014].

6. Bernardi F, Marchetti G, Volinia S, et al. A Fre-quent Factor XII Gene Mutation in Hageman Trait. Human Genetics Springer-Verlag 1988;80:149-51.

7. Bennett B, Ratnoff OD, Holt JB, Roberts HR. Hageman trait (factor XIIdeficiency): a probably second genotype inherited as an autosomal dominantcharacteris-tic. Blood 1972;40:412-5.

8. Pathologyoutlines.com (2014). Coagulation - Fac-tor XII deficiency. [online] Available at: http://www.pathol-ogyoutlines.com/topic/coagulationfactorXIIdef.html [Ac-cessed 12 Nov. 2014].

9. Renne T, Pozgajova M, Gruner S, et al. Defective thrombus formation in mice lacking coagulation factor XII. J Exp Med 2005;202:271–81.

10. Halbmayer WM, Mannhalter C, Feichtinger C, Rubi K, Fischer M. The prevalence of factor XII deficiency in 103 orally anticoagulated outpatients suffering from re-current venous and/or arterial thromboembolism. Thromb

HAGEMAN FACTOR DEFICIENCY 95

Haemost 1992;68:285–90.11. Doggen CJ, Rosendaal FR, Meijers JC. Levels of

intrinsic coagulation factors and the risk of myocardial infarction among men: Opposite and synergistic effects of factors XI and XII. Blood 2006;108:4045–51.

12. Encyclopedia Britannica (2013). Rom (people). [online]. Available at: http://www.britannica.com/EB-checked/topic/250432/Rom [Accessed 12 Nov. 2014].

13. Spronk H, Heemskerk JW, Ten CH, et al. Feed-back activation of factor XI by thombin is essential for hae-mostasis in vivo. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2009;7:1–316.

14. . Proctor RR, Rapaport SI. The partial thrombo-plastin time with kaolin. A simple screening test for first stage plasma clotting factor deficiencies. Am J Clin Pathol 1961;36:212–19.

15. Halbmayer WM, Mannhalter C, Feichtinger C, Rubi K, Fischer M. The prevalence of factor XII deficiency in 103 orally anticoagulated outpatients suffering from re-current venous and/or arterial thromboembolism. Thromb Haemost 1992;68:285–90.

16. Koster T, Rosendaal FR, Briet E, Vandenbroucke JP. John Hageman’s factor and deep-vein thrombosis: Lei-den thrombophilia Study. Br J Haematol 1994;87:422–4.

17. Govers-Riemslag JW, Smid M, Cooper JA, et al. The plasma kallikrein-kinin system and risk of cardiovas-cular disease in men. J Thromb Haemost 2007;5:1896-903.

18. Doggen CJ, Rosendaal FR, Meijers JC. Levels of intrinsic coagulation factors and the risk of myocardial infarction among men: Opposite and synergistic effects of factors XI and XII. Blood 2006;108:4045–51.

19. Gailani D, Renne T. The intrinsic pathway of co-agulation: a target for treating thromboembolic disease? J Thromb Haemost 2007;5:1106–12.

96 SJAIT 2015/1-2

Documents

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE ......SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije Godište 37; Januar -