SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY

Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista SrbijeGodište 35; Oktobar-Decembar 2013; Broj 7-8

SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJAOfficial Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists

Volume 35; October-December 2013; Issue 7-8

Glavni i odgovorni urednikEditor in ChiefNevena Kalezić

Zamenik urednikaAccessory Chief Editor

Radmilo Janković

SekretarSecretary

Miodrag Milenović

Adresa uredništva/Editorial OfficeCentar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,

Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,Tel/ +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: casopis.anestezija@gmail.com

Uređivački odbor/Editorial Board

Dragan Vučović Predrag RomićZoran SlavkovićLjiljana GvozdenovićAleksandar PavlovićBranko MilakovićMilić Veljović

Dušica Simić Nebojša Lađević Jasna JevđićVesna MalenkovićVojislava NeškovićIvana BudićIvan Palibrk

Gabriel Gurman, IzraelNeil Soni, EngleskaEhrenfried Schindler, NemačkaMassimiliano Sorbelo, ItalijaPeter Biro, ŠvajcarskaDorel Sandesc, Rumunija

Lektor za srpski jezikSerbian language editor

Ivana Živić

Lektor za engleski jezikEnglish language editor

Nikola Slijepčević

Tehnički urednikTehnical Editor

Ksenija Stevanović

Izvršni izdavač/Executive Publisher“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovactel. 014/72069 e-mail: lapressing@hotmail.com

Tiraž 1000

SADRŽAJ CONTENTS

Godište: 35 X-XII 2013. Broj: 7-8 Volume: 35 X-XII 2013. Issue: 7-8

1. Prehospitalna kardiopulmonalna reanimacija u terminalnoj fazi hroničnih bolestiSaša Ignjatijević, Radmilo Janković,Miodrag Stojanović, Tatjana Rajković ....................................... 337

1. Prehospital cardiopulmonary resuscitation in end-stagechronic diseasesSaša Ignjatijević, Radmilo Janković,Miodrag Stojanović, Tatjana Rajković ....................................... 337

Originalna klinička studija Original Article

2. Physiological differences between children and adultsIvana Petrov – Bojičić, Irina Milojević,Dušica Simić, Marija Stević, Nevena Kalezić ............................ 347

3. Hemorrhage and volume replacement in pediatricsDušica Simić, Selena Purić Racić, Ivana Budić,Marija Stević, Irina Milojević, Ivana Petrov Bojičić .................. 355

4. General anesthesia and parameters of ventilationin pediatricsAna Mandraš, Maja Mirčetić, Nebojša Lađević, Vera Sabljak,Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić ........................................... 361

5. Regional anesthesia in pediatricsIvana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković,Vesna Marjanović, Dejan Novaković, Marija Stević ................. 369

6. Pediatric life supportIrina Milojević, Selena Purić, Marija Stević,Dušica Simić ................................................................................ 375

7. General anesthesia and uteroplacental drug transferTatjana Ilić Mostić, Miloš Petronijević,Vesna Antonijević, Žana Ivanković, Danka Mostić, Mirjana Kendrišić ...................381

8. Regional anesthesia for Cesarean section and painless deliveryMirjana Kendrišić, Tatjana Ilić-Mostić ...................................... 387

9. Anaesthesia during pregnancy for non-obstetric surgeryLjubica Arsenijević, Dejan Filimonović,Nebojša Lađević, Katarina Đokić ............................................... 393

10. Allergic reactions to the medications administratedduring anaesthesiaAna Mimić ................................................................................... 401

Radovi prezentovani na četvrtom kursu Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), u Beogradu, 25.10.2013. godine, “Pedijatrijska i akušerska anestezija”

Articles presented at the fourth course of the European Committee for Education in Anaesthesia (CEEA 4), Belgrade, octobar 25th 2013, "Pediatric and obstetric anesthesia"

2. Fiziološke razlike između dece i odraslihIvana Petrov – Bojičić, Irina Milojević,Dušica Simić, Marija Stević, Nevena Kalezić ............................ 347

3. Krvarenje i nadoknada volumena u pedijatrijiDušica Simić, Selena Purić Racić, Ivana Budić,Marija Stević, Irina Milojević, Ivana Petrov Bojičić .................. 355

4. Opšta anestezija i parametri ventilacije u pedijatrijiAna Mandraš, Maja Mirčetić, Nebojša Lađević, Vera Sabljak,Ksenija Stevanović, Nevena Kalezić ........................................... 361

5. Regionalna anestezija u pedijatrijiIvana Budić, Dušica Simić, Radmilo Janković,Vesna Marjanović, Dejan Novaković, Marija Stević ................. 369

6. Reanimacija u pedijatrijiIrina Milojević, Selena Purić, Marija Stević,Dušica Simić ................................................................................ 375

7. Opšta anestezija i placentalni transfer anestetikaTatjana Ilić Mostić, Miloš Petronijević,Vesna Antonijević, Žana Ivanković, Danka Mostić, Mirjana Kendrišić ...................381

8. Regionalna anestezija za carski rez i bezbolni porođajMirjana Kendrišić, Tatjana Ilić-Mostić ...................................... 387

9. Anestezija tokom trudnoće za neakušerske operacijeLjubica Arsenijević, Dejan Filimonović,Nebojša Lađević, Katarina Đokić ............................................... 393

10. Alergijske reakcije na lekove koji se koriste za izvođenjeanestezijeAna Mimić ................................................................................... 401

Vodič za autore ....................................................417 Guide to Authors .................................................423

Revijalni članak Critical review11. Regionalna anestezija u hirurgiji tireoidne žlezdeBoris Tufegdžić, Vera Sabljak, Dejan Marković, Ksenija Stevanović, Vladan Zivaljević, Nevena Kalezić ............ 407

12. Kongenitalne malformacije larinksa od značaja zaanesteziolosku praksuZvonko Živaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović, Gora Miljanović, Ana Mandraš, Ivana Petrov Bojičić ...............413

11. Regional anesthesia in thyroid gland surgeryBoris Tufegdžić, Vera Sabljak, Dejan Marković, Ksenija Stevanović, Vladan Zivaljević, Nevena Kalezić ............. 407

12. Congenital laryngeal malformations relevant to theanaesthesia practiceZvonko Živaljević, Nenad Baletić, Žarko Mićović, Gora Miljanović, Ana Mandraš, Ivana Petrov Bojičić ...............413

PREHOSPITALNA KARDIOPULMONAL-NA REANIMACIJA U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI

PREHOSPITAL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION IN END-STAGE CHRONIC DISEASES

Sažetak. U Srbiji se lečenjem hitnih stanja bole-snika u krajnjoj fazi teških bolesti (karcinom, srčana insuficijencija, nekih neuroloških bolesti, hronične bubrežne insuficijencije) bave lekari hitnih pomoći. Često se nalaze u situaciji da pružaju mere kardio-pulmonalne reanimacije ovakvim bolesnicima. Kako je svrha reanimacije da produži život i poboljša zdravlje kod ovih bolesnika postiže se upravo suprot-no. Upravo zbog toga u literaturi se i preporučuje va-ganje koristi i dobrobiti pacijenta sa jedne i zvaničnih preporuka i stavova sa druge. To često dovodi lekare u prehospitalnim uslovima lečenja, ovih bolenika, u nedoumicu oko daljih postupaka.

Ovo istraživanje je sprovedeno kako bi se do-bili stavovi lekara oko izvođenja reanimacije kod ovakvih bolesnika, razloga koji utiču na njih u vezi donošenja odluke o reanimaciji kao i potrebe da se donesu adekvatne preporuke i zakoni.

Za ovo istraživanje je napravljen upitnik od 25 pi-tanja na koji je odgovorilo 229 lekara iz službi hitnih pomoći u Srbiji.

Analizom odgovora došlo se do podataka koji ukazuju da čak 150 (65,5%) ispitanika smatra da bolesnike u terminalnoj fazi bolesti ne treba reanimi-rati. I pored ovakvog stava veliki broj ispitanika 139 (60,69%) je radio reanimaciju kod ovakvih bolesni-ka, dok 161(70,30%) ispitanika navodi da je pružalo mere reanimacije zbog insistiranja i agresivnog stava članova porodice.

Summary. An urgent condition of patients in terminal stage of chronic diseases (cancer, heart in-sufficiency some neurological diseases, chronic kid-ney insufficiency) are treated in Serbia by Emergency Care doctors. They are often in the situation to give cardiopulmonary resuscitation to these kind of pati-ents. As the aim of resuscitation is to prolong life and improve health the results seem to be quite the oppo-site. That is the reason why somesources of literature recommend to balance the benefits and gains on one hand, and official recommendations and attitudes on the other hand. It often confuses the doctors in pre-hospital condition care about further actions.

This research has been done in order to gain the doctors’ attitudes about the resuscitation in such cas-es, reasons that influence the decisions of resuscita-tion as well as the need to make satisfactory recom-mendations and laws.

For this research, 229 doctors from the Emergency Care in Serbia have answereda questionnaire of 25 questions.

The results of the analysis have shown that even 150 (65.5%) of the examinees think that terminaly ill patients should not be resuscitated. In spite of this attitude, a great number of examinees 139 (60.69%) have performed resuscitation, while 161 (70.30%) examinees have done resuscitation due to the insist-ing and aggressive attitude of family members.

Adresa autora: Saša Ignjatijević, Bulevar Nemanjića 19/33, Niš tel.: +381 64 11 663 85 , email: siscrat@gmail.com

Saša Ignjatijević1, Radmilo Janković2,3, Miodrag Stojanović2,4, Tatjana Rajković1

615.816/.817; 616-083.98202723340

Saša Ignjatijević1, Radmilo Janković2,3, Miodrag Stojanović2,4, Tatjana Rajković1

1Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš2Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu3Centar za anesteziju i reanimatologiju Kliničkog Centra Niš4Institut za javno zdravlje Niš

1 Department of Emergency Medical Treatment Niš2 School of Medicine, University of Niš3 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center Niš4 Public Health Institute Niš

PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI

Originalna klinička studija

338 SJAIT 2013/7-8

Uvod

Lekari hitne pomoći se u prehospitalnim uslovi-ma nalaze u situaciji da rade kardiopulmonalnu re-animaciju (KPR). Kardiopulmonalna reanimacija se izvodi kada dođe do prestanka rada srca i disan-ja. Ima za cilj da sačuva život, poboljša zdravlja i da smanji patnju. To je niz terapijskih mera i pos-tupaka koji se sprovode po zvaničnim preporuka-ma.1 Stanja koja dovode do srčanog zastoja mogu da nastanu iznenada kao u slučaju iznenadne srčane smrti ili kao očekivana kod hroničnih boles-ti. Hronična stanja (završne faze karcinoma, srčane insuficijencije, hronične bubrežne insuficijencije, hronične opstruktivne boleti i dr.) u kojima se radi reanimacija su takva da se i pored svih sprovedenih terapijskih mera ne može očekivati pozitivan ishod u velikom procentu. To je očekivano, jer i proce-nat intrahospitalnih reanimacija sa pozitivnim ishodom 15-20%,2 dok se taj procenat kod vanbol-ničkih kreće između 7 i 10%.3,4 Kada se pogledaju podaci koji se odnose na reanimacije terminalnih stanja taj procenat je još niži.5 Preživljavanje u jed-inicama intenzivne nege ovakvih bolesnika je oko 2,2%.6

Reanimacija se izvodi sa ciljem da se stanje bole-snika poboljša. Međutim u situaciji kada je u pitanju terminalna faza karcinoma ovaj postupak u sluča-ju uspešnog ishoda samo produžava život teško obolele osobe. U tom slučaju ne može se govoriti o poboljšanju zdravlja. Iz tog razloga u zapadnim zemljama i Americi postoje vrlo jasne odluke bole-snika da ne žele reanimaciju u krajnjem stadijumu bolesti i života. One se nazivaju ’’Do not attempt reanimation’’ (DNAR). Njih donose bolesnici sami kroz razgovor sa lekarima koji ih leče, dok su u situ-aciji da razborito donose odluke ili pak ovlašćuju svoje staraoce koji će umesto njih doneti i sproves-ti odluku. Potpisane odluke su u vidu narukvica ili

privezaka i lako su uočljive.1,7 Pa ipak i pored toga službe urgentne medicine, kada se nađu u situaciji da pružaju pomoć takvoj vrsti bolesnika prinuđene su u prvom trenutku da započnu reanimaciju. Kada je započnu slede u potpunosti zvanične preporuke. Nedopustivo je pružati samo određene mere rean-imacije. Kasnije kada se dobiju dokazi o želji bole-snika reanimacija se prekida.

Iako Zakon o pravima pacijenta Ministarstva zdravlja Republike Srbije dozvoljava mogućnost da se bolesnik oboleo od karcinoma ili neke druge hronične bolesti tokom lečenja izjasni o terapijskim merama koje će se preduzeti u situaciji kada dođe do srčanog aresta nije praksa da se oni izjašnja-vaju u vezi toga.8 To ekipe hitne pomoći prilikom pružanja pomoći na terenu dovodi u situaciju da takvim bolesnicima pristupaju kao svakoj drugoj osobi koja je doživela iznenadnu srčanu smrt. U našoj zemlji ne postoji Nacionalni vodič iz kardio-pulmonalne reanimacije, pa se lekari u slučaju KPR pridržavaju zvaničnih smernica ERC ili AHA. U njima se na nedvosmislen način kaže da se sa KPR-om započinje odmah osim ako ne postoji DNAR direktiva, postoji opasnost po spasioca ili su jasni klinički znaci ireverzibilne smrti (verovatni i sigur-ni znaci smrti).1,7 U svim drugim slučajevima rean-imaciji se izvodi bez odlaganja i u punom obimu kao što i zahtevaju važeće preporuke i vodiči. Lekar u takvoj situaciji treba da, ako dobije podatak da je bolesnik pred njim oboleo od bolesti u terminalnoj fazi, proceni dalji nastavak na osnovu svrsishod-nost i efikasnost reanimacije i rizika po pacijen-ta i u krajnjoj meri i ekonomskih troškova daljeg lečenja takvog bolesnika. Uz sve to treba imati na umu i etičke principe (samostalnost u odlučivanju, ne naškoditi, biti milosrdan i pravo na dostojanst-vo i časnost.9 Često se dešava da i pored procene da nije potrebno izvesti reanimaciju da se to čini zbog neopravdanih zahteva članova porodice. Tada

Ključne reči: terminalna faza bolesti, kardiopul-monalna reanimacija, odluka o reanimaciji, prehos-pitalno urgentno zbrinjavanje

Key words: terminally ill, cardiopulmonary resuscitation, resuscitation decision, prehospital emergency care

There is an ethically problematic situation for doc-tors due to the organization of offering prehospital Emergency help to patients in terminally ill stages of certain illnesses. Thus, a great number of examinees think that clear directions should be made to simplify the resuscitation decision.

Zbog načina organizovanja pružanje prehospi-talne urgentne pomoći bolesnicima u terminalnim fazama određenih bolesti, lekari koji odlučuju o re-animaciji ili ne ovakvih bolesnika se nalaze u etički problematičnoj situaciji. Zato veliki broj ispitanika smatra da treba doneti precizne smernice kako bi im se olakšalo donošenje ovakvih odluka.

PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI 339

se to čini zbog zakonske nesigurnosti i kriticizma.10 Dešava se tokom započete reanimacije u prehospi-talnim uslovima da lekar dobije detaljnije podatke o prirodi i toku bolesti osobe u srčanom zastoju i može da ako se pacijent nalazi u asistoliji i pored svih preduzetih mera da prekine dalju reanimaciju.

Kodeks profesionalne etike Lekarske komore Sr-bije (LKS) govori o odnosu lekaru prema izraženoj volji umirućeg, ali je to od male pomoći pošto se u praksi lekari na terenu susreću sa umirućima koji nemaju izraženu volju o načinu postupanju u mo-mentu smrti. Sa druge strane Kodeks profesionalne etike LKS zakonski ne oslobađa lekara od odgovo-rnosti.11

Iz tih razloga je i pokrenuto ovo istraživanje da se dođe do podataka o stavovima lekara koji se u prehospitalnim uslovima susreću sa obolelima u završnoj fazi hroničnih bolesti, a koji su doživeli srčani arest. Analizom podataka bi se shvatili ra-zlozi koji utiču na odluke oko reanimiranja ili ne ovakvih bolesnika kao i stavovi oko postojanja za-konskih regulativa koje bi olakšale donošenje odlu-ka o reanimiranju ili ne u takvim teškim momenti-ma za lekare koji se bave urgentnom medicinom u prehospitalnim uslovima.

Materijal i metode

Za ovo ispitivanje kreiran je upitnik od 25 pi-tanja (videti Apendix). Upitnik je baziran na mešo-vitom principu kao kombinacija otvorenog tipa sa da i ne odgovorima i tipa sa višestrukim ponuđen-im odgovorima. Pitanja se odnose na osnovne de-mografske podatke ispitanika i njihove stavove o reanimaciji bolesnika u terminalnoj fazi karcinoma i hroničnih bolesti (hroničnoj srčanoj i bubrežnoj insuficijenciji, neurološkim bolestima i hroničnim opstruktivnim bolestima) koji dožive srčani zastoj. Ispitivanjemsu obuhvaćeni lekari koji rade u Za-

vodima i službama hitne pomoći u Srbiji i koji su bili tokom svog rada bili u situaciji da se suretnu sa ovakvim bolesnicima. U njemu su učestvovali specijalisti ilekari opšte prakse 3 Zavoda, 10 Službi pri domovima zdravlja i 1 Prijemno-trijažnog odel-jenja Opšte bolnice (bivši lekari službe hitne po-moći). Ispitivanje je vršeno u periodu od 01.01.2013 d0 31.01.2013.godine.Jedan deo upitnika je poslat e-mailom, a drugi je preko načelnika službi dis-tribuiran lekarima. Upitnici su vraćeni mail-om ili poštom. Poslato je 340 upitnika. Od toga je popun-jeno 229. Procentualno je odgovoreno na 67,36%. Upitnik je popunjavan anonimno.

Dobijeni podaci kontinuiranih varijabli ra-spoređeni po tipu normalnosti prikazani su sred-njim vrednostima i standarnim devijacijama kao reprezentativnim merama varijabilnosti. Poređenje između grupa je vršeno analizom varijanse  (ANO-VA). Poređenje kategorijskih varijabli je vršeno neparametrijskim Hi-kvadrat testom i podaci pred-stavljeni apsolutnom frekvencom i procentualnom strukturom. Za definisanje prediktivnih vrednosti korišćena je univarijantna logistička regresija. Anal-iza podataka vršena je uz pomoć softverskog paketa SPSS (veryija 18) na nivou značajnosti p<0.05.

Rezultati

Posmatrajući demografske karakteristike ispi-tanika uočavamo da se starost naših ispitani-ka u odnosu na specijalnost značajno razlikuje (F=56.134; p<0,001) kao i dužina radnog staža (F=73.761; p<0.001). (Tabela 1)

Lekari opšte prakse sa prosečnom starošću od 36.20 godina bili su statistički signifikantno mlađi od svih ostalih ispitanika. Njihov radni staž od 6.46 godina u proseku je takođe značajno kraći od rad-nog staža svih ostalih lekara drugih specijalnosti. (Tabela 2)

Starost

X (SD)

Radni staž

X (SD)

Ustanova n(%)

Specijalnost n ZHMP HMP DZ PTO

Urg. med. 70 50.03(6.25) 21.80(6.22) 34(35.1) 32(29.1) 0(0.0) 4(66.7)Opš. med. 19 50.17(8.26) 21.94(8.37) 7(7.2 9(8.2 2(12.5 0(0.0)Int. med. 5 53.80(7.36) 26.00(6.51) 5(5.2) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)Pedijatar 9 52.63(5.57) 24.75(5.09) 8(8.2) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)Hirurg 7 48.17(8.18) 20.83(9.36) 6(6.2) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)Opšta praksa 119 36.20(6.04) 6.46(5.68) 37(38.1) 69(62.7) 14(87.5) 2(33.3)Ukupno 229 42.79(9.49) 13.87(10.0)0 97(100) 110(100) 16(100) 6(100)

Tabela 1. Demografske karakteristike ispitanika

340 SJAIT 2013/7-8

Apsolutni brojevi i procenti se odnose na pot-vrdne odgovore na postavljena pitanja, sem ukoliko nije bilo ponuđeno 3 ili više mogućih odgovora

Razlike u stavovima između specijalista i leka-ra opšte prakse prisutni su oko pitanja da se neu-rološke bolesti ne reanimiraju, gde značajno manji broj lekara opšte prakse ima takav stav (OR=0.462; 95%CI=0.267-0.801; p=0.006).

Odnos u stavovima je isti i kod stava da se HBI

ne reanimira (OR=0.492; 95%CI=0.277-0.874; p=0.015), dok je stav o odluci o reanimaciji na os-novu fizikalnog nalaza bio izrazitiji kod specijalista (OR=1.819; 95%CI=1.066-3.105; p=0.028).

Posmatrajući situacije u kojima su bili u prilici da vrše reanimaciju možemo zaključiti da je u ko-rist lekara specijalista, odnosno da je manji broj le-kara opšte prakse bio u takvoj situaciji (OR=0.198; 95%CI=0.065-0.600; p=0.004). (Tabela 3)

Pitanje Total (n=229) (%)

Specijalisti (n=107) (%)

Opšta praksa (n=122) (%) Sig ( 2χ ;p)

Da li treba bolesnika u termin. stanju hroničnih bolesti reanimirati. 79 (100) 39 (49.4) 40 (50.6) ns

Ca se ne reanimira 204 (100) 96 (47.1) 108 (52.9) nsSrčana insuf. se ne reanimira 61 (100) 34 (55.7) 27 (44.3) nsNeurološke bolesti se ne reanimiraju 102 (100) 57 (55.9) 45 (44.1) 7.680; p=0.006HBI se ne reanimira 73 (100) 42 (57.5) 31 (42.5) 5.939; p=0.02Da li ste bili u situaciji da radite reanimaciju 205 (100) 103 (50.2) 102 (49.8) 9.731; p=0.002Da li ste vršili reanimaciju 139 (100) 66 (47.5) 73 (52.5) nsDa li stanje svesti utiče na odluku o nereanimiranju 105 (100) 54 (51.4) 51 (48.6) ns

Odluka o nereanimiranju na osnovu fizikalnog nalaza 113 (100) 44 (38.9) 69 (61.1) 4.845; p=0.031

Odluka o nereanimiranju na osnovu verskog ubeđenja 4 (100) 3 (75.0) 1 (25.0) ns

Odluka o nereanimiranju na osnovu zakona 25 (100) 15 (60.0) 10 (40.0) nsOdlukao nereanimiranju na osnovu preporuka 131 (100) 68 (51.9) 63 (48.1) ns

Vreme od aresta ns5min 17 (100) 7 (41.2) 10 (58.8) ns

10min 55 (100) 22 (40.0) 33 (60.0) ns15min 134 (100) 64 (47.8) 70 (52.2) ns

Nikada ne radim 7 (100) 5 (71.4) 2 (28.6) nsPostupci u reanimaciji nsKompletna reanimacija 224 (100) 106 (47.3) 118 (52.7) nsPotpora disanju 2 (100) 1 (50.0) 1 (50.0) nsKompresije grudnog koša 2 (100) 0 (0.0) 2 (100.0) nsKvalitet zivota utiče na odluku o reanimiranju 116 (100) 52 (44.8) 64 (55.2) nsStarost bolesnika utiče na odluku o reanimiranju 60 (100) 29 (48.3) 31 (51.7) ns

Prisustvo članova porodice utiče na odluku o reanimiranju 63 (100) 31 (49.2) 32 (50.8) ns

Agresivan stav porodice utiče na odluku o reanimiranju 161 75 (46.6) 86 (53.4) ns

Donošenje zakonskih normi 209 98 (46.9) 111 (53.1) ns

Tabela 2. Stavovi specijalista i lekara opšte prakse u vezi postavljnenih pitanja

PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI 341

Posmatrajući Tabelu 3 uočavamo da je znača-jno veći broj lekara starije dobi bio u situaciji da pruži reanimaciju (OR=1.098; 95%CI=1.034-1.165;p=0.002).

Takodje se uočava da sa godinama starosti se menja stav o odlukama za reanimaciju na osnovu fizikalnog nalaza, gde je stav mlađih da je potrebno vršiti reanimaciju na osnovu fizikalnog nalaza pri-

sutniji (OR=0.969; 95%CI=0.942-0.997;p=0.032).Starost lekara i stav o donošenju zakonskih

normi su obrnuto proporcionalni (OR=0.943; 95%CI=0.898-0.991;p=0.02), što govori da se stav o donošenju zakonskih normi liberalizuje sa godina-ma života lekara, odnosno da mlađi lekari u znatni-joj meri smatraju da je bitno donošenje zakonskih normi. (Tabela 4)

Pitanje OR 95%CI pDa li treba bolesnika u termin. stanju hroničnih bolesti reanimirati. 0.999 0.970-1.028 0.945Ca se ne reanimira 0.940 0.865-1.021 0.143Srčana insuf. se ne reanimira 0.986 0.955-1.017 0.366Neurološke bolesti se ne reanimiraju 0.984 0.957-1.013 0.273HBI se ne reanimira 0.983 0.954-1.012 0.247Da li ste bili u situaciji 1.098 1.034-1.165 0.002Da li ste vršili reanimaciji da radite reanimaciju 1.007 0.979-1.036 0.621Stanje svesti 0.997 0.969-1.025 0.834Odluka na osnovu fizikalnog nalaza 0.969 0.942-0.997 0.032Odluka na osnovu verskog ubeđenja 0.935 0.839-1.042 0.221Odluka na osnovu zakona 0.971 0.929-1.014 0.185Odluka na osnovu preporuka 0.973 0.944-1.001 0.062Kvalitet života utiče na odluku o reanimiranju 1.011 0.983-1.040 0.436Starost bolesnika utiče na odluku o reanimiranju 0.990 0.960-1.021 0.531Prisustvo članova porodice utiče na odluku o reanimiranju 0.988 0.958-1.018 0.428Agresivan stav porodice utiče na odluku o reanimiranju 1.000 0.970-1.030 0.978Donošenje zakonskih normi 0.943 0.898-0.991 0.020

Tabela 3. Logistička regresija starost (continous)

Pitanje OR 95%CI pDa li treba bolesnika u termin. stanju hroničnih bolesti reanimirati. 0.995 0.968-1.024 0.749CA se ne reanimira 1.083 0.984-1.192 0.105Srčana insuf. se ne reanimira 1.020 0.990-1.051 0.189Neurološke bolesti se ne reanimiraju 1.020 0.992-1.048 0.163HBI se ne reanimira 1.025 0.997-1.055 0.085Da li ste bili u situaciji 1.106 1.039-1.177 0.002Da li ste vršili reanimaciji 1.009 0.982-1.036 0.514Stanje svesti 1.005 0.979-1.033 0.704Odluka na osnovu fizikalnog nalaza 0.970 0.944-0.997 0.028Odluka na osnovu verskog ubeđjenja 1.048 0.950-1.156 0.347Odluka na osnovu zakona 1.028 0.987-1.071 0.188Odluka na osnovu preporuka 1.328 1.111-2.057 0.04Kvalitet života utiče na odluku o reanimiranju 0.990 0.964-1.017 0.474Starost bolesnika utiče na odluku o reanimiranju 1.008 0.979-1.038 0.593Prisustvo članova porodice utiče na odluku o reanimiranju 1.017 0.987-1.047 0.265Agresivan stav porodice utiče na odluku o reanimiranju 1.003 0.974-1.032 0.853Donošenje zakonskih normi 0.947 0.905-0.992 0.022

Tabela 4. Logistička regresija radni staž (continous)

342 SJAIT 2013/7-8

U tabeli 4 određivan je unakrsni odnos (Odds Ratio) za stavove ispitanika u odnosu na dužinu radnog staža kao nezavisne varijable.

Kao i kod analize starosti i oni koji su imali duži radni staž imali su češću priliku da vrše rean-imaciju (OR=1.106; 95%CI=1.039-1.177;p=0.002), imali su izrazitiji stav da treba donositi odluku o reanimaciji u skladu sa preporukama (OR=1.328; 95%CI=1.111-2.057;p=0.04), dok je sa dužinom radnog staža, kao i kod godina starosti, padao pro-cenat onih koji su smatrali da je potrebno donošen-je zakonskih normi (OR=0.947; 95%CI=0.905-0.992;p=0.022).

Diskusija

Prema podacima dobijenim analizom odgovo-ra lekara, vidi se da je najveći broj anketiranih 150 (65,5%) dao negativni odgovor na pitanje da li pacijenti, koji su u završnim fazama bolesti za koje više ne postoji specifična terapija i koji su upućeni na simptomatsku terapiju, treba da se reanimiraju. Pošto se zna da reanimacija treba da vrati srčani rad i disanje, kao i da sačuva život, poboljša zdravlje i smanji patnju može se očekivati da se u završnim fazama bolesti lekari u prehospitalnim uslovima pružanja reanimacionih postupaka smatraju da ih ne treba izvoditi, a sve prema stavovima iznetim u preporukama da ako je bolest u završnoj fazi i ako se proceni da je nedelotvorna ne treba je raditi.7,12 S obzirom da su Hwang i saradnici svojim ispitivan-jem pokazali da je preživljavanje bolesnika, koji su imali kancer, sa vanbolničkim doživljenim srčanim zastojem malo5, onda ne iznenađuje stav ispitivanih doktora.

Procentualno veliki broj ispitanika 139 (60,69%) je radio reanimaciju kod bolesnika. To je sasvim prihvatljivo s obzirom da se prema smernicama i preporučuje da je osnovno započeti reanimaciju u situaciji kada je pacijent u srčanom zastoju, a tek kasnije se može razmotriti prekidanje kada se do-biju podaci o prirodi bolesti ili se od strane članova porodice izrazi volja pacijenta ili njihova da se re-animacija prekine.1,7 Sa druge strane ispitivanja Wi-ese-a i saradnika su pokazala da se lekari urgentne medicine u prehospitalnim uslovima kada se nađu u situaciji da pružaju potrebne medicinske mere i postupke radi ublažavanja simptoma ili vraćanja vitalnih funkciija umirućih bolesnika osećaju ne-sigurno zbog zakonskih posledica svojih postupa-

ka, ako iste ne primene.13 U situaciji nepostojanja jasno označene volje bolesnika da li da se reanimira ili ne normalno je očekivati da će broj lekara koji su radili reanimaciju u takvim slučajevima biti visok. Gornjoj konstataciji ide u prilog da je 161(70,30%) ispitanik radio reanimaciju zbog insistiranja i agre-sivnog stava članova porodice.Kada se uporedi sa sličnim ispitivanjima koja su doduše rađena u sistemima prehospitalne medicine gde su na terenu tehničari dobijaju se istovetni podaci.14

Takođe iz dobijenih podataka se može videti da se čak 224 (97,81) anketiranih izjasnilo da kada rade reanimaciju da je pružaju u punom obimu. To se poklapa sa važećim preporukama da ako se lekar odluči na reanimacione mere da ih pruža pre-ma važećim smernicama, a ne da se u slučaju re-animacionih postupaka kod bolesnika kod kojih se očekuje negativan ishod zbog prirode bolesti odluči za takozvane Slow-code reanimacije (namerno se pružaju neefikasni reanimacioni postupci).1 Ove nepotpune reanimacije za lekare su neetičke i nemoralne, tj. dovode do obmanjivanja članova po-rodice i gubitka njihovog poverenja u zdravstveni sistem.15

Podatak da je statistički značajnija razlika između starijih i mlađih doktora, kao i onih sa dužim i kraćim stažom po pitanju nalaženja u situ-aciji da vrše reanimaciju kod ove vrste bolesnika je razumljiva pošto sa godinama i dužim radnim stažom raste i mogućnost da se nađu u takvoj situ-aciji.16

Stavovi mlađih lekara da je potrebno donošenje preciznijih zakonskih normi se mogu posmatrati u svetlu manjeg radnog iskustva i nesigurnosti u uslovima prehospitalnih reanimacija, gde je poka-zano da lekari trpe pritisak i članova porodice kao i da imaju strah od zakonskih posledica ako ne vrše mere reanimacije.13, 14

Stav da se HBI treba da reanimira je izrazilo skoro 2/3 ispitanika ilki tačnije 156 (68,13%) što se slaže sa ispitivanjem rađenom u Danskoj među nefrolozima u Helrev bolnici.17 Statistički značajna razlika u stavovima lekara opšte prakse i specijalista se može objasniti kraćim godinama radnog iskust-va.16

Stav mlađih lekara da je potrebno odlučivati o vršenju reanimacije na osnovu fizikalnog nalaze ukazuje na to da mlađi lekari u takvim stanjima više vode računa o dužini života dok manje brinu o kvalitetu života. To potvrđuju ispitivanja gde se

PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI 343

došlo do rezultata da je kod mlađih lekara, koji su manje iskusni u pogledu lečenja ovakvih bolesni-ka, došlo do precenjivanja dobrobiti i ishoda rean-imacija kod pacijenata sa kancerom.16 Starije ko-lege uzimajući preporuke u obzir na taj način kroz svoje iskustvo i duži radni staž izražavaju stav da je kvalitet života bitniji od dužine.

Zaključak

Sistem organizacije zbrinjavanja bolesnika u terminalnim fazama u našoj zemlji ima svoje specifičnosti u odnosu na ono što se može naći u literaturi koja opisuje pružanje medicinske pomoći ovakvim bolesnicima u svetu. Kod nas ne posto-ji više nivoa pružanja zdravstvene nege kao što je opisano u literaturi. Pružanje urgentne medicinske pomoći ovakvim bolesnika je ostavljeno službama hitne pomoći. Nedostatak iskustva i potrebne edu-kacije tokom školovanja (osnovnog i specijalističk-og)često lekare dovodi u situaciju da imaju kako profesionalne tako i etičke dileme oko postupanja i u situaciji kada ovakvi bolesnici dožive srčani zas-toj. Ako tome dodamo i ustaljenu praksu neposto-janja uputstava bolesnika za postupanje sa njima kada dođe do zastoja nije teško pretpostaviti u ka-kvoj se teškoj situaciji nalaže lekari koji se bave pre-hospitalnom urgentnom medicinom u našoj zemlji. Zato ne iznenađuje stav dobijen tokom anketiran-ja učesnika ovog ispitivanja da čak 209 (91,27%) učesnika ankete smatra da je potrebno donošen-je vodiča i preporuka kao i određenih zakonskih normi koji će u takvim teškim situacijama i po paci-jenta i njegovu porodicu kao i medicinsku ekipu na terenu u tom trenutku omogućiti da se odluke koje su najbolje za pacijenta donesu sa što manje teškoća i posledica.

344 SJAIT 2013/7-8

Apendix:

Upitnik

Poštovana koleginice/kolegaObraćam Vam se molbom da odvojite malo Vašeg slobodnog vremena i odgovorite na pitanja koja su

data ispod. Cilj mi je da napišem rad na osnovu odgovora dobijenih iz upitnika. Radi se o stavu lekara, o vršenju reanimacije kod bolesnika koji su u terminalnoj fazi određenih hroničnih bolesti, koji rade u Zavodima, službama ili odeljenjima hitne medicinske pomoći.

Molim Vas da na ponuđena pitanja date odgovor podvalačenjem jednog od ponuđenih odgovora. Stavl-jena je napomena iza određenih pitanja gde možete zaokružiti više od jednog odgovora.

Svi podaci koji se dobiju biće zaštićeni od bilo kakve zloupotebe i biće korišćeni za dobijanje statističkih podataka. Jedini lični podaci su vezani za mesto Vašeg rada, ali su oni potrebni samo zbog dobijanja infor-macija o pokrivenosti teritorije Srbije učesnicima u ispitivanju.

Molim Vas da mi nakon popunjavanja upitnika isti vratite na mail adresu: siscrat@gmail.comAko ima nekih nedoumica molim Vas da mi ih pošaljete na gore navedeni mail.

Unapred zahvalan Saša Ignjatijević, specijalista urgentne medicine,Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

1. Nivo Vašeg obrazovanja:a) specijalista (ako jeste upišite naziv specijalizacije _________)b) lekar opšte prakse2. Godine starosti:3. Koliko dugo radite u zdravstvu: 4. Gde radite:a) Zavod za hitnu medicinsku pomoćb) Služba hitne medicinske pomoćic) Dom zdravljad) Kućna negae) Prijemno trijažno odeljenje pri bolnici5. Mesto rada (upisati ime grada ):a) Grad b) Seoska ambulanta pri Domu zdravlja __________6. Da li smatrate da bolesnika koji se nalazi u terminalnom stanja hroničnih bolesti treba reanimirati?a) Dab) Ne7. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi karcinoma po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju? a)Dab) Ne8. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi srčane insuficijencije po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?a)Dab) Ne9. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi neurološke bolesti po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?a)Dab) Ne10. Kada se bolesnik nalazi u terminalnoj fazi HBI po Vašem mišljenju ne treba vršiti reanimaciju?a)Dab) Ne

PREHOSPITALNA KPR U TERMINALNOJ FAZI HRONIČNIH BOLESTI 345

11. Da li ste u dosadašnjem radnom stažu bili u situaciji da reanimirate bolesnike u terminalnoj fazi neke bolesti?a)Dab) Ne12. Da li ste vršili reanimaciju?a)Dab) Nec) U zavisnosti od okolnosti13. Da li na odluku o nereanimiranju bolesnika utiče stanje njegove svesti (koma, sopor)?a)Dab) Ne14. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Fizikalnog nalaza?a)Dab) Ne15. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Verskih ubedjenja?a)Dab) Ne16. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu Zakona?a)Dab) Ne17. Da li odluku o nereanimaciji donosite na osnovu preporuka i smernica?a)Dab) Ne18. Koje je vreme od nastanka aresta potrebno da prodje da biste doneli odluku da ne reanimirate bolesnika?a) 5 minutab) 10 minutac) 15 minutad) nikada ne radim19. U slučaju da donesete odluku o pružanju reanimacionih mera bolesniku šta biste od dole ponudjenih postupaka pri-menili?a)Kompletna reanimacijab) Potpora disanjuc) Kompresije grudnog koša20. Da li na odluku o pružanju reanimacionih postupaka utiče, u slučaju pozitivnog ishoda, dalji kvalitet života bolesnika?a)Dab) Ne21. Da li na odluku o vršenju reanimacije utiče starost bolesnika?a)Dab) Ne22. Da li socijalno i higijensko stanje bolesnika utiče na Vašu odluku o reanimaciji’a)Dab) Ne23. Da li na odluku o vršenju reanimacije utiče prisustvo članova porodice porodice?a)Dab) Ne24. Da li bi ste radili reanimaciju zbog insistiranja i agresivnog stava porodice?a)Dab) Ne25. Da li mislite da je u odnosu na navedenu etičko-medicinsku dilemu potrebno doneti striktne vodiče i preporuke i uneti ih u određene zakonske norme?a)Dab) Ne

346 SJAIT 2013/7-8

Literatura

1. Morrison J L, Kierzek G,  Diekema S D, et al. Part 3: Ethics:  2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122:S665-S675.

2. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosisand possible measures to improve survival. Intensive Care Med 2007;33:237-45.

3. Pell JP,  Sirel JM,  Marsden AK,  Ford I,  Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart 2003; 89:839–42.

4. Atwood C,  Eisenberg MS,  Herlitz J,  Rea TD.  Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. Resuscitation 2005;67:75–80.

5. Hwang JP, Patlan J, Achaval S, Escalante CP. Survival in cancer patients after out-of-hospital cardiac arrest. Support Care Cancer 2010;18(1):51-5.

6. Reisfield GM, Wallace SK, Munsell MF, Webb FJ, Alvarez ER,Wilson GR. Survival in cancer patients under-going in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a me-ta-analysis. Resuscitation 2006;71:152-60.

7. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2010;81:1445–51.

8. Zakon o pravima pacijenta. Službeni glasnik RS broj 45/2013.

9. Beauchamp TL, Childress J. Principles of biomedical ethics. 6th ed. Oxford:Oxford University Press; 2008.

10. Wiese CH, Bartels UE, Zausig YA, Pfirstinger J, Graf BM,  Hanekop GG. Prehospital emergency treatment of palliative care patients with cardiac arrest: a retrolective in-vestigation. Support Care Cancer 2010; 18:1287–92.

11. Kоdеks prоfеsiоnаlnе еtikе Lеkаrskе kоmоrе Srbiје. Službeni glasnik RS broj 121/2007.

12. Ditillo BA.Should there be a choice for cardio-pulmonary resuscitation when death is expected? Re-visiting an old idea whose time is yet to come.J Palliat Med 2002;5(1):107-16.

13. Wiese CHR, Bartels U, Marczynska K, Ruppert D, Graf BM, Hanekop GG. Quality of out-of-hospital pallia-tive emergency care depends on the expertise of the emer-gency medical team—a prospective multi-centre analysis. Support Care Cancer 2009; 17(12): 1499–506

14. Compton S,  Madgy A,  Goldstein M,  Sandhu J, Dunne R, Swor R.Emergency medical service providers’ experience with family presence during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation 2006;70(2):223-28.

15. Frader J, Kodish E, Lantos J D. Ethics Rounds—Symbolic Resuscitation, Medical Futility, and Parental Rights. Pediatrics 2010;126:769–72.

16. Hinkka H,  Kosunen E,  Metsänoja R,  Lammi UK, Kellokumpu-Lehtinen P. To resuscitate or not: a dilem-ma in terminal cancer care. Resuscitation 2001;49(3):289-97.

17. Saltbaek L,  Tvedegaard E. Decision to resusci-tate or not in patients with chronic diseases.Dan Med J 2012;59(1):A4353.

FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH

PHYSIOLOGICAL DIFFERENCES BETWEEN CHILDREN AND ADULTS

Sažetak. Deca nisu mali odrasli. Zbog specifičnosti anatomije i fiziologije oni zahtevaju poseban anesteziološki pristup. Fiziološke razlike između dece i odraslih najizraženije su kod novorođenčadi i oni predstavljaju najveći izazov u pedijatrijskoj aneste-ziji. Osim specifičnosti kardiovaskularnog i respira-tornog sistema, bubrežne i jetrene funkcije, značajne su i farmakokinetičke razlike i farmakodinamički faktori. Novorođenčad i mala deca reaguju na le-kove na drugačiji način od odraslih i zahtevaju prilagođavanje doziranja. Rast i sazrevanje or-ganskih sistema kod odojčadi i male dece, odnosno sama veličina tela kod veće dece, glavni su razlog farmakokinetičkih specifičnosti u odnosu na odrasle. Farmakodinamski faktori od značaja za rani period života nedovoljno su definisani. Poznavanje ovih ka-rakteristika je od krucijalnog značaja za bezbednu anesteziju i rad sa decom, zbog čega se pedijatrijska anestezija i izdvaja kao zasebna disciplina.

Summary. Children are not little adults. They need different anaesthetic approach because of their specific anatomy and physiology. The differences from adult patients are most evident in neonates and they represent the biggest challenge in paediatric an-aesthesia. Beside the cardiovascular, respiratory and hepato-renal specific physiology, pharmacokinetic differences and pharmacodynamic factors are of great importance. Neonates, infants and young children handle drugs differently from older patients. Dose regimens need to be adjusted in amount and timing. Growth and developmental aspects account for major changes in infants and small children whereas body size accounts for most of the pharmacokinetic differ-ences between older children and adults. The phar-macodynamic factors that may influence response in early life remain poorly defined. Being aware of all this important facts is of crucial importance for safe anaesthesia and it is the main reason why paediatric anaesthesia is a distinct discipline.

Adresa autora: Ivana Petrov Bojičić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd, tel: +381 64 152 59 59, e-mail: kikapetrov@hotmail.com

Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1, Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3

616-089.5-053.2; 615.015-053.2202725644

Ivana Petrov – Bojičić1, Irina Milojević1, Dušica Simić1,2, Marija Stević1, Nevena Kalezić2,3

1Univerzitetska dečja klinika, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu4Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd

1 University Children’s Hospital, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade4 Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH

Ključne reči: deca, anatomske i fiziološke specifičnosti, pedijatrijska anestezija

Key words: children, anatomical and physiological differences, paediatric anaesthesiology

Uvod

Pedijatrijska anestezija razlikuje se od anes-tezije za odrasle, ne samo zbog specifičnosti

patologije, procedura koje se izvode i pratećih bo-lesti u ovom dobu života, već i zbog toga što deca

nisu odrasli u malom. Osim veličine i proporcija, njihova fiziologija i ponašanje takođe se značajno menjaju tokom godina. Na rođenju dolazi do pre-laska sa intrauterinih na ekstrauterine uslove ži-vota, a kasnije i do maturacije organskih sistema. Najviše promena pri tome trpe kardiovaskularni i

348 SJAIT 2013/7-8

respiratorni sistem.

Kardiovaskularni sistem

Na rođenju dolazi do aeracije pluća i klemo-vanja umbilikalnih krvnih sudova. Plućna vasku-larna rezistencija se smanjuje, povećava se protok krvi kroz pluća, a sistemska vaskularna rezisten-cija raste. Leva i desna komora srca fetusa su slič-ne veličine, ali po rođenju leva komora trpi veći rad i ubrzo se uvećava do odnosa 3:1 u odno-su na desnu komoru oko trećeg meseca života.1 Miokard novorođenčeta ima manje kontraktilnog tkiva (30% u odnosu na 60% kod odraslih), man-ju komplijansu koja ograničava povećanje udarnog volumena, relativno visoku potrošnju kiseonika i malu funkcionalnu rezervu. Zbog relativno fiksnog udarnog volumena, minutni volumen srca je za-vistan od srčane frekvence i smanjuje se sa rastom deteta (iznosi 350 ml/kg/min kod novorođenčeta, 75 ml/kg/min kod odraslih).2,3 Srčana frekvenca se

takođe smanjuje, dok se krvni pritisak povećava sa rastom. (Tabela 1, Tabela 2)

Ukupni volumen krvi je relativno visok kod neonatusa, prosečno 86 ml/kg, dok kod odraslih iz-nosi 70 ml/kg. Koncentracija ukupnog hemoglobi-na neonatusa je visoka (135-200 g/l na rođenju) od čega je 70% fetalni hemoglobin (HbF), zatim njeg-ova koncentracija pada na 90-140 g/l tokom prva 2 meseca, da bi potom rasla usled veće proizvodnje adultnog hemoglobina (HbA).4 Ova fiziološka ane-mija se javlja usled manje produkcije eritrocita zbog bolje oksigenacije tkiva nakon rođenja i njihovog kraćeg života (60-70 dana, kod odraslih 120 dana). HbF ima veći afinitet za kiseonik od HbA i slabije ga otpušta. HbF i niska koncentracija 2,3- difosfo-glicerata u eritrocitima pomeraju krivu disocijacije hemoglobina u levo. Tokom prvih nekoliko meseci života, sa opadanjem koncentracije HbF i rastom koncentracije 2,3-DPG kriva se postepeno po-mera u desno. Celokupan fetalni hemoglobin biva zamenjen do četvrtog meseca života.

Starost Srčana frekvenca (br. otkucaja u minuti)Novorođenče 110-1702-4 godine 80-1206-10 godina 75-11514-16 godina 55-100

Starost Krvni pritisak (mmHg) sistolni/dijastolniNovorođenče 70/351 godina 90/504 godine 95/556-8 godina 110/608-12 godina 115/6512-16 godina 120/65

Respiratorni sistem

Problemi sa disajnim putevima kod pedijatri-jskih pacijenata i respiratorni distres se najčešće javljaju kod dece mlađe od dve godine, što je doba kada se njihov disajni put značajno razliku-je od disajnog puta odraslih po veličini, obliku i poziciji.5,6 Ove specifičnosti su razlog potencijal-nih problema kod obezbeđivanja disajnog puta dece, intubacije, ventilacije maskom i mehaničke ventilacije.7 U uzrastu od osam godina, disajni

put dece postaje sličan disajnom putu odraslih. Relativno velika glava odojčeta, odnosno njen ok-cipitalni deo i kratak vrat, dovode do fleksije vra-ta kada leži na ravnom i potencijalne opstrukcije disajnog puta. Iz istog razloga pri intubaciji nije po-trebna dodatna ekstenzija glave u atlanto-okcipital-nom zglobu jer bi to sprečilo vizuelizaciju glotisa. Neonatusi uglavnom dišu kroz nos zbog bliskog položaja mekog nepca, jezika i epiglotisa i loše koordinacije pokreta larinksa i disanja.8,9,10 Nažalost nozdrve su im uske i otpor u nosu čini 50% ukupnog

Tabela 2. Krvni pritisak kod dece

Tabela 1. Srčana frekvenca kod dece

FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH 349

otpora disajnih puteva, pa i najmanja opstrukcija sekretom ili otokom sluznice povećava disajni rad i kompromituje disanje novorođenčeta. Veliki jezik je često uzrok opstrukcije; visoka i više anteriorna pozicija larinksa u nivou C4 vratnog pršljena (kod odraslih C6) olakšava istovremeno sisanje i disanje novorođenčeta ali pri intubaciji otežava vizuelizaci-ju glotisa jer povećava ugao između baze jezika i laringealnog ulaza. Relativno veliki epiglotis, ob-lika slova U ili omega zauzima položaj pod uglom u odnosu na traheju, dok je kod odraslih njegova osovina paralelna sa njom. Na rođenju je epiglotis na nivou C1 vratnih pršljenova i dodiruje se sa me-kim nepcem, da bi se spustio na nivo C3 u dobu od 6 meseci i odvojio od mekog nepca, pa beba tada lakše diše na nos. U ovom periodu je pri intubaciji teže podići epiglotis laringealnom špatulom. Na-juži deo gornjih disajnih puteva je krikoidni prsten ( kod odraslih su to glasnice) gde lokalna trauma trahealnim tubusom može da dovede do oštećenja. Dijametar traheje na rođenju iznosi 4 mm i on se do odraslog doba uvećava tri puta. U neonatalnom periodu edem sluznice od 1 mm sužava disajni put za 75% (kod odraslih 44%) i povećava otpor disajni puteva šesnaest puta (kod odraslih tri puta). Tra-heja je kratka (4-5 cm), zbog toga endotrahealni tubus vrlo lako ulazi u neki od bronha. Hrskavica traheje je meka i podložna kolapsu pri negativnom pritisku tokom inspirijuma. Dijafragma i međure-barna muskulatura neonatusa sadrže manji proce-nat mišićnih vlakana tipa I koji su otporni na zamor (10% u odnosu na 50-60% kod odraslih).11 Takođe imaju manje depoe glikogena i masti u respirator-noj muskulaturi.12 Ove razlike dovode do bržeg zamaranja respiratorne muskulature. Rebra su hor-izontalno postavljena, što je takođe uzrok neefikas-nosti međurebarnih mišića. Konfiguracija grudnog koša se uspostavlja tokom prve dve godine života, dok osifikacija rebara, grudne kosti i pršljenova traje do dvadesetpete godine života. Dijafragma je zaravnjena što smanjuje efikasnost njenih kontrak-cija i ograničava totalni plućni kapacitet neonatusa koji dostiže adultne vrednosti oko pete godine.13

Mišićna vlakna dijafragme se pripajaju horizon-talno na unutrašnjoj površini zida grudnog koša odojčeta pa njene kontrakcije mogu vući rebra ka unutra umesto da šire grudni koš. Novorođenčad imaju veliku komplijansu grudnog koša koji lako kolabira u inspirijumu zbog generisanja visok-og negativnog pritiska koji povlači grudni koš ka

unutra tokom kontrakcija dijafragme, što rezulti-ra paradoksalnim disanjem. Ovaj način disanja je naročito izražen tokom REM faze spavanja i to-kom anestezije jer je tada međurebarna muskula-tura relaksirana. Sa rastom deteta, očvršćivanjem grudnog koša, smanjenjem relativne veličine jetre, širenje grudnog koša postaje primarni mehanizam ekspanzije pluća. Abdominalno disanje je retko na-kon prve godine života. Novorođenčad dolaze na svet sa polovinom ukupnog broja alveola odras-lih.14 Brza alveolarizacija se nastavlja tokom prvih 2-4 godina života, nakon čega se umnožavanje alveola značajno usporava, a rast pluća nastavlja primarno uvećanjem postojećih struktura. Final-ni broj alveola iznosi 250-500 miliona, veći je kod muškaraca i blisko korelira sa veličinom pluća.15,16 Značajne razlike u respiratornoj fiziologiji čine odojčad i malu decu podložnijim neželjen-im događajima tokom anestezije od odraslih. Refleksi gornjih disajnih puteva imaju veći značaj tokom ranog perioda života što je odraz nezre-losti centralne kontrole disanja. Laringealni re-fleks ima inhibitorni efekat na respiraciju, a lar-ingealna iritabilnost tokom anestezije izraženija je kod dece i može dovesti do teške hipoksemije. Brži metabolizam neonatusa i dvostruko veća po-trošnja kiseonika od odraslih (6 ml/kg/min) ogle-da se i u povećanim ventilatornim potrebama.17,18 Alveolarna ventilacija neonatusa iznosi 150 ml/kg/min u poređenju sa 60 ml/kg/min kod odraslih. Odnos između alveolarne ventilacije i funkciona-lnog rezidualnog kapaciteta (FRC) je visok (5:1, kod odraslih je 1.5:1) stoga neonatusi ima manju ventilatornu rezervu i hipoksemija brže nastaje to-kom anestezije u slučaju respiratorne opstrukcije. Iako je generalno prihvaćeno da je respiratorna frekvenca obrnuto proporcionalna starosti kod dece, normalne vrednosti kod zdrave dece široko variraju, naročito tokom prva 3 meseca života.19,20

(Tabela 3)Novorođenčad postižu povećanje minutne ven-

tilacije ubrzavanjem respiratorne frekvence što ima svoja ograničenja: dovodi do smanjenja disajnog volumena i predstavlja opasnost od zarobljavan-ja vazduha u plućima. Novorođenče ima bifazni odgovor na hipoksiju: nakon inicijalne hiperp-neje, dolazi do depresije disanja zbog nezrelosti perifernih i centralnih hemoreceptora i zapravo je podražavanje fetalnog odgovora na hipoksiju ko-jim se smanjuje potrošnja kiseonika. Ovakav ven-

350 SJAIT 2013/7-8

tilatorni odgovor perzistira do šestog meseca sta-rosti ali je najizraženiji u prvim nedeljama života.21 Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) predstavl-ja fiziološku rezervu pluća i rezervoar za gasnu razmenu. Kod novorođenčadi je nizak (40% FRC odraslih, tj oko 100 ml), a održavaju ga visokom respiratornom frekvencom, tonusom respiratorne muskulature, kao i korišćenjem laringealne musku-lature i dijafragme da uspore ekspiratorno vreme i protok.22,23 Ovaj dinamički način povećavanja vol-umena koji ostaje u plućima na kraju ekspiriju-ma održava se tokom prve godine starosti, a onda mehaničke karakteristike pluća i grudnog koša determinišu FRC, kao kod odraslih. Tokom in-dukcije barbituratima i inhalacionim anesteticima gubi se tonus respiratorne muskulature i dolazi do značajnog smanjenja FRC kod neonatusa i odojča-di za 35 %.24,25 Utvrđeno je da anestezija ketami-nom ne dovodi do smanjenja FRC.24 U uzrastu od šest meseci komplijansa grudnog koša sličnija je odraslim, ali su promene FRC tokom anestezi-je i dalje prisutne kod dece do dvanaeste godine.26 Volumen pluća pri čijem dostizanju počinje din-amička kompresija disajnih puteva i nije moguće dalje izbacivanje vazduha iz alveola, naziva se vol-umen zatvaranja. Kod zdrave dece i odraslih ovaj volumen je mnogo manji od FRC, međutim kod odojčadi i male dece on može biti veći zbog ve-like komplijanse njihovog grudnog koša. Kolaps disajnih puteva povećava disajni rad i dovodi do poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije. Plućni volumeni i kapaciteti dostižu vrednosti odraslog doba oko osamnaeste godine kod ženskog pola odnosno dvadesetpete godine kod muškaraca.

Bubrežna funkcija

Renalna funkcija novorođenčeta je takva da fa-vorizuje retenciju natrijuma, što je odgovarajuća adaptacija na njegov nizak sadržaj u majčinom

mleku. Gubitak natrijuma bubrezima minimiziran je niskim srednjim arterijskim pritiskom, manjom glomerularnom filtracijom i visokom aktivnošću renin-angiotenzin-aldosteron sistema, koji pro-moviše reapsorpciju natrijuma u sabirnim kanalići-ma. Iz gore pomenutih razloga, ekscesivni unos natrijuma tokom prvih dana života dovodi do hip-ernatremije. U ovom periodu koristimo intravenske rastvore sa niskom koncentracijom natrijuma. Sposobnost natriureze razvija se nakon nekoliko nedelja života.27 Smanjena glomerularna filtracija i tubularna funkcija neonatusa su uzrok slabe tole-rancije opterećenja tečnostima. Kod hirurških pa-cijenta, naročito ako je u pitanju patologija dige-stivnog sistema, u neonatalnom periodu može biti potrebna nadoknada natrijuma i uvek treba imati na umu hiponatremiju i njene neželjene posledice. Ukupna količina telesnih tečnosti neonatusa je veća nego kod starije dece i odraslih (75% teles-ne težine), dok se procenat ekstracelularne tečnosti smanjuje sa starošću (kod neonatusa iznosi 40%, odraslih 20%), a intracelularne raste (neonatus 35 %, odrasli 40%).27 Adultna distribucija telesnih teč-nosti uspostavlja se do desete godine života.

Metabolizam bilirubina

Fiziološka žutica novorođenčeta je relativno česta usled nezrelosti enzimskih sistema jetre i ona uglavnom prolazi za nekoliko dana ili nedelja bez posledica. Bilirubin je uglavnom nekonjugovan i njegova produkcija je povećana, preuzimanje od jetre smanjeno i smanjena je intrahepatička konju-gacija istog.

Termoregulacija

Novorođenče je sklono hipotermiji usled ne-dostatka potkožnog masnog tkiva i velike površine tela u odnosu na težinu. Usled nedostatka sposob-

Tabela 3. Respiratorna frekvenca kod dece

Starost Respiratorna frekvenca (br.respiracija u minuti)

Novorođenče 30-601-3 godine 24-403-6 godina 22-346-12 godina 18-3012-18 godina 12-16

FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH 351

nosti termogeneze drhtanjem, toplota se čuva peri-fernom vazokonstrikcijom i metabolizmom smeđe masti (hemijskom termogenezom) čiji depoi se nalaze oko lopatica, bubrega i u medijastinumu. Produkcija toplote dovodi do dodatnog trošenja glukoze i kiseonika i proizvodnje laktata što je jako štetno za novorođenče sa marginalnim fiziološkim rezervama. Tokom anestezije ovi mehanizmi pro-dukcije toplote i periferne vazokonstrikcije su uki-nuti te se tako novorođenče vrlo brzo rashlađuje. Optimalna ambijetalna temperatura za novoro-đenče je 26-27 C.

Percepcija bola

Nervni sistem novorođenčeta se razvija, mijeli-nizacija nije završena i postoji povećana senzitiv-nost na bol. Mijelinizacija je brza u prve 2 godine i nastavlja se do 7 godine života.

Farmakologija

Efekti lekova mogu biti drugačiji zavisno od uz-rasta deteta. U odnosu na odrasle, češći su nežel-jeni efekti i doze moraju biti prilagođene. Osim toga broj farmakokinetičkih i farmakodinamičkih studija kod dece je mali.

Farmakokinetika: apsorpcija lekova je sporija kod odojčadi usled odloženog pražnjenja želud-ca i usporenog motiliteta creva koji sazrevaju u periodu od šest do osam meseci. Gastrični pH je povećan (>4) što utiče na jonizaciju lekova i njihov efekat. Nezrela konjugacija i transport žučnih soli u lumen creva može da utiče na koncentraciju li-pofilnih lekova u krvi. Velika relativna površina kože, njena dobra perfuzija i tanji stratum corne-um kod novorođenčeta dovode do veće apsorpcije topikalno primenjenih lekova (npr. kortikosteroi-da ili lokalnih anestetičkih krema). Aplikacija al-kohola i joda na kožu može biti toksična. Lekovi primenjeni rektalno imaju nepredvidivu apsorp-ciju. Plućna apsorpcija inhalacionih anesteti-ka je mnogo brža kod dece zbog veće alveolarne ventilacije i niže tkivno-krvne rastvorljivosti. Distribucija: volumeni distribucije lekova menja-ju se tokom prvih meseci života dramatično zbog promena u sastavu telesnih tečnosti.28 Zbog propor-cionalno većeg volumena ekstracelularne tečnosti, potrebne su inicijalno veće doze nekih lekova, npr suksametonijuma za novorođenčad, jer se brzo

distribuira u ECT ali sporije ulazi u ćelije. Manje je vezivanje lekova za proteine plazme kod novo-rođenčeta zbog njihove manje koncentracije u krvi, naročito albumina, ali je klinički značaj ovoga za većinu lekova mali jer smanjeni klirens ima veći efekat.29 Serumska koncentracija albumina dostiže adultne vrednosti oko petog meseca života. Sniže-na je i koncentracija α1- kiselog glukoproteina, što može dovesti do povećanja plazma koncentracije le-kova npr bupivakaina koji ima smanjenu hepatičku ekstrakciju.30 Hematoencefalna barijera je permea-bilnija za lekove i sazreva tokom prvih meseci živo-ta. Metabolizam lekova: jetra je glavni organ za kli-rens većine lekova. Citohrom P450 enzimski sistem jetre ima nisku aktivnost kod novorođenčeta, a nivo odraslih dostiže u pubertetu.31 Nezreli su i procesi acetilacije, glukuronidacije i dr. Aktivni metaboliti morfina se akumuliraju zbog nezrelih jetrenih en-zima koji učestvuju u glukuronidaciji. Fentanil ima produženo dejstvo i nepredvidiv efekat kod mlađih od šest meseci. Remifentanil, koji metabolišu tkiv-ne holinesteraze, ima kraći i predvidljiviji poluživot. Postoje i potencijalne prednosti nezrelosti ovih enzimskih sistema npr. toksični metabolit parace-tamola ( N-acetil-p-benzokinon imin) nastaje de-lovanjem citohrom P450 enzimskog sistema i do-vodi do nekroze jetre. Njegova niža aktivnost, štiti novorođenče od hepatotoksičnosti paracetamola. GFR neonatusa je 10% GRF odraslih, a dostiže tu vrednost do kraja prve godine života, dok ren-alna tubularna funkcija sazreva do šestog me-seca pa je renalna eliminacija lekova usporena. Farmakodinamika: broj receptora, njihov tip, kao i njihova interakcija sa lekovima razlikuju se kod dece. Novorođenče ima veću osetljivost na dejstvo ne-depolarizujućih mišićnih relaksanata zbog manje sinteze acetil-holina na neuromišićnoj spojnici, nezrelosti mišićnih vlakana, receptora koji sazreva-ju tokom prva tri meseca i odložene eliminacije.32 Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) in-halacionih agenasa obrnuto je proporcionalan starosti.33 Najmanje vrednosti izmerene su kod novorođenčadi, dok najveće vrednosti dostižu u periodu od šest meseci starosti i one se smanjuju na vrednosti odraslih do puberteta.34 U odnosu na odrasle, dejstvo nastupa brže zbog veće alveolarne ventilacije; manje krvne i tkivne rastvorljivosti zbog drugačijih proporcija telesnih tečnosti, masti i pro-teina; brže distribucije i brže eliminacije.

352 SJAIT 2013/7-8

Zaključak

Deca nisu mali odrasli. Poznavanje anatomskih i fizioloških karakteristika pedijatrijske populaci-je neophodno je za bezbedno izvođenje anestezije kod ovih pacijenata. Na rođenju dolazi do prelas-ka sa intrauterinih na ekstrauterine uslove života, a kasnije i do maturacije organskih sistema. Najviše promena pri tome trpe kardiovaskularni i respira-torni sistem. U skladu sa tim, neonatalna anestezija predstavlja najveći izazov u pedijatrijskoj anesteziji.

Literatura

1. Huttenbach Y, Ostrowski ML, Thaller D, Kim HS. Cell proliferation in the growing human heart: MIB-1 immunostating in preterm and term infants at autopsy. Cardiovasc Pathol 2001;10(3):119-23.

2. Gullberg N, Winberg P, Sellden H. Changes in stroke volume cause change in cardiac output in neonates and infants when mean airway pressure is altered. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(10):999-1004.

3. Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and frequency of pediatric illnesses presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1991;7:67-71.

4. Friis Hansen B. Body water compartments in children: changes during growth and related changes in body composition. Pediatrics 1961;28:169-81.

5. Nelson DS, Walsh K, Fleisher G. Spectrum and frequency of pediatric illnesses presenting to a general community hospital emergency department. Pediatrics 1992;90:5-10.

6. Miller MJ, Carlo WA, Strohl KP, et al. Effect of maturation on oral breathing in sleeping premature infants. J Pediatr 1986;109:515-9.

7. Mijomanović B. Disajni put kod dece i anestezija. U Simić D: Novine u dečijoj anesteziologiji, Obeležja 2011:79-97.

8. Rodenstein DO, Perlmutter N, Stanescu DC. Infants are not obligatory nasal breathers. Am Rev Respir Dis 1985;131:343-7.

9. Bergeson PS, Shaw CJ. Are infants really obligatory nasal breathers? Clin Pediatr 2001;40:567-9.

10. Keens TG, Bryan AC, Levison H, et al. Developmental pattern of muscle fiber types in human ventilator muscles. J Appl Physiol 1978;44:909-13.

11. Moss IR. Physiologic considerations. In: McMillian JA, Feigin RD, DeAngelis CD, editors.Oskispediatrics.4thedition. Philadelphia: Lippencott, Williams & Wilkins; 2006.300-5.

12. Luten RC, Kissoon N. Approach to the pediatric airway. In: Walls RM, Murphy MF, Luten RC, editors. Manual of emergency airway management. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;2004.p.263-81.

13. Zeman KL, Bennett WD. Growth of the small airways and alveoli from childhood to the adult lung

measured by aerosol-derived airway morphometry. J Appl Physiol 2006;100:965-71.

14. Agostoni E. Volume-pressure relationship of the thorax and lung in the newborn. J Appl Physiol 1959;14:909-13.

15. West JB. How well designed is the human lung? Am J Respir Crit Care Med 2006;173(6):583-4.

16. Al Hathlol K, Idiong N, Hussain A et al. A study of breathing pattern and ventilation in newborn infants and adult subjects. Acta Paediatr 2000;89(12):1420-5.

17. Aurora P, Kozlowska WJ, Stocks J. Gas mixing efficiency from birth to adulthood measured by multiple-breath washout. Respir Physiol Neurobiol 2005;148:125-39.

18. Hatch DJ, Fetcher M. Anaesthesia and the ventilator system in infants and young children. Br J Anaesth 1992;68:398-410.

19. Wallis LA, Healy M, Undy MB, Maaconochie I. Age related reference ranges for respiration rate and heart rate from 4 to 16 years. Arch Dis Child 2005; 90(11): 1117-21.

20. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R et al. Distribution of lung ventilation in spontaneously breathing neonates lying in different body positions. Intensive Care Med 2003;29(5):787-94.

21. Mapleson WW. Effects of age on MAC in humans: a meta analysis. Br J Anaesth 1996;76:179-85.

22. Sarnaik A, Heidemann SM. Respiratory pathophysiology and regulation. In: Kleigman RM, Rehrman RE, Jenson HB, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th edition. Philadelphia: Saunders;2007.p.1719-31.

23. Hislop AA, Wigglesworth JS, Desai R. Alveolar development in the human fetus and infant. Early Hum Dev 1986;13:1-11.

24. Dobbinson TL, Nisbet HI, Pelton DA. Functional residual capacity (FRC) and compliance in anaesthetiyed paralysed children.I.In vitro tests with the helium dilution method of measuring FRC. Can Anaesth SocJ 1973;20(3):310-21.

25. Greenspan JS, Miller TL, Shaffer TH. The neonatal respiratory pump: a developmental challenge with physiologic limitations.Neonatal Netw 2005; 24(5):15-22.

26. Thorsteinsson A, Larsson A, Jonmarker C, Werner O. Pressure-volume relations of the respiratory system in healthy children. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(2):421-30.

27. Haycock G. Disorders of the kidney and urinary tract. In: Rennie J,ed.Roberton’s textbook of neonatology, 4th edn. Edinburgh:Churchill Livingstone;2005:929-44.

28. Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein binding have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther 2002;71(3):115-21.

29. Booker PD, Taylor C, Saba G. Perioperative changes in alpha 1-acid glycoprotein concentrations in infants undergoing major surgery. Br J Anaesth 1996;76(3):365-8.

30. Aranda JV, MacLeod SM, Renton KW, Eade NR. Hepatic microsomal drug oxidation and electron transport in newborn infants. J Pediatr 1974;85(4):534-42.

31. Fisher DM, O’Keeffe C, Stanski DR, Cronnelly R, Miller RD, Gregory GA. Pharmacokinetics and

FIZIOLOŠKE RAZLIKE IZMEĐU DECE I ODRASLIH 353

pharmacodynamics of D-tubocurarine in infants, children and adults. Anesthesiology 1982;57(3):203-8.

32. Brooks-Kayal AR, Pritchett DB. Developmental changes in human gamma-aminobutyric acid A receptor subunit composition. Ann Neurol 1993;34(5):687-93.

33. Lerman J, Robinson S, Willis MM, Gregory GA. Anesthetic requirements for halothane in young children 0-1 month and 1-6 months of age. Anesthesiology 1983;59:421-4.

34. LeDez KM, Lerman J. The minimum alveolar concentration (MAC) of isoflurane in preterm neonates. Anesthesiology 1987;67:301-7.

354 SJAIT 2013/7-8

KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI

HEMORRHAGE AND VOLUME REPLACEMENT IN PEDIATRICS

Sažetak. Prema podacima pedijatrijskog istraživanja perioperativnih zastoja srca jedan od najčešćih uzroka smrti kod dece je hipovolemija uzrokovana krvarenjem. Neophodno je identifiko-vati bolesnike sa povišenim rizikom od krvarenja. Preoperativno posebno treba obratiti pažnju na po-datke o krvarenjima i ukoliko je operacija opsežnija, uraditi PT, PTT i broj trombocita. Pre operacije sa povišenim rizikom od krvarenja neophodno je prove-riti kompletnu krvnu sliku (Ht, Hb, Tr) i uraditi ko-agulacione testove. Beba do 4m toleriše Hb od 7g/dl te ne treba ordinirati transfuziju. Kod masivnog kr-varenja prag za transfuziju je 8g/dl, a kod kod dece ispod 4m, dece sa cijanotičnim srčanim manama, hroničnim pneumonijama i hemoglobinopatijama 12g/dl. Dozvoljeni gubitak krvi se može se nadokna-diti kristaloidima (3:1) ili koloidima (1:1). Ukoliko je potrebna masivna transfuzija, savetuje se da odnos eritrocita:SSP:Tr bude1:1:1. Jedna jedinica tromboci-ta na 10kgTT ili 5ml/kg trebalo bi da podigne njihov nivo za 20000-50000mcg/l. Smatra se da je 10-15ml/kgTT sveže smrznute plazme, kod stečenih krvarenja gde je PTT i PT >1,5 puta produžen, nedovoljno da bi se postigla hemostaza, a veća količina bi dovela do preopterećenja tečnošću. Novi vodiči ne opravda-vaju upotrebu plazme, izuzev ukoliko nije dostupan fibrinogen. Kod dece treba održavati hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2,0g/l) primenom koncentra-ta fibrinogena (30-50mg/kgTT) ili krioprecipitata

Summary. According to Pediatric Peri-operative Cardiac Arrest data one of the most common causes of death in children is hypovolemia due to hemor-rhage. It is necessary to identify those with increased risk of bleeding. Preoperatively information about previous bleeding should be carefully examined and in case of major surgery PT, PTT, platelet count should be obtained. Preoperatively, when increased risk of bleeding is expected, it is necessary to do com-plete blood count and coagulation tests. Babies up to 4 months tolerate Hb of 7g/dl, no red blood cells transfusion should be administered. In massive hem-orrhage transfusion should be commenced at Hb of 8g/dl, while in children under the age of 4 months, with cyanogenic heart disease, chronic pneumonia and hemoglobinopathies at 12g/dl. Blood loss can be replaced with crystalloids (3:1) or colloids (1:1). If massive transfusion needed ratio of red blood cells:-fresh frozen plasma:platelets is 1:1:1. One unit of platelets/10kg or 5ml/kg should raise their number for 20000-50000mcg/l. 10-15ml/kg of fresh frozen plasma, in acquired bleeding with PTT and PT>1.5 times elevated is not enough to achieve adequate hemostasis, while larger volume could lead to fluid overload. New guidelines do not recommend fresh frozen plasma, unless no fibrinogen available. In chil-dren hemostatic levels of fibrin should be maintained (1,5-2,0g/l) with fibrinogen concentrate (30-50mg/kgTT) or cryoprecipitate (5ml/kgTT), if possible use

Adresa autora: Dušica Simić, Univerzitetska dečija klinika, Tiršova 10, Beograd, tel: +381 64 121 38 19, e-mail: drdusica@yahoo.com

Dušica Simić 1,2, Selena Purić Racić 1, Ivana Budić 3,4, Marija Stević 1, Irina Milojević 1, Ivana Petrov Bojičić1

616-089-053.2; 616-005.1202738188

Dušica Simić 1,2, Selena Purić Racić 1, Ivana Budić 3,4, Marija Stević 1, Irina Milojević 1, Ivana Petrov Bojičić1

1Univerzitetska dečja klinika2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar, Niš4Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

1 University Children’s Hospital, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade3 Clinic for Pediatric Surgery and Orthopedics, Clinical Center Nisš

4 School of Medicine, University of Niš

KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

356 SJAIT 2013/7-8

Uvod

Prema podacima pedijatrijskog istraživanja perioperativnih zastoja srca (POCA) jedan

od najčešćih uzroka smrti kod dece je hipovolemija uzrokovana krvarenjem.1

Ne-hirurško ili koagulopatsko krvarenje može biti uzrokovano kongenitalnim ili stečenim koagulopatskim poremećajima koji nisu otkriveni preoperativno. Etiologija je najčešće2:1. preoperativno nedijagnostikovana hemofilija ili Von Willebrandova bolest;2. hronične bolesti (hronična bubrežna insu-ficijencija, bolesti jetre, maligniteti itd.);3. poremećaji koagulacije uzrokovani specifičnim hirurškim intervencijama (transplantacija jetre, operacije kongenitalnih srčanih mana sa kardio-pulmonalnim bypass-om);4. masivno krvarenje kod ozbiljnih multiplih trauma, velikih operacija u područjima gde se teško može zaustaviti krvarenje (na pr.kraniosinostoza ili skolioze).

Neophodno je identifikovati bolesnike sa povišenim rizikom od povećanog krvarenja.

Postoje različiti upitnici dizajnirani za procenu pedijatrijskih pacijenata, ali zahtevaju dodatne provere pre kliničke upotrebe.3 Određena labo-ratorijska ispitivanja su i dalje neophodna da bi se isključili poremećaji krvarenja kod pedijatrijskih pacijenata sa pozitivnom porodičnom anamnezom uz oprezno tumačenje i poznavanje njihovih ograničenja.

Jako je važno razumeti koji se hemostatski mehanizmi odvijaju tokom operacije kao i dobra priprema za intervenciju gde se očekuju velika krvarenja. Potrebno je i prevenirati faktore koji doprinose poremećaju koagulacije kao što su hipotermija, acidoza i hemodilucija.2

Specifičnosti hemostaze kod dece

Mada postoje, uglavnom kvantitativne razlike koagulacionog sistema deteta i odraslog, deca imaju odličnu perioperativnu hemostazu.4 Zbog bržeg metabolizma i veće potrošnje kiseonika kao i prisustva fetalne forme Hb u najranijem uzrastu i normalni nivoi hemoglobina (Hb) razlikuju kod dece i odraslih.5 (Tabela 1)

Ključne reči: deca, krvarenje, nadoknada volumena

Key words: children, bleeding, fluid replacement

(5ml/kgTT), a ukoliko je moguće prateći hemostazu tromboelastografijom. Cilj perioperativne nadokna-de tečnosti je da održi bilans tečnosti i elektrolita i samim tim hemodinamsku stabilnost. Savetuje se da kristaloidi budu prvi izbor za perioperativnu na-doknadu tečnosti kod dece.

thromboelastography. Goal of perioperative fluid re-placement is to maintain fluid and electrolytes bal-ance and hemodynamic stability. Crystalloids should be the first choice for perioperative fluid replacement.

Tabela 1. Normalne vrednosti Hb kod deteta rođenog na vreme ili pre vremena

Terminsko g/dl

Prevremeno g/dl

Na rođenju 19,3 Nešto niže0,5m 16,6 15,41m 13,9 11,6

Najniži fiziološki Hb9-12n termin. / 6-10n premat. 11,2 9,4

4m 12,2 11,76m 12,5 12,4

KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI 357

Danas je poznato da faktori koagulacije (FK) majke ne prelaze placentalnu barijeru.2 Tokom pete gestacione nedelje (GN) fetus započinje sintezu FK pa njihova krv može koagulisati već oko 11 GN. Na rođenju su prisutni svi FK ali u manjoj količini nego kod odraslih. Na pr. faktori zavisni od vitamina K su sniženi 50% i dostižu 80% adultnih vrednosti do 6.m života. Stoga su u tom periodu PT, PTT i INR blago produženi. S druge strane F VIII i Von Willebrandov faktor (vWF) su tokom prvih meseci života povišeni2. Tokom prvih 6m sniženi su i koagulacioni inhibitori (AT III, proteini C i S) do 50%. Funkcija trombocita je in vitro smanjena, ali in vivo to nije razjašnjeno.

Fibrinogen je prisutan u adultnim vrednostima, ali je do kraja prve godine disfunkcionalan. Plazminogena ima 50% do kraja 6m kada dostiže adultne vrednosti. Međutim primarni inhibitor fibrinolize, faktor inhibicije plazminogena (PIF) je normalan ili povišen u neonatalnom periodu. Stoga kod neonatusa postoji smanjeno stvaranje plazmina i deprimirana fibrinoliza.6

Identifikacija rizičnog bolesnika

Kao i uvek, preoperativno je neophodno uzeti dobru ličnu i porodičnu anamnezu. Posebno treba obratiti pažnju na podatke o krvarenjima. Ukoliko nema zabrinjavajućih podataka a tokom operacije se ne očekuje krvarenje, nije potrebno raditi koagulacione testove. Međutim ukoliko je operacija opsežnija, preoperativno treba uraditi PT, PTT i broj trombocita. Oni predstavljaju kvantitativne in

vitro testove koji ne uzimaju u obzir koagulacionu kaskadu i ne daju podatke o tome šta se dešava sa bolesnikom. Ukoliko iz anamneze saznamo o poremećajima krvarenja, neophodno je uraditi koagulacione testove i pozvati hematologa u konsultaciju.

Kod dece je ponekad produženi PTT posledica virusne infekcije kada nije povezan sa krvarenjem.

Najčešći urođeni poremećaji koagulacije kod dece su: hemofilija A i B (koje se pojavljuju tokom prve godine života), vW bolest i poremećaji funkcije trombocita. Stečene poremećaje uzrokuje najčešće deficit vitamina K kod novorođenčeta, malasorpcija, atrezija ekstra hepatičnih žučnih kanala. Takođe se javljaju kod teških hroničnih bolesti (hronična bubrežne insuficijencija, hronične bolesti jetre, cijanogene srčane mane, maligne bolesti itd.)7.

Kod traume uzroci koagulopatije su multifaktorijalni (aktivacija trombomodulina i proteina C, povećana fibrinoliza), a doprinose joj acidoza i hipotermija koje svakako treba sprečiti.

Priprema pedijatrijskog bolesnika za elektivnu hirurgiju

Pre operacije sa povišenim rizikom od krvarenja neophodno je proveriti kompletnu krvnu sliku (Ht, Hb, Tr) i uraditi koagulacione testove. Uvek treba proceniti volemiju i ukupan volumen krvi pedijatrijskog bolesnika kao i dozvoljeni gubitak, te trebovati odgovarajući volumen eritrocita. (Tabela 2)8

Tabela 2. Procenjen volumen krvi kod dece

Uzrast Volumen krviprematurus 90ml/kgTerminska beba do 3m 80-90ml/kg3m-2god. 70-80ml/kg>2god. 70ml/kg

Predlaže se da ukoliko se očekuje 30-50% gubitka cirkulišućeg volumena plasira urinarni kateter i 2 periferne venske linije, a ako se očekuje još veći gubitak, i arterijska i centralna venska linija.9 Ukoliko se očekuje masivni gubitak krvi potrebno je pripremiti opremu za brzu nadoknadu krvi, kontrolisati acido bazni i elektrolitni status, koagulacione parametre i prevenirati hipotermiju.

Nadoknada volumena

Hipovolemija kao rezultat krvarenja je jedan od glavnih uzroka mortaliteta i morbiditeta u dečjoj hirurgiji. Ukoliko do krvarenja dođe, moramo biti spremni za adekvatnu nadoknadu krvnih produkata rukovodeći se restriktivnim pristupom, farmakološku kontrolu krvarenja kao i prevenciju i ranu terapiju eventualnog masivnog krvarenja.10

358 SJAIT 2013/7-8

Eritrociti

Ukoliko je dobro hidrirana i hemodinamski stabilna, beba do 4m toleriše Hb od 7g/dl te ne treba ordinirati transfuziju. 9 Kod masivnog krvarenja prag za transfuziju je 8g/dl.4 Međutim prag za transfuziju je 12g/dl kod dece ispod 4m, dece sa cijanotičnim srčanim manama, hroničnim pneumonijama i hemoglobinopatijama.11

Maksimalni dozvoljeni gubitak krvi se proračunava na osnovu formule:5

[ (početni Ht-željeni Ht)/početni Ht] x procenjen volumen krvi

Može se nadoknaditi kristaloidima (3:1) ili koloidima (1:1).

Odluku da započnemo transfuziju eritrocita donosimo na osnovu brzine krvarenja, smanjene oksigenacije i procenjene opasnosti od posledica. Obično se primenjuje 10-15ml/kg eritrocita, ali postoji i nekoliko formula za preciznije proračunavanje potrebnog volumena za transfundovanje. Jedna od njih je: 4

TT(kg) x željeni porast Hb(g/dl) x 5 Ukoliko je potrebna masivna transfuzija,

savetuje se da odnos eritrocita:SSP:Tr bude1:1:1.Ukoliko se očekuje masivna nadoknada

eritrociti treba da su stari najviše nedelju dana i da se primenjuju najvećom brzinom od 1ml/kg/min.9 Kalijum progresivno napušta eritrocite. Doza eritrocita odmah po uzimanju sadrži 12mEq/l K+, 21.dana 32mEq/l, a 35. dana 50mEq/l.

Da bi se prevenirala hipokalcemija usled prisustva citratnih konzervanasa savetuje se primena 5-10mg/kg Ca++ hlorida ili 15-30mg/kg Ca++ glukonata IV.

Trombociti

Jedna jedinica trombocita na 10kgTT ili 5ml/kg trebalo bi da podigne njihov nivo za 20000-50000mcg/l.

Trombocite treba transfundovati ukoliko im nivo padne ispod 50000 kod akutnog krvarenja ili invazivnih procedura. Kod neurohirurških intervencija granica za primenu trombocita je100000mcg/l. 4

Plazma

Novi vodiči ne opravdavaju upotrebu plazme.4 Prethodni vodiči su preporučivali 10-15ml/kgTT SSP kod stečenih krvarenja gde je PTT i PT >1,5 puta produžen. Međutim sada se smatra da je to nedovoljno da bi se postigla hemostaza a da bi veća količina dovela do preopterećenja tečnošću. Opisani su i ozbiljni sporedni efekti kao što su transfuzijom izazvano akutno oštećenje pluća (TRALI), povećan mortalitet kod dece sa akutnim oštećenjem pluća (ALI), sepsa kod ozbiljnih opekotina, imunomodulacija i multipla organska insuficijencija. Primena SSP se savetuje samo ukoliko nije dostupan fibrinogen.

Faktori koagulacije

Koncentracija fibrinogena se prva smanjuje kod opasnih gubitaka krvi. Kod dece treba održavati hemostatski nivo fibrinogena (1,5-2,0g/l) primenom koncentrata fibrinogena (30-50mg/kgTT) ili krioprecipitata (5ml/kgTT) a ukoliko je moguće prateći hemostazu tromboelastografijom. Ona obezbeđuje sveobuhvatne informacije o svim fazama koagulacije, formiranju i retrakciji ugruška i fibrinolizi.

Nema preporuka za bezbednu primenu koncentrovanog protrombinskog kompleksa ni FXIII. rFVIIa se ne preporučuje za primenu kod dece osim kod leukemija sa AT protiv FVIII. Takođe se ne savetuje ni rutinska primena dezmopresina ukoliko ne postoji hemofilija A ili vW bolest.

Međutim savetuje se perioperativna primena antfibrinolitika (traneksamična kiselina) u dečjoj hirurgiji radi smanjivanja gubitaka krvi i potrebe za transfuzijom. Nije jasna optimalna doza (10-100mg/kg brzinom od 1-10mg/kg/h).

Tečnosti

Cilj perioperativne nadoknade tečnosti je da održi bilans tečnosti i elektrolita i samim tim hemodinamsku stabilnost. I dalje se savetuje da kristaloidi budu prvi izbor za perioperativnu nadoknadu tečnosti kod dece. Naravno, treba voditi računa da ne dođe do preopterećenja tečnošću i dilucione koagulopatije.5

KRVARENJE I NADOKNADA VOLUMENA U PEDIJATRIJI 359

Negativni efekat koloida na hemostazu je poznat i treba ga pažljivo pratiti. Hidroksietil starč (HES) izaziva prelazak krvnih proteina u intersticijum, smanjuje koncentraciju FVIII i VWF, smanjuje funkciju trombocita i inhibira interreakciju FXIII – polimeri fibrina, mada nove generacije ovih rastvora izazivaju manje poremećaje2. Dekstrani uzrokuju vW sindrom i povećavaju fibrinolizu te ih ne treba davati u dozi većoj od 20ml/kg/dan kod dece. 5 Želatini ometaju koagulaciju i treba ih zabraniti kod dece.5 I albumin ometa koagulaciju inhibicijom agregacije trombocita ili efektom na antitrombin III koji je sličan heparinu, ali u manjoj meri nego sintetski koloidi.5

Zaključak

Bez obzira na uzrasne razlike u odnosu na odrasle, hemostatski sistem deteta funkcioniše odlično. Tokom perioperativnog perioda neo-phodno je detektovati poremećaje hemostaze i krvarenje te odmah reagovati. Izuzetno je važno prevenirati hipovolemiju, hipotermiju i acidozu.

Literatura

1. Morray J, Habarkern CH, Geidusheck J. Anaesthesia related cardiac arrest in children: update from the pediatric perioperative cardiac arrest registry. Anaesth Analg 2007;105:344-50.

2. Giraldo MZ. Pediatric perioperative bleeding-Basic consideration. Rev Colomb Anestesiol 2013;41 (1):44-49.

3. Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Bleeding scores in inherited bleeding disorders: clinical or research tools? Haemophilia. 2008; 14 (3):415-422.

4. ESA guidelines: managements of severe bleeding. Eur J Anaesth 2013; 30:270-382.

5. Arya VK. Basic of fluid and blood transfusion therapy in paediatric surgical patients. Indian J Anaesth 2012; 56 (5):454-62.

6. Guzzetta N, Miller B. Principls of hemostasis in children: models and maturation. Pediat Anesth 2011;21:39

7. Sarnaik A, Kamat D, Kannikeswaran N. DDiagnosis and management of bleeding disorder in a child. Clin Pediatr 2010;49:422-31.

8. Hemlata VA. Transfusion principles in children. Anesth Intens Care. 2009; 10:71-5.

9. Giraldo MZ. Management of perioperative bleeding in children. Step by step review. Rev Colomb Anestesiol 2013;41 (1):50-56.

10. Weber T, Hartlage G, Van Aken L. Anesthetic strategies to reduce perioperative blood loss in pediatric surgery. Eur J Anesthesiol.2003;20:175-81.

11. Casino R, Luban N. Blood component therapy.

Pediatr Clin North Am. 2008:421-45.

360 SJAIT 2013/7-8

OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI

GENERAL ANESTHESIA AND PARAMETERS OF VENTILATION IN PEDIATRICS

Sažetak. Opšta anestezija koja se sprovodi u deči-jem uzrastu , kao i kod odraslih, može biti inhalacio-na naestezija (VIMA), intravenska anestezija ( TIVA i TCI), balansirana anaestezija i kombinacija opšte i regionalne anestezije. Specifičnosti opšte anestezi-je u dečijem uzrastu su direktna posledica razvo-jnih specifšnosti organskih sistema. Imajući u vidu činjenicu da 90% srčanih zastoja kod dece nastaje kao posledica respiratorne insuficijencije, razumljivo je zašto je poznavanje respiratorne fiziologije i pa-tologije od velikog značaja za anesteziologa.

Summary. As in adutls, general anesthesia in pediatrics can be devided in inhalation (VIMA), intravenous (TIVA,TCI), balanced anesthesia , and combination of general anesthesia plus regional an-esthesia. Specificity of general anesthesia in pediat-ric patients is due to developmetnal changes during childhood. Regarding the fact that in 90% cases car-diac arrest in children is due to respiratory pathology, it is unerstandable why respiratory physiology and pathology is of great importance for anesthesiologist.

Adresa autora: Ana Mandraš, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta “dr Vukan Čupić”, Radoja Dakića 6-8, 11070 Novi Beograd, tel: +381 64 25 49 637, e-mail: ana_mandras@yahoo.com

Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1, Nebojša Lađević2, 3, Vera Sabljak2, Ksenija Stevanović2, Nevena Kalezić2, 3

616-089.5-053.2; 612.217202739724

Ana Mandraš1, Maja Mirčetić1, Nebojša Lađević2, 3, Vera Sabljak2, Ksenija Stevanović2, Nevena Kalezić2, 3

1 Institut za majku i dete „dr Vukan Čupić“2 Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije, Beograd3 Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu

1 Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”2 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade 3 School of Medicine, University of Belgrade

OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI

Ključne reči: opšta anestezija, respiratorni sistem, deca, ventilacija

Key words: general anesthesia, respiratory system, children, ventilation

Uvod

Osnovne odlike pedijatriskog bolesnika su rast, razvoj i sazrevanje organizma. Kako

organizam uvećava svoju masu, odnosno raste, tako se i fiziološke funkcije usložnjavaju i postaju kompleksnije. Specifičnosti opšte anestezije u dečijem uzrastu su direktna posledica anatomskih i razvojnih specifšnosti organskih sistema kao i farmakokinetike i farmakodinamike lekova koji se ordiniraju ovim uzrasnim grupama. Poznavanje navedenih karakteristika je preduslov za izvođenje bezbedne anestezije i prevenciju perioperativnih neželjenih događaja. U ovom radu, pažnja će biti posvećena specifičnostima respiratornog sistema

u dece i promenama koje nastaju tokom opšte anestezije.

Respiratorni sistem u dečijem uzrastu

Specifičnosti respiratornog sistema dece su posledica anatomskih, histoloških i funkcionalnih promena koje se događaju nakon rođenja i traju kroz detinjstvo.Već 52. dana gestacije dijafragma, glavni respiratorni mišić, je potpuno razvijena,a do 26. nedelje gestacije respiratorna površina pluća je razvijena u dovoljnoj meri da omogući gasnu razmenu. Surfaktant je prisutan već od 24.nedelje gestacije tako da je ekstrauterini život moguć.

Po rođenju, pluća nastavljaju svoj rast i smatra

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

362 SJAIT 2013/7-8

se da je alveolarna multiplikacija jedan od glavnih mehanizama plućnog rasta. Najintenzivnija je oko 5. godine života kada se broj alveola rapidno povećava. Novorođenče se rađa sa 20 miliona alveola da bi do 8.godine života taj broj porastao na 300 miliona (kao kod odraslih). Respiratorna površina se uvećava sa 1,8 m2 na rođenju do 40-120m2 u adultnom dobu.1,2 Zajedno sa alveolarnom multiplikacijom dolazi i do razvoja kolateralnih ventilatornih kanala – Konovih pora i Lambertovih kanala, čija je uloga da omoguće ventilaciju pluća distalno od mesta opstrukcije. Konove interalveolarne pore se pojavljuju oko 2.godine života a Lambertovi bronhoalveolarni kanali od 6.godine života. Funkcinalni značaj odsustva ovih struktura ogleda se u većoj sklonosti ka razvoju atelektaza i genezi ventilaciono-perfuzionih poremećaja posebno kod prematurusa, neonatusa i odojčeta ali i kod dece mlađe od 6.godina. 3

Anatomske karakterisitke disajnog sistema takođe imaju svoje razvojne specifičnosti. U neonatalnom dobu, pozicija larinksa je na nivu C3-C4 da bi se tokom rasta deteta spustila na nivo C5-C6 kao kod odraslih. Jezik je veliki i zauzima veliki deo usne duplje te može otežati intubaciju. Najuži deo larinksa je subglotis. Larinks i traheja novorođenčadi, odojčadi i manje dece sadrže manje hrskavičanog tkiva, mekši su, komplijantniji i skloni dinamičkom kolapsu prilikom respiracija. Donji disajni putevi takođe sadrže manji procenat hrskavice i glatkih mišićnih ćelija, te su „nestabilniji“ i skloniji kolapsu. Otpor perifernih disanjih puteva je najveći od 12.-15.generacije bronha, smanjuje posle 5.godine života. Već i malo smanjenje poluprečnika disajnih puteva kod dece uzrokuje višestruko povećanje otpora i poremećaj disajne funkcije, posebno tokom inflamacije. Elasticitet pluća raste tokom detinjstva što je u vezi sa progresivnom dispozicijom elastina, produkcijom surfaktna i generisanjem površinskog napona. Grudni koš dece, posebno novorođenčeta i odjčeta, ima veliku komplijansu usled nedovoljne osifikacije koštanih struktura i prisustva hrskavice kao i zbog nerazvijenosti mase interkostalne muskulature.Rebra su postavljena horizontalno u odnosu na veretbralne kolumne te se malo se pomeraju tokom respiracija. Dijafragma se nalazi višlje u grudnom košu, ima manji poluprečnik krivine, sadrži 50 % manje mišićnih vlakana otpornih na zamor u donosu na odrasle što sve skupa remeti mehaniku

disanja i smanjuje efikasnost kontrakcija posebno u uslovima povećanih metaboličkih potreba dečijeg organizma (bolest). Ovako poremećena mehanike disanja povećava rizik za kolaps pluća pri povećanom disajnom radu kada se generiše negativan pritisak kontrakcijama dijafragme i istovremeno nastaje retrakcija grudnog koša usled njegove velike komplijantnosti.

Statičko-elastične karakteristike grudnog koša i pluća zajedno sa snagom respiratorne muskulature i životnom dobi određuju volumene i kapacitetet pluća. Odnosi plućnih kapaciteta i volumena u odnosu na telesnu masu se menjaju tokom rasta i razvoja. U tom smislu je najvažnije istaći značaj funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC), ukunog plućnog kapaciteta (TLC), volumena zatvaranja disajnih puteva (CC) i disajnog volumena (Vt). TLC je manji kod dece nego kod odraslih a FRC je više određen dinamičkim nego statičkim faktorima tako da iznosi oko 40% TLC meren u dinamičkim uslovima odnosno 10% TLC meren u statičkim uslovima.2 Za razliku od odraslih kod kojih FRC nastaje na kraju ekspirijuma (dakle pri end-ekspiratornom plućnom volumenu koji je posledica ravnoteže između elastičnih sila pluća i elastičnih sila grudnog koša pri otvorenom glotisu), kod dece se FRC formira naglim prekidom ekspirijuma kontrakcija dijafragme i interkostalne muskulature, i zatvaranjem glotisa –tzv. ekspiratornog „laringealnog kočenja“ 4 Važna klinička implikacija dinamičke kontrole FRC je mala rezerva kiseonika kod dece, te u slučaju apneje brzo dolazi do destauracije. Od velike važnosti je odnos CC i FRC. CC je zbir rezidulanog volumena (RV) i volumena zatvaranja malih disajnih puteva (CV).Volumen zatvaranja malih disajnih puteva je na nivou disajnog volumena kod dece (kod odraslih manji) i veoma je važno da se ovaj odnos ne poremeti, posebno izraženo kod dece ispod 6 godina starosti.5 U slučaju pada FRC ispod CC (anestezija,položaj supinacije, edem pluća), imamo uslov za kolaps pluća i razvoj atelektaza i sledstveno tome V/Q disbalans, hipoksemiju i hipoksiju. Porast CC iznad FRC se viđa u opstrukciji disajnih puteva (astma, bronhilitis) pa može doći do „air trappinga“ i hiperinflacije pluća.

Difuzioni kapacitet se takođe povećava tokom rasta i razvoja linearno sa rastom. Alevolo-arterijaska razlika kiseonika je veća nego kod odraslih a tačno vreme kada doseže adultne

OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI 363

vrednosti nije poznato. Venska primesa iznosi 10%-20% minutnog volumena srca a najvećim delom je rezultat intrapulmonalnog šantovanja ( ukoliko nije prisutan desno-levi intrakardijalni šant) i veća kod neonatusa nego kod odraslih i najveća je neposredno postnatalno.2

Metaboličke potrebe dečijeg organizma su višestruko u odnosu na adulte tako da je produkcija CO2 je kod neonatusa dva puta veća nego kod odrasli ( 100-150ml/kg/min). Da bi se održala adekvatna ventilacija, respiartorna frekvenca dece je veća u odnosu na odrasle i smanjuje se kako dete raste, takođe je odnos alveolarne ventilacije i FRC veći nego kod odraslih, 5:1 (odrasli 1:1,5). Deca minutnu ventilaciju povećavaju povećavajući

respiratornu frekvencu a ne disajni volumen. Za razliku od odraslih ventilatorni odgovor na hiperkarbiju nije potenciran hipoksijom,već može biti deprimiran kod neonatusa i prematurusa. Isto tako, visoke vrednosti kiseonika deprimiraju ventilaciju kod neonatusa. (Tabela 1)

Uticaj opšte anestezije na plućne funkcije kod dece

Opšta anestezija koja se sprovodi u dečijem uzrastu , može biti inhalaciona anaestezija (VIMA), intravenska anestezija ( TIVA i TCI), balansirana anaestezija i kombinacija opšte i regionalne anestezije. Intravenski i inhalacioni anestetici

Tabela 1. Respiratorne varijable u zavisnosti od uzrasta

neonatus 6 m 1 god 3 god 5 god 12god adultiFrekvenca udaha/min 30-50±1 30±5 24±6 24±6 23±5 18±5 12±3

Vt(ml) 21 45 78 112 270 480 575

(ml/kg) 6-8 6-7

MV (ml/min) 1050 1350 1780 2460 5500 6200 6400

(ml/kg/min) 200-260 90Alveolarna ventilacija (ml/min)

665 1245 1760 1800 3000 3100

(ml/kg/min) 100-150 60Vd/Vt 0,3 0,3VO2 (ml/kg/min) 6-8 3-4

VC(ml) 120 870 1160 3100 4000

FRC (ml) 80 490 680 1970 3000

(ml/kg) 30 30TLC(ml) 160 1100 1500 4000 6000

(ml/kg) 63 82

pH 7,3-7,4 7,35-7,45 7,35-7,45

PaO2(mmHg) 60-90 80-100 80-100

PaCO2(mmHg) 30-35 30-40 37-42

Legenda: Vt disajni volumen; MV minutni volumen; Vd mrtvi proctor;VO2 potrošnja kiseonika;VC vitalni kapacitet;FRC funkcinalni rezidualni kapacitet; TLC totalni plućni kapacitet

Preuzeto iz: Cote, Lerman, Todres. A practice of anestehsia in infants and children, 4th ed, Saunders, Elsevier, 2009

364 SJAIT 2013/7-8

menjaju obrazac disanja, izazivaju hipoventilaciju i dozno zavisnu depresiju respiratornog centra, dovode do smanjenja minutne ventilacije, promene plućnih volumena i otpora u disajnim putevima. Kod dece koja spontano dišu, uvodom u anesteziju dolazi do smanjenja minutne ventilacije i disajnog volumena. FRC se smanjuje za 15%-20% izuzimajući uticaj položaja na operacionom stolu (FRC se smanjuje još više u ležećem položaju) ,

CC raste na račun pada FRC može lako doći do razvoja atelektaza. 11 Poremećaj V/Q odnosa koji se tada javlja zbog povećanog intrapulmonalnog šantovanja vodi u desaturaciju i hipoksiju. Nakon endotrahealne intubacije povećava anatomski mrtvi prostor što takođe remeti gasnu razmenu. Dolazi do smanjenja mukocilijarne aktivnosti respiratornog epitela i produkcije surfaktanta Tokom anestezije se otpor u disajnom sistemu povećava. Kod mladih i zdravih osoba povećanje otpora se uglavnom ne registruje zbog bronhodilatatornog delovanja volatilnih anestetika, propofola i ketamina . Plućna komplijansa sa smanjuje kao i snaga ekspiratorne i inspiratorne muskulature i što dalje remeti ventilaciju pluća.

Kontrola disajnog puta tokom opšte anestezije

Kontrola disajnog puta i ventilacija se mogu održavati pomoću maske, laringealne maske ili endotrahelanog tubusa a izbor sredstva zavisi od: uzrasta deteta, stabilnosti disajnog puta (npr.smanjeni refleksi kod neuromuskularnih bolesti), rizika od aspiracije i hirurškog zahvata. Kontrola disanja pomoću maske je ograničena uglavnom na kratke hirurške procedure (ugradnja ventilacinh cevčica, suture, ortopedske repozicije). Laringelana maska se uglavnom koristi za procedure srednje dužine trajanja kada se planira spontana ili asistirana ventilacija dok većina autora ne preporučuje upotrebu LMA za izvođenje kontrolisane ventilacije zbog mogućnosti dislociranja, gastrične distenzije i povreda sluznice. 8,9,10 Endotrahelani tubus je „zlatni standard“ za obezbeđivanje disajnog puta kako kod odraslih tako i kod dece. Mogu se koristiti tubusi sa kafom ili bez kafa.13 Omogućava primenu ventilacije pozitivnim pritiskom, primenu PEEP-a i smanjuje rizik od aspiracije. Izbor endotrahelanog tubusa i LMA zavisi od uzrasta deteta.

Ventilacija pluća tokom opšte anestezije

Disanje tokom anestezije u dečijem uzrastu može biti spontano, asistirano ili kontrolisano.

Tokom anestezije, sponatana ventilacija je ograničena na kratke procedure i zavisi od uzrasta deteta. Nije dozvoljena kod novorođenčadi i odojčadi.5 Razlozi za to su višestruki a odnose se na posledice uticaja anestezije na plućnu funkciju i specifičnu fiziologiju disajnog sistema kako je navedeno napred u tekstu. Vrlo često, tokom inhalacione anestezije dolazi do opstrukcije gornjih disajnih puteva zbog pada tonusa hipofaringealne muskulature. Mehanika disanja je tada koompromitovana a može se prevazići pozicioniranjem glave, podizanjem vilice ili upotrebom orofaringealnog airway-a. Ukoliko se ipak donese odluka da se dete (ne novorođenče i odojče!) spontano ventilira, neophodno je primeniti dodatni end-ekspiratorni pritisak, intermitentno asistirati ventilacije (npr na svaki 4 spontani udah asistirati jedan manuelno) ili vršiti „rekrutman manevar“12

Pored decenijske primene u jedinicama intenzivnog lečenja, asistirana ventilacija je postala jedan od obaveznih modova ventilacije na aparatima za anesteziju. Asistiranje disanju započinje detekcijom pada pritiska preko inspiratorne valvule ili pada protoka na inspiratornom kraju anestezioloških creva. Udasi mogu biti asistirani pritiskom ili volumenom. Ovi modovi ventilacije imaju i tzv. “back up setting“ kontorolisane ventilacije u slučaju prestanka sponatog disanja bolesnika. Prednosti asistirane ventilacije su smanjenje disajnog rada bolesnika, ostvarivanje nižeg vršnog i pozitivnog pritiska u disajnih putevima što smanjuje oštećenje zida alveola i poboljšava se ventilaciono perfuzioni odnos. Ovaj vid ventilacije je pogodan prilikom upotrebe supraglotičnih sredstava i kod one dece kod koje je poželjno održati sponatnu ventilaciju tokom anestezije (npr neuromišićnr bolesti) 14,15 Najčešće korišećni modovi kod pedijatrijskih bolesnika su SIMV mod i SIMV/PSV mod. SIMV mod je u širokoj upotrebi u pedijatrijskoj populaciji, zamenio je do tada korišćeni IMV mod zbog mogućnosti sinhronizacije početka inspirijuma bebe/deteta sa ventilatorom. Asinhronija prilikom korišćenja ovog moda može da se desi u situaciji ako dete/odojče/novorođenče počne da izdiše u toki inpirijuma

OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI 365

ventilatora. PSV mod može da bude u kombinaciji sa SIMV ili samostalno. Pritisci od 5 -7 cmH2O su dovoljni za prevazilaženje otpora creva za anesteziju, valvula i tubusa i zamora dijafragme.16,17 Dodatak mogućnosti „zagarantovanog volumena“ sa VG modom (skr.engl. volume guarantee) poboljšava gasnu razmenu pri niskim pritiscima. 18

Kontrolisana ventilacija se dugo vremena primenjuje kod pedijatrijskih bolesnika. Izvodi se sa ili bez mišićne relaksacije. Najčešći modovi ventilacije su pritiskom kontorlisana ventilacija (PCV) i volumenom kontrolisana ventilacija(VCV). Kada se koristi pritiskom, a kada volumenom kontrolisana ventilacija? Najveći broj pedijatrijskih anesteziologa je prihvatio stavove da se pritiskom kontrolisana ventilacija koristi kod novorođenčadi i odojčadi ili preciznije kod dece telesne mase ispod 6-8 kg, a volumenom kontrolisana ventilacija kod dece i adolescenata tj. kod dece telesne mase iznad 8 – 10 kg. PCV obezbeđuje konstantan inspiratorni pritisak uz varijabilan volumen i protok.Volumen zavisi od komplijanse pluća i može da se promeni. Ako je komplijansa pluća loša, manji Vt će se isporučti pri istom inspiratornom pitisku. 19 Vršni inflacioni pritisak pluća se dostiže ranije tokom respiratornog ciklusa, infalcija pluća je duža i poboljšava se gasna razmena uz održavanje alveolarne ekspanzije.VCV obezbeđuje konstantan volumen uz varijabilan inspiratorni pritisak i konstantan inspiratorni protok. Prednost VCV jeste održavanje jednake distribucije ventilacije kada se komplijansa pluća i/ili grudnog koša menja (npr pritisak na grudni koš tokom operacije, zatvaranje prednjeg trbušnog zida kod gastrošize, itd) 16 Bez obzira na korišćen modalitet ventilacije obavezan je monitoring odnosa pritsak-volumen koji je dostupan na novim aparatima za anesteziju kako bi se izbegla predistendiranost pluća (kod PCV) ili prevelik pritisak u disajnim putevima (kod VCV).

Upotreba pozitivnog end-ekspiratornog pritiska – PEEP

Kao što je već rečeno, pluća novorođen-čadi,odojčadi i manje dece su sklona kolapsu i formiranju atelektaza usled razvojnih kara-kteristika. Ovaj rizik je još više povećan u toku anestezije. Strategija „otvoriti pluća„ (eng. open lung strategy) je iz Jedinica intenzivnog leče-nja prenešena i u operacione sale tako da se

PEEP upotrebljava i prilagođava bolesnicima i u toku anestezije. Do sada je veliki broj autora u istarživanjima pokazao pozitivne efekte korišćenja PEEP-a prilikom arteficijalne ventilacije. PEEP stabilizuje nestabilne alveole sprečavajući njihov kolaps (vrši rekrutman alveola), poboljšava gasnu razmenu i oksigenaciju. Takođe, štiti pluća od atelektraume, oblika barotraume, sprečavajući ciklični kolaps nestabilnih alveola. Prilikom primene PEEP-a treba voditi računa o smanjenju udarnog volumena posebno kod hemodinamski kompromitovane dece.20 Tokom opšte anestezije, preporučuje se ventilacija uz „fiziološki PEEP „ od 5 cmH2O (kod plućne patologije PEEP se titrira do željenog efekta). Obavezan je za odojčad ispod 9 meseci starosti, a esencijalan je za decu do 3.godine života. 4

Permisivna hiperkapnija

Definicija prihvatljive gasne razmene je kompleksna. Kada govorimo o vrednostima ugljen dioksida tokom mehaničke ventilacije, kliničari tolerišu veće vrednosti PaCO2 tj.dozvoljavaju hiperkapniju. Permisivna hiperkapnija se prvenstveno primenjuje kod neonatusa male porođajne mase (LBW).16 Ne treba je primenjivati u situaciji postojanja intrakranijalne hipertenzije i plućne hipertenzije. 21 Nekoliko prospektivnih studija je pokazalo da hiperkapnija (45-55 mmH2O i pH ne ispod 7,2) nije povećala smrtnost, nastanak hronične plućne bolesti ili teške intraventrikularne hemoragije. Ova otkrića su važna zato što postoje brojni izveštaji koji dovode u vezu hiperkapniju i intraventrikularnu hemoragiju.16,22,23

Podešavanje parametara ventilacije

Arteficijalna ventilacija, kao i svaka metoda lečenja ima svoje pozitivne učinke i neželjene efekte. Cilj mehaničke ventilacije pluća jeste održavanje adekvatne, prihvatljive gasne razmene bez izazivanja oštećenja pluća. Svakako da „agresivna ventilacija“ u smislu primene visokih pritisaka, Vt i inspiratornog kiseonika (FiO2) omogućava postizanje bolje gasne razmene ali isto tako stvara uslove za oštećenje pluća te je neophodno pre započinjanja ovakvog vida lečenja proceniti benefit postizanja „savršene“ gasne razmene i oštećenja pluća. Parametri ventilacije bi trebalo da se prilagode individualno

366 SJAIT 2013/7-8

i prema pridruženom komorbiditetu, a uopšteno možemo usvojiti sledeće preporuke:21

1. Osigurati hemodinamsku stabilnost bolesnog detea ( i.v. tečnosti, inotropi)

2. Proporciju neventiliranog dela pluća bi trebalo smanjiti rekrutmanom

3. Transpulmonarni pritisak i Vt ne smeju biti ekscesivni (volutrauma, barotrauma, atelek-trauma..)

4.Komfor deteta mora biti maksimalan Izbor između PCV i VCV u skladu sa

komorbiditetom ukoliko u pitanju nije neonatus. Tu se većina kliničara odlučuje za PCV. Uzevši u obzir fiziološke respiratorne varijable date u Tabeli 1 ranije u tekstu, inicijlno podešavanje parametara bi izgledalo ovako:

1. Izabrati mod ventilacije ( A/C, SIMV)2. Podestiti respiratornu frekvencu shodno

uzrastu za početak: dete/adolescent 15/min, neona-tus/odojče/manje dete 20-30/min,

3. Podesiti smešu gasova (O2 ne ispod 30%)4. PEEP 3-5 cmH2O5. Vt 6-8-10 ml/kg (prema potrebama) ili PIP

14-20 cmH2O6. PS 5-10 cmH2OMonitronig respiratornih parametara to-

kom anestezije je obavezan i uključuje pulsnu oksimetriju, kapnografiju, arterijske gasne analize i, ukoliko je dostupno, monitroring mehanike disanja praćenjem krive pritisak-volumen (komplijansa) i protok-volumen (otpor disajnih puteva).

Zaključak

Imajući u vidu činjenicu da 90% srčanih zastoja kod dece nastaje kao posledica respiratorne insuficijencije, razumljivo je zašto je poznavanje respiratorne fiziologije i patologije od velikog značaja za anesteziologa. Održavanje disajnog puta i ventilacija pluća su od velike važnosti tokom anestezije bez obzira na dužinu trajanja intervencije i moraju se priagođavati respiratornim potrebama tokom operacije.

Literatura

1. Boyden EA et all The changing patterns in the developing lungs in infants. Acta Anat,1965;61:164

2. Insoft RM, Todres DI Growth and development In: Cote, Lerman, Todres A practice of anestehsia for infants and children, 4th ed., Saunders, Elsavier, 2009;17-24

3.Halfaer MA et all. Developmental physiology of the respiratory system. In: Rogers MC, Nicolas DG. Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd ed. Baltimore:Williams & Wilkins;1996:100

4. Simić D. Osnovne anatomske i fiziološke specifičnosti dečijeg uzrasta U: Simić D.osnovi dečije anesteziologije, Obeležja,2005; 3-21

5. Mansell A et all airway closure in children . J Appl Physiol 1972; 62: 1117-1123

6. Epstein RH et all. High concentration versus incremental induction of anethesia with sevoflurane in children: A comparison of induction times, vital signs and complications.J Clin Anesth. 1998;10:41-45

7. Walpoe R et all.A comparison of the respiratory effect of high concentrations of halotane and sevoflurane. Paediatr Anaesth. 2001;11:157-160

8. Polaner D et all. Video assessment of supraglotic airway orientation through the parilaringeal airway in pediatric patients. Anesth.Analog. 2006;102

9. Harnett M et all. Airway complications in infants: a comparison of LMA and facemask-mask oral airway. Can J Anaesth.2000;47:315-318

10. Park C et all. The laryngeal mask airway in infants and children. Can J Anaesth 2001;48:413-417

11. G.E.Morgan et all. Respiratory Phisiology: The efffects of anesthesia, In: Clinical Anesthesiology 4th edition, McGraw-Hill, 2006; 22: 537-570.

12. Serafini G et all.pulmonary atelectasis during pediatric anaesthesia:CT scan evaluation and effect of PEEP.Paediatr Anaesth. 1999;9:225-228

13. Drašković B. Izbor tubusa kod dece sa kafom ili bez kafa U:Simić D. Novine u dečijoj anestezilogiji, Obeležja 2011;99-105.

14. Brimacombe J et all. Pressure support ventilation vs continous posistve airway pressure wiuth LMA: A randomised crossover study of anesthetized adult patients. Anesthesilogy. 2000;92:1621-1623

15.Von Goedecke A et all. Pressure support ventilation vs continous positive airway pressure ventilatuon with ProSeal LMA: A randomised crossover studz of anethetized pediatric patients. Anesth Analog. 2005;100:357-360

16. Steven MD et all. Invasive and noninvasive neonatal mechanical ventilation.Resp Care 2003;48:426-439

17. Takeuchi M et all. Effect of atient-triggered ventilation on respiratory workload in infants after cardiac surgery. Anesthesiology. 2000;93(5):1238-1244

18. Chemma U et all.Feasibility of tidal volume-guided ventilation in newborne infants:a randomized crossover trial usig volume-guarantee modality. Pediatrics 2001;107(6):1323-1328

19. Donn SM et all. Newer techniques of mechanical ventilation:an overview. Semin Neonatol 2002;83(1):F64-F70

20. Ashfaq H. Understanding mechanical ventilation, 2nd ed, Springer –Verlang Limited, 2010;115-140

21. Alik Kornecki and Brian P. Kavanagh. Mechanical Ventilation In: Derek S. Wheeler et all. The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury 2nd ed.

OPŠTA ANESTEZIJA I PARAMETRI VENTILACIJE U PEDIJATRIJI 367

Springer-Verlag London Limited 2009;67-8122.Carlo WA et all. Minimal ventilatuon to prevent

bronchoplmonalry dysplasia in extremely-low-birth-wieght infants.J Pediatr 2002;14(3):370-374

23. Thome U et all. Permissive hypercapnia. Semin Neonat 2002;7(5):409-419

368 SJAIT 2013/7-8

REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI

REGIONAL ANESTHESIA IN PEDIATRICS

Sažetak. Regionalna anestezija predstavlja efi-kasan način za postizanje analgezije u dečijem uz-rastu, naročito u kombinaciji sa opštom anestezijom, pri čemu svaki blok zahteva pažljivo razmatranje. Iz-vođenje regionalnog bloka može dovesti do različitih komplikacija, od kojih bi većina mogla biti izbeg-nuta učenjem korektne tehnike, korišćenjem odgo-varajuće opreme kao i primenom osnovnih pravila bezbednosti.

Summary. Regional anesthesia is an effective method of analgesia in children, especially as a sup-plement to general anesthesia but each block requires careful consideration. Performing a regional block may result in different complications, most of which could have been avoided by learning the correct tech-nique, using an appropriate equipment, and applying the very basic safety rules.

Adresa autora: Ivana Budić, Kralja Stevana Prvovenčanog 42, Niš tel.: +381 63 477 380 , email: ibudic@open.telekom.rs

Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Radmilo Janković,1,2 Vesna Marjanović,2 Dejan Novaković,2 Marija Stević4

616-089.5-053.2202741004

Ivana Budić,1,2 Dušica Simić,3,4 Radmilo Janković,1,2 Vesna Marjanović,2 Dejan Novaković,2 Marija Stević4

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu2 Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra u Nišu3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu4 Univerzitetska dečja klinika, Beograd

1 School of Medicine, University of Niš2 Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical Center Niš3 School of Medicine, University of Belgrade4 University Children’s Hospital, Belgrade

REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI

Ključne reči: anestezija, blok nerva, dete Key words: anesthesia, nerve block, child

Uvod

Pedijatrijska regionalna anestezija danas je najvećim delom standardizovana i može biti

univerzalno primenjena u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Uprkos tome, regionalna anestezija se još uvek malo koristi za ambulantne procedure.1 Osnovni problem koji se javlja pri uvođenju novina je prenošenje teorijskih znanja i razmatranja u praktičnu primenu.2 Pre svega, nije lako odrediti anatomske orjentire čiji položaj varira tokom rasta i razvoja deteta. Koštani orjentiri slabo su definisani, naročito kod odojčadi, a mišići nedovoljno razvijeni.3 Mlađa deca su generalno nekooperativna, uplašena i ne mogu da razumeju i učestvuju u našim naporima tokom identifikacije orjentira ili tokom izvođenja bloka. Iz ovih razloga se regionalni blokovi obično izvode u anesteziji ili

sedaciji kada se makar očekuje mirovanje deteta. Iako je i dalje predmet debate, malo je dokaza da je izvođenje nervnih blokova kod dece uvedene u anesteziju opasno. Prema preporukama donesenim konsenzusima od strane vodećih nacionalnih udruženja za regionalnu anesteziju većina procedura može biti izvedena u opštoj anesteziji ili dubokoj sedaciji kako bi se postigla maksimalna bezbednost i smanjila pojava komplikacija.4-6

Prednosti regionalne anestezije

Usled veoma malog broja prospektivnih, randomiziranih kontrolisanih studija teško je pokazati nedvosmislenu, zasnovanu na iskustvu, prednost regionalne anestezije u odnosu na opštu anesteziju ili primenu sistemskih analgetika u dečijem uzrastu.7-9

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

370 SJAIT 2013/7-8

Pouzdano je dokazano da regionalna anestezija obezbeđuje duboku analgeziju uz minimalnu mogućnost nastanka poremećaja fizioloških funkcija ili pojave neželjenih efekata, da je efikasnija u suzbijanju visceralnog bola kao i da se može primeniti u svim onim situacijama kada je opšta anestezija kontraindikovana, tehnički teška za izvođenje i povezana sa povećanim morbiditetom i mortalitetom. Kao alternativa opštoj anesteziji može se primeniti kod dece kod koje postoji izražen strah od gubitka kontrole tokom indukcije najčešće iskazan kao bojazan da se “nikada neće probuditi”. Ova vrsta straha najčešće se javlja u ranom adolescentskom uzrastu.9

U kombinaciji sa opštom anestezijom, tehnike regionalne anestezije redukuju minimalnu alveolarnu koncentraciju (MAC) inhalacionih anestetika, smanjuju potrebu za mišićnim relaksantima, skraćuju vreme buđenja kao i vreme provedeno u sobi za postanestezijski nadzor.

Centralni neuroaksijalni blokovi kod dece mlađeg uzrasta karakterišu se izuzetnom hemodinamskom stabilnošću tako da se klinički značajno smanjenje krvnog pritiska retko viđa kod dece mlađe od 8 godina.

Nakon primene regionalne anestezije, za razliku od intravenskih opioidnih analgetika, redukovana je potreba za postoperativnom ventilatornom podrškom. Ukoliko je mehanička ventilacija ipak indikovana, skraćuje se njena dužina pa se samim tim smanjuje pojava komplikacija kao što su hipoksemija i pneumonija.

Regionalna anestezija obezbeđuje odličnu analgeziju nakon torakotomije.

Studije su pokazale da je nivo hormona stresa (adrenalina, noradrenalina, adrenokortikotropnog hormona, kortizola, prolaktina) kao i nivo glukoze u krvi niži nakon regionalne u odnosu na opštu anesteziju kao i da je process imunomodulacije smanjen, pri čemu rezultati ovih istraživanja zahtevaju potvrdu nakon sprovođenja prospektivnih multicentričnih studija.9-10

Klinička iskustva ukazuju da se kombinacijom opšte i regionalne anestezije postižu bolji operativni uslovi u smislu kontrole krvarenja i smanjenja hirurškog gubitka krvi.11

Ranije uspostavljanje crevne funkcije predstavlja još jednu prednost regionalne anestezije. Peristaltika se bolje održava nakon epiduralne infuzije, dok opioidni analgetici povećavaju mišićni

tonus i usporavaju peristaltiku.12 Vazodilatatorni efekat usled autonomne blokade može da poboljša splanhičnu perfuziju kod nekrotičnog enterokolitisa i gastrošize, za razliku od opijata koji povećavaju tonus intestinalnih mišića čime se povećava rizik popuštanja anastomoza.13

Prednosti regionalne anestezije mogu se uočiti i u svim stanjima kada dolazi do autonomne disfunkcije (pr. feohromocitom), određenih komplikacija (pr. komplikacije nakon plasiranja arterijske linije, izvođenja dorzalnog bloka penisa), pri perkutanom plasiranju centralnih katetera (PICC), ranoj mobilizaciji kao i u terapiji hroničnog bola.9

Osnovni principi i pravila vezana za izvođenje regionalne anestezije

Mnogo je faktora koji utiču na izbor tehnike pri čemu pre svega treba imati u vidu uzrast i opšte stanje deteta sa posebnim naglaskom na prisustvo komorbiditeta. Osnovni zahtevi koji moraju biti ispunjeni su14:

1. dobijanje pismene saglasnosti roditelja/staratelja nakon detaljnog objašnjenja o prednostima, neželjenim dejstvima, komplikacijama, kao i o mogućim alternativnim metodama i planu anestezije u slučaju neuspeha bloka

2. adekvatno uzeta anamneza i klinički pregled: podaci o ranijim anestezijama, alergijama, lekovima koje dete trenutno uzima, težini (radi izračunavanja maksimalne doze lokalnih anestetika), kao i detaljan pregled planiranih punkcionih mesta

3. izbor najpogodnijeg bloka, zavisno od mesta hirurškog zahvata i potencijalnih bolnih procedura (pr. primena turnikea ili uzimanje graftova); treba izabrati najdistalniji blok

4. posedovanje opreme za reanimaciju: dovod kiseonika, lekovi, uključujući i 20% intralipid

5. uspostavljen intravenski put pre izvođenja bloka

6. odgovarajući monitoring 7. iskusno medicinsko osoblje (dobro poznaje

anatomiju i opremu), koje izvodi/nadzire blok8. edukovani asistenti9. oprema: ultrazvučna mašina sa

odgovarajućom sondom, sterilan gel i omotači za sondu, i/ili periferni nervni stimulator, izolovane igle sa vrhom kratke kosine i ekstenzionim nastavcima;

REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI 371

gaza, antiseptični rastvor, sterilne rukavice, sterilne komprese, špricevi i lokalni anestetik

Kontraindikacije

Kontraindikacija je malo i identične su onima kod odraslih pacijenata. One uključuju koagulopatiju, infekciju na mestu insercije igle, pouzdanu alergiju na lokalne anestetike, poremećaj anatomskih odnosa i orjentira kao i lumbosakralne miningomijelocele zbog izmene odnosa kičmene moždine i duralne vreće. Progresivna neurološka oboljenja relativna su kontraindikacija i to pre svega zbog medicinsko-legalnih pitanja. Može se diskutovati i o bezbednosti centralnih neuroaksijalnih blokova u slučaju postojanja ventrikuloperitonealnog šanta, i to ne zbog mogućnosti nastanka infekcije već zbog izmene intrakranijalnog pritiska.15

Lokalni anestetici – maksimalne preporučene doze, test doza i tretman sistemske toksičnost

Za vreme ranih faza uvođenja tehnika regionalne anestezije u dečijem uzrastu, bezbedne doze LA nisu bile određene što je za rezultat imalo prijavu brojnih slučajeva toksičnih efekata LA. U međuvremenu su maksimealne doze određene, farmakodinamska i farmakokinetička svojstva LA dobro proučena iz čega je proisteklo i veoma važno saznanje da je kvalitet bloka veoma teško poboljšati administracijom maksimalno preporučenih doza LA. Upotrebom ultrazvuka još više su smanjene doze LA kojima se postiže odgovarajući blok.

Maksimalne preporučene ukupne bolus doze za najčešće korišćene lokalne anestetike su: bupivakain 2,5 mg/kg, ropivakain 3 mg/kg, levobupivakain 3 mg/kg. Pošto je kod novorođenčadi i odojčadi smanjen nivo alfa-1 kiselog glikoproteina (AAG), koji vezuje preko 90% ukupno date doze LA, značajno je povećana slobodna frakcija LA u ovim uzrastnim grupama pa u skladu sa tim bolus doze kao i doze za kontinuiranu infuziju treba smanjiti kako bi se smanjio rizik za nastanak sistemske toksičnosti.16

Monitoring vitalnih funkcija mora biti primenjen pre i za vreme izvođenja svakog bloka. Elektrokardiogram mora biti tako podešen da se P talas, QRS kompleks i pozitivan T jasno vide.

Takođe treba odrediti bazalne vrednosti sistolnog pritiska kao i srčane frekvence.

Pošto se u dečijem uzrastu izvođenje regionalnih blokova nakon uvođenja deteta u opštu anesteziju smatra uobičajenom praksom, nastavlja se potraga za idealnom “test dozom” kojom bi se redukovao rizik intravaskularnog ubrizgavanja LA. Originalna “test doza” dovodi do povećanja srčane frekvence i krvnog pritiska nakon intravenske administracije adrenalina u dozi od 0,5 µg/kg. Kod dece, ove hemodinamske promene mogu da variraju u zavisnosti od prethodno primenjenog anestetika (pr. sevofluran, propofol) i prethodno datog atropina. Međutim, smatra se da je ubrzanje srčane frekvence za 10 udara/min iznad početne vrednosti u okviru 1 min nakon date test doze pouzdan znak intravaskularnog ubrizgavanja kod dece uvedene u anesteziju sevofluranom. Monitoring EKG promena u vidu promena T talasa ili ST segmenta za 25% bez obzira na izabrani EKG odvod, mogu se smatrati specifičnijim i pouzdanijim.15 Specifičnost ovih promena može biti dovedena u pitanje zato što se identične promene mogu videti i nakon bolnih stimulusa (pr. suviše plitka anestezija tokom izvođenja bloka). Pošto ispoljavanje znakova koji bi ukazali na sistemsku primenu može da bude odloženo za 60-90 sec. savetuje se da opservacioni period nakon davanja test doze treba da iznosi 90 sec. Ni jedan metod provere mesta ubrizgavanja nije potpuno siguran pa je najvažnije sporo ubrizgavati lokalni anestetik tokom vremenskog perioda od 60-120 sec, bez obzira na tip bloka, pri čemu treba često aspirirati, naročito ako se planira davanje velikih zapremina lokalnih anestetika.6

Bezbednosti doprinosi i izvođenje bloka tokom održanog spontanog disanja deteta - u ovom slučaju bi se prestanak spontanog disanja mogao smatrati posledicom intravenskog davanja LA. Direktna vizuelizacija vrha igle i širenja ubrizganog rastvora pod kontrolom ultrazvuka predstavlja dodatnu potvrdu sigurnog izvođenja bloka.

Algoritam postupaka u slučaju ispoljavanja toksičnih efekata LA šematski je dalo Udruženje anesteziologa Velike Britanije i Irske. Algoritam je dostupan je na web sajtu ovog udruženja http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/la_toxicity_2010.pdf.17

372 SJAIT 2013/7-8

Upotreba ultrazvuka i nervnog stimulatora

Tokom poslednje decenije sproveden je veliki broj randomiziranih, kontrolisanih studija kojima se poredila ultrazvučno-vođena regionalna anestezija (UGRA) sa drugim tehnikama lokalizacije nerava.18 U najvećem broju studija istraživači su pokušali da dokažu prednost UGRA nad nervnom stimulacijom (NS). Zaključeno je da je uspešnost blokova veća nakon primene ultrazvuka, kao i da je navedenom tehnikom skraćeno vreme izvođenja procedure, smanjen volumen LA, uz brži nastanak bloka i njegovo duže trajanje. Usled retke incidence komplikacija vezanih za regionalnu anesteziju, nije bilo dovoljno dokaza kojima bi se podržala superiornost UGRA u odnosu na NS što se tiče bezbednosti. Ovi zaključci su u skladu sa “evidence-based” procenom Američkog udruženja za regionalnu anestezijuu okviru koje se navodi da se UGRA pokazala superiornom ili jednakom NS u većini studija ali da nema dokaza da UGRA smanjuje komplikacije.19

Veliki broj nedavno sprovedenih studija pokazao je da do intraneuralnog ubrizgavanja lokalnog anestetika dolazi u mnogo većem procentu nego što se do skora mislilo. Robards i sar.20 su ispitivali učestalost intraneuralnog plasiranja igle tokom kombinovane NS – UGRA lokalizacije išijadičnog nerva na nivou zatkolene jame. Motorni odgovor nije dobijen sve dok se vrh igle nije našao intraneuralno kod 20/24 pacijenata (83,3%). Minimalna jačina struje za stimulaciju kretala se od 0,35 do 1,2 mA. Kod 4/24 pacijenta (16,7%) stimulacija strujom od 1,5 mA nije izazvala motorni odgovor čak ni kada se vrh igle nalazio u intraneuralnom prostoru. Do intraneuralnog ubrizgavanja LA došlo je kod svih pacijenata sa prosečnim širenjem nerva od 45±14%. Ni kod jednog pacijenta nakon 48h nisu primećeni znaci neurološke disfunkcije.

Bigeleisen i sar.21, u okviru kliničke studije kojom je izvođen supraklavikularni blok NS-UGRA tehnikom, revidirali su odnos između minimalne jačine struje koja dovodi do stimulacije i položaja igle u odnosu na nerv. Kod 10% pacijenata stimulacioni prag prelazio je 0,5 mA a da se vrh igle nalazio intraneuralno. U rasponu od 0,2 do 0,5 mA intraneuralna stimulacija uočena je kod 54% pacijenata. Minimalnom stimulacijom od 0,2 mA

ili manje nikada nije mogao da se dobije odgovor ako bi igla bila plasirana ekstraneuralno. Rezultati ove studije ukazuju da se pragom stimulacije ˃0,2 mA ne prevenira intraneuralni položaj igle. Istovremeno, minimalni prag za stimulaciju od 0,2 mA uvek ukazuje na intraneuralnu poziciju igle.

Više je razloga zbog čega bi ultrazvuk trebao da dobije veći značaj u regionalnoj anesteziji. Kod sedirane dece ili dece uvedene u opštu anesteziju ultrazvuk omogućava direktnu vizuelizaciju nerava, krvnih sudova, tetiva i koštanih struktura. Korišćenjem slike u realnom vremenu može se odrediti tačan položaj igle i distribucija lokalnog anestetika oko nerva.

Kada se razmatra primena ultrazvuka treba imati u vidu da je većina relevantnih studija zasnovana na iskustvu eksperata iz ove oblasti i da bi očekivanje istih kliničkih rezultata od strane anesteziologa koji su manje edukovani bilo potpuno neprimereno. Uočeno je da se na početku učenja često ponavljaju iste greške, od kojih su dve najčešće teško uočavanje vrha igle tokom napredovanja kroz tkivo kao i nehotično pomeranje sonde. Takođe, u ovom trenutku dostupna ultrazvučna tehnologija ne obezbeđuje potpuno pouzdanu diferencijaciju između intra- i ekstrafascikularnog ubrizgavanja LA.18

Komplikacije

Komplikacije su retke i po karakteristikama slične u obe ADARPEF (Udruženje dečijih anesteziologa sa francuskog govornog područja) studije.4,22 Kao što je ukazano u literaturi, češće se javljaju kod dece mlađe od 6 meseci nego kod starije dece ( četiri puta češće prema poslednjoj ADARPEF studiji). Centralni blokovi odlikuju se šest puta većom incidencom komplikacija u odnosnu na periferne blokove.4 Ovo bi trebalo da ohrabri anesteziologe da primenjuju periferne umesto centralnih blokova u svim situacijama kada je to moguće. Upotreba katetera ne povećava incidencu komplikacija. U poslednjoj ADARPEF studiji opisan je samo jedan slučaj pojave konvulzija usled toksičnosti lokalnih anestetika, dok su u okviru istraživanja sprovedenog u Velikoj Britaniji prijavljena dva respiratorna zastoja i jedna pojava konvulzija nakon centralnog bloka.15

REGIONALNA ANESTEZIJA U PEDIJATRIJI 373

Zaključak

Primena regionalne anestezije u dečijem uzrastu danas je široko zastupljena, njena bezbednost kod dece prethodno uvedene u opštu anesteziju potvrđena, a tehnika i oprema kojom se izvode blokovi prilagođena dečijem uzrastu. Ukoliko se poštuju osnovna pravila bezbednosti i važeće preporuke regionalna anestezija se može smatrati podjednako bezbednom kao opšta anestezija izvedena samostalno.

Literatura

1.Klein S, Evans H, Nielsen K, Tucker M, Warner D, Steele S. Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery. Anesth Analg 2005; 101:1663-76.

2.Marhofer P, Ivani G, Suresh S, Melman E, ZaragozaG, Bosenberg A. Everyday regional anesthesia in children. Pediatr Anesth 2012; 22: 995–1001.

3. Bosenberg AT. New developments in paediatric regional anaesthesia. SAJAA 2008; 14(1): 81-83.

4. Ecoffey C, Lacroix F, Giuafre` E et al. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-yearprospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatr Anesth 2010; 20: 1061–1069.

5. Bernards CM, Hadzic A, Suresh S et al. Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Reg Anesth Pain Med 2008; 5: 449–460.

6. Mossetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatr Anesth 2012; 22: 109–114.

7. Lonnqvist PA. Regional anaesthesia and analgesia in the neonate. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 309–321.

8. Rose JB. Spinal cord injury in a child after single-shot epidural anesthesia. Anesth Analg 2003; 96(1): 3–6.

9. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. Pediatr Anesth 2012; 22: 10-18.

10. Wolf AR. Effects of regional analgesia on stress responses to pediatric surgery. Pediatr Anesth 2012; 22: 19-24.

11. Carli F, Kehlet H, Baldini G et al. Evidence basis for regional anesthesia in multidisciplinary fast track surgical care pathways. Reg Anesth Pain Med 2010; 36: 63–72.

12. Cassady JF Jr, Lederhaas G, Cancel DD et al. A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 246–253.

13. Hoehn T, Jetzek-Zader M, Blohm M et al. Early peristalsis following epidural analgesiaduring abdominal surgery in an extremely low birth weight infant. Pediatr Anesth 2007; 17: 176–179.

14. Annadurai S, Roberts S. Peripheral and local anaesthetic techniques for paediatric surgery. Anaesthesia

and Intensive Care Medicine 2007; 8(5): 189-193.15. Ecoffey C. Safety in pediatric regional anesthesia.

Pediatr Anesth 2012; 22: 25-30. 16. Lonnqvist PA. Toxicity of local anesthetic drugs: a

pediatric perspective. Pediatr Anesth 2012; 22: 39-43. 17.Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic

toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 188–193. 18. Dillane D, Tsui BCH. Is there still a place for the use

of nerve stimulation? Pediatr Anesth 2012; 22: 102-108. 19. Neal JM, Brull R, ChanVWet al. The ASRA evidence-

based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: executive summary. Reg Anesth Pain Med 2010; 35(Suppl 2): S1–S9.

20. Robards C, Hadzic A, Somasundaram L et al. Intraneural injection with low-current stimulation during popliteal sciatic nerve block. Anesth Analg 2009; 109: 673–677.

21. Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen GJ. Extraneural versus intraneural stimulation thresholds during ultrasound-guided supraclavicular block. Anesthesiology 2009; 110: 1235–1243.

22. Giaufre´ E, Dalens B, Gambert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904–912.

374 SJAIT 2013/7-8

REANIMACIJA U PEDIJATRIJI PEDIATRIC LIFE SUPPORT

Sažetak. Najnoviji vodiči za kardiopulmonal-nu reanimaciju dece su pojednostavljeni i imaju za cilj da se poboljša kvalitet, a time i uspešnost ishoda reanimacije. Osnovne promene u novim vodičima odnose se na prepoznavanje srčanog zastoja, odnos broja kompresija i ventilacija, kvalitet kompresija, primenu defibrilatora, održavanje disajnog puta i primenu kiseonika.

Srčani zastoj kod dece je najčešće posledica respi-ratorne insuficijencije, a ređe je kardiogenog porek-la, tako da se trenutni algoritam cirkulacija- disajni put-disanje koji važi u reanimaciji adultnih pacije-nata, ne može primeniti na pedijatrijsku populaciju. Ventilacija je obavezna u reanimaciji dece. Reani-macija samo kompresijama grudnog koša se savetu-je kad spasioci nisu obučeni ili nisu voljni da izvode ventilaciju.

Summary. The newest CPR guidelines for chil-dren are simplified, with aim to improve quality and therefore the outcome. The main changes include rec-ognition of cardiac arrest, compression ventilation ratios, quality of compressions, defibrillation, airway and titration of oxygen. Cardiac arrest in children is more often due to hypoxemia or circulatory shock than cardiac causes, and the current trend towards the circulation-airway- breathing sequence for adult resuscitation is not appropriate in the resuscitation of children. Compression only CPR is better than no CPR for those who are unable or unwilling to per-form ventilation.

Adresa autora: Irina Milojević, Univerzitetska dečja klinika, Tiršova 10 Beograd tel.: +381 64 160 22 26, email: mirina@sbb.rs

Irina Milojević1, Selena Purić1, Marija Stević1, Dušica Simić1,2

616.12-008.315-083.98-053.2; 615.816/.817202742284

Irina Milojević1, Selena Purić1, Marija Stević1, Dušica Simić1,2

1 Univerzitetska dečja klinika, Beograd2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

1 University Children’s Hospital, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade

REANIMACIJA U PEDIJATRIJI

Ključne reči: reanimacija, dete, novorođenče Key words: resuscitation, child, newborn

Uvod

Evropski savet za reanimaciju ( Eurpean Re-sustitacion Council, ERC) je objavio najnovi-

je vodiče za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) 2010. godine u časopisu Resuscitation. Ovi vodiči se izdaju periodično, obično u intervalu od 5 godi-na, a zasnovani su na internacionalnom naučnom koncenzusu i podacima iz najnovije stručne litera-ture (Consensus on Science with treatment Recom-mendations, CoSTR). Osnovni cilj je da se poboljša kvalitet, a time i uspešnost kardiopulmonalne re-animacije, naročito u okviru osnovnih mera reani-

macije, odnosno pri pruzanju pomoći od strane lica koja nisu edukovana i utrenirana za taj posao. Ta-kođe, ističe se i neophodnost stalnog usavršavanja i obnavljanja znanja i veština od strane medicinskih radnika.

Novine u KPR dece

Osnovne promene u vodičima iz 2010., u odno-su na one iz 2005. godine, odnose se na prepozna-vanje srčanog zastoja, odnos broja kompresija i ven-tilacija, kvalitet kompresija, primenu defibrilatora, održavanje disajnog puta i primenu kiseonika1.

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

376 SJAIT 2013/7-8

Prepoznavanje srčanog zastoja

Neophodno je što pre dijagnostikovati srčani zastoj i započeti sa merama reanimacije. U tom smislu, nije neophodna palpacija pulseva, ili uko-liko je spasilac edukovan na palpaciju ne treba po-trošiti više od 10 sekundi. Ukoliko dete ne diše ili je disanje agonalno, ako ne reaguje na draži, nije svesno, tj. nema znakova života, reanimaciju treba započeti odmah.

Odnos broja kompresija i ventilacija

U zavisnosti od toga da li je prisutan jedan ili više spasilaca, odnos broja kompresija i ventilaci-ja treba da iznosi 30:2 ili 15:2. Kod dece je venti-lacija izuzetno značajna jer je srčani zastoj najčešće sekundarni,odnosno posledica respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije, ali ukoliko spasilac nije u mogućnosti da ventilira dete, treba da sprovodi reanimaciju samo kompresijama grudnog koša. Al-goritam ABC (disajni put, ventilacija, cirkulacija) je u novim vodičima zamenjen algoritmom CAB (cirkulacija, disajni put, ventilacija), kako bi se omo-gućio brži početak i uspešniji ishod reanimacije, ali to se odnosi prvenstveno na adultne pacijente. Kod dece, zbog uzroka srčanog zastoja i zbog fizioloških karakteristika, ventilacija predstavlja značajni deo KPR. Postoji statistički značajna razlika u povol-jnom ishodu reanimacije prilikom primene kon-vencionalne KPR i reanimacije samo kompresijama grudnog koša u pedijatrijskoj populaciji, bez obzira na uzrok srčanog zastoja2.

Kvalitet kompresija

Prilikom masaže važno je postići dovoljno jak pritisak, tj. dubinu, koja treba da iznosi 1/3 antero-posteriornog dijametra grudnog koša. Nakon svake kompresije neophodno je omogućiti potpunu reek-spanziju grudnog koša. Masažu ne treba prekida-ti, tj. prekidi treba da budu svedeni na minimum. Učestalost bi trebalo da bude između 100 i 120 u minuti.

Defibrilacija

Kod dece je ventrikularna fibrilacija redak ob-lik srčanog zastoja. U tim slučajevima indikovana je primena automatskog eksternog defibrilatora

(AED) kod sve dece starije od godinu dana. Kod odojčadi se takođe može koristiti AED, sa atenu-atorom. Prilikom upotrebe manuelnog defibrilato-ra aplikuje se doza od 4 J/kg, jer je dokazano da je doza od 2 J/kg nedovoljna za konverziju ritma. Pre-poručuje se primena bifaznog šoka, koji je efikasan kao i monofazni, a izaziva manje oštećenje miokar-da. U oba slučaja kompresije grudnog koša se ne prekidaju do same isporuke šoka, kako bi vreme bez protoka bilo što kraće.

Održavanje disajnog puta

Upotreba tubusa sa kafom indikovana je kod sve dece i kod odojčadi za održavanje disajnog puta. Primena krikoidnog pritiska prilikom intubacije je diskutabilna, pošto može otežati ventilaciju ili pla-siranje tubusa, a nije dokazano da sprečava regur-gitaciju i aspiraciju. Preporučuje se upotreba kap-nografije prilikom KPR radi verifikacije položaja tubusa i praćenja ventilacije.

Kiseonik

Tokom reanimacije koristi se 100% kiseonik. Zbog štetnih efekata hiperoksemije, nakon usposta-vljanja cirkulacije inspiratorna frakcija kiseonika bi trebalo da se smanjuje, tako da se saturacija hemo-globina periferne krvi kiseonikom (SpO2) održava na zadovoljavajućem nivou3.

Osnovne mere reanimacije (BLS)

Ove mere se sprovode u zadesnom okruženju i predstavljaju izazov i za obučene zdravstvene rad-nike koji treba da reaguju izvan poznatog okružen-ja, bez pomoćnog osoblja i opreme. Ukoliko dete nema znakove života treba odmah pozvati pomoć ili ukoliko je spasilac sam započeti KPR, a nakon jednog minuta pozvati pomoć. Prvo je potrebno otvoriti disajni put zabacivanjem glave, podizanjem brade i povlacenjem vilice i ukoliko dete i dalje ne diše dati 5 inicijalnih udaha nakon odstranjivanja očiglednog sadržaja iz usta. Kod odojčadi se gla-va postavlja u neutralan položaj, bez zabacivanja. Ukoliko i dalje nema znakova života, započeti KPR. Odnos kompresija i ventilacija treba da bude 15:2, ili 30:2 ukoliko je prisutan samo 1 spasilac. Masaža se vrši u donjoj polovini sternuma, dovoljno snaž-no i brzo, uz omogućavanje potpune reekspanzjije

REANIMACIJA U PEDIJATRIJI 377

grudnog koša. Masaža se ne prekida dok se ne po-jave znaci života ili stigne kvalifikovana pomoć ili dok ne dođe do iscrpljenosti reanimatora.

Proširene mere reanimacije (ALS)

Proširene mere reanimacije podrazumevaju upotrebu opreme i lekova radi uspostavljanja venti-lacije i cirkulacije i nadovezuju se na osnovne mere reanimacije. Algoritam kao i kod osnovnih mera reanimacije obuhvata ABC. Disajni put se osigu-rava plasiranjem endotrahealnog tubusa i kod dece svih uzrasta nakon mese dana života mogu se ko-ristiti tubusi sa kafom. Ventilacija se sprovodi 100% kiseonikom, Ambu balonom ili mehaničkim ven-tilatorom. Hiperventilacija može biti štetna zbog povećanja intraintratorakalnog pritiska, smanjenja cerebralne i koronarne perfuzije, i u studijama kod odraslih je prikazan smanjeni procenat preživlja-vanja. Nakon intubacije masaža srca se nastavlja nezavisno od ventilacije, frekvencom 100 u minuti. Nakon postavljanja elektroda i identifikacije ritma, dalji tok reanimacije može ići u 2 smera. Ukoliko je u pitanju asistolija ili električna aktivnost bez pul-sa, što je najčešći oblik srčanog zastoja kod dece, nastavlja se masaža srca uz ventilaciju i davanje ad-renalina na 3-5 minuta. Ukoliko je u pitanju vent-rikularna fibrilacija sprovodi se defibrilacija, AED ili manuelnim defibrilatorom. Najčešće se koriste manuelni defibrilatori, a pojedinačna doza iznosi 4 J/kg. Od lekova koriste se adrenalin i amjoda-ron, nakon aplikacije trećeg šoka, ukoliko ne do-lazi do uspostavljanja ritma. Ukoliko nije moguće plasirati intravensku liniju na početku reanimacije tokom jednog minuta ili nakon 2 neuspela pokuša-ja, koristi se intraosealni put kojim se na isti način mogu aplikovati svi lekovi i tečnosti i uzeti uzorci krvi za potrebne analize. Centralne venske linije su bolje rešenje za dugoročnu nadoknadu, ali nemaju prednost nad perifernim venskim linijama ili intra-osealnim tokom reanimacije. Od tečnosti daju se izotoni rastvori kristaloida, a glukoza isključivo u slučaju hipoglikemije. Tokom KPR neophodno je evaluirati i korigovati reverzibilne uzroke srčanog zastoja: 4H (hipoksija, hipovolemija, hipotermija, hipo/hiperkalijemija) i 4T (tenzioni pneumotoraks, tamponada srca, toksini, tromboembolija).

Specifičnosti reanimacije novorođenčadi

Ovi vodiči se odnose na reanimaciju dece neposredno nakon porođaja tj. tokom prvih minu-ta. Osnovni cilj reanimacije na rođenju je otvaranje tj. aeracija pluća, koja su prethodno bila ispunjena tečnošću, i oksigenacija novorođenčeta. Stanje de-teta procenjuje se na osnovu disanja i srčane radnje. Savetuje se upotreba pulsnog oksimetra i praćen-je SpO2 od prvog trenutka.Ukoliko dete ne diše i ukoliko se ne registruje puls, ili je dete bradikardič-no ( f <60/min), započinje se reanimacija. Nakon 2 serije od po 5 inicijalnih udaha ukoliko i dalje nema pokreta grudnog koša i ukoliko je frekvenca manja od 60/min., započinje se masaža srca. Od-nos broja kompresija i ventilacija treba da bude 3:1. Ventilacija se vrši vazduhom, osim ukoliko je SpO2 niska uprkos adekvatnoj ventilaciji, u kom slučaju se frakcija inspiratornog O2 povećava3. Prihvatljive vrednosti SpO2 su niže nego u kasnijem životnom periodu (od 60% u drugom minutu života, do 90% u desetom). Ukoliko i dalje nema odgovora, plasira se iv. linija i započinje davanje medikamenata.

Zaključak

Reanimaciju je potrebno započeti što rani-je-ukoliko dete nema znakove života.

Pozvati pomoć.ABC ili CAB? Ventilacija je obavezna kod dece.Potrebno je aspirirati tj. odstraniti sadržaj iz usta

pre ventilacije.Ventilacija se vrši 100% O2.Kompresije se izvode u donjoj polovini sternu-

ma, jako, brzo, uz omogućavanje pune reekspanzi-je, bez pauza.

Ne treba hiperventilirati dete.Kod šokabilnih ritmova primenjuje se defibri-

lacija.Od lekova neophodno je imati adrenalin i am-

jodaron.Za infuziju se koriste izotoni rastvori kristaloida.Oprema neophodna za reanimaciju podrazu-

meva izvor kiseonika, maske za ventilaciju i tubuse različitih veličina, laringealne maske, Ambu balon, aspirator i defibrilator.

378 SJAIT 2013/7-8

Shema 1. Osnovne mere KPR kod dece

ERC Basic Life Support algorithm for children1

REANIMACIJA U PEDIJATRIJI 379

Shema 2. Proširene mere KPR kod dece

ERC Advanced Life Support algorithm for children1

380 SJAIT 2013/7-8

Literatura

1. Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;81:1364-88.

2. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Conventional and chest compression- only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet 2010;375:1347-54.

3. Turner N. Recent developments in neonatal and paediatric emergencies. Eur J Anaesthesiol 2011;28:471-7.

OPŠTA ANESTEZIJA I PLACENTALNI TRANSFER ANESTETIKA

GENERAL ANESTHESIA AND UTEROPLACENTAL DRUG TRANSFER

Sažetak. Anestezija za carski rez može biti opšta ili regionalna. Zbog adekvatne anesteziološke pri-preme, neophodno je da akušer jasno odredi i saop-šti stepen hitnosti aneteziologu i članovima tima. Predložena klasifikacija stepena hitnosti je: ekspedi-tivan, urgentan, uskori i elektivan. Izbor tehnike je u vezi sa fiziološkim efektima trudnoće (poseban ri-zik od aortokavalne kompresije i plućne aspiracije) i efektima lekova na fetus, odnosno neonatus i tok po-rodjaja. Opšta anestezija za carski rez se primenju-je kod ekspeditivnog dok urgentni i elektivni carski rez se obično izvode u regionalnoj anesteziji. Moguće tehnike regionalne anestezije su: epiduralna, spinal-na i kombinovana spinalna-epiduralna. Epiduralna se najčešće koristi kod trudnica, kojima je već zapo-četa epiduralna analgezija za porodjaj. Bez obzira na odabranu tehiku anestezije treba sprovesti odgo-varajuću preoperativnu pripremu. Cilj i osobenost akušerske anestezije je da se obezbedi adekvatna i si-gurna anestezija majke a pri tom izbegnu nepoželj-ni efekti primenjene anestezije na kondiciju fetusa.

Summary. Anesthesia for caesarean section can be general or regional. With all caesarean sectionist is vital that the obstetrician clearly communicates the degree of urgency to anesthesiologist and other staff. A suggested classification of degree of urgency is: im-mediate, urgent, early, elective. Choice of technique is related to the physilogical effects of pregnancy (espe-cially risk of aortocaval compression and aspiration pneumonitis) and effects of drugs on the fetus, ne-onate and course of labour. General anaesthesia is used when an immediate caesarean section is requi-red, while urgent and elective are usually performed under regional anaesthesia. Available techniques of regional anastehesia are: epidural, spinal, combined spinal- epidural. Epidural is most commonly used for parturients that already have epidural analgesia in labor. Whatever technique of anaesthesia is chosen appropriate preoperative assesment should be per-formed. Aim and specific of obstertics anaesthesia is to provide adequate and safe anaesthesia for mother and avoid harmfull effects of performed anasthesia on fetal condition.

Adresa autora: Tatjana Ilić Mostić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Pasterova 2, Beograd tel.: +381 66 8300 894 , email: tmostic@sbb.rs

Tatjana Ilić Mostić 1,2, Miloš Petronijević 2,3, Vesna Antonijević1, Žana Ivanković1, Danka Mostić1, Mirjana Kendrišić4

618.5-089.888.61-089.5202743308

Tatjana Ilić Mostić 1,2, Miloš Petronijević 2,3, Vesna Antonijević1, Žana Ivanković1, Danka Mostić1, Mirjana Kendrišić4

1 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Kliničkog Centra Srbije, Beograd2 Medicinski Fakultet, Univerziteta u Beogradu3 Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Kliničkog Centra Srbije, Beograd4 Služba za anesteziologiju i intenzivno lečenje Opšte bolnice Sremska Mitrovica

1 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade2 School of Medicine, University of Belgrade3 Clinic for Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia, Belgrade4Department of Anesthesiology and intensive care General Hospital Sremska Mitrovica

ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA

Ključne reči: trudnoća, carski rez, fetus Key words: pregnancy, cesarean section, fetus

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

382 SJAIT 2013/7-8

Uvod

Odluka da se trudnoća i porodjaj završi operativnim putem, odnosno carskim

rezom nalaže dobru saradnju akušera i anesteziologa. Zbog adekvatne preoperativne pripreme, potrebno je da akušer jasno odredi stepen hitnosti za carski rez, koji prema klasifikaciji može biti:1. ekspeditivan - neodložan zbog vitalne ugroženosti majke ili fetusa koji zahteva porodjaj unutar 30 minuta2. urgentan - prisutna ugroženost majke ili fetusa ali ne zahteva neposredan porodjaj i može se odložiti do 60 minuta3. uskori - nema ugroženosti majke ili fetusa ali je potreban raniji završetak porodaja u narednih par sati4. elektivan - vreme uskladjeno sa trudnicom i osobljem.

Izbor tehnike anestezije za carski rez, pored stepena hitnosti, zavisi i od opšteg stanja trudnice, mogućih komplikacija u trudnoći majke i /ili fetusa. Cilj i osobenost anestezije je da se obezbedi adekvatna i sigurna anestezija trudnice a pri tom izbegnu nepoželjni efekti primenjene anestezije na kondiciju fetusa. Savremena akušerska anestezija prioritet daje tehnici regionalne anestezije u odnosu na opštu, kada za to nema kontraindikacija.

Tek se u poslednje četiri decenije pojavila inicijativa da se razviju bolje tehnike anestezije za carski rez. Prvo, akušeri su počeli češće da primenjuju carski rez da bi se izborili sa fetalnim i maternalnim problemima. Drugo, lekari su počeli bolje da shvataju fiziologiju trudnoće, naročito prirodu rizika koji su povezani sa anestezijom. Treće, anesteziolozi i akušeri su počeli da stavljaju veći akcenat na dobrobit novorođenčeta što je zahtevalo razvoj anestetskih tehnika koje će zaštititi majku ali istovremeno imati najmanji mogući neželjeni efekat na dete.

Izmenjena fiziologija tokom trudnoće i porođaja, postojanje dva ili više pacijenata sa različitim potrebama kao i činjenica da se trudovi i porođaj posmatraju kao normalni procesi - predstavljaju izazov za anesteziologe da pruže ono što je bezbedno za majku i fetus a da istovremeno ne remete kontraktilnost uterusa i proces porođaja.

Fiziološke/anatomske promene povezane sa trudnoćom

Trudnoća je praćena značajnim anatomskim i fiziološkim promenama, pa je za adekvatnu procenu stanja trudnice neophodno poznavanje tih promena. Otežana intubacija i pulmonalna aspiracija su češće tokom primene opšte anestezije kod trudnica nego kod žena koje nisu trudne.

Kod trudnica je abdomen usmeren na gore, pomeren je intraabdominalni segment ezofagusa u toraks, povišen intragastrični pritisak, usporena ezofagealna i intestinalna peristaltika, povećana je gastrična sekrecija kiselog sadržaja. Sve ove činjenice povećavaju verovatnoću gastrične aspiracije.1,2,3

U većini slučajeva aspiracije tokom anestezije, anesteziolog će prisustvovati regurgitaciji gastričnog sadržaja ili će pronaći gastrični sadržaj u hipofarinksu. Pacijentkinja koja aspirira tokom spontanog disanja će imati kratak period zadržavanja daha koji je praćen tahipneom i tahikardijom. Značajna aspiracija uvek rezultuje nekim stepenom hipoksemije, a često dolazi i do bronhospazma. Ozbiljna hipoksemija može da uzrokuje hipotenziju (koja je rezultat smanjenja kardijalnog indeksa), povećanje centralnog venskog i kapilarnog pritiska, i povećanje pulmonalnog vaskularnog otpora. Uz ozbiljnu povredu pluća i masivni transfer plazme do alveola, nastupa šok, praćen smanjenjem centralnog venskog i pulmonalnog kapilarnog pritiska. Nakon aspiracije tečnosti bilo kog tipa, smanjuje se PaO2.

Prema podacima iz literature, incidenca otežane intubacije kod trudnica je 1:30, a nemoguće intubacije 1:280, što je oko osam puta više nego u opštoj populaciji.4

Nekoliko fizioloških i anatomskih promena stavljaju trudnicu pod povećan rizik za otežanu intubaciju i hipoksemiju;

- Faringolaringealni edem. Progresivno kapila-rno uvećanje mukoze tokom trudnoće rezultuje edemom respiratornog trakta, uključujući oralni i nazalni farinks, larinks i traheu. Ove promene simuliraju upalu i često uzrokuju promenu glasa i poteškoće sa nazalnim disanjem. Promene u nazalnoj mukozi predstavljaju predispoziciju pacijentkinje za ozbiljno krvarenje prilikom prolaska tube. Ovaj edem može inhibitovati prolaz endotrahealne tube uobičajene veličine (7 do 8 mm) i pored adekvatne vizualizacije glasnih žica. Dalje, nemobilnost dna usta je uobičajen problem kod porodilja. Ovo može biti rezultat i uvećanja

ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA 383

jezika i uvećavanja tkiva, što može otežati podizanje hioidne kosti i vraćanje jezika u mandibularni prostor tokom direktne laringoskopije.

- Dobijanje na telesnoj težini. Povećanje telesne težine i uvećanje uterusa rezultuju smanjenim funkcionalnim rezidualnim kapacitetom (FRC) što ubrzava početak hipoksemije tokom perioda hipoventilacije ili apnee. Povećanje telesne težine povećava i rizik od pulmonalne aspiracije gastričnog sadržaja. Visok indeks telesne težine (BMI) je povezan sa povećanim rizikom od otežane intubacije. Osim toga, pacijentkinje sa visokim BMI su pod većim rizikom za carski rez.

- Povećane grudi. Trudnoća rezultuje značajnim povećanjem grudi. Kada pacijentkinja leži u supinacionom položaju, uvećane grudi imaju tendenciju da padnu unazad ka vratu, što može otežati ubacivanje laringoskopa. Rešenja koja se predlažu za rešavanje ovog problema uključuju 1) upotrebu laringoskopa sa kratkom drškom, 2) korišćenje pedijatrijske drške laringoskopa (umesto one za odrasle) uz kačenje noža laringoskopa normalne veličine za odrasle, 3) pomeranje grudi bočno ili kaudalno, 4) usmeravanje drške laringoskopa bočno (distalni kraj drške ka desnom ramenu) kada laringoskop prvi put ubacuje u usta, 5) odvajanje špatule laringoskopa od drške i stavljanje u usta što je praćeno kačenjem drške nakon toga. Može biti neophodno postavljanje nekoliko podloga ispod ramena (kao i vrata i potiljka) da bi se postogao pravi položaj.

- Prisustvo svih zuba. Većina trudnica su mlade žene i obično imaju sve zube. Izbačeni ili istureni zubi mogu dalje da komplikuju intubaciju time što se nalaze na direktnoj liniji pogleda na glasne žice.

- Brzi početak hipoksemije tokom apnee kao rezultat smanjenog funkcionalnog rezidualnog kapaciteta, smanjenog minutnog volumena srca (Cardiac Output-CO), koji je sekundaran u aortokavalnoj kompresiji i povećanja potrošnje kiseonika. Potrošnja kiseonika se povećava zbog povećanih maternalnih i fetalnih metaboličkih zahteva i povećanog disanja majke. Dalje, postoji 15% do 20% smanjenje FRC kod trudne žene u terminu. Ovo je delimično rezultat povećanja respiratorne zapremine i smanjenja rezerve zapremine ekspiracije. Pored toga, kada trudnica leži u supinacionom položaju, gravidni uterus gura dijafragmu na gore, što dalje smanjuje FRC. Ovo može da uzrokuje zatvaranje vazdušnih puteva i povećanje alveolarno-arterijalnog gradijenta kiseonika tokom normalne respiracije.

U supinacionom položaju, gravidni uterus takođe pritiska donju šuplju venu. Nastupa smanjenje venskog povraćaja , CO i uterinskog protoka krvi. Smanjenje CO, u kombinaciji sa povećanom potrošnjom kiseonika, rezultuje smanjenjem pomešanog venskog sadržaja kiseonika sa daljim smanjenjem u PaO2 i SaO2. Kod 15% pacijentkinja koje su blizu termina, supinacioni položaj može dovesti do stanja šoka, uključujući hipotenziju, bledilo, znojenje, mučninu, povraćanje i promene u mentalnom statusu. Kompresija donje šuplje vene dovodi do sakupljanja venske krvi i povećanja uterinskog venskog pritiska, kao i venskog pritiska donjih ekstremiteta. Povećani uterinski venski pritisak uzrokuje smanjenje uterinskog protoka krvi. Iz tih razloga, trudna žena u terminu ne bi trebalo da zauzima položaj na ledjima.2,5 Kada se uzme sve zajedno, ovi faktori predstavljaju predispoziciju pacijentkinje za bržu arterijsku desaturaciju kiseonikom i hipoksemiju tokom perioda hipoventilacije ili apnee. Primena 100% kiseonika je obavezna pre brze indukcije opšte anestezije. Ipak, kompjutersko modeliranje arterijske oksihemoglobin desaturacije pokazuje da je stopa desaturacije kod gojaznih pacijentkinja i umereno bolesnih pacijentkinja značajno povećana u poređenju sa kontrolnom grupom zdravih trudnica.

Prema istraživanjima brojnih studija godine starosti, BMI i Mallampati klasifikacija veća od 1 predstavljaju statistički značajne faktore rizika za otežanu intubaciju u akušerstvu. Postoji značajna veza između klasifikacije vazdušnih puteva pre anestezije i lakoće laringoskopije i intubacije.6

Anesteziološka preoperativna priprema

Specifičnosti fizioloških promena u trudnoći nalažu određenu preoperativnu pripremu trudnice, bez obzira da li se primenjuje opšta ili regionalna anestezija:

obustava per os unosa tečnosti i hrane kod elektivnog carskog reza 6 - 8 sati pre anestezije i obavezno informisanje o vremenu poslednjeg unosa u slučaju hitnog carskog reza

profilaksa antacidima čime se umanjuje rizik od aspiracionog pneumonitisa, smanjivanjem gastričnog volumena < 25 ml. i povećanjem pH > 2,5;

- elektivni carski rez150 mg. ranitidina oralno uveče i 2 sata pre

anestezije

384 SJAIT 2013/7-8

10 mg. metoklopramida oralno 2 sata pre operacije

30 ml. 0,3 M bistrog natrijum citrata 20 minuta pre anestezije;

- hitan carski rezprofilaksa IV neposredno pre anestezije50 mg. ranitidina,10 mg. metoklopramida i/ili

0,3 M natrijum citrata oralnoprocena disajnog puta detaljnim pregledom tru-

dnice (prediktori otežane ventilacije i intubacije)uspostavljanje adekvatnog venskog putaprevencija aortokavalne kompresije postavlja-

njem trudncie u levi bočni položaj odnosno nagib pre i intraoperativno

provera laboratorijskih parametara.

Opšta anestezija za carski rez

Kao i svaka tehnika ima svoje prednosti i mane. Nekada u širokoj primeni, danas je preporučena kod hitnih stanja, hemodinamske nestabilnosti majke i postojanja kontraindikacija za primenu regionalne anestezije.

Prednosti ove tehnike su omogućavanje brzog uvoda, uz dobru kontrolu vazdušnog puta i izvodjenje optimalne ventilacije i fetalne oksigenacije. Relativno očuvan simpatički tonus umanjuje mogućnost hipotenzivnih kriza.

Mane opšte anestezije su: mogućnost plućne aspiracije, povremeno problematično uspostavljanje vazdušnog puta i mogućnost medikamentozne depresije novorođenčeta.

Ciljevi opšte anestezije u akušerstvu obuhvataju: izbegavanje plućne aspiracije, osiguranje bezbednosti fetusa i smanjen uticaj na atoniju uterusa. Potrebno je zbog odnosa gasova izbeći prisustvo svesti majke.Dodatak volatilnih anestetika u niskim koncentacijama utiče na prevenciju prisustva svesti majke a ne remetei kontraktilnost uterusa i osetljivost na oksitocine.

Efekti anestezije na fetus i novorođenče

Kliničke studije su pokazale da nema statistički značajne razlike u pritiscima respiratornih gasova u pupčanoj vrpci i pH merenjima kod beba koje su bile izložene opštoj ili regionalnoj anesteziji za izborni ili hitni carski rez. Anesteziolozi bi trebalo da pokušaju da spreče stanja koja bi mogla da uzrokuju fetalnu hipoksemiju i acidozu:

1) obezbeđivanjem levog uterinskog položaja da bi se sprečila aortokavalna kompresija,

2) obezbeđivanjem adekvatne oksigenizacije majke,

3) izbegavanjem hiperventilacije majke, 4) izbegavanjem neadekvatnih doza anestetskih

agenasa i 5) prevencijom i tretmanom hipotenzije.

Uteroplacentalni protok i placentalni transfer

Uterinski protok krvi je jedna od osnovnih determinanti prolaza velikog broja supstanci kroz placentu, tako da karakteristike i faktori koji na njega utiču su od izuzetnog značaja.

Uterinski protok krvi raste progresivno tokom trudnoće i u vreme termina kod fetusa je oko 700 mL/min. Ovo predstavlja oko 10 odsto srčanog minutnog volumena majke. On nije autoregulisan, tako da je protok proporcionalan srednjem pritisku perfuzije. Ipak, sposoban je za značajnu vazokonstrikciju od strane alfa-adrenergične akcije. Ne odgovara na promene u pritiscima respiratornog gasa.

Endogene ili egzogene supstance prave vazo-konstrikciju smanjenim protokom krvi zbog povećanog uterinskog vaskulanrog otpora.

Umbilikalni protok krvi nije pod uticajem akutne umerene hipoksije, ali se smanjuje ozbiljnom hipoksijom.

Najvažnije komponente placentne razmene su stope protoka krvi sa obe strane placente i područje dostupno za razmenu. Uterinski protok krvi će opasti u prisustvu faktora koji uzrokuju smanjeni pritisak perfuzije ili povećani uterinski vaskularni otpor. Da bi lek dospeo do fetusa, prvo mora proći placentu, a sam ovaj proces zavisi od maternalnih, placentalnih i fetalnih faktora. Dospeće leka do placentarne razmene zavisi od totalnog uterinog protoka krvi. U odnosu na lekove, placenta se ne ponaša drugačije od ostalih bioloških membrana lipoproteinske gradje u organizmu. Placentni transfer supstanci odigrava se na više načina: prostom fizičkom difuzijom, olakšanom uz delimičan utrošak energije, aktivnim transportom, pinocitozom trofoblastnih ćelija, kao i »kanalima« između celija.Većina anestetičkih lekova prolazi placentu procesom pasivne difuzije, a promene bilo u maternalnoj ili fetalnoj cirkulaciji nesumnjivo utiču na transfer. Malo je informacija na koji način hemodinamske promene kod trudnice utiču na isporuku lekova placenti. Istraživanja na placenti zečeva pokazala su da pad arterijskog krvnog

ANESTEZIJA, POROĐAJ I PLACENTA 385

pritiska kod trudnice smanjuje placentarni klirens miperidina za 35%, ali ne i bupivakaina.

Koncentracija slobodne frakcije leka koji stiže do interviloznog prostora zavisi od nekoliko faktora: ukupne doze leka, puta administracije leka, prisustva epinefrina u smeši leka, maternalnog metabolizma i ekskrecije, proteina nosača majke, majčinskog pH kao i pKa leka. Molekulska težina leka, liposolubilnost i stepen jonizacije, utiču na difuziju leka kroz placentu. Transplacentalna difuzija leka je brža za male molekule (do 500), nejonizovane forme leka ( izbegavanje privlačenja ili odbijanja električnih naboja na membrani), liposolubilne i lekove koji nisu vezani za proteinske nosače. Mišićni relaksanti kao što su sukcinilholin, atrakurijum i rokuronijum su visoko jonizovani, i prolaze kroz placentu ali samo u ograničenom obimu.7

Diazepam u malim dozama ima mali efekat na fetus ali može prouzrokovati neonatalnu hipotoniju, poremećaj termoregulacije i oslabljen refleks sisanja. Dolantin izaziva respiratornu depresiju fetusa, koja nastaje jedan a traje četiri sata po intramuskularnom davanju.

Poznato je da su većina lokalnih anestetika i narkotika slabe baze, sa pKa blizu majčinog pH, te se značajna količina ovih lekova nalazi u nejonizovanoj formi. Istraživanja su pokazala da Fentanil i Remifentanil, kao potentniji opioidni analgetci, brzo prolaze kroz placentu, i mogu imati štetno dejstvo kako na fetus, tako i na neonatus.8,9

Istraživanjem jedne studije u in vitro uslovima pokazalo se da je placentralni transfer Propofola značajno bio smanjen sa porastom koncentracije albumina majke.10

Zaključak

Iako procenat upotrebe opšte anestezije opada u poređenju sa regionalnim anestetičkim tehnikama kod akušerskih pacijentkinja, opšta anestezija nastavlja da bude neophodna u nekim slučajevima. Imajući u vidu fiziološke promene u trudnoći, neophodno je sprovesti adekvatnu pripremu i izvršiti pravilnu procenu pojedinih prediktora otežane intubacije pre anestezije. Specifičnost anestezije za carski rez predstavlja postojanje dva ili više pacijenata sa različitim potrebama, te je neophodno stvoriti bezbedne uslove, kako za majku, tako i za fetus.

Literatura

1. Sherri A. Longo, Robert C. Moore, Bernard J. Canzoneri, Alfred Robichaux.Gastrointestinal Conditions during Pregnancy. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23(2):80–89.

2. Crochetiere C. Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N Am. 2003;21:111–25.

3. American Heart Association. 10-8 Cardiac arrest associated with pregnancy. Circ J Am Heart Assoc. 2005;112:150–3.

4. Boutonnet M, Faitot V, Keïta H. Airway management in obstetrics. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30(9):651-64

5. Houry D, Abbott J. Acute complications of Pregnancy. In: Marx, editor. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 6th ed. Mosby; 2006. ch 177.

6. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110(1):74-80.

7. Finster M, Ralston D, Pedersen H. Perinatal pharmacology, in Anesthesia for obstetrics. Third edition. Shnider S, Levinson G. Baltimore, USA. 1993;71-79

8. Eventov-Friedman S, Rozin I, Shinwell ES. Case of chest-wall rigidity in a preterm infant caused by prenatal fentanyl administration. J Perinatol. 2010;30(2):149-50.

9. Coonen JB, Marcus MA, Joosten EA, van Kleef M, Neef C, van Aken H, Gogarten W. Transplacental transfer of remifentanil in the pregnant ewe. Br J Pharmacol. 2010;161(7):1472-6.

10. He YL, Seno H, Sasaki K, Tashiro C. The influences of maternal albumin concentrations on the placental transfer of propofol in human dually perfused cotyledon in vitro. Anesth Analg. 2002;94(5):1312-4.

386 SJAIT 2013/7-8

REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ

REGIONAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION AND PAINLESS DELIVERY

Sažetak. Akušerska anstezija se smatra vi-soko-rizičnim područjem anesteziološke prakse. Kod akušerskih pacijentkinja, komplikacije su potenci-rane fiziološkim promenama u trudnoći. Porođaj, sa druge strane predstavlja jedno od najbolnijih iskus-tava u životu žene. Zbog toga su moderni akušerski anesteziolozi posvećeni obezbeđivanju sigurne i efi-kasne analgezije za porođaj i carski rez. Centralni neuroblokovi i moderan multimodalni pristup anal-geziji ima za cilj da minimizira efekte carskog reza na majku i njeno učešće u porođaju.

Summary. Obstetric anaesthesia is generally con-sidered to be one of the higher-risk areas of anaesthet-ic practice. In obstetric patients, the complications are potentiated due to pregnancy-related changes in physiology. On the other hand, labour may be the most painful experience many women ever encoun-ter. Modern obstetric anesthesiologists have been committed to improving their ability to provide safe and effective maternal analgesia and anesthesia for labor and caesarean delivery. Furthermore, neurax-ial anesthetic techniques and modern multimodal analgesic approaches to postoperative pain relief now minimize the effects of cesarean delivery on maternal satisfaction and participation in the birth process.

Adresa autora: Mirjana Kendrišić, Opšta bolnica Sremska Mitrovica, Srari šor 65, Sremska Mitrovica tel.: +381 63 71 55 340 , email: kendrisic@ptt.rs

Mirjana Kendrišić1, Tatjana Ilić-Mostić2,3

618.4/.5-089.5202744076

Mirjana Kendrišić1, Tatjana Ilić-Mostić2,3

1Služba za anesteziologiju i intenzivno lečenje Opšte bolnice Sremska Mitrovica2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 3 Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd

1 Department of Anesthesiology and intensive care General Hos-pital Sremska Mitrovica2 School of Medicine, University of Belgrade3 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade

REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ

Ključne reči: centralni neuroblokovi, multimo-dalna analgezija, carski rez, bezbolan porođaj

Key words: central nerve blocks, multimodal analgesia, cesarean section, pain-free delivery

Uvod

Regionalna anestezija, kao i opšta, nosi potencijalni rizik od komplikacija od kojih

neke mogu dovesti do smrti pacijentkinje ili trajnih posledica. Pa ipak, tokom poslednjih 30 godina dolazi do značajnog porasta udela regionalne anestezije u akušerstvu, a naročito za carski rez. U UK procenat spinalne anestezije za elektivan carski rez je porastao sa 69.4% u 1992. godini na 94.9% u 2002. godini. Unapređene regionalne tehnike koje nose sigurnost za majku i dete kao i podaci nacionalne statistike o smrtnosti trudnica i porodilja (Confidental Enquiery of Maternal Death) su uticale na povećanu popularnost regionalne anestezije u akušerstvu.1,2

Spinalna anestezija za Carski rez

Spinalna anestezija predstavlja metodu izbora za carski rez za većinu akušerskih anesteziologa ukoliko pacijentkinja nema uveden epiduralni kateter za bezbolni porođaj. Bolus doza lokalnog anestetika obezbeđuje adekvatnu analgeziju mno-go brže nego u opštoj hirurgiji. Senzitivni blok nastupa veoma brzo, često neposredno nakon injiciranja anestetika, a motorni blok i dobri uslovi za izvođenje operativnog zahvata za 10-20 minuta. Ukoliko se lokalnom anestetiku dodaju narkotici, postoperativna analgezija se može produžiti do 24 h. Subarahnoidalna distribucija anestetika je veća kod trudnica u odnosu na ostalu populaciju pacijenata. Povećan intraabdominalni pritisak se

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

388 SJAIT 2013/7-8

prenosi preko donje šuplje vene na epiduralne vene, a one svojim pritiskom smanjuju subarahnoidalni prostor. Rezultat suženja subarahnoidalnog prostora je viši nivo bloka sa istom količinom lokalnog anestetika.3,4

Indikacije za spinalnu anesteziju predstavljaju elektivni carski rezovi i sve grupe neplaniranih carskih (nivo hitnosti 2,3,4). Kontraindikovana je kod pacijentkinja koje su životno ugrožene ili je njihov plod ugrožen (nivo hitnosti 1). Za ovu grupu, opšta anestezija je najbolji izbor. U grupi 1 ne sme da prođe više od 30 minuta od odluke da se izvede carski rez do porođaja, dok u grupi 2 (najčešća indikacija – preteća asfiksija ploda) ne sme da prođe više od 75 minuta od odluke do porođaja.

Položaj pacijentkinje

Za izvođenje anestezije pacijentkinja se postavlja u sedeći, lateralni ili tzv. Oksfordski položaj. Važno je da se ona udobno smesti za izvođenje anestezije, a ukoliko je hitan carski rez, anesteziolog se će osećati sigurnije ako izvodi anesteziju u položaju na koji je navikao. Prednosti sedećeg položaja su: lakša identifikacija srednje linije, lakše isticanje likvora zbog većeg pritiska, manji rizik od hipotenzije i zahtev za vazopresorima. Prednost lateralnog položaja je brže nastupanje anestezije. Prednost Oksfordskog položaja je bolja hemodinamska stabilnost. (Oksfordski položaj- anestezija se izvodi na levom boku sa glavom lako savijenom naniže i poduprtom jastucima kao i jastukom ispod levog ramena da bi torakalna kičma bila na višem nivou od lumbalne. Neposredno po davanju bloka, pacijentkinja se okreće na desni bok do nastanka motornog bloka.) Okretanje pacijentkinje nakon izvođenja spinalne anstezije može nekad biti teško posebno kod ekstremno gojaznih.5,6

Spinalne igle

Preporučuje se upotreba igala sa pencil-point vrhom debljine 25G ili 27G (npr. Whitacre, Sprotte). Za izvođenje spinalne anestezije pencil-point iglom je potreban vodič koji smanjuje rizik od savijanja igle. Zasečena ivica vodiča se okreće u sagitalnoj ravni (levo-desno) zbog rizika od perforacije dure. Pristup subarahnoidalnom prostoru može biti medijalni i paramedijalni. Ukoliko se koristi medijalni pristup, put kroz epiduralni prostor je kraći, a rizik da se oštete strukture u epiduralnom prostoru manji.

Lokalni anestetik – vrsta, doza, baricitet, barbotaža

Hiperbarni rastvor bupivakaina 0,5% je aneste-tik izbora za spinalnu anesteziju u akušerstvu. Omogućava veoma efikasan blok. Primenjuje se u dozi od 2-2,5 ml kao pojedinačna bolus injekcija (single-shot). Manje doze su obično efikasne, smanjuju rizik od hipotenzije ali visina bloka može biti nedovoljna ili trajanje bloka može biti kraće kod dugotrajnih intervencija. Zbog toga je poželjno da se plasira i epiduralni kakteter (kombinovana spinalna epiduralna anestezija) da bi se mogla “dopuniti“ spinalna anestezija epiduralnim bolusima lokalnog anestetika (po 5 ml bupivakaina). Ukoliko se akušer odluči za carski rez kod pacijentkinje koja je imala epiduralni kateter za bezbolni porođaj, a dodavanjem anestetika epiduralno ne dobijemo adekvatan senzorni blok za operaciju, trebalo bi dati spinalnu anesteteziju. I dalje je predmet diskusije koliko lokalnog anestetika treba dati subarahnoidalno u ovom slučaju, da ne bi došlo do predoziranja. Opisani su slučajevi visokog spinalnog bloka kod pacijentkinja koje su dobile uobičajenu dozu subarahnoidalno (2,5 ml bupivakaina). Uzrok predoziranja je kompresivni efekat koji epiduralni prostor ispunjen anestetikom vrši na subarahnidalni i dovodi do opsežnijeg bloka. Davanje niske doze lokalnog anestetika subarahnoidalno može i u ovoj situaciji rezultirati nedovoljnom visinom bloka. Retrospektivne analize su pokazale da je spinalni šok u ovim slučajevima ipak izuzetno redak ukoliko se pracijent pravilno pozicionira nakon izvođenja anestezije. Da se ne bi našli u ovoj situaciji, nikada ne treba prevoditi epiduralnu anesteziju koja ne funkcioniše u porođaju u anesteziju za carski rez.7,8,9

Barbotaža je aspiracija likvora i mešanje sa lokalnim anestetikom koji se zajedno vraćaju u subarahnoidalni prostor. Prednost barbotaže je dodatna provera pozicije spinalne igle i u akušerstvu ima opravdanja jer se koriste igle sa bočnim otvorom (pencil-point).

Intratekalni opioidi

Intratekalni opioidi deluju sinergistički sa lokalnim anesteticima i vezuju se za opioidne receptore u kičmenoj moždini. Oni mogu pojačati dejstvo lokalnog anestetika i produžiti analgeziju do 24 h postoperativno. Komplikacije intratekalne primene narkotika su pruritus (do 80%), mučnina i povraćanje, odložena respiratorna depresija do 24 h i sedacija. Komplikacije se mogu kupirati

REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ 389

niskom intravenskom dozom naloksona (0,04 mg). U niskim dozama koje su predviđene u akušerstvu, narkotici nemaju dejstvo na plod. Istovremeno se mogu primeniti dva intratekalna opioida sa različitim farmakokinetičkim osobinama (najčešće fentanil i morfin) da bi se postiglo brzo nastupanje anestezije i obezbedila dugotrajna postoperativna analgezija.

Fentanil u dozi 15-20 mcg obezbeđuje bolju intraoperativnu analgeziju pojačavajući efekte lokalnog anestetika, ima mali rizik od neželjenih efekata ali postoperativna analgezija ne prekoračuje značajno dužinu trajanja motornog bloka. Razlog kratkog dejstva je izrazita lipofilnost i segmentno dejstvo na nivou injiciranja.

Sufentanil, lipofilni sintetički opioid u dozi od 2-2,5 mcg ima dejstvo slično fentanilu.

Morfin u dozi 0,1-0,2 mg obezbeđuje analgeziju do 24 h. Zbog slabe rastvorljivosti u mastima, ima mali afinitet za lokalno vezivanje u kičmenoj moždini, ostaje u likvoru i ima pretežno centralno dejstvo. Rizik od neželjenih efekata je zbog toga veći nego kod liposolubilnih opioida. Za doze 0,1-0,2 mg rizik je minimalan, ali se savetuje monitoring pacijenta na jedan sat do 24h. Nesteroidni antireumatici mogu umanjiti nelagodnost od pruritusa.

Ne-opioidni spinalni aditivi se koriste da bi se ubzao nastanak bloka ili produžilo trajanje anestezije. Ne utiču na analgeziju u postoperativnom periodu. Najpoznatiji su ketamin (bez prezervativa) i klonidin. Nisu registrovani na našem tržištu.10,11,12

Epiduralna anestezija za Carski rez

Popularnost dopune (top-up) epiduralne analgezije preko katetera postavljenog za bezbolni porođaj raste zbog porasta broja bezbolnih porođaja. Kvalitet bloka je često niži u odnosu na spinalnu anesteziju, te zbog toga visinu senzornog bloka treba uvek proveriti i dokumentovati zbog većeg rizika od tzv. patchy bloka, odnosno areala gde je analgezija nedovoljna.

Tehnika postavljanja katetera je opisana u delu o bezbolnom porođaju.

Izbor lokalnog anestetika za dopunu (top-up) epidurala

Vrste i doze lokalnih anestetika koje se mogu bezbedno primeniti za carski rez su:1. 20 ml 0,5% Bupivakain ili Levobupivakain2. 10 ml 0,5% Bupivakain +10 ml 2% Lidokain sa Adrenalinom 1:200.000

3. 20 ml 2% Lidokain sa Adrenalinom 1:200.000 4. 20 ml 0,75% Ropivakain (nije registrovan na našem tržištu)

Dodavanjem adrenalina možemo povećati kvalitet bloka i istovremeno smanjiti sistemsku apsorpciju iz epiduralnog prostora. Adrenalin će takođe pomoći u identifikaciji zadesnog intravenskog injiciranja lokalnog anestetika. Alkalinizacija rastvora dodavanjem 2 ml natrijum bikarbonata 8,4% adrenalinu skraćuje vreme nastupanja bloka za 50% u odnosu na bupivakain.

Ukoliko se akušer odluči da porođaj završi carskim rezom najbolje je započeti sa dodavanjem epiduralne doze anestetika u porodilištu dok se priprema operaciona sala. Tako ćemo imati vremena da dopunimo anamnezu i pacijentkinja će ubrzo po dolasku u operacionu salu imati zadovoljavajuću analgeziju za operaciju. Najčešći razlog za odustajanje od epiduralne anestezije je stav da se nema dovoljno vremena da se epidural dopuni. Ovaj problem je zapravo organizacione prirode. Period od 15 minuta koji je neophodan za uspostavljanje adekvatne analgezije je suviše dug samo za najurgentnija stanja. Anestetik se dodaje po 5 ml u razmaku od 5 minuta. Ukoliko ste uz pacijenta tokom transporta i dodajete anestetik, uvek ćete primetiti znake sistemske toksičnosti ili visokog bloka.

Epiduralni top-up ima brojne prednosti u odnosu na spinalnu anesteziju nakon epiduralne za bezbolni porođaj. Nema potrebe za novom anestezijom čime se preveniraju komplikacije dodatnih procedura. Intraoperativno pacijentkinja je kardiocirkulatorno stabilna što je retkost kod spinalne anestezije. Ukoliko je potrebno kod dužih operacija, intraoperativno se može dodavati anestetik, a postoperativno se može nastaviti analgezija dodavanjem narkotika (bolus doza morfina 2-4 mg). Mane epiduralne anestezije u odnosu na spinalnu su sporije nastupanje bloka i problem sa zonama bez analgezije (patchy block).

Postavljanje i uklanjanje epiduralnog katetera se mora uskladiti sa primenom niskomolekularnog heparina (LMWH). Postavljanje ili uklanjanje katetera bi trebalo da bude najmanje 12 h nakon doze LMWH i 4h pre sledeće doze. Za terapijske doze LMWH ovaj period bi trebalo povećati na 24 h.13,14

Kombinovana spinalna-epiduralna anestezija za Carski rez (KSE)

Kombinovana spinalna- epiduralna anestezija kombinuje kako prednosti tako i mane obe tehnike.

390 SJAIT 2013/7-8

Nastanak bloka je brz, zahvaljujući spinalnoj anesteziji. Sa postavljenim epiduralnim kateterom, anesteziju možemo pojačati epiduralnim dodavanjem anestetika ili produžiti naknadnim dodavanjem epiduralno kod dugih intervencija. Postoperativnu analgeziju možemo obezbediti subarahnoidalno ili epiduralno. Umesto lokalnog anestetika, epiduralno možemo dodati fiziološki rastvor da bismo pritiskom epiduralnog prostora na subarahnoidalni omogućili viši nivo bloka. Ova metoda nam daje mogućnost da injiciramo manju količinu anestetika subarahnoidalno (niskodozna spinalna anestezija), a zatim da dodajemo jedan ili više bolusa epiduralno od 5 ml da bi pomerili visinu blokade. Najčešća kombinacija je: subarahnoidalno 7,5mg bupivakaina hiperbarnog + 10mcg fentanila + 0,2 mg morfina, a epiduralno bolus od 5ml 0,5% bupivakaina. Na ovaj način dobijamo dobru intraoperativnu analgeziju, dobru kardiovaskularnu stabilnost intraoperativno i dobru postoperativnu analgeziju. KSE anestezija nosi potencijalne rizike obe procedure za razvoj komlikacija, ali rizik od komlikacija je minoran ukoliko se pravilno primenjuje. Ovu anesteziju možemo izvesti na tri načina: spinalnu pa epiduralnu, epiduralnu pa spinalnu ili “iglom kroz iglu”. Ukoliko se koristi tehnika odvojenih igala, ona se može izvoditi u jednom ili u dva epiduralna prostora. Izbor tehnike zavisi od iskustva anesteziologa i dostupnosti setova za tehniku” iglom kroz iglu” čija je cena veća od cene klasičnih epiduralnih setova. Teorijski je moguć prodor anestetika kroz otvor na duri, ali u praksi se retko dešava da epiduralna doza anestetika prodre subarahnoidalno.15

Bezbolni porođaj

Lumbalna epiduralna analgezija

Porođajni bol je jedno od najneprijatnijih iskustava u životu žene. Pa ipak, i danas se često smatra da je taj bol za razliku od svih drugih bolova “prirodan” i da ga ne treba kupirati analgeticima. Za žene koje zahtevaju da se porođaj obezboli, postoje različite tehnike koje zavise od regiona, ustanove i želje pacijenta. Za ublažavanje bola u porodiljstvu se koriste nefarmakološke metode kao što je transkutana nervna stimulacija, tehnike disanja, hipnoza i relaksacija. Farmakološke metode obuhvataju inhalacione agense i narkotičke analgetike. Najefikasnija metoda za ublažavanje porođajnog bola je lumbalna epiduralna analgezija. Iako po superiornosti neuporediva sa ostalim tehnikama, epiduralnu analgeziju su više decenija

unazad pratile brojne kontroverze. Povezivana je sa povećanjem broja akušerskih komplikacija i postporođajnim bolom u leđima. Danas je dokazano da je ova anestezija bezbedna metoda sa malim rizikom od komplikacija za majku i plod i da ima minimalan uticaj na tok porođaja.

Položaj pacijentkinje

Za izvođenje anestezije pacijentkinja se najčešće postavlja u sedeći položaj, iako u nekim situacijama (npr. ekstremno gojazne žene) ovaj položaj može biti neprijatan. Pristup epiduralnom prostoru je najčešće medijalni. Paramedijalni pristup koji se ređe koristi može imati prednosti. Smatra se da smanjuje rizik od punkcije dure zbog veće udaljenosti do ligamentuma flavuma i da povećava verovatnoću kranijalnog plasiranja katetera.

Za identifikaciju epiduralnog prostora koristi se najčešće tehnika gubitka otpora sa fiziološkim rastvorom (Loss of resistance to saline- LORS). Diskutabilno je da li se ovom tehnikom pouzdanije identifikuje epiduralni prostor i da li ona smanjuje rizik od zadesne punkcije dure, obzirom da fiziološki rastvor “gura” duru dalje od vrha igle. Nasuprot tome, može se sa sigurnošću reći da se na ovaj način smanjuje rizik od venske vazdušne embolije i pneumocefalusa. Poslednjih nekoliko godina raste interes anesteziologa za identifikaciju epiduralnog prostora pomoću ultrazvuka. Ova tehnika je korisna kod ekstremno gojaznih pacijentkinja. Ukoliko se pre insercije katetera ubrizga 5 ml fiziološkog rastvora epiduralno, može se smanjiti rizik od povrede epiduralnih vena. Međutim, prisustvo tečnosti epiduralno može dati lažnu sliku o punkciji dure mater. Kateter ne bi trebalo ubacivati dublje od 4-5 cm od vrha igle zbog rizika od stvaranja čvora. Takođe, ne bi ga trebalo vraćati nazad kroz iglu zbog rizika od kidanja.

Lekovi za epiduralnu analgeziju

Većinom se koriste amidni lokalni anestetici. Bupivakain se najduže koristi za porođajnu analgeziju i obezbeđuje odličan senzitivni blok. Pa ipak, zabrinutost zbog moguće kardio-toksičnosti i intenziteta motornog bloka je uticala na uvođenje novih lekova. Levobupivakain je lokalni anestetik koji sadrži čist levi enantiomer bupivakaina. Manje je kardiotoksičan i zbog manje potetnosti obezbeđuje bolju senzorno-motornu separaciju, tako da ima manji efekat na motorni blok. Ropivakain koji nije registrovan kod nas je manje potentan u odnosu na levobupivakain i ima manji

REGIONALNA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ I BEZBOLNI POROĐAJ 391

rizik za kardio-toksičnost. Hlorprokain je estarski lokalni anestetik sa brzim efektom koji se koristi za dopunu (top-up) epidurala ukoliko je neophodan carski rez. Lidokain se ne koristi za epiduralnu analgeziju u porodiljstvu zbog tahifilaksije.

Epiduralni opioidi imaju sinergistički efekat sa lokalnim anesteticima i postali su veoma popularni u akušerstvu. Oni deluju direktno na opioidne receptore u kičmenoj moždini i omogućavaju smanjenje koncentracije lokalnih anestetika. Na taj način smanjuje se rizik od motorne blokade koja potencijalno vodi u rizik od akušerskih komplikacija. Najčešće se koristi fentanil. Primena morfina može dovesti do respiratorne depresije i ne preporučuje se za bezbolni porođaj.

Održavanje epiduralne analgezije

Nakon provere položaja epiduralnog katetera lidokainom (40mg), daje se doza od 15ml lokalnog anestetika za popunjavanje epiduralnog prostora (loading dose). Inicijalna doza se može ubrizgati odjednom čime se obezbeđuje brza analgezija ili podeljena u više pojedinačnih doza ukoliko nismo sigurni u položaj katetera. Dalje održavanje analgezije se može obezbediti: intermitentnim bolusima, kontinuiranom infuzijom i pacijent kontrolisanom epiduralnom analgezijom (PCEA). Injiciranje intermitetnih bolusa je jednostavna metoda koja je je jeftina, ne zahteva primenu pumpi, ali potencijalno opasnija za unošenje infekcije zbog čestog otvaranja katetera. Kontinuirana epiduralna infuzija (CEI) zahteva primenu infuzionih pumpi. Obezbeđuje dobru analgeziju i hemodinamsku stabilnost pacijenta. Najčešće se koriste nisko-dozne infuzije bupivakaina 0,0625% - 0,1% + 2 μg/ml fentanila, brzinom 8-12ml/h. Pacijent kontrolisana epiduralna analgezija (PCEA) omogućava usklađivanje doze anestetika sa progresijom porođaja. Uključivanjem pacijentkinje u obezboljavanje obezbeđujemo ličnu satisfakciju jer može aktivno da kontoliše bol tokom porođaja. Ukupna količina utrošenog anestetika je manja u odnosu na kontinuiranu infuziju. Nema razlike u broju akušerskih komplikacija. Mana ove tehnike je visoka cena pumpi i potreba da se pacijentkinja obuči za korišćenje.16,17,18

Kombinovana spinalna-epiduralna(CSE) analgezija za porođaj

Kombinovana spinalna-epiduralna anestezija kombinuje prednosti spinalne (brzo nastupanje dejstva) i epiduralne analgezije (mogućnost

produžavanja preko katetera). U porođaju, najčešće se kombinuje kratko delujući narkotik rastvorljiv u mastima i niska doza lokalnog anestetika. Kombinacija fentanila 10-25 mcg ili sufentanila 2,5-10 mcg +/- bupivakain 2,5mg se najčešće koristi. Popularnost je stekla jer se pacijentkinja brzo obezboli, pa je pogodna za višerotke kod kojih porođaj brže napreduje ili pacijentkinje sa već odmaklom dilatacijom grlića materice. Potrošnja lokalnog anestetika je manja u odnosu na konvencionalnu epiduralnu anesteziju. Motorni blok je manji, pa je metoda pogodna za “mobilni” epidural. Potencijalni rizici od migracije katetera kroz otvor na duri i postspinalne glavobolje nisu potvrđeni u praksi. Ukoliko se primeni maksimalna doza fentanila 25mcg, često može doći do tranzitorne bradikardije ploda.19

Informacije za pacijentkinje

Pacijentkinje bi obavezno trebalo blagovremeno informisati o prednostima i rizicima kako za epiduralnu anesteziju za porođaj, tako i za planiran carski rez. Idealno bi bilo da se ovo obavi u savetovalištu za trudnice. Ove informacije su ključne za povećanje udela regionalne anestezije u kliničkoj praksi. Koristan sajt za informatore za pacijentkinje je www. oaa-anaes.ac.uk.

Zaključak

Regionalna anestezija, kao i opšta, nosi poten-cijalni rizik od komplikacija od kojih neke mogu dovesti do smrti pacijentkinje ili trajnih posledica. Spinalna anestezija predstavlja metodu izbora za carski rez. Iako popularnost epiduralne dopune analgezije (top-up) sve više raste, kvalitet bloka je često niži u odnosu na spinalnu anesteziju a postoji i veći rizik od tzv. patchy bloka, odnosno areala gde je analgezija nedovoljna. Kombinovana spinalna- epiduralna anestezija kombinuje kako prednosti tako i mane obe tehnike.

Za žene koje zahtevaju da se porođaj obezboli, postoje različite tehnike koje zavise od regiona, ustanove i želje same pacijentkinje. Za tu svrhu, koriste se razne metode, od kojih je najefikasnija lumbalna epiduralna analgezija, za koju je dokazano da je bezbedna metoda sa malim rizikom od komplikacija za majku i plod.

Literatura

1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health http://www.cemach.org.uk/Royal College of Obstetricians

392 SJAIT 2013/7-8

and Gynaecologists’ Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London RCOG, 2001 http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/nscs_audit.pdf

2. NICE guidelines for caesarean section http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=29331

3. Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD004350.

4. Djabatey EA, Barclay PM. Difficult and failed intu-bation in 3430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia 2009; 64:1168.

5. Yentis S, May A, Alhotra S. Analgesia, anaesthesia and pregnancy. A Practical Guide. Cambridge University Press. 2007; 18: 145-79.

6. Levy DM. Emergency Caesarean Section: Best Prac-tice. Anaesthesia. 2006; 61: 786-791.

7. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005; 103:645.

8. Chang CC, Wang IT, Chen YH, Lin HC. Anesthet-ic management as a risk factor for postpartum hemor-rhage after cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:462.e1.

9. Russell, IF. Technique of anaesthesia for caesarean section, Chapter 8.8. In: Raising the Standards: A Com-pendium of Audit Recipies—Kinsella M, ed. (2006) Royal College of Anaesthetists.

10. Ip HYV, Abrishami A, Peng PWH, Wong J, Chung F. Predictors of postoperative pain and analgesic con-sumption: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2009;111 (3):657 77.

11. Lim et al. Morphine for post caesarean section an-algesia:  intrathecal,  epidural  or  intravenous?   Singa-pore Med J 2005; 46 (8):392‐6. 

12. Angle P, Hussain K. Multimodal Analge-sia following cesarean section: use of non‐steroidal anti‐inflammatory  durgs  combined  with  neuraxi-al opioids. In: Evidence based Obstetric anesthesia. Halp-ern SH, Douglas MJ (eds) Blackwell 2005, pp 152‐161. 

13. Lam DT, Ngan Kee WD, Khaw KS. Extension of epi-dural blockade in labour for emergency Caesarean section using 2% lidocaine with epinephrine and fentanyl, with or without alkalinisation. Anaesthesia 2001; 56:790.

14. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending epidural analgesia for emergency Caesarean section: a me-ta-analysis. Br J Anaesth 2011; 107:668.

15. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia 2000. 55; 42-64.

16. Segal S. Labor epidural analgesia and maternal fe-ver. Anesth Analg. 2010;111:1467–1475.

17. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011:CD000331.

18. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Cesarean delivery: a ran-domized trial of epidural analgesia versus intravenous me-peridine analgesia during labor in nulliparous women. An-

esthesiology. 2002;96:546–551.19. Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological com-

plications in obstetric regional anaesthesia. International Journal of Obstetric Anaesthesia 2000; 9: 99-124.

ANESTEZIJA TOKOM TRUDNOĆE ZANEAKUŠERSKE OPERACIJE

ANAESTHESIA DURING PREGNANCYFOR NON-OBSTETRIC SURGERY

Sažetak. Procena je da se broj neakušerskih ope-racija tokom trudnoće kreće u rasponu od 0,3% do 2,2%. Čak 87.000 žena u USA i 115.000 žena u Evropskoj uniji tokom trudnoće ima potrebu za ne-kom vrstom hirurške intervencije svake godine. Ove brojke su često i veće, jer trudnoća može biti neprepo-znata tokom operacija naročito ukoliko su one hitne.

Hirurgija može biti neophodna u bilo kojoj fazi trudnoće. Standardne procedure u anesteziji se mora-ju modifikovati u odnosu na indukovane fiziološke promene kod majke i prisustvo ploda.

Summary. Estimates of the frequency of nonob-stetric surgery performed during pregnancy range from 0.3% to 2.2%. Thus, as many as 87.000 and 115.000 pregnant women in the United States and the European Union, respectively, may require a sur-gical or anesthetic intervention each year.

These figures are likely to be an underestimate, be-cause pregnancy may be unrecognized at the time of operation.

Surgery may be necessary during any stage of preg-nancy. When caring for pregnant women undergoing nonobstetric surgery, anesthesia providers must en-sure safe anesthesia for both mother and child. Stan-dard anesthetic procedures may have to be modified to accommodate pregnancy-induced maternal physi-ologic changes and the presence of the fetus.

Adresa autora: Ljubica Arsenijević, Vojvode stepe 220/18, Beogradtel.: +381 11 3699 800 , email: buba.arsenijevic@gmail.com

Ljubica Arsenijević,1 Dejan Filimonović,2, 3

Nebojša Lađević,3,4 Katarina Đokić1

618.2-089.5202745100

Ljubica Arsenijević,1 Dejan Filimonović,2, 3

Nebojša Lađević,3,4 Katarina Đokić1

1 Specijalna Bolnica za plastičnu, rekonstruktivnu i estetskuhirurgiju COLIĆ, Beograd2 Ginekološko akušerska klinika Narodni Front, Beograd3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu,4 Centar za anesteziju Kliničkog Centra Srbije, Beograd

1 Special Hospital for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery COLIC, Belgrade2 Clinic for Gynecology and Obstetrics Narodni Front, Belgrade3 School of Medicine, University of Belgrade4 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Centerof Serbia, Belgrade

ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE

Ključne reči: trudnoća, teratogenost, neakušerske operacije, akušerska anestezija

Key words: pregnanacy, teratogenicity, non obstet-ric surgery, obstetric anesthesia

Uvod

Procena je da neakušerske operacije tokom trudnoće imaju učestalost od 0.3-2.2%1,2. Dakle čak 87.000 trudnica u USA i 115.000 trudnica u Evropskoj Uniji godišnje ima potrebu za nekom vrstom hirurške intervencije u anesteziji koja nije vezana za porođaj. Ove brojke mogu biti i veće jer

su novije studije pokazale da je čak 0.35% žena koje su imale ambulantne intervencije, zatim 2.6% žena koje su imale laparoskopske intervencije i 1.2% adolescentkinja imalo pozitivne rezultate testa trudnoće tokom priprema za operativni zahvat3.

Ako istorija pacijentkinje ukazuje na to da bi mogla biti trudna, bilo bi poželjno testirati je na trudnoću, mada to nije rutinska praksa. Hirurgija

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

394 SJAIT 2013/7-8

može biti neophodna u svakoj fazi trudnoće. Studija koja je rađena u Švedskoj na 5405 pacijentkinja koje su imale hirurški zahvat tokom trudnoće je pokazala da je 42% imalo hirurški zahvat tokom prvog trimestra trudnoće, 35% tokom drugog trimestra, a 23% tokom trećeg trimestra trudnoće1. Laparoskopija zbog ginekoloških indikacija je najčešća procedura u prvom trimestru (34%), dok je apendektomija najčešća procedura tokom drugog i trećeg trimestra.

Indikacije mogu biti vezane za aktuelnu trudnoću, ili uopšte nisu povezane sa trudnoćom. Indikacije vezane za aktuelnu trudnoću su najčešće povezane sa inkompetencijom grlića materice ili postojanjem ovarijalnih cista. Najčešće indikacije za operativne zahvate u trudnoći koje nisu vezane za aktuelnu trudnoću su akutna abdominalna stanja(najčešće appendicitis i cholecystitis), trauma i maligniteti.

Kada je potrebno da se trudnica podvrgne neakušerskoj hirurgiji tokom trudnoće, anestezija mora biti podjednako bezbedna i za majku i za dete. Standardne anestetičke procedure moraju biti modifikovane i prilagođene fiziološkim promenama u trudnoći i prisustvu fetusa4.

Dve najnovije studije koje su istraživale smrtnost majki u Velikoj Britaniji ukazuju da je smrtnost majki prisutna i u ranoj trudnoći i da su najčešći uzroci krvarenje, sepsa, tromboembolijske komplikacije i anesteziološki razlozi.

Rizici koji se odnose na smrtnost fetusa su povezani sa: 1. efektima bolesti na fetus; 2. teratogenošću anestetičkih agenasa i ostalih lekova koji se primenjuju u perioperativnom periodu; 3. intraoperativnim poremećajima uteroplacentalne perfuzije i fetalne oksigenacije; 4. rizicima od prevremenog porođaja koji su uvek prisutni kod izvođenja neakušerskih intervencija tokom trudnoće5.

Tokom trudnoće dešavaju se korenite fiziološke promene kod majke koje su rezultat povećane koncentracije različitih hormona, mehaničkih promena usled porasta trudne materice, povećanih metaboličkih potreba majke, i mogu uticati na sniženje placentalnog protoka. Hormonske promene su verovatno odgovorne za većinu fizioloških promena koje se dešavaju u prvom trimestru trudnoće. Mehanički efekti postaju očigledni kada materica izlazi iz karlice u drugoj polovini trudnoće.

Teratogenost

Vrste anestezije koje će se primeniti tokom trudnoće moraju biti delikatno izabrane uz sagledavanje svih fizioloških promena, laboratorijskih parametara i opšteg stanja trudnice.

Rizike za fetus tokom trudnoće predstavljaju hipotenzija i hipooksija majke, značajno mesto zauzima i teratogenost anestetika i lekova koji utiču na fetus.

Teratogenost je definisana kao bilo koja značajna promena u postnatalnoj funkciji ili obliku u jednom potomstvu, a nakon primenjenog prenatalnog lečenja. Posebno mesto zauzima primena anestetika tokom trudnoće, pa odatle potiče i zabrinutost u vezi njihovih potencijalnih teratogenih efekata, na ćelije sisara uopšte6. Dati u poznatim koncentracijama, mogu da utiču na produženu sintezu DNK i inhibiraju ćelijsku deobu. Veliki broj različitih faktora utiče na uslovnu teratogenost anestetika i to pre svega: doza, vreme i način administracije, kao i genetska predispozicija.

U literaturi nema podataka koji bi konkretno povezali ove događaje sa teratogenim dejstvom anestetika koji se gotovo bezbedno primenjuju tokom trudnoće.

Indukcioni agensi za anesteziju

Teratogenost nije dokazana ni na životinjama ni na ljudima za sve indukcione agense koji se redovno primenjuju za uvod u opstu anesteziju u trudnoći, a to su: Barbiturati, Propofol, Ketamin, ukoliko su ordinirani u adekvatnim dozama.

U isto vreme studije rađene na životinjama i ljudima nisu dokazale teratogenost ni među opijatima. Dokaz je da majke koje su opijatski zavisnici po pravilu rađaju zdravu, fiziološki normalno razvijenu decu7.

Velika studija na 854 trudnice je ispitivala i pokazala da primena Benzodijazepina, među kojima je redovno primenjivan i Midazolam, nije imala efekta na postnatalni razvoj dece, kao ni na njihove mentalne sposobnosti.8

Lokalni anestetici

Dokazana je potencijalna teratogenost Procaina, Lidokaina i Bupivakaina kod ženki pacova, međutim studije koje su rađene na zdravim trudnim ženama,

ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE 395

kod kojih su primenjeni ovi lokalni anestetici u uobičajenim dozama u odnosu na njihovu aktuelnu težinu i visinu, nisu dokazale njihov uticaj na fetus niti na postnatalne funkcije.

Kako i kokain pripada podgrupi lokalnih anestetika, u literaturi se mogu naći studije koje su ispitivale kako je kod majki koje su tokom trudnoće konzumirale kokain on uticao na postnatalne funkcije i ove studije su dokazale da deca majki koje su tokom trudnoce konzumirale kokain imaju najcesce poremećaje pamćenja koji se manifestuju jos u ranom detinjstvu.9.

Mišićni relaksanti

Ispitivani su i in vivo i in vitro eventualni teratogeni efekti mišićnih relaksanata koji su primenjeni tokom trudnoće, na postnatalne funkcije. Studijama su bili obuhvaćeni sada vec napušteni D-tubokurare, Sukcinilholin, Pankuronijum, Rocuronijum i Atrakurijum. Čak i kada su majke zbog paralize respiratorne muskulature zahtevale primenu dugotrajne mehaničke ventilacije i primenu relaksanata, nisu dokazani teratogeni efekti, niti bilo kakve abnormalnosti u postnatalnom životu ukoliko su primenjeni u klinički propisanim dozama 10

Dokazano je da mišićni relaksanti mogu uticati na pojavu teratogenosti samo ukoliko se primene u dozama 30 puta većim od uobičajenih.

Primena mišićnih relaksanata za hirurške intervencije tokom trudnoće, kao i njihovog antidota ne bi po pravilu trebala da utiče na fetus. Zbog inače sniženih vrednosti plazma-holin esteraze tokom trudnoće, doze mišićnih relaksanata treba smanjiti, a ukoliko je evidentan nedostatak plazmaholin-esteraze, intravenska injekcija iste biće od koristi.11

Inhalacioni (volatilni) anestetici

Tokom niza godina ispitivan je i in vivo i in vitro uticaj inhalacionih anestetika na fetus. Najvise polemike se vodilo oko uticaja Halotana, zbog njegove hepatotoksičnosti, mada ona nije potvrđena postnatalno kod dece čijim majkama je bio administriran tokom trudnoce12.

Takođe je ispitivan uticaj, Desflurana, Isoflurana i Sevoflurana na fetus, kada se primenjuju u minimalnim alveolarnim koncentracijama kada

je MAC = 0.55 ili MAC = 0.75 i nisu pronađeni bilo kakvi teratogeni uticaji tokom primene ovih inhalacionih anestetika, mada je dokazano da oni mogu akutno uticati na fetus izazivanjem depresije kardiovaskularnog sistema ili CNS-a, ili, mogu imati indirektan uticaj izazivanjem hipotenzije kod majke.

Studije su pokazale da kod primene azot-oksidula tokom trudnoce, duže od 6 h, postoji povećana resorpcija istog u tkiva, tako da nije preporučljivo primenjivati ga duži vremenski period. Takođe prolongirana primena azot – oksidula dovodi do neuroloških i hematoloških oštećenja i može biti uzrok ozbiljnih neuroloških deficita, koji nastaju kao posledica neadekvatne sinteze DNK u nervnim celijama. Azot – oksidul utiče i na sintezu metionin sintetaze13.

Primena Izoflurana ili Sevoflurana sa azot-oksidulom tokom anestezije, smanjuje efekte azot – oksidula, ali ne moze ublažiti njegov uticaj na smanjenje aktivnosti i sintezu metionin sintetaze.

Sve ovo navodi na zaključak da tokom hirurških intervencija u trudnoći treba izbegavati azot-oksidul u povećanim koncentracijama kao i njegovu prolongiranu primenu. Prolongirana primena volatilnih anestetika tokom carskog reza može uticati na smanjenu kontraktilnost uterusa intraoperativno, mada su i ovu činjenicu neke skorašnje studije demantovale14.

Fetalni odgovor na prenatalnu primenu anestetika

Opioidi i indukcioni agensi utiču na fetalnu srčanu frekvencu. Opioidi je snižavaju dok je pojedini indukcioni agensi mogu i povećavati (Propofol npr.). Zbog toga bi trebalo izbegavati visoke doze opioida, jer one uvek mogu biti potencijalni razlog fetalne bradikardije, čak i kada je u pitanju hitna kardiohirurška procedura tokom trudnoće. Neki podatci iz literature sugerišu da primena Remifentanila manje utiče na promenu srčane frekvence fetusa u odnosu na primenu dugodelujućih opijata (Fentnyl)15.

Atropin lako prolazi kroz placentu, tako da administriran u visokim dozama izaziva fetalnu tahikardiju 16.

Glikopirolat međutim nema ove efekte na fetus, jači je sijalogog, pa je njegova primena preporučljiva kod trudnica sa izraženom tahikardijom, kako bi se

396 SJAIT 2013/7-8

izbegla dodatna fetalna tahikardija17. Međutim u trudnica očekujemo limitirani

prolazak kroz placentu neostigmina, koji je antidot za većinu mišićnih relaksanata, tako da ukoliko ga primenimo sa glikopirolatom ne možemo očekivati brzu reverziju mišićnog bloka.

Fetalni monitoring tokom hirurških intervencija

Kontinuirani CTG monitoring nije uvek moguće primeniti tokom hirurških intervencija. Od koristi može biti i transabdominalni ultrazvučni pregled i praćenje fetusa .

Na inicijativu Američkog udruženja ginekologa i akušera je usvojeno da je odluka o intraoperativnom fetalnom monitoringu individualna stvar svakog lekara, ali da tokom svake hirurške procedure mora da postoji multidisciplinarni i timski pristup, kako bi se obezbedili potpuno adekvatni uslovi za rad, a u isto vreme kako bi majka i beba bile potpuno sigurne18.

Svaka neočekivana promena fetalne srčane frekvence tokom intervencije zahteva proveru i kontinuirano praćenje majčinih vitalnih parametara, pre svega arterijskog pritiska i vrednosti pulsa, a sa hirurške strane je neophodno proveriti da li hirurska intervencija nije razlog nastale uterine hipoperfuzije.

Nakon završene hirurške intervencije dalji fetalni monitoring je neophodan svakodnevno do stabilizacije stanja majke.

Priprema trudnice za anesteziju

Svaka trudnica pred hiruršku intervenciju bez obzira koga će obima ona biti oseća izvestan stepen anksioznosti i za ishod trudnoće i za ishod operativnog zahvata. Ipak primena benzodijazepina kao anksiolitika nije uobičajena ni preporučljiva.

Neophodno je plasirati odgovarajuću intrevensku kanilu širokog promera(najmanje 20 G), jednu ili više u zavisnosti od opšteg stanja trudnice.

Ukoliko postoje poteškoće u plasiranju perifernih venskih linija protokol nalaže da se razmotri mogućnost plasiranja centralnog venskog katetera (obavezno je plasirati CVK – centralni venski kateter kod životno ugroženih trudnica).

Profilaksa aspiracije i regurgitacije želudačnog sadržaja

Kako se sve trudnice uvek, bez obzira na vreme poslednjeg peroralnog unosa tretiraju kao pacijenti sa punim stomakom, a i zbog povišenog želudacnog aciditeta tokom trudnoće profilaksa regurgitacije i aspiracije gastričnog sadrzaja je obavezna i definisana odgovarajućim protokolom19.

Stopa smrtnosti majki od pneumonije koja je nastala kao posledica aspiracije želudačnog sadržaja je opala u protekle 3 decenije.

To se pripisuje :1. Češćoj primeni regionalne anestezije za

operativno završavanje trudnoće2. Primeni antacida i inhibitora protonske

pumpe preoperativno3. Primeni Rapid Secuence indukcije u anesteziju

(Rapid Sequence Induction-brzi uvod u anesteziju)4. Pridržavanju NPO protokola (Nil per mouth

guidelines) koji podrazumeva potpuni peroralni prekid unosa najmanje 6h pre operativnog zahvata

5. Adekvatnijoj obuci anesteziološkog timaU tu svrhu se uvek intravenski primenjuju

zbog bržeg dejstva i prevencije regurgitacije istih, blokatori H2 receptora i antiemetički lekovi. Najčesce se primenjuju Ranitidin u dozi od 50 mg intravenski i Metoklopramid u dozi od 10 mg takođe intravenski 20

Tokom intervencije može se intravenski primeniti Ondasetron kako bi se izbegla i posoperativna muka, gađenje i povracanje (PONV-Posoperative nausea and vomiting). Regurgitacija i aspiracija želudačnog sadržaja kod trudnice, a prilikom indukcije u opštu anesteziju se smatra jednom od najtežih komplikacija, zbog toga što za posledicu ima razvoj životno ugrozavajuce aspiracione pneumonije - Mendelsonovog Sindroma.

Stopa smrtnosti je smanjena, a procenat mortaliteta i morbiditeta zavisi od:

1.opšteg stanja pacijenta2. vrste i količine aspirata3. primene odgovarajuće terapije.Osnovna terapija je lavaža bronhijalnog stabla,

antibiotska i simptomatska terapija uz potporu ventilacije primenom asistirane mehaničke ventilacije ukoliko je to neophodno.

ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE 397

Izbor vrste anestezije

Koja će vrsta anestezije biti primenjena za hirurške intervencije tokom trudnoće zavisiće naravno od opšteg stanja trudnice, vrste hirurškog oboljenja i neophodne intervencije.

Ukoliko su u pitanju male dijagnostičke procedure kao žto su biopsija grlića, LOOP excizija, abrazija kondiloma ili pak plasiranje serklaža, najbezbednije je primeniti kratkotrajnu totalnu intravensku anesteziju (TIVA). Naravno ova vrsta anestezije mora potpomognuta oksigenoterapijom kiseonikom u visokom protoku od 8l/min, a može biti i održavana kombinacijom kiseonika i volatilnih anestetika (Sevofluran)21. Doziranje anestetika je vezano za telesnu težinu, kao i kod ostalih pacijenata.

Iako je ranije u upotrebi bio najčešće Tiopental(Nesdonal), studije su pokazale da se potpuno bezbedno moze koristiti i Propofol u uobičajenim dozama i da on nema uticaja na razvoj konvulzija, čak i kod trudnica koje boluju od epilepsije.

Tako je danas najčešće korišćeni indukcioni agens Propofol u dozi od 1-2mg/kg TT, a ukoliko će intervencija trajati duže od desetak minuta indikovana je suplementacija volatilnim anesteticima u kombinaciji sa kiseonikom i medicinskim vazduhom .

Tokom ovih intervencija - na masku, neophodno je podržavati ventilaciju majke. Ukoliko je ventilacija na masku i pored upotrebe airwaya otežana, zbog debljine ili otečenosti trudnice, može se primeniti i laringealna maska. Prilikom njene primene kod trudnica treba voditi računa o dubini anestezije jer njeno plasiranje u plitkoj anesteziji može dovesti do pojave regurgitacije gastričnog sadržaja .

U literaturi se može naći preporuka da kada je god to moguže, u zavisnosti od stanja trudnice i vrste intervencije, indikovano je primeniti lokalnu, pa cak i regionalnu anesteziju (pre svega Spinalnu analgeziju) kako bi se izbegle eventualne respiratorne i komplikacije vezane za regurgitaciju i aspiraciju22.

Ipak abdominalne operacije u trudnoći zahtevaju primenu opšte anestezije jer najčešće hirurške incizije obuhvataju gornje delove abdomena. Kako je desturacija (pad vrednosti saturacije arterijske krvi kiseonikom) veoma brza kod trudnice, preoksiigenacija 100% kiseonikom je obavezna u

trajanju od 3-4 minuta ili 4 duboka udaha ukoliko je intervencija izuzetno hitna.

„Rrapid sequence induction“ uz primenu kratkodelujućeg mišicnog relaksanta Sukcinilholina je preporučljiva, upravo zbog prevencije regurgitacije i aspiracije23. Lekovi koji su se pokazali kao potpuno bezbedni u trudnoci i koji se najcesce koriste su:

- za intubaciju Sukcinilholin- za održavanje anestezije i kupiranje bola

Fentanyl- za otklanjanje anksioznosti i postizanje

retrogradne amnezije Midazolam u malim dozama- za mišićnu relaksaciju-uobičajeni mišićni

relaksanti- za održavanje anestezije takođe je potpuno

bezbedna primena Sevoflurana u kombinaciji sa kiseonikom i azot-oksidulom ili u kombinaciji sa kiseonikom i medicinskim vazduhom

Svakako infuzije kristaloidnih rastvora (Ringer lactata ili 0.9% NaCl) su indikovane tokom intervencije, s tim što u početku brzina njihovog davanja treba da bude veća, jer je poznato da većina anestetika izaziva hipotenziju, pa se na taj način može izbeći uterina hipoperfuzija koja ima uticaj na fetus.

Eventualna hipotenzija majke se mora brzo korigovati, pa se u tu svrhu mogu primeniti i koloidni rastvori (Voluven, Haemaccel), a takođe se mogu primeniti i vazopresori, kao sto je Efedrin u početnoj dozi od 6-10mg intravenski, a doza se može ponavljati do 50 mg IV u razmacima od 10 minuta.

Monitoring tokom hirurskih intervencija u trudnoći

Monitoring majke podrazumeva neinvazivni monitoring, ali i primenu invazivnog monitoringa ukoliko je neophodno. Neinvazivni monitoring je praćenje arterijskog krvnog pritiska, EKG-a, monitoring saturacije arterijske krvi kiseonikom (%SaO2), kapnografiju, temperaturni monitoring i upotrebu neuromišićnog stimulatora (ukoliko ga ustanova poseduje).

Monitoring srčane frekvence fetusa intra-operativno zavisi od stanja fetusa i raspolozivih mogućnosti. Svakako postoperativno je neophodan.

398 SJAIT 2013/7-8

Postoperativna nega i terapija

Postoperativna nega i terapija se u mnogome ne razlikuju od terapije koja se primenjuje kod ostalih pacijenata koji su operisani. Svakako je bitna primena antibiotika, bar u profilaktičkoj dozi, primena infuzionih rastvora, a početak peroranog unosa će zavisiti od vrste hirurške intervencije.

Opšte je prihvaćen protokol „što pre to je bolje“. Neophodna je i veoma značajna profilaksa tromboze dubokih vena (DVT), pošto je trudnoća hiperkoagulabilno stanje. Rana mobilizacija je takođe veoma značajna24.

Što se terapije bola tiče preporuka je primena Paracetamola u intravenskom obliku na 8h, a ukoliko je neophodno, nije zabranjena ni primena nesteroidnih antiinflamatornoih analgetika (NSAID), kao ni primena opijata u malim dozama (Morphin 1mg s.c na 12h)25.

U postoperativnom toku obavezno je praćenje stanja fetusa, sa učestalošću koja će pre svega zavisiti od stanja i brzine oporavka majke.

Zaključak

Broj neakušerskih operacija tokom trudnoće je relativno visok, a hirurške procedure mogu biti neophodne u bilo kojoj fazi trudnoće. Obzirom da se tokom trudnoće dešavaju se korenite fiziološke promene kod majke koje su rezultat povećane kon-centracije različitih hormona, posebu pažnju treba usmeriti na izbor vrste anestezije, indukcionih age-nasa, lokalnih i volatilnih anestetika, kao i mišićnih relaksanata, zbog njihove moguće teratogenosti i fetalnog odgovora na njihovu primenu. Od ključne važnosti je i monitoring fetalnih, ali i hemodinam-skih parametara majke. U postoperativnom toku obavezno je praćenje stanja fetusa, sa učestalošću koja će pre svega zavisiti od stanja i brzine oporavka majke.

Literatura

1. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after an-esthesia and operation during pregnancy: A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol, 1989; 161:1178-85.

2. Brodsky  JB,  Cohen  EN,  Brown  BW,  et al.  Surgery during pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol, 1980; 138:1165-7.

3. Manley  S,  De Kelaita  G,  Joseph  NJ.  Preoperative pregnancy testing in ambulatory surgery.  Anesthesiolo-

gy, 1995; 83:690-3.4. Lewis G. The Confidential Inquiry into Maternal and

Child Health: Why Mothers Die: 2000-2002. The Sixth Re-port of the Confidential Inquires into Maternal Death in the United Kingdom,  London, CEMACH, 2005.

5. Lewis G. The Confidential Inquiry into Maternal and Child Health, Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2003-2005. The Seventh Report of the Confidential Inquiries into Maternal Death in the United Kingdom,  London: CEMACH; 2007.

6. Sturrock  J,  Nunn  JF.  Effects of halothane on DNA synthesis and the presynthetic phase (G1) in dividing fi-broblasts. Anesthesiology  1976; 45:413-20.

7. Nikizad  H,  Yon  JH,  Carter  LB,  Jevtovic-Todor-ovic V. Early exposure to general anesthesia causes signifi-cant neuronal deletion in the developing rat brain. Ann N Y Acad Sci  2007; 1122:69-82.

8. Rosenberg L, Mitchell AA, Parsells JL, et al. Lack of correlation of oral clefts to diazepam use during pregnan-cy. N Engl J Med,  1983; 309:1282-5.

9. Teiling AKY, Mohammed AK, Minor BG, et al. Lack of effects of prenatal exposure to lidocaine on development of behavior in rats. Anesth Analg  1987; 66:533-41.

10. Fujinaga  M,  Baden  JM,  Mazze  RI.  Developmental toxicity of nondepolarizing muscle relaxants in cultured rat embryos. Anesthesiology, 1992; 76:999-1003.

11. Jacobs RM. Failure of muscle relaxants to produce cleft palate in mice. Teratology  1971; 4:25-30.

12. Wharton  RS,  Mazze  RI,  Baden  JM,  et al.  Fertility, reproduction and postnatal survival in mice chronically exposed to halothane. Anesthesiology  1978; 48:167-74.

13. Mazze RI, Fujinaga M, Rice SA, et al. Reproductive and teratogenic effects of nitrous oxide, halothane, isoflu-rane, and enflurane in Sprague-Dawley rats. Anesthesiolo-gy, 1986; 64:339-44.

14. Koblin DD, Waskell L, Watson 2nd JE, et al. Nitrous oxide inactivates methionine synthetase in human liv-er. Anesth Analg  1982; 61:75-8.

15. Johnson ES, Colley PS. Effects of nitrous oxide and fentanyl anesthesia on fetal heart-rate variability intra- and postoperatively. Anesthesiology, 1980; 52:429-30.

16. Abboud  T,  Raya  J,  Sadri  S,  et al.  Fetal and mater-nal cardiovascular effects of atropine and glycopyrro-late. Anesth Analg, 1983; 62:426-30.

17. Clark RB, Brown MA, Lattin DL: Neostigmine, at-ropine and glycopyrrolate: Does neostigmine cross the pla-centa? Anesthesiology 1996; 84:450-2.

18. Duncan  PG,  Pope  WDB,  Cohen  MM,  et al.  Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthe-siology, 1986; 64:790-4.

19. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting: Practice guidelines for preopera-tive fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures.  Anesthesiolo-gy, 1999; 90:896

20. James  CF,  Modell  JH,  Gibbs  CP,  et al.  Pulmonary aspiration: Effects of volume and pH in the rat. Anesth An-

ANESTEZIJA ZA NEAKUŠERSKE OPERACIJE 399

alg, 1984; 63:665-8. 21. Jenkins TM, Mackey SF, Benzoni EM, et al. Non-ob-

stetric surgery during gestation: Risk factors for lower birthweight. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2003; 43:27-31.

22. Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, et al: Spinal an-aesthesia for Caesarean section: The influence of hypoten-sion on neonatal outcome. Anaesthesia  1982; 37:658-662.

23. Knill-Jones RP, Moir DD, Rodrigues LV, et al. An-aesthetic practice and pregnancy: Controlled survey of women anaesthetists in the United Kingdom.  Lan-cet 1972; 2(7764):1326-8.

24. Heit J, Kobberveg C, Petterson T, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism during pregnancy or the puerperium: A 30-year popu-lation based study. Ann Intern Med 2005; 143:697-706.

25. American College of Obstetricians and Gynecolo-gists Committee on Obstetric Practice. Nonobstetric Sur-gery in Pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 284, 2003. (Obstet Gynecol 2003; 102:431.)

400 SJAIT 2013/7-8

ALERGIJSKE REAKCIJE NA LEKOVE KOJI SE KORISTE ZA IZVOĐENJE ANESTEZIJE

ALLERGIC REACTIONS TO THE MEDICATIONS ADMINISTRATED DURING ANAESTHESIA

Sažetak. Anafilaksa je promptna sistemska hiper-senzitivna reakcija na određenu supstancu na koju je pacijent senzibilisan, praćena potencijalno po život opasnim komplikacijama.Alergijske reakcije na lekove koji se koriste u anesteziji predstavljaju relativno retku ali veoma ozbiljnu komplikaciju. Učestalost ovih reak-cija, prema navodima različitih epidemioloških studija, varira od 1:950 do 1:20.0001,2. Anafilalktičke reakcije u anesteziji mogu biti fatalne, čak i u slučajevima kada su prepoznate na vreme i kada je primenjena adekvatna terapijasa mortalitetom od 3 do 6%.

Prema revidiranoj nomenklaturi sve reakcije se dele na alergijsku anafilaksu i ne-alergijsku anafilaksu . Me-hanizam nastanka anafilaktičkih reakcija je degranu-lacija mastocita i bazofila sa posledičnim oslobadjan-jem histamina i drugih inflamatornih medijatora koji su odgovorni za nastanak kliničkih simptoma i znako-va.

Iako kontroverzni, podaci iz literature ukazuju da su mišićni relaksanti lekovi koji najčešće dovode do anafilaktičkih reakcija. Najvažniji faktor rizika je pre-thodna anafilaktička reakcija tokom anestezije. Klinič-ki simptomi variraju od blagih kao što je crvenilo do teške hipotenzije i šoka. Ne postoji test koji bi bio zlatni standard za dijagnozu anafilakse. Najbolja prevencija je vigilni anesteziolog.

Summary. Anaphylaxis is a rapid, systemic hypersensitivity reaction to a substance in a sensiti-sed individual with potentially life-threatening con-sequences.

Although the exact incidence of anaphylaxis during general anaesthesia is unknown, estimates from epidemiological studies have reported a vary-ing rate from 1 in 950 to 1 in 20,000 anaesthetics. These reactions may be fatal, even when adequate treatment is given. The mortality rate is estimated to be between 3 and 6% of those who have an anaphy-lactic reaction. According to revised nomenclature, all reactions are subdivided into allergic anaphy-laxis and non-allergic anaphylaxis. The most com-mon mechanism for an anaphylactic reaction is the degranulation of mast cells and basophils, release of histamine and other inflammatory mediators, which are responsible for the symptoms and signs.

Although conflicting, data suggests that the most common cause of anaphylaxis are muscular blocking agents. The most important risk factor is the previ-ous allergic reaction during anaesthesia. The clinical symptoms vary from flushing to severe hypotension and shock. There is no gold standard test for anaphy-laxis. The best prevention for anaphylaxis is the vig-ilant anaethetist.

Adresa autora: Ana Mimić, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Klinički centar Srbije, Koste Todorovića 26, Beograd tel.: +381 65 80 85 083, email: anamimic@gmail.com

Ana Mimić1

616.221-003.4202745612

Ana Mimić1

1 Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Beograd

1 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center of Serbia, Belgrade

ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE

Ključne reči: alergije, anafilaksa, anestezija, mišićni relaksanti

Key words: allergy, anaphylaxis, anaesthesia, muscular blocking agents

Četvti kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji (CEEA 4), Beograd, 25.10.2013. godine (Pedijatrijska i akušerska anestezija)

402 SJAIT 2013/7-8

Uvod

Alergijske reakcije na lekove koji se koriste u anesteziji predstavljaju relativno retku

ali veoma ozbiljnu komplikaciju. Učestalost ovih reakcija, prema navodima različitih epidemioloških studija, varira od 1:950 do 1:20.0001,2. Anafilalk-tičke reakcije u anesteziji mogu biti fatalne, čak i u slučajevima kada su prepoznate na vreme i kada je primenjena adekvatna terapija. Mortalitet od ana-filaktičkih reakcija u anesteziji se procenjuje na 3% do 6%. Svaki lek koji se koristi u anesteziji, osim in-halacionih anestetika predstavlja potencijalni aler-gen. Nespecifična klinička slika, nepostojanje testa koji bi bio zlatni standard za detektovanje alergije, mali broj validnih kliničkih studija iz ove oblasti čini problem anafilaktičkih reakcija u anesteziji i dalje veoma aktuelnim3.

Definicija i nomenklatura

Anafilaksa je promptna sistemska hipersenzi-tivna reakcija na određenu supstancu na koju je pacijent senzibilisan, praćena potencijalno po život opasnim komplikacijama. Prema novoj nomenkla-turi Radne grupe evropskog udruženja alergologa i kliničkih imunologa, ranija podela na anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije, nije više aktuelna. Prema novim preporukama termin anafilaksa se koristi i za imunološki posredovane i ne-imunološki posre-dovane reakcije, odnosno sve reakcije se dele na alergijsku anafilaksu i ne-alergijsku anafilaksu4

Patofizologija anafilakse

Kod senzibilisanih individua IgE antitela su vezana za membranu tkivnih mastocita i bazofila iz periferne krvi. Lek (potencijalni antigen) se ve-zuje za IgE antitela, dolazi do aktivacije mastocita, momentalnog oslobađanja histamina sa maksi-malnom koncentracijom nakon 5 minuta. Nakon 20-35 minuta posle inicijalnog stimulus, mastociti počinju da luče prostaglandine i leukotrijene koji dalje pogoršavaju simptomatologiju. Oslobodjeni histamin takodje dovodi do aktivacije i drugih in-flamatornih ćelija.

Mehanizam ne-imunološke degranulacije mas-tocita i bazofila i posledične histaminoliberacije još uvek nije objašnjen. Predpostavlja se da ključnu

ulogu igra aktivacija membranskih enzima fosfoli-paze A2 i fosfolipaze C.

Anafilaksa na lekove koji se koriste u anesteziji

Postoji disproporcija u prijavljivanju najčešćih uzročnika alergijskih reakcija na lekove koji se ko-riste za izvodjenje anestezije u različitim zemljama. Prema podacima velike francuske studije2 koja je obuhvatila sve prijavljene anafilaktičke reakcije na lekove koji se koriste u anesteziji tokom 1999 i 2000 godine, u 58% slučajeva uzročnici su bili mišićni relaksanti (Grafikon 1). Medju mišićnim relaksan-tima, najviše anafilaktičkih reakcija je bilo uzroko-vano rokuronijumom (Tabela 1). Sa druge strane, prema američkim podacima, do sada je prijavljeno samo nekoliko pojedinačnih anafilaktičkih reakcija na rokuronijum, koji je u toj zemlji najčešće pri-menjivani mišićni relaksant i do sada ga je dobilo više od 45 miliona pacijenata. Najčešći uzročnici anafilakse kod hospitalizovanih pacijenata u SAD su latex, penicillin i radiokontrastna sredstva. Od lekova koji se koriste u anesteziji, najviše je prijavl-jenih alergijskih reakcija na lokalne anestetike5. Nespecifična klinička slika anafilakse, nepostojan-je adekvatnog testa, korišćenje različitih mišićnih relaksanata u različitim zemljama, predstavljaju neke od razloga heterogenosti uzročnika anafilakse.

Klinička slika

Klinička prezentacija anafilakse u anesteziji vari-ra od blagih simptoma do šoka. Anafilaksa se može dogoditi u bilo kom trenutku anestezije i može nas-tati sporo ili brzo. Što brže nastane ozbiljnija je reak-cija. Simptomi i znaci nastaju najčešće 5-30 minu-ta nakon davanja antigena. Kada se pojave znaci i simptomi anafilakse nakon što je dato nekoliko le-kova, kao što je slučaj prilikom uvoda u anesteziju, to ne znači da je poslednji primenjeni lek izazvao reakciju! Anafilaktičke reakcije uglavnom počinju promenama na koži, crvenilom i/ili urtikarijom, mada je jedan od prvih znakova anafilaktičke reak-cije u anesteziji nemogućnost inflacije pluća pre in-tubacije. Respiratorna simptomatologija obuhvata edem gornjih disajnih puteva, što može dovesti do asfiksije, ali i spazam donjih disajnih puteva koji se manifestuje vizingom i otežanom ventilacijom.

ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE 403

Najprominentniji klinički znak je hipotenzija koja nastaje usled povećane kapilarne propustljivosti nastale pod dejstvom histamina i drugih medija-tora. Gubitak intravaskularnog volumena može biti dramatičan i do 50% u prvih 10 minuta, što dovodi do nastajanja anafilaktičkog šoka. Nekada mogu biti prisutni i gastrointestinalni simptomi, u vidu mučnine, povraćanja i abdominalnih bolova. Prema težini kliničke slike anafilaktičke reakcije se mogu podeliti na blage i životno ugrožavajuće (Ta-bela 2).

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti druge forme šoka (kardiogeni, endotoksični, itd), druga stanja koja mogu dovesti do crvenila (kar-cinoidni sindrom, medularni karcinom štitaste žlezde), ali i ne-imunološki posredovanu hista-minoliberaciju, koja se dešava prilikom primene nekih lekova kao što je fentanyl i atracurium. Tako-dje, neka stanja koja nisu tako retka u svakodnev-noj anesteziološkoj praksi, kao što je hipotenzivni odgovor na indukcioni agens, bronhospazam kod senzibilnih osoba kao reakcija na intubaciju, eg-

Grafikon 1. Najčeći uzročnici anafilakse u anesteziji u Francuskoj

Tabela 1. Distribucija mišićnih relaksanata prema učestalosti izazivanja anafilakse (n=306)

Mišićni relaksant Broj % Rokuronijum 132 43,1 Succynilcholine 69 22,6 Atracurium 58 19,0 Vecuronium 26 8,5 Pancuronium 10 3,3 Mivacurium 8 2,6 Cisatracurium 2 0,6

Tabela 2. Klasifikacija anafilakse prema težini kliničke slike

Koža Respiratorni sistem Kardiovaskularni sistem

Blage reakcije

I Crvenilo x x

II CrveniloUrtikarija

Povećana plućna rezistencija

Značajna tahikardijaPad SAP za 20 mmHg

Životno ugrožavajuće reakcije

III CrveniloUrtikarija

BronhospazamCijanoza

Značajna hipotenzija (pad SAP za 60 mmHg)

Šok

IV CrveniloUrtikarija Respiratorni arrest Šok

Cardiac arrest

404 SJAIT 2013/7-8

zarcebacija postojeće astme i sl., mogu izgledati kao anafilaksa.

Faktori rizika za nastanak anafilakse

Anafilaksa u anesteziji je generalno češća kod pacijenata sa atopijskom konstitucijom6,7 , iako se smatra da je ona važniji faktor rizika kada se an-tigen administrira oralno ili preko kože. Najčešće se javlja kod osoba u četvrtoj deceniji. Kod dece su anafilaktičke reakcije na anestetike redje. Izuzetak čine deca koja su zbog urodjenih malformacija ima-la višestruke operacije u najranijem uzrastu. Doka-zana je povezanost spine bifide i alergije na latex8. Pol takodje predstavlja faktor rizika, pošto su ana-filaktičke reakcije na latex i mišićne relaksante tri puta češće kod žena. Najznačajniji rizik su svakako prethodne alergijske ili druge neobjašnjene reakcije tokom prethodnih anestezija9.

Dijagnostikovanje anafilakse

Dijagnoza anafilaktičke reakcije nije nimalo laka. Još uvek ne postoji test koji bi nam sa većom sigurnošću mogao ukazati da se dogodila anafilak-tička reakcija. U kliničkoj praksi dijagnozu postavl-jamo na osnovu:•Kliničke slike•Nivoa enzima triptaza mastocita. Triptaza se

uvek oslobadja kada se mastociti aktiviraju, ali nije specifična za anafilaksu. Poluživot enzima je 90 minuta i može se odredjivati i na post-mortem uzorcima.•Nivoa IgE antitela-optimalno 4 do 6 nedelja

nakon suspektne reakcije•Kožnim testovima u specijalizovanim centrima,

6 nedelja nakon suspektne reakcije. Potrebno je uraditi kožne probe na sve lekove koji su bili primenjivani kada se suspektna reakcija dogodila.

Problem pacijenta sa multiplim alergijama i unakrsne alergijske reakcije

Sve češće tokom pre-anestetičke vizite pacijenti navode multiple alergije na lekove i hranu koje nisu validno dokazane. I dalje su kontroverzni dokazi da li su takvi pacijenti pod povećanim rizikom od nastanka anafilaktičke reakcije tokom anestezije10 . Ukoliko postoji sumnja na mogućnost anafilakse u anesteziji, neophodno je uraditi alergološke testove

na lekove koji će se koristiti tokom anestezije. Povezanost alergija na hranu i alergija na odred-

jene anestetike nije klinički dokazana. Ne postoje čvrsti dokazi da treba izbegavati primenu propofola kod pacijnata alergičnih na jaja, soju ili kikiriki. Ta-kodje nije dokazana unakrsna reaktivnost izmedju povidon joda, jodnih kontrastnih sredstava i mor-skih školjki.

Postoji visok procenat unakrsne alergije na mišićne relaksante (60-70%) zbog njihove karakter-istične strukture-kvatenerne amonijumske grupe10. Kod pacijenata sa prethodno dokumentovanom anafilaksom na odredjeni mišićni relaksant bez-bedno se može dati drugi, ukoliko je kožna proba negativna11.

Alergije na antibiotike

Predstavljaju najčešće alergijske reakcije na le-kove. U većini slučajeva uzročnici su penicilini I cefalosporini. Pacijenti alergični na penicilin imaju veću incidenciju alergija na cefalosporine prve gen-eracije (8 do 10%), ali ne i na cefalosporine druge i treće generacije10.

Terapija anafilakse

1. Odmah pozvati pomoć!2. Obustaviti davanje leka za koji sumnjamo da je doveo do anafilaktičke reakcije. Najbolje je obustaviti davanje svih lekova ukoliko je to moguće. 3. Obezbediti disajni put. Ventilirati sa 100% kiseonikom.4. Pacijenta staviti da leži na ravnom, na leđima, sa podignutim nogama.5. Administrirati adrenalin 0.5-1 mg (0.5-1 ml 1:1000). Kod pacijenata sa teškim kardiovaskularnim kolapsom ponavljati dozu adrenalina na 10 minuta ili titrirati sa adrenalinom 1:10.000 brzinom 0.1 mg/min. 6. Započeti intenzivnu nadoknadu volumena kristaloidnim i/ili koloidnim rastvorima. Ukoliko je koloidni rastvor ordiniran pre reakcije - ne davati koloide.7. Sačuvati sve uzorke krvi uzete pre operacije, i uzeti nove uzorke.

Sekundarne terapijske mere:Antihistaminici, kortikosteroidi, bronhodilatatori. Obezbediti intenzivan nadzor i monitoring u Jed-inici intenzivnog lečenja.

ALERGIJSKE REAKCIJE TOKOM ANESTEZIJE 405

Prijavljivanje alergijskih reakcija na lekove koji se koriste u anesteziji:

Nacionalni centar za farmakovigilancu, Agenci-ja za lekove i medicinska sredstva Srbije www.alims.gov.rs Obrazac NRL poslati na email: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs ili Poštom na adresu: Vojvo-de Stepe 458, 11221 Beograd.

Zaključak

Radi prevencije anafilaktičkih reakcija u an-esteziji, potrebna je posebna pažnja anesteziologa. Preoperativna identifikacija, blagovremeno prepo-znavanje kliničke slike i terapijski pristup prema savremenim preporukama i vodičima, najvažniji su preduslovi za sprečavanje i kupiranje po život opasnih komplikacija anafilakse.

Literatura

1. Garvey LH, Roed-Petersen J, Menné T, Husum B. Danish Anesthesia Allergy Centre – preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1204–9.

2. Mertes PM, Laxenaire M-C. Allergic reactions occurring during anaesthesia.Eur J Anaesthesiol 2002;19:240–62.

3. Mirakhur RK, Harper Nigel JN, Benoit P,Aalberse RC. Clinical Guidelines for allergy in anaesthesia. Royal College of Anaesthetist 2006

4. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813–24.

5. Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States, an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med 2001;161:15-21.

6. Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, Lieberman, P. Anaphylaxis. A review of 266 cases. Arch Intern Med 1995;155:1749–54.

7. Charpin D, Benzarti M, Hemon Y, Senft M, Alazia M, Arnaud A, Vervloet D,Charpin J. Atopy and anaphylactic reactions to suxamethonium. J Allergy Clin Immunol 1988;82:356-60.

8. Cremer R, Lorbacher M, Hering F, Engelskirchen R. Natural rubber latex sensitization and allergy in patients with spina bifida, urogenital disorders and oesophageal atresia compared with a normal paediatric population. Eur J Pediatr Surg 2007;17(3):194-8.

9. Dewachter P. et al. Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? Cur Opin Anaesth 2011,24:320-325

10. Harper NJ, Dixon T, Dugue P, et al. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64:199–211.

11. French Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: abbreviated text. Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21 (Suppl 1):7–23.

406 SJAIT 2013/7-8

REGIONALNA ANESTEZIJA U HIRURGIJI TIREOIDNE ŽLEZDE

REGIONAL ANESTHESIA IN THYROID GLAND SURGERY

Sažetak. Obezbediti sigurnost bolesniku kao i efikasnu analgeziju tokom operacje tireoidne žlezde predstavlja veliki izazov za anesteziologa. Hirurgija tireoidne žlezde se uspešno izvodi kako u opštoj ane-steziji, tako i u regionalnoj anesteziji, kao i u kombi-naciji ove dve tehnike. Značaj regionalne anestezije u ovoj grani hirurgije je i dalje kontraverzan. Tehni-ka koja se primenjuje za ovu vrstu hirurgije je blok cervikalnog pleksusa. Cilj rada je da predstavi ovu tehniku kao alternativu opštoj anesteziji u hirurgiji tireoidne žlezde, kao i da retrospektivnom analizom dostupnih studija predstavi prednosti i nedostatke ove regionalne tehnike.

Cervikalni blok, površinski ili duboki, unilateral-ni ili bilateralni, kao anesteziološka tehnika definitiv-no zaslužuje pažnju. Ovaj blok se ne koristi kao ru-tinska metoda već alternativa kada opšta anestezija predstavlja suviše veliki rizik. Odluku o njegovoj pri-meni treba doneti na osnovu niza činioca, počev od opšteg stanja bolesnika, postojanja rizika od otežane intubacije, kao i neizostavne bliskosti anesteziologa sa ovim vidom regionalne anestezije.

Bilateralni površinski cervikalni blok u kombi-naciji sa OETA redukuje intraoperativnu potrebu za opioidnim analgeticima, međutim nije dovoljan je da u potpunosti ukloni bolne senzacije u postop-erativnom periodu, pa ga treba posmatrati kao deo multimodalnog pristupa.

Summary. To provide safety to the patient also as effective analgesia during surgery of the thyroid gland, represents a great challange for the anesthe-siologist. Surgery of the thyroid gland is succsessfuly done both in general and regional anesthesia, and in combination of the those two tehniques. The signifi-canse of regional anesthesia in surgery of the thyro-id gland is still contrary. Tehnique that is used for this surgery is block of cervical plexus. The purpose of this work is to represent the alternative to gene-ral anesthesia in surgery of the thyroid gland also as to represent the good and the bad sides of procedure like this by retrospective analysis of available data in current literature.

Cervical block, superficial or deep, unilateral or bilateral, as the basic anesthesiology tehnique, defi-nitelly deserves attention. This block is not used as common method, but as an alternative to general an-esthesia, in situations of higher risks. It is necessary to take decision about using this tehnique according to the numerous facts, starting with general health of the patient, possible risk of difficult intubation, and also indispensable expiriance of the anesthesiologist in the field of regional anesthesia.

Bilateral superficial cervical block in combina-tion with general endotracheal anesthesia reduces intraoperative need for opioid analgetics, but is not sufficient to eliminate pain sensationes in the postop-erative period, so it should be considered as a part of multimodal access.

Adresa autora: Boris Tufegdžić, Opšta bolnica Gornji Milanovac, Cara Dušana 12 Gornji Milanovactel.: +381 60 555 66 54 , email: bjltufegdzic@gmail.com

Boris Tufegdžić1, Vera Sabljak2, Dejan Marković2,3, Ksenija Stevanović2, Vladan Zivaljević3,4, Nevena Kalezić2,3

616.441-089.5202745868

Boris Tufegdžić1, Vera Sabljak2, Dejan Marković2,3, Ksenija Stevanović2, Vladan Zivaljević3,4, Nevena Kalezić2,3

1 Opšta bolnica Gornji Milanovac2 Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije, Beograd3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu4 Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije, Beograd

1 General Hospital Gornji Milanovac2 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Centerof Serbia, Belgrade3 School of Medicine, University of Belgrade4 Center for Endocrine Surgery Clinical Center of Serbia, Belgrade

REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI

Revijalni članak

408 SJAIT 2013/7-8

Uvod

Obezbediti sigurnost bolesniku, kao i efikasnu analgeziju tokom operacije

tiroidne žlezde predstavlja veliki izazov za anesteziologa. Brojne studije su pokušale da ustanove koja je idealna anesteziološka tehnika za ovu specifičnu hiruršku intervenciju. Praćeni su: sigurnost, efikasnost, analgetski potencijal, ekonomičnost, kao i prisustvo/odsustvo peri/postoperativnih komplikacija. Rezultati ovih studija pokazali su određene prednosti i nedostatke, ali i kontradiktornosti i dileme.

Hirurgija tireoidne žlezde se uspešno izvodi kako u opštoj anesteziji tako i u regionalnoj anesteziji, kao i u kombinaciji ove dve tehnike1. Značaj regionalne anestezije u hirurgiji tireoidne žlezde je i dalje kontroverzan. Tehnika koja se primenjuje za ovu vrstu hirurgije je blok cervikalnog pleksusa. Kombinovani površinski i duboki blok cervikalnog pleksusa predstavlja tehniku koja je inicijalno razvijena da bi se izbegla opšta anestezija kod bole-snika za karotidnu endarterektomiju. Primenom regionalne anestezije, odnosno primenom povr-šinskog ili dubokog bloka cervikalnog plexusa ili njihovom kombinacijom, izbegavaju se brojni rizici i komplikacije opšte anestezije, omogućena je intraoperativna komunikacija sa bolesnikom i dobra postoperativna analgezija2.

Hirurgija tireoidne žlezde, kod nekomplikova-nih slučajeva, dovodi do pojave blagog do umerenog bola, kratkog trajanja. Studija Gozala i kolega3, koja je pratila postoperativni bol posle tireoidektomie pokazuje vrednosti od 6.9 korišćenjem Vizualne Analogne Skale (interval od 0 do 10) kao i da je kod 90% bolesnika bio potreban morfijum za kupiranje bola1.   Pored dobrog efekta opioida na analgeziju, oni pokazuju brojne neželjene efekte kao što su: mučnina, povraćanje, urinarna retencija, somnolencija i hipoventilacija. Redukovanjem doze opioida neželjeni efekti se, generalno, smanjuju, ali je i analgetski potencijal manji od optimalnog. Upravo zbog toga, koriste se druge metode za kupiranje bola kao što je ne-opioidna analgezija, regionalna anestezija i infiltracija mesta incizije rastvorom lokalnog anestetika.

Anatomske karakteristike plexus-a cervicalis-a

Plexus cervicalis obrazuju grane prva četiri vratna živca (C1-C4) koje pokriva m. sternocle-idomastoideus i koje se međusobno spajaju pomoću tri anastomotične zamke. Grane plexusa cervicalisa sadrže motorna, senzitivna, proprioceptivna   i autonomna nervna vlakna.4

Motorne grane vratnog spleta su duboki nervi koji inervišu najveći deo muskulature prednje strane vrata (m. rectus capitis anterior et lateralis, m. longus colli, m. longus capitis, m. intertransversalis, m. scalenus anterior i m. levator scapule) kao i n. cervicalis descendens inferior (koji inerviše: m. sternothyreoideus, m. sternocleidomastoideus, m. thyreohyoideus, m. geniohyoideus i m. omohy-oideus), r. trapezius (koji inerviše m. trapezius) i n. phrenicus4.

Senzitivne grane vratnog spleta su površinski nervi, koji inervišu kožu prednje i bočne strane vrata, pojedinih delova glave i gornjeg dela grudnog koša i ramena. Ovim granama pripadaju: nn. occipitalis minores, nn. auricularis majores, nn. transversus colli i nn. supraclaviculares. Sva četiri živca leže u početku duboko, pokriveni sternokleidomastoidnim mišićem, a postaju po-vršinski, potkožni, nešto iznad sredine zadnje ivice ovog mišića, gde probijaju površinski list vratne fascije4. Ovo mesto nazvano je „nervna tačka vrata-punctum nervosum colli“2. (Slika 1)

Indikacije i kontraindikacije za cervikalni blok

Blok cervikalnog pleksusa primenjuje se isključivo kod jasno postavljenih indikacija i u odsustvu apsolutnih kontraindikacija. Preduslovi za primenu ovog bloka su: dobro poznavanje anatomije, tehnike i mogućih komplikacija, kao i mogućnost zbrinjavanja potencijalnih sporednih efekata i komplikacija.1,2

Indikacije za primenu bloka plexusa cervicalisa mogu biti dijagnostičke, terapijske i hirurške.2 U dijagnostičake indikacije spadaju lokalizacija i diferencijalna dijagnoza različitih neuralgija.

Ključne reči: blok cervikalnog pleksusa, regionalna anestezija, tireoidna hirurgija

Key words: cervical plexus block, regional anesthesia, thyroid surgery

REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI 409

Terapijske indikacije su: postherpetična neuralgija, okcipitalna i cervikalna glavobolja, torticolis idr. Hirurške indikacije su: karotidna endarterektomija, ekstirpacija cervikalnih limfnih nodusa, plastična hirurgija u zoni inervacije, tireoidna i paratireoidna hirurgija.

Kontraindikacije za izvođenje ovog bloka se dele na apsolutne i relativne. U grupu apsolutnih spadaju: nepristanak bolesnika, koagulopatije (INR > 1,5, trombociti <80) i infekcija na mestu planiranog bloka. U relativne kontraindikacije spadaju: hemoragijska dijateza, stabilno sistemsko-neurološko oboljenje, lokalna neuropatija, isto-vremena bilateralna blokada, kontralateralna pareza n. phrenicusa, kontralateralna pareza n. laryngeus reccurensa, atrioventrikularni blok II stepena. Kontraindikacije za izvođenje ovog bloka su, takođe, i nemogućnost uspostavljanja adekvatne komunikacije sa bolesnikom (demencija, mentalna retardacija). Specifične kontraindikacije, koje se odnose samo na tireoidnu hirurgiju su: planirana sternotomija (retrosternalna lokalizacija), posto-janje mogućeg lokalno invazivnog karcinoma, cervikalna limfadenopatija.2,5

Priprema za izvođenje cervikalnog bloka

Pre izvođenja bloka potrebna je adekvatna pre-operativna evaluacija i priprema bolesnika, kao i kod opšte anestezije. Bolesnik bi trebalo da bude

detaljno informisan o tehnici i efektima ove vrste anestezije, kao i mogućim sporednim efektima i komplikacijama u toku i posle izvođenja bloka, uz davanje pismene saglasnosti.1,2

Prilikom izvođenja bloka pažljivo se ispituju anatomski odnosi, palpiraju i lokalizuju anatomske orjentacione tačke i precizno obeležava mesto punkcije.

Dužina trajanja operacije, a samim tim i trajanje senzitivne i motorne blokade, su osnovni kriterijumi za izbor lokalnog anestetika za cervikalni blok.

U zavisnosti od potrebe za anestezijom određenih struktura vrata, može se izvršiti blokada površnog cervikalnog pleksusa, dubokog cervikalnog pleksusa ili kombinacija i jednog i drugog. Pre započinjanja administracije bloka, potrebno je da se bolesnik adekvatno pripremi na operacionom stolu. Bolesnik je u položaju na leđima, sa glavom okrenutom na suprotnu stranu od mesta izvođenja bloka i udiše kiseonik preko nazalne kanile. Područje administracije bloka se priprema u aseptičnim uslovima, na uobičajeni način.2

Tehnika izvođenja površinskog cervikalnog bloka

Prilikom izvođenja površinskog bloka pleksusa cervikalisa (Superficial Cervical Plexus Block, SCPB), potrebno je identifikovati zadnju ivicu

Slika 1. Anatomske karakteristike cervikalnog pleksusa

410 SJAIT 2013/7-8

sternokleidomastoidnog mišića, kao i središnju tačku ovog mišića.2 Igla se plasira na sredini zadnje ivice mišića do približno polovine njegove debljine. Na tom mestu se administrira 3 do 5 ml lokalnog anestetika. Nakon toga, u kranijalnom i kaudalnom smeru, duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, infiltrira se još dodatnih 10 do 15 ml lokalnog anestetika.

Aplikacija bloka dubokog cervikalnog pleksusa je tehnički nešto zahtevnija od blokade površnog pleksusa. Najpre se identifikuje poprečni nastavak šestog vratnog pršljena - C6 i na njemu Šasenjakov (Chassaignac) tuberkulum koji se nalazi u nivou krikoidne hrskavice. Zatim se palpira mastoidni nastavak sa iste strane i povuče linija između ove dve tačke. Poprečni nastavci cervikalnih pršljenova C2, C3, C4, C5 se nalaze na ovoj ili u blizini ove linije.4 Prvi palpabilni poprečni nastavak ispod mastoidnog nastavka je C2. Rastojanje između dva susedna poprečna nastavka je oko 1,5 cm, a potrebno je blokirati nerve koji prelaze preko poprečnih nastavaka od C2 do C4 i formiraju duboki cervikalni pleksus. Nakon identifikacije željenog poprečnog nastavka igla se plasira pod pravim uglom u odnosu na kožu, tako da vrh igle dođe u kontakt sa poprečnim nastavkom. Kada se uspostavi kontakt, igla se povlači unazad za 1 do 2 mm i administrira se lokalni anestetik nakon negativne aspiracione provere. Nakon administracije anestetika igla se vadi, a izvođenje bloka se zatim nastavlja administracijom lokalnog anestetika nad sledećim poprečnim nastavkom. Blok može da se izvede administriranjem 3 do 5 ml lokalnog anestetika iznad svakog poprečnog nastavka (C2-C4) ili tehnikom jednog uboda kada se ukupna količina od 15 ml lokalnog anestetika ubrizga iznad poprečnog nastavka C3.

2,5

Prednosti i nedostaci cervikalnog bloka u tireoidnoj hirurgiji

Značaj regionalne anestezije u hirurgiji tire-oidne žlezde je kontraverzan. Bilateralni površinski i duboki blok cervikalnog plexusa kao jedina ane-steziološka procedura može biti sigurna i efikasna alternativa opštoj anesteziji, pri čemu je potrebno obratiti pažnju na njene prednosti, ali i nedostatke.1,2

Prednosti ovog bloka su izbegavanje endotra-healne intubacije, mogućnost ranijeg per os unosa i ranija mobilizacija posle operacije.

Prema nekim izveštajima, zapaženo je manje intraoperativno krvarenje kod tireoidektomija. Ova tehnika omogućuje ambulantno izvođenje tireoidektomija („one day surgery“), zbog čega se naročito favorizuje u USA. Međutim, to podrazumeva i strogo selekcionisanje bolesnika u odnosu na komorbiditet (ASA 1-2) i u odnosu na vrstu operacije (hemitireoidektomije, zbog malih, benignih promena u štitastoj žlezdi).1,2,3,5

Međutim, ova tehnika je povezana sa brojnim komplikacijama koje treba imati u vidu (punkcija vertebralne arterije, epiduralno/subduralno širenje bloka, bilateralni blok n. phrenicusa, disfagija, kao i njegov uticaj na frekfencu srca i hemodinamsku stabilnost. Blok cervikalnog pleksusa može dovesti do srčane simpatektomije, koja se manifestuje hipotenzjom i bradikardijom. Neke studije su pokazale da je u tireoidnoj hirurgiji, zapažena veća učestalost postoperativnog hematoma pri ovoj tehnici anestezije, u odnosu na opštu endotrahealnu anesteziju (OETA).1,2

Kombinacijom regionalne anestezije sa OETA postižu se bolji analgetski rezultati kako u peri, tako i u postoperativnom periodu6, 7, 8. Primenom superficijalnog bloka cervikalnog pleksusa obezbeđuje se komfor bolesniku, redukuje se post-operativni bol, a samim tim i upotreba opioidnih analgetika i njegovih neželjenih efekata. Naročito je veliki značaj redukcije postoperativne mučnine i povraćanja primenom ove tehnike anestezije u odnosu na OETA9. Uporno i intezivno povraćanje može dovesti do postoperativnog krvarenja koje može ugroziti disajni put kao i potencijalne reintervencije.Takođe, pojedine studije pokazuju brži oporavak, kraću hospitalizaciju i brži povratak na posao primenom kombinacije regionalne anestezije i OETA8.

Međutim, studije su kontradiktorne. Moguće objašnjenje može biti u različitom dizajnu studije i postoperativnoj kontroli bola. Studija Etija i kolega10 ne pokazuje značaj površinskog bloka cervikalnog plexusa u kombinaciji sa OETA u redukciji postoperativnog bola. Autor je koristio 0,25% bupivacain kao lokalni anestetik za izvođenje SCPB. Jedini značaj primene SCPB je u produženom vremenu prvog zahteva za analgetikom, koje je iznosilo oko 15 minuta. Ovaj rezultat je statistički značajan, ali ne i klinički. Studija Gozala i kolega1 ukazala je na značaj korišćenja 0,5% bupivakaina, dok je u studiji Didona i sar.11 korišćen 0,25%

REGIONALNA ANESTEZIJA U TIREOIDNOJ HIRURGIJI 411

bupivacain sa epinefrinom (1:200,000). Obe navedene studije su pokazale povoljne efekte SCPB u redukciji postoperativnog bola. Međutim, Didonova studija ne isključuje potrebu za dodatnom upotrebom analgetika.

Primena dubokog bloka cervikalnog plexusa ili njegova kombinacija sa SCPB pokazala se efikasna u redukciji postoperativnog bola nakon tireoidektomije12,13,14. Međutim, zbog brojnih mogućih komplikacija ne treba ohrabrivati njegovu primenu za tretman postoperativnog bola, kao jedine opcije. U jednoj studiji je PCPB bio uzrok hemidijafragmatskoj disfunkciji u čak 61% bolesnika15. Kod izvođenja bloka potrebno je obratiti pažnju na dužinu trajanja operacije, krvarenje koje može biti veće od planiranog, kao i na lokalizaciju procesa koji ne mora biti ograničen samo na vrat15. Potrebno je razmotriti i potencijalne komplikacije koje se mogu javiti u toku i nakon blokade cervikalnog pleksusa, kao i odnos rizik/benefit kod svakog bolesnika ponaosob17,18.

Zaključak

Cervikalni blok, površinski ili duboki, kao anesteziološka tehnika u tireoidnoj hirurgiji, definitivno zaslužuje pažnju. Ovaj blok se ne koristi kao rutinska metoda već alternativa kada opšta anestezija predstavlja suviše veliki rizik. Odluka o primeni cervikalnog bloka se donosi na osnovu opšteg stanja bolesnika, postojanja rizika od otežane intubacije, kao i na osnovu veštine anesteziologa da primeni ovu vrstu anestezije.

Bilateralni površinski cervikalni blok u kombinaciji sa OETA redukuje intraoperativnu potrebu za anesteticima i analgeticima, i značajno smanjuje intenzitet bola u prvih 24 časa posle operacije. Ovakav pristup, iako pokazuje značajan benefit, ipak nije dovoljan da u potpunosti ukloni bolne senzacije u postoperativnom periodu, pa ga treba posmatrati kao deo multimodalnog pristupa.

Literatura

1. Kalezić N.Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja(štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde). Medicinski fakultet, Beograd, 2009.

2. Jovanović D, Vučović D. Regionalna nervna blokada i infiltraciona terapija bola, Medicinski fakultet, Beograd, 2004.

3. Gozal Y, Shapira SC, Gozal D, Magora F. Bupivacaine wound infiltration in thyroid surgery reduces postoperative

pain and opioid demand. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:813–5.

4. Warwick R, Williams PL. Gray’s Anatamy, 35th ed, Longman, 1973.

5. Rahman Sh et al, Regional anaesthesia in thyroid surgery:A safe ane effective alternative to general anaesthesia, J Dhaka Med Coll. 2010; 19(2): 76-79.

6. Aunac S. et al: The Analgesic Efficacy of Bilateral Combined Superficial and Deep Cervical Plexus Block Administered Before Thyroid Surgery Under General Anesthesia, Anesth Analg 2002;95:746–50

7. Warschkow R. Et al, Bilateral Superficial Cervical Plexus Block in Combination with General Anesthesia Has a Low Efficacy in Thyroid Surgery: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Thyroid, volume 22, number 1,2012

8. Ming-Lang Shih et al. Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Combined with General Anesthesia Administered in Thyroid Operations, World J Surg, 2010; 34:2338–2343

9. Sonner JM, Hynson JM, Clark O, Katz JA. Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery. J Clin Anesth 1997; 9:398–402.

10. Eti Z et al. Does Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Decrease Analgesic Requirement After Thyroid Surgery? Anesth Analg 2006; 102:1174–6

11. Dieudonne N et al,: Prevention of Postoperative Pain After Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks,Anesth Analg 2001;92:1538–42

12. Negmi H et al.The Influence of Bilateral Superficial Cervical Plexuses Block (BSCBs) as Pre-emptive Analgesia on Patient Satisfaction after Thyroid Surgery AJAIC, 2005; 8(4):78-82

13. Moussa AA. Bilateral Superficial Cervical Plexus Block Alone or Combined with Bilateral Deep Cervical Plexus Block for Pain Management After Thyroid Surgery, AJAIC, 2006; 9(2): 92-5

14. Andrieu G. et al. Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anaesthesia J. Anaesth. 2007; 99 (4): 561-6.

15. Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al. Incidence and Clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients undergoing carotid endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994; 6:21–3.

16. Kesisoglou I et al. Superficial selective cervical plexus block following total thyroidectomy: a randomized trial,Head Neck 2010 Aug; 32(8):984-8

17. Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA. Bilateral cervical plexus block for thyroidectomy and parathyroidectomy in healthy and high risk patients. J Endocrinol Invest 1996; 19:714–8.

18. Celso R, Mamede M, Raful H. Comparison between general anesthesia and superficial cervical plexus block in partial thyroidectomies Rev Bras Otorrinolaringol 2008; 74(1):99-105

412 SJAIT 2013/7-8

KONGENITALNE MALFORMACIJE LARINKSA OD ZNAČAJA ZA ANESTEZIOLOSKU PRAKSU

CONGENITAL LARYNGEAL MALFORMATIONS RELEVANT TO THE ANAESTHESIA PRACTICE

Sažetak. Za anesteziološku praksu pogotovo pri-likom OETA anestezije zbog intubacije potrebno je poznavati neke kongenitalne malformacije larink-sa. Mada kongenitalne malformacije larinksa nisu toliko česte, vrlo je bitno znati ih i prepoznati ih, iz razloga što neke od njih su inkobatibilne sa zivotom a neke mogu ugroziti zivot ako se ne deluje brzo i na pravi način. Radi boljeg razumevanja istih treba se nakratko osvrnuti na anatomiju, embriologiju i fiziologiju larinksa.

Summary. For anesthetic practice especially when OETA anesthesia for intubation is necessary to know some congenital malformations of the larynx. Al-though congenital malformations of the larynx are not so common, it is important to know them and recognize them, because some of them are incompat-ible with life and some can be life-threatening if you do not act quickly and properly. For a better under-standing of them should be a brief review of the anat-omy, embryology and physiology of the larynx.

Adresa autora: Zvonko Živaljević, VMC Karaburma, Severni Bulevar 1, Beograd, tel.: +381 64 614 6939, e-mail: drzoco@hotmail.rs

Zvonko Živaljević1, Nenad Baletić2, Žarko Mićović3, Gora Miljanović4, Ana Mandraš5, Ivana Petrov Bojičić6

616-089.5-06; 616.22-007.4202746892

Zvonko Živaljević1, Nenad Baletić2, Žarko Mićović3, Gora Miljanović4, Ana Mandraš5, Ivana Petrov Bojičić6

1 Vojnomedicinski centar Karaburma, Beograd2 Klinika za uho grlo i nos, Vojnomedicinska akademija3 Uprava za Vojno Zdravstvo Ministarstva Odbrane4 Visoka Zdravstvena Škola Strukovnih Studija Zemun5 Institut za majku i dete „dr Vukan Čupić“6 Univerzitetska dečja klinika, Beograd

1 Military medical Center Karaburma, Belgrade2 Clinic for Ear, Nose and Throat, Military Medical Academy3 Bureau for Military Health of Ministry of Defence4 High Medical School of Professional Studies Zemun5 Institute for mother and child health care “dr Vukan Čupić”6 University Children’s Hospital, Belgrade

KONGENITALNE MALFORMACIJE LARINKSA

Revijalni članak

Ključne reči: larinks, kongenitalni, malformacije Key words: larynx, congenital, malformations

Uvod

Postoje značajne anatomske i fiziološke ra-zlike izmedju odraslih i novorođenčadi. Te

razlike se odnose na veličinu, oblik, položaj i konz-istenciju tkiva. One su od značaja za razumevan-je kliničke slike kongenitalnih malformacija. Kod novorođenčadi larinks je 3 puta manji od larinksa kod odrasle osobe. Samim tim je i prečnik glotisa i subglotisa uži što povećava sklonost za opstrukci-jom disajnih puteva. Subglotis je širine 4 do 5 mm u prečniku. Takođe je i epiglottis uži kod odojčadi. Dalje, položaj samog larinksa je drugačiji. Larinks je na rođenju u nivou četvrtog vratnog pršljena. Do

petnaeste godine života spušta se na nivo od šestog do sedmog pršljena.

Embriologija larinksa

U toku prvih meseci intrauterinog razvoja lar-inks se razvija iz traheobronhijalne cevi tako sto dolazi do invaginacije disajnog pupoljka. Na dnu ovog udubljenja nalazi se mezotelijalni nabor, koji se uzduzno rascepi i na taj način se razvija glotis, odnosno glasnice. Ponekad do ovog razdvajanja ne dolazi ili se ono delimično izvrši, što uzrokuje odgovarajuće kongenitalne malformacije.

414 SJAIT 2013/7-8

Funkcije larinksa

Funkcije larinksa su brojne, počev od primarnih; respiracijska, degluticijska, zaštita disajnih puteva i preko sekundarnih; tusigena, refleksna, emocijska i fonacijska koju je čovek u evolutivnom razvoju raz-vio u složen sistem vokalne komunikacije jedinst-ven u prirodi .

Malformacije larinksa

Мalformacije larinksa mogu se podeliti na one koje su inkopatibilne sa životom (atresia laryngis congenita) i one koje izazivaju kongenitalni stridor (sve ostale malformacije larinksa ).

Atresia laryngis congenita

Kada se desi da su glasnice potpuno srasle ili je formirana membrane iznad ili ispod njih, onda je lumen potpuno neprohodan1. Ova anomalija je inkopatibilna sa životom, i kada do nje dođe, dete na rođenju ne moze da diše i umire. Ako novo-rođenče ne prodiše odmah po rođenju posle jed-nog minuta nastaju oštećenja mozga , a posle dva minuta nastupa smrt. Potrebno je misliti na ovakvu mogućnost, odmah uraditi direktoskopiju i hitnu traheotomiju, a za sve to imamo samo dva minuta 2.

Stridor congenitalis

Međutim kada se desi da dete odmah na rođenju ili u prvim danima života ima otežano, čujno disan-je onda je u pitanju kongenitalni stridor3. Najčesci uzroci kongenitalnog stridora su membrane larink-sa i laringomalacija.

Membranе larinksa

Membrane larinksa su posledica nepotpunog razdvajanja glasnica. Rezultat su zastoja u razvoju oko 10. nedelje embrionalnog života i mogu se sma-trati nekompletnom atrezijom larinksa. Javljaju se u oko 5% slučajeva kongenitalnog stridora4. Obicno se nalaze između prednjih trećina glasnica, a mogu da se jave i u interaritenoidnom predelu. Ukoliko je membrana mala, nema simptoma, a ako je veca postoji promuklost, otežano disanje ili stridor. Nakon postavljanja dijagnoze direktnom laringos-

kopijom, radi se odmah ili kasnije mikrohirurška laserska resekcija stenoze. U težim slučajevima, sa stridorom, neophodna je traheotomija.

Laryngomalacia

Laringomalacija predstavlja urođenu slabost hrskavičavog skeleta larinksa, posebno epiglo-tisa i aritenoida5. Larinks je infantilnog tipa, me-kan. Epiglotis je dugačak i uzan, a ivice su mu posuvraćene put unazad, tako da ima oblik cilin-dra. Ariepiglotični nabori su međusobno vrlo bli-zu. Ulaz u larinks je smanjen na pukotinu u obliku krsta, a ivice bivaju uvučene u lumen larinksa za vreme inspirijuma. To dovodi do stridora, koji se pogoršava pri naporu kao sto je plač, uznemirenost, hranjenje ili ležeci položaj. U težim slučajevima može nastati cijanoza, srčana insuficijencija i smrt. Laringomalacija je u 75% slučajeva uzrok kongeni-talnog stridora6. Duplo je češća kod dečaka u od-nosu na devojčice. Ne postoji sigurno objašnjenje patofizioloških promena koje dovode do larin-gomalacije. Jedno od objašnjenja je i da nezrelost hrskavice dovodi do slabosti iste i kolapsa pri inspi-rijumu. Kao kontraargument ove tvrdnje pominje se podatak da učestalost laringomalacije nije veća kod prevremeno rođene dece. Laringomalacija se objašnjava i teorijom poremećaja neuromišićne kontrole. U 50% slučajeva laringomalacije postoji i gastroezofagealni refluks. Direktnom laringosko-pijom se lako može potvrditi dijagnoza. Obično je dovoljno samo pratiti takve pacijente jer za godinu do dve dana laringomalacija se obično povlači. Ret-ko je potrebno hirurško lečenje ili eventualno tra-heotomija i to samo kod težih slučajeva.

Laringokele

Laringokela je vrećasto izbočenje Morgagnije-vog ventrikula koje sadrži vazduh7. Obično su jed-nostrane, ređe obostrane. Nastaju zbog urođene sla-bosti zida larinksa i povećanog vazdušnog pritiska vazduha u larinksu (јak i dugotrajan kašalj, napre-zanje). Mogu biti spoljašnje i unutrašnje. Izazivaju disfoniju, stridor i disfagiju ako su veće. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Lečenje kod manjih laringokela nije potrebno, a veće se leče hirurškim putem.

KONGENITALNE MALFORMACIJE LARINKSA 415

Ciste

Urođene ciste larinksa su retke. Mogu da se podele na cistične higrome, dermoidne i mukozne ciste8. U kliničkoj slici dominiraju znaci otežanog disanja i stridora, a može se razviti i cijanoza i ta-hikardija. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom. Neophodna je hitna endotrahealna intubacija, a ciste se odstranjuju hirurški i u laringomikrosko-piji, a ako su veće pristupom spolja kroz vrat, late-ralnom faringotomijom9.

Agenezija epiglotisa

Ovo stanje obično nema za posledicu teškoće pri disanju i gutanju. Opisani su samo pojedinačni slučajevi otežanog disanja u snu.

Rascep epiglotisa

Javlja se izuzetno retko. Ukoliko postoji može da izazove vrlo težak stridor. Jedan ili drugi deo ras-cepljenog epiglotisa moze da ostane „slepljen“ za glotis. Leči se hirurški.

Rascep larinksa

Rascep larinksa je izuzetno retko stanje. Ako postoji onda je obično zahvaćena zadnja strana la-rinksa. Često je udružen sa rascepom prednjeg zida jednjaka10. Postoje teskoce u ishrani. Pri hranjenju se razvija kašalj, stridor, cijanoza. Prognoza je oz-biljna, a lečenje je hirurško. Ponekad je potrebna reoperacija.

Zaključak

Kongenitalne malformacije larinksa imaju veliki značaj. Značaj im ne dolazi od učestalosti, već od uticaja na funkcije larinksa. Funkcije larinksa su brojne, počev od primarnih: respiracijska, deglu-ticijska, zaštita disajnih puteva pa do sekundar-nih; tusigena, refleksna, emocijska i fonacijska. Kada je u pitanju značaj kongenitalnih malforma-cija larinksa prvenstveno se misli na uticaj istih na životno najvažniju, respiracijsku funkciju larinksa. U tom smislu sve malformacije larinksa mogu se podeliti na one koje su inkopatibilne sa životom i na ostale. Međutim i ostale malformacije mogu biti vrlo ozbiljne u smislu ugrožavanja života. Sve je to

razumljivo zbog njihovog uticaja na prohodnost disajnog puta. Najznačajnije malformacije larink-sa su: atrezija larinksa, membrane larinksa, larin-gomalacija, laringokele, ciste, agenezija epiglotisa, rascep epiglotisa i rascep larinksa. Poznavanje os-novnih malformacija larinksa i njihovih karakter-istika od značaja je za lekare svih specijalnosti, a pogotovo pedijatra neonatologa, otorinolaringolo-ga i anesteziologa.

Literatura

1. Cotton RT, Reilly JS. Congenital laryngeal anomalies. In: Pediatric Otolaryngology. Bluestone CD, Stool SE, and Kenna MA eds. Philadelphia: WB Saunders: 2003.

2. Cvetković S, Milutinović Z. Pedijatrijska otorinolar-ingologija, Naučna knjiga, 1990.

3. Lee KJ. Embryology of Clefts and Pouches. In: Lee KJ, ed. Essential Otolaryngology, Appleton & Lange, 2003:232.

4. Radulović R, Stanković P. Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom hirurgijom, Univerzitet u Beogradu Medicinski Fakultet 2004.

5. Lee KJ. The Larynx. In: Lee KJ, ed. Essential Otolar-yngology, Appleton & Lange, 2003: 757-760.

6. Cummings: Congenital laryngeal anomalies. Otolar-yngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Mosby, Inc, 2005. 4223-4238.

7. Walner DL, Cotton RT. Acquired anomalies of the larynx and trachea. In: Practical Pediatric Otolaryngology. Cotton RT and Myer CM eds. Philadelphia, PA: Lippin-cott-Raven: 1999:515-537.

8. Bailey: Congenital anomalies of the aerodigestive tract. Head & Neck Surgery- Otolaryngology 2nd edition. Lippincott. 1237.

9. Cummings. Pediatric Laryngotracheal stenosis. At-las of Laryngeal Surgery. Mosby175.

10. Stojičić G. Urgentna otorinolaringologija sa maksi-lofacijalnom hirurgijom, Medicinski Fakultet Univerziteta u Beogradu, 1999.

416 SJAIT 2013/7-8

VODIČ ZA AUTORE 417

Vodič za autore

SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and In-tensive Therapy, Srpski časopis anestezija i inten-zivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije, kliničke patofiziologije, hirurgije, interne medicine, sudske medicine, urgentne medicine i drugih obla-sti medicine koji se bave problemima vezanim za preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju, intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recen-ziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju u jednu od sledećih kategorija:

1. analiza filozofskih, etičkih ili socijalnih aspe-kata anestezije i intenzivnog lečenja

2. revijalni članak3. originalno istraživanje4. originalna klinička studija (praćena analizom

i diskusijom)5. procena novog metoda ili kliničke procedure6. prikaz slučaja (sa diskusijom)7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sasta-

naka 8. radovi iz istorije medicineČasopis takođe objavljuje novosti na polju ane-

stezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje no-voizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnosti-ma domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu, jednom rečju izveštava o svim novostima među anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posveće-nih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.

Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude objavljen, pripremite ga prema uputstvima i poša-ljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beo-grad, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, za-menik glavnog i odgovornog urednika, Centar za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.anestezija@gmail.com Tel: +381 66 83 00 877

Autori se obavezuju da svoje tekstove koji su primljeni za objavljivanje u našem časopisu (SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaci-ji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnje-ni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve autore obavesti o prijemu njihovog materijala. Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu au-tori predaju pravo na odobravanje preštampava-nja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.

Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju nepri-hvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju 3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi ured-ništva i potom uništavaju. Unutar tog vremen-skog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se vratiti jedino originalni crteži i/ili fotografije.

Članci koji opisuju klinička istraživanja mo-raju da poštuju etičke standarde postavljene u helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identifika-cija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom materijalu. Neophodna je pismena saglasnost bolesnika za objavljivanje fotografskog materi-jala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje rezultate eksperimenta na životinjama, mora po-stojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa životinjama bili maksimalno bliski humanim.

Prispele rukopise najpre pregleda tehnički ured-nik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridrža-vanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis autoru za korespondenciju radi korekcija propusta. Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pre-gleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumlji-vi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriter-jume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) re-cenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.

Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon odluke dva anonimna recenzenta će procenji-vati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena

Uređivačka politika

418 SJAIT 2013/7-8

autora i institucija), tako da je recenziranje duplo anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i re-cenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tra-žićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost sta-tističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje odlučuje urednik.

Autori su dužni da jasno označe grafički mate-rijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti materijal neće biti objavljen bez prethodno pribav-ljene dozvole za preštampavanje od izvornog ured-nika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen ured-niku mora biti propraćen pismom, potpisanim od strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da su upoznati/saglasni sa sadržajem finalne verzije. U pismu treba posebno naglasiti da li postoji konflikt interesa nekog od autora članka. Na primer, da li je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fa-bričkog naziva medikamenta) spominje u članku. Ukoliko se utvrdi da konflikt interesa neosporno postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i objavi odgovarajuću izjavu autora.

Broj autora, koautora i saradnika u članku je ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, mul-ticentrična studija, dozvoljen je i veći broj sarad-nika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora, potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože doprinos svakog autora. Opšta uputstva

Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm (1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravna-vanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo sa funkcijom left-aligned koristeći font Times New Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red iz-među pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pa-susa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za pri-kaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine 3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči, uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, grafi-koni, fotografije i sl.).

Molimo Vas da lekove označavate njihovim ge-neričkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive le-kova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće. Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u ek-sperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete izvor od koga preparat potiče. Gde god je to mo-guće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu (videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbež-na, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde se prvi put koristi.

Prilozi

Ukupan broj priloga (slike, tabele, grafikoni) ne bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slu-čajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu, a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati re-dom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo mesto u tekstu.

Slike

Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć kompjuterskog, grafičkog softvera. Ukoliko i Vi koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu. Sve pripadajuće oznake/legende unesite na poseb-ni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao crno-bele fotografije. SJAIT ne štampa fotografije/ilustracije u boji.

Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu

Tekst rukopisa

Potrebno je uredništvu poslati dve kopije ruko-pisa, uključujući dodatni ilustrativni/grafički ma-terijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedin-stvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na web-adresi Međunarodnog komiteta urednika medicin-skih asopisa: [The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.

U formatiranju teksta potrebno je koristi-ti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.

VODIČ ZA AUTORE 419

ili fotografiju, potrebno je zalepiti malo uputstvo na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo grafitnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku gornje ivice ilustracije/fotografije, numeraciju (red-ni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo sa-vijati, niti fiksirati za list papira na kojem je tekst, niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj po-leđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštiće-ne prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.

Svaka slika mora biti praćena legendom. Legen-da mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da zna-čenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćeni-ca (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve legende treba grupisati i numerisati na poslednjim listovima rukopisa.

Tabele

Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog mate-rijala. Naslov tabele treba da je centralno postav-ljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstav-ljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice, potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Tre-balo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima su tabele. Nije poželjno slati fotografije snimljenih tabela.

Tekst rada

Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izja-ve zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustraci-ja. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom arapskim brojevima, počevši od naslovne strane, zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.

Naslovna strana

Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg ru-kopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVI-MA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana koje, u štampanom broju časopisa, pripa-daju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-

pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih strana rada. Na pri-mer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesni-ka podvrgnutih tireoidektomijama zbog hiper-tireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).

Ispod naslova, potrebno je odštampati puno ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi titule niti profesionalni status. Ispod imena autora navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove numerisati rednim brojevima, koje treba povezati sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvo-vao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastav-nici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog) fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmi-lo Janković4,5

1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,

Beograd3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje kli-

nike, Beograd4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu5. Centar za anesteziju Kliničkog centra NišNa kraju naslovne strane potrebno je odštampa-

ti: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki ru-kopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.

Sažetak

Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi treba-lo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštam-pati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete, metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka. Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upo-trebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim ba-zama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sa-drži neophodne numeričke podatke (rezultate istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj

420 SJAIT 2013/7-8

Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj, metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu (svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada: VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stra-nice

Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne-posredno iznad pasusa kojem prethodi;

Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu u kojoj je problem obrađivan.

Cilj: treba da sadrži jasno definisan problem istraživanja.

Metod: opšte poznate metodološke postupke ne bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci-jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje-te nov metod ili modifikaciju postojećeg metoda istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po-sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič-koj analizi podataka.

Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati-stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re-zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni-ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.

Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporedi-ti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih zaključaka.

Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.

Izjave zahvalnostiPotrebno je odštampati ih na sledećem numeri-

sanom listu papira.LiteraturaSpisak referentne literature trebalo bi započeti

na novom listu papira. Reference treba numerisati redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je iden-tifikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legen-dama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “supers-cript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-

značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skra-ćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na en-gleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na en-gleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.

Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papi-ra, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.

Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES], iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi-jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,) iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog pojma, razdvojite ih zapetama (,).

Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi-nologije, potražite web-adresu MedLine baze po-dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/. Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na-tional Library of Medicine) formirala je MeSH, kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi-ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja medicinskih baza podataka i nalaženje informacija koje koriste različitu terminologiju za iste naučne koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po-tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH pretraživač (browser) i unesite sporne termine: pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri-bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu-đeno nekoliko mogućih alternativa.

Ostala uputstva koja se odnose na tekst

Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš-lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz-begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en-gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr. umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo-gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).

VODIČ ZA AUTORE 421

tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta spominje u tekstu rada, označava se istim brojem. Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvo-ra. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu, reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji. Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjav-ljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak referentne literature mogu se uključiti i radovi koji nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).

Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od strane američke Nacionalne medicinske biblioteke (U. S. National Library of Medicine), a koji se ko-risti u Index Medicus-u. Vankuverska pravila preci-zno utvrđuju redosled podataka i znake interpunk-cije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena autora navedite naslov članka, naslov časopisa (ita-likom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a, godinu štampanja, redni broj godišta (the volume number), broj prve i poslednje stranice referisanog članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je štampana, izdavača i godinu štampanja.

Primeri:1. Članak u časopisu:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Poglavlje u knjizi:Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozde-

nović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatire-oidizmom i bubrežnom insuficijencijom, u knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu-brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa-kultet, Beograd, 2009; 16:249-66

3. Knjiga:Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i

metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, parašti-taste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet, Beograd, 2009.

Propratno pismo

Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sa-glasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.

Kompjuterska priprema materijala

Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi-sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek-tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sle-deće:

• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i fajl u elektronskom obliku moraju biti identični. • Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar jedinstvenog fajla. • Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funk-ciju ‘style’ vašeg tekst-procesora. • Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ (enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jed-nog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam odradi. • Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’. • Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1 (jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko esszett) umesto β(beta). • Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta-ster: ‘tab’, a ne ‘space’. • Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene će-lije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’ unutar ćelija. • Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope-rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napi-šete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektron-skom poštom ili na disketi, napisati ime prvog au-tora, kao i nekoliko ključnih reči koje identifikuju naslov rada.

U propratnom pismu potrebno je naznačiti da li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac-ters).

422 SJAIT 2013/7-8

Izjave autora

Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAITMi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo da je rad pod nazivom: (navesti pun naziv rada)predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom da se štampa.(odštampati puno ime i prezime autora po redo-sledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis autora)Svojim potpisima garantujemo da smo dali dopri-nos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u radu, da ne postoji konflikt interesa, da smo upoznati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo. Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo izdavaču časopisa SJAIT.

Korekture i autorski primerci

Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi isprav-ki. Trudite se da identifikujete sve postojeće greške i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan be-splatan primerak autoru svakog članka. Preko tog broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti poznata u trenutku korekture prvog otiska.

Pretplata na časopis

Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara, za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se izvršiti na sledeći račun:

205-187081-87 Za bliže informacije u vezi pretplate na

časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva (videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku (na telefon +381 65 507 508 1).

GUIDE TO AUTHORS 423

Instructions for authors

“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive The-rapy”- SJAIT- is the journal publishing scientific and specialized articles on theoretical and clinical aspects of anaesthesiology, intensive care medicine, resuscitation and pain therapy. Furthermore, the journal publishes articles on scientific disciplines, such as: clinical pharmacology, clinical pathophysi-ology and/or forensic medicine, all of them related to the problems of anaesthesia, resuscitation, inten-sive care medicine and pain therapy. All manus-cripts are being reviewed, and after final acceptance being classified to the following categories:

1.analysis of philosophical, ethical, or social as-pects of the anaesthesia and intensive therapy prac-tice;

2.critical review;3.original research;4.original clinical observation (accompanied by

analysis and discussion);5.description of evaluation of methods or pro-

cedures;6.case report (with discussion).7.report from domestic and foreign congresses

and meetings8.research dealing with history of medicine There are also different reports and news, book

reviews, reports on activities of domestic and in-ternational associations of anaesthesiologists and other related organizations, letters to the editor, and informations about innovations in the field of anae-sthesia and intensive therapy.

Please prepare manuscripts for publication according to the following notes and sent to: Prof. dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Cen-ter for endocrine surgery, Clinical Center of Ser-bia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia, or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center Niš. E-mail: casopis.anestezija@gmail.com. Tel: +381 66 83 00 877

Much editorial time will be saved (and your pa-per will get into print sooner) if you adher to this gu-ide, and prepare your manuscript according to what follows. From experience, we know there are some aspects of preparation that authors tend to overlook.

Papers will be refereed by two anonymous re-viewers. The first page of the manuscript which is consisted of the names of the authors and the in-stitutions should not be submitted to reviewers, so the assessment will be double blind. The reviewers will be decided by the editorial board. If there is a

All material submitted for publication is assu-med to be submitted exclusively to the SJAIT unle-ss otherwise stated. All material received will be acknowledged. It is a condition of acceptance for publication that copyright becomes vested in the journal and permission to republish must be obta-ined from the publishers. Manuscripts are not re-turned. If your paper is rejected it will not be retur-ned, too. We will keep it on file for 3 months and then destroy it. However, any original drawings and photographs will be returned only if you ask us within this time limit.Papers based on clinical investigation must conform to ethical standards as set out in the Declaration of Helsinki. Informa-tion or illustrations must not permit identification of patients, and the patients’ written consent must be sought for any photograph. Reports describing data obtained from experiments performed in ani-mals must clearly indicate that humane standards were adhered to. The manuscripts will be examined firstly by a technical editor. If there are some tech-nical errors (failure to comply with the instructions for authors) it will be send to correspondent back in order to correct the omissions. The editor in chief will examine the technically corrected manuscripts only if their topic is acceptable for editorial policy and theirs language and style are understandable. If the manuscript does not meet the basic criteria, it will be rejected before (without) being examined by reviewers. The editor retains the right to shorten material accepted for publication. This may include sub-editing the text for style.

Editorial policy

Manuscripts that do not satisfy the proposed crite-ria will be returned to the corresponding authors for adaptation according to reviewers’ suggestions. Final acceptance for publishing will be made by the Editorial Board.

424 SJAIT 2013/7-8

Manuscripts

General instructions

need the manuscripts may be assessed statistically before acceptance. Priority and time of publication of accepted material will be decided by the editor.

Illustrations and other material obtained from other sources must be acknowledged and permissi-on for reproduction must be obtained from the edi-tor and publisher. All submissions must be accom-panied by a letter, signed by all the authors which states that all the undersigned have contributed to the paper and are familiar with the contents of the final draft. The letter should also state whether any author has any conflict of interest, for example if an author is a paid consultant for a pharmaceutical company involved in the submission, or otherwise having an interest. If there is a conflict of interest, the Journal may need a statement to be made when the paper is published.

Number of authors, co-authors and associa-tes per article, has been limited to six (6). If it is a multi-centre study than number of authors may exceed six. The first author or a project leader sho-uld explain the contribution of each author if the article contains more than six authors.

should be avoided in the text whenever possible (but see illustrations, below). If abbreviations are unavoidable, they must be spelt out when first used in the text. • Attachments

Number of attachments (illustrations, tables and graphics) should not exceed 5, except in spe-cial occasions (for example: if it is a new tech-nique which is needed to be illustrated etc.). Each attachment should be numbered in order and con-tain a clear heading on the top and the legend (the explanation of abbreviation) or explanation of the contents of attachments on the bottom. • Illustrations

They should be numbered in order with arabic numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica-ted. Most illustrations are prepared using computer graphics software. If you do this, ensure that the li-nes on the diagram are thick enough to bear reduc-tion for printing. If you do not use a computer, line drawings should be in black Indian ink on heavy white paper or card with any labelling on a separate sheet. Line drawings may also be presented as black and white photographic prints. “Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy” does not publish colour figures.

If the illustration is on card or photographic paper, paste a label on the back of each illustration and write on it in pencil: a mark for the top of each illustration, its number in order of appearance, and the first author’s name. You should not staple, clip or write heavily on the back. If necessary, protect for mailing. It may be best to pack illustrations with a piece of card in a separate smaller envelope inside the main envelope. There must be a legend for each illustration. The legend must describe the illustration fully, giving the meaning of all symbols, error bars, and abbreviations. (Abbreviations are permitted on illustrations.) The legends should be grouped and numbered on pages at the end of the manuscript. Put all the legends on a separate sheet of paper.• Tables

Tables are numbered in order with Arabic nu-merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe-arance. Each must be on a separate sheet of paper and must have a caption above the tabular material. There should be a title centered above the table and explanatory note below. Use double-spacing throu-ghout. Do not number pages containing tables. Ta-

Send two copies of each manuscript, including enclosures. Manuscripts should be prepared in accordance with ‘Uniform Requirements for Ma-nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour-nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341; or web site of The International Committee of Me-dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.org). Paper size should be A4.

We recommend you to keep one copy for refe-rence and checking of proofs. You should type do-uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm (1.5 in) margin on the left side of the sheet, and 2.5 cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not right-align; leave a ragged right edge. You should leave a blank line between paragraphs, and should not indent the first line of paragraphs. Review ar-ticles and original papers should not exceed 5 000 words, case report 2 000 words, research dealing with history of medicine 3 000 and other articles 1000 words, including all enclosures.

Drugs should be given their official (not propri-etary) names and the source of any new or experi-mental preparation should be given. Abbreviations

GUIDE TO AUTHORS 425

bles should not be submitted as photographs. Place of tables in the text should be indicated.• Text

The manuscript should normally consist of the following sections in order: title page, summary, text, acknowledgements, references, tables, legends for figures. Number the pages consecutively, be-ginning with the title page, up to and including the pages for the references. You should put the page number in the upper right-hand corner of each page.• The title page

Paginate the title page as page 1 of the manus-cript. The title should be short and clear. You sho-uld type the main title in capitals across the centre of the page, and suggest a subsidiary running title which will appear on the upper margin of the odd pages of your article. For example: The incidence of difficult intubations in patients undergoing the thyroidectomy because of hypothyrosis in period of 2000-2010: experience of the Center for endocrine surgery, Clinical Center of Serbia (Difficult intuba-tions in thyroidectomy).

Beneath the title, type IN CAPITALS the names and surnames of authors. You should not give de-grees or designations. Beneath the names of aut-hors you should type the names of theirs instituti-ons of origin. The institution should be numbered by ordinary numbers and referenced to the names of authors (in the superscript). Where authors’ pre-sent addresses differ from those at which their work was carried out, these should be given as a footnote and referenced to the appropriate place in the aut-hors’ list. If the authors are teachers or associates in the School of Medicine (or other faculty), please type the names of both institutions. For example: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan-ković4,5

1.School of Medicine, University in Belgrade2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of

Serbia, Belgrade3.Department of anaesthesiology in the Chil-

dren University Clinic, Belgrade4.School of Medicine, University in Nis5.Center for anaesthesiology, Clinical Center

NisYou should put the name and address, the e-mail

address, telephone and fax numbers of the corres-ponding author in the top left-hand corner of the title page. All proofs and other correspondence will

be sent to this author.• Summary

The summary in English, which will be prin-ted at the beginning of the paper, should normally not be more than 250 words. Type it on a separate sheet in the form of a single paragraph which gives a succinct account of the problem, , the methods, results and conclusions.

It should be usable as it stands by abstracting journals. Because of this it should contain some nu-merical data (if appropriate), not just statistical sta-tements, and it should not contain abbreviations or references. This page should be paginated as page 2.

Apart from the summary in English, you sho-uld print the summary in Serbian as well. A short summary in the Serbian language should be typed on the separate page 3, beginning with the Serbi-an title. If the whole manuscript is written in the English language, you should print the additional summary and the title above in the Serbian langua-ge.

Keywords are listed as a separate paragraph at the end of the summary. These must include up to five generic titles such as: ANAESTHETIC TECH-NIQUES, followed by the details such as ‘brachi-al plexus block’. Note punctuation: a comma (,) follows the generic title: a semicolon (;) follows the list of detail terms. If more than one detail, separate each with a comma (,).

If you do not know the correct keywords use the PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/). MeSH is the National Library of Medicine’s controlled vocabulary used for indexing articles in PubMed. MeSH terminology provides a consistent way to retrieve information that may use different terminology for the same concepts. In this browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH browser and enter likely words: a hierarchical tree of keywords will be displayed and you should use the relevant parts of it. If the word you entered is not a correct MeSH term you will be offered alter-natives to explore.

Remainder of textThe manuscript should be written in the third

person and passive tense avoided. We recommend to you that your manuscript be text proved for the En-glish language and the Serbian language. Introducti-on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion and Literature (all headed as such) follow in sequen-ce. The headings should be printed on following way:

426 SJAIT 2013/7-8

journals covered by Index Medicus.Avoid using abstracts as references except those

published in a recognized journal. Unpublished observations and personal communications should not be used as references, although references to written (not verbal) communications may be inser-ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that have been accepted but not yet published should be included in the list, followed by (in press). Infor-mation from manuscripts not yet accepted may be cited only in the text as (unpublished observations). Authors should verify references against the origi-nal documents before submitting the article.

Vancouver rules precisely determine the order of data and punctuation marks. In the full list of re-ferences give the names and initials of all authors (unless there are more than six, when only the first three are given followed by et al.). The authors’ na-mes are followed by the title of the article: the title of the journal (in italics) abbreviated according to the style of Index Medicus: the year of publication: the volume number (in bold type): the first and last page numbers. Titles of books should be followed by the place of publication, the publisher and the year.

Examples:

1. Journals:Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-nagement in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Book chapter:Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car-

diomyopathies and congestive heart failure. In: Sin-gle PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65.

3. Book:Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,

Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardio-logy: Contemporary Answers to Continuing Chall-

Title: CAPITALS typed across the centre of the-page;

Subtitle: Bold italic typed to the left-hand side of the page above the paragraph which they precede;

Introduction: should be clear, pointing to the essence of the problem of the study. References re-lated to the problem discussed in manuscript sho-uld be cited.

Aim: should consist of clearly define problem of the study

Methods: widely known methods should not be described in detail, but only references indicated. If the article deals with a new or modified method, full description should follow. Methods used in sta-tistical analyses should be indicated.

Results: should be precise and clear, statisticaly processed. Scientific measurements should be gi-ven in SI units. Blood pressure, however, may be expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1 (note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect). Full stops should not be used after contractions or abbreviations. Abbreviations should conform to Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio-logical and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, England, U.K.

Discussion: Results should be discussed and compared to reference results. Conclusion should be drawn on the basis of these comparisons.

Conclusion: should be derived from the aim of the study. You should avoid conclusions which do not derive from the results of your study.

AcknowledgementsYou should type them on a separate, paginated, sheet.

ReferencesStart a new sheet. Number references consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legen-ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets on the line (not superscript). References cited only in tables or in legends to figures should be numbe-red in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or illustration. If one reference is cited several times in the text, the same number is indicated in parentheses. Use the form of reference adopted by the U. S. National Library of Medicine and used in Index Medicus. If in doubt, look up the reference list of a recent paper published in any of recognized

GUIDE TO AUTHORS 427

enges. Beograd: Nauka; 2000.Following letterWith your manuscript you should attach the-

annoucment that your research is not to be publish in another journals and the annoucment signed by all autors that they agree with the study contents.

Electronic submissionWe need a word-processed file of your manus-

cript submitted with the paper copy. Please ensure the following.• The final version of the hard copy and the file

on disk must be exactly the same.• All text parts of the paper must be in a single

file.• Use as little formatting as possible within the

text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word-processor.

• Do not use the carriage return (enter) at the end of lines within a paragraph.

• Turn the hyphenation option off.• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),

O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German esszett) for β (beta).

• To separate items in tables, use a tab, not spaces.• If you use a table editor function, ensure that

each item is contained within a unique cell, i.e. do not use carriage returns within cells.

• We need to know: the disk filename(s), the ope-rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows 9x), and the word-processing software (inclu-ding version number). These should be written on the disk label, along with the first author’s name, and a couple of identifying words from the title of the paper.

In a covering note, specify any special characters used to represent non-keyboard characters.

AnnoucmentWith your manuscript you should attach the

annoucment signed by all authors and written on following way:

Annoucment of publishing in the SJAITWe give the annocment that the manuscript

untitled: (print the full title of the manuscript) is submmited to Editor Board of the SJAIT for review and with the intantion to be published.

(Print the full name and surname of each aut-hors in order of contributions and leave the space for signiture).

By our signiture we proove that we made con-tributions to this manuscript, that we read it,

that we agree with all facts, that there was no conflict of interest, that we are familiar with the publishconditions and that we accept it.Right to reprint the manuscript belong exclusively to publisher of the SJAIT.

Proofs and reprintsAfter acceptance of an article, the manuscript

will be prepared for press. The corresponding aut-hor will receive first proofs for correction. Proof corrections should be kept to a minimum. The pu-blisher will supply one (1) offprint of each paper, per author, free of charge. Further offprints may be ordered at extra cost at the time of proof correction on the order form supplied.

How to subscribe to the magazine?

At the session of the Presidency SAAI, founder and owner of the magazine SJAIT, it was decided to establish a retail price of the magazine. In the futu-re, the magazine can be purchased at the price of 300 RSD for a single double issue. Annual subscrip-tion (for all 4 double issues) at the price of 1,000 RSD, can be made to the following account:

205-187081-87For any further information, regarding subs-

cription to the magazine, contact the Editorial bo-ard (see “Legal”-note), or technical editor (at +381 65 507 508 1).

428 SJAIT 2013/7-8

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд

616(497.11)

SERBIAN Journal of Anesthesia and Intensive Therapy : official Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists = Srpski časopis Anestezija i intenzivna terapija : časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God. 33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd (Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac : La-pressing). - 30 cm

Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253 ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy COBISS.SR-ID 187988748