September 2010 Erscheint im S obottasecure-ecsd.elsevier.com/de/freechapters/Elsevier_SOBOTTTA_Lese... · Der Sobotta-Atlas in der 23. Auflage Gesamtpaket 99,95 € Der Sobotta-Atlas

Atlas der Anatomie des Menschen23. Auflage herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke

SobottaKostenloses Exemplar auf www.e-sobotta.de bestellen.

Erscheint im

September 2010

Der Sobotta-Atlas in der 23. Auflage

Gesamtpaket 99,95 €Der Sobotta-Atlas in der 23. Auflage umfasst 3 Bände im Schuber mit Online-Zugang und Tabellenheft.

Band 1: Sobotta-Atlas 23. Auflage + Web 39,95 €



Tabellenheft (ISBN 978-3-437-44074-8) 9,95 €

Band 1: Allgemeine Anatomie und BewegungsapparatKapitel 1 bis 4 mit Glossar und Register 418 Seiten

Band 2: Innere OrganeKapitel 5 bis 7 mit Glossar und Register 278 Seiten

Band 3: Kopf, Hals und NeuroanatomieKapitel 8 bis 12 mit Glossar und Register 478 Seiten

Außerdem unter www-e-sobotta.de: • Bildarchiv mit allen Abbildungen in hoher Auflösung, die sofort für eigene Skripte oder

Präsentationen verwendet werden können.

• Präp2go markiert für den Präpkurs relevante Abbildungen und Präphilfen die ausgedruckt

und mitgenommen werden können.

• Mit einem Testattrainer können Strukturen geübt und sofort überprüft werden.

Bibliographische Daten

Gesamtumfang 1.174 Seiten

Abbildungen 1.705 Illustrationen

Tabellenheft 80 Seiten

Atlas der Anatomie des MenschenAllgemeine Anatomie und Bewegungsapparat23. Aufl age herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke

Mit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de

SobottaAtlas der Anatomie des MenschenInnere Organe

23. Aufl age herausgegeben von Friedrich Paulsen und Jens Waschke

SobottaMit Online-Zugang zu www.e-sobotta.de

Atlas der Anatomie des MenschenKopf, Hals und Neuroanatomie



ISBN 978-3-437-44072-4 ISBN 978-3-437-44073-1 ISBN 978-3-437-44070-0ISBN 978-3-437-44071-7

Sobotta 2010

Sobotta 2010

Inhaltsübersicht

1 Allgemeine AnatomieOberflächeEntwicklungBewegungsapparatLeitungsbahnenBildgebende VerfahrenHaut und Hautanhangsgebilde 2 RumpfOberfläche EntwicklungSkelett Bildgebende Verfahren MuskulaturLeitungsbahnenTopographie, RückenWeibliche BrustTopographie, Bauch und Bauchwand 3 Obere ExtremitätOberflächeSkelettBildgebende VerfahrenMuskulaturTopographieSchnitte 4 Untere ExtremitätOberflächeSkelettBildgebende VerfahrenMuskulaturTopographieSchnitte

Ban

d 1 5 Brusteingeweide

HerzLungeSpeiseröhreThymusTopographie 6 BaucheingeweideEntwicklungMagenDarmLeber und GallenblaseBauchspeicheldrüseMilzTopographieSchnitte 7 Becken und RetroperitoneumNiere und NebenniereAbleitende HarnwegeMännliche GeschlechtsorganeWeibliche GeschlechtsorganeMastdarm und AnalkanalTopographie

Ban

d 2 8 Kopf

ÜbersichtSkelett und GelenkeMuskelnTopographieLeitungsbahnenNaseMund und MundhöhleSpeicheldrüsen 9 AugeEntwicklungSkelettMuskulaturLiderTränenapparatAugenmuskelnTopographieAugapfelSehbahn 10 OhrÜbersichtÄußeres OhrMittelohrOhrtrompeteInnenohrHören und Gleichgewicht 11 HalsMuskulaturRachenKehlkopfSchilddrüseTopographie 12 NervensystemHirnhäute und Blutversorgung GehirnHirnnervenRückenmark

Ban

d 3

Der Sobotta in der 23. Auflage ist der erste anatomische Atlas mit Fokus auf Prüfungsrelevanz.Zahlreiche klinische Hinweise, IMPP-Checklisten, Abbildungen mit Bildbeschreibungen sowie ein Online-Testattrainer sind gezielt an die Bedürfnisse von Studenten in der Vorklinik angepasst und auf die Anforderungen in Präpkursen, Testaten und im Physikum zugeschnitten.

Das neue Konzept – Verstehen mit Bild und Text, Vertiefen durch Üben und Testen

1. Gezielt lernen Das Lernen anatomischer Strukturen funktioniert auch heute noch am besten mit einem bild reichen Atlas. Kurze Beschreibungen zu den Bildern helfen dabei schnell zu erkennen, was besonders wichtig ist.

2. Alle Bilder gesammelt Das Sobotta-Bildarchiv bietet alle Abbildungen online in hoher Auflösung zur individuellen Verwendung. Beispielsweise können einzelne Bilder in ein persönliches Skript oder eine Präsentation eingebunden und bearbeitet werden. Somit ist das Online-Bildarchiv hilfreich für Studenten, Professoren, Dozenten und Tutoren.

3. Präparier-Tipps zum Mitnehmen Mit präp2go können Präpkurse einfach vorbereitet, begleitet und nachbereitet werden. Das jeweilige Sobotta-Bild mit passenden Präparier-Hinweisen kann einfach ausgedruckt und mitgenommen werden. Schritt für Schritt gerüstet gegen oft befürchtete Fehler beim Präparieren.

4. Für die Prüfung gewappnet Gelernte Strukturen können online mit dem Testattrainer direkt am Bild geübt und das Ergebnis mit der Sofortauswertung überprüft werden.

Sobotta-Atlas • Gliederung in 3 Bänden

Die Einzelbände „Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat“, „Innere Organe“ sowie „Kopf, Hals und Neuroanatomie“ folgen dem topographischen Ansatz. Jedes Kapitel beginnt mit einem anschau-lichen Einstiegstext zum Thema, gefolgt von Klinik, präplink und IMPP-Checkliste. In den eigentlichen Atlas-Teil sind präplinks und klinische Inhalte eingestreut.

• Neuzeichnungen und umfassende BildlegendenAlle Abbildungen wurden inhaltlich und ästhetisch so überarbeitet, dass das Lernen und Verstehen am Bild so einfach wie möglich wird. Neuzeichnungen heben zudem ausgewählte Details hervor.Kurze Texte erläutern abgebildete und relevante Strukturen.

• Klinisch-anatomische InhalteAnatomische Strukturen werden durch Beispiele in einen klinischen Zusammenhang gebracht. So wird die Anatomie bereits beim Lernen lebendig.

Sobotta-Website Die Sobotta-Website bietet unter www.e-sobotta.de 3 ganz neue Funktionen, die den Prüfungserfolg sowohl in Testaten, mündlichen Abfragen sowie im Physikum gewährleisten.

Das Prüfungs- und Präp-Team:Atlas und Website

Sobotta: Prüfungsatlas und Website

Bildarchiv2.

präp2go3.

Testattrainer1.

Die Herausgeber

Friedrich Paulsen

Präparierkurse für Studenten

In der Lehre legt Friedrich Paulsen größten Wert darauf, dass die Studieren-den im Präparierkurs tatsächlich an Körperspen-dern arbeiten können. „Das eigene Präparieren

ist nicht nur außerordentlich wichtig für das dreidimen-sionale Verständnis der Anatomie und bildet die Basis für praktisch jedes medizinische Fach, im Präparierkurs setzt man sich in den meisten Fällen auch zum ersten Mal intensiv mit dem Thema Tod und Sterben auseinan-der und lernt im Team nicht nur Anatomie sondern auch den Umgang mit einer besonderen Situation. So einen engen Kontakt hat man später nie wieder zu seinen Kommilitonen und zu seinen Lehrern. Das online-Tool präp2go bietet die ausgezeichnete Möglichkeit, die Bilder, die fürs Präparieren relevant sind, auszudrucken und mitzunehmen. Die Präp-Tipps, die zu einigen Abbildungen angeboten werden, sind keine Präpanleitung, stellen aber sicher, dass man sich hervorragend zurechtfindet und nicht im Dunkeln herumschneidet.“

Friedrich Paulsen war – nach dem Studium der Human-medizin in Kiel – als wissenschaftlicher Angestellter am Anatomischen Institut, der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-heilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Christian-Alb-rechts-Universität Kiel tätig. 2002 wurde er mit seinen Kollegen mit dem Lehrpreis für herausragenden Unter- richt im Fach Anatomie von der Medizinischen Fakultät der Universität Kiel ausgezeichnet. Von 2004–2010 leitete er als Universitätsprofessor an der Martin-Luther-Universität Halle am Institut für Anatomie und Zellbiolo-gie die Makroskopie und Prosektur. Zum April 2010 hat Professor Paulsen den Lehrstuhl II am Institut für Anatomie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen übernommen.

Jens Waschke

Mehr Klinisches in der Lehre

Sein Lehrstuhl für Anato-mie und Zellbiologie ist neu gegründet worden. „Damit sollte betont werden, dass es wichtig ist, die Lehre in der Anatomie stärker klinisch auszurichten“, sagt

Jens Waschke, Professor am Institut für Anatomie und Zellbiologie in Würzburg.„Die klinischen Aspekte im Atlas führen den Studenten in den ersten Semestern zur Anatomie hin und zeigen gleichzeitig wie wichtig dieses Fach für den späteren klinischen Alltag ist, dass Sie die menschliche Anatomie verstehen können, statt nur Strukturen auswendig zu lernen.“

Jens Waschke hat sich – nach Medizinstudium und Promotion an der Universität Würzburg – 2007 habili-tiert. Seit Juni 2008 ist er Inhaber des Lehrstuhls III an der Universität Würzburg. Professor Waschke wurde 2005 mit dem Albert-Koelliker-Lehrpreis der Würzburger Medizinischen Fakultät ausgezeichnet. 2006 erhielt er den Wolfgang-Bargmann-Preis der Anatomischen Gesellschaft.

Die Einstiegsseiten bieten zu jedem Kapitel alle rele-

vanten anatomischen Informationen zum jeweili-gen Thema auf einen Blick.

Leicht verständlich sind hier wichtige Details

beschrieben, wie sie so in keinem anderen anatomi-schen Atlas oder Lehrbuch

zu finden sind.

Sobotta: jetzt mit Einstiegsseiten zu jedem Kapitel

Die obere Extremität (Membrum superius) besteht aus dem Schulter-gürtel (Cingulum membri superioris oder pectorale) und dem Arm (Pars libera membri superioris). Die beiden Teile gehen in der Schultergegend (gr.: „omos“, Regio deltoidea) bzw. in der Gegend der Achselhöhle (Fossa axillaris) ineinander über.

Schultergürtel

Der Schultergürtel ist – anders als der Beckengürtel – kein starrer knö-cherner Ring, sondern in sich und gegenüber dem Rumpf sehr beweg-lich. Sein Skelett besteht ventral aus dem Schlüsselbein (Clavicula) und dorsal aus dem Schulterblatt (Scapula). Das proximale Ende der Cla-vicula ist gelenkig mit dem Sternum (Articulatio sternoclavicularis) ver-bunden. Man kann dieses innere Ende der Clavicula, das zugleich die seitliche Begrenzung der Fossa jugularis bildet, an sich selbst sehen und ganz leicht tasten. Verfolgt man die Clavicula weiter tastend nach lateral, gelangt man zum Schultereckgelenk (Articulatio acromioclavicu-laris), in dem die Clavicula mit dem Acromion (wörtlich: die »Hoch-schulter«), einem nach vorne gerichteten Fortsatz der Scapula, artiku-liert. Bei ausholenden Bewegungen mit dem Arm spürt man hier besonders deutlich die Bewegungen des Schultergürtels gegenüber dem Rumpf. Die Scapula, die dem Thorax dorsal anliegt, hat keine wei-tere »eigene« gelenkige Verbindung mit dem Rumpf, vielmehr wird sie in diversen Muskelschlingen geführt, die vom Thorax, vom Hals und vom Kopf (M. trapezius) zur Scapula ziehen.

Die Scapula trägt die Gelenkpfanne des eigentlichen Schultergelenks (Articulatio humeri). Das Schultergelenk – ein Kugelgelenk – ist dank einer schlaffen Kapsel sehr beweglich, aber gerade deshalb auch emp-findlich gegenüber Ausrenkungen (Luxationen). Normalerweise wird es durch eine Vielzahl von Muskeln, darunter vor allem die der »Rotatoren-manschette«, in Position gehalten. Die »Schulter« der Alltagssprache, also die Übergangsgegend zwischen der Pars libera und dem Cingu-lum, wird als Regio deltoidea bezeichnet, also nach dem M. deltoideus, der wie eine Kappe über der Schultergegend liegt. Unter dem Schulter-gelenk befindet sich die tiefe Grube der Achselhöhle (Fossa axillaris). Sie ist nach kaudal offen. Ihre fleischige Vorderwand (Plica axillaris an-terior) wird vom M. pectoralis gebildet, die ebenso fleischige Plica axil-laris posterior vom M. latissimus dorsi und vom M. teres minor. Das behaarte Dach der Grube bedeckt die in Fettgewebe eingebettete gro-ße axilläre Gefäß- und Nervenstraße, die aus der oberen Thoraxapertur und vom Hals her zum freien Teil der Extremität zieht.

Arm

Die Pars libera membri superioris besteht aus dem Oberarm (Brachi-um), der Gegend des Ellenbogens (Regio cubitalis), dem Unterarm (An-tebrachium), der Handgelenksgegend (Regio carpalis) und der Hand (Manus).Auf der Innenseite des Oberarms sieht man, vor allem, wenn man den M. biceps anspannt, eine längs gestellte Rinne, den Sulcus bicipitalis medialis. In ihm kann man den Puls der A. brachialis tasten, und, wenn man noch ein wenig fester drückt, auch den Schaft des Oberarmkno-chens, des Humerus. Allerdings kann das druckvolle Tasten auch unan-genehme Empfindungen auslösen, denn parallel zur A. brachialis ver-laufen dort der N. ulnaris und der N. medianus.

Der Name der Ellenbogengegend, Regio cubitalis, leitet sich vom lateinischen Verb »cubitare« (»liegen«) ab. Denn liegt man zu Tische, wie die Alten es taten, stützt man sich dabei auf dem Ellenbogen ab, genauer: auf dem Olecranon der Elle, dem Knochenfortsatz also, den man auf der Dorsalseite des Ellenbogengelenks (Articulatio cubiti) spürt. Die beiden Knochenhöcker (Epicondylus medialis und lateralis), die man innen und außen in der Regio cubitalis tasten kann, gehören zum Humerus. Diese Epicondylen dienen den kräftigen Streckern (late-ral) und den Beugern (medial) der Handgelenke als Ursprung. Hinter dem medialen Epicondylus verläuft der N. ulnaris in einer Rinne. Er löst schmerzhafte Empfindungen aus, wenn man ihn sich von dorsal her anstößt. Im Ellenbogengelenk artikuliert der Humerus mit den beiden Unterarmknochen, die dort auch zwischen sich ein Gelenk bilden.

Am Unterarm, Antebrachium, kann man entlang seiner gesamten kleinfingerseitigen Länge die Ulna tasten. Der Radius ist proximal von Muskelbäuchen bedeckt, distal hingegen, zum Daumen hin, ist auch sein Schaft tastbar. Bei den Wendebewegungen des Unterarms und der Hand (Pro- und Supination), an denen auch das Ellenbogengelenk beteiligt ist, dreht sich die Speiche (Radius) um die dabei feststehende Elle (Ulna). Beide Knochen sind über die Membrana interossea syndes-motisch verbunden, proximal (im Ellenbogengelenk) und distal jedoch bilden sie Gelenke zwischen sich aus.

Die Handgelenksgegend, die Regio carpalis, hat ihren Namen von den 8 Handwurzelknochen, den Ossa carpi, die in 2 Reihen, einer proxima-len und einer distalen, an der Basis der Hand liegen. Diese Knochen bilden untereinander ein kompliziertes, verzahntes, dreidimensionales Gelenkpuzzle, das ein wenig an einen Zypressenzapfen (»Carpus«) er-innert. Als die Handgelenke – es gibt mehrere – bezeichnet man zum einen die Gelenke der Ossa carpi untereinander und zum anderen das Gelenk, das ihre proximale Reihe mit dem Radius des Unterarms bildet. Letzteres, die Articulatio radiocarpalis, hat den größten Bewegungsum-fang aller Handgelenke, der Gelenkspalt liegt in der »Taille« der Regio carpalis. Die Ossa carpi selbst liegen größtenteils schon in der Handflä-che. Das zusammengesetzte Gelenk zwischen ihrer proximalen und distalen Reihe wird als Articulatio mediocarpalis bezeichnet, es trägt zur Beugung und Streckung der Hand bei.

Die Hand, Manus, besteht aus der Handfläche und den Fingern, die an den sog. Fingergrundgelenken (Articulationes metacarpophalangeales) aus der Fläche herausragen. Auf der Innenseite der Handfläche (Palma oder Vola manus) erheben sich unter dem Daumen und dem kleinen Finger je ein Muskelberg, das Thenar und das Hypothenar, deren Mus-keln auf eben jene Finger wirken. Im proximalen Teil der Palma, also unter den Basen dieser Muskelberge, liegen die Ossa carpi. Der restli-che, größere Teil der Handfläche wird von 5 Röhrenknochen, den Mit-telhandknochen (Ossa metacarpi) gestützt. Auf der Handflächenrück-seite (Dorsum manus) finden sich keine Muskeln. Dort sind die Ossa metacarpi unter den Sehnen der langen Fingerstrecker und unter dem oft auffälligen Venennetz (Rete venosum dorsale manus) leicht tastbar. Die Finger (Digiti) werden von kurzen Röhrenknochen, den Phalangen, gestützt. Der Daumen (Pollex) besitzt nur 2 solcher Phalangen, alle an-deren Finger (Index, Medius, Anularius und Minimus) hingegen 3. Die besondere Beweglichkeit des Daumens, insbesondere die Fähigkeit, seine Spitze der aller anderen Finger gegenüberzustellen (»Pinzetten-griff«, »Opposition des Daumens«) ist eine Besonderheit der mensch-lichen Hand. Der Daumen gewinnt diese Beweglichkeit vor allem da-durch, dass sein Mittelhandknochen, das Os metacarpi pollicis – anders als die anderen Ossa metacarpi – gegenüber der Handwurzel sehr be-weglich ist.

Der Arm – zum (Be-)Greifen gemacht

präplinkWie auch sonst beim Bewegungsapparat wird schichtweise (stratigra-phisch) von oberflächlichen zu tiefen Strukturen hin präpariert. Im Ge-gensatz zum Bein kann der Arm meist von beiden Seiten (ventral und dorsal) präpariert werden, ohne den Körper zu wenden. Zunächst wer-den die epifaszialen Venen und Hautnerven im subkutanen Fettgewebe freigelegt. Dazu V. cephalica und V. basilica von den Handgelenken bis zum Oberarm verfolgen. Diese werden im Bereich der Ellenbeuge von Hautnerven des Unterarms begleitet. Die Hautnerven an Ober- und Un-terarm müssen dargestellt werden, bevor die Faszie eröffnet und die einzelnen Muskeln freigelegt werden. Die Präparation der Achselhöhle mit den Nerven des Plexus brachialis und den Ästen der A. axillaris erfordert Geschick und ist aufwändig. Lymphknoten werden in dieser Region trotz ihrer großen klinischen Bedeutung nur exemplarisch be-lassen. Der Verlauf der einzelnen Nerven und Blutgefäße des Arms sowie die Abgänge der einzelnen Äste werden systematisch freigelegt und verfolgt. Eine vollständige Präparation erleichtert die Vorstellung der Topographie und der Funktion der Leitungsbahnen. Die Hand sollte frühzeitig in die Präparation einbezogen werden, da die Darstellung der vielen kleinen Handmuskeln sowie der Äste der Arterien und Nerven in dieser Region viel Zeit in Anspruch nehmen.

impp-checkliSteKnochen: Apophysen und Ursprünge, Ansätze von Muskeln (auch der kleinen handmuskeln) • Rotatorenmanschette • Gelenke mit Bändern (v. a. Schulter und ellenbogen) • Muskeln mit Ver-lauf, Funktion und innervation • Plexus brachialis sowie dessen Nerven mit Versorgungsgebiet und Verlauf • läsionen der Nerven • Arterien mit Ästen, Verlauf und Pulsen • Venen im Verlauf • lymphdrainage mit Nodi lymphoidei der Axilla und levels • topographie: Axilla und hand • karpaltunnel • Quer-schnitte: Brachium und Antebrachium • Oberflächenanatomie

Das Schultergelenk ist häufiger von einer Verrenkung (Luxation) betroffen als irgendein anderes Gelenk des Körpers. Auch die Abnutzung der Sehnen der Rotatorenmanschettenmuskeln durch das Anheben des Arms und damit die Einklemmung der Ansatzsehnen unter dem Schulterdach ist nahezu eine Volks-krankheit, die je nach Lebensstil früher oder später zu Beein-trächtigungen führt. Viele Verletzungen der Hand erfordern eine operative Rekonstitution, um die Funktion wiederherzustellen. Die Bedeutung der Hand ist nicht zuletzt daran erkennbar, dass es eine eigene Spezialisierung zum Handchirurgen gibt, die der hochkomplizierten Anatomie der Hand Rechnung trägt. Oft sind sogar die detailliertesten anatomischen Abhandlungen zu diesem Thema in der Literatur von und für Handchirurgen zu finden.Aufgrund der herausragenden Bedeutung der Greiffunktion der Hand ist verständlich, warum besonders die Nervenläsionen von N. medianus, N. ulnaris und N. radialis für den Arzt wichtig sind. Die häufigste Schädigung betrifft den N. ulnaris am Ellenbogen („Musikantenknochen“), die zur einer typischen „Krallenhand“-Stellung der Finger führt. Beim N. medianus überwiegt aktuell die distale Läsion im Bereich der Handgelenke (Karpaltunnelsyn-drom), die durch ausstrahlenden Schmerzen und Taubheit in den radialen Fingern gekennzeichnet ist. Noch in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts war dagegen die proximale Schädigung am medialen Oberarm (Bajonett-Verletzung) häufiger, die mit einer charakteristischen „Schwurhand“-Stellung einhergeht. Der N. ra-dialis ist besonders in seinem Verlauf um den Oberarmknochen bei Frakturen gefährdet. In diesem Fall kommt es durch Ausfall der Streckmuskeln am Unterarm zur sogenannten „Fallhand“, die Streckung im Ellbogen dagegen ist unbeeinträchtigt.

Klinik


Schultergürtel



Arm










Klinik


Schultergürtel



Arm










KlinikAusgewählte klinischen Hin-weise, die für das anatomi-sche Verständnis wichtig

sind und wonach auch oft in Prüfungen gefragt wird, sind

auf den meisten Atlas- Seiten zu finden.

Der präplink umfasst hilfreiche Präparier-Hin-weise, die sich kurz und

prägnant auf das Wesent - liche konzentrieren.

Diese Themen sind prüfungsrelevant! Die IMPP-Checkliste beinhaltet alle Stichwörter zu möglichen Fragen in Testaten

oder dem Physikum.

Band 1 | Kapitel 3 Obere Extremität

In den Klinikkästen werden Krankheitsbilder beschrie-

ben, die mit der oben abgebildeten Struktur in

Bezug stehen. Diese klini-schen Aspekte haben meist auch eine hohe

Prüfungsrelevanz, hierauf basieren viele beliebte

Fragen der Professoren.194

3 Obere Extremität

195

3

Plexus brachialis

Oberfläche Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Topographie Schnitte

Armnerven des Plexus brachialis

C4

N. medianus

C5

C6

C7

C8

T1

IV

V

VI

VII

I

II

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

N. ulnaris

N. musculocutaneus

A. axillaris

N. axillaris

N. radialis

Parssupraclavicularis

Parsinfraclavicularis

Divisiones anterioresDivisiones posteriores

12

3

3

4

5

6

7

89 10

11 *

*

*

*

*

*

* Nn. spinales, Rr. anteriores

+ a Truncus superiorb Truncus mediusc Truncus inferior

a Fasciculus lateralisb Fasciculus posteriorc Fasciculus medialis

a b

c

+a

+b

+c

1 N. phrenicus (Plexus cervicalis) 2 N. dorsalis scapulae 3 Rr. musculares 4 N. suprascapularis 5 N. subclavius 6 N. pectoralis lateralis 7 N. subscapularis 8 N. thoracodorsalis 9 N. pectoralis medialis 10 N. thoracicus longus 11 N. intercostalis

Abb. 3.102 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 – T1): Segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral.Die obere Extremität wird vom Plexus brachialis innerviert. Dieser wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven der unteren zervikalen und oberen thorakalen Rückenmarksegmente (C5–T1) gebildet. Die Rr. an-teriores vereinigen sich zunächst zu drei in Etagen angeordneten Stämmen (Trunci) und gruppieren sich auf Höhe des Schlüsselbeins zu Faszikeln (Fasciculi) um, die nach ihrer Lage in Bezug auf die A. axillaris benannt werden. Der Truncus superior enthält Nervenfasern aus C5–C6, der Truncus medius aus C7 und der Truncus inferior aus C8–T1. Die dorsalen Anteile (Divisiones posteriores) aller drei Trunci bilden den Fasciculus posterior, Fasern aus C5–T1). Die ventralen Anteile (Divisio-nes anteriores) von Truncus superior und Truncus medius speisen den Fasciculus lateralis (lateral der A. axillaris, Fasern aus C5–C7), der vor-dere Teil des Truncus inferior geht in den Fasciculus medialis (medial der A. axillaris, Fasern aus C8–T1) über. Wenn man sich diesen Aufbau

des Plexus brachialis vor Augen führt, ist die Zusammensetzung der einzelnen Nerven bis auf wenige Ausnahmen verständlich. Topogra-phisch lässt sich der Plexus brachialis in zwei Teile untergliedern. Zum-supraklavikulären Teil (Pars supraclavicularis)gehören die Trunci und die aus ihnen oder aus den PR. anteriores der Spinalnerven (C5 – T1 hervorgehenden Nerven. Der infraklavikuläre Teil (Pars infraclavicula-ris) besteht aus den Faszikeln. Aus dem infraklavikulären Teil gehen die Nerven des Arms hervor ( S. 180), während der supraklavikuläre Teil für die Innervation der Schulter zuständig ist.

Pars supraclavicularis: • Muskeläste für Mm. scaleni und M. longus colli (C5–C8)• N. dorsalis scapulae (C3–C5)• N. thoracicus longus (C5–C7)• N. suprascapularis (C4–C6)• N. subclavius (C5–C6)

Schwere Verletzungen von Schulter und Arm (Motorradunfälle, La-geanomalien bei Geburt, falsche Lagerung bei Operationen) können zur Läsion des Plexus brachialis führen. Je nach betroffenem Trun-cus unterscheidet man:Obere Plexuslähmung (ERB, Wurzeln C5–C6) mit Parese (Läh-mung) der Abduktoren und der Außenrotatoren der Schulter und der Oberarmbeuger sowie des M. supinator. Als Folge kommt es zu einer Adduktion und Innenrotation der Schulter mit gestrecktem Ellenbogengelenk und normaler Handfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Hals und Schulter.

Untere Plexuslähmung (KLUMPKE, Wurzeln C8–T1) mit Parese der langen Fingerbeuger und der kurzen Handmuskeln, HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) durch Läsion des Hals-sympathikus, bei normaler Schulter- und Ellenbogenfunktion. Pa-thomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Rumpf und Schulter.Sowohl bei der oberen als auch bei der unteren Läsion kann der Truncus medius (C7) beteiligt sein, was sich durch Lähmung des M. triceps brachii und der Fingerstrecker äußert. Bei der komplet-ten Läsion ist die Bewegung des gesamten Arms einschließlich der Hand beeinträchtigt.

Klinik

Plexus brachialis, Pars supraclavicularisPlexus brachialis,Pars infraclavicularis

Fasciculus medialis

Fasciculus posterior

Fasciculus lateralis

Radix lateralis

Radix medialis

N. medianus

N. axillaris

N. cutaneus brachii lateralis superior

N. musculocutaneus

N. radialis

N. cutaneus brachii posterior

N. cutaneus brachii lateralis inferior

N. cutaneus antebrachii lateralis

R. superficialis

R. profundus

N. cutaneus antebrachii posterior

R. communicans cum nervo ulnari

Nn. digitales palmares communes

Nn. digitales palmares proprii

A. axillaris



N. ulnaris

N. interosseus antebrachii anterior

R. dorsalis (N. ulnaris)

R. palmaris (N. ulnaris)

R. profundus (N. ulnaris)

R. superficialis (N. ulnaris)



Abb. 3.103 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 – T1): Nerven des Arms, rechts; Ansicht von ventral.Die Nerven des Arms gehen aus dem infraklavikulären Teil des Plexus brachialis hervor. Aus dem Fasciculus posterior treten der N. axillaris und der N. radialis hervor. Aus dem Fasciculus lateralis entspringen der N. musculocutaneus und die laterale Wurzel (Radix lateralis) des N. me-dianus. Der Fasciculus medialis teilt sich in die mediale Wurzel (Radix medialis) des N. medianus und den N. ulnaris sowie in die sensorischen Nerven der Innenseite des Oberarms (N. cutaneus brachii medialis) und des Unterarms (N. cutaneus antebrachii medialis).

Pars infraclavicularis:Fasciculus posterior (C5–T1):• N. axillaris (C5–C6)• N. radialis (C5–T1)• Nn. subscapulares (C5–C7)• N. thoracodorsalis (C6–C8)Fasciculus lateralis (C5–C7):• N. musculocutaneus (C5–C7)• N. medianus, Radix lateralis (C6–C7)• N. pectoralis lateralis (C5–C7)Fasciculus medialis (C8–T1):• N. medianus, Radix medialis (C8–T1)• N. ulnaris (C8–T1)• N. cutaneus brachii medialis (C8–T1)• N. cutaneus antebrachii medialis (C8–T1)• N. pectoralis medialis (C8–T1)

Umfassende Bildlegenden heben die wesentlichen

Strukturen im Bild hervor und erläutern anatomische

Zusammenhänge.

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3 Obere Extremität

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3

Plexus brachialis

Oberfläche Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Topographie Schnitte

Armnerven des Plexus brachialis

C4

N. medianus

C5

C6

C7

C8

T1

IV

V

VI

VII

I

II



N. ulnaris

N. musculocutaneus

A. axillaris

N. axillaris

N. radialis

Parssupraclavicularis

Parsinfraclavicularis

Divisiones anterioresDivisiones posteriores

12

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3

4

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6

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89 10

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*

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* Nn. spinales, Rr. anteriores

+ a Truncus superiorb Truncus mediusc Truncus inferior

a Fasciculus lateralisb Fasciculus posteriorc Fasciculus medialis

a b

c

+a

+b

+c

1 N. phrenicus (Plexus cervicalis) 2 N. dorsalis scapulae 3 Rr. musculares 4 N. suprascapularis 5 N. subclavius 6 N. pectoralis lateralis 7 N. subscapularis 8 N. thoracodorsalis 9 N. pectoralis medialis 10 N. thoracicus longus 11 N. intercostalis

Abb. 3.102 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 – T1): Segmentaler Aufbau der Nerven, rechts; Ansicht von ventral.Die obere Extremität wird vom Plexus brachialis innerviert. Dieser wird von den Rr. anteriores der Spinalnerven der unteren zervikalen und oberen thorakalen Rückenmarksegmente (C5–T1) gebildet. Die Rr. an-teriores vereinigen sich zunächst zu drei in Etagen angeordneten Stämmen (Trunci) und gruppieren sich auf Höhe des Schlüsselbeins zu Faszikeln (Fasciculi) um, die nach ihrer Lage in Bezug auf die A. axillaris benannt werden. Der Truncus superior enthält Nervenfasern aus C5–C6, der Truncus medius aus C7 und der Truncus inferior aus C8–T1. Die dorsalen Anteile (Divisiones posteriores) aller drei Trunci bilden den Fasciculus posterior, Fasern aus C5–T1). Die ventralen Anteile (Divisio-nes anteriores) von Truncus superior und Truncus medius speisen den Fasciculus lateralis (lateral der A. axillaris, Fasern aus C5–C7), der vor-dere Teil des Truncus inferior geht in den Fasciculus medialis (medial der A. axillaris, Fasern aus C8–T1) über. Wenn man sich diesen Aufbau

des Plexus brachialis vor Augen führt, ist die Zusammensetzung der einzelnen Nerven bis auf wenige Ausnahmen verständlich. Topogra-phisch lässt sich der Plexus brachialis in zwei Teile untergliedern. Zum-supraklavikulären Teil (Pars supraclavicularis)gehören die Trunci und die aus ihnen oder aus den PR. anteriores der Spinalnerven (C5 – T1 hervorgehenden Nerven. Der infraklavikuläre Teil (Pars infraclavicula-ris) besteht aus den Faszikeln. Aus dem infraklavikulären Teil gehen die Nerven des Arms hervor ( S. 180), während der supraklavikuläre Teil für die Innervation der Schulter zuständig ist.

Pars supraclavicularis: • Muskeläste für Mm. scaleni und M. longus colli (C5–C8)• N. dorsalis scapulae (C3–C5)• N. thoracicus longus (C5–C7)• N. suprascapularis (C4–C6)• N. subclavius (C5–C6)

Schwere Verletzungen von Schulter und Arm (Motorradunfälle, La-geanomalien bei Geburt, falsche Lagerung bei Operationen) können zur Läsion des Plexus brachialis führen. Je nach betroffenem Trun-cus unterscheidet man:Obere Plexuslähmung (ERB, Wurzeln C5–C6) mit Parese (Läh-mung) der Abduktoren und der Außenrotatoren der Schulter und der Oberarmbeuger sowie des M. supinator. Als Folge kommt es zu einer Adduktion und Innenrotation der Schulter mit gestrecktem Ellenbogengelenk und normaler Handfunktion. Pathomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Hals und Schulter.

Untere Plexuslähmung (KLUMPKE, Wurzeln C8–T1) mit Parese der langen Fingerbeuger und der kurzen Handmuskeln, HORNER-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) durch Läsion des Hals-sympathikus, bei normaler Schulter- und Ellenbogenfunktion. Pa-thomechanismus: Vergrößerung des Abstands zwischen Rumpf und Schulter.Sowohl bei der oberen als auch bei der unteren Läsion kann der Truncus medius (C7) beteiligt sein, was sich durch Lähmung des M. triceps brachii und der Fingerstrecker äußert. Bei der komplet-ten Läsion ist die Bewegung des gesamten Arms einschließlich der Hand beeinträchtigt.

Klinik

Plexus brachialis, Pars supraclavicularisPlexus brachialis,Pars infraclavicularis

Fasciculus medialis

Fasciculus posterior

Fasciculus lateralis

Radix lateralis

Radix medialis

N. medianus

N. axillaris

N. cutaneus brachii lateralis superior

N. musculocutaneus

N. radialis

N. cutaneus brachii posterior

N. cutaneus brachii lateralis inferior

N. cutaneus antebrachii lateralis

R. superficialis

R. profundus

N. cutaneus antebrachii posterior

R. communicans cum nervo ulnari



A. axillaris



N. ulnaris

N. interosseus antebrachii anterior

R. dorsalis (N. ulnaris)

R. palmaris (N. ulnaris)

R. profundus (N. ulnaris)

R. superficialis (N. ulnaris)



Abb. 3.103 Armgeflecht, Plexus brachialis (C5 – T1): Nerven des Arms, rechts; Ansicht von ventral.Die Nerven des Arms gehen aus dem infraklavikulären Teil des Plexus brachialis hervor. Aus dem Fasciculus posterior treten der N. axillaris und der N. radialis hervor. Aus dem Fasciculus lateralis entspringen der N. musculocutaneus und die laterale Wurzel (Radix lateralis) des N. me-dianus. Der Fasciculus medialis teilt sich in die mediale Wurzel (Radix medialis) des N. medianus und den N. ulnaris sowie in die sensorischen Nerven der Innenseite des Oberarms (N. cutaneus brachii medialis) und des Unterarms (N. cutaneus antebrachii medialis).

Pars infraclavicularis:Fasciculus posterior (C5–T1):• N. axillaris (C5–C6)• N. radialis (C5–T1)• Nn. subscapulares (C5–C7)• N. thoracodorsalis (C6–C8)Fasciculus lateralis (C5–C7):• N. musculocutaneus (C5–C7)• N. medianus, Radix lateralis (C6–C7)• N. pectoralis lateralis (C5–C7)Fasciculus medialis (C8–T1):• N. medianus, Radix medialis (C8–T1)• N. ulnaris (C8–T1)• N. cutaneus brachii medialis (C8–T1)• N. cutaneus antebrachii medialis (C8–T1)• N. pectoralis medialis (C8–T1)

Zentrale Strukturen werden durch Fettung

der Beschriftung hervor- ge hoben. Diese sind besonders wichtig.

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Aufzählungen und Tabellen erleichtern den

Überblick und verein-fachen die komplexen

Zusammenhänge.

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22

5 Brusteingeweide

Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem

Herz Lunge Speiseröhre Thymus Topographie

Mit dem EKG lassen sich zum einen Herzrhythmusstörungen nachweisen, bei denen das Herz zu schnell (Tachykardie, > 100/min), zu langsam (Bradykardie, < 60/min) oder einfach unregelmäßig (Arrhythmie) schlägt. Daneben beeinflussen aber auch Durchblu-tungsstörungen bei koronarer Herzerkrankung (z. B. Herzinfarkt) und andere Erkrankungen, wie Entzündungen des Myokards die Erre-gungsausbreitung. Das EKG ist auch für den Nachweis von Herzin-farkten von besonderer Bedeutung.

Wenn Vorhoffasern den AV-Knoten umgehen und direkt an das HIS-Bündel oder die Kammermuskulatur Anschluss erhalten (KENT-Bündel), kann es ebenfalls zu Herzrhythmusstörungen kommen (WOLFF-PARKINSON-WHITE-Syndrom). Wenn diese Rhythmus-störungen unangenehm symptomatisch werden und sich nicht me-dikamentös behandeln lassen, müssen die akzessorischen Leitungs-bündel per Herzkatheter unterbrochen werden.

Klinik

Abb. 5.28 Anatomische Grundlagen des Elektrokardiogramms (EKG).Die Erregung breitet sich vom Sinusknoten aus und wird nach Lei-tungsverzögerung im AV-Knoten durch das HIS-Bündel auf das Kam-merseptum übertragen. Die Kammerschenkel verzweigen sich und er-regen schließlich die Ventrikelmuskulatur. Diese Erregungsausbreitung lässt sich durch Elektroden an der Körperoberfläche ableiten. Wenn die Erregung auf die Elektroden an der Körperoberfläche zuläuft, kommt es zu einem positiven Ausschlag nach oben. Die Sinusknoten-Erregung ist aufgrund des geringen Volumens des Knotens nicht erkennbar. Der Er-regung der Vorhöfe entspricht die P-Welle. Die Erregungsverzögerung im AV-Knoten fällt in die PQ-Strecke, in der das gesamte Vorhofmyo-kard erregt ist und daher keine Potenzialänderung nachweisbar ist. Die

Q-Zacke ergibt sich durch eine kurzfristige rückläufige Erregungsaus-breitung im Ventrikelseptum. Der aufsteigende Schenkel der R-Zacke entsteht durch die Erregungsausbreitung zur Herzspitze, der absteigen-de Schenkel und die S-Zacke durch die Ausbreitung von der Herzspitze weg. Während der ST-Strecke ist das gesamte Ventrikelmyokard er-regt. Da die Erregungsrückbildung in umgekehrter Reihenfolge abläuft, ergibt sich für die T-Welle wieder ein positiver Ausschlag im EKG. Da typischerweise mindestens drei Extremitätenableitungen aufgenom-men werden, lässt sich aus der Ableitung mit der größten R-Zacke die elektrische Herzachse und damit der Lagetyp bestimmen. Die elekt-rische Herzachse ist allerdings nicht mit der anatomischen Herzachse identisch, da auch die Muskelmasse der beiden Ventrikel und die Erreg-barkeit des Gewebes einen Einfluss haben.

1

R

P

0,5mV

T

QS

ST0

–0,5

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Sek.

S

RQ2P1

Projektion des R-Vektors auf die Ebene der 1. Ableitung

1. Extremitäten-ableitung

Positivausschlag, weil R-Vektor-Projektion

zum Pluspol zeigt

EKG

1 Sinusknotendepolarisation (kein EKG-Signal) 2 Erregungsverzögerung im AV-Knoten (PQ-Strecke)

P Vorhoferregung

Q Erregung des Ventrikelseptums

R Erregung des Spitzendrittels (Vektor in Herzlängsachse)

S Erregung der übrigen Ventrikelabschnitte

ST vollständige Erregung der Ventrikel (keine Potenzialdifferenz)

T Erregungsrückbildung

23

5

Innervation des Herzens

Ein erhöhter Sympathikotonus, z. B. durch Stress bedingt, geht mit erhöhter Herzfrequenz (Tachykardie) und auch Steigerung des Blutdrucks (Hypertonie) einher. Auch eine Schädigung der para-sympathischen Nervenfasern kann zu einer Tachykardie führen. Die

Steigerung der Herzleistung erhöht den Sauerstoffbedarf der Herz-muskelzellen und kann bei Verengung der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit) zu Angina pectoris und Herzinfarkten führen.

Klinik

Abb. 5.29 Innervation des Herzens: Plexus cardiacus mit sympathischen (grün) und parasympathischen (lila) Nerven-fasern; schematische Darstellung.Die Funktion des Erregungsleitungssystems und auch des Arbeitsmyo-kards kann durch vegetative Innervation an die Bedürfnisse der Leis-tungsfähigkeit des gesamten Körpers angepasst werden. Dieser Teil des vegetativen Nervensystems ist der Plexus cardiacus, der sowohl sym-pathische als auch parasympathische Nervenfasern enthält. Bei den sympa thischen Fasern handelt es sich um postganglionäre Neurone, deren Zellkörper (Perikarya) in den Halsganglien des Grenzstrangs (Truncus sympathicus) lokalisiert sind und den Plexus cardiacus über drei Nerven (Nn. cardiaci cervicales superior, medius und inferior) errei-

chen. Der Sympathikus steigert die Herzfrequenz (positiv chronotrop), die Erregungsleitung (positiv dromotrop) und die Erregbarkeit (positiv bathmotrop) der Herzmuskelfasern. Daneben wird auch die Kontrakti-onskraft erhöht (positiv inotrop) und die Erschlaffung beschleunigt (po-sitiv lusitrop). Der Parasympathikus wirkt negativ chrono-, dromo- und bath motrop und auf die Vorhöfe auch negativ inotrop. Die parasympa-thischen Nervenfasern sind präganglionäre Neurone aus dem N. va-gus [X] und erreichen als Rr. cardiaci cervicales superior und inferior bzw. als Rr. cardiaci thoracici den Plexus cardiacus, wo sie in bis zu 500 meist mikroskopisch kleinen Ganglien (Ganglia cardiaca) auf postgang-lionäre Neurone verschaltet werden.

Ganglion cervicale superius

N. cardiacus cervicalis superior

Ganglion cervicale medium

Ganglion cervicothoracicum[Ganglion stellatum]

N. cardiacus cervicalis medius

N. cardiacus cervicalis inferior

Ganglia cardiaca

Plexus cardiacus

R. cardiacus thoracicus

R. cardiacus cervicalis inferior

N. laryngeus recurrens

N. vagus [X]

N. laryngeus recurrens

24

5 Brusteingeweide

Versorgungstypen der Herzkranzarterien


Abb. 5.38 und Abb. 5.39 Rechtsversorgungstyp der Herzkranzar-terien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.34) und von dorsal ( Abb. 5.35).

In 20 % der Fälle gibt die A. coronaria dextra nicht nur den R. interven-tricularis posterior ab, sondern versorgt auch Teile der Rückseite des linken Ventrikels.

Abb. 5.36 und Abb. 5.37 Linksversorgungstyp der Herzkranzar-terien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.36) und von dorsal ( Abb. 5.37).

In 25 % der Fälle entspringt der R. interventricularis posterior aus der A. coronaria sinistra.

Abb. 5.34 und Abb. 5.35 Ausgeglichener Versorgungstyp der Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral ( Abb. 5.34) und dorsal ( Abb. 5.35).

Meist (in 55 % der Fälle) entspringt der R. interventricularis posterior aus der A. coronaria dextra, greift aber nicht auf die Rückseite des lin-ken Ventrikels über. Das bezeichnet man als ausgeglichenen Versor-gungstyp.

A. coronaria dextra

R. coni arteriosi

R. atrialis

R. nodi atrioventricularis

R. marginalis dexter

(R. posterolateralis dexter)

R. interventricularis posterior

Rr. interventriculares septales

A. coronaria sinistra

R. circumflexus

R. interventricularis anterior

R. coni arteriosi

R. lateralis

R. marginalis sinister

R. lateralis

Rr. atriales

Rr. interventricularesseptales

R. posteriorventriculi sinistri

Rr. atrioventriculares

R. nodi sinuatrialis

A. coronaria sinistra, R. circumflexus

A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri

A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior

A. coronaria dextra


≈70%

A. coronaria dextra

R. interventricularisposterior


R. circumflexus


Rr. interventricularesseptales



A. coronaria sinistra, R. interventricularis posterior


A. coronaria dextra

≈20%

A. coronaria dextra


R. circumflexus


R. interventricularisposterior

Rr. interventriculares septales

R. nodiatrioventricularis

Rr. atrioventriculares

R. posterolateralisdexter





A. coronaria dextra

≈10%

5.34

5.36

5.38

5.35

5.37

5.39

25

5

Versorgungstypen der Herzkrankheiten

Bei der koronaren Herzerkrankung (KHK) kommt es durch Arterio-sklerose zu einer Verengung der Herzkranzgefäße. Dies kann auf-grund des Durchblutungsmangels zu Schmerzen in der Brust (Angina pectoris) mit Ausstrahlung in den Arm (meist links) oder in die Hals-region führen. Bei einem vollständigen Verschluss geht Muskelge-webe zugrunde (Herzinfarkt). Da die Herzkranzarterien funktionelle Endarterien sind, führt ein Verschluss einzelner Äste zu bestimmten Infarktmustern. Diese können häufig bereits im EKG in den verschie-denen Ableitungen festgestellt werden. Der sicherste Nachweis gelingt durch eine Herzkatheteruntersuchung mittels Röntgenkontrast-mittel.Beim Hinterwandinfarkt ist typischerweise auch die Versor-

gung des AV-Knotens beeinträchtigt, da die versorgende Arterie meist am Abgang des R. interventricularis posterior entspringt ( Abb. 5.38). Dies kann zusätzlich zu bradykarden Rhythmusstörun-gen führen. Meist (beim ausgeglichenen und Rechtsversorgungstyp) ist der R. interventricularis posterior der Endast der A. coronaria dex-tra. Da die Muskelwand des rechten Ventrikels aufgrund der Druck-verhältnisse einen geringeren Sauerstoffbedarf aufweist als die des linken Ventrikels, kommt es auch bei einem proximalen Verschluss der A. coronaria dextra oft zu einem isolierten Hinterwandinfarkt. In diesem Fall kann aufgrund zusätzlicher Minderversorgung des Si-nusknotens die Bradykardie sehr ausgeprägt sein.

Klinik

Abb. 5.41a bis d Infarktmuster bei Verschluss der Herzkranz-arterien.a Bei isoliertem Verschluss des R. interventricularis anterior kommt es

zum Vorderwandinfarkt.b Bei distalem Verschluss des R. interventricularis anterior resultiert

ein Herzspitzeninfarkt.c Wenn nur der R. lateralis betroffen ist, führt dies zum Seitenwand-

infarkt.d Ein Verschluss des R. interventricularis posterior führt zu einem In-

farkt auf der unten gelegenen Facies diaphragmatica, der als Hinter-wandinfarkt bezeichnet wird.

(55%)

(25%)

(20%)

Versorgungsgebiet der A. coronaria dextra

Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra



A. coronaria dextra A. coronaria sinistra

Infarktgebiet


R. lateralis


R. lateralis


Abb. 5.40a bis c Versorgungsgebiete der A. coronaria dextra (hellrot) und sinistra (dunkelrot) im Querschnitt; Ansichten von kaudal.a Ausgeglichener Versorgungstyp: Die linke Herzkranzarterie ver-

sorgt über die Rr. interventriculares septales aus dem R. interventricu-laris anterior ungefähr die vorderen zwei Drittel des Septums. Ent-sprechende Äste aus dem R. interventricularis posterior der rechten Herzkranzarterie erreichen das hintere Drittel.

b Linksversorgungstyp: Die linke Herzkranz arterie versorgt das ge-samte Septum und auch den AV-Knoten.

c Rechtsversorgungstyp: Zwei Drittel des Septums und große Teile der Rückseite des linken Ventrikels werden von der A. coronaria dex-tra mit Blut versorgt.

Dieses Verteilungsmuster hat Auswirkungen auf den Schweregrad eines Herzinfarkts bei Verschluss einer der Herzkranzarterien.

a

a

b

b

c

c

d

26

5 Brusteingeweide

Abb. 5.30 Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von ventral.Die rechte Herzkranzarterie (A. coronaria dextra) entspringt im rechten Klappensinus der Aorta, verläuft im Sulcus coronarius zum unteren Rand (Margo dexter) und geht auf die Facies diaphragmatica über, an der meist der R. interventricularis posterior als Endast entspringt.Die linke Herzkranzarterie (A. coronaria sinistra) geht aus dem linken Klappensinus der Aorta hervor und verzweigt sich nach 1 cm in den

R. interventricularis anterior, der zur Herzspitze zieht, und den R. cir-cumflexus (Margo sinister), der im Sulcus coronarius um den linken Herzrand auf die Rückfläche läuft.Üblicherweise wird diejenige Herzkranzarterie als „dominant“ bezeich-net, die den R. interventricularis posterior abgibt. Daher ist meist (beim ausgeglichenen und Rechtsversorgungstyp, zusammen in 75% der Fälle S. 233 und 245), die rechte Herzkranzarterie dominant.

Herzkranzarterien


Wichtige Äste der rechten Herz kranz-arterie (A. coronaria dextra)

• R. coni arteriosi• R. nodi sinuatrialis (zwei Drittel der

Fälle): zum Sinusknoten• R. marginalis dexter• R. posterolateralis dexter• R. nodi atrioventricularis:

zum AV-Knoten (bei Dominanz)• R. interventricularis posterior

(bei Dominanz) mit Rr. interventriculares septales, versorgen HIS-Bündel

Wichtige Äste der linken Herz kranz-arterie (A. coronaria sinistra)

R. interventricularis anterior:• R. coni arteriosi• R. lateralis (klin.: R. diagonalis)• Rr. interventriculares septalesR. circumflexus:• R. nodi sinuatrialis (ein Drittel der Fälle):

zum Sinusknoten• R. marginalis sinister• R. posterior ventriculi sinistri

Arcus aortae

Pars ascendens aortae

A. coronaria dextra

Atrium cordis dextrum


Truncus pulmonalis


Atrium cordis sinistrum, Auricula sinistra

A. coronaria sinistra,R. circumflexus

Conus arteriosus

A. coronaria sinistra,R. interventricularis anterior

Abb. 5.31 Herzkranzarterien, Aa. coronariae; Ansicht von kranial.

Fasciculusatrioventricularis

R. interventricularisanterior


R. circumflexus

R. marginalis sinister

Truncus pulmonalis

A. coronaria dextra

Aorta



Ostium sinus coronarii

R. nodi sinuatrialis

27

5

A. pulmonalis sinistra

Vv. pulmonales sinistrae

Auricula sinistra

A. coronaria sinistra,R. circumflexus

Sinus coronarius

V. ventriculi sinistriposterior

Ventriculus cordis sinister

Arcus aortae

A. pulmonalis dextra

V. cava superior

Vv. pulmonales dextrae

Sinus venarum cavarum


V. cava inferior

V. cardiaca [cordis] parva

A. coronaria dextra

Ventriculus cordis dexter

V. cardiaca [cordis] media[V. interventricularis posterior]

Sulcus interventricularis posterior

Atrium cordis sinistrum

V. obliqua atrii sinistra

V. cardiaca magna

Sulcus coronarius

Venen des Herzens

Rr. marginales

V. interventricularis anterior

Sulcus coronarius


Pars ascendens aortae

A. coronaria sinistra, R. interventricularis anterior


V. cordis parva magna

V. cordis parva

A. coronaria dextra

Vv. ventriculi dextri anteriores


Truncus pulmonalis

Abb. 5.33 Herzvenen, Vv. cordis; Ansicht von dorsal kaudal.

Abb. 5.32 Herzvenen, Vv. cordis; Ansicht von ventral. [8]Das venöse Blut des Herzens fließt über drei Venensysteme ab. 75 % des Blutes werden vom Sinus coronarius aufgenommen und in den

rechten Vorhof befördert. Die übrigen 25 % gelangen über das trans-murale und das endomurale System direkt in die Vorhöfe und Kam-mern ( S. 168).

Herzvenen (Vv. cordis)

Sinus-coronarius-System:• V. cardiaca magna: entspricht dem

Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra – V. interventricularis anterior – V. marginalis sinister – Vv. ventriculi sinistri posteriores

• V. cardiaca media: im Sulcus interventricularis posterior

• V. cardiaca parva: im rechten Sulcus coronarius, in 50 % vorhanden

• V. obliqua atrii sinistri

Transmurales System:• Vv. ventriculi dextri anteriores• Vv. atriales

Endomurales System:• Vv. cardiacae minimae (Vasa THEBESII)

28

5 Brusteingeweide

Projektion der Trachea und der Bronchien


Bei Einatmung (Aspiration) von Fremdkörpern, gelangt das aspirierte Material meist in die rechte Lunge. Bei drohendem Ersticken kann dieses Wissen für den helfenden Arzt einen ent-scheidenden Zeitvorteil bringen!

Klinik

Abb. 5.43 Projektion der Luftröhre und der Hauptbronchien auf die vordere Brustwand.Die Luftröhre (Trachea) ist 10–13 cm lang und verlängert sich bei tiefer Inspiration um bis zu 5 cm. Ihr Beginn am Ringknorpel des Kehlkopfs projiziert sich auf den 7. Halswirbel; die Bifurkation, an der sie sich in

die beiden Hauptbronchien teilt, auf den 4.–5. Brustwirbel (II.–III. Rippe). Der Winkel zwischen den Hauptbronchien beträgt zwischen 55 und 65°. Der rechte Hauptbronchus (Bronchus principalis dexter) ist stär-ker, 1–2,5 cm lang und steht nahezu longitudinal, während der linke Hauptbronchus nahezu doppelt so lang ist und schräg steht.

Abb. 5.42 Obere und untere Atemwege; schematische Darstellung.Das Atmungssystem wird in obere und untere Atemwege eingeteilt. Zu den oberen Atemwegen zählen: • Nasenhöhle (Cavitas nasi), • Rachen (Pharynx).

Die unteren Atemwege setzen sich zusammen aus: • Kehlkopf (Larynx),• Luftröhre (Trachea), • Lungen (Pulmones): Die rechte Lunge (Pulmo dexter) besitzt drei

Lappen, die linke Lunge (Pulmo sinister) zwei.

Cavitas nasi

Vestibulum nasi

Sinus paranasales

Pars nasalis pharyngis

Pharynx

Larynx

Trachea

Bronchi principales

Pulmodexter

Lobus superior

Lobus medius

Lobus inferior

Pulmosinister

Lobus superior

Lobus inferior

Pars oralis pharyngis

Pars laryngea pharyngis

Trachea

Bronchus lobaris superior dexter

Bronchus principalis dexter

Bronchus lobaris medius dexter

Bronchus lobaris inferior dexter

Bronchus principalis sinister

Bronchus lobaris inferior sinister55–65°

Bronchus lobaris superior sinister

29

5

Projektion der Lunge

Die Lungen- und die Pleuragrenzen spielen bei der körperlichen Un-tersuchung eine Rolle, um Größe und Atemverschieblichkeit der Lungen und die Lokalisation pathologischer Veränderungen be-stimmen zu können, die auf eine Lungenentzündung (Pneumonie) oder eine Vermehrung von Flüssigkeit im Pleuraspalt (Pleuraerguss) hinweisen könnten. Pleuraergüsse werden im Recessus costo-diaphragmaticus punktiert.

Nur die Pleura parietalis ist nozizeptiv innerviert und daher schmerzempfindlich. Wenn Pneumonien oder Lungentumoren mit Schmerzen im Brustkorb einhergehen, ist daher von einer Beteili-gung der Pleura parietalis auszugehen.Wenn Luft in den Pleuraspalt eindringt, kollabiert die Lunge ganz oder teilweise (Pneumothorax). Bei der Perkussion erhält man dann einen lauten (hypersonoren) Klopfschall.

Klinik

Abb. 5.44 und Abb. 5.45 Projektion von Lungen- und Pleuragrenzen auf die vordere Brustwand ( Abb. 5.44) und auf den Rücken ( Abb. 5.45).Die rechte Lunge besitzt drei Lappen, die durch die Fissura obliqua und die Fissura horizontalis abgegrenzt werden. Dabei folgt die Fissu-ra obliqua dorsalseitig der 4. Rippe und trennt dabei Ober- und Unterlap-pen. Ab der mittleren Axillarlinie steigt sie dann steiler ab und erreicht die VI. Rippe in der Medioklavikularlinie. Auf der Vorderseite der Lunge teilt die Fissura obliqua daher Mittel- und Unterlappen voneinander ( Abb. 5.53 und 5.54). Vorn setzt die Fissura horizontalis den Verlauf entlang der IV. Rippe fort und trennt Ober- und Mittellappen.

Die linke Lunge hat nur zwei Lappen, die von der Fissura obliqua ge-trennt werden. Aufgrund der durch das Herz hervorgerufenen Ausdeh-nung des Mediastinums nach links (Incisura cardiaca) ist das Volumen der linken Lunge kleiner und ihre Lage unterscheidet sich in der Sternal-linie und Medioklavicularlinie von der rechten Lunge (s. Tabelle).Jede Pleurahöhle (Cavitas pleuralis) wird vom Rippenfell (Pleura parie-talis) ausgekleidet. Die Pleura parietalis gliedert sich in Pars mediastina-lis, Pars costalis und Pars diaphragmatica ( Abb. 5.65). Die Pleurahöh-len weisen vier Reserveräume (Recessus pleurales) auf. Der größte ist der Recessus costodiaphragmaticus, der sich lateral in der mittleren Axillarlinie bis 5 cm tief ausdehnt.

Lungengrenzen rechts Lungengrenzen links

Sternallinie VI. Rippe geschnitten IV. Rippe geschnitten

Medioklavikularlinie parallel VI. Rippe VI. Rippe geschnitten

Mittlere Axillarlinie VIII. Rippe geschnitten

Skapularlinie X. Rippe geschnitten

Paravertebrallinie XI. Rippe geschnitten

Pleuragrenzen: jeweils eine Rippe tiefer

Cupula pleurae

mittlere Axillarlinie Sternallinie

Medioklavikularlinie

Lobus superior

Lobus mediuspulmonis dextri

Lobus inferior

Recessus costodiaphragmaticus

Lobus inferior

Lobus superior

Incisura cardiaca

mittlere Axillarlinie

Skapularlinie

Paravertebrallinie

Vertebra cervicalis VII [prominens]

Lobus superior

Spina scapulae

Lobus inferior

Recessuscostodiaphragmaticus

Crista iliaca

Costa XII

5.44 5.45

38

5 Brusteingeweide

Trachea

A. carotis communis sinistra

A. subclavia dextra

A. intercostalis dextra III

Bronchus principalis dexter

R. bronchialis dexter

Pars thoracica aortae

A. subclavia sinistra

Arcus aortae

Bronchus principalis sinister

Rr. bronchiales sinistri

Blutgefäße der Lunge


Abb. 5.63 Vasa privata der Lunge; Ansicht von dorsal.Die arteriellen Rr. bronchiales entspringen links direkt aus der Aorta thoracica, rechts dagegen meist aus der 3. Interkostalarterie (A. inter-costalis dextra III). Die Vv. bronchiales münden in das Azygos-Sytem (hier nicht gezeigt).

Abb. 5.62 Lungenazinus, Acinus pulmonis, mit Blutversorgung.Die Lunge besitzt zwei Gefäßsysteme, deren Endäste in den Wänden der Lungenbläschen (Alveolarsepten) kommunizieren. Die Aa. und Vv. pulmonales des Lungenkreislaufs bilden die Vasa publica, die dem Gasaustausch des Blutes dienen. Die Äste der Aa. pulmonales verlau-fen im peribronchialen und subpleuralen Bindegewebe und bringen das

sauerstoffarme Blut vom rechten Herzen zu den Alveolen. Die Vv. pul-monales liegen dagegen im intersegmentalen Bindegewebe und brin-gen das sauerstoffreiche Blut zum linken Vorhof.Die Vasa privata der Lunge dienen der Versorgung des Lungengewe-bes selbst. Die arteriellen Rr. bronchiales und die Vv. bronchiales verlau-fen zusammen mit den Bronchien.

Bronchiolus terminalis

A. pulmonalis

Bronchioli respiratorii

V. pulmonalis

Lungenalveolen

R. bronchialis

Pleura mit subpleuralem Gefäßplexus

Kapillarnetz der Lungenalveolen

intersegmentales Bindegewebe (Septum)

39

5

Lymphgefäße und Lymphknoten der Lunge

präplink

Die Kliniker bezeichnen meist alle Lymphknoten der Lunge zusam-menfassend als Hilumlymphknoten. Das täuscht darüber hinweg, dass die Nodi lymphoidei intrapulmonales relativ weit in das Lun-genparenchym hineinreichen. Diese sprachliche Unschärfe kann dazu

führen, dass Raumforderungen im Parenchym vorschnell für eigen-ständige Krankheitsprozesse und nicht für Vergrößerungen der Lymphknoten gehalten und überflüssige diagnostische Schritte zu deren Abklärung eingeleitet werden.

Klinik

Abb. 5.64 Lymphgefäße und Lymphknoten der Lunge; Ansicht von ventral; schematische Darstellung.Die Lunge besitzt zwei Lymphgefäßsysteme, die sich am Hilum verei-nigen. Das peribronchiale System folgt den Bronchien und enthält auf seinem Weg mehrere Lymphknotenstationen. Die erste Station sind die Nodi lymphoidei intrapulmonales, die an der Aufzweigung der Lap-pen- in die Segmentbronchien liegen. Die zweite Station sind die Nodi lymphoidei bronchopulmonales im Lungenhilum. Die nachfolgenden Nodi lymphoidei tracheobronchiales liegen bereits in der Lungenwur-zel. Man unterscheidet Nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores und inferiores ober- und unterhalb der Trachealbifurkation. Von dort

fließt die Lymphe in Nodi lymphoidei paratracheales oder in die Trunci bronchiomediastinales beider Seiten, so dass keine strenge Seitenzu-ordnung der Lymphbahnen gegeben ist.Das subpleurale und das septale Lymphgefäßsystem dagegen be-sitzt als erste Station die Nodi lymphoidei tracheobronchiales. Die fei-nen Lymphbahnen bilden ein polygonales Netzwerk auf der Lungeno-berfläche, dessen Maschen den Grenzen der einzelnen Lungenläppchen entsprechen. Durch Kohlestaubablagerungen (Autoabgase und Zigaret-tenrauch) sind die Lymphbahnen und damit die Läppchengrenzen am Präparat meist gut sichtbar.

subpleurale Lymphgefäße

peribronchiale Lymphgefäße

septale Lymphgefäße Nodi lymphoidei bronchopulmonales

Nodi lymphoidei tracheobronchiales inferiores

Ductus thoracicus

V. subclavia sinistra

Mündung des Ductus thoracicus

V. jugularis interna sinistra

V. jugularis interna dextra

Mündung des Ductus lymphaticus dexter

V. subclavia dextra

Truncus bronchomediastinalis dexter

Nodi lymphoidei paratracheales

Nodi lymphoideitracheobronchiales superiores

septale Lymphgefäße

1. TestattrainerDer neue Testattrainer im Sobotta verhilft zu Prüfungssicherheit.Um wirklich auf Nummer sicher zu gehen, dass das Gelernte auch in den anstehenden Anatomie-Testaten und im Physikum sitzt, können Sie mit dieser einfachen Drag & Drop-Anwendung Ihren Wissenstand nun auch überprüfen und einschätzen.

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www.e-sobotta.de Testattrainer

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Anatomie verstehen, üben und testen – die 3 Sobotta-Online-Tools

2. BildarchivDas Sobotta-Bildarchiv bietet allen Anatomie-Lernenden und Lehrenden freie Gestaltungsmöglichkeiten. Sie können die umfangreiche Zusammenstellung nutzen, um persönliche Skripte mit Sobotta-Bildern zu ergänzen, Vorträge oder Vorlesungen zu gestalten, Testate auszustatten oder um die Bilder einfach in Großauflösung anzuschauen oder auszudrucken.

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3. präp2go – die Einweg-Präparierhilfe

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2 Rumpf

75

2

Oberflächliche Rückenmuskeln

Oberfläche Entwicklung Skelett Bildgebende Verfahren Muskulatur Leitungsbahnen Topographie, Rücken Weibliche Brust Topographie, Bauch und Bauchwand

Oberflächliche Rückenmuskeln

Spina scapulae

Fascia deltoidea

M. teres major

M. infraspinatus,Fascia infraspinata

M. rhomboideus major

M. obliquus externus abdominis

Trigonum lumbale

M. latissimus dorsi

Protuberantia occipitalis externa

M. sternocleidomastoideus

M. splenius capitis

Acromion

Scapula, Angulus inferior

M. latissimus dorsi

Vertebra thoracica XII, Proc. spinosus

Fascia thoracolumbalis

Crista iliaca

Os sacrum, Facies dorsalis

Vertebra prominens, Proc. spinosus

Pars descendens

Pars transversa

Pars ascendens

M. trapezius

Abb. 2.74 Rückenmuskeln, Mm. dorsi; oberflächliche Schicht der Rumpf-Arm- und Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur.Die oberflächliche Muskelschicht des Rückens wird zum größten Teil von den Mm. trapezius und latissimus dorsi gebildet. Der M. trapezius fixiert die Skapula und damit den Schultergürtel. Er kann die Skapula und die Klavikula nach hinten zur Wirbelsäule ziehen. Partes descendes und ascendens drehen die Skapula. Die Pars descendens adduziert fer-ner und unterstützt den M. serratus anterior bei der Schulterhebung. Der M. latissimus dorsi ist der größte Muskel des Menschen. Er senkt

den erhobenen Arm, adduziert ihn, kann ihn aus der Adduktionsstellung nach hinten medial ziehen, wirkt als Innenrotator und kann die Exspira-tion unterstützen. Er wird häufig als Fracktaschenmuskel bezeichnet. Entwicklungsgeschichtlich bildet sich der M. latissimus dorsi mit dem M. teres major. Letzterer retrovertiert den Arm nach medial, wirkt bei der Adduktion mit und ist ein Innenrotator.

M. splenius cervicis

Fascia deltoidea

M. serratus posteriorsuperior

Costae

M. latissimus dorsi

M. serratus anterior

M. serratus posterior inferior


Trigonum lumbale (fibrosum) superius (GRYNFELT-Dreieck)

M. obliquus internus abdominis

M. trapezius


M. rhomboideus minor

M. levator scapulae

M. trapezius

M. teres major


M. erector spinae


M. latissimus dorsi


M. obliquus internus abdominis im Trigonum lumbale inferius (PETIT-Dreieck)


Crista iliaca


M. splenius capitis

Abb. 2.75 Rückenmuskeln, Mm. dorsi; tiefe Schicht der Rumpf- Arm- und der Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur.Nach Entfernung des M. trapezius sieht man auf der rechten Seite die Mm. levator scapulae, rhomboideus minor und rhomboideus major. Der M. levator scapulae kann die Skapula heben und dreht gleichzeitig den Angulus inferior nach medial. M. rhomboideus minor und M. rhomboideus major halten die Skapula funktionell am Brustkorb und ziehen sie an die Wirbelsäule. Die Entfernung der drei Muskeln und des M. latissimus dorsi gibt den Blick auf die Mm. serrati posteriores superior und inferior frei. Der M. serratus posterior superior hebt die oberen Rippen an und wirkt als Atemhilfsmuskel bei der Inspiration. Der M. serratus posterior inferior erweitert die untere Thoraxapertur und stabilisiert die unteren Rippen bei der Kontraktion der Pars costalis des Zwerchfells. Er ist auch ein Atemhilfsmuskel für die Inspiration.

Die Fascia thoracolumbalis ist als derbe Aponeurose ausgebildet. Sie vervollständigt fibrös den von der Wirbelsäule und den dorsalen Flä-chen der Rippen gebildeten osteofibrösen Kanal und umschließt die gesamte autochthone Rückenmuskulatur. Ihr oberflächliches Blatt dient dem M. latissimus dorsi und dem M. serratus posterior inferior als Ursprung. Das Blatt ist fest mit der Sehne des M. erector spinae ver-wachsen. Kranial trennt es den M. splenius cervicis vom M. trapezius und den Mm. rhomboidei und vereinigt sich mit der Fascia nuchae. Das tiefe Blatt ist in Abb. 2.76 dargestellt.Im Bereich des Trigonum lumbale superius (GRYNFELT-Dreieck) und des Trigonum lumbale inferius (PETIT-Dreieck) kann es zum Durchtritt von GRYNFELT- und PETIT-Lumbalhernien kommen.

T 17–19

präplink präplink

T 17, 18

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Ausdrucken, mitnehmen, präparieren

2 Rumpf

Spina scapulae

Fascia deltoidea

M. teres major




Trigonum lumbale

M. latissimus dorsi

Protuberantia occipitalis externa


M. splenius capitis

Acromion


M. latissimus dorsi

Vertebra thoracica XII, Proc. spinosus


Crista iliaca

Os sacrum, Facies dorsalis

Vertebra prominens, Proc. spinosus

Pars descendens

Pars transversa

Pars ascendens

M. trapezius

© Elsevier GmbH, München. Alle Rechte vorbehalten. Sobotta 23. Auflage, 2010.

Rückenmuskeln, Mm. dorsi; oberflächliche Schicht der Rumpf-Arm- und Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur.

präplink zu Abb. 2.74

Rückenmuskeln, Mm. dorsi; oberflächliche Schicht der Rumpf-Arm- und Rumpf-Schultergürtel-Muskulatur.

präplink zu Abb. 2.74

Präplink Schultergegend und Rücken – oberflächliche Muskeln des Schultergürtels

Eigentlich kann man in der Anfangsphase der Präparation der Schultergegend und der Extremitätenmuskeln des Rückens nicht allzu viel falsch machen, es sei denn, man gibt sich sehr große Mühe. Auf der Ventralseite ist es relativ leicht, den M. pectoralis von Faszie zu befreien; die Grenze zwischen subkutanem Fettgewebe und Muskel selbst ist recht deutlich ausgeprägt. Das lässt sich leider vom M. trapezius auf der Dorsalseite nicht sagen. Über dem M. trapezius, vor allem über seinen Partes descendens und transversa, ist das subkutane Fettgewebe stark mit Bindegewebe durchsetzt. Außerdem finden sich dorsal der Schulterblätter oft die unvermeidlichen Livores (Leichenflecken; Tod in Rückenlage!), so dass das Fettgewebe braun verfärbt ist und sich farblich nur schlecht von der darunterliegenden Muskulatur unterscheidet.Hier hilft oft nur: akkurate Navigation via Knochenpunkten (vor allem Spina scapulae), Blick in den Atlas, und dann „Suchbohrungen“ oder „Suchschnitte“ in die derbe Subcutis, wobei die Schnittrichtung parallel zu dem (vermuteten) Verlauf der unter dem Fett verborgenen Muskelfasern zu führen ist.Tun Sie sich und der germanischen Mythologie („Nibelungensage“) den Gefallen und präparieren Sie die „Lindenblattsehne“, also die aponeurotische Ursprungssehne der Pars transversa des M. trapezius über C7/T1. Dieser Sehnenspiegel liegt meist deutlich tiefer als die fleischigen Teile des Muskels. Und natürlich: Dies ist die Stelle, auf der das Lindenblatt lag, als der Nibelunge Siegfried im Blut des von ihm erschlagenen Drachen badete. Vorsicht ist geboten, wenn Sie sich den Ansätzen des M. trapezius an der Spina scapulae nähern. Jene sind nämlich wieder sehr dünn und sehnig, so dass man sie im Eifer des Gefechts der Bindegewebeabtragung gerne mit abpräpariert. Der M. deltoideus bringt ähnliche Probleme mit sich. Auch seine Ursprünge an der Spina scapulae und dem Acromion sind teilweise sehnig, und die Grenze zwischen Fettgewebe und Muskelfaszie ist oft nicht sehr ausgeprägt, so dass man sich oft ebenfalls mit „Suchschnitten“, wie oben erwähnt, zu ihm vortasten muss.Der M. latissimus dorsi – der parallel zur Darstellung des M. trapezius angegangen wird – ist mitunter eine „präparatorische Gemeinheit“. Wieder verfärben oft Leichenflecken die gesamte Region. Zur Plica axillaris posterior hin – die er ja zusammen mit dem M. teres major bildet – ist der M. latissimus dorsi dick und fleischig, dann aber, gegen seine Ursprünge hin, auf der Rückseite des Thorax und in der Lendenregion, wird er bei schmächtigeren Leichnamen oft papierdünn. Eine Lage Muskelfasern – kaum zu präparieren. Wieder hilft es sehr, eine Schnittführ‑ ung parallel zur Muskelfaser zu wählen. Es hat sich bewährt, den hauchdünnen Teil des M. latissimus dorsi, der dem Rumpf direkt aufliegt, von zwei Seiten her anzugehen: • vom hinteren Achselbogen aus, der leicht darzustellen ist• und parallel dazu von der Aponeurosis thoracolumbalis her, an der ja der größere Teil des M. latissimus dorsi entspringt. Dann hat man schon mal das richtige „Niveau“ der Präparation und läuft weniger Gefahr, gleich durch ihn „hindurchzufallen“. Dennoch gibt es oft Löcher, durch die man dann den M. obliquus externus abdominis und die unteren Rippen betrachten kann ...Stellen Sie nun den Unterrand der Pars ascendens des M. trapezius und den Oberrand des M. latissimus dorsi sauber dar. Vorsicht: der unterste, medialste Teil des M. trapezius überdeckt die Ursprünge des oberen Teils des M. latissimus dorsi. Befreien Sie auch den M. teres major von der Faszie. Aber belassen Sie das (derbe) Faszienfeld, das Sie kranial vom M. teres major und kaudal vom Unterrand der Spina scapulae finden. Das ist die Fascia infraspinata, die die Muskeln der Fossa infraspinata (also den M. infraspinatus und den M. teres minor) bedecken. Das kommt später ...Suchen/tasten Sie nun den Margo medialis scapulae. Zusammen mit dem Unterrand der Pars ascendens des M. trapezius und dem Oberrand des M. latissimus dorsi bildet er die Grenzen eines dreieckigen Feldes medial von der Scapula, in dem jetzt vermutlich noch einiges an Fett‑ und Bindegewebe steht. Dieses wird ausgeräumt und nun sollten Sie im oberen, seitlichen Teil dieses Feldes, die kaudalen Fasern des M. rhomboideus major sehen, dessen größerer Teil jedoch noch unter dem M. trapezius verborgen liegt. Im unteren, medialen Teil dieses Feldes sehen Sie längs verlaufende, peitschenartige Sehnen, die an den Rippen befestigt sind. Sie gehören zum M. iliocostalis, einem autochthonen Rückenmuskel.Das Feld insgesamt, das wir gerade präpariert haben, trägt einen hübschen altmodischen Namen. Es heißt „Trigonum auscultationis“, das „Aushorchdreieck“, weil hier, wo die Muskelauflage über den Rippen nur dünn ist, die Atemgeräusche besonders gut zu hören sind.

© Elsevier GmbH, München. Alle Rechte vorbehalten. Sobotta 23. Auflage, 2010.

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