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Semiologia
Prof° Célia Carta Winter
Semiologia
“Um dia escrevi que tudo é autobiografia, que a vida de cada um de nós a estamos contando em tudo quanto fazemos e dizemos, nos gestos, na maneira como nos sentamos como andamos e olhamos como viramos a cabeça ou apanhamos um objeto no chão. Queria eu dizer então que, vivendo rodeados de sinais, nós próprios somos um sistema de sinais”
José Saramago
Semiologia
Sinais: achados objetivos.
Sintomas: vivências subjetivas relatadas pelos pacientes.
Síndromes: agrupamentos relativamente constantes e estáveis de determinados sinais e sintomas.
Entidades nosológicas ou doenças: fatores causais (etiologia) curso relativamente homogêneo, resposta a tratamentos mais ou menos previsíveis.
Funções mais afetadas nos transtornos psicorgânicos:
Consciência
Atenção – também nos quadros afetivos
Orientação
Memória
Inteligência
Linguagem – também nas psicoses
Funções mais afetadas nos transtornos psicóticos:
Sensopercepção
Pensamento
Vivência do tempo e do espaço
Juízo de realidade
Vivência do eu
Funções mais afetadas nos transtornos afetivos, neuróticos e de personalidade:
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Afetividade
Vontade
Psicomotricidade
Personalidade
O conceito de saúde mental implica na existência de:
1. Capacidade funcional e produtiva preservada
2. Estado de equilíbrio do indivíduo consigo mesmo e com outras pessoas com quem se relaciona
3. Adaptação criativa ao meio em que vive.
A patologia não cria funções novas, apenas amplia, atenua ou distorce funções somáticas e psíquicas existentes.
Entrevista Psiquiátrica e Exame do Estado Mental
Modelo de anamnese psiquiátrica
Identificação
Queixa principal
História da doença atual (HMA)
História de doença pregressa (HMP)
História do desenvolvimento (HDes)
Condições e hábitos de vida
História mórbida familiar
História Clínica (Hclin)
Exame do Estado Mental
“Descrição da aparência, fala, ações e pensamentos do paciente durante a entrevista”
Etapas do exame do estado mental
Aparência
Psicomotricidade
Atitude frente ao examinador
Humor
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Afeto
Linguagem
Pensamento
Consciência
Orientação
Memória
Concentração
Atenção
Inteligência
Julgamento
Insight
EEM - Aparência
Tipo físico
Postura
Modo de andar
Higiene pessoal
Gestos
Roupas, penteados, corte de cabelo, unhas
EEM – Atitude frente ao examinador
Cooperativa
Reservado
Amigável
Sedutora
Apática
Hostil
Bajuladora
Irônica
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Defensiva
ALTERAÇÕES DACONSCIÊNCIA
Consciência e suas Alterações
Consciência origina-se da junção de dois termos latinos: cum (com) e scio (conhecer). Definições:
Neuropsicológica: no sentido de estado vigil ou grau de clareza do sensório
Psicológica: dimensão subjetiva da atividade psíquica.
Ético-filosófica: capacidade de tomar ciência dos deveres e assumir as responsabilidades.
DELIRIUM - Definição
Síndrome comportamental secundária a disfunção cerebral aguda e generalizada
É um transtorno mental orgânico
Tem instalação aguda, geralmente horas ou dias.
Piora à noite
DELIRIUM - Etiologia
Doenças cerebrais primárias
Doenças sistêmicas que afetam secundariamente o cérebro
Intoxicação exógena
Abstinência de substâncias como álcool e sedativo-hipnóticos
DELIRIUM – causa mais comum
Intoxicações por drogas ou venenos
Abstinência
Encefalopatias metabólicas
Infecções
Epilepsia
Neoplasia
Transtornos cérebro vasculares
Doenças cardiovasculares
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Sinais sugestivos de quadro orgânico
Antecedentes do quadro: uso presumido de substâncias psicoativas, instalação súbita, piora rápida, agudização conhecida de doença clínica, sintomas psiquiátricos graves em idosos sem antecedentes.
Sinais de vigília (observar algum prejuízo):
Olhos abertos
Reage ao contato verbal e visual
Realiza: subtrações de 7, soletrar ao contrário, contagem até 20 e regressiva até 0, repete 3 palavras e evoca as 3 palavras após 3 minutos
DELIRIUM - Manejo
Elevação das grades laterais do leito
Imobilização e contenção física
FARMACOLÓGICO: Inibir a atividade psicomotora, NÃO SEDAR O PACIENTE.
Evitar benzodiazepínicos (exceto no delirium tremens), barbitúricos, opiáceos, anti-histamínicos e subst. anticolinérgicas.
Preferir haldol e risperidona ( interromper se apresentar distonia ou hipotensão)
ESTADOS DISSOCIATIVOS
Fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano.
Uma estratégia defensiva para se lidar com a ansiedade muito intensa; Parte da personalidade, até então reprimida, se libera e passa a dominar a fala e as atitudes das pessoas.
PERCEPÇÃO
Percepção é a conscientização pelo indivíduo, do estímulo sensorial.
ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO
ALT. QUANTITATIVAS
Hiperestesia
Hipoestesia
Analgesia
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ALT. QUALITATIVAS
Ilusões
Alucinações
ILUSÕES
É a percepção deformada de um objeto real e presente.
Tipos de ilusão
Visuais
Sonoras
ALUCINAÇÕES
É a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença do objeto estimulante real.
Tipos de alucinações:
Auditivas
Visuais
Táteis
Gustativas e Olfativas
ALUCINAÇÕES AUDITIVAS
Forma mais comum: áudio-verbal (depreciativo e / ou de perseguição, que comentam as ações)
Sonorização do pensamento:
Eco do pensamento
Difusão do pensamento
Vozes que conversam na terceira pessoa
ALUCINAÇÕES VISUAIS
Fotopsias: cores, bolas, pontos brilhantes, escotomas cintilantes.
Alucinações visuais complexas: figuras, imagens de pessoas, de partes do corpo, de entidades, de objetos.
Alucinação cenográfica: visões de cenas completas.
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Alucinações liliputianas: vê personagens diminutos, minúsculos
ALUCINAÇÕES TÁTEIS
Sensação de espetadas, choques, insetos ou pequenos animais correndo sobre sua pele. Frequente no delirium tremens e nas psicoses tóxicas
Podem ser associadas ao delírio de infestação.
ALUCINAÇÕES GUSTATIVAS E OLFATIVAS
Em geral ocorrem em conjunto, na esquizofrenia e em crises epilépticas parcial-complexas.
São raras.
Sensopercepção“Capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos”
Ilusões
Alucinações
Pseudoalucinações: percebidas como irreais
Despersonalização
Desrealização
PSICOPATOLOGIA
O Pensamento
DISTÚRBIOS DO CONTEÚDO
Alterações do conteúdo
DELÍRIOS
OBSESSÕES
IDÉIAS SUPERVALORIZADAS
Obsessões
Idéias recorrentes que se introduzem de forma repetitiva e incômoda na consciência do indivíduo que, apesar de sofrer com elas, sabe que são falsas e absurdas.
Dúvidas, imagens repugnantes, medo de ceder à impulsos, pensamentos circulares, etc...
Obsessões Típicas
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Loucura da dúvida ou delírio de tocar
Impulsos se atos criminosos- Representa uma tragicomédia de ações ao mesmo tempo desejadas e temidas.
Onomatomania - cogitação estéril, ações irrisórias e vãs: as séries indefinidas de números e de cálculos constituem um objeto privilegiado para a técnica de sabotagem da ação pelo pensamento mágico.
Ideias supervalorizadas
Ideias que são afetivamente importantes para o indivíduo e adquirem uma predominância enorme sobre os demais pensamentos e se conservam obstinadamente na mente dessa pessoa.
“... não consigo pensar em outra coisa”.
Delírios
JASPERS (1959): visão distorcida da realidade, incorrigivelmente sustentada, com três componentes fundamentais:
São sustentados com convicção incomum
O conteúdo é impossível
Não é modificável pela experiência
Tipos de Delírios
Delírio de perseguição: é o mais frequente tema dos delírios. O paciente acredita estar sendo perseguido por pessoas conhecidas ou por desconhecidos, estar sendo vítima de complôs.
Delírio de referência: Fatos fortuitos, objetivamente sem maiores implicações como referente à sua pessoa. Ele diz ser alvo constante de referências depreciativas e caluniosas.
Delírio de relação: constrói conexões significativas (delirante) entre os fatos normalmente percebidos. Ocorre em geral com colorido persecutório. O paciente sabe que agora tudo faz sentido.
Delírio de grandeza: acredita ser especial, dotado de poderes, de uma origem superior, com um destino espetacular. Ocorre tipicamente em quadros maníacos e na paranoia.
Delírio de Influência: sente que está sendo comandado, controlado ou influenciado por uma força, pessoa ou entidade externa. Ocorre na esquizofrenia.Ex: Uma entidade ou uma força externa controla seus pensamentos, seus sentimentos ou funções corporais.
Delírio de ciúmes e delírio de infidelidade: geralmente o indivíduo é muito ligado e dependente do ser amado. Percebe-se traído de forma vil e cruel. Afirma que o parceiro tem centenas de amantes, que o trai com parentes, etc.
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O sentimento de ciúme intenso e desproporcional em indivíduos muito possessivos e inseguros pode ser difícil de diferenciar do delírio de ciúme. O ciúme patológico, neste sentido, pode ser tanto um delírio, quanto uma ideia prevalente.
Pode ocorrer em todas as síndromes, mas é mais característico do alcoolismo crônico e o transtorno delirante.
Delírio erótico (erotomania): Afirma que uma pessoa de destaque social ou de grande importância para o paciente está totalmente apaixonado por ele e irá abandonar tudo para com ele se casar. Ocorre com mais frequência como sintoma isolado nos transtornos delirantes.
Os delírios de conteúdo depressivo dividem-se:
Delírio de ruína: o mundo está repleto de desgraças, está condenado à miséria, ele e sua família irão passar fome, futuro com sofrimentos e fracassos.Em alguns casos acredita estar morto ou que o mundo inteiro está morto ou destruído.
Delírio de culpa e de autoacusação: Acredita ser culpado por tudo de ruim que acontece no mundo e na vida das pessoas que o cercam. Sente-se uma pessoa pecaminosa, suja e que deva ser punida por seus pecados. É característico das formas graves de depressão.
Delírio somático: ( Síndrome de Cottard): Seu corpo está destruído ou morto, não tem mais sangue, ou órgãos, como fígado, coração, estomago. Podem ocorrer, além de nos quadros depressivos graves, em T.M.O e nas esquizofrenias
A Síndrome de Capgras (ou Delírio de Capgras) é um raro distúrbio no qual uma pessoa sofre de uma crença ilusória de que um conhecido, normalmente um cônjuge ou outro membro familiar próximo, foi substituído por um impostor idêntico.. Pode ocorrer de forma aguda, passageira ou grave.
Semiologia
A senhora D., dona de casa, casada, 74 anos, recebeu o diagnóstico de uma psicose incomum devido à sua crença de que seu marido fora substituído por um outro homem. Ela se recusou a dormir com o impostor, trancou seu quarto e porta à noite, pediu uma arma ao seu filho e lutou contra a polícia que tentou hospitalizá-la. Ela reconhecia outros membros da família e confundia apenas seu marido.
As primeiras pistas para possíveis causas do delírio de Capgras foram sugeridas pelo estudo de pacientes com dano cerebral que desenvolveram propagnosia, ou seja, incapacidade de reconhecer rostos.
Em um artigo de 1990 do British Journal of Psychatry, os psicólogos Hadyn Ellis e Andy Young levantaram a hipótese de que pacientes com o delírio de Capgras possam ter uma 'imagem-espelhada' da propagnosia, ou seja, que suas capacidades conscientes de reconhecimento operem corretamente, mas que tenham danificadas a sua habilidade emocional de reconhecer pessoas. Isso levaria à sensação de reconhecer alguém, mas sentir que "algo não está certo" com essa pessoa (que está "faltando alguma coisa").
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DISTÚRBIOS DA FORMA
Alterações da forma
VELOCIDADE
CURSO
DIREÇÃO
Alterações na velocidade
ACELERAÇÃO: pensamento flui de forma muito acelerada, uma idéia sucedendo a outra rapidamente.
LENTIFICAÇÃO: pensamento progride lentamente, de forma dificultosa.
Alterações do curso
Alterações da direção
Alterações da direção
Tangencialidade – responde às perguntas de forma oblíqua e irrelevante, não sabendo distinguir o irrelevante do essencial, tangenciando àquilo que foi perguntado , nunca chegando ao ponto central(resposta)
Circunstancialidade- depois de muitas digressões ( fica rodando) alcança o objetivo de seu raciocino. Próprio do excesso de detalhes do paciente obsessivo, que devido a isto muitas vezes não conseguem desenvolver adequadamente suas idéias
Perturbações especificas na forma do pensamento
Neologismo
Salada de palavras
Perseveração
Fuga de ideias
Associação reverberante: associação de palavras semelhantes em som, mas não em significado.
DISTÚRBIOS COGNITIVOS
FUNÇÕES COGNITIVAS
“Componente do comportamento humano relacionada ao processamento de informações.” (Lezak, 1995)
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“Processos mentais associados à atenção, à percepção, ao pensamento, à aprendizagem e à memória.” (Loring, 1999)
FUNÇÕES COGNITIVAS
ATENÇÃO
ORIENTAÇÃO
MEMÓRIA
APRENDIZAGEM
FLUÊNCIA VERBAL
FUNÇÕES EXECUTIVAS
ATENÇÃO
Capacidade de direcionar a atividade mental quando o indivíduo está alerta.
Processo consciente, intencional, de focalizar os processos cognitivos, excluindo outros estímulos do campo da consciência.
CONCENTRAÇÃO: capacidade de manutenção do foco da atenção por um período de tempo
ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO
HIPOPROSEXIA.
APROSEXIA.
DISTRAÇÃO: concentração ativa da atenção sobre determinados conteúdos ou objetos, com inibição de tudo mais.
DISTRATIBILIDADE: instabilidade e mobilidade da atenção voluntária. Incapacidade de fixar e/ou manter a atenção em qualquer situação que implique esforço produtivo.
ORIENTAÇÃO
A Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao ambiente é um elemento básico da atividade mental.
A avaliação da orientação é um instrumento valioso para a verificação das perturbações do nível de consciência.
Orientação autopsíquica é a orientação do indivíduo em relação a si mesmo.
Orientação alopsíquica é a capacidade de orientar-se quanto ao:
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tempo (orientação temporal) e
espaço (orientação espacial).
TIPOS DE DESORIENTAÇÃO
Primeiro ocorre a desorientação quanto ao tempo, e só após o agravamento do transtorno é que aparece a desorientação quanto ao espaço e quanto a si mesmo.
TIPOS DE DESORIENTAÇÃO
DESORIENTAÇÃO CONFUSIONAL (por redução do nível de consciência)
Turvação da consciência
Alteração da atenção, da concentração e da capacidade de integração dos estímulos ambientais
do aprendizado da realidade de forma clara e precisa.
TIPOS DE DESORIENTAÇÃO
DESORIENTAÇÃO POR DÉFICIT DE MEMÓRIA DE FIXAÇÃO, (desorientação amnésica, ex: sind. de Korsakoff).
DESORIENTAÇÃO DELIRANTE: indivíduos delirantes têm a convicção de que estão “habitando” o lugar de seus delírios.
TIPOS DE DESORIENTAÇÃO
DESORIENTAÇÃO HISTÉRICA: acompanhada de alterações da identidade pessoal.
DESORIENTAÇÃO POR DESAGREGAÇÃO: ocorre em pacientes psicóticos, geralmente esquizofrênicos em estado crônico e avançado da doença.
FASES DA MEMÓRIA
Fase de percepção, registro e fixação;
Fase de retenção e conservação;
Fase de reprodução e evocação.
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CONCEITOS BÁSICOS
Evocação é a capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados.
Esquecimento é a impossibilidade de evocar e recordar.
Reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais.
TIPOS DE MEMÓRIA
TEMPORAL
Memória imediata ou de curtíssimo prazo;
Memória recente ou de curto prazo;
Memória remota ou de longo prazo.
ELEMENTO MEMORIZADO
Memória explícita ou declarante
Memória implícita, não declarante ou de procedimento.
Memória de trabalho
Memória episódica
Memória semântica
TIPOS DE MEMÓRIA
LEIS DE RIBOT (1882)
1. Perde-se primeiro elementos recentemente adquiridos e depois os elementos mais antigos.
2. Perde-se primeiro elementos mais complexos e depois os mais simples.
3. Perde-se primeiro os elementos mais estranhos, menos habituais ao indivíduo e só posteriormente os mais familiares.
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA MEMÓRIA
QUANTITATIVAS
Hipermnésias
Amnésias ou hipomnésias
QUALITATIVAS
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Ilusões mnêmicas
Alucinações mnêmicas
Fabulação
Criptomnésia
Ecmnésias
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS
Hipermnésias:
Amnésias: perda da capacidade de fixar ou da capacidade de manter e evocar antigos conteúdos mnêmicos.
Tipos de amnésias:
1 - Amnésia psicogênica
2 - Amnésias orgânicas
TIPOS DE AMNÉSIA
Amnésia anterógrada o indivíduo não consegue fixar elementos mnêmicos a partir do evento que causou o dano cerebral.
Amnésia retrógrada o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes do início da doença (ou trauma). A ocorrência de amnésia retrógrada sem amnésia anterógrada aparece em quadros dissociativos.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (PARAMNÉSIAS)
Ilusões mnêmicas: a lembrança adquire um caráter fictício, com deformação de lembranças reais. Ocorre na esquizofrenia, paranóia, histeria grave, transtornos de personalidade.
Alucinações mnêmicas: imaginação parecendo lembranças, mas não corresponde a nenhuma lembrança verdadeira. Ocorrem principalmente na esquizofrenia e em outras psicoses.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS (PARAMNÉSIAS)
Fabulações: elementos da imaginação ou lembranças isoladas completam as lacunas de memória. Ocorrem na síndrome de Korsakoff, a traumas cranianos, encefalite herpética, intoxicação pelo monóxido de carbono, etc.
Criptomnésias: lembranças aparecem como fatos novos ao paciente, que não as reconhece como lembranças, vivendo-as como uma descoberta nova.
TRANSTORNOS DO RECONHECIMENTO
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Falsos reconhecimentos: identifica um desconhecido como uma pessoa de sua família ou como um velho conhecido, a quem atribuem o mesmo nome e conversam como velhos amigos.
Falsos desconhecimentos: há o não-reconhecimento de pessoas muito familiares.
“Dejá vu”
“Jamais vu”
Linguagem
Três elementos essenciais:
Fonético – que se refere aos sons, aos elementos materiais da fala;
Semântico – relacionado a significação dos vocábulos utilizados em determinada língua; e
Sintático – diz respeito à relação e a articulação lógica das diversas palavras
Alterações da linguagem
Alterações ocorrem geralmente associadas a AVC, tumores cerebrais, malformações arteriovenosas.
Na maior parte dos casos, as lesões ocorrem no hemisfério esquerdo, nas regiões ditas “áreas cerebrais da linguagem” (frontal inferior posterior, temporal superior posterior).
Afasia: é a perda da linguagem, falada e escrita, por incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais.
Afasia é sempre a perda da habilidade lingüística que foi previamente adquirida no desenvolvimento cognitivo.
Para o diagnóstico é importante que não haja uma perda global e grave da cognição como um todo.
Afasia de expressão ou de Broca: afasia não fluente na qual o indivíduo, apesar do órgão fonador preservado, não consegue falar ou fala com dificuldades.
A compreensão da linguagem está relativamente preservada.
Ocorre por lesões na maior parte das vezes, vasculares, dos giros frontais póstero-inferiores esquerdo.
Eu querer isso..., gostar água...etc.
Afasia de compreensão ou de Wernicke: é uma afasia fluente, na qual o indivíduo continua podendo falar, mas sua fala é muito defeituosa, as vezes, incompreensível.
Não consegue compreender a linguagem e tem dificuldade para a repetição.
Produz muitos erros na escolha de palavras para expressar uma idéia.
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Principais tipos de Afasia
Parafasias: são formas mais discretas de déficit de linguagem, nas quais os indivíduos deformam determinadas palavras, como designar de “cameila” a cadeira, de “ibro” ao livro e assim por diante.
Ocorrem muitas vezes no início de síndromes demenciais.
Principais tipos de Afasia
Alexia: é a perda de origem neurológica da capacidade previamente adquirida para leitura.
Dislexia: é uma disfunção leve de leitura.
Disartria: é a incapacidade de articular corretamente as palavras, devido a alterações neuronais referentes ao aparelho fonador, que produzem paresias, paralisias. A fala torna-se pastosa, “embriagada”.
Dislalia: deformação, omissão ou substituição dos fonemas
Alteração da linguagem associados a transtornos psiquiátricos
Logorréia e taquifasia: pressão para falar.
Bradifasia: associada a quadros depressivos graves, a estados demenciais.
Mutismo: forma de negativismo verbal.
Perseveração: repetição automática de palavras.
Alteração da linguagem associados a transtornos psiquiátricos
Ecolalia: encontrada principalmente na esquizofrenia catatônica e nos quadros psicorgânicos.
Tiques verbais ou fonéticos e coprolalia: no tique verbal o paciente produz, via de regra, sons guturais, abruptos e espasmódicos.
Coprolalia: característico da síndrome de Gilles de la Tourette
A linguagem na esquizofrenia
Neologismos: palavras inteiramente novas, criadas pelo paciente ou palavras já existentes que recebem uma acepção totalmente nova.
Salada de palavras: fluxo verbal desorganizado e caótico.
Criptolalia: criação de uma língua privada (linguagem falada).
Criptografia: (linguagem escrita)
Semiotécnica simplificada da linguagem
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Como é a fala do paciente? Fala espontaneamente ou apenas quando é perguntado? Caso paciente não fale é possível notar se o paciente recusa-se ou é incapaz de falar? A fala é lenta ou rápida? Percebe-se a fala como incoercível, inibida ou interceptada.
Semiotécnica simplificada da linguagem
As respostas do paciente às perguntas do entrevistador são coerentes ou incoerentes?
O paciente emprega palavras estranhas ou bizarras? Há neologismos ou repetições estereotipadas no discurso do paciente? Há tiques verbais, verbigeração ou mutismo?
O paciente tem dificuldades em encontrar palavras? Usa termos vagos ou específicos? Seu vocabulário é pobre, mediano ou rico?
DISTÚRBIOS DO AFETO e DO HUMOR
Elementos da Afetividade
Humor: tônus afetivo do indivíduo, disposição afetiva de fundo.
Emoções: reações afetivas agudas, momentâneas, desencadeadas por estímulos significativos.
Sentimentos: estados e configuraçaões afetivas estáveis, menos reativos aos estímulos passageiros.
ALTERAÇÕES DO HUMOR
Humor depressivo
Disforia
Euforia
Estado de êxtase
Irritabilidade patológica
Puerilidade
Ansiedade, angústia e medos.
ANSIEDADE: Estado afetivo desconfortável, apreensão negativa em relação ao futuro, uma inquietação interna desagradável. Inclui manifestações somáticas / fisiológicas e manifestações psíquicas.
ANGUSTIA: Sensação de aperto no peito e na garganta, de compressão, de sufocamento. Conotação mais corporal que a ansiedade; mais relacionada ao passado.
Alterações das Emoções e dos Sentimentos
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