Sekkumised tserebraalparalüüsi spastiliste vormide ravis

Juhtumianalüüs, 8 a tüdruk, parempoolne hemipleegiaÜlle Kruus, Mari Alvela

August 2011

Tserebraal paralüüs

• Definitsioon – püsiv mitteprogresseeruv neuroloogiline häire, mis on põhjustatud ebaküpse aju defektist või kahjustusest

• Vormid – 1.1 spastilised vormid (spastiline monopleegia, spastiline dipleegia, spastiline tripleegia, spastiline tetrapleegia, spastiline hemipleegia)- 75%

• 1.2 düskineetilised vormid• 1.3 segavormid

Ravi eesmärgid

• ebatüüpilise lihastoonuse alandamine• deformatsioonide vältimine• tüüpiliste liigutusmustrite fastsiliteerimine• saavutada võimalikult parem teljelisus

Sagedasim tüsistus alajäseme osas on pes equinus spasticus.

Sekkumised CP puhul• teraapiad(FT, TT, LT)• Ortoosid• Medikamendid lihastoonuse alandamiseks :baklofeen,( klonidiin,

diazepaam)• Kemoneurolüüs(fenool, alkohol)-keemil. neurektoomia, toimib 4-6

kuud.• Botuliintoksiinravi-toime presünaptiliselt atsetüülkoliini

blokeerimise kaudu– lihastoonuse alanemine– lihaste kontraktsiooni aktiivus alaneb– liigutus muutub kiiremaks– liigutuse amplituud suureneb.– Ei vähenda fibroosi tekkimist lihastes, ei muuda lihaste reoloogilisi

muutusi

Sekkumised CP puhul• Kehaväline lööklaine ravi(ESWT)– toimib hästi alajäseme kõrge lihastoonuse korral

• Neurokirurgilised sekkumised:– intratekaalne baklofeenravi– selektiivne dorsaalne risotoomia (düstoonia ja atetooside

puhul)• Ortopeediline kirurgia.– sekkumised pehmete kudede tasemel(lihased, kõõlused)– Meetodid-vabastamine, pikendamine, ümberpaigutamine– luudel teostatavad sekkumised(deroteeriv osteotoomia

jne.)

Võimalused sekkumiste planeerimiseks ja tulemuste hindamiseks

• füsioterapeutiline hindamine• radiograafilised uuringud(Rö)• dünaamiline pedobarograafia• dünaamiline eletromüograafia• kliiniline kõnnianalüüs-peale kõnnianalüüsi

kirurgilise ravi plaane korrigeeriti• De Luca jt 1997 a.-52%; Kay jt. 2000.a-89%;

B. Lofteröd jt. 2007.a.-70%

Patsient• Tütarlaps, 8 a. • Sündinud 3.rasedusest, mille ajal emal

südame rütmi häired ja aneemia.• Normaalne 1. sünnitus; 2. rasedus

artefitsiaalne abort.• Lapse sünd: 42 rasedusnädal, Apgar 8 palli.• Lapse areng: neljapunkti toetuses ei liikunud,

istuma hakkas 10 kuuselt, tugede najal käima 11 kuuselt, iseseisvalt käima 1,5 aastaselt.

Patsient• Hetkel laps 8 aastane, läheb teise klassi. Õpib

tavakoolis.• Motoorne sooritus: parem üla- ja alajäse

spastilised, distaalselt rohkem kui proksimaalselt. • Kõnnib iseseisvalt, ADL tegevused iseseisvad. • Kõndides pöid maksimaalses plantaarfelksioonis,

täistalla toetus puudub täielikult• Parem jalg 2 cm lühem kui vasak. • Tegevustes kasutab pigem vasakut kätt, parem

käsi abistav.

Tekkinud probleemid• Parema üla- ja alajäseme lihastes toonuse tõus

distaalselt rohkem kui proksimaalselt.• Parema kehapoole funktsionaalne mahajäämus.• Kõnnimustri häire – spastilinie equinus.– Hüppeliigese liikuvus dorsaalfleksioonil – 10°– Kõndides maksimaalne plantaarfleksioon ja toetus 1.

metatarsaalluu peale (tekkinud naha lõhed ja paksendid)

– Jalgadepikkuse erinevus 2,5 cm– Aktiivne dorsaalfelksioon puudub täelikult

• Rühiprobleemid, vaagna asendi asümmeetrilisus.

Sekkumised• MRT 1,7 aastaselt – vasakus ajupoolkeras ilmne kapseldunud

hemoraagia • Füsioteraapia alates 1,6 aastaselt, pidev.• Tegevusteraapia 3 aastaselt• Botulinum toksiin-A süsted - 3 aastaselt, pärast süsteid labajalg

inaktiivne, kõnnimuster ei paranenud• Kannakõõluse pikenduse operatsioon - 4 aastaselt, kaks nädalat ei

kõndinud, uuesti kõndima hakkamisel maksimaalne plantaarfleksioon.

• Botulinum toksiin-A süsted märts 2011 – plantaarfleksorite elastsuse mõningane lühiajaline paranemine, kõnnimustris olulisi muutusi ei esinenud.

• Teostatud kõnnianalüüs (aprill 2011), kirjalik otsus kaasa antud. • Parema sääre tagumiste lihaste fastsiotoomia mai 2011. • Kõnnianalüüs teostatud juuli 2011 (1,5 kuud post. op)

– Kindlasti vajalik kõnnitreening, ortooside kasutamine ning jalgade pikkuse erinevuse korrigeerimine.

Kõnd enne fastsiotoomiat

Kõnd pärast fastsiotoomiat

Enne fastsiotoomiat Pärast fastsiotoomiat

Hüppeliigese liikuvus dors/plant

enne pärast

•Parema hüppeliigese asend muutund plantaarfleksioonist nullasendini, aktiivset dorsaalfelksiooni ei toimu (näiline dorsaalfleksioon tibia liikumise tõttu labajala suhtes), seepärast hoofaasis ka drop foot (ripp-pöid).

Hüppeliigese võimsus

enne pärast

•Plantaarfleksorite töö tõhustunud – enne äratõuget toimub nii paremal kui vasakul jalal nüüd ka plantaarfleksorite ekstsentriline kontraktsioon, mis võimaldab tugevamat äratõuget.

Kokkuvõtteks

• Eduka sekkumise tingimused :– Põhjalik sekkumiste eelne hindamine,

tulemuslikkuse prognoosimine.– Interdistsiplinaarne koostöö.– Lapse arengu austamine !!!

Tänan tähelepanu eest!Küsimused?