I. Skenario A-28 week pregnant woman, 27 years old, G1P0A0
visited medical doctor for prenatal care. She had been suffering
from hyperthyroid disease (Graves Disease) and got Prophyltiouracil
3x100 mg/day regularry since 2 years ago, but during pregnancy, she
stopped consuming the medicine because she thought that the
medicine will harm the fetus. The Woman complained palpitation and
felt nervous and anxious. She also complained heat intolerance and
fatigue. Physical Examination Vital Sign: BP HR RR Temp. Head Neck
Chest Extremity : 130/80 mm/Hg, : 120 bpm, : 24x/minute, : 37,2oC :
Exopthalmus (+) in both eyes : Diffuse enlargement in anterior neck
: Tachycardia : Fine tremor at fingers
II. Klarifikasi Istilah 1. GPA: Gravitus 1 Partus 0 Abortus 0 =
Kehamilan ke-1 = Belum pernah melahirkan = Belum pernah
keguguran
2. Hyperthiroid disease : Keterikatan hipertiroidisme, tiroid
dan 1
exopthalmus dengan denyut nadi cepat, keringat yang banyak,
gejala saraf, gangguan psikis, badan semakin kurus dan peningkatan
metabolisme basal 3. Prophyltiouracil : inhibitor thiroid yang
digunakan dalam pengobatan hyperthiroidism 4. Palpitasi : Perasaan
berdebar-debat atau denyut jantung tidak teratur, bersifat
subyektif 5. Fine Tremor : Getaran/gigilan involunter yang ringan
(tremor halus) 6. Exopthalmus : Precutio mata yang abnormal
(perluasan melebihi batas yang biasanya/di atas permukaan sebuah
bidang) 7. Heat Intolerance 8. Diffuse 9. Nervous 10. Anxious :
Tidak tahan terhadap panas : Pembesaran yang batasnya tidak tegas :
Gugup : Perasaan ketakutan tanpa stimulus yang jelas dikaitkan
dengan perubahan fisiologis seperti tachycardia dan tremor. III.
Identifikasi Masalah 1. Wanita 27 tahun dengan masa kehamilan 28
minggu GPA menderita hyperthiroid disease(Graves Disease) 2. Dia
mendapat obat prophyltiouracil 3x100 mg per hari tetapi selama masa
kehamilan dia berhenti mengonsumsi obat tersebut karena takut obat
tersebut akan membahayakan janinnya. 3. Perempuan tersebut
mengeluhkan palpitasi, merasa gugup dan cemas, intoleransi terhadap
panas dan mudah lelah. 4. Pemeriksaan fisik
2
IV. Analisis Masalah 1. Apa dampak dari hyperthiroid terhadap
kehamilannya? Selama hamil, kelenjar tiroid berproduksi 50 persen
lebih banyak dibanding saat tidak hamil. Kelenjar tiroid yang
terlalu aktif disebut Hipertiroidisme. Kondisi tersebut membuat
kebutuhan kelenjar ini akan yodium pun meningkat. Karena itu jika
asupan yodium tidak mencukupi, tiroid bisa membengkak, dan risiko
hipertiroid pun meningkat. Dampak kondisi hipertiroid dapat memicu
terjadinya: 1. Kelahiran prematur atau persalinan yang terpaksa
harus dilakukan sebelum waktunya. 2. Preeklampsia, yaitu komplikasi
kehamilan yang ditandai dengan gejala hipertensi, edema, dan/atau
proteinuria. 3. Berat badan bayi yang rendah atau lahir dalam
kondisi meninggal dunia. 4. Peningkatan detak jantung abnormal pada
janin. 5. Hipertiroidisme maternal takikardi fetal, lahir prematur,
lahir dalam kondisi meninggal dunia, TSI (Tiroid Stimulating
Immunoglobulins) meningkat tinggi. 6. Dapat menyebabkan
hipertiroidisme fetal atau neonatal. 7. Terapi obat yang dapat
melintasi plasenta berpotensi mengganggu fungsi tiroid fetus dan
menyebabkan goiter fetal. Penyakit Graves adalah suatu penyakit
autoimun di mana tubuh menghasilkan antibodi yang merangsang
kelenjar tiroid. Mekanismenya, tubuh si ibu menghasilkan antibodi
yang merangsang kelenjar tiroid, antibodi ini kemudian sampai ke
janin dan turut merangsang kelenjar tiroid si janin. Ini harus
dicegah dan diobati karena efek buruknya bisa saja terjadi lahir
mati, keguguran atau kelahiran prematur. 3
2. Apakah ada hubungan antara usia ibu, dengan penyakit
hyperthiroid yang dideritanya? (Epidemiologi + Faktor Risiko)
Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat
bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki
yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta
adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1.1
Sedangkan distribusi menumt umur di RSUP Palembang yang terbanyak
adalah pada usia 21 - 30 tahuii (41,73%), ada juga sumber yang
mengaatakan dibawah umur 40 tahun, tetapi menurut beberapa penulis
lain puncaknya antara 3040 tahun. Dari data-data tersebut dapat
disimpulkan bahwa wanita lebih banyak dari laki-laki dan jika
ditinjau berdasarkan umur wanita tersebut menderita penyakit graves
sejak berumur 25 tahun, merupakan umur yang mempunyai prevalensi
yang cukup besar terkena penyakit grave (< 40 tahun).
3. Apa saja hormon-hormon yang terlibat pada masa kehamilan? Dan
bagaimana mekanisme kerjanya? Hormone yang disekresi pada masa
kehamilan yang mempengaruhi sekresi dari hormone thyroid
diantaranya : 1. human chorionic gonadotropin (HCG) Normalnya
menstruasi pada wanita yang tidak hamil terjadi dalam waktu
kira-kira 14 hari setelah ovulasi, pada saat itu sebagian besar
endometrium uterus terlepas dari uterus dan dikeluarkan. Bila hal
ini terjadi setelah ovum diimplantasikan, kehamilan akan terhenti.
Akan tetapi hal ini akan dicegah oleh sekresi human chorionic
gonadotropin oleh jaringan embrionik dengan cara sebagai
berikut:
4
a. Bersamaan dengan sel trofoblas dari sebuah ovum yang baru
dibuahi, hormone human chorionic gonadotropin disekresi oleh
sel-sel sinstial trofoblas ke cairan ibu. b. Sekresi hormone ini
pertama kali dalam darah 8-9 hari setelah ovulasi, segera setelah
blastokista berimplantasi di endometrium. c. Kemudian kecepatan
sekresi meningkat dengan cepat dan mencapai kecepatan maksimum pada
kira-kira 10-12 hari kehamilan dan menurun sampai kadar yang lebih
rendah menjelang 16-20 minggu. Fungsi hormone human chorionic
gonadotropin : a. Mencegah inovulasi korpus luteum pada akhir
siklus bulanan wanita. b. Hormone ini menyebabkan korpus luteum
meyekresi lebih banyak lagi hormone-hormone kelamin-estrogen dan
progesterone untuk berapa bulan berikutnya. c. Mencegah menstruasi
dan menyebabkan endometrium terus tumbuh dan menyimpan nutrisi
dalam jumlah cukup besar dan tidak dibuang dalam darah menstruasi.
d. Mengubah sel-sel menyerupai desidua berkembang dalam
endometrium selama siklus seksual wanita normal menjadi sel
desidua sesungguhnya sangat membengkak dan banyak
mengandung nutrisi-kira-kira pada waktu blastokista
berimplantasi. e. Efek pada testis janinmenimbulkan perangsangan
sel-sel interstisial testis fetus pria sehingga mengakibatkan
pembentukan testosteron pada fetus pria sampai lahir. Sekresi
testosterone dalam jumlah sedikit ini menyebabkan tumbuhnya organ
kelamin pria bukan wanita pada fetus. Pada akhir kehamilan
testosterone yang
5
dihasilkan testis janin juga menyebabkan densensus testis
kedalam skrotum. Dibawah pengaruh hormone human chorionic
gonadotropin , korpus luteum didalam ovarium ibu tumbuh menjadi
kira-kira dua kali dari ukuran awalnya menjelang satu bulan atau
lebih setelah kehamilan dimulai, dan estrogen serta progesterone
yang terus menerus disekresikan mempertahankan sifat asli desidua
endometrium uterus, yang diperlukan untuk perkembangan janin. Bila
korpus luteum dibuang sebelum minggu ke 7 maka akan terjadi abortus
spontan, kadang sampai minggu ke 12. Setelah waktu ini plasenta
akan menyeksresikan sejumlah progeteron dan estrogen yang cukup
untuk
mempertahankan kehamilan selama sisa periode kehamilan. Korpus
luteum akan mengalami involusi secara perlahan setelah kehamilan 13
sampai 17 minggu. HCG dapat meningkatkan kerja thyroid dan
tingginya kadar HCG plasma dalam trimester pertama menyebabkan
rendahnya kadar TSH kemudian kembali menjadi normal sepanjang
kehamilan. 2. estrogen Estrogen pada wanita yang tidak hamil
disekresikan dalam jumlah berarti hanya oleh ovarium, walau
disekresi dalam jumlah kecil oleh korteks adrenal. Selama
kehamilan, estrogen dalam jumlah besar juga disekresikan oleh
plasenta. Estrogen yang disekresikan oleh plasenta tidak disintesis
secara de novo dari zat-zat dasar dalam plasenta. Sebaliknya
estrogen hampir seluruhnya dibentuk dari senyawa ateroid androgen,
dihidroepiandrosteron dan 16-hidroksidehidroepiandrosteron, yang
dibentuk oleh kelenjar adrenal ibu dan juga di kelenjar adrenal
fetus. Androgen lemah ini kemudian ditranspor oleh darah ke
plasenta dan diubah oleh sel-sel tropoblas menjadi estradiol,
estron dan estriol. (kortek adrenal fetus sangat besar, 80% dari
yang disebut zona fetus, yang fumgsi utamanya menyekresikan
dihidroepiandrosteron selama kehamilan.) Selama kehamilan, jumlah
estrogen yang sangat berlebihan menyebabkan:
6
a. Perbesaran uterus b. Perbesaran payudara dan pertumbuhan
struktur duktus payudara ibu. c. Perbesaran genitalia externa
wanita. d. Merelaksasi ligamentum pelvis, sehingga persendian
sakroiliaka menjadi lentur dan simfisis pubis menjadi elastic.
Perubahan ini akan memudahkan pasase fetus melalui jalan lahir. e.
Beberapa alasan untuk mempercayai bahwa estrogen juga mempengaruhi
aspek umum perkembangan fetus selama kehamilan, contohnya
mempengaruhi kecepatan reproduksi sel pada embrio awal. Estrogen
meningkatkan jumlah protein pengikat hormone thyroid dalam serum
yang meningkatkan kadar hormone thyiroid total dalam darah. Itu
karena, 99% hormone thyroid dalam darah terikat dengan protein. 3.
Progesteron Lagi ini Awalnya disekresikan oleh korpus luteum,dan
kemudian oleh placenta.ini merangsang perkembangan kelenjar
susu,dan juga menhambat sekresi
prolaktin(dalam rangka untuk menghentikan menyusui) dan juga
menghambat FSH dan LH,ini merengsang aktifitas pertumbuhan dan
kelenjar rahim.hal ini penting untuk implantasi yang sukses dan
pemeliharaan endometrium untuk mensekresikan nutrisi diambil oleh
embrio berkembang dan menekan sistem kekebalan slightl ibu sehingga
janin tidak ditolak,sebagai hormon steroid,Itu akan dipindahkan
kejanin dan digunakan oleh janin untuk produksi hormon janin oleh
adrenal janin.hal ini juga quitens kontraksi otot rahim untuk
mencegah pengusiran prematur janin menyebabkan kelenjar susu untuk
mengembangkan dan meningkatkan kemampuan mereka untuk menghasilkan
susu. 4. plasenta laktogen
hormon dibuat dalam plasenta yang memberikan prioritas janin
atas glukosa ibu dan asam lemak.Juga dikenal sebagai Human
Chorionic Somatomammotrophin. 7
5. Prolaktin disekresikan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis
ibu, adalah penting untuk ekspresi estrogen dan progesteron pada
kelenjar susu. Karena itu, estrogen (dan progesteron) menghambat
laktasi sampai kelahiran..Ketika tingkat Estrogen dan Progesteron
kemudian menurun setelah melahirkan, prolaktin dapat memberi efek
secara penuh dan menyusui dapat terjadi. 6. Relaksin Penyebab
relaksasi ligamen, melembutkan leher rahim dan menghambat kontraksi
otot.
4. Bagaimana fisiologi hormon thyroid pada kehamilan? Fungsi
Tiroid pada Janin Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan
berfungsi secara lengkap bebas dari fungsi ibu. Pada kehamilan 11
minggu, sistem porta hipofiseal telah berkembang, dan ditemukan
adanya TSH dan TRH yang terukur. Pada sekitar waktu yang bersamaan,
tiroid janin mulai menangkap iodin. Namun sekresi hormon tiroid
kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu). TSH
meningkat dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu, dan
kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Kadar T3 tetap rendah selama
kehamilan; T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama
perkembangan janin. Pada saat lahir, terdapat peningkatan mendadak
yang nyata dari TSH, suatu peningkatan T4, suatu peningkatan T3,
dan suatu penurunan rT3 (lihat Bab 13), parameter ini secara
berangsur-angsur kembali normal dalam bulan pertama kehidupan.
Fungsi Tiroid pada Kehamilan Perubahan mencolok dalam paramater
tiroid selama kehamilan adalah peningkatan dari TBG dengan akibat
meningkatnya T4 total dan T3 total pada serum. Peningkatan TBG
disebabkan oleh glikosilasi hepar akibat-estrogen dari 8
TBG dengan Nasetilglukosamin, yang memperpanjang kecepatan
bersihan metabolik TBG. Biasanya tidak terdapat perubahan dalam
prealbumin pengikat tiroksin dan sedikit perubahan pada albumin.
Walaupun T4 dan T3 total meningkat, keseimbangan yang baru timbul
antara tironin bebas dan terikat, dan kadar T4 bebas dan T3 bebas
normal. Perubahan lain pada kehamilan termasuk suatu peningkatan
bersihan iodida, yang pada daerah dengan asupan iodin yang rendah,
dapat menyebabkan suatu penurunan T4, suatu kenaikan TSH, dan
pembesaran tiroid. hCG, yang mencapai puncak mendekati akhir dari
trimester pertama, mempunyai aktivitas agonis TSH yang lemah dan
dapat merupakan 24 penyebab dari pembesaran tiroid yang ringan yang
terjadi pada saat tersebut. Ibu melintasi plasenta dan mensuplai
kebutuhan janin; dalam jumlah yang besar, I dapat menghambat fungsi
tiroid janin. TSH-R Ab[stim] dan TSH-R Ab[blok] ibu juga dapat
melintasi plasenta dan dapat merupakan penyebab dari gangguan
fungsi tiroid pada janin. Seperti dijelaskan di atas, sebagian
besar T3 dan T4 ibu diiodinisasi oleh deiodinase-5 plasental tipe 3
dan tidak mencapai janin. Namun, obat-obatan antitiroid seperti
propiltiourasil dan metimazol melintasi plasenta dan dalam dosis
yang besar akan menghambat fungsi tiroid janin
5. Apakah keadaan hiperthiroidisme berpengaruh terhadap
fertilisasi seorang wanita? Pasien penyakit Grave cenderung
mengalami remisi pada waktu hamil dan eksaserbasi pada masa pasca
persalinan. Kehamilan merupakan suatu bentuk alograf jaringan asing
yang dapat berkembang tanpa penolakan tubuh. Keadaan seperti ini
dapat berlangsung karena pada proses kehamilan baik imunitas
humoral maupun imunitas selular ditekan. Antibodi antitiroid pada
penyakit grave biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi sel T
supresor janin meningkat mencegah penolakan ibu dan juga akan
menurun intensitas penyakit grave untuk sementara
9
6. Apa etiologi dari Graves Disease? Etiologi: Penyakit ini
merupakan penyakit autoimun yang ditimbulkan oleh adanya reaksi
beberapa autoantibody terhadap reseptor tirotropin (TSH).
Autoantibodi tersebut dapat disebabkan oleh: 1. Autoantibodi
terhadap reseptor TSH atau thyroid stimulating immunoglobulin (TSI)
2. Thyroid-growth-stimulating immunoglobulin (TGI) 3. TSH-binding
inhibitor immunoglobulin (TBII) Proses autoimun didalam kelenjar
tiroid melalui 2 cara: Antibodi yang terbentuk berasal dari tempat
yang jauh(diluar kelenjar tiroid)karenapengaruh antigen tiroid
spesifik sehingga terjadi imunitas humoral. Zat-zat imun dilepaskan
oleh sel-sel folikel kelenjar tiroid itu sendiri yang menimbulkan
Imunita seluler.Antibodi ini bersifat spesifik yang disebut juga
Thyroid Stimulating Autoantibodies (TSAb),serta stimulator lain
seperti LATS(Long Acting Thyroid Stimulator),LATS-P(Long Acting
Thyroid
Stimulator protector),HTS(Human thyroid Stimulator) yang
berikatan dgn reseptor TSH yang terdapat pada membrane sel folikel
kelenjar tiroid sehingga merangsang fungsi kelenjar tiroid dan
biosintesis hormone tiroid sehingga menyebabkan tirotoksikosis.
Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves
ialah : 1. Kehamilan. 2. Kelebihan iodida, khusus di daerah
defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit
graves laten pada saat pemeriksaan. 3. Infeksi bakterial atau
viral.
10
4.Diduga stress dapat mencetus suatu episode penyakit graves,
tapi tidak ada bukti yang mendukung.
7. Bagaimana manifestasi klinis dari Graves Disease? Jawab:
Goiter simetris difus dengan bruit Eksoftalmos, proptosis Kemosis
Retraksi kelopak mata Mata berair Ulserasi kornea Diplopia dan
oftalmoplegia Papiledema, ketajaman penglihatan berkurang Akropachi
tiroid (jari tabuh) Miksedema local (terutama pretibial)
8. Bagaimana patogenesis dari Graves Disease? Pada penyakit
Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang
berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang
limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.
Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam
membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi
sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam
sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan
kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting
dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan
dermopati pada penyakit Graves.
11
Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap
kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO)
dan reseptor TSH (TSH-R). Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan
bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh
sitokin (seperti interferon gamma) akan
mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC
kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit
T.3
Autoimun
Reaksi antibodi IgG/TSI dg reseptor TSH
Merangsang adenilat siklase kadar cAMP
Poliferasi kel tiroid produksi tiroksin
Merangsang fungsi kel tiroid
Tirotoksikosis
Faktor-faktor: Faktor genetik berperan penting dalam proses
otoimun, antara lain HLAB8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46
dan HLA-B5 pada ras Cina,dll Faktor lingkungan juga ikut berperan
dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves.
Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang
ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai
akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Faktor infeksi,
basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan
enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan
otoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia
enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R
antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode
akut penyakit Graves.
12
Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated
immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan
kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun.
Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam
pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi
sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit
tiroid otoimun.
Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit
Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat
dugaan tersebut.
9. Bagaimana patofisiologi dari Graves Disease? Hipertiroid
adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi
berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi
triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin
(T4) di jaringan perifer. Dalam keadaan normal hormon tiroid
berpengaruh terhadap
metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses
pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini
berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme
transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler
kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan
peningkatan proses-proses intraseluler.
13
Mekanisme kelelahan
Mekanisme cemas, gugup, dan tremor Hormon tiroid Meningkatkan
inaktivasi hormone glukokortikoid adrenal oleh hati Mekanisme umpan
balik Terjadi produksi hormone adrenokortikotropik oleh hipofisis
anteriaor Kecepatan sekresi glukokortikoid oleh adrenal Sekresi
norepineprin dan epineprin Rangsangan simpatis Timbul rasa cemas
dan gugup, tremor ( denyut jantung)
Mekanisme palpitation Hipertiroidisme Peningkatan aktivasi
system saraf simpatis Peningkatan proliferasi reseptor spesifik
katekolamin pd sel target ( reseptor edrenergik di otot jantung,
otot rangka, jaringan adiposa ) 14
Peningkatan kepekaan sel target terhadap katekolamin Peningkatan
aktivasi reseptor adrenergik peningkatan CO, eksitabilitas &
frekuensi denyut jantung
Palpitasi
10. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik pada
prophyltiouracil? - Farmakokinetik PTU diabsorpsi dengan cepat, dan
mencapai Kadar puncak dalam serum setelah 1 jam. Bioavailibilitas
obat ini sebesar 50-80% dapat disebabkan oleh absorbsinya tidak
sempurna oleh efek first-pass yang besar di hati. Volume distrbusi
mendekati total air dalam tubuh dengan akumulasi di kelenjar
tiroid. Sebagian besar PTU yang memasuki tubuh akan diekskresikan
oleh ginajl dalam waktu 24 jam berupa glukuronida yang tidak aktif.
Waktu paruh PTU dalam plasma pendek yaitu sekitar 1,5 jam.
Pemberian PTU dengan frekuensi setiap 68jam dengan dosis tunggal
sebesar 100mg dapat menghambat organifikasi iodine sebanyak 60%
selama 7 hari.. PTU memiliki ikatan protein yang lebih kuat
sehingga tidak mudah melintasi plasenta. - Farmakodinamik Kerja
utamanya adalah dengan mencegah sintesis hormone tiroid dengan
menghambat reaksi yang dikatalisis peroksidase tiroid dan dengan
menghambat organifikasi iodine. Obat ini juga menghambat
penggabungan iodotirosin. PTU menghambat deiodinasi T4 dan T3 di
perifer. Karena pengaruh pada sintesis hormone lebih kuat
disbanding pengaruh pelepasan hormone, mula kerja obat ini lambat
dan sering memerlukan waktu 3-4 minggu sebelum simpanan T4
habis.
15
11. Bagaimana
indikasi,
kontraindikasi,
dan
efek
samping
dari
prophyltiouracil? Prophylthiouracil cukup kuat terikat pada
protein, sehingga tidak mudah menembus placenta. Obat ini digunakan
pada tiga bulan pertama kehamilan dan tidak dianjurkan digunakan
pada 6 bulan terakhir kehamilan. Efek samping yang lazim terjadi
adalah ruam prurutik maskulopapular yang kadang disertai demam.
Efek samping yang jarang terjadi dapat berupa hepatitis,
limfadenopati, hipoprotrombinemia, ikterus kolestatik, atralgia,
vaskulitis, ruam urtikarial, dll.
12. Apakah tepat penghentian konsumsi obat prophyltiouracil?
Tidak, karena pada wanita hamil, penggunaan propiltriurasil lebih
aman dan lebih dianjurkan dibandingkan dengan obat-obatan yang lain
karena lebih sedikit obat yang sampai ke janin, dengan syarat
dosisnya diturunkan ataupun dikurangi. Dan apabila pengobatan
hypertiroid dihentikan dampak, pada fetus akan lebih buruk,
dibandingkan dengan mengkonsumsi propiltriurasil meskipun ada efek
sampingnya seperti dapat menghambat sintesa hormone tiroid sehingga
menyebabkan hipotiroid pada janin dan struma pada bayi, tetapi hal
ini jarang terjadi.
13. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik? BP :130/80
mmHg Prehipertensi o Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah
Diastolik o Normal< 120 mmHg (dan) < 80 mmHg o Pre-hipertensi
120-139 mmHg (atau) 80-89 mmHg o Stadium 1 140-159 mmHg (atau)
90-99 mmHg
16
o Stadium 2 >= 160 mmHg (atau) >= 100 mmHgHR : 120 bpm RR
: 24x/minutes normal Temp :37,2C normal Head : exopthalmus (+) in
both eyes abnormal Neck : Diffuse enlargement in anterior neck
abnormal
Chest : Tachyardia abnormal Extremity : fine tremor at finger
abnormal
14. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik?
Mekanisme diffuse enlargement Auto imunitas jar. Tiroid pelepasan I
g yang berikatan dengan reseptor TSH (TSI) aktivasi terus menerus
cAMP sel-sel tiroid mengalami hiperplasia diffuse enlargment
Exopthalmus Hingga saat ini peneliti belum mengetahui secara pasti,
tetapi menurut hipotesis sementara: Tersensitasinya Ab sitotoksik
terhadap autoantigen TSH-R pada fibroblast orbita, otot orbita, dan
jaringan tiroid Tc akan menghasilkan sitokin-sitokin yang
menyebabkan: Inflamasi fibroblast orbita, orbital myositis,
diplopia, dan proptosis12 autoantibodi Self antigen pada jar.
orbita dan otot-otot orbita
Reaksi autoimun
Infiltrasi limfosit, sel mast, sel plasma
17
inflamasi
Pembengkakan jaringan retro orbita
exophtalmus Respon inflamasi yang terjadi akibat adanya antigen
dan antibody menimbulkan infiltrasi makrofag dan limfosit pada
jaringan orbita dan otot-otot ekstraokular produksi sitokin dan
gikosaminoglikan peningkatan tekanan osmotik volume otot
ekstraokular & akumulasi cairan peningkatan volume jaringan
retrobulbar exopthalmus Mengapa ibu itu gugup dan gelisah ?
Hipertiroid merangsang sekresi epinefrin Plasma katekolamin
meningkat Terjadi gangguan pada reseptor katekolamin
Sensitivitasnya bekurang di sistem saraf Adrenergic Tejadi beberapa
abnormalitas selular structural dan perubahan mekanisme
regulatorinya/pengaturnya Komponen-komponen biologis yang
memproduksi anxiety meningkat Anxiety dan nervous Mengapa fatigue ?
Kehamilan dimana asupan makanan sebagian besar diberikan pada fetus
menyebabkan ibu mendapat bagian sedikit (kurang asupan bagi tubuh
ibu), dan diperparah dengan hypermetabolism dan aktivitas
adrenergic yang
18
tinggi menyebabkan cepatnya deplesi cadangan energi, air dan
ion-ion tubuh Mengapa tremor ? Peningkatan kadar hormon
tiroidmeningkatkan pelepasan dari katekolaminpeningkatan kadar
katekolamin plasma meningkatpeningkatan sensitivitas Beta
Adrenergik reseptordilatasi arteri ke otot skeletalaliran O2
meningkat ke otottonus otot meningkatfine tremor Mengapa
tachicardia ? Hormon tiroid meningkat meningkatkan pelepasan dari
katekolamin kadar katekolamin plasma meningkat peningkatan
sensitibilitas BetaAdrenergik reseptor terhadap katekolamin
peningkatan aktivitas dari jantung tachicardia
15. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini? Pemeriksaan
laboratorium a. T4 dan T3 meningkat b. RAIU (Radioactive Iodine
Uptake) tidak boleh pada ibu hamil c. FT4 (free T4) meningkat d.
RT3 (Reverse T3) Uptake e. TSH menurun
19
1. Apabila TSH rendah, T4 rendah T3 normal: subklinik, atau T3
toxicosis 2. TSH rendah, T4 tinggi hipertiroid primer 3. TSH tinggi
kemungkinan mengalami secondary hiperthyroid f. Antibody tiroid
(antitiroid globulin dan antibody antimikrosomal), apabila
meningkat Graves Disease g. Pemeriksaan PBI (Plasma Bound Protein)
dalam serum Normal 4-8 g/100ml Pada hipertiroidisme PBI h. Kadar
Kolesterol dalam serum Pada hipertiroid kadar kolesterol dan ester
i. Pemeriksaan BMR Normal -20 sampai +20%. Pada hipertiroid, BMR
meningkat kecepatam metabolism basal biasanya meningkat 60-100%.
Untuk menilai fungsi tiroid dilakukan pemeriksaan: 1. TSH serum
(biasanya menurun) 2. T3, T4 (biasanya meningkat) Tes tambahan: 1.
test darah hormone tiroid 2. X-ray scan untuk mendeteksi adanya
tumor 3. CAT scan untuk mendeteksi danya tumor 4. MRI scan untuk
mendeteksi adanya tumor
20
Konsentrasi TSH di dalam plasma diukur dengan radioimunologik.
Pada tipe tirotoksis yang biasa, sekresi TSH oleh hipofisis
anterior sangat ditekan secra mnyeluruh oleh sejumlah tiroksin dan
triiodotironin yang sedang bersikulasi sehingga hampir tidak
ditemukanTSH dalam plasma. Konsentrasi TSI diukur dengan
radioiumunologik. TSI normalnya tinggi pada tipe tirotoksikosis
yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid.
16. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? a. Terapi dengan obat
antitiroid
Farmakokinetik: Propiltiurasil diabsorbsi dengan cepat,
,mencapai kadar puncak setelah 1 jam. Bioavabilitas sebesar 50-80%
dapat disebabkan oleh absobsinya yang tidak sempurna atau oleh efek
first-pass yang besar dalam hati. Volume distribusi mendekati total
air dalam tubuh dengan akumulasi dalam kelenjar tiroid. Sebagian
besar dari dosis propiltiurasil yang masuk tubuh diekskresikan oleh
ginjal dalam waktu 24 jam sebagai glukoronid yang tidak aktif.
Sebaliknya metimazol diabsorbsi secara sempurna tetapi kecepatannya
dpaat bervariasi. Metimazol diakumulasikan dengan mudah oleh
kelenjar tiroid dan mempunyai volume distribusi serupa dengan
propiltiurasil. Metimazole diekresikan lebih lambat dibandingkan
dengan propiltiurasil, dan sebanyak 6075% ditemukan kembali dalam
urin dalam waktu 24 jam. (Waktu paruh plasma yang pendek dari
obat-obat ini 1 jam untuk propiltiurasil dan 6 jam untuk
metimetazol) tidak banyak berpengaruh pada masa kerja antitiroid
atau interval dosis karena kedua obat ini diakumulasi oleh kelenjar
tiroid. Cara pemberian propiltiurasil dengan frekuensi setiap 6 jam
beralasan karena dosis tunggal 100-150 mg, setelah 4-8 minggu
kemudian dilanjutkan dengan menurunkan dosis secara perlahan samapi
tingkat 50-150 mg sekali sehari, dapat menghambat 60% organifikasi
yodium selama 7 hari. Karena dosis 21
tunggal 30 mg metimazole memperlihatkan efek antitiroid selama
lebih dari 24 jam, maka pemberian dengan dosis tunggal setiap hari
cukup efektif untuk piatalaksanaan hipertiroidisme ringan sampai
sedang. Kedua obat ini melintasi sawar palsenta dan diakumulasikan
oleh tiroid janin, sehingga harus berhati-hati dalam penggunaan
obat ini pada ibu hamil. Untuk ibu hamil, propiltiurasil lebih baik
daripada metimazole dan lebih dianjurkan karena proteinnya kuat dan
karena tidak banyak yang melintasi
plasenta. Tambahan lagi, propiltiurasil tidak disekresi dalam
jumlah cukup ke dalam air susu ibu yang akan ditelan oleh bayi.
Farmakodinamik: Kerja utama obat ini adalah untuk mencegah sintesis
hormone dengan menghambat reaksi katalisisperoksidase tiroid untuk
menghambat organifikasi yodium. Tambahan lagi, obat ini menghambat
penggabungan ioditirosin. Obat ini menghambat ambilan iodida oleh
kelenjar. Propiltiurasil dalam tingkat yang lebih rendah menghambat
deiodinasi T4 dan T3 di perifer. Karena pengaruh pada sintesis
hormone lebih kuat dari pada pembebasan hormone, mula kerja obat
ini lambat, sering memrlukan waktu 3-4 minggu sebelum simpanan T4
dihabiskan. b. Tiroidektomi Merupakan pengobatan terpilih untuk
pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid atau goiter multinodular.
Pasien ini diobati lebih dulu dengan obatobat antitiroid sampai
tercapai keadaan eutiroid (kira-kira 6 minggu). Sebagai tambahan,
untuk selama 2 minggu sebelum pembedahan, pasien diberi larutan
jenuh iodide, 2 x sehari 5 tetes, untuk mengurangi vaskularitas
kelenjar dan menyederhanakan pembedahan.
c.
Yodium Radioaktif
22
Merupakan isotop yang hanya digunakan untuk pengobatan
tirotoksikosis. Pemberian peroral terdapat dalam larutan sebagai
natrium, absorbsinya cepat, dikonsentrasikan oleh tiroid, dan di
inkorporasikan kedalam tempat-tempat sipanan di folikel. Efek
teurapetiknya bergantung pada emisi sinar beta dengan paruh waktu
efektif 5 hari dan kisaran penetrasi 400-200 m. beberapa minggu
setelah pemberian, terjadi penghancuran parenkim tiroid yang
dibuktikan dengan pembengkakan dan nekrosis, pecahnya folikel,
edema, dan infiltrasi leukosit. Keuntungan dari radioiodine ini
meliputi pemakaian yang mudah, efektif, harga tidak mahal, dan
bebas dari rasa nyeri. Rasa takut akan terjadinya kerusakan genetic
akibat diinduksi oleh radiasi, leukemia, dan tumor ganas telah
menyebabkan beberapa klinik membatasi penggunaan radioiodine dalam
pengobatan hipertiroidisme pada orang dewasa di atas umur tertentu,
misalnya umur 40 tahun. Iodin radiokatif tidak boleh diberikan pada
wanita hamil atau ibu menyusui, karena obet ini dapat melintasi
plasenta dan diekresikan ke dalam air susu ibu. Komplikasi utama
dari terapi radioiodin adalah hipotiroidisme, yang ditemukan pada
sekitar lebih dari 80% dari pasien. Selain pengobatan
medikamentosa: 1) Istirahat. Hal ini diperlukan agar
hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita
dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan/mengganggu
pikiran balk di rmah atau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat
dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit. 2) Diet. Diet harus
tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara
lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan
nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif.
23
17. Bagaimana komplikasi kasus ini? Penyakit jantung tiroid
(PJT) . Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi
jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG
maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi. curah jantung
(cardiac output) meningkat terjadilah gagal jantung yang termasuk
dalam jenis Hight Output failure Krisis Tiroid (Thyroid Storm).
Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita
tiritoksikosis (life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh
faktor stress (infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang khas
adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tandatanda hipertiroid
berat yang terjadi secara tiba-tiba Periodic paralysis
thyrotocsicosis ( PPT) Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada
penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara. Dasar
terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat kalium
terlalu banyak masuk kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT
umumnya terjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena
glukosa akan dimasukkan kedalam selh oleh insulin bersama-sama
dengan kalium (K channel ATP-ase). Komplikasi akibat pengobatan.
Komplikasi ini biasanya akibat overtreatment (hipotiroidisme) dan
akibat efek samping obat (agranulositosi, hepatotoksik).
Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis Kelahiran premature atau kematian
intra uterine jira tidak terkontrol Gagal tumbuh janin
Preeklamplasia pada kehamilan Kegagalan jantung kongestif dan
tirotoksikosis pada neonatos Agrunolisitosis akibat OAT Exophtalmus
berat
24
Peningkatan risiko osteoporosis pada ibu Pada pria dapat
mengakibatkan penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah
sperma, dan ginekomastia.
18. Bagaimana prognosis kasus ini? Jawab: Hipertiroidisme pada
umumnya prognosis baik, jarang sekali berakibat fatal jika kausal
ditangani dengan baik. Pada banyak pasien, oftalmopati bisa sembuh
sendiri dan tidak memerlukan pengobatan selanjutnya. Tetapi pada
kasus yang berat hingga ada bahaya kehilangan penglihatan, perlu
diberikan pengobatan glukokortikoid disis tinggi disertai tindakan
dekompresi orbita untuk menyelamatkan mata tersebut. Pasien yang
menjalani RAI 40-70% mengalami hipotiroidisme dalam 10 tahun
mendatang. Hipertiroidisme bisa menjadi hipotiroidisme bila tidak
dipantau kadar hormone tiroid pada ibu, obat-obat antitiroid bisa
melewati plasenta dan menyebabkan gangguan pembentukan hormone
tiroid pada janin, janin bisa menjadi hipotiroidisme sampai
kretinisme.
19. Bagaimana tindakan preventif pada kasus ini? Primer
Tujuannya untuk menghindari diri dari faktor resiko. 1. Berikan
edukasi 2. Konsumsi makanan sumber iodium (ikan laut, garam
beryodium) 3. Iodisasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi
4. Berikan kapsul minyak beriodium pada penduduk di daerah endemik
berat dan sedang
25
Sekunder Deteksi dini penyakit Upayakan orang yang sakit agar
sembuh Hambat progresivitas penyakit Tersier
Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial
penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Kontrol berkala
untuk memastikan dan mendeteksi adanya
kekambuhan/penyebaran Lakukan rehabilitasi dengan membuat
penderita lebih percaya diri, fisik sehat bugar dan keluarga serta
masyarakat daopet menerima kehadirannya melalui fisioterapi Menekan
munculnya komplikasi dan kecacatan
20. Apa Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini? Tingkat Kemampuan
3 3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter
(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter
dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat). V. Hipothesis
Ibu, 27 tahun dengan masa kehamilan 28 minggu mengalami kekambuhan
Graves Disease karena penghentian konsumsi obat (PTU) selama
kehamilan.
26
VI.Kerangka Konsep
Wanita(Menderita Graves Disease) 27 tahun, hamil 28 minggu,
berhenti mengonsumsi PTU
Hamil (hCG dan Estrogen)
Hipertiroid Semakin Berat
Palpitasi
Tachycardia
Fine Tremor
Exopthalmus
Diffuse Enlargement y
27
VII. Learning Issues A. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid
ANATOMI TIROID
Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan
sangat vascular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah
laring setinggi vertebra cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1.
Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal dari fascia
cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra,
yang dihubungkan oleh isthmus. Beratnya kira2 25 gr tetapi
bervariasi pada tiap individu. Kelenjar tiroid sedikit lebih berat
pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil. Lobus kelenjar
tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke
garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi
cartilago trachea 4-5. Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm Isthmus
menghubungkan bagian bawah kedua lobus, walaupun terkadang pada
beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira2 1,25 cm dan
biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih
tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.
Vaskularisasi
28
Kelenjar tiroid disuplai oleh arteri tiroid superior, inferior,
dan terkadang juga arteri tiroidea ima dari a. brachiocephalica
atau cabang aorta. Arterinya banyak dan cabangnya beranastomose
pada permukaan dan dalam kelenjar, baik ipsilateral maupun
kontralateral.
a. tiroid superior menembus fascia tiroid dan kemudian bercabang
menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai
permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai
permukaan lateral dan medial. a. tiroid inferior mensupali basis
kelenjar dan bercabang ke superior (ascenden) dan inferior yang
mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar. Sistem venanya
berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan
membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Sistem
Limfatik Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan plexus tracheal dan
menjalar sampai nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke
nodus pretracheal serta paratracheal. Beberapa bahkan juga mengalir
ke nodus brachiocephal yang terhubung dengan tymus pada mediastinum
superior. Innervasi Kelenjar tiroid diinnervasi oleh superior,
middle, dan inferior cervical symphathetic ganglia FISIOLOGI TIROID
Hormon tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid
memiliki dua buah lobus, dihubungkan oleh isthmus, terletak di
kartilago krokoidea di leher pada cincin trakea ke dua dan tiga.
Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat
metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan dua hormon yang penting
yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Karakteristik
triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam serum karena
reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di serum
tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan.
Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein
29
pengikat plasma di serum yang mengakibatkan banyaknya jumlah
hormon ini di serum, tetapi ia kurang kuat berikatan pada jaringan
karena jumlah reseptornya sedikit. (Guyton. 1997) Proses
pembentukan hormon tiroid adalah: 1) Proses penjeratan ion iodida
dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini dapat memekatkan iodida
kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam darah; 2) Proses
pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein besar
yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid; 3) Proses
pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh
enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase. 4) Proses iodinasi asam
amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan menggantikan
hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat terjadi
karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin benzena
lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim
iodinase agar lebih cepat. 5) Proses organifikasi tiroid. Pada
proses ini tirosin yang sudah teriodinasi (jika teriodinasi oleh
satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi
diiodotirosin) 6) Proses coupling (penggandengan tirosin yang sudah
teriodinasi). Jika monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin
maka akan menjadi triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung
akan menjadi tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut
tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan
dalam darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini
tiroglobulin. Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat
plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan hormon tiroid
terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari
protein ini. Sedangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena
ikatannya lebih lemah. (Guyton. 1997)
30
PENGATURAN HORMON TIROID - RANTAI KOMANDO Tiroid sendiri diatur
oleh kelenjar lain yang berlokasi di otak, disebut pituitari. Pada
gilirannya, pituitari diatur sebagian oleh hormon tiroid yang
beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon tiroid pada
kelenjar pituitari) dan sebagian oleh kelenjar lain yang disebut
hipothalamus, juga suatu bagian dari otak. Hipothalamus melepaskan
suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang
mengirim sebuah signal ke pituitari untuk melepaskan thyroid
stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah
signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas
yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini
terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat
dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.
Gambar 1 : Regulasi hormon tiroid Sumber : Sherwood (1996).
Hormon Tiroid dan Paratiroid. Dalam : Sherwood L (eds).
Fisiologi
31
manusia, dari sel ke sistem. EGC, Jakarta. Hal 675-682 Angka
atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh kelenjar
pituitari. Jika tidak ada cukup jumlah hormon tiroid yang beredar
dalam tubuh untuk mengizinkan fungsi yang normal, pelepasan TSH
ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi
tiroid untuk memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya,
ketika ada suatu jumlah berlebihan dari hormon tiroid yang beredar,
pelepasan TSH dikurangi ketika pituitari mencoba untuk mengurangi
produksi hormon tiroid. EFEK HORMON TIROID Efek pada perkembangan
janin o Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada
janin manusia di dalam 11 minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal
diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon bebas
mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar
tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Efek hormon tiroid dalam
meningkatkan sintesis protein adalah : o Meningkatkan jumlah dan
aktivitas mitokondria; o Meningkatkan kecepatan pembentukan ATP.
Efek tiroid dalam transpor aktif : o Meningkatkan aktifitas enzim
NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan transpor aktif dan tiroid
dapat
mempermudah ion kalium masuk membran sel. Efek pada metabolisme
karbohidrat : o Menaikkan aktivitas seluruh enzim, Efek pada
metabolisme lemak:
32
o Mempercepat proses oksidasi dari asam lemak. Pada plasma dan
lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, fosfolipid, dan
trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas. Efek tiroid pada
metabolisme vitamin: o Menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin
karena vitamin bekerja sebagai koenzim dari metabolisme (Guyton
1997). Oleh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat
efek dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat. Dan
peningkatan laju basal setinggi 60 sampai 100 persen diatas normal.
Efek Pada berat badan. o Bila hormone tiroid meningkat, maka hampir
selalu
menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang,
maka hampir selalu menaikkan berat badan. Efek ini terjadi karena
hormone tiroid meningkatkan nafu makan. Efek pada konsumsi oksigen
dan produksi panas o T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas
sebagian melalui stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan
kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan
percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap
panas pada hipertiroidisme. Efek Simpatik o Hormon tiroid
meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung,
otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan itu,
reseptor juga adrenergik-alfa dapat miokardial. aksi
Disamping
mereka
memperbesar
katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian,
33
kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada
hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat
adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi
dan aritmia. Efek Hematopoetik o Peningkatan kebutuhan selular akan
O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi
eritropoietin dan
peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak
meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan
2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan
peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan
O2 kepada jaringan. Efek Skeletal o Hormon tiroid merangsang
peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi tulang dan
hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan
demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang
bermakna. Efek Neuromuskular o Walaupun hormon tiroid merangsang
peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada
hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan
kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu
peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik
diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid
penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat
dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.
Efek Endokrin
34
o Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak
hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol
akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi adrenal normal
sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.
Efek terhadap Cardiovascular. o Aliran darah, Curah jantung,
Frekuensi deny jantung, dan Volume darah meningkat karena
meningkatnya metabolism dalam jaringan mempercepat pemakaian
oksigen dan
memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan. Efek ini
menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh,
sehingga meningkatkan aliran darah. Efek pada Respirasi. o
Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian
oksigen dan pembentukan karbondioksida. Efek pada saluran cerna. o
Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat
meningkatkan kecepatan sekresi pergerakan saluran cerna. FISIOLOGI
TIROID DALAM KEHAMILAN Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid
terlihat dari peningkatan uptake radioiodine oleh kelenjar tiroid
selama kehamilan. Mulai trimester II kehamilan, kadar total
triioditironin dan tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan
tajam. Peningkatan sekresi tiroksin tersebut dihubungkan dengan
meningkatnya degradasi plasenta. 0-10 minggu masa kehamilan,
kelenjar tiroid belum berkembang getah pencernaan dan
35
10-12 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid mulai berkembang
dan fungsional tapi masih bergantung pada ibu Minggu selanjutnya,
kelenjar tiroid telah fungsional sepenuhnya tanpa bergantung pada
ibu Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan
filtrasi glomerular sehingga terjadi peningkatan bersih iodida dari
plasma. Keadaan ini akan menimbulkan penurunan konsentrasi plasma
iodida dan memerlukan penambahan kebutuhan iodida dari makanan.
Pada wanita dengan kecukupan iodida, keadaan ini hanya akan
menimbulkan sedikit pengaruh terhadap fungsi tiroid karena
penyimpanan iodida intratiroidal mencukupi sejak mula konsepsi dan
tidak berubah selama kehamilan. Juga terjadi peningkatan kebutuhan
iodine untuk keperluan sintesa iodothyronine janin melalui
plasenta. Proses sintesa ini mulai berfungsi secara progresif
setelah trimester pertama. Timbulnya struma tergantung pada
kemampuan tiroid mengadakan kompensasi yang pada gilirannya juga
tergantung pada kadar iodium plasma. Salah satu upaya agar kadar
iodium tidak terlalu rendahiaalah dengan konsumsi yang cukup
mengandung iodium. Kedua, BMR (basal metabolic rate). Dahulu
sebelum kadar hormone tiroid dapat di ukur, fungsi tiroid selalu
ipantau dengan BMR. Pada kehamilan BMR meningkat, mulai jelas pada
bulan ke-4 yang terusmeningkat sampai ke bulan 8. Kenaikan ini
sampai 70-80% karena konsumsi oksigen oleh uterus dan isinya.
Metabolisme Hormon Tiroid di Plasenta Plasenta mengandung enzim
iodothyronine deiodinase dalam jumlah yang banyak. Deionisasi T4
yang dikatalisir oleh enzim ini merupakan sumber reverse T3 yang
ditemukan dalam cairan ketuban. Kadar reverse T3 dalam ketuban ini
sebanding dengan kadar T4 maternal. Enzim ini berfungsi untuk
menurunkan konsentrasi T3 dan T4 dalam sirkulasi janin.
36
Kadar T4 total pada hamil muda (antara 6-12 minggu),meskipun
jumlahnya kecil secara kualitatif, konsentrasi seperti ini
menunjukkan betapa pentingnya hormon tiroid untuk menjamin
pertumbuhan yang adekuat dari unit fetomaternal. Setelah terjadi
konsepsi diikuti perubahan hormonal dan metabolik yang sangat
berpengaruh pada sistem endokrin ibu. Pada metabolisme tiroid,
terjadi peningkatan TBG dan kadar hormon tiroid serum, peningkatan
renal clearence yodium, serta peningkatan produksi tiroksin.
Fisiologi tiroid ibu dan jannnya berbeda, tetapi ada interkasi
melalui plasenta dan cairan amnion, yang memodulasi transfer yodium
dan hormon tiroid dari ibu ke fetus dalam jumlah kecil tetapi
sangat penting. Peerkembangn bayi tergantung pada plasenta yang
berfungsi mangatur bahan dari ibu ynga masuk ke janin, sebagai alat
ekskresi, sintesis polipeptida dan hormon steroid yang mempengaruhi
ibu dan metabolisme janin. Saat tiroid jann mulai berfungsi, maka
plasdenta relatif sebagai barrier antara sistem ibu dan janin.
Plasenta mamalia tidak permeable terhadap TSH dan relatif tidak
permeabel terhadap hormon tiroid. Pada janin manusia yang agenesis
tiroid atau terdapat defek organifikasi total, rerata kadar T4
total tali pusat 4 (50 nm/L) sedangkan pada dewasa normal rerata
kadar T4 11 g/dl (140 nmol/L). Plasenta permeable terhadap TRH dan
telah dibuktikan plasenta dapat mensitesis TRH. Dengan adanya
produksi TRH ekstra hipotalamus janin, menyebabkan tingginya kadar
TRH dalam serum janin. Tingginya kadar TRH serum janin ini
dipertahankan, karena aktivitas degradasi nya sangat rendah, bahkan
relatif tidak ada. Kadar TRH serum pada ibu rendah dan hanya
sedikit sekali berpengaruh pada janin. Plasenta juga memproduksi
hormon polipeptida dengan bioaktivitas tinggi mirip TSH. Sebagian
bioaktivitas ini, merupakan sifat hCG, sebagian kecil mirip TRH.
Bioaktivitas yang mirip TSH mencapai kadar terttinggi pada
trisemester pertama, yang secara transient meningkatkan kadar
hormon tiroid bebas serum ibu dan secara transient pula menekan
sekresi TSH ibu, tetapi hal ini hanya sedikit berpengaruh pada
fungsi tiroid janin.
37
B. HIPERTIROID Dikenal juga sebagai tirotoksikosis,
hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon
jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid
yang berlebihan 1. Etiologi
Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,
hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi
kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan
balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme
akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaan kadar HT dan TSH
yang tinggi. TRF akan Tendah karena umpan balik negatif dari HT dan
TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan
memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.
Penyebab Utama Penyakit Grave akibat antibodi reseptor TSH yang
merangsang aktivitas tiroid Toxic multinodular goitre berhubungan
dengan autoimun tiroid Solitary toxic adenoma
Penyebab Lain Tiroiditis Penyakit troboblastis Ambilan hormone
tiroid secara berlebihan
Pemakaian yodium yang berlebihan
38
-
Kanker pituitari Obat-obatan seperti Amiodarone 2.
PATOFISIOLOGI
Hipertiroidisme
(Tiroktosikosis)
merupakan
suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena
ini berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi
yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid
berlebihan. Hipertiroidisme
adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi
tiroid, yang merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. o
Hipertiroidisme disebabkan oleh (Hyperthyrodism) kelenjar tiroid
adalah bekerja keadaan secara
berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan
di dalam darah. o Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis
hipertiroidisme yang paling berat mengancam jiwa, umumnya
keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau
Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus:
infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia,
partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis
diabetikum, tromboemboli paru, penyakit
serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.
39
C. GRAVES DISEASE Grave Disease / Struma Diffusa Toksik (Goiter
non noduler toksik-difus) Penyakit autoimun merupakan penyebab
tirotoksikosis terbanyak (hampir 90%) 95% dari kasus
hiperthyroidism pada kehamilan, sindroma klinik
hipermetabolisme. Diagnosis berdasarkan peningkatan FT4 dan
penekanan TSH. Kasus hipertiroidism yang jarang pada kehamilan
termasuk toxic multi nodular goiter, toxic adenoma dll4 Etiologi:
Thyroid Stimulating Autoantibodies (TSAb) berikatan dgn reseptor
TSH, merangsang fungsi kelenjar tiroid sehingga menyebabkan
tirotoksikosis. Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada
penyakit graves ialah : 1. Kehamilan. 2. Kelebihan iodida, khusus
di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat
menutupi penyakit graves laten pada saat pemeriksaan. 3. Infeksi
bakterial atau viral. 4.Diduga stress dapat mencetus suatu episode
penyakit graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung. Epidemiologi
Penyakit tiroid menyerang 1-2% wanita pada masa reproduktif. Laki :
Wanita = 1:7 Insiden terbanyak pada umur 30 40 tahun. Berkaitan
dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun lainnya.Masalah tiroid
juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tetapi, komplikasi
hypertyroidism terjadi sekitar 1-2 pada 1000 40
kelahiran1,2.Sekitar 50% dari wanita yang terkena memiliki
riwayat keluarga positif autoimun penyakit tiroid3. Manifestasi
klinis Hipertiroidisme,struma diffusa,ophtalmopati, dermopati
(Miksedema pretibial), Tanda Bruit yg terdengar diatas kelenjar
tiroid,gemetar pd tangan dan lidah,aritmia jantung,dan pelebaran
fissura palpebra mata. PATOFISIOLOGI Hipertiroidi adalah suatu
keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon
tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula
peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya
konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer.7,8 Dalam keadaan normal
hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses
oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein.
Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam
tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari
cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim
dalam sel dan peningkatan prosesproses intraseluler. 7,8
Patogenesis Efek dari kehamilan pada hyperthyroidism
Thyrotoxicosis biasa meningkat pada kehamilan padda trimester
ke2 & ke 3 (bersama dengan kondisi autoimun lainnya berkaitan
dengan imunosupresi pada kehamilan). Level dari TSH (TSH
reseptor-stimulating antibodies) dapat berkurang sebagai
konsekuensi dari peningkatan pada penyakit Graves dan kebutuhan
yang rendah untuk pengobatan anti-thyroid2. Tetapi exaserbasi dapat
terjadi pada trimester1 mungkin berkaitan terhadap produksi human
chorionic gonadotrophin (hCG)dan juga pada puerperium berkaitan
dengan reversal dari berkurangnya level antibody yang terlihat saat
kehamilan
41
-
Efek dari hyperthyroidism pada kehamilan
Thyrotoxicosis parah dan tidak terawat berhubungan dengan
penghambatan ovulasi, menstrual irregularities dan infertil. Selain
itu meningkatkan rate miscarriage, restriksi pertumbuhan
intrauterine (IUGR), kelahiran prematur dan resiko tinggi kematian
perinatal.3. untuk wanita dengan hyperthyroidism ringan dan
dikontrol baik dengan obat anti-thyroid, hasil maternal dan foetal
biasanya baik dan tidak terpengaruh oleh penyakit ini.
Thyrotoxicosis yang tidak terkontrol dnegan baik dapat berakibat
krisis thyroid dan gagal jantung pada saat partus. Penegakan
Diagnosis 1. Anamnesis meliputi penggalian informasi mengenai
gejala-gejala yang dialami pasien, riwayat penyakit sebelumnya, dan
adanya kemungkinan riwayat peyakit keluarga. Gejala-gejala yang
harus ditanyakan dalam anamnesis adalah 1. 2. > manifestasi
hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebih 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. Lelah gemetar tidak tahan panas, keringat semakin
banyak bila panas kulit lembab BB menurun nafsu makan meningkat
palpitasu dan takikardia Diare 42
11.
kelemahan serta atrofi otot.
1. Pemeriksaan Fisik o Tanda vital (suhu, nadi, laju pernepasan,
dan tekanan darah) takikardi o Dilihat apakah ada perbesaran
kelenjar tiroid atau gondok o Terjadinya tremor : dapat diperiksa
dengan melihat ada tidaknya getaran pada kertas yang diletakkan
pada tangan yang diangkat setinggi bahu dalam keadaan extansi o
Pemeriksaan bola mata (eksoftalmos) 2. Pemeriksaan Lab T4 dan T3
meningkat RAIU (Radioactive Iodine Uptake) tdk boleh pada ibu hamil
FT4 (free T4) meningkat RT3 (Reverse T3) Uptake Pemeriksaan kadar
TSH Apabila TSH rendah, T4 rendah T3 normal: subklinik, atau T3
toxicosis TSH rendah, T4 tinggi hipertiroid primer TSH tinggi
kemungkinan mengalami secondary hiperthyroid Antibody tiroid
(antitiroid globulin dan antibody antimikrosomal), apabila
meningkat Graves Disease Pemeriksaan PBI (Plasma Bound Protein)
dalam serum Normal 4-8 g/100ml 43
-
Pada hipertiroidisme PBI iii. Kadar Kolesterol dalam serum Pada
hipertiroid kadar kolesterol dan ester Pemeriksaan BMR Normal -20
sampai +20% Pada hipertiroid BMR
Diagnosis Banding Graves Disease Hypo thyroid Goiter Hashimoto
Thyroiditis Hyper thyroid Tumor kel. tiroid Autoimun Nodul tiroid
toksik hormon tiroksin TSH BMR Palpitasi Exopthal mus + + N normal
+ Normal + tumor Autoimun dan kehamilan kasus
etiologi
autoimun
< iodium
TSH TSH
/ autoimun
-
-
+
+ (11%)
-
-
+
-
+
44
Heat intoleranc e Fatigue Tremor + + + + + + ? + + + + ? +
Penatalaksanaan 1. Obat anti tiroid
Obat anti tiroid yang dianjurkan ialah golongan tionamid yaitu
propilthiourasil (PTU) dan carbamizole (Neo Mercazole) . Yodida
merupakan kontraindikasi untuk diberikan karena dapat langsung
melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan
keadaan hipotiroid janin. Wanita hamil dapat mentolerir keadaan
hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik memberikan
dosis OAT yang kurang dari pada berlebih.
Bioavilibilitas carbamizole pada janin 4 kali lebih tinggi dari
pada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid.
Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih terpilih.
PTU mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan
eutiroid tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai),
diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid
dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari.
Idealnya hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4
dipertahankan pada batas normal dengan dosis PTU 100 mg/hari. Bila
tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU
dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat
menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat
menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun
hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT,
OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang dibandingkan
carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi sangat kecil,
meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada bayi seketat
mungkin.
45
2. Golongan -Bloker Obat golongan ini tidak dianjurkan pada
kehamilan karena berbagai penelitian menunjukan bahwa obat tersebut
menyebabkan terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan janin intra
uterin yang terhambat, tidak ada respon terhadap keadaan anoksia,
dapat menimbulkan bradikardi dan hipoglikemia. Atas dasar ini maka
golongan - Bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama
pada hipertiroid dengan kehamilan. Tetapi apabila sangat diperlukan
umpama pada hipertiroid berat, krisis atau ancaman krisis tiroid,
dapat diberikan seperti biasa. 3. Tiroidektomi Tiroidektomi secara
umum sebenarnya tidak dianjurkan. Hanya perlu dilakukan bila pasien
hipersensitif terhadap obat anti tiroid (OAT) atau OAT sama sekali
tidak efektif, suatu hal yang sangat jarang atau pada mereka dengan
gejala mekanik akibat penekanan dari struma. 3. Terapi Yodium
Radioaktif Pemberian terapi maupun pemeriksaan fungsi tiroid dengan
iodida radioaktif merupakan kontraindikasi pada hipertiroid dalam
kehamilan, oleh karena yodida dan radiodida juga dengan mudah
melewati plasenta Prognosis
Prognosis umumnya baik bagi ibu dan anak apabila diterapi dengan
baik. Komplikasi
1. Penyakit jantung tiroid (PJT) . Diagnosis ditegakkan bila
terdapat tandatanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll),
hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya
atrium fibrilasi. 2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu
keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis
(life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress
(infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang
46
khas adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tanda-tanda
hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba 3. Periodic
paralysis thyrotocsicosis ( PPT). Terjadinya kelumpuhan secara
tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat
sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi
akibat kalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot. Itulah
sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan
(karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam selh
oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase)
Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang
di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme
Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking
replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa
menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan
pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari,
dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis
terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari,
untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis
pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis
untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006) Efek samping :
ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala,
ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis.
47
Mekanisme
Obat:
menghambat dari iodin dan
sintesis
hormon
tiroid
dengan dan
memhambatoksidasi
menghambat
sintesistiroksin
triodothyronin (Lacy, et al, 2006) Risiko khusus : Hati-hati
penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa
menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan
menyusui, penyakit hati. Farmakokinetik : PTU diabsorpsi secara
cepat, kadar puncak serum dicapai setelah 1 jam. Bioavailabilitas
PTU sebesar 50-80% diduga disebabkan oleh absorpsi yang tidak
lengkap atau efek lintas pertama yang besar di hati. Volume
distribusi hampir sebesar jumlah air tubuh total dengan akumulasi
terjadi pada kelenjat tiroid. Sebagian besar dosis PTU yang
dikonsumsi diekskresi oleh ginjal seagai glucuronide yang tidak
aktif dalam waktu 24 jam. Sebaliknya, methimazole diabsorpsi secara
lengkap tetapi pada laju yang tidak sama. Methimazole segera
diakumulasi oleh kelenjar tiroid dan memiliki volume distribusi
yang sama dengan PTU. Ekskresi lebih lambat daripada PTU ; 65-70%
dari setiap dosis didapatakn kembali dalam urin dalam waktu 48 jam.
Waktu paruh plasma yang singka tdari agen-agen ini (1,5 jam untuk
PTU dan 6 jam untuk methimazole) tidak terlalu berpengaruh pada
lama kerja antitiroid atau pada waktu selang dosis karena kedua
agen tersebut diakumulasi oleh kelenjar tiroid. Untuk PTU,
pemberian obat setiap 6-8 jam cukup beralasan karena setiap 100 mg
dosis tunggal methimazole menghasilkan suatu efek antitiroid lebih
lama dari 24 jam, suatu dosis tunggal setiaphari cukup efektif
untuk mengelola hipertiroidisme ringan sampai sedang. Kedua
thioamide dapat melewati plasenta dan dikonsentrasi pada tiroid
fetus, sehingga penggunaan obat tersebut pada masa kehamilan harus
sangat hati-hati. Dari dua thioamide tersebut, penggunaan pada masa
kehamilan lebih disukai PTU karena agen ini lebih kuat terikat pada
protein sehinga tidak mudah menembus
48
plasenta. Lagi pula, PTU tidak disekresi dalam jumlah besar
dalam ASI sehinga tidak perlu menghentikan pemberian ASI.
Farmakodinamik : Thioamide bekerja melalui sejumlah besar
mekanisme. Aksi yang utama dalah untuk mencegah sintesis hormon
dengan menghambat reaksi yang dikatalisasi oleh peroksidase tiroid
untuk menyekat organifikasi iodine. Selain itu, thioamide tersebut
menyekat gabungan iodotyrosine. Thioamode tidak menyekat ambilan
iodide oleh kelenjar. PTU dan methimazole menghambat deiodinasi
perifer T3 dan T4. Oleh karena sintesis lebih dipengaruhi
dibandingkan dengan rilis hormon tersebut, sehingga mula kerja agen
tersebut lambat, seringkali memerlukan 3-4 minggu sebelum
penyimpanan T4 berkurang. Propythiouracil ( lebih sering digunakan
dibandingkan Methimazole karena memiliki ikatan yang lebih besar
dengan protein). Pada pasien hamil biasanya diberikan
propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari
atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada
kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obatan
tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4 yang dapat melewati
plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah
hipertiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga
diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar
dari susu ibu. Dosis yang dipakai 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah
pasien uetiroid, secara klinis dan laboratorium, dosis diturunkan
pada batas normal dengan dosis propiltiourasil < 100 mg/hari.
Apabila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pascapersalinan,
propiltiourasil dinaikkan sampai 300 mg/hari.
49
DAFTAR PUSTAKA 1. Barrett, E.J. The thyroid gland. In Boron WF,
Boulpaep EL. Medical physiology.A cellular and molecular approach.
Ist Edition. Saunders. Philadelphia. 2003 : 1035- 1048. 2. Magner
JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis, cell biology and
bioactivity. Endocr Rev 1990; 11:354 3. Glinoer D. Regulation of
maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:
276 4. Wall JR. Autoimmune thyroid disease. Endocrinol Metab Clin
North Am 1987;229:1 5. Wilkin TJ. Mechanism of disease : receptor
autoimmunity in endocrine disorders. N Eng J Med 1990; 323: 1318 6.
Surks MI. American thyroid association guidelines for use of
laboratory test in thyroid disorders. JAMA 1990; 263:1529 7.
Solomon B. Current trend in the management of Graves disease. J
Clin Endocrinol Metab 1990 ; 70:1518 8. Fenzi G. Clinical approach
to goiter. Clin Endocrinol Metab 1988 ; 2:671 9. Bertram G. Katzung
. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 8. 10. Patterson, Nancy Ruth;
Jake George (2002). Graves' Disease In Our Own Words. Blue Note
Pubns. ISBN 1-878398-20-2. 11. eMedicine - Hyperthyroidism, Robert
J Ferry Jr emedicine.medscape.com 12. Graves' Disease and the
Manifestations of Thyrotoxicosis - Leslie l. De Groot, Thyroid
Disease Manager, Chapter 10
(http://www.thyroidmanager.org/Chapter10/10-frame.htm) 13. Iglesias
P, Dvora O, Garca J, Tajada P, Garca-Arvalo C, Dez JJ (August
2009). "Severe hyperthyroidism: aetiology, clinical features and
treatment outcome". Clin. Endocrinol. (Oxf) 72 (4): 551 7.
doi:10.1111/j.1365-2265.2009.03682.x. PMID 19681915. 14. Brent GA
(June 2008). "Clinical practice. Graves' disease". N. Engl. J. Med.
358 (24): 2594 605.doi:10.1056/NEJMcp0801880. PMID 18550875.
50
