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SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Seguridad del paciente“Atención Segura Salva Vidas”
Seguridad del Paciente. El personal de salud tiene
como objetivo central de su atención es Coadyuvar a la salud del paciente .
Esta circunstancia no siemprese logra por el tipo de padecimiento, reacción individual o efectos adversos de
la terapia utilizada.
Epidemiología del error en medicina
Se estima que hay 100,000 fallecimientos por errores en EUA.
Epidemiología del error en medicina
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos estima que los errores médicos causan entre 44,000 y 98,000defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.
Khon L, Corrigan J, Donaldson M, Ed. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care inAmerica. To err is human. Building a safer health system, National Academy Press Washington DC2003.
Mortalidad en USADeficiencia
cardiacas
Trauma
Cáncer de pulmón
y otros de VR
Neumonía
Diabetes
Errores médicos
Accidentes
automovilísitcos
Cáncer de mama
EpidemiologíaEn un estudio con 1047 pacientes seencontró:17.7% tuvieron un evento adverso
37.8% causado por un solo individuo15.6% fue por causas Inter actuantes
Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse
events in medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313
EL CÁLCULO MÁS CONSERVADOR COLOCARÍA AL ERROR EN LA
ATENCIÓN MEDICA COMO LA OCTAVA CAUSA DE MUERTE EN EUA,
Epidemiología del Error.9.8% El evento adverso se debe a decisiones administrativas.
Cada día de hospitalización incrementa6% A un evento adverso.1.2% presentaron una reclamación paraindemnización
Andrews LB, Stocking C, and et al. An alternative strategy for studying adverse events in
medical care. The Lancet 2007 Vol.349, n. 9048: 309-313
EtiologíaEl 50% de los efectos
adversos ocurren comoresultado de un procedimiento quirúrgico, el resto es consecuencia del uso de medicamentos, errores en las dosis o errores diagnósticos.
Los factores etiológicos del error son multifactorialesy complejos.
Etiología
Error humano
EstrésFatigaSobredemanda de atención Capacidad de atención
El síndrome de desgaste profesional Burnouten médicos mexicanosClara Ivette Hernández-Vargas,1 María Eloisa Dickinson,1 Miguel Ángel Fernández Ortega.UNAM. Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 1 Enero-Febrero, 2008
Factores de riesgo.
Pacientes mayores de 60 años
Múltiple patología Intervenciones quirúrgicas
cardiacas, neurológicas y vasculares
Patología grave.
Factores de riesgo en la seguridad del paciente
Directos e
indirectos
Factores directos
Cuando el Personal No tiene la capacitación idónea, o no se es experta en el área donde se ubica.
Rotación del personal.
Se Introducen de nuevas técnicas,(curva enseñanza-aprendizaje )
Surgen Cuando......
Factores directos
Surgen Cuando......Exceso de confianza.Cuando se delega la
responsabilidad en otro personal que desconoce al paciente o carece de experiencia,
Cuando no efectúa personalmente el cuidado del Paciente.
Barreras potenciales
Surgen Cuando......Aumento de la carga laboralSimilitud de nombresCambio de carnets o suplantación de personaRopa que oculta la identidadSistemas de cada hospital
FUNDAMENTO LEGAL :
Rgto. de Ley general de Salud. En
materia de prestación de atención
medica artículos # 80,81,82 Y 83.
Norma oficial del Expediente clínico
10.1.1.
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION
EL EXPEDIENTE CLINICO
EN LAS NOTAS ORDENES MEDICAS SE SEÑALAN EL MANEJO INSTITUIDO.
CONSIGNAN DATOS RELEVANTES EN LA ATENCION MEDICA.
NOTA DE ENFERMERIA:CORROBORAN EL ESTADO DEL PACIENTE (SIGNOS VITALES, CONDICIONES DEL PACIENTE, EMUNTORIOS, CONTINGENCIAS, ETC).
EL EXPEDIENTE CLINICO
NOM. 168.SSA1 1998.MOD. NOM 168 2003MEDIOS ELECTRONICOS YELECTROMAGNETICOS PROYEC MODIFICACION NORMA.
Primum non nocere
9 soluciones para la seguridad del paciente OMS
1. Medicamentos de aspecto y nombres parecidos
2. Identificación del paciente3. Comunicación durante el traspaso de
pacientes4. Realización del procedimiento correcto en
el lugar del cuerpo correcto5. Control de las soluciones concentradas de
electrolitos
6. Asegurar la prescripción de la medicación en las transiciones asistenciales
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud
9 soluciones para la seguridad del paciente OMS
1.-Medicamentos de aspecto y nombres parecidos
Nombres confusos MALA CALIGRAFIA O ILEGIBLE CONOCIMIENTO INCOMPLETO DE LOS
NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS PRODUCTOS NUEVOS ENVASE O ETIQUETA SIMILAR CONCENTRACIÓN , DOSIS
9 Medidas de seguridad Oms
1. IMPRESIÓN DE LOS NOMBRES Y DOSIS
2. ÉNFASIS EN LA DIFERENCIA DE LOS NOMBRES DE MEDICAMENTO UTILIZADO INCLUYENDO MAYÚSCULAS Y MINÚSCULAS ( EJ. DOPAMINA O DOBUTAMINA)
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA CONFUSIÓN O INTERPRETACIÓN INCORRECTA CAUSADA POR RECETAS U ORDENES DE MEDICAMENTOS ILEGIBLES
Medidas Sugeridas
Envase diferentes colores
Medidas Sugeridas
Letra clara sin tachones
ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS
UTILIZAR NEGRITASO COLORES PARA REDUCIR LACONFUSIÓN
ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS
ALMACENAR LOS MEDICAMENOS PROBLEMÁTICO EN SITIOS SEPARADOS , NO EN ORDEN ALFABÉTICO
Medidas Sugeridas
Rotular claramenteLos medicamentos a Administrar.Para evitar confusiones
2.-Identificación del Paciente.
LA REDUCCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE:LA IDENTIFICACIÒN DEL PACIENTE.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS LÍNEAS VENOSASPROCEDIMIENTOS (
ENEMAS , CATÉTERES , RX ETC )QUIRÚRGICOS
2.-IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
LÍNEAS VENOSASPROCEDIMIENTOS ( ENEMAS ,
CATÉTERES , RX ETC )QUIRÚRGICOS
Medidas Sugeridas
3.-Comunicación durante el traspaso de pacientes
4.-REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTOEN EL LUGAR DEL CUERPO CORRECTO.
Medidas Sugeridas
Hacer coincidir paciente correcto con la atención correcta ( muestras , laboratorio , Rx )Identificadores Marcadores , códigos de barras , radiofrecuencia
5.-Control de las soluciones concentradas de electrólitos
6.-Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales
7.-Evitar errores de conexión de catéteres y tubos
8.-Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9.-Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud
Alianza mundial para seguridad paciente
1. Prevenir cuidado del paciente en la entrega
2. Prevenir sitio incorrecto-procedimiento incorrecto-errores quirúrgicos persona incorrecta
3. Prevenir continuidad de errores en la medicación
Alianza mundial para seguridad paciente
4. Prevenir concentraciones elevadas de medicamentos
5. Promover practicas de higiene de manos
QUE PRETENDEMOS LOGRAR UN CAMBIO EN LA CULTURA DE LA SEGURIDAD .. CAMBIO ACTITUD.