SEDAÇÃO PALIATIVA

SEDAÇÃO PALIATIVASEDAÇÃO PALIATIVA

Florbela GonçalvesFlorbela Gonçalves

Serviço de Medicina Interna e Cuidados Serviço de Medicina Interna e Cuidados Paliativos do Instituto Português de Oncologia Paliativos do Instituto Português de Oncologia

de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E.de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E.(Director de Serviço: Dr. Óscar Vilão)(Director de Serviço: Dr. Óscar Vilão)

VI Encontro de Saúde da Cidade de Cantanhede

27 e 28 de Maio de 2010

- Nos doentes com cancro avançado e outras Nos doentes com cancro avançado e outras doenças crónicas, os cuidados paliativos são doenças crónicas, os cuidados paliativos são o padrão dos cuidados de saúdeo padrão dos cuidados de saúde

- O controlo dos sintomas físicos e a O controlo dos sintomas físicos e a valorização dos problemas psicológicos, valorização dos problemas psicológicos, espirituais e sociais dos doentes são e espirituais e sociais dos doentes são e devem ser sempre objectivos primordiais da devem ser sempre objectivos primordiais da MedicinaMedicina

- O controlo de sintomas deve ser atingido, O controlo de sintomas deve ser atingido, mesmo quando o intervalo terapêutico é mesmo quando o intervalo terapêutico é estreitoestreito, podendo significar que para um , podendo significar que para um doente que está nos doente que está nos últimos dias de vidaúltimos dias de vida o o alívio do sofrimento pode requerer medidas alívio do sofrimento pode requerer medidas que impliquem um grande que impliquem um grande risco de lhe risco de lhe encurtar a vidaencurtar a vida

- Ter sempre em conta: Ter sempre em conta: & os benefícios e os & os benefícios e os

inconvenientes inconvenientes & a vontade do doente& a vontade do doente

Sedação em MedicinaSedação em Medicina

- Acto de sedar (Latim: “sedare” - acalmar), cujo efeito Acto de sedar (Latim: “sedare” - acalmar), cujo efeito é obtido através da administração de fármacosé obtido através da administração de fármacos

- É usada com É usada com finalidade terapêuticafinalidade terapêutica em diversas em diversas situações:situações:

1-1- em procedimentos dolorososem procedimentos dolorosos2- 2- como complemento da anestesiacomo complemento da anestesia3-3- nas UCI (controlar a agitação, a nas UCI (controlar a agitação, a

ansiedade ansiedade ou a adaptação ao ventilador)ou a adaptação ao ventilador)4-4- para controlar a ansiedade associada a para controlar a ansiedade associada a

uma uma intervençãointervenção5-5- em Psiquiatria em Psiquiatria

Sedação em Medicina PaliativaSedação em Medicina Paliativa

- A finalidade dos cuidados paliativos é permitir que os A finalidade dos cuidados paliativos é permitir que os doentes com doenças crónicas avançadas e doentes com doenças crónicas avançadas e progressivas, não susceptíveis de tratamento progressivas, não susceptíveis de tratamento curativo (isto é, tratamento que altere a evolução da curativo (isto é, tratamento que altere a evolução da doença), vivam o melhor e mais activamente quanto doença), vivam o melhor e mais activamente quanto possívelpossível

- Há situações em que não é possível controlar os Há situações em que não é possível controlar os sintomas sem interferir com o estado de consciênciasintomas sem interferir com o estado de consciência

- É relativamente frequente também que alguns É relativamente frequente também que alguns doentes tenham um nível de consciência diminuído, doentes tenham um nível de consciência diminuído, não como objectivo terapêutico, mas como efeito não como objectivo terapêutico, mas como efeito secundário da medicaçãosecundário da medicação

- Sintomas refractáriosSintomas refractários

- Sintomas difíceisSintomas difíceis

- Sintomas refractários:Sintomas refractários:

& & sintomas que não são susceptíveis de controlo sintomas que não são susceptíveis de controlo num espaço num espaço de tempo adequado apesar de “esforços de tempo adequado apesar de “esforços agressivos para agressivos para identificar uma terapêutica tolerável identificar uma terapêutica tolerável que não comprometa a que não comprometa a consciência” – definição de consciência” – definição de Chermey et alChermey et al

& ocorrem nos últimos dias de vida& ocorrem nos últimos dias de vida

& intervenções invasivas e não invasivas:& intervenções invasivas e não invasivas:- incapazes de fornecer alívio adequado- incapazes de fornecer alívio adequado- associadas a morbilidade excessiva ou - associadas a morbilidade excessiva ou

intolerável, intolerável, aguda ou crónicaaguda ou crónica- pouco provável um alívio adequado - pouco provável um alívio adequado

atempadamenteatempadamente

& o sintoma deve ser considerado refractário por & o sintoma deve ser considerado refractário por

pelo menos pelo menos 22 médicos médicos

Critérios de classificação de um sintoma como Critérios de classificação de um sintoma como refractáriorefractário::

1- Diagnóstico1- Diagnóstico

2- Tratamento2- Tratamento

3- Consulta3- Consulta

4- Transferência4- Transferência

5- Sofrimento persistente5- Sofrimento persistente

Diagnóstico de sintoma refractário:Diagnóstico de sintoma refractário:

1- 1- DiagnósticoDiagnóstico: esforços agressivos paro o diagnóstico de um : esforços agressivos paro o diagnóstico de um sintoma severo que se mostram infrutíferos num intervalo sintoma severo que se mostram infrutíferos num intervalo de tempo razoávelde tempo razoável

2- 2- TratamentoTratamento: esforços agressivos no alívio de um sintoma : esforços agressivos no alívio de um sintoma severo, usando para tal todos os recursos necessários, mas severo, usando para tal todos os recursos necessários, mas que se revelam ineficazesque se revelam ineficazes

3- 3- ConsultaConsulta: de todos os colegas envolvidos no diagnóstico e : de todos os colegas envolvidos no diagnóstico e tratamento do sintoma e daqueles que providenciam apoio tratamento do sintoma e daqueles que providenciam apoio psicológico e da família num intervalo de tempo adequadopsicológico e da família num intervalo de tempo adequado

Diagnóstico de sintoma refractário:Diagnóstico de sintoma refractário:

4- 4- TransferênciaTransferência: a transferência do doente para um local : a transferência do doente para um local potencialmente mais habilitado ao tratamento destes casos potencialmente mais habilitado ao tratamento destes casos não é fácil ou o doente recusanão é fácil ou o doente recusa

5- 5- Sofrimento persistenteSofrimento persistente: o doente continua a mostrar sinais : o doente continua a mostrar sinais de sofrimento intolerável, apesar de esgotados todos os de sofrimento intolerável, apesar de esgotados todos os esforços para o aliviaresforços para o aliviar

- Sintoma difícil:Sintoma difícil: & & sintoma que pode ser potencialmente sintoma que pode ser potencialmente

tratado, dentro de um período de tempo razoável, tratado, dentro de um período de tempo razoável, com métodos que produzam um alívio adequado com métodos que produzam um alívio adequado sem alterar significativamente o estado de sem alterar significativamente o estado de consciência e sem produzirem efeitos laterais consciência e sem produzirem efeitos laterais intoleráveisintoleráveis

- Distinção importante na medida em que um Distinção importante na medida em que um sintoma refractário implica uma resposta que sintoma refractário implica uma resposta que altera altera o estado de consciênciao estado de consciência do doente e assim a sua do doente e assim a sua capacidade de interagircapacidade de interagir com as pessoas que lhe com as pessoas que lhe são significativas e são significativas e restringe completamente a sua restringe completamente a sua actividadeactividade

- Implicações Implicações clínicasclínicas e e éticaséticas muito importantes muito importantes

- Sedação paliativa:Sedação paliativa:

& “uso de medicação sedativa para aliviar o & “uso de medicação sedativa para aliviar o sofrimento sofrimento intolerável e refractário, reduzindo a intolerável e refractário, reduzindo a consciência do doente” – consciência do doente” – definição de Morita et aldefinição de Morita et al

& implica a presença de & implica a presença de 22 factores centrais: factores centrais:

- presença de um sintoma refractário ao - presença de um sintoma refractário ao tratamento paliativo padrãotratamento paliativo padrão

- uso de medicação sedativa com o objectivo - uso de medicação sedativa com o objectivo primário de o aliviar, reduzindo a primário de o aliviar, reduzindo a

consciênciaconsciência

& Nota: a finalidade não é atingir um determinado & Nota: a finalidade não é atingir um determinado nível de nível de consciência, mas o suficiente para controlar os consciência, mas o suficiente para controlar os sintomassintomas

- Sedação paliativa:Sedação paliativa:

& A sua frequência é muito variável, para o & A sua frequência é muito variável, para o

que contribuem vários factores:que contribuem vários factores:

- definição de sedação- definição de sedação

- definição de sintoma refractário- definição de sintoma refractário

- diferentes culturas em que os estudos são feitos- diferentes culturas em que os estudos são feitos

- imprecisão dos dados provocada pelo facto de a - imprecisão dos dados provocada pelo facto de a maioria dos estudos serem retrospectivosmaioria dos estudos serem retrospectivos

- contexto em que os cuidados são prestados - contexto em que os cuidados são prestados (domicílio ou unidades de cuidados (domicílio ou unidades de cuidados

paliativos)paliativos)

Definições de sedaçãoDefinições de sedação

- Chiu et alChiu et al:: “uso de agentes para aliviar sintomas “uso de agentes para aliviar sintomas refractários causadores de sofrimento intolerável, refractários causadores de sofrimento intolerável, o qual não foi possível aliviar adequadamente de o qual não foi possível aliviar adequadamente de outro modo num período de tempo aceitável”outro modo num período de tempo aceitável”

- Charter et alCharter et al:: Sedação terminalSedação terminal – “intenção de – “intenção de deliberadamente induzir e manter um deliberadamente induzir e manter um sono sono profundoprofundo mas não causar deliberadamente a mas não causar deliberadamente a morte, em circunstâncias muito específicas”morte, em circunstâncias muito específicas”

- Sedação Paliativa:Sedação Paliativa: administração deliberada de administração deliberada de fármacos, nas doses e combinações necessárias para reduzir a fármacos, nas doses e combinações necessárias para reduzir a consciência de um doente com doença avançada ou terminal, consciência de um doente com doença avançada ou terminal, tanto quanto seja necessário para aliviar adequadamente um tanto quanto seja necessário para aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractários e com o seu consentimento ou mais sintomas refractários e com o seu consentimento explícitoexplícito

- Sedação na Agonia:Sedação na Agonia: caso particular de sedação paliativa caso particular de sedação paliativa e que se define como a administração deliberada de fármacos e que se define como a administração deliberada de fármacos para aliviar o sofrimento físico ou psicológico, inacansável por para aliviar o sofrimento físico ou psicológico, inacansável por outros meios e mediante a diminuição suficientemente outros meios e mediante a diminuição suficientemente profunda e previsivelmente irreversível da consciência num profunda e previsivelmente irreversível da consciência num doente cuja morte se prevê estar próximadoente cuja morte se prevê estar próxima

A A sedaçãosedação pode ser: pode ser:

- - Quanto ao Quanto ao nívelnível::

1- 1- ligeira ou superficialligeira ou superficial: quando é possível um : quando é possível um certo grau certo grau de comunicação com o doentede comunicação com o doente

2- 2- profundaprofunda: quando o doente fica : quando o doente fica inconsciente e não inconsciente e não pode interagirpode interagir

- Quanto à - Quanto à duraçãoduração: :

1- 1- intermitenteintermitente 2- 2- contínuacontínua

- PrimáriaPrimária:: quando é usado um sedativo com o quando é usado um sedativo com o objectivo de reduzir o estado de consciênciaobjectivo de reduzir o estado de consciência

- SecundáriaSecundária: : quando é usada medicação quando é usada medicação destinada ao controlo de sintomas cuja dose destinada ao controlo de sintomas cuja dose necessária seda o doente como efeito lateralnecessária seda o doente como efeito lateral

Causas e frequência da Causas e frequência da sedaçãosedação

- A frequência e as causas da sedação variam A frequência e as causas da sedação variam acentuadamente entre os estudosacentuadamente entre os estudos

- 1º estudo: 1º estudo: 52%52% dos doentes foram sedados, dos doentes foram sedados, sendo as causas mais frequentes:sendo as causas mais frequentes:

» dispneia» dispneia» dor» dor» delirium» delirium» vómitos» vómitos


- Outras causas:Outras causas:

» hemorragia» hemorragia» sufocação» sufocação» sofrimento existencial» sofrimento existencial» sofrimento familiar» sofrimento familiar

…… ……

- - Encontram-se prevalências que variam de Encontram-se prevalências que variam de 0-60%0-60%


- A dor não é um motivo frequente de sedaçãoA dor não é um motivo frequente de sedação

- A dispneia é um sintoma frequente e por vezes A dispneia é um sintoma frequente e por vezes difícil ou impossível de controlar sem alterar a difícil ou impossível de controlar sem alterar a consciênciaconsciência

- O delirium é, em termos globais, provavelmente o O delirium é, em termos globais, provavelmente o motivo mais frequente de sedaçãomotivo mais frequente de sedação

- Em Portugal, as hemorragias são das causas mais Em Portugal, as hemorragias são das causas mais frequentes de sedação, principalmente nos casos frequentes de sedação, principalmente nos casos de cancro da cabeça e pescoçode cancro da cabeça e pescoço

Sintomas psicológicos e Sintomas psicológicos e existenciaisexistenciais

- Os sintomas físicos são facilmente caracterizáveis, ao Os sintomas físicos são facilmente caracterizáveis, ao contrário do sofrimento psicológico ou existencial que contrário do sofrimento psicológico ou existencial que são mais difíceis de caracterizarsão mais difíceis de caracterizar

- A frequência com que aparece nos diferentes estudos A frequência com que aparece nos diferentes estudos é muito diversaé muito diversa

- É mais difícil determinar a natureza refractária do É mais difícil determinar a natureza refractária do sofrimento psicológico ou existencialsofrimento psicológico ou existencial

- A presença desses sintomas não indica A presença desses sintomas não indica necessariamente um estado de deterioração física necessariamente um estado de deterioração física avançadaavançada


- O sofrimento psicológico pode ser muito variável O sofrimento psicológico pode ser muito variável e a adaptação psicológica é comume a adaptação psicológica é comum

- A sedação nestes doentes é também considerada A sedação nestes doentes é também considerada mais problemática em termos éticos e de mais problemática em termos éticos e de aceitabilidade, quer pelos profissionais de saúde aceitabilidade, quer pelos profissionais de saúde quer pelos familiaresquer pelos familiares

- Um pedido de sedação por um doente com Um pedido de sedação por um doente com sofrimento psicológico ou existencial pode sofrimento psicológico ou existencial pode esconder uma intenção de morreresconder uma intenção de morrer


-- A sedação como terapêutica -A sedação como terapêutica -

- A sedação pode ser terapêutica nos casos de A sedação pode ser terapêutica nos casos de sofrimento psicológico ou existencial, porque sofrimento psicológico ou existencial, porque pode quebrar o ciclo de ansiedade e sofrimentopode quebrar o ciclo de ansiedade e sofrimento

- A sedação temporária pode ser importante…A sedação temporária pode ser importante…

- Planear diminuí-la após um período pré-Planear diminuí-la após um período pré-estabelecido, de modo a determinar o seu efeito estabelecido, de modo a determinar o seu efeito nos sintomasnos sintomas

Efeito da sedação na Efeito da sedação na sobrevivênciasobrevivência

- O uso de sedativos é muito frequente na última O uso de sedativos é muito frequente na última semana de vida e as doses são muitas vezes semana de vida e as doses são muitas vezes aumentadas nas últimas horasaumentadas nas últimas horas

- A sedação não se associa a um encurtamento A sedação não se associa a um encurtamento significativo da vida, podendo mesmo significar que significativo da vida, podendo mesmo significar que alguns doentes que recebem sedativos tenham alguns doentes que recebem sedativos tenham uma sobrevivência significativamente maioruma sobrevivência significativamente maior

- No entanto, não se pode ignorar o potencial para No entanto, não se pode ignorar o potencial para encurtar a vida, embora tal não pareça acontecer encurtar a vida, embora tal não pareça acontecer na maioria dos casosna maioria dos casos

Eficácia da sedaçãoEficácia da sedação

- Em cerca de 83% dos casos, os sintomas são Em cerca de 83% dos casos, os sintomas são eficazmente aliviadoseficazmente aliviados

- Há alguns casos percebidos como problemáticos Há alguns casos percebidos como problemáticos pelos profissionais. pelos profissionais.

Ex.: Ex.: » hemorragias que ocorrem muito próximas » hemorragias que ocorrem muito próximas

da morte, da morte, com um período de sedação muito com um período de sedação muito curtocurto

» nível de sedação não suficientemente » nível de sedação não suficientemente profundoprofundo

» a percepção de desconforto do doente » a percepção de desconforto do doente ser a ser a projecção do sofrimento dos profissionaisprojecção do sofrimento dos profissionais

Considerações éticasConsiderações éticas- Processo de decisão -- Processo de decisão -

- O doente deve ser envolvido sempre que possível e O doente deve ser envolvido sempre que possível e a decisão legitimada por ele, que compreendendo a decisão legitimada por ele, que compreendendo a sua situação e a impossibilidade de aliviar o seu a sua situação e a impossibilidade de aliviar o seu sofrimento de outro modo, pede ou aceita ser sofrimento de outro modo, pede ou aceita ser sedadosedado

- Os familiares devem ser envolvidos na decisão Os familiares devem ser envolvidos na decisão sobretudo se o doente não estiver competente, sobretudo se o doente não estiver competente, embora neste caso a avaliação dos benefícios e embora neste caso a avaliação dos benefícios e dos inconvenientes para o doente deva prevalecer dos inconvenientes para o doente deva prevalecer sobre outras consideraçõessobre outras considerações

- Excepção para as situações de emergênciaExcepção para as situações de emergência

Considerações éticasConsiderações éticas- A eutanásia lenta -- A eutanásia lenta -

- Billings e Block (1996): “prática clínica de tratar Billings e Block (1996): “prática clínica de tratar um doente terminal de modo a asseguradamente um doente terminal de modo a asseguradamente conduzir a uma morte confortável, mas não conduzir a uma morte confortável, mas não demasiadamente depressa”:demasiadamente depressa”:

» a administração de um sedativo conduziria » a administração de um sedativo conduziria inevitavelmente à morte mas não tão inevitavelmente à morte mas não tão

directa ou directa ou imediatamente como se uma imediatamente como se uma dose letal de uma dose letal de uma medicação fosse medicação fosse administradaadministrada

» a lentidão do processo amorteceria a » a lentidão do processo amorteceria a sensação de sensação de envolvimento do médico na morte do envolvimento do médico na morte do doentedoente

» importante o consentimento informado» importante o consentimento informado

» “eutanásia involuntária”» “eutanásia involuntária”


- Desacordo:Desacordo:» os profissionais de saúde que trabalham » os profissionais de saúde que trabalham

em cuidados paliativos não vêem a sedação em cuidados paliativos não vêem a sedação como eutanásia, mas sim como um dever desde como eutanásia, mas sim como um dever desde que cumpridos os pressupostos atrás indicadosque cumpridos os pressupostos atrás indicados

» a sedação não tem um efeito significativo » a sedação não tem um efeito significativo na sobrevivênciana sobrevivência

» a sedação é reversível enquanto a » a sedação é reversível enquanto a eutanásia é um processo definitivo que não eutanásia é um processo definitivo que não permite re-avaliaçãopermite re-avaliação

Considerações éticasConsiderações éticas- A eutanásia lenta –- A eutanásia lenta –

(Abstenção de hidratação e de alimentação)(Abstenção de hidratação e de alimentação)

- A alimentação e hidratação nos doentes sedados tem A alimentação e hidratação nos doentes sedados tem levantado um debate importante em cuidados paliativoslevantado um debate importante em cuidados paliativos

- Craig: “…nos doentes sedados não é a evolução da Craig: “…nos doentes sedados não é a evolução da doença que faz com que os doentes não bebam, mas a doença que faz com que os doentes não bebam, mas a sedação que os torna incapazes de beber…” – os doentes sedação que os torna incapazes de beber…” – os doentes morreriam não da doença mas da desidrataçãomorreriam não da doença mas da desidratação

- A sedação e a suspensão de tratamentos diferem da A sedação e a suspensão de tratamentos diferem da eutanásia e do suicídio assistido, na medida em que as eutanásia e do suicídio assistido, na medida em que as primeiras são hoje consideradas, em geral, práticas primeiras são hoje consideradas, em geral, práticas legítimas, enquanto as segundas são mais controversaslegítimas, enquanto as segundas são mais controversas


IMPORTANTE:IMPORTANTE:

- Seguir estritamente as regras enunciadas - Seguir estritamente as regras enunciadas atrás que atrás que passam por:passam por:

» competência» competência» diálogo com outros profissionais» diálogo com outros profissionais» envolvimento da equipa» envolvimento da equipa» documentação do processo de » documentação do processo de

decisãodecisão» re-avaliação frequente» re-avaliação frequente

Considerações éticas Considerações éticas - Princípio do duplo efeito -- Princípio do duplo efeito -

Tomás de Aquino (Summa Theologica):Tomás de Aquino (Summa Theologica):

- “Nada impede um acto de ter dois efeitos, - “Nada impede um acto de ter dois efeitos, um que é intencional, enquanto o outro está para um que é intencional, enquanto o outro está para

além da intenção. Agora os actos morais além da intenção. Agora os actos morais classificam-se de acordo com a intenção e não de classificam-se de acordo com a intenção e não de

acordo com o que está para além da intenção, acordo com o que está para além da intenção, visto que é acidental…”visto que é acidental…”


- Se um médico perante um doente com Se um médico perante um doente com sofrimento intolerável não administrar a sofrimento intolerável não administrar a medicação necessária para o aliviar devido ao medicação necessária para o aliviar devido ao risco letal que envolve, está a prejudicá-lo, não risco letal que envolve, está a prejudicá-lo, não está a cumprir o seu dever para com o doenteestá a cumprir o seu dever para com o doente

- A sedação tem sido tradicionalmente justificada A sedação tem sido tradicionalmente justificada pela doutrina do duplo efeitopela doutrina do duplo efeito


- O princípio do duplo efeito é moralmente aceite O princípio do duplo efeito é moralmente aceite se as seguintes se as seguintes 44 permissas estiverem presentes: permissas estiverem presentes:

1-1- A acção não deve ser por si própria imoral A acção não deve ser por si própria imoral

2-2- A acção deve ser iniciada com a intenção de A acção deve ser iniciada com a intenção de apenas se apenas se atingir o efeito benéfico. Os possíveis efeitos atingir o efeito benéfico. Os possíveis efeitos prejudiciais prejudiciais devem ser previstos mas não intencionaisdevem ser previstos mas não intencionais

3-3- O efeito benéfico não deve ser obtido passando O efeito benéfico não deve ser obtido passando por um por um efeito prejudicialefeito prejudicial

4-4- A acção deve ser obtida por uma razão grave A acção deve ser obtida por uma razão grave proporcional proporcional (princípio da prporcionalidade)(princípio da prporcionalidade)

Princípios éticos e legais da Princípios éticos e legais da sedaçãosedação

- IndicaçãoIndicação e e prática adequadaprática adequada

- IntencionalidadeIntencionalidade: o objectivo é o alívio do sofrimento: o objectivo é o alívio do sofrimento

- Princípio da proporcionalidadePrincípio da proporcionalidade: considerando a : considerando a situação do doente, a intensidade do sofrimento, a situação do doente, a intensidade do sofrimento, a ausência de outros métodos paliativos e a sobrevida ausência de outros métodos paliativos e a sobrevida estimada, a sedação é a opção mais proporcionada estimada, a sedação é a opção mais proporcionada entre as possíveisentre as possíveis

- Princípio da autonomiaPrincípio da autonomia: o doente tem direito à : o doente tem direito à informação e tem direito de decidir livremente, informação e tem direito de decidir livremente, depois de receber informação adequada entre as depois de receber informação adequada entre as opções clínicas disponíveis opções clínicas disponíveis

Princípios éticos e legais da Princípios éticos e legais da sedaçãosedação

- No entanto, a equipa deve decidir sobre a No entanto, a equipa deve decidir sobre a quantidade de informação que se comunica e a quantidade de informação que se comunica e a forma de comunicarforma de comunicar

- Deve-se informar o carácter voluntário da decisão Deve-se informar o carácter voluntário da decisão de sedaçãode sedação

- A equipa deve confirmar que a decisão do doente A equipa deve confirmar que a decisão do doente não está a ser afectada por pressões psicológicas não está a ser afectada por pressões psicológicas ou sociais,ou sociais,

Administração de fármacosAdministração de fármacos

- Há pouca evidência sobre qual a medicação e em Há pouca evidência sobre qual a medicação e em que doses se deve utilizar para a sedação paliativaque doses se deve utilizar para a sedação paliativa

- O fármaco mais utilizado é o O fármaco mais utilizado é o MIDAZOLAMMIDAZOLAM com com uma eficácia que oscila entre 75% e 100%uma eficácia que oscila entre 75% e 100%

- Os opióides não estão recomendados como Os opióides não estão recomendados como medicação específica para a indução da sedação medicação específica para a indução da sedação paliativa, mas usam-se concomitantemente se o paliativa, mas usam-se concomitantemente se o sintoma for sintoma for dordor ou ou dispneiadispneia e também nos casos e também nos casos em que o doente os estava a em que o doente os estava a tomar previamentetomar previamente


Grupos farmacológicos habitualmente Grupos farmacológicos habitualmente utilizados:utilizados:

- Benzodiazepinas (midazolam)- Benzodiazepinas (midazolam)

- Neurolépticos (levomepromazina)- Neurolépticos (levomepromazina)

- Barbitúricos (fenobarbital)- Barbitúricos (fenobarbital)

- Anestásicos (propofol)- Anestásicos (propofol)

Fármacos e doses na Sedação PaliativaFármacos e doses na Sedação Paliativa

FármacoFármaco Doses scDoses sc Doses ivDoses ivMidazolamMidazolam(amp. 15 mg/3ml)(amp. 15 mg/3ml)

Indução (bólus): 2,5-5 Indução (bólus): 2,5-5 mgmg

Inicial (ICSC): 0,4-0,8 Inicial (ICSC): 0,4-0,8 mg/h.mg/h.

SOS (bólus): 2,5-5 mgSOS (bólus): 2,5-5 mg

Máx. diária: 160-200 mgMáx. diária: 160-200 mg

Indução (bólus): 1,5-3 Indução (bólus): 1,5-3 mg/5 minutosmg/5 minutos

Inicial (ICSC): induçãox6Inicial (ICSC): induçãox6

SOS (bólus) = induçãoSOS (bólus) = indução

LevomepromaziLevomepromazinana

(amp. 25 mg/1 (amp. 25 mg/1 ml)ml)

Indução (bólus): 12,5-25 Indução (bólus): 12,5-25 mgmg

Inicial (ICSC): 100 mg/diaInicial (ICSC): 100 mg/dia

SOS (bólus): 12,5 mgSOS (bólus): 12,5 mg

Máx. diária: 300 mgMáx. diária: 300 mg

Habitualmente ½ da Habitualmente ½ da dose scdose sc

PropofolPropofol(10 mg/ml)(10 mg/ml) Não utilizada por via scNão utilizada por via sc

Indução (bólus):1-Indução (bólus):1-1,5mg/Kg 1,5mg/Kg

Inicial (ICSC): 2 mg/Kg/h.Inicial (ICSC): 2 mg/Kg/h.

SOS (bólus) = ½ da SOS (bólus) = ½ da induçãoindução

Processo da sedaçãoProcesso da sedação- Sintomas refractários- Sintomas refractários- Sofrimento insuportável- Sofrimento insuportável- Sem opções de tratamento- Sem opções de tratamentosem comprometer a consciênciasem comprometer a consciência

Consulta de peritoConsulta de perito

SimSim

Competência do doenteCompetência do doente Consulta de peritoConsulta de perito

DúvidasDúvidas

DúvidasDúvidas

NãoNão SimSim

Desejo explícito do Desejo explícito do doentedoente

Valorizar o desejo da famíliaValorizar o desejo da família-Vontades Vontades antecipadas/antecipadas/directrivas préviasdirectrivas prévias-Valores/desejos Valores/desejos préviosprévios-Família/AmigosFamília/Amigos

SimSim

Não

Consentimento informadoConsentimento informado(verbal/escrito)(verbal/escrito)

Indicar sedaçãoIndicar sedação

- Partilhar decisões Partilhar decisões com a equipacom a equipa- Registar na HC- Registar na HC


Antes de iniciar e durante o tratamento Antes de iniciar e durante o tratamento farmacológico, deve-se monitorizar o nível de farmacológico, deve-se monitorizar o nível de

sedação do doente, utilizando para isso sedação do doente, utilizando para isso instrumentos como a instrumentos como a ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY e e

registar na História Clínicaregistar na História Clínica

ESCALA DE RAMSAYESCALA DE RAMSAY

Nível INível I Doente agitado, angustiadoDoente agitado, angustiado

Nível IINível II Doente tranquilo, orientado e colaboranteDoente tranquilo, orientado e colaborante

Nível IIINível III Doente com resposta a estímulos verbaisDoente com resposta a estímulos verbais

Nível Nível IVIV

Doente com resposta rápida a estímulos Doente com resposta rápida a estímulos dolorososdolorosos

Nível VNível V Doente com resposta lenta a estímulos Doente com resposta lenta a estímulos dolorososdolorosos

Nível Nível VIVI

Doente sem respostaDoente sem resposta

Algoritmo para o uso de fármacos na Algoritmo para o uso de fármacos na sedaçãosedação

Indicar sedaçãoIndicar sedação

Que sintomaQue sintomapredomina?predomina?

DispneiaDispneiaDorDorHemorragiaHemorragiaAnsiedadeAnsiedadePânicoPânicoOutrosOutros

Domicílio (sc)Domicílio (sc)1ª opção:1ª opção:MidazolamMidazolamLevomepromaziLevomepromazinana2ª opção:2ª opção:FenobarbitalFenobarbital

Hospital Hospital IV: MidazolamIV: MidazolamLevomepromazinaLevomepromazinaPropofolPropofolFenobarbitalFenobarbitalSC: MidazolamSC: MidazolamLevomepromazinaLevomepromazinaFenobarbitalFenobarbital

DeliriumDelirium

1ª opção1ª opçãoLevomepromazinaLevomepromazina

2ª opção2ª opção

Domicílio (sc)Domicílio (sc)MidazolamMidazolamFenobarbitalFenobarbital

HospitalHospitalIV: MidazolamIV: MidazolamPropofolPropofolFenobarbitalFenobarbitalSC: MidazolamSC: MidazolamFenobarbitalFenobarbital

Conclusões:Conclusões:

- Sedação Paliativa é a administração deliberada de fármacos Sedação Paliativa é a administração deliberada de fármacos que reduzem o nível de consciência, com o consentimento que reduzem o nível de consciência, com o consentimento do doente ou seu responsável, que tem como principal do doente ou seu responsável, que tem como principal objectivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas objectivo aliviar adequadamente um ou mais sintomas refractários na doença avançada terminalrefractários na doença avançada terminal

- 75-100% dos doentes respondem à sedação. Midazolam é o 75-100% dos doentes respondem à sedação. Midazolam é o fármaco mais utilizadofármaco mais utilizado

- Recomenda-se a utilização de midazolam como 1ª opção Recomenda-se a utilização de midazolam como 1ª opção para a maioria dos sintomas, excepto para o delirium em para a maioria dos sintomas, excepto para o delirium em que se utiliza a levomepromazinaque se utiliza a levomepromazina

- Recomenda-se a monitorização do nível de sedação através Recomenda-se a monitorização do nível de sedação através da escala de Ramsayda escala de Ramsay

Conclusões:Conclusões:

- O processo de decisão paliativa implica: O processo de decisão paliativa implica: a) indicação terapêutica correctaa) indicação terapêutica correctab) consentimento explícito do doente ou seu b) consentimento explícito do doente ou seu

responsávelresponsávelc) os profissionais envolvidos devem ter uma c) os profissionais envolvidos devem ter uma

informação clara e informação clara e completa do processo e registar na HCcompleta do processo e registar na HCd) administração de fármacos nas doses e combinações d) administração de fármacos nas doses e combinações necessárias para atingir o nível de sedação adequadonecessárias para atingir o nível de sedação adequado

- Uma correcta prescrição da sedação paliativa implica:Uma correcta prescrição da sedação paliativa implica:a) uma avaliação cuidadosa do diagnóstico de final de a) uma avaliação cuidadosa do diagnóstico de final de

vidavidab) presença de sintomas e sofrimento refractáriob) presença de sintomas e sofrimento refractárioc) avaliação da competência do doente na hora da c) avaliação da competência do doente na hora da

decisão (o decisão (o consentimento verbal pode ser suficiente)consentimento verbal pode ser suficiente)

Bibliografia:Bibliografia:

- A Boa Morte – Ética no Fim da Vida – José António Saraiva A Boa Morte – Ética no Fim da Vida – José António Saraiva Ferraz GonçalvesFerraz Gonçalves

- Oxford Textbook of Palliative Medicine (4ª edição) – Geoffrey Oxford Textbook of Palliative Medicine (4ª edição) – Geoffrey Hanks, Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Hanks, Nathan I. Cherny, Nicholas A. Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russell K. PoternoyStein Kaasa, Russell K. Poternoy

- Manual de Medicina Paliativa – Carlos Centeno Cortés, Manual de Medicina Paliativa – Carlos Centeno Cortés, Marcos Gómez Sancho, María Nabal Vicuña, Antonio Pascual Marcos Gómez Sancho, María Nabal Vicuña, Antonio Pascual LópezLópez

- European Association for Palliative Care recommended European Association for Palliative Care recommended framework for the use of sedation in palliative care – Nathan framework for the use of sedation in palliative care – Nathan I Cherny, Lukas RadbruchI Cherny, Lukas Radbruch

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SEDAÇÃO PALIATIVA