Södersjukhuset AB - sll.se · RK Sammanfattning – Södersjukhuset AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt

ÅRSRAPPORT 2017

Södersjukhuset AB

2018-04-10 RK 2017-0018

Landstingsrevisorerna

Box 22230

104 22 Stockholm

Telefon: 08-737 25 00

E-post: [email protected]

Säte: Stockholm

Org.nr: 23 21 00 - 0016

www.sll.se/rev

Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset

Styrelsen Södersjukhuset AB

ÅRSRAPPORT 2017 Södersjukhuset AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2018-04-10 att överlämna rapporten till styrelsen för Södersjukhuset AB för yttrande senast 2018-09-28.

Paragrafen förklarades omedelbart justerad.

Hans-Erik Salomonsson

Ordförande Christina Holmqvist

Sekreterare

LANDSTINGSREVISORERNA REVISIONSKONTORET

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING DATUM 2018-03-27

Sammanfattning – Södersjukhuset AB

I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från

ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om

den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig.

Bedömning för år 2017

Tillfreds-

ställande

Inte helt

tillfredsställande

Otillfreds-

ställande

Ekonomiskt och verksamhetsmässigt

resultat

X

Tillräcklig Inte helt

tillräcklig

Otillräcklig

Intern styrning och kontroll X

Rättvisande Inte rättvisande

Räkenskaper X

Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat

Det ekonomiska resultatet uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt re-

sultatkrav. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans därmed

uppnåtts.

Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller de övergripande

målet om vård i rätt tid medan målet säker vård är nära att nås. Kvalitetsmålen i avtalet

med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. Sjukhuset har produ-

cerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört med 95 procent enligt av-

talet. Det verksamhetsmässiga resultatet bedöms vara i huvudsak tillfredsställande. Det

är av vikt att styrelsen fortsätter att arbeta med måluppfyllelsen av kvalitetsindikato-

rerna och vistelsetiden på akutmottagningen samt produktionen.

Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd gransk-

ning, sammantaget som tillfredsställande. Bedömningen är oförändrad jämfört med

2016.

Intern styrning och kontroll

Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig

styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Styrelsen har

planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans.

Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara

tillräcklig. Bedömningen är oförändrad jämfört med 2016.

Räkenskaper

Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets

anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning.

Räkenskaperna bedöms vara rättvisande.

RK 2017–0018



Innehåll

1 Årlig granskning 1

2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 1

2.1 Ekonomiskt resultat 2

2.2 Verksamhetsmässigt resultat 4

2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat 10

3 Intern styrning och kontroll 11

3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning 11

3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en tillräcklig intern

styrning och kontroll 11

3.3 Styrelsens arbetsformer och ärendehantering – Södersjukhuset 13

3.4 Systematiskt arbetsmiljöarbete 17

3.5 Schemaläggning av läkares arbetstid 18

3.6 Utlandsresor 19

3.7 Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU 20

3.8 Avrapporterade granskningar i delrapport 21

3.9 Granskningar utan väsentliga iakttagelser 21

3.10 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer 22

3.11 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll 22

4 Räkenskaper 22

4.1 Årsredovisningen 22

4.2 Redovisning av omställningskostnader 22

4.3 Hållbarhetsrapporteringen 23

4.4 Auktoriserade revisorns bedömning 23

Bilaga 1 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer

Bilaga 2 Bedömningsmål och bedömningskriterier

Bilaga 3 Bedömningsmatris – intern styrning och kontroll

RK 2017–0018



1

1 Årlig granskning

I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från

ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt

om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfat-

tar granskning och bedömning inom följande områden:

• Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat

• Intern styrning och kontroll

• Räkenskaper

Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för Södersjukhuset AB för speci-

aliserad akut och planerad sjukvård, huvudsakligen inom landstingets södra delar.

För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset sam-

verka med närsjukvården. Sjukhuset ska bedriva högspecialiserad vård inom kärl-

och handkirurgi medan akut och planerad bassjukvård ska bedrivas i begränsad om-

fattning. Sjukhuset ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med

Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO), Södertälje sjukhus, Karolinska Universi-

tetssjukhuset och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Vidare ska sjukhuset be-

driva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget.

Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler

och anvisningar, riktlinjer för samordnad revision och bolagsrevision inom SLL samt

god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionspla-

nen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet.

I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor.

Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording m.fl. vid revis-

ionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt

ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PWC.

Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ända-

målsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade re-

visorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvalt-

ning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt.

Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bola-

gets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor.

2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat

I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören upp-

nått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska samt verksamhetsmässiga mål.

Bedömningen omfattar även om styrelsen/VD genomfört givna uppdrag samt följt de

beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningsmålen och

bedömningskriterierna framgår av bilaga 2.



2

2.1 Ekonomiskt resultat

Budget

2017

Bokslut

2017

Bokslut

2016

Resultaträkning (mnkr)

Verksamhetens intäkter 4 836 4 871 4 571

Verksamhetens kostnader inkl. av-

skrivningar och finansnetto

-4 827 -4 903 -4 510

Varav omställningskostnader - 95 - 35 - 37

Resultat före bokslutsdisposition

och skatt

9,4 -32 61

Erhållna koncernbidrag (komp) - 47 42

Justerat resultat 9,4 15 103

Erhållna koncernbidrag (skatt) - - -

Lämnade koncernbidrag (skatt) - -28 -115

Resultat efter bokslutsdisposition

och skatt

9,4 -13 -12

balansomslutning (mnkr) - 3 633 3 233

Årsarbetare (antal) 4 410 4 414 4 294

Justerat resultat uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt resultat-

krav. Resultatet har påverkats positivt av jämförelsestörande poster med 47 mnkr.

Resultatet är 88 mnkr lägre än 2016 års utfall.

Det justerade resultatet visar årets resultat inklusive den kompensation bolag i LI-

SAB-koncernen kommer att erhålla i form av koncernbidrag för att neutralisera ef-

fekter av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i november 2017

beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Justerat resultat kan jämföras med

utfallet 2016 och fullmäktiges budget 2017.

Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen lämnar bolaget dessutom

ett koncernbidrag på 28,4 mnkr.

Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket upp-

går till -13,3 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resul-

tatet (15 mnkr), som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav (9,4 mnkr).

Årets investeringar uppgår till 119 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på

116 mnkr. Budgetavvikelsen beror på att upphandlingar har dragit ut på tiden och att

förskjutningar har skett mellan åren.

2.1.1 Jämförelse med budget 2017

Verksamhetens intäkter uppgår till 4 871 mnkr, vilket är 35 mnkr (0,7 procent) högre

än budgeterat. Sålda sjukvårdstjänster överstiger budgeten med 21 mnkr främst för

att sjukhuset har fått högre intäkter för förlossningsverksamhet. Erhållna bidrag

överstiger budgeten med 37 mnkr och hänförs främst till den ej budgeterade statliga

satsningen på kvinnohälsa. Övriga intäkter överstiger budgeten med 26 mnkr och



3

hänförs bl.a. till extra ersättning för innovationer och nytt samarbetsavtal med Inno-

vatum samt försäljning av utrustning. Försäljning övriga tjänster överstiger budget

med 12 mnkr och beror på hyror från privata företag som hyr lokaler av sjukhuset.

Ersättningen för omställningsbidraget är 60 mnkr lägre än budgeterat på grund av

förseningar med de nya byggnaderna.

Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till

4 717 mnkr, vilket är 50 mnkr (ca 1 procent) högre än budgeterat. Bemanningskost-

naderna överstiger budgeten med 86 mnkr vilket främst beror ökade kostnader för

personal inom förlossningen samt inhyrd personal då sjukhuset haft svårigheter med

att bemanna vakanser inom slutenvården. Lokalkostnaderna understiger budgeten

med 20 mnkr vilket hänförs till lägre hyror än budgeterat. Kostnaderna för verksam-

hetsanknutna tjänster överstiger budgeten med ca 26 mnkr och utgörs främst av

ökade kostnader för röntgen och laboratorier tjänster som bl.a. hänförs till onkolo-

gen. Kostnader avseende omställningsbidraget är 60 mnkr lägre än budgeterat pga.

förseningar med de nya byggnaderna. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera del-

poster, bl.a. övriga kostnader och materialkostnader. Dessa uppgår sammantaget till

18 mnkr högre än budget.

Inom ramen för framtidens hälso- och sjukvård erhåller sjukhuset ersättning för om-

ställningskostnader med 271 mnkr för perioden 2015–2018. Budget 2017 för omställ-

ningskostnader uppgår till 95 mnkr och sjukhuset har under året bokat upp 35 mnkr

vilket främst avser sjukhusets programkontor. Sjukhuset uppger att skälet till avvi-

kelsen är förseningar gällande de nya byggnaderna.

Avvikelser i förhållande till budget har i huvudsak analyserats och kommenterats på

ett tillfredställande sätt i styrelsens årsbokslut.

2.1.2 Jämförelse med 2016 års utfall

Jämfört med 2016 har verksamhetens intäkter ökat med 300 mnkr (6,5 procent), vil-

ket framför allt beror på tillkommande intäkter i och med att sjukhuset tog över

onkologiverksamheten från Karolinska Universitetssjukhuset i december 2016, den

utökade förlossningsvården, neontalvården och strålverksamheten.

Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster har jämfört med

2016 ökat med 393 mnkr (8,7 procent), vilket i huvudsak beror på högre beman-

ningskostnader. Ökningen av bemanningskostnaderna hänförs främst till tillkom-

mande uppdrag och generell löneökning.

Sjukhusets kostnadsutveckling de fem senaste åren visar på vissa fluktuationer, vilket

framgår i tabellen nedan.

2013

2014

2015

2016

2017

Kostnadsökning

Exkl. avskrivningar, finansnetto, om-

ställningskostnader o. löneskatt

3,9% 3,6% 4,2% 6,6% 8,3%



4

Kostnadsutvecklingen på sjukhuset de fem senaste åren (2013–2017) uppgår i ge-

nomsnitt till 5,2 procent1 exklusive avskrivningar, finansnetto, omställningskostna-

der och löneskatt kopplad till förändrad diskonteringsränta. Sjukhuset har under året

fått utökade och tillkommande uppdrag som är fullt ut finansierade, bl.a. strålverk-

samhet, onkologen, neontalvård och strålverksamhet samt utökat vårdval för förloss-

ning. Korrigerat för de utökade och tillkommande uppdragen, strategiska investe-

ringar och externa projekt, som påverkar jämförelsen mellan 2016 och 2017, uppgår

den justerade kostnadsökningstakten till 2,7 procent för 2017.

Omställningsavtalen för akutsjukhusen2 som träffats med beställaren och ägaren från

2016 fram till 2019 syftar till att underlätta genomförandet av Framtidsplanen för

hälso- och sjukvården och ge sjukhusen en ekonomisk ram för hela avtalsperioden.

Den ekonomiska ramen har räknats upp med 1,5 procent för 2017.

2.1.3 Bedömning av ekonomiskt resultat

Revisionen bedömer att fullmäktiges mål om ekonomi i balans har uppnåtts i och

med att det justerade resultatet överstiger resultatkravet. Styrelsens ekonomiska re-

sultat bedöms, i likhet med 2016, vara tillfredsställande. Den justerade kostnadsut-

vecklingen mellan 2016 och 2017 uppgår till 2,7 procent. Därmed uppnås fullmäkti-

ges krav på 3,3 procents årlig kostnadsökning över tid.

Styrelsen ekonomiska resultat bedöms vara tillfredsställande.

2.2 Verksamhetsmässigt resultat

Måluppfyllelsen redovisas för ett urval av dels fullmäktiges, dels hälso- och sjuk-

vårdsnämndens mål och uppdrag.

2.2.1 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården

I tabellen nedan framgår att av de 11 redovisade mål uppnår sjukhuset fem. Efter ta-

bellen kommenteras de mål som delvis eller inte har uppfyllts.

Förbättrad tillgänglighet och kvali-

tet i hälso- och sjukvården

Mål

2017

Bokslut

2017

Bokslut

2016

Klarat

målet

Landstingsfullmäktiges mål

Vård i rätt tid

Uppfyllelsegrad vårdgarantin

> 83% 91% 84% Ja

Andel patienter som får tid för ett

första besök inom 30 dagar

> 83% 85% 73% Ja

Andel patienter som får tid för behand-

ling inom 90 dagar

> 83% 96% 95% Ja

1 Geometriskt medelvärde 2 Avtalen har godkänts av ägarutskottet (LS 2015 - 0815), hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN 1506 - 0845) och respektive sjukhusstyrelse



5

Säker vård

Förekomsten (prevalensen) av vårdre-

laterade infektioner

≤ 8,3% 8,5% 9,7% Nej

Kvalitetsindikatorer i omställ-

ningsavtalet

Vård i rätt tid

Andel patienter med vistelsetid un-

der 4h på akutmottagning

79 % 42 % 50 % Nej

Vistelsetid vid akutmottagning mer än

8h för patienter över 80 år

5 % 28% Nej

Säker vård

Door to needle-tid vid trombolysbe-

handling vid hjärninfarkt

<40 min 51,5 min 51 min Nej

Andelen patienter med höftfraktur som

opereras inom 24 timmar

75 % 69% 70% Nej

Andel MRSA-odlingar bland riskpatien-

ter

90 % 84 % 76 % Delvis

Trycksår andel patienter som är risk-

bedömda inom 24 h

80 % 93% 87,5% Ja

Oplanerad återinskrivning till IVA inom

72 h

<3 % 2% 1,5% Ja

Förekomsten av vårdrelaterade infektioner

Förekomsten av vårdrelaterade infektioner var lägre 2017 jämfört med föregående år

men Södersjukhuset når trots det inte fullmäktiges uppsatta mål för 2017. Däremot

uppgår förekomsten av Södersjukhusets egenförvärvad vårdrelaterade infektionen

till 4,5 procent för 2017.

Vistelsetid under 4 h på akutmottagningen

Liksom föregående år har sjukhuset inte uppnått målet om andel patienter med en

vistelsetid på akutmottagningen på högst fyra timmar och resultatet är en försämring

i jämförelse med tidigare år. Under året har sjukhuset haft fler stängda vårdplatser

pga. sjuksköterskebrist inom bl.a. internmedicin, kardiologen och ortopeden. Vilket

medfört att flödet från akutmottagningen stoppats upp, vilket bl.a. har inneburit att

patienter har blivit färdigbehandlade på akutmottagningen. Sjukhuset har fått fler

vårdtunga patienter, medelvårdtiden och inläggningsfrekvensen har ökat något mot

föregående år i kombination med färre vårdplatser som medfört att flödet från akut-

mottagningen till vårdavdelningen blivit lägre. Sjukhuset har även haft problem med

flödet till geriatriken. Dessa orsaker gemensamt bidrar till att målet om fyra timmar

inte uppnåtts.



6

Under året har sjukhuset påbörjat ett arbete med att förbättra flödet, kallat sluten-

vårdprogrammet. Syftet är att förbättra patient processen genom kortare väntetid på

akutmottagningen och säkerställa slutenvårdskapaciteten. Hittills har slutenvårds-

programmet haft liten effekt på vistelsetiden på akutmottagningen däremot har ar-

betsmiljön på akutmottagningen förbättrats.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har under året gjort en inspektion på sjuk-

huset akutmottagning. Södersjukhuset ska svara IVO senast den 20 mars 2018 hur

de ska säkerställa patientsäkerheten och omvårdnaden av patienter på akutmottag-

ningen.

Vistelsetid vid akutmottagningen mer än 8h för patienter som är över 80 år

Sjukhuset uppnår inte målvärdet på 5 procent. Södersjukhuset har under året haft

problem med flödet till geriatriken och hemsjukvården. Genom att geriatriken inte

har haft platser så fungerar inte direktinläggningen till geriatriken, dvs. att en patient

läggs in direkt på geriatriken från akutmottagningen istället för att först skrivas in på

en vårdavdelning på sjukhuset. Idag uppskattar sjukhuset att totalt på hela sjukhuset

har de en vårdavdelning med geriatriska patienter som borde ha vara på geriatriken

istället.

Door to needle-tid vid trombolysbehandling vid hjärninfarkt

Årets målvärde uppnås inte och ligger i linje med föregående år. Sjukhuset har under

året kartlagt och identifierat åtgärder och ett projekt har startats som ska pågå under

två år. I kartläggningen framkom att det är under jourtid som de inte klarar målet.

Därav har de infört att strokesjuksköterskor arbetar fram till kl. 21.00 istället för

kl. 16.00. Strokesjuksköterskorna har även tagit fram ett utbildningsmaterial och ut-

bildar läkare och sjuksköterskor på akutmottagningen och internmedicin.

Andel patienter med höftfraktur som opereras inom 24 h

Inte heller 2017 uppnådde sjukhuset målet om att 75 procent av patienter med höft-

fraktur ska opereras inom 24 timmar. Sjukhuset redovisar 69 procent vilket är just

under miniminivån på 70 procent. Södersjukhuset är det sjukhuset i länet som har

flest patienter med höftfraktur. Andra sjukhus i landet som har lika stora volymer har

även de svårt att klara dessa målnivåer. Enligt sjukhuset är det svårt att klara målet

om det kommer flera patienter på samma dygn.

Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter

Sjukhuset når inte målet om att 90 procent av riskpatienter ska vara MRSA3-odlade

dock uppnås miniminivån på 80 procent. Årets resultat är en förbättring jämfört med

2016. Sjukhuset uppger att de kommer ha fortsatt fokus på frågan och har kartlagt

vilka problem de har med odlingar för riskpatienter och vilka åtgärder som behöver

göras. Södersjukhuset har även infört att de kan följa värdet i realtid. Deras förhopp-

ning är att detta kommer att ge ytterligare effekt under 2018.

3 MRSA betyder motståndskraftiga gula stafylokocker



7

Överbeläggningar och utlokaliserade

Under 2017 hade Södersjukhuset i snitt 1,88 överbeläggningar per dygn vilket är en

ökning mot för tidigare år (2016; 1,48 och 2015; 1,09). Gällande utlokaliserade pati-

enter har även det ökat något i år mot tidigare år. Under 2017 hade sjukhuset i snitt

1,32 patienter utlokaliserade per dygn mot 1,27 patienter 2016 (2015; 0,9). Genom-

snittliga värden för hela landstinget är 3,63 för överbeläggningar och 2,4 för utlokali-

serade patienter.4 Därmed ligger Södersjukhuset värden under landstingets genom-

snitt.

Sjukhuset har erhållit ca 86 procent av kvalitetsersättningen (enligt avtal med hälso-

och sjukvårdsnämnden). Då de fastställda målnivåerna inte uppnåddes för samtliga

kvalitetsindikatorer fick sjukhuset 10,3 mnkr i lägre intäkter 2017.

Bedömning

Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsstäl-

lande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid bedöms

har uppnåtts. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås och avseende den

del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Kvalitetsmålen i avtalet

med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent. Överbeläggningar

och utlokaliserade patienter har ökat och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden.

Revisionen bedömer att det är av vikt att styrelsen vidtar åtgärder inom de områden

där målen inte nås som tillgängligheten på akutmottagningen, andel MRSA-odlingar,

strokevården och höftfrakturer.

2.2.2 Produktion

Produktionen av all öppenvård redovisar sjukhuset 603 936 besök, vilket är 25 195

fler besök (4,4 procent) än budget. Jämfört med 2016 har all öppenvårdsproduktion

ökat med 47 609 besök (8,6 procent).

Antalet öppenvårdsbesök är 3 179 färre (0,8 procent) än omställningsavtalet, vilket

främst förklaras med minskning av planerade besök inom öppenvården på grund av

färre besök bl.a. på handkirurgen, bröstkirurgin och smärtkliniken samt på hudklini-

ken medan den akuta öppenvården har ökat. Orsakerna till de färre besöken inom

handkirurgin hänförs till att budgeten var baserad på 2014 års siffror då det fanns en

lång kö till handkirurgin. Färre besök inom bröstkirurgin hänförs till färre patienter

som sökt och på hudkliniken har sjukskrivna läkare medfört att de inte har kunnat ta

emot lika många patienter. Smärtkliniken har hänvisat till andra vårdgivare. För

vårdvalen redovisar sjukhuset 400 fler förlossningar än budget.

När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset 54 187 slutenvårdstillfällen, vilket

är 5 597 färre (10 procent) än budgeterat. Jämfört med 2016 har all slutenvårdspro-

duktion minskat med 1 388 vårdtillfällen (2,5 procent).

Antalet slutenvårdstillfällen är 5 683 färre (11,5 procent) än omställningsavtalet.

Detta hänförs till stängda vårdplatser p.g.a. sjuksköterskebrist och till en fortsatt

4 Samtliga siffror är hämtade från SKL, www.skl.se



8

ökad poliklinisering5 inom bl.a. urologen och Sachsska barnsjukhus samt längre me-

delvårdtider. Gällande vårdvalen har Södersjukhuset utfört fler förlossningar vilket

innebär att de har utfört 217 fler slutenvårdstillfällen (2,7 procent) än budget och

8,9 procent fler än föregående år.

Totalt har sjukhuset producerat 94 procent av sin målvolym enligt omställningsavta-

let räknat i DRG-poäng6. Sjukhuset uppger att det främst beror på färre slutenvårds-

tillfällen vilket bl.a. hänförs till färre öppna vårdplatser i kombination med ökade

medelvårdtider.

Under 2017 har sjukhuset i genomsnitt haft 571 disponibla vårdplatser, vilket är

55 disponibla vårdplatser färre än föregående år främst inom internmedicin och orto-

peden medan antalet vårdplatser ökat inom förlossningsvården. Antalet disponibla

vårdplatser har minskat kontinuerligt från 2013 vilket hänförs till bemanningssvårig-

heter av främst sjuksköterskor. Sjukhuset har en hög beläggningsgrad och den ge-

nomsnittliga beläggningsgraden för 2017 uppgår till 95 procent. En konsekvens av

hög beläggningsgrad och brist på vårdplatser är att antalet utlokaliserade patienter7

och överbeläggningar har ökat, se avsnitt 2.2.1.

Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad i fasta priser, har enligt styrel-

sens beräkningar minskat med 3,6 procent. Den försämrade produktiviteten förkla-

ras av ökad överföring till öppenvård och mindre slutenvård på grund av stängda

vårdplatser vilken innebär en lägre producerad totalpoäng samtidigt som kostna-

derna inte sjunkit i motsvarande takt.

Bedömning

Sjukhuset har producerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört

med 95 procent enligt avtalet. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har mins-

kat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till

största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus.

2.2.3 Tryggad kompetensförsörjning

Fullmäktiges övergripande mål är att landstinget ska vara en attraktiv och konkur-

renskraftig arbetsgivare, vilket följs upp genom medarbetarenkäten. Sjukhusets utfall

för medarbetarindex (76) är högre än motsvarande utfall 2016 (75). Sjukhusets utfall

för ledarskapsindex (77) ligger på samma nivå som 2016. Båda indexen når lands-

tingets målnivå.

Bemanningssituationen vad gäller framför allt sjuksköterskor har varit fortsatt be-

kymmersam under året och andelen kvarstannande sjuksköterskor är lägre än 2016.

Några verksamheter har även svårt att rekrytera specialistläkare. Personalomsätt-

ningen bland tillsvidareanställda uppgår till 15 procent, vilket är en ökning jämfört

med föregående år (14 procent). Personalomsättningen är högst bland sjuksköterskor

5 Poliklinisering innebär överföring från slutenvård till öppenvård 6 DRG-poäng är ett sätt att väga ihop öppen- och slutenvårdsproduktion. 7 Utlokaliserad patient definieras som en inskriven patient som vårdas på en annan vården-het än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten.



9

och inom den paramedicinska gruppen. Båda har en omsättning på 18 procent. Det

motsvarar en ökning på en procentenhet för gruppen sjuksköterskor och åtta procen-

tenheter för gruppen paramedicinare jämfört med 2016.

Implementeringen av den landstingsgemensamma kompetensstegen för sjuksköters-

kor har påbörjats under hösten 2017 och en lönesatsning på erfarna grundutbildade

sjuksköterskor inom slutenvård har genomförts i syfte att utveckla och behålla sjuk-

sköterskor. En landstingsgemensam kompetensstege för undersköterskor ska imple-

menteras under 2018. Att säkerställa utvecklingsmöjligheter, inklusive löneutveckl-

ing, räknas som en av de viktigaste åtgärderna för att behålla personal. Sjukhuset har

också arbetat med att förbättra verksamheten och arbetsmiljön inom slutenvården,

vilket enligt medarbetarundersökningen gett positiva resultat.

Sjukfrånvaron uppgår till 20,6 dagar per anställd vilket är en minskning med 0,9 da-

gar jämfört med 2016. Den högsta sjukfrånvaron finns, liksom tidigare år, i gruppen

undersköterskor (i genomsnitt 32,9 dagar per anställd). Frisktalet, dvs. andelen an-

ställda med noll eller högst fem sjukdagar under året, uppgår till 59 procent vilket är

en ökning med tre procentenheter från 2016. Frisktalet för män är oförändrat på

72 procent medan kvinnors frisktal under 2017 har ökat med fyra procentenheter till

56 procent.

Sjukhusets kostnader för inhyrd personal har ökat med 49 procent mellan 2016 och

2017. Inhyrningen omfattar främst sjuksköterskor, såväl grund- som specialistutbil-

dade. I stort sett samtliga verksamheter har anlitat bemanningsföretag, främst för att

upprätthålla vårdplatser.

Samtliga verksamheter har påbörjat ett införande av kompetensförsörjningsmodellen

KOLL med tillhörande IT-stöd. 40 procent av medarbetarna har skattat sin kompe-

tens, att jämföra med 38 procent 2016. Systemet för schemaplanering av läkare,

GAT, har införts inom fyra verksamhetsområden och är under införande vid två yt-

terligare verksamhetsområden. Inga införanden har dock skett under 2017. Införan-

det beräknas vara klart 2020.

Bedömning

Revisionen konstaterar att sjukhuset fortsatt har problem att framför allt behålla per-

sonal, i synnerhet sjuksköterskor. Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar med åt-

gärder på området. Revisionen noterar också den positiva utvecklingen vad gäller så-

väl sjukfrånvaro som frisktal.

2.2.4 Hållbar tillväxt och utveckling

Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram 2017–2021 tagit fram och beslu-

tat om ett lokalt miljö- och hållbarhetsprogram där fullmäktiges miljömål är ned-

brutna till lokala mål. Under 2017 har sjukhuset fokuserat miljöarbetet kring kemika-

lier, avfallsfrågor, läkemedel och om patientmåltider. Sjukhuset är miljöcertifierat

enligt ISO14001:2004 och kommer under 2018 att certifieras enligt den nya standar-

den ISO 14001:2015.



10

Sjukhusets lustagsutsläpp 2017 uppgår till 1 142 kilo, vilket är en minskning jämfört

med föregående år (1 331 kilo). Av sjukhusets rutin för upphandling framgår att mil-

jökrav ska ställas. Sjukhuset har även en fastställd rutin för att ställa krav vid upp-

handling om att produkter inte innehåller kemikalier upptagna på landstingets utfas-

ningslista. Miljökrav har ställts i 80 av 177 direktupphandlingar.

Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar med miljöfrågorna och Miljöprogram

2017-2021.

2.2.5 Bedömning av verksamhetsmässigt resultat

Måluppfyllelsen har i huvudsak analyserats och kommenterats på ett tillfredsstäl-

lande sätt i årsrapporten. Fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid bedöms

har uppnåtts. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås och avseende den

del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Kvalitetsmålen i avtalet

med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent.

Sjukhuset har producerat 94 procent av omställningsavtalets målvolymer jämfört

med 95 procent enligt avtalet. Antal genomsnittliga disponibla vårdplatser har mins-

kat i jämförelse med 2016 och utvecklingen innebär en negativ trend. Detta beror till

största del på bemanningssvårigheter i likhet med övriga sjukhus. Överbeläggningar

och utlokaliserade patienter har ökat och det är av vikt att sjukhuset vänder trenden.

Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är till-

fredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Det är av vikt att sty-

relsen fortsätter att arbeta med att vidta åtgärder för att öka produktionen och anta-

let disponibla vårdplatser, minska överbeläggningar och utlokaliserade patienter

samt ökar tillgängligheten på akutmottagningen och klara målen inom strokevården.

Även andelen MRSA-odlingar behöver öka och tiden inför operation av höftfrakturer

minska.

2.3 Samlad bedömning av ekonomiskt och verksamhetsmässigt

resultat

Årets resultat uppgår till 15 mnkr, vilket är 5,6 mnkr högre än fastställt resultatkrav.

Årets resultat påverkas positivt av jämförelsestörande poster med 47 mnkr. Den ju-

sterade kostnadsökningstakten uppgår till 2,7 procent för perioden vilket innebär att

den är lägre än fullmäktiges krav på att kostnadsökningstakten ska understiga

3,3 procent över tid. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i

balans därmed uppnåtts.

Fullmäktiges mål och uppdrag har i huvudsak uppnåtts när det gäller det övergri-

pande målet om vård i rätt tid. Fullmäktiges mål om säker vård är nära att uppnås

och avseende den del som sjukhuset själv styr över uppnås fullmäktiges mål. Söder-

sjukhuset har uppnått 94 procent av sin produktion inom omställningsavtalet och

uppnår därmed inte målet på 95 procent av målvolymen. Kvalitetsmålen i avtalet

med hälso- och sjukvårdsnämnden har uppnåtts till ca 86 procent.



11

Revisionen bedömer att styrelsens verksamhetsmässiga resultat i huvudsak är till-

fredsställande även om sjukhuset inte uppfyller sin produktion. Styrelsen bör fort-

sätta att arbeta med produktionen och med måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna

samt tillgängligheten på akutmottagningen.

Revisionen konstaterar att det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet har

beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsrapporten

Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån

genomförd granskning, som tillfredsställande.

3 Intern styrning och kontroll

I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar

ansvar för att det finns en intern styrning och kontroll som leder till måluppfyllelse

och regelefterlevnad. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bi-

laga 2. Granskningen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor.

3.1 Ekonomi- och verksamhetsstyrning

Sjukhuset prognostiserade i delårsrapporten 2017 årets resultat till 9,4 mnkr. Utfallet

blev 5,6 mnkr högre än prognosen.

Södersjukhuset har planerat för och vidtagit åtgärder för att nå en ekonomi i balans.

Styrelsen har sedan december 2014 arbetat kontinuerligt med åtgärdsplaner för att

nå resultatkraven. För 2017 var bedömningen att åtgärder i storleksordningen

55 mnkr behöver vidtas. Genomförda åtgärder 2017 uppgår till 49 mnkr. Majoriteten

av åtgärderna hänförs till personalområdet.

Bedömning

Revisonen bedömer att sjukhusets har vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i ba-

lans. Årets åtgärdsplan har gett effekter på 49 mnkr.

3.2 Uppföljning av hur styrelsen skapar förutsättningar för en

tillräcklig intern styrning och kontroll

Revisionen granskade 2012 enligt en särskild modell nämndernas och styrelsernas

arbete för att skapa förutsättningar för en tillräcklig intern styrning och kontroll i or-

ganisationen. Modellen baseras på COSO-ramverket8 och på dess fem sinsemellan

beroende områden: kontrollmiljö, riskbedömning, åtgärder och kontrollaktiviteter,

information och kommunikation samt uppföljning/övervakning. Under 2017 har en

uppföljande granskning genomförts vid sjukhuset med fokus på de avvikelser som

framkom 2011.

8 COSO är ett internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och

kontroll (The Committee of the Sponsoring Organizations of the Treadway Comission)



12

I bilaga 3 framgår varje delområde som är bedömt utifrån två perspektiv, dels avse-

ende struktur/formalia dvs. hur styrningen och kontrollen är tänkt att fungera, dels

avseende implementering/tillämpning, dvs. hur väl kända formerna för intern styr-

ning och kontroll är i verksamheten. Bedömningen av arbetet med den interna styr-

ningen och kontrollen avser organisationens övergripande nivå då granskningen fo-

kuserat på bolagsledningen. Utifrån granskningen kan revisionen inte uttala sig om

styrelsen har en tillräcklig intern styrning och kontroll utan endast om denna har

skapat förutsättningar för att uppnå en sådan.

Kontrollmiljö

Granskningen visar att sjukhuset generellt har en tillfredsställande kontrollmiljö. Styrel-

sen är medveten om sitt ansvar för intern styrning och kontroll. Styrelsen och ledningen

har en gemensam syn på betydelsen av en god intern styrning och kontroll. Södersjukhu-

set har en organisationsstruktur, inklusive roller och ansvar, som är tydligt utformad, väl

definierad och känd i verksamheten. Policyer, riktlinjer och rutiner täcker i huvudsak vä-

sentliga områden, är i huvudsak kända i verksamheten samt finns att tillgå på intranätet.

Sjukhuset har gått över till ett nytt intranät och vissa policyer, riktlinjer och rutiner var

under 2017 inte överflyttade till det nya intranätet vilket innebär att personalen då be-

hövde gå till de både det nya och det äldre intranätet för att hitta samtliga dokument.

Vid granskningen 2012 påpekades att det ofta fanns flera versioner av samma dokument,

vilket nu har åtgärdats. Däremot saknas fortfarande uppgifter om när ett dokument ska

uppdateras och av vem.

De brister som uppmärksammades 2012 om att sjukhuset saknade ett strukturerat arbete

med nyckelkompetenser är nu åtgärdade då sjukhuset numera arbetar mer strukturerat

kring processer för identifiering och bibehållande av nyckelkompetenser. Detta bl.a. ge-

nom att de har infört kompetensstegar för sjuksköterskor och tagit fram en kompetens-

försörjningsstrategi och plan.

Riskbedömning

Det finns en tydlig modell för riskhantering, vilken i huvudsak är kopplad till ordinarie

verksamhetsplanering och uppföljning.

Åtgärder och kontrollaktiviteter

Styrelsen fastställer årligen mot bakgrund av genomförd riskbedömning en övergri-

pande internkontrollplan. Internkontrollplanen skulle bli tydligare om planerade åt-

gärder och metoderna för uppföljning framgår av internkontrollplanen vilket även

poängterades 2012. Däremot framgår det i uppföljningen av internkontrollplanen

vilka åtgärder som är vidtagna och vilka effekter de haft på respektive risk.

Det finns förebyggande åtgärder och systematiska kontroller i verksamheten bl.a.

gällande områdena investeringar, inköp och lön. Verksamhet som lagts ut på externa

utförare följs upp och kontrolleras regelbundet då de omfattas av samma kontroller

som övrig verksamhet.



13

Information och kommunikation

I huvudsak finns det väl fungerande processer för information och kommunikation

inklusive rapportering till styrelsen. Däremot finns det behov att uppdatera riktlin-

jerna för sociala medier och sjukhuset uppger att en ny version är under framta-

gande. Det finns ett system för rapportering av avsteg från regler, riktlinjer och för-

bättringsförslag, HändelseVis. Det finns även möjlighet att göra en anonym anmälan

på intranätet, dvs. en visselblåsarfunktion, som är känd i organisationen.

Uppföljning och utvärdering

Systematisk uppföljning genomförs av mål och uppdrag. Internkontrollplanen följs

upp skriftligen och rapporteras två gånger per år till styrelsen. Sjukhuset har en in-

ternkontrollfunktion som arbetar med att säkerställa en god intern styrning och kon-

troll. Internkontrollfunktionen är relativt känd i organisationen. I dagsläget finns det

ingen arbetsbeskrivning för interkontrollfunktionen, men sjukhuset uppger att den

är under framtagande. Sedan april 2017 finns en utvecklingsdirektör, vars roll är att

leda arbetet vid avdelningen för kvalitet och utveckling och i nära samverkan med

vårdverksamheten initiera, driva och utveckla arbetssätt och arbetsformer som leder

till förbättrade flöden och kvalitet för sjukhusets patienter.

Bedömning

Revisionen bedömer att styrelsen har utvecklat sin struktur för att möjliggöra en till-

räcklig intern styrning och kontroll jämfört med revisionens granskning år 2012. Sys-

tematisk uppföljning genomförs i tillräcklig omfattning av mål och uppdrag. Policyer

och riktlinjer samt rutiner täcker i huvudsak väsentliga områden. Däremot saknar

dokumenten fortfarande ofta uppgifter om när de ska uppdateras. Vidare bedöms

styrelsen i allt väsentligt ha genomfört en riskanalys genom att identifiera, värdera

och prioritera väsentliga risker.

Vidare bör sjukhuset omhänderta de iakttagelser som framkommit i årets granskning

gällande direktupphandlingar, ärendehantering, arbetsmiljö och schemaläggning av

läkares arbetstid.

3.3 Styrelsens arbetsformer och ärendehantering – Södersjukhuset

Revisionen har granskat om sjukhusstyrelsens arbetsformer följer aktiebolagslagen,

kommunallagen och landstingets styrande dokument samt om styrelsen utför de

uppdrag som framgår av ägardirektiven. Granskningen har gjorts genom analys av

samtliga styrelsehandlingar och protokoll från 2017, av styrelsens arbetsordning9 och

VD-instruktion10 samt av beslutsordning11 inom bolaget.

Utförande av uppgifter

Styrelsen har i sitt arbete löpande och kontinuerligt fått information om ekonomi,

verksamhet och intern kontroll. Styrelsen har beslutat i frågor om mål och budget,

9 prot. Nr 5, § 5 10 prot nr 5, § 6 11 prot. Nr 9, § 9.1



14

årsrapport, bolagsstyrningsrapport, årsredovisning, internkontrollplan, styrelsens ar-

betsordning samt VD-instruktion. Styrelsen har utvärderat sitt arbete och den in-

terna kontrollen, dock finns inte utvärdering av VD:s arbete dokumenterad i proto-

koll.

Dokumentation av hur styrelsen säkerställer kvaliteten i rapportering om verksam-

het, ekonomi och intern kontroll framgår inte explicit av styrelsens handlingar från

2017.

Styrelsen har i bl.a. årsrapport 2017 rapporterat efterlevnad av de styrande doku-

ment som beslutats av ägaren. Rapporteringen består dock av en förteckning över de

styrande dokument som efterlevs och har därmed karaktären av intyg snarare än av

bedömning.

Hänskjutning av ärenden av principiell vikt till landstingsfullmäktige

Vid genomgång av samtliga styrelseärenden från 2017 har inga ärenden, som be-

dömts vara av sådan vikt att de borde ha lyfts till fullmäktige, påträffats. I gransk-

ningen noterades att styrelsens arbetsordning anger att det ankommer på styrelsen

att fatta beslut i ärenden av principiell beskaffenhet eller i övrigt av stor vikt. De ge-

nerella ägardirektiven anger dock att beslut av principiell beskaffenhet ska hänskju-

tas till landstingsfullmäktige för att sedan beslutas av bolagsstämman.

Styrelsens arbetsordning

Styrelsens arbetsordning beskriver ansvarsområde och arbetsuppgifter, arbetsfördel-

ning inom styrelsen, konstituerande styrelsemöte samt övriga styrelsemöten. VD-in-

struktionen beskriver VD:s generella ansvar och befogenhet, arbetsuppgifter samt åt-

gärder som kräver styrelsens godkännande i förväg.

Styrelsens arbetsformer

Granskningen av handlingar till och protokoll från styrelsens sammanträden visar att

antalet ledamöter stämmer med antalet som anges i bolagsordningen. Vidare fram-

går att alla ledamöter getts möjlighet att delta, att styrelsen har varit beslutsför, att

protokollen undertecknats av protokollförare och att protokoll förts i nummerföljd. I

huvudsak skickas kallelse inklusive material till styrelsen senast en vecka före sam-

manträde.

Styrelsens dagordningar för styrelsemöten anger vilka beslutsärenden som ska be-

handlas och vilka sakfrågor som ska behandlas. Vid granskning av beslutsunderlag

till styrelsen noterades i princip inga avvikelser från aktiebolagslagens och ägarpoli-

cyns krav på att beslutsunderlag ska vara tillfredsställande och på att de ska ge en

saklig, utförlig och relevant belysning av det ärende beslutet gäller. Ytterst är det sty-

relsen som bedömer om underlagen är tillräckliga för att beslut ska kunna fattas,

men en saklig, utförlig och relevant belysning bör exempelvis innehålla en beskriv-

ning av vilka konsekvenser beslutet kan antas leda till. Protokollen anger inte konse-

kvent vilka underlag som funnits för respektive ärende, vilket ska framgå enligt

landstingets ägarpolicy.



15

Delegering och återrapportering

Delegeringen framgår av VD-instruktion samt av beslutsordning. Båda har fastställts

av styrelsen. I beslutet framgår att: ”Styrelsen godkände förslag på ändringar i be-

slutsordningen 2018 enligt utskickat material”.

Av beslutsordningen framgår att ekonomidirektör får besluta om bidrag till patient

ur donationsfond över 25 000 kr. En övre beloppsgräns saknas. Vidare framgår att

VD beslutar om förordnande av chefläkare, verksamhetschef och adm. avdelnings-

chef och att det får ske efter samråd med chefläkare eller HR- direktör. Det framgår

inte vilken av dessa funktioner som ska konsulteras inför vilket förordnande. Av VD-

instruktionen framgår dock att VD beslutar om direkt underställd personal. Där sak-

nas krav på samråd.

Styrelsen har inte, i arbetsordning eller i VD-instruktion, preciserat vilken informat-

ion den vill ha för att följa upp delegationsbeslut.

Bedömning

Revisionen bedömer att styrelsen utför sina uppgifter enligt bolagsordning, ägardi-

rektiven, ägarpolicyn, kommunallagens krav på styrning och intern kontroll samt ak-

tiebolagslagens krav på att styrelsen tar ansvar för bolagets organisation och förvalt-

ning. Undantag gäller dock för utvärdering av VD:s arbete, vilket styrelsen ska göra

årligen enligt ägarpolicy, men enligt sin dokumentation inte genomfört under 2017.

Det kan finnas skäl för styrelsen att överväga om den i tillräcklig utsträckning doku-

menterar hur den säkerställer kvaliteten i rapporteringen om verksamhet och eko-

nomi, vilket ska göras enligt ägarpolicyn.

Styrelsen ansvarar enligt de generella ägardirektiven för att efterlevnaden av sty-

rande dokument följs upp. Styrelsens rapportering i denna fråga skulle kunna ut-

vecklas.

Enligt de generella ägardirektiven ska beslut i verksamheten, som är av principiell

beskaffenhet eller annars av större vikt, hänskjutas till landstingsfullmäktige. Styrel-

sen bör därför uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen fattar be-

slut i sådana frågor.

Revisionen bedömer att både styrelsens arbetsordning och VD-instruktionen uppfyll-

ler de krav som ställs i ägarpolicyn. Styrelsens arbetsformer följer också i huvudsak

aktiebolagslagen, bolagsordningen och den egna arbetsordningen.

Dagordningar för styrelsemöten bedöms uppfylla krav enligt lagstiftning och lands-

tingets styrande dokument. Beslutsunderlagen bedöms i huvudsak uppfylla de krav

som ställs i aktiebolagslag och ägarpolicy, men konsekvenser av beslut bör framgå.

Protokollen bör, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tyd-

ligt ange vilka underlag som funnits för respektive ärende.

Revisionen bedömer att styrelsen, för att undvika oklarheter, bör fastställa hela be-

slutsordningen varje gång den ändras så att det inte kan råda oklarhet vad gäller gil-



16

tigheten i beslutsordningens olika delar. Vidare bedöms beslutsordningen kunna för-

tydligas genom att samtliga beloppsintervall som delegaterna har mandat att fatta

beslut om anger både ett lägsta och ett högsta belopp. Vad gäller anställning av direkt

underställd personal noteras en diskrepans mellan VD-instruktion och beslutsord-

ning i det som gäller VD:s samråd vid förordnande av vissa funktioner. Denna kan

förtydligas. Vidare är det oklart huruvida det i beslutsordningen, vid förordnande av

vissa tjänster, avses att samråd måste ske med både chefläkare och HR-direktör eller

bara en av dem. Förmodligen beror det på vem det är som förordnas men det kan för-

tydligas om det finns krav på samråd och i så fall med vem.

Enligt aktiebolagslagen ska styrelsen fortlöpande kontrollera om delegationen kan

upprätthållas. Av VD-instruktion och arbetsordning framgår inte hur styrelsen ska

informeras om delegerade beslut så att den kan kontrollera om delegationen kan

upprätthållas. Detta bör förtydligas.

Rekommendationer

Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som en-

ligt ägarpolicy ska göras årligen.

Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kva-

liteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll.

Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen an-

svarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven ska hän-

skjutas till landstingsfullmäktige.

Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets

ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respek-

tive ärende.

Styrelsen bör, för att undvika oklarheter, fastställa hela beslutsordningen varje

gång den ändras så att det inte samtidigt finns mer än en delvis giltig beslutsord-

ning.

Styrelsen bör förtydliga beslutsordningen så att samtliga beloppsintervall, som

delegaterna har mandat att fatta beslut om, har ett högsta belopp.

Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den

vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas.



17

3.4 Systematiskt arbetsmiljöarbete

Revisionen har granskat om sjukhuset bedriver ett systematiskt arbetsmiljöarbete i

enlighet med lagstiftning, Arbetsmiljöverkets föreskrifter och landstingets regel-

verk.12 Enligt arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kon-

trollera verksamheten så att den leder till en god arbetsmiljö samt fortlöpande under-

söka risker och vidta åtgärder. Arbetsgivaren ska vidare i den utsträckning verksam-

heten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med den. Handlingsplaner ska

upprättas. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete

ska det systematiska arbetsmiljöarbetet följas upp varje år. De som får i uppgift att

verka för en tillfredsställande arbetsmiljö ska vara tillräckligt många och ha de befo-

genheter, den kompetens och de resurser som behövs. Enligt Arbetsmiljöverkets fö-

reskrifter om våld och hot i arbetsmiljön ska arbetsgivaren utreda de risker för våld

eller hot om våld som kan finnas i arbetet samt vidta nödvändiga åtgärder. Rutiner

ska finnas för att arbetstagare som utsatts för hot eller våld snabbt ska få hjälp och

stöd.

Det finns sjukhusövergripande riktlinjer för att motverka hot och våld samt rutiner

för att ta hand om sådana situationer. Personal som utsatts för hot och våld får enligt

granskningen omedelbar hjälp.

Granskningen visar att lag och föreskrifter i huvudsak uppfylls. Ansvaret för arbets-

miljöuppgifter är delegerat till VD och vidare till verksamhetschefer och till första lin-

jens chefer. Det uppges finnas gott om utbildningar inom området men inte alltid tid

att delta.

Skyddsronder där arbetsmiljön undersöks ska genomföras minst en gång per år inom

respektive verksamhetsområde. Det har förekommit att skyddsombud inte kunnat

medverka i skyddsronden, vilket har lett till att skyddsronder försenats. Analyser

inom arbetsmiljöområdet görs också utifrån den årliga medarbetarundersökningen

och anmälningar av arbetsmiljöavvikelser i HändelseVis. Handlingsplaner baserade

på detta tas fram per enhet och avdelning. Granskningen visar att handlingsplanerna

inte alltid följs upp på arbetsplatsträffar, vilket uppges bero på tidsbrist.

Bedömning

Revisionen bedömer att Södersjukhusets styrelse i huvudsak bedriver ett systema-

tiskt arbetsmiljöarbete i enlighet med lagstiftning och Arbetsmiljöverkets föreskrif-

ter. Arbetsgivaren undersöker systematiskt de risker som finns i verksamheten och

planerar åtgärder som föranleds av detta. Enligt granskningen följs dock inte arbets-

miljölagen med medföljande föreskrifter fullt ut i de delar som stadgar att framtagna

handlingsplaner ska genomföras och åtgärder kontrolleras. Strukturen på arbetet för

att förebygga hot- och våldsincidenter bedöms vara välfungerande och rutiner finns

för att hantera sådana händelser.

12 Arbetsmiljölagen (1977:1160), Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmil-jöarbete (AFS 2001:1) respektive Våld och hot i arbetsmiljön (AFS 1993:2), Stockholms läns landstings policy och riktlinjer för säkerhet (LS 2015-0093) och Stockholms läns landstings program för att förebygga, bemöta och följa upp våld och hot i arbetsmiljön



18

Rekommendation:

Ledningen bör säkerställa att handlingsplaner för arbetsmiljöarbetet genomförs

och följs upp i enlighet med vad som stadgas i Arbetsmiljöverkets föreskrifter.

3.5 Schemaläggning av läkares arbetstid

Fullmäktige beslutade i budget 2017 att uppdra åt Södersjukhusets styrelse att sche-

malägga läkarna inom dygnet runt-verksamheterna mellan klockan 07.00–21.00. I

budgeten understryks att bemanningen inom hälso- och sjukvården ska ge förutsätt-

ningar för arbetssätt som främjar teamarbete och professionellt samarbete. Vidare

framgår att IT-stödet GAT-personalplanering successivt ska införas som planerings-

verktyg för läkarbemanning under 2017 och vara heltäckande på samtliga skutsjuk-

hus 2018. Revisionen har granskat hur styrelsen säkerställer en tillräcklig styrning

och uppföljning av läkares schemaläggning och bemanning i enlighet med fullmäkti-

ges beslut.

Granskningen visar att Södersjukhuset under 2017 har infört schemaläggning av lä-

karna mellan klockan 07.00-21.00. Arbetet med schemaläggningen har utgått ifrån

en kartläggning av störningar, eller arbetade timmar, vid jour och beredskap för re-

spektive verksamhetsområde. Ledningen för respektive verksamhetsområde gjorde

utifrån kartläggningen en bedömning av om hela eller delar av tiden skulle sche-

malägga som ordinarie arbetstid. Två kliniker13 har haft begränsat med störning un-

der beredskap och jour efter kl. 17 och kommer därför inte att schemalägga läkarna

fram till 21. Ett undantag har gjorts för kvinnokliniken som i nuläget inte kan sche-

malägga läkarna fram till kl. 21 på grund av brist på erfarna obstetriker. Läkare inom

övriga verksamhetsområden kommer att schemaläggas fram till klockan 21. Vid

granskningstillfället (december 2017) återstod ett antal problem att lösa inom verk-

samhetsområdena kirurgi och kardiologi, bland annat brist på läkare, innan sche-

maläggningen är helt implementerad. Enligt berörda verksamhetsområdeschefer

kommer detta att vara löst från hösten 2018.

För att underlätta genomförandet av schemaläggningen skapades en styrgrupp bestå-

ende av verksamhetsområdescheferna och HR-direktören samt en projektgrupp be-

stående av projektledare, arbetstidsspecialist och läkarchefer. Arbetet med sche-

maläggning av läkare har fortlöpande följt upp i projektets styrgrupp under 2017.

Sjukhuset har inte utarbetat någon plan för uppföljning av effekter av förändringen.

Ett av syftena med att schemalägga läkarna 7–21 är att skapa förutsättningar för tea-

marbete och interprofessionellt samarbete. I granskningen framkommer att respek-

tive personalkategori schemaläggs separat och att hänsyn i första hand tas till vilken

kompetens som finns inom respektive yrkeskategori, exempelvis schemaläggs junior

läkare tillsammans med erfaren läkare. Teamarbete infördes på Södersjukhusets

akutmottagning för ett antal år sedan, vilket bland annat innebär att läkare och öv-

riga yrkeskategorier som ingår i teamet schemaläggs så att deras arbetspass påbörjas

samtidigt. Teamarbete och interprofessionellt samarbete ingår i Södersjukhusets

13 Urologiska kliniken och infektionskliniken/venhälsan



19

projekt slutenvårdsprogrammet som bland annat syftar till att förbättra patientflödet

och arbetsmiljön på vårdavdelningarna. Schemaläggningen av läkare har bedrivits i

ett separat projekt och inte integrerats i slutenvårdsprogrammet.

I granskningen framkommer att det arbete som läkarna utför efter klockan 17 i hög

utsträckning handlar om andra arbetsuppgifter än direkt patientarbete. Detta uppges

bero på att bemanningen av andra yrkeskategorier som sjuksköterskor och underskö-

terskor är lägre på kvällstid än dagtid, vilket innebär att patientarbete inte kan utfö-

ras i samma utsträckning som dagtid.

Ett pilotprojekt med GAT genomfördes 2013 på handkirurgiska kliniken på Söder-

sjukhuset och öron- näsa- halskliniken på Karolinska universitetssjukhuset. Efter ge-

nomförd utvärdering av pilotprojektet beslutade landstingsstyrelsens förvlatning att

upphandla och införa GAT på samtliga akutsjukhus. Hittills har Södersjukhuset in-

fört GAT i fyra verksamheter och införande pågår vid ytterligare två verksamheter.

Införandet vid övriga verksamheter har avstannat i väntan på att leverantören av

GAT ska utarbeta bättre systemintegration med Heroma14, vilket behövs för att und-

vika dubbelregistrering. I dagsläget använder sig Södersjukhuset av olika typer av be-

manningsplaneringssystem i väntan på att frågan om systemintegration ska var vara

löst. Att utarbeta läkarscheman uppges vara mycket tidskrävande. Eftersom det van-

ligtvis är läkare som lägger schemat, innebär detta att läkarresurser läggs på admi-

nistration som med ett mer ändamålsenligt systemstöd i större utsträckning hade

kunnat utföras av andra yrkeskategorier.

Bedömning

Revisionen bedömer att sjukhusets ledning har arbetat för att säkerställa att läkarna

schemaläggs mellan klockan 07.00-21.00. Genomförandet av schemaläggningen har

i begränsad utsträckning kopplats samman med sjukhusets arbete för teamarbete och

interprofessionellt samarbete. Exempelvis schemaläggs olika yrkeskategorier var för

sig. Revisionen menar att ledningen bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkes-

kategorier kan utvecklas i syfte att stärka teamarbete och interprofessionellt samar-

bete.

Södersjukhusets implementering av GAT har avstannat, eftersom GAT saknar till-

räcklig integration med Heroma. Revisionen konstaterar att frågan om systeminteg-

rationen ligger utanför sjukhusets kontroll.

Rekommendation

Ledningen bör utreda hur schemaläggningen av olika yrkeskategorier kan ut-

vecklas i syfte att främja teamarbete och interprofessionellt samarbete.

3.6 Utlandsresor

Revisionen har granskat Södersjukhuset interna kontroll och styrning av utlandsre-

sor.

14 Heroma är det HR- och lönesystem som används inom Stockholms läns landsting.



20

Enligt landstingets riktlinjer för resor och möten i tjänsten ska resor15 ske med effek-

tivitet, med hänsyn till miljö, färdtid och kostnader. Resor ska genomföras i ekono-

miklass eller billigaste möjliga alternativ. Efter avslutad resa ska reseräkning lämnas

av den resande vilken ska innehålla samtliga kvitton i original. Vid medverkande på

kurser och konferenser anordnad av extern part ska tydliga konferens/studieprogram

bifogas. Aktiviteten ska alltid vara godkänd enligt respektive enhets gällande delegat-

ionsordning, och innan aktiviteten påbörjas.

Enligt riktlinjer från landstinget ska resor godkännas och attesteras av överordnad

chef i enlighet med gällande delegationsordning. Det är resenärens och dennes över-

ordnades chef ansvar att resa sker enligt gällande riktlinjer samt att reseräkningen är

fullständig.

I granskningen har det framkommit att när en faktura godkänns och attesteras via

fakturahanteringsprogrammet kontrollerar ekonomiavdelningen om program/syfte

samt beslut är bifogat. Om relevant underlag saknas påminner ekonomiavdelningen

personen som har genomfört resan via kommentar i fakturahanteringsprogrammet.

Detta görs endast en gång utan någon uppföljning, dvs. personen som har godkänt

fakturan (resenären) kan välja att ignorera uppmaningen utan att det får några kon-

sekvenser. Det saknas i dag kontroller och uppföljning avseende efterlevnad av rikt-

linjerna om resor.

I stickprovsgranskningen är 12 av urvalet på 15 fakturor korrekt hanterade. Brister

som framkommit i tre fakturor är att underlag som styrker syftet med resan, ansö-

kan, kurs eller konferensprogram inte finns bifogade bokföringen.

Bedömning

Revisionen bedömer att Södersjukhuset bör stärka sin interna kontroll avseende ut-

landsresor. Det saknas underlag för ett antal utlandsresor. Syfte med resan måste

framgå av underlaget på ett tydligt sätt för att det ska vara möjligt att bedöma

huruvida resor gjorts utifrån gällande riktlinjer. För de resor där beslut och

syfte/program bifogats har revisionen inte noterat några uppenbara avvikelser från

gällande riktlinjer.

3.7 Direktupphandlingar över gränsvärdet för LOU

I sjukhuset bilaga F5 till årsrapport 2017 framgår att sjukhuset har gjort åtta direkt-

upphandlingar över 535 tkr som anges i Lagen om offentlig upphandling (LOU), till

ett värde sammanlagt på drygt 7,7 mnkr. Sjukhuset har åberopat synnerliga skäl och

inte tillfrågat fler tänkbara leverantörer utan valt en leverantör direkt.

Vid direktupphandling görs ett undantag från lagens krav på annonsering och öppen

konkurrens. Ett sådant undantag ska tolkas restriktivt och det är den som genomför

en direktupphandling som har bevisbördan för att det finns sådana omständigheter

som motiverar att en direktupphandling får genomföras. Att inte dra nytta av kon-

15 Stockholms läns landstings riktlinjer för resor och möten i tjänsten (LS 2015-1341)



21

kurrensen medför ofta sämre villkor och högre priser i avtalet. Om en otillåten di-

rektupphandling genomförs riskerar sjukhuset bland annat upphandlingsskadeavgift

och förtroendeskada.

Bedömning

Revisionen tar inte ställning till om åberopade förutsättningar når upp till kraven i

lagstiftningen på förutsättningar för synnerliga skäl. Enligt LOU krävs det tunga skäl

för att åberopa synnerliga skäl. Med synnerliga skäl avses framför allt synnerlig

brådska som orsakats av oförutsedda omständigheter som sjukhuset inte själv kun-

nat påverka, förutse eller råda över. Revisionen anser att sjukhuset bör säkerställa att

de, så långt som möjligt, drar nytta av konkurrensen genom att tillfråga fler tänkbara

leverantörer. Revisionen avser under 2018 att närmare granska åberopade skäl för

direktupphandling i den utsträckning sådana upphandlingar genomförs.

Rekommendation:

Styrelsen bör säkerställa att rutiner finns för en enhetlig tolkning av begreppet

synnerliga skäl för direktupphandling i enlighet med LOU och att sådana beslut

om undantag från konkurrensutsättning dokumenteras.

3.8 Avrapporterade granskningar i delrapport

Delar av årets granskning har tidigare avrapporterats i delrapporterings-PM för led-

ningen. Nedan sammanfattas väsentliga iakttagelser från denna rapport.

Granskning av legitimationer

Revisionen har granskat om landstingsstyrelsen respektive vårdgivare16 säkerställer

att anställda läkare, sjuksköterskor samt tandläkare och tandhygienister har giltig le-

gitimation för att utöva yrket. Granskningen visar att av de personer som registrerats

som legitimerade hos Södersjukhuset i landstingets register hade en anställd inte en

registrerad legitimation hos Socialstyrelsen eller kunde, efter uppmaning, inte upp-

visa en kopia på en sådan. När det gäller inhyrd personal har det inte varit möjligt för

revisionen att kontrollera legitimationerna eftersom det inte finns någon samlad in-

formation om vilka de inhyrda personerna är. Däremot framgår av mall för avtal med

leverantörer att leverantören ska se till att läkare och sjuksköterska är legitimerad.

3.9 Granskningar utan väsentliga iakttagelser

Auktoriserad revisor har via stickprov granskat sjukhuset ledningsnära kostnader

och representation och funnit förbättringsmöjligheter gällande följsamhet till sjukhu-

set interna rutiner kring representation. Vidare har auktoriserad revisor översiktligt

granskat Södersjukhuset rutiner för inköp- och utbetalningar, löner, investeringar

och oegentligheter med bedömningen är att inga väsentliga iakttagelser föreligger.

16 Karolinska Universitetssjukhus, Södertälje sjukhus AB, Södersjukhuset AB, Danderyds sjukhus AB, Stockholms läns sjukvårdsområde, Folktandvården AB, St Eriks ögonsjukhus AB. Se delrapport/delrapporterings-PM för resultat hos respektive vårdgivare.



22

3.10 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer

I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den

interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har

hanterats.

3.11 Samlad bedömning av intern styrning och kontroll

Styrelsen bedöms ha planerat för och vidtagit åtgärder för att få en ekonomi i balans.

Den åtgärdsplan som arbetades fram inför 2017, har genomförts och gett effekter på

49 mnkr. Styrelsens rapportering bedöms ge en rättvisande och tillförlitlig informat-

ion om ekonomi, verksamhet och kvalitet.

Revisionen bedömer att det finns riktlinjer och rutiner för att säkerställa en tillräcklig

styrning och intern kontroll inom bolagets verksamhetskritiska processer. Revisionen

bedömer att styrelsen bör stärka interna kontroll kring direktupphandlingar och sty-

relsens arbetsformer och ärendehantering. Ledningen bör stärka sin interna kontroll

gällande arbetsmiljö, schemaläggning av läkares arbetstid och kontroll av legitimat-

ioner. Resultatet av dessa granskningar bedöms dock inte vara av sådan karaktär att

de påverkar den slutliga bedömningen av styrelsens interna styrning och kontroll.

Baserat på den sammantagna granskningen 2017 så är bedömningen oförändrad

jämfört med 2016.

Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sam-

mantaget vara tillräcklig.

4 Räkenskaper

I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens redovisning är upprättad i enlig-

het med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande

bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår

av bilaga 2.

Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn.

4.1 Årsredovisningen

Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt

landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställ-

ning.

4.2 Redovisning av omställningskostnader

Under 2015 till 2018 uppstår betydande kostnader för vårdens omstrukturering som

en följd av genomförandet av Framtidsplanen för hälso- och sjukvården. Omställ-

ningskostnaderna beräknas för hela SLL uppgå till totalt 3 500 mnkr och ska enligt

fullmäktiges beslut täckas genom ianspråktagande av reserverade medel i eget kapi-

tal och kommer därmed på central nivå inte att belasta resultatet. Styrelsen har i

budgeten för 2017 kompenserats genom ett omställningsbidrag på 95 mnkr för att



23

täcka planerade omställningskostnader. De redovisade omställningskostnaderna

uppgår till 35 mnkr.

Auktoriserad revisor har granskat Södersjukhuset redovisningsrutiner för omställ-

ningskostnaderna och tagit stickprov på att leverantörsfakturor belastar korrekt kost-

nadsställe. Auktoriserad revisor har inte noterat några avvikelser.

Auktoriserad revisor bedömer att både rutinen och identifierade nyckelkontroller är

tillräckliga. Utifrån stickprovsgranskning bedöms kontrollerna vara välfungerande.

4.3 Hållbarhetsrapporteringen

Södersjukhuset uppfyller krav för att upprätta hållbarhetsredovisning. En tjänste-

mannabehandlad separat hållbarhetsrapport har granskats av auktoriserad revisor

med avseende på uppfyllnad av årsredovisningslagens krav.

Auktoriserad revisors bedömer att hållbarhetsrapporteringen uppfyller kraven i årsre-

dovisningslagen.

4.4 Auktoriserade revisorns bedömning

Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt

landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställ-

ning.

Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande.

Gransk-ningsår

Åtgärdat KommentarRekommendation

Del-vis

Ja Nej

Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende

tidigare år och innevarande år: Södersjukhuset AB, Årsrapport 2017

BILAGA 1 1(2)

LANDSTINGSREVISORERNA

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

Direktupphandling

2010 (Projekt 20/2010) ID: 157

Säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen.

Sjukhuset har genomfört förbättringar på området såsom infört en vaktpost. Dock vid stickprov hittas ofta avvikelser. Därav avslutas rekommendaitonen och hänvisas till rekommendaitonen med ID: 1182. En granskning av upphandlingar kommer att genomföras under 2018.

X

2010 (Projekt 20/2010) ID: 158

Styrelsen bör kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. genom regelbundna uppföljningar av anlitade leverantörer. Det bör även införas en rutin för att säkerställa att otillåtna direktupphandlingar inte genomförs.

Sjukhuset har genomfört förbättringar på området såsom infört en vaktpost. Dock vid stickprov hittas ofta avvikelser. Därav avslutas rekommendaitonen och hänvisas till rekommendaitonen med ID: 1182. En granskning av upphandlingar kommer att genomföras under 2018.

X

2017 ID: 1182

Styrelsen bör säkerställa att rutiner finns för en enhetlig tolkning av begreppet synnerliga skäl för direktupphandlingar i enlighet med LOU och att sådana beslut om undantag från konkurrensutsättning dokumenteras.

Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.

Kris- och katastrofberedskap

2016 ID: 935

Styrelsen bör upprätta en risk- och sårbarhetsanalys samt en kontinuitetsplan för att säkerställa att sjukhuset följer SLL:S krisberedskapsplan och kan garantera patientsäkerheten, även vid allvarliga eller extraordinära händelser.

SöS har under året uppdaterat sjukhuset katastrofplan och krisplan för det robusta sjukhuset och har genomfört en risk- och säkerhstsanalys för hela sjukhuset. Arbetet med kontinuitetsplan är framflyttat till 2018. Följs upp i samband med årsgranskningen 2018.

X

2016 ID: 936

Sjukhuset bör säkerställa att det finns tillräcklig kunskap om samt planer och rutiner för att hantera avbrott i ström, värme/kyla, vatten, mat och läkemedel.

X Sjukhuset har under året arbetat med planer för eventuella avbrott med ström, värme/kyla och vatten. Åtgärder har vidtagits. SöS bedöms ha säkerställt att de har tillräcklig kunskap om området.

Styrelsens arbetsformer och ärendehantering

2017 Årsrapp ID: 1150

Styrelsen bör dokumentera att den utfört den utvärdering av VD:s arbete som enligt ägarpolicy ska göras årligen.



Styrelsen bör, i enlighet med ägarpolicyn, dokumentera hur den säkerställer kvaliteten i rapportering om verksamhet, ekonomi och intern kontroll.



Styrelsen bör uppdatera arbetsordningen så att där inte anges att styrelsen ansvarar för beslut i principiella frågor. Sådana ska enligt ägardirektiven ska hänskjutas till landstingsfullmäktige.



Styrelsen bör säkerställa att protokollen, för att uppfylla kraven i landstingets ägarpolicy, konsekvent och tydligt anger vilka underlag som funnits för respektive ärende.


Gransk-ningsår

Åtgärdat KommentarRekommendation

Del-vis

Ja Nej

Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende

tidigare år och innevarande år: Södersjukhuset AB, Årsrapport 2017

BILAGA 1 2(2)

LANDSTINGSREVISORERNA

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING

Styrelsens arbetsformer och ärendehantering


Styrelsen bör , för att undvika oklarheter, fastställa hela beslutsordningen varje gång den ändras så att det inte samtidigt finns mer än en delvis giltig beslutsordning.



Styrelsen bör förtydliga beslutsordningen så att samtliga beloppsintervall, som delegaterna har mandat att fatta beslut om, har ett högsta belopp.



Styrelsen bör i VD-instruktion ange vilken rapportering av delegerade beslut den vill ha för att fortlöpande kunna kontrollera om delegationen kan upprätthållas.


1

BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2017

Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra.

Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav och övriga ekonomiska mål.

2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade

uppdrag.

3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m.

Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas.

Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen ansvarar för att det finns en intern styrning och kontroll som med rimlig grad av säkerhet leder till måluppfyllelse, effektiv verksamhet och regelefterlevnad.

Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och

befogenheter.

2. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara.

3. Nämnden/styrelsen har riktlinjer och rutiner för väsentliga områden för att säkerställa att verksamhetens uppdrag och mål uppnås samt att lagar, föreskrifter m.m. följs.

4. Nämnden/styrelsen har genomfört en riskanalys som identifierar, värderar och prioriterar väsentliga risker. Nämnden/ styrelsen har i en internkontrollplan fastställt vilka åtgärder/ kontroller som ska hantera prioriterade risker.

5. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov.

6. Nämnden/styrelsen har ett informations- och kommunikationssystem som stödjer styrning, kontroll och uppföljning av verksamheten.

7. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi

och verksamhet.

Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större och/eller flera avvikelser.

2

Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas.

Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs.

Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala

redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar.

2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning.

Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Avvikelser kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller allvarliga avvikelser i förhållande till bedömningsmålen. Kommentar: Avvikelserna är så stora att frågan om anmärkning eller avstyrkt ansvarsfrihet bör prövas.

Bedömning av intern styrning och kontroll (ISK) för Södersjukhuset AB

Bedömning sker i två perspektiv, dels avseende struktur/formalia dvs. hur styrningen och kontrollen är tänkt att fungera, dels avseende implementering/tillämpning

dvs att formerna för intern styrning och kontroll är kända i verksamheten.

I boxarna ovan visar den övre delen bedömning av struktur/formalia och den nedre delen bedömning av implementering/tillämpning

Kontrollmiljö Riskbedömning Åtgärder och kontrollaktiviteter

Information och kommunikation

Uppföljning/Övervakning

A. Nämnden/styrelsen är medveten om sitt ansvar för ISK. Nämnden/styrelsen och ledningen har en gemensam syn på betydelsen av en god ISK.

B. Nämnden/styrelsen har fastställt mål för verksamheten som är i linje med fullmäktiges mål. Fullmäktiges uppdrag och direktiv beaktas i planeringen.

C. Organisationsstrukturen inkl. roller och ansvar är tydligt utformad, väl definierad samt känd i verksamheten.

D. Policys, riktlinjer och rutiner (landstingsövergripande och lokalt anpassade) täcker väsentliga områden och är kända i verksamheten.

E. Det finns processer/rutiner som säkerställer att nödvändig kompetens finns för att nå uppsatta mål.

F. Nämnden/styrelsen och ledningen har en gemensam syn på verksamhetens väsentliga risker och hur dessa ska hanteras.

G. Det finns en tydlig modell (struktur och process) för risk-hantering som är känd i organisationen.

H. Interna och externa risker i verksamheten identifieras, bedöms och hanteras på ett systematiskt sätt.

I. Nämnden/styrelsen fastställer årligen, mot bakgrund av genomförd riskbedömning, en intern kontrollplan som klargör hur risker ska hanteras. Planen är känd i verksamheten.

J. Ledningen har säkerställt att det finns förebyggande åtgärder och systematiska kontroll (inbyggda och generella) i den egna verksamheten.

K. Ledningen har säkerställt att uppföljning och kontroll av verksamhet som lagts ut på externa utförare sker regelbundet.

L. Det finns fungerande processer för information och kommunikation inkl. rapportering till nämnden/styrelsen.

M. Det finns ett system för kommunicering av avsteg från regler och riktlinjer, misstanke om oegentligheter etc. Det är möjligt att göra anonym anmälan.

N. Väsentlig information kommuniceras effektivt till medborgare och kunder.

O. Väsentlig information och ledningsbeslut kommuniceras effektivt till medarbetare och intressenter, t.ex. under-leverantörer.

P. En systematisk uppföljning genomförs av uppfyllelsen av mål, uppdrag och direktiv. Nämnden/ styrelsen får tillräcklig information för att kunna fatta effektiva beslut.

R. I verksamheten finns särskilda resurser för att säkerställa en tillräcklig intern styrning och kontroll.

S. I verksamheten finns arbetsformer och ett klimat som uppmuntrar till utveckling och förbättring.

Q. De i interna kontrollplanen beslutade åtgärderna och kontrollaktiviteterna följs upp på ett systematiskt sätt. Nämnden/ styrelsen får tillräcklig information om vidtagna åtgärder.

Postadress: Box 22230, 104 22 Stockholm

Besöksadress: Hantverkargatan 25 b (T-bana Rådhuset)

Telefon: 08-737 25 00

E-post: [email protected]

Hemsida: www.sll.se/rev

Org.nr: 232100-0016

Vad gör Landstingsrevisorerna?

Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av

landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det

största inom kommunal verksamhet.

Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende,

saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den

övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och

styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges

och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen.

De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen.

Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de

själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret

ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål,

beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett

ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt

att upprätta rättvisande räkenskaper.

I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret

den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhets-

revisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på

Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från re-

visionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas

nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via

e-postmeddelande till [email protected].

http://www.sll/

Documents

Södersjukhuset AB - sll.se · RK Sammanfattning – Södersjukhuset AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt