Schmerztherapiekonzepte für primär konservativ tätige ... · LKH-Univ. Klinikum Graz (nach Optimierung) PatientInnen aus operativen Referenzkliniken Mindestanforderung (für erfolgreiche

Optimierung des Schmerzmanagements

Schmerztherapiekonzepte für primär

konservativ tätige Abteilungen

Andreas Sandner-Kiesling

Landeskrankenhaus –

Universitätsklinikum Graz

Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. Medizinische Universität Graz

Stabsstelle QM-RM

© Andreas Sandner-Kiesling

Inhalte des Vortrages

• Die Vorbereitung

• Erste orientierende Gedanken

• Konzepte zur „medikamentöse Therapie“

• Konzepte zur „Behandlung von Nebenwirkungen“• Konzepte zur „Behandlung von Nebenwirkungen“

• Konzepte zu „nichtmedikamentöse

Behandlungsmaßnahmen“

• Die Umsetzung

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Anforderungskriterien nach Certkom

Strukturkriterien Prozesskriterien Ergebniskriterien

Multiprofessionelle

Arbeitsgruppe Schmerz

Schmerzanamnese bei der

Aufnahme

Schmerzintensität

Regelungen zur quantifizierbaren

Schmerzerfassung und

Schmerzdokumentation

Information und Beratung der

PatientInnen

Therapieprozess

fachübergreifenden Verfahrens-

regelungen zum medik. und nichtmedik.

Schmerzmanagement – Schmerzschemata

Messung und Dokumentation des

Schmerzverlaufes während des

stationären Aufenthalts

Therapieeffekt

Regelmäßig stattfindende

interdisziplinären Schmerz-

Fortbildungsveranstaltungen

Umsetzung der interprofessionellen

Verfahrensregelungen

Vorliegendes Informationsmaterial sowie

Beratung der PatientInnen

3



3© Andreas Sandner-Kiesling

Arbeitsform: Qualitätszirkel

• interdisziplinäre Arbeitsgruppe

• definierte TeilnehmerInnengruppe

• problem- oder ergebnisorientiert

• trifft sich in regelmäßigen Zeitabständen• trifft sich in regelmäßigen Zeitabständen

• mindestens 1-2 x im Monat, 1,5 Stunden

• mit Moderation

• Tagesordnung

• Protokoll

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PatientInnen - Informationen

5




Standardisierte Schmerzskalen

66




Unterscheidung zwischen

• Ruheschmerz: Schmerzerfassung in Ruhe

• Belastungsschmerz: Schmerzerfassung nach

Aufforderung zur Belastung bzw. physiologischen

Aktivierung der schmerzeingeschränkten Körperregion Aktivierung der schmerzeingeschränkten Körperregion

(keine passiven Manöver)

• Maximalschmerz: stärkste Schmerz während der

letzten 12 Stunden / seit der letzten Schmerzmessung

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Schmerzmessung und deren Dokumentation

1. Dokumentation und Assessment von Schmerz in Bezug auf:

– Art (Ruhe-, Belastungs- o. Maximalschmerz)

– Kategorisierung (akut vs. chronisch)

– Lokalisation (Gelenke, Eingeweide,…)– Lokalisation (Gelenke, Eingeweide,…)

– Auslöser/Beginn (Therapie, Lagerung,…)

– Intensität (brennend, stechend,…)

– Vorrangegangene Therapie (ev. Unverträglichkeiten,

Kombinationspräparate,…) (Macintyre et al., 2010)

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Festgelegte Interventionsgrenzen

• SW≥ 3/5 (Ruhe-/Belastungsschmerz) im

operativen Bereich

• SW ≥ 3/4 (Ruhe-/Maximalschmerz) im

konservativ-therapeutischen Bereich

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• Die Umsetzung

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Der akute Schmerz

Es tut weh!Es tut weh!

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A. Sandner-Kiesling

Das WHO-Stufenschema (2nd ed., 1996)

Starke Opioide

Invasive

Therapie-

formen

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Begleitmedikamente

Nicht-Opioide

Schwache Opioide

Starke Opioide formen

Co-Analgetika



Der chronische Schmerz

Das ist etwas komplexer!Das ist etwas komplexer!

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Schmerz-chronifizierende Faktoren


Mechanism-based Diagnostics(inkl. Schmerzentitäten)


Die 5 Säulen der Schmerztherapie

A. Sandner-Kiesling

Medik

am

ent

Kom

ple

ment

SchmerztherapieSchmerztherapie

thera

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che

thera

peutis

che

P A T I E N TP A T I E N T

Unte

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17

Medik

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Physio

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Psycho-

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Invasiv

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Mechanism-based Pain Therapy









• Die Umsetzung

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Potenzielle Lösungsansätze

• Prozeduren-/Indikationsspezifisch

�� Das Indikationsmodell

• Entitätsspezifisch• Entitätsspezifisch

�� Das Bausatz-Modell

• Intensitätsspezifisch

�� Das Schaukel-Modell

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Das Indikationsmodell

• Pro:

– Klare Kochrezepte

– Setzt keine Vorkenntnisse voraus– Setzt keine Vorkenntnisse voraus

– Ideal für Arbeitsbereiche mit wenigen Schmerzbildern

• Contra:

– Eingeschränkte Anwendbarkeit

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Neuropathischer Schmerz (Version 15.7.2010)

Lokale Symptome Generalisierte Symptome

(alleine oder in Kombination)

Alter: jünger 65 Alter: älter 65

Lidocain 5% Pflaster(Versatis®) max. 12 Std./ Tag

max.4 Stück/ Tag

Schmerzwert 3 - 6 Schmerzwert 3 - 6

Amitryptilin (Saroten®) ret. 25 mg 0-0-1 und alle 5 Tage bei Bedarf um 25 mg steigern (MTD 150 mg)

Gabapentin (Neurontin®) 300 mg 0-0-1 und alle 3 Tage um 300 mg steigern (MTD 3600 mg)

Wenn keine ausreichende Wirkung und/oder nicht tolerable Nebenwirkungen

Gabapentin (Neurontin®) 300 mg 0-0-1 und alle 3 Tage um 300 mg steigern (MTD 3600 mg)

Pregabalin (Lyrica®) 75 mg 1-0-1 und alle 4Tage um 75 mg steigern (MTD 600 mg)

Capsaicin Salbe0,025%-0,075%2x täglich für 10 Tage

Wenn keine ausreichende Wirkung (Schmerzwert 3 - 6) und/oder nicht tolerable Nebenwirkungen

Duloxetin (Cymbalta®) 30 - 60 mg 1–0–0 (MTD 120 mg)

Wenn keine ausreichende Wirkung (Schmerzwert > 6) und/oder nicht tolerable Nebenwirkungen

Zusätzliche Gabe von schwach wirksamen Opioid-Analgetika z.B. Tramadol ret 100 mg 1-0-1 mg oral (MTD 400 mg), in Kombination mit Paspertin 30 gtt. 15 -30min vor der Tramadol-Gabe!

Wenn weiterhin keine ausreichende Wirkung Schmerzwert > 6 und/oder nicht tolerable Nebenwirkungen

Oxycodon (z. B. Oxycontin) 10-20 mg ret. 1-0-1 (MTD 80 mg)

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart © Andreas Sandner-Kiesling

ASK1

ASK2

Folie 22

ASK1 Zusätzlich zu Gabapentin, oder anstatt?)Andreas Sandner-Kiesling; 15.07.2010

ASK2 Hier wird die Frage kommen, wenn der Patient ganz starke Schmerzen hat, darf ich die Opioide erst verwenden, wenn ich Gabapentin und Cymbalta erfolglos über viele Tage ausprobiert habe? Ich habe den Schwellenwert bei Cymbalta daher geändert.Andreas Sandner-Kiesling; 15.07.2010

Migräne

Vortherapie mit Triptanen oder Ergotaminen

Vortherapie mit unspezifischen Analgetika

Schmerzwert > 6 und / oder Erbrechen Schmerzwert > 6 und / oder Erbrechen

Paspertin ® 10mg (1A) i.v.

Aspirin ® 1000mg i.v. Imigran ® 6mg s.c.

Keine Vortherapie

Schmerzwert >1 TRIPTAN

Alternativ

Paspertin® 30gtt + Aspirin ® 1000mg als Brausetabl. od. Ibumetin ® 400mg p.o.

Nach Therapie Schmerzwert > 4 Nach Therapie Schmerzwert > 4

Fakultativ Perfalgan ® 1g iv. od. Novalgin ® 1g iv.

Migräne als Notfall Migräne als Notfall

Paspertin ® 10mg( 1A) i.v. Paspertin ® 10mg(1 A) i.v.

+Nexium ® 40mg i.v. +Imigran ® 6mg s.c.

+Aspirin ® 1000mg i.v. +Fortecortin ® 20mg i.v.

+Fortecortin ® 20mg i.v. +Gewacalm ® 5-10mg i.v.

+Gewacalm ® 5-10mg i.v.

DMKG Leitlinien / Nervenheilkunde 2008; 27: 933-949 © Andreas Sandner-Kiesling

Präparat Dosierung, Galenik Schmerzfreiheit

nach 2 Stunden

in (%)

t½

(h)

T max.

(h)

Sumatriptan

(Imigran ®)

50 -100mgTabl; 6mg s.c.

20mg Spray 25mg Supp;

30,5 2 2

Zolmitriptan

(Zomig ®)

2,5mg Tabl,

Schmelztabl.

29,5 3- 4 1

Triptane : Auswahlliste

(Zomig )Nasenspray 5mg.

Eletriptan

(Relpax ®)

20 - 40,mg Tabl. 27,5/38 4 - 5 1

Frovatriptan

(Eumitan ®)

2,5mg Tabl. 20 26 2 - 3

Rizatriptan

(Maxalt ®)

5 -10mgTabl,Schmelz-tabl.

41 2-3 1

Naratriptan (Naramig ®)

2,5 mg Tabl. 21 6 2- 3


Das Bausatz-Modell

• Pro:

– Umfassendere Anwendbarkeit

– Ideal für Arbeitsbereiche mit vielen unterschiedlichen – Ideal für Arbeitsbereiche mit vielen unterschiedlichen

Schmerzbildern

• Contra:

– Komplexere innere Logik

– Keine klaren Kochrezepte

– Setzt Vorkenntnisse voraus

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26




27




28




Das Schaukel-Modell

• Pro:

– Noch umfassendere Anwendbarkeit

– Ideal für Arbeitsbereiche mit sehr vielen

unterschiedlichen Schmerzbildern

• Contra:

– Komplexe innere Logik

– Setzt große Vorkenntnisse und Sicherheit im Umgang mit

den beteiligten Medikamenten voraus

– Monitoring in der Lernphase?

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Das Schaukel-Modell

Initiale

SchmerzwerteBasismedikation (fix!)

Bedarfsmedikation/

Schmerzprophylaxe

Stufe 1 3-5 Nichtopioid Tramadol/Tilidin unret.

30



Stufe 2 6-7Nichtopioid +

Tramadol/TilidinTramadol/Tilidin unret.

Stufe 3 8-10 Nichtopioid + starkes Opioid starkes Opoid unret.

Plus:Zusätzliche Medikamenten bei bestehender Indikation (z.B. Neuropathie)


Das Schaukel-Modell – Fall 1

Einstieg mit Schema Stufe 3Erhaltung mit Stufe 3

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Zielschmerzwert, z.B. 3-4

Erhaltungskriterium: Zielwert erreicht




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Umstiegskriterium: deutliches Unterschreiten des Zielwertes auch ohne Bedarfsmedikation




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Umstiegskriterium: Bedarfsmedikation erschöpft ohne Erreichen des Zielwertes









• Die Umsetzung

34




35




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• Die Umsetzung

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Nicht-medikamentöse Maßnahmen


Nicht-medikamentöse Maßnahmen









• Die Umsetzung

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QM-Grundlage: EFQM Philosophie

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AkutschmerztherapieTherapieprozess

regelmäßig

Schmerztherapie erhalten

ReferenzwerteGraz

Häufigkeit (in %)

0 20 40 60 80 100

Bedarfsmedikation GrazReferenzwerte

Ausgesendete PatientInnenfragebögen: n=412Auswertbare PatientInnenfragebögen: n=345Rücklaufquote: 83,7%20 Referenzkliniken: n= 2068 PatientInnen

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AkutschmerzkontrolleTherapieeffekt & -prozess

Ruheschmerz zu hoch

unwirksam

wirksamReferenzwerte

Graz

ReferenzwerteGraz

Ausgesendete PatientInnenfragebögen: n=412Auswertbare PatientInnenfragebögen: n=345Rücklaufquote: 83,7%20 Referenzkliniken: n= 2068 PatientInnen

Häufigkeit (in %)

0 20 40 60 80 100

ohne Nebenwirkung

Belastungschmerz zu hoch

Graz

ReferenzwerteGraz

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Pflegende

Schriftliche Pläne und

VerfahrensregelungenTherapieprozess

PflegendeReferenzwerte

Graz

Kenntnisse über schriftliche Verfahrens-regelungen zur Schmerztherapie (in %)Vor Referenzwert = 0 !!

0 20 40 60 80 100

ÄrztInnen

MitarbeiterInnenbefragung: Pflegende/n = 210, ÄrztInnen/n = 149; Mittelwert ± SEM

20 Referenzkliniken: Pflegende/n = 2224, ÄrztInnen/n = 926

Kenntnisse über schriftliche Plänezur Schmerztherapie (in %)

0 20 40 60 80 100

ÄrztInnen

Referenzwerte

Graz

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Gewinner des SALUS 2010 – Steirischer Qualitätspreis Gesundheit

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Schmerz-Ergebnisqualität von 7 Grazer

Kliniken im internationalen Vergleich

LKH-Univ. Klinikum Graz (nach Optimierung)

PatientInnen aus operativen Referenzkliniken

Mindestanforderung

(für erfolgreiche

Therapieprozess

Therapieeffekt

SchmerzkontrolleMindestanforderung

Mindestanforderung

Mindestanforderung

Graz

Graz

Graz

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(für erfolgreiche Zertifizierung)

PatientInnenbefragung Graz 2009: n=345PatientInnenbefragung 25 Referenzkliniken: n=9091

Effektivität (in %)

0 20 40 60 80 100

Aktivität

Informiertheit Vor Optimierung

Vor Optimierung

Graz




Gewinner des SALUS 2010 – Steirischer Qualitätspreis Gesundheit


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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