Upload
raff-habibie-rizzkhanbjm
View
47
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Askep Colitis Ulseratif
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT COLITIS ULSERATIF
DI RUANG PERAWATAN IX RS.XXX
CIMAHI
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Biodata
Nama : Tn.W
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng
No. Reg. : 0407140001
Diagnosa Medis : Colitis Ulseratif
Tanggal Masuk : 14 September 2004
Tanggal dikaji : 15 September 2004
2) Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 22 tahun
Alamat : Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng
Hubungan Keluarga : Istri
B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Klien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya tersebut dan sering keram dan mengeluarkan feces cair apabila melakukan aktivitas akan bertambah sakit dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan apabila klien berjalan dan duduk dan terasa angat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan sampai mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari dan secara bertahap
b. Alasan masuk rumah sakit
Klien sejak sebulan yang lalu klien sering nyeri pada daerah abdomen nyerinya itu terasa lebih hebat pada abdomen bagian bawah. Klien sering buang air besar dan diare berlangsung terus-menerus.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak ada anggota klien yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, diantara keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit diabetes melitus, penyakit lain seperti darah tinggi ataupun atsma tidak ada, dan alergi terhadap makanan laut tidak ada.
C. Struktur Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Peerempuan
: Klien
: Laki-laki Wafat
: Wanita Wafat
: Hubungan Pernikahan
: Hubungan Darah
: Tinggal Dalam Satu Rumah
Penjelasan :
1. Klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara
2. Klien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak tetapi anak ke dua meninggal dunia.
D. Data Biologis
NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHDI RUMAH SAKIT
1234
1
2
3
4
5
Pola nutrisi
a. Makanan
v Frekuensi
v Jenis
v Jumlah/porsi
v Makanan Pantangan
b. Minuman
v Jenis
v Jumlah
v Keluhan
Eliminasi
a. BAB
v Frekuensi
v Warna
v Konsistensi
v Keluhan
b. BAK
v Frekuensi
v Warna
v Keluhan
Istirahat dan Tidur
a. Siang
Jumlah/lama tidur
Keluhan
b. Siang
Jumlah/lama tidur
Keluhan
Pola kebersihan
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Potong kuku
Ganti baju
Aktivitas3x/sehari
Makanan biasa
porsi
Tidak ada
Air putih
4-6 gelas
Tidak ada
10-15 sehari
Kuning khas
Encer
3-4 kali sehari
Kuning jernih
4-5 jam
1 x diseka
2 x sehari
1 x sehari
1 x seminggu
1 x sehari
Klien melakukan aktivitas dengan bantuan adri keluarga3x/hari
Makanan lunak
-1/2 porsi
Makanan pedas, asam dan makanan tekstur keras
Air putih
7 gelas
Tidak ada
10-15 sehari
Kuning khas, encer
Encer
3-4 kali sehari
Kuning jernih
3-4 jam
Sering terjaga
2-3 jam
Belum
Belum
Belum
Belum
Sudah
Klien melakukan aktifitas dengan bantuan perawat
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Menthis
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Deyut Nadi : 98x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 370C
2. Antrovomentri
TB : 167 cm
BB : 59 kg
3. Kepala
Simetris, tidak ada lesi/nodul
a. Rambut
Penyebabnya merata, warnanya hitam, lengket, berminyak, kulit kepala kotor, berketombe, tidak rontok.
b. Mata
Alis simetris, penyebaran merata, mata simetris, mata terlihat cekung ada lingkaran hitam dari kelopak mata bawah. Bulu mata merata penyebarannya, konjungtiva tidak anemis, tidak ada vaskularisasi, sklera tidak ekterik, reflek terhadap cahaya miosis, tidak strabismus, dapat mengikuti gerakan bola mata ke 8 lapang pandang, dapat membaca pada jarak + 30cm, tidak ada nyeri tekan.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, ukuran ke dua telinga sama besar, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada bagian tragus, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, gendang telinga berwarna abu-abu, tidak ada nyeri tekan di bagian mastoid, dengan lesi pendengaran menggunakan garpu tala, test rine hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang dan test weber laterasi bunyi kanan dan kiri seimbang.
d. Hidung
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, warna hidung sama dengan bagian muka lainnya, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada sekresi mucus/lendir, septum merah muda,tidak ada nyeri tekan pada sinus dan maxilaris, test penciuman klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.
e. Mulut
Bibir simetris, warnanya pucat, gusi berwarna merah muda, gigi kotor, jumlah gigi lengkap yaitu 32 buah, tidak ada caries gigi, ovula terletak di tengah tonsil kemerahan, test pengecapan klien tidak bisa merasakan rasa manis karena selalu terasa pahit dan mual.
4. Leher
Trakea simetris di tengah leher, tidak ada kemerahan, warna leher sama dengan bagian tubuh lainnya, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri tekan, reflek menelan baik, pergerakan leher tidak kaku, bisa fleksi, ekstensi dan rotasi, tidak ada pembesaran vena jugolaris.
5. Thorax/pada anterior
Terdapat bintik merah tetapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal premitus terdengar lebih besar di jalan nafas utama dan lebih kecil getarannya dibagian ferifer, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, perbandingan diameter anterior posterior dengan transversal 1 : 2, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, tidak ada udine, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru-paru resonan pada jantung pekak, pada lambung timpani, hepar prkak suara nafas di trakea terdengar ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, di bronkus ekspirasi sama panjang dengan inspirasi dan di paru panjang inspirasi lebih lama dari pada ekspirasi, bunyi jantung reguler.
Dada/thorax poterior
Terdapat bintik-bintik merah tapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal vremitus lebih besar di jalan nafas utama dan melemah di jalan napas ferifer, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru resonan, tidak ada nyeri pada perkusi ginjal.
6. Abdomen
Bentuk abdomen sedikit-sedikit cekung, tidak ada nodul, tidak ada lesi, suara bising usus terengar 26 kali per menit, desiran norta terdengar 3 jari dari umbilikus, perkusi hepar dullnes, daerah lambung timpani, ginjal dulnees, tidak ada asites terdapat nyeri tekan di daerah abdomen kiri atas, hepar tidak ada pembesaran, limfa tidak teraba, turgor kurang baik.
7. Alat genetalia dan anus
Klien tidak bersedia diperiksa tapi klien mengatakan perih saat BAB
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Terdapat bintik-bintik merah tetapi tidak merata, kulit kusam dan kering, tidak ada cyanosis, tidak ikterik, kuku tangan panjang dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul/lesi, kulit lengket dan kasar, tangan dapat digerakan fleksi, ekstensi rotasi tanpa bantuan perawat kekuatan otot skala 4, reflek biseps fleksi, reflek trisep ekstensi, reflek, tidak ada kaku sendi.
b. Ekstremitas bawah
Warna kulit sama dengan bagian tubuh lain, kering, bersisik, terdapat bekas luka, keloid, turgor baik, kuku kaki kotor dan panjang, terdapat fisura, telapak kaki kasar, pergerakan kaki fleksi, ekstensi tidak dibantu oleh perawat reflek patela ekstensi, reflek aksiles fleksi dan reflek babinsky positif, tidak ada kaku sendi.
F. Data Psikososial
- Pendidikan
Klien berpendidikan SLTA dan sekarang sebagai karyawan swasta
- Hubungan sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarga, teman dan orang-orang yang ada di sekitarnya.
- Gaya hidup
Dilihat dari cara berpakaian dan berbicara klien hidup sederhana
- Pola interkasi
Klien mampu menjalin hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya, klien mengatakan banyak teman di lingkungan rumah dan tempat kerjanya.
G. Data Psikologis
8 Status emosi
Klien tampak gelisah tentang keadaannya dan selalu menanyakan tentang penyakitnya.
8 Gaya komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal dan klien mampu menerima masukan-masukan dari orang lain.
8 Komsep diri
- Body emage
Klien mengatakan bahwa ia merasa takut jika penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien berharap cepat sembuh dan tidak mengerti mengenai penyakitnya.
- Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan inginmelakukan aktivitas seperti biasa.
- Harga diri
Klien kurang percaya diri dengan keadaannya seperti sekarang ini
- Peran
Klien mengatakan bahwa ia seorang suami dan kepala rumah tangga
- Identitas diri
Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara
8 Pola koping
Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada istrinya, dalam menghadapi masalah yang berat klien pun meminta dukungan orang tuanya.
H. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan klien percaya dan yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu berdoa agar penyakit yang dideritanya segera sembuh.
I. Data Penunjang
NOHARI TGL.PEMERIKSAANHASILNOIRMALINTERPRESTASI
1
2
3
Hematologi
Haemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Retikulosit
LED 1 jam / 2jam
Wk perdarahan
Wk pembekuan
MCV
MCH
MCHC
Malaria
Le sel
Gol. Darah
Hitung jenis
Eosinofil
Neutrofil batang
Netrofil segemen
Lymposit
Monosit
Urinalisa
Warna
Lukosit
Eritrosit
Epitel
Sedimen
Kimia darah
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam pp
Glukosa sewaktu
SGOT
SGPT
Protein total
Albumin
Bilirubin
Bilirubin direst
Alk fosfatase
Ureum
Kratinin
Asam urat
Kolesterol
Trigliserida
13,3 gr%
5,8W : 12-16
P : 12,5-18,0
P : 4,6-6,2
W : 4,2-5,4
40-10
P : 38-51%
W : 36-48%
150-450rb
5-15%
P : 0-10 m/jam
W : 0-15 mm/jam
1-3 menit
Vena 5-15 menit
Kapiler 1-6 menit
82-91 u/l
27-31 pa
32-36 g/dl
Negatif
Negatif
1-4
2-5
36-66
32-40
4-8
75-115
140
140
37
42
6,6-8,7
3,8-5,1
1,1
6,25
64-606
10-50
0,5-1,1
3,4-7
220
200
ANALISA DATA
Nama : Tn.W
Umur : 27 Tahun
No. Reg : 0407140001
NODATA ETIOLOGIMASALAH
1
2
3
4DS :
- Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen
- Kien mual
- Klien mengeluh tidak nafsu makan
DO :
- Klien makan hanya porsi
- Klien terlihat lemah
- Wajah klien tampak meringis
DS :
- Klien mengeluh BAB nya encer dan berdarah
- Klien mengeluh mulas
DO :
- Klien BAB 10 kali
- Bising usus 26 kali permmenit
- Klien mengeluh nyeri jika ditekan abdomennya
DS :
- Klien mengeluh lemah
- Klien tidak kuat lagi berdiri
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- Klien tampak keletihan
- Klien diantar perawat ke kamar mandi
- Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat
DS :
- Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
DO :
- Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan
- Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya
Adanya gangguan fungsi mukosa karena bakteri/mikroorganisme
Masuk ke usus
Gangguan keseimbangan floral usus
Mual
Tidak nafsu makan
Reaksi peradangan pada mukosa usus
Kerusakan mukosa usus halus
Merangsang reseptor nyeri
Pengeluaran neurotransmitter bradikinin, serotonin dan histamin disampaikan ke SSP
Persepsi nyeri
Intake nutrisi kurang
Metabolisme glukosa terganggu
Pembentukan ATP dan ADP terganggu
Energi berkurang dan terjadi kelemahan otot
Aktivitas terganggu
Koping penerimaan penyakit yang kurang baik
Tidak tahu riwayat penyakit
menolak diet dan perawatanPotensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual
Nyeri abdomen sehubungan dengan peningkatan peristaltik usus meningkat
Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.
Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.W
Umur : 27 Tahun
No. Reg : 0407140001
NODIAGNOSATANGGAL DITEMUKANTANGGAL DIATASIPARAF
1
2
3
4Potensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh ditandai :
DS :
- Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen
- Kien mengeluh mual
- Klien tidak nafsu makan
DO :
- Klien makan hanya porsi
- Klien tampak lemah
- Wajah klien pucat
Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai :
DS :
- Klien mengeluh mulas dan nyeri
- Klien mengeluh BAB encer dan berdarah
DO :
- Klien sudah BAB
- Bising usus 26 kali
- nyeri tekan dibagian abdomennya.
Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai :
DS :
- Klien mengeluh kecapaian
- Klien tidak kuat lagi untuk berjalan
DO :
- Klien tampak letih
- klien dibantu keluarga dan perawat dalam beraktivitas
Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya
15 09 04
16 09 04
17- 09 04
17 09 04
16 09 04
16 09 04
17 09 04
17 09 04
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual.
2. Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus.
3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.
4. Kurang pengetahuan mengenal prses dan penatalaksanaan penyakitnya.
INTERVENSI
NODIAGNOSATUJUANINTERVENSIRASIONALISASI
1
2
3
4
Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual ditandai :
DS :
- Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen
- Kien mengeluh mual
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
- Klien makan hanya porsi
- Klien tampak lemah
- Wajah klien pucat
Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai :
DS :
- Klien mengeluh mulas dan nyeri
- Klien mengeluh BAB encer dan berdarah
DO :
- Klien sudah BAB 1 kali
- Bising usus 26 kali
- nyeri tekan dibagian abdomen bawah.
Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai
DS :
- Klien mengeluh kecapaian
- Klien tidak kuat lagi untuk berjalan
DO :
- Klien tampak keletihan
- klien dibantu keluarga dan perawat untuk beraktivitas
Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya ditandai :
DS :
- klien tidak mengetahui tentang penyakitnya
DO :
- Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya
- Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan
Tujuan jangka pendek
1. Klien tidak mual
2. Nafsu makan klien membaik
Tujuan jangka panjang
1. Klien tidak merasa nyeri di bagian abdomen-nya
2. Berat badan klien bertambah
Tujuan jangka pendek
1. Klien tidak mulas
2. BAB klien berkurang frekuensinya
3. Bising usus kembali normal
Tujuan jangka panjang
- konsistensi feses tidak encer dan rasa nyeri berkurang
Tjuan jangka pendek
1. Klien merasa rasa letih berkurang
2. Klien bisa berdiri dan berjalan sendiri
3. Rasa letih berkurang
Tujuan jangka panjang
- Dalam waktu 1 minggu keadaan klien kembali pulih
Tujuan jangka pendek
1. klien tahu tentang penyakitnya
2. klien tahu akibat dan pencegahan mengenai penyakitnya
Tujuan jangka panjang
- Klien mematuhi diet yang dianjurkan dan secara bertahap dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakannya.
1. Tingkat intake makanan melalui
- Mengurangi gangguan dari lingkungan
- Jaga privacy klien
- Jaga kebersihan ruangan
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Selingi makanan dengan minum dengan porsi sedikit tapi sering
4. Catat intake dan out put
1. Atur posisi klien
2. Berikan kompres panas lokal
3. Kurangi aktivitas
4. Anjirkan tirah
1. Anjurkan klien untuk tirah baring
2. Batasi aktivitas
1. Berikan informasi kepada klien mengenai penyakitnya
2. Ajarkan cara pencegahan dan alternatif pengobatannya
3. Konsul dengan dokter ahli gizi untuk menentukan dietnya
Cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan klien
Membantu mengkaji keadaan klien
Memudahkan makanan masuk tanpa muntah
Meningkatkan rasa nyaman
Mengurangi rasa mulas dengan vasodilatasi pembuluh darah/melancarkan peredaran darah
Menurunkan kualitas sakla nyeri
Menurunkan peristaltik
Menurunkan peristaltik usus
Membantu mengurangi keletihan
Meningkatkan pengetahuan tentang penyakitnya
Mengurangi terjadinya penyakit serupa pada keluarganya
Membantu menentukan jenis diet yang sesuai untuk mempercepat kesembuhan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NOHARI/
DIAGNOSAWAKTUTINDAKANEVALUASIPARAF
1
2
3
4Kamis
16-09-04
Kamis
16-09-04
Jumat
17-09-04
Jumat
17-09-04
Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurng dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan
Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peristaltik usus meningkat
Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan
Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya09.00
10.30
12.00
13.00
13.30
13.45
13.45
09.30
09.30
10.30
13.00- Memelihara kebersihan ruangan klien
- Mengurangi gangguan dari lingkungan
- Mengkaji tanda-tanda vital sbb :
T : 120/70 mmHg
N : 82
R : 18
S : 360
- Membantu memberikan makan dan minum klien
Menghitung intake dan out put
Membantu klien mengatur posisi berbaring
Memberikan kompres hangat kering pada klien
Membantu aktivitas klien dengan membantu BAB dan BAK klien.
Mengkaji TTV
T : 120/20 mmHg
N : 80 x/menit
R : 19
S : 360 C
Membantu klien membenahi posisi tidurnya dan memberitahukan untuk istirahat
Membantu klien untuk BAB dan BAK
Memberikan informasi yang cukup agar klien tahu mengenai penyakitnya dan cara perawatannya.S : klien mengatakan masih susah makan
O : makanan klien habis porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : sesuaikan dengan intervensi perawatan
E : rasa mual teratasi sedikit
R : lanjutkan intervensi
S : klien mengeluh sedikit berkurang nyerinya
O : skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : sesuaikan dengan intervensi keperawatan
E : rasa nyeri teratasi sesuai kriteria
R : lanjutkan intervensi
S : klien merasa nyaman
O : klien tidur 7 jam
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : klien mengerti tentang penyakitnya
O : klien tampak tenang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
INCLUDEPICTURE "file:///C:/Users/MP012/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.gif" \d