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SAIGNEMENT DU POINT DE PONCTION,SAIGNEMENT DU POINT DE PONCTION,CROUTE OU NECROSE SUR LE TRAJET DE LA FISTULECROUTE OU NECROSE SUR LE TRAJET DE LA FISTULE
Quand lQuand l’’infirmiinfirmièère doitre doit--elle alerter le nelle alerter le nééphrologue et le chirurgien ?phrologue et le chirurgien ?
Marek Rawa Marek Rawa
Polyclinique Polyclinique «« ZerhounZerhoun »», ,
ex Polyclinique ex Polyclinique «« Cornette de Saint CyrCornette de Saint Cyr »»MeknMeknèès, Marocs, Maroc
[email protected]@hotmail.fr
Bordeaux, 23Bordeaux, 23--èème Congrme Congrèès de la SFAV, 7 s de la SFAV, 7 -- 9 juin 20189 juin 2018
Le temps dLe temps d’’hhéémostase mostase
Temps de compression artTemps de compression artéérielle :rielle : Temps de compression veineuse :Temps de compression veineuse :
Sec
1200,0
1100,0
1000,0
900,0
800,0
700,0
600,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
Groupe Témoin
N. M
alad
e
30
20
10
0
Sec
750,0
700,0
650,0
600,0
550,0
500,0
450,0
400,0
350,0
300,0
250,0
200,0
150,0
100,0
Groupe BH
N. m
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20
10
0
Sec
850,0
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100,0
50,0
Groupe Témoin
N.m
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es
20
10
0
Sec
600,0
550,0
500,0
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300,0
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50,0
Groupe BH
N.m
alad
es
30
20
10
0
Moyenne 4.43min
Moyenne 4.19 min
Moyenne 5.58 min
Moyenne 5.2 min
H.Dkhissi, A. Hajjii , M.Rawa, Evaluation de la technique du « Buttonhole », 12eme Congrés de la SFAV, Ajaccio, 2005
Le saignement prolongLe saignement prolongéé: :
• Compression insuffisante• Troubles de coagulation• Hypertension veineuse (sténose en aval)• Nécrose d’un point de ponction
Quand lQuand l’’infirmiinfirmièère doitre doit--elle alerter le nelle alerter le nééphrologue et le chirurgien ? phrologue et le chirurgien ?
• Quand le temps de saignement s’alonge anormalement.
• Quand on constate la présence de la peau noire autourd’un, ou plusieurs points de ponctions car il peut s’agir de la nécrose d’un point de ponction (PdP).
La nLa néécrose du PdP ncrose du PdP n’’est pas une est pas une simple simple crocroûûte.te.
Il sIl s’’agit dagit d’’une nune néécrose circonscrite de toute lcrose circonscrite de toute l’é’épaisseur de la peau. paisseur de la peau.
La nLa néécrose du PdP survient le plus souvent sans raison apparente crose du PdP survient le plus souvent sans raison apparente et et éévolue en quelques jours, parfois même en quelques heures.volue en quelques jours, parfois même en quelques heures.
Le diagnostic est cliniqueLe diagnostic est clinique:: on observe lon observe l’’apparition dapparition d’’un un «« clouclou »» noir noir de quelques millimde quelques millimèètres de diamtres de diamèètre, avec un anneau inflammatoire autour,tre, avec un anneau inflammatoire autour,
sisiéégeant au milieu dgeant au milieu d’’une zone de ponction, une zone de ponction, souvent au sommet dsouvent au sommet d’’une dilatation anune dilatation anéévrismale ou en amont dvrismale ou en amont d’’une stune stéénose.nose.
Quels facteurs favorisent lQuels facteurs favorisent l’’apparition dapparition d’’une nune néécrose du PdP ?crose du PdP ?
Hypertension veineuse Hypertension veineuse -- ststéénose en avalnose en aval
Peau cicatricielle, mal vascularisPeau cicatricielle, mal vasculariséée e -- suite aux ponctionssuite aux ponctions
InfectionInfection
Technique Technique ««ButtonholeButtonhole»» (mal r(mal rééalisaliséée) e)
La nécrose du PdP est une complication grave car le pronostic vital est engagé. Elle nécessite un traitement chirurgical en urgence !
CC’’est une urgence chirurgicale est une urgence chirurgicale car une hcar une héémorragie massive risquemorragie massive risque
de se produire de se produire àà nn’’importe quel moment !importe quel moment !
Etats Unis:
1654 cas de décès de IR dus à l’hémorragie:
71 - hémorragie du circuit1654 - hémorragie de l’abord vasculaire
« Fatal Exsanguination From Hemodialysis Access Sites », James R.Gill, Kara Storek, Sean KellyForensic Sci Med Pathol; DOI 10.1007/s12024-011-9303-0
100 d100 dééccèès survenus en 8 ans s survenus en 8 ans àà New York, dus New York, dus àà ll’’hhéémorragie de lmorragie de l’’abord abord vasculaire:vasculaire:
93 complications de l'acc93 complications de l'accèès vasculaire,s vasculaire,5 dus 5 dus àà ll’’accident,accident,2 au suicide.2 au suicide.
Quand traiter?Quand traiter?
•• Risque faible = diamRisque faible = diamèètre < 2mmtre < 2mm•• Risque modRisque modéérréé = diam= diamèètre ~ 3mmtre ~ 3mm•• Risque majeur = diamRisque majeur = diamèètre > 4mmtre > 4mm
Si le patient ne saigne pas Si le patient ne saigne pas il doit être confiil doit être confiéé au chirurgien au chirurgien habituhabituééàà traiter cette complication, car souvent on peut sauver la fisttraiter cette complication, car souvent on peut sauver la fistule.ule.
Si le patient saigne Si le patient saigne il ne faut pasil ne faut pas utiliser le garrotutiliser le garrotcomme soins dcomme soins d’’urgenceurgence!!
On doit faire un pansement compressif et sOn doit faire un pansement compressif et s’’il nil n’’est pas suffisant, est pas suffisant, placer un point de suture en placer un point de suture en «« UU »» et let l’’adresser adresser
immimméédiatement au chirurgien.diatement au chirurgien.
EstEst--ce une conduite ce une conduite àà tenir raisonnable ?tenir raisonnable ?
Le traitement: Le traitement:
••de lde l’é’état de la peautat de la peau••de lde l’é’état de la veine arttat de la veine artéérialisrialisééee••de la prde la préésence dsence d’’une stune stéénose en avalnose en aval••de la stde la stéénose dnose d’’une veine centraleune veine centrale••de la prde la préésence dsence d’’une infectionune infection
Le choix du traitement dLe choix du traitement déépend :pend :
Le traitement: Le traitement:
•• arrêter darrêter dééfinitivement lfinitivement l’’hhéémorragiemorragie•• prprééserver si possible lserver si possible l’’abord vasculaireabord vasculaire
•• travailler sous garrottravailler sous garrot•• rrééssééquer la peau nquer la peau néécroscrosééee•• suturer la paroi de la veine artsuturer la paroi de la veine artéérialisrialisééee•• assurer une bonne couverture cutanassurer une bonne couverture cutanééee
Arrêter dArrêter dééfinitivement lfinitivement l’’hhéémorragiemorragie
Fermeture de la FAV:Fermeture de la FAV:
••ligature de la veineligature de la veine••rréésection de la veinesection de la veine••rréésection de lsection de l’’anastomoseanastomose
Suture vasculaire:Suture vasculaire:
points spoints sééparparééss
•• assurer lassurer l’’hhéémostase dmostase dééfinitivefinitive•• ne pas rne pas réétrtréécir la veinecir la veine
surjetsurjet
La couverture cutanLa couverture cutanéée:e:
•• la fermeture directela fermeture directe•• la couverture par le lambeau cutanla couverture par le lambeau cutanéé
La fermeture directeLa fermeture directe
Nouvelle anastomose ANouvelle anastomose A--VV
NNéécrose cutancrose cutanéée de la zone de ponction du PTFEe de la zone de ponction du PTFE
La couverture cutanLa couverture cutanéée:e:
•• la couverture par lambeau cutanla couverture par lambeau cutanéé
Lambeau de rotation selon LimbergLambeau de rotation selon Limberg
Pirozzi N., Pettorini J., Scrivano J., Mené P., Karan L., Bourquelot P.,Limberg Skin Flap for Treatment of Necrosis and Bleeding at Haemodialysis Arteriovenous Angioaccess Puncture Sites, Eur J Vasc Endovasc Surg, Volume 46, Issue 3, Pages 383–387
09.05.201409.05.2014
22.04.2013
22.04.201322.04.2013
09.05.201409.05.2014
09.05.201409.05.2014
02.06.201502.06.2015
Quelle est la frQuelle est la frééquence de cette complication ?quence de cette complication ?
La pLa péériode: 01.01.2008 riode: 01.01.2008 -- 31.12.201531.12.2015(Le nombre de patients op(Le nombre de patients opéérréés : 3296)s : 3296)
Le nombre de nLe nombre de néécroses du PdP : 66 (2,0%)croses du PdP : 66 (2,0%)
Localisation Nombre
La veine cLa veine cééphalique de lphalique de l’’avantavant--bras bras 38
La veine cLa veine cééphalique du bras phalique du bras 12
La veine basilique du bras La veine basilique du bras 9
La veine basilique de lLa veine basilique de l’’avantavant--bras bras 3
La veine brachiale La veine brachiale 2
La veine fLa veine féémoralemorale 2
La localisationLa localisation
Le type dLe type d’’interventionintervention
Type de lType de l’’interventionintervention NombreNombre %%
Mise Mise àà plat, perte de la FAV plat, perte de la FAV 66 9,1
Suture vasculaire + suture simpleSuture vasculaire + suture simple 88 12,1
Suture vasculaire + lambeau de rotationSuture vasculaire + lambeau de rotation 55 7,6
Suture vasculaire + lambeau de LimbergSuture vasculaire + lambeau de Limberg 4747 71,2
ComplicationsComplications
Reprise de la dialyse par la même veine: 55 (83%) Reprise de la dialyse par la même veine: 55 (83%)
GenreGenre NombreNombre %%
Ligature de la veine X 6 9,1
Thrombose post-opératoire de la FAV
X
2 3,03
Nécrose partielle du lambeau 1 1,55
Infection de la plaie 1 1,55
Perdus de vue ? 3 4,5
En conclusionEn conclusion::
La nLa néécrose du point de ponction est une complication grave crose du point de ponction est une complication grave avec le pronostic vital engagavec le pronostic vital engagéé. .
Le personnel soignant doit examiner la veine artLe personnel soignant doit examiner la veine artéérialisrialisééeeavant chaque dialyse et avertir le mavant chaque dialyse et avertir le méédecin decin
ddèès ls l’’apparition de toute anomalie suspecte.apparition de toute anomalie suspecte.
Le traitement chirurgical adaptLe traitement chirurgical adaptéé permet de sauverpermet de sauverla majoritla majoritéé des fistules.des fistules.
EMC, Volume 9 EMC, Volume 9 -- NN°°3, Juillet 20163, Juillet 2016
• Bande d’Esmarch• Hemaclear
