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CLTI-SIF ACTUAL – New Line RGB
507
Descripción corta de la lesión: Cortadura
antebrazo derecho.
Fecha : 16/10/2021
Hora: 14:30 h
# Credit: 3367998237
SAFETY
ALERT
Republica Dominicana
New Line RGB 507
MAZ
2
SAFETY ALERT DESCRIPCIÓN
Siendo las 14:30 hrs el técnico instalador eléctrico Anthonny Manuel Quesada
Solis, de la empresa Novaelectra subcontratista de Krones, estaba en el área de
New Line RGB 507, realizando la instalación de canaletas eléctrica. Al momento de
movilizar la misma, para reubicar la plataforma de elevación, procede a moverla sin
solicitar ayuda a sus compañeros, en el intento la canaleta se le resbala de su
mano, impactando su antebrazo derecho, provocando la lesión.
Observación: La canaleta tiene un peso de 37 kg con bordes filosos y una longitud
de 6 metros. En el momento Anthonny tenia guantes de protección mecánica.
3
Pasos para la instalación de las canaletas electricas
Forma de llegada de las
canaletas eléctricas
Se desmontan de dos canaletas las
cuales proceden a unirlas
Elementos y herramientas que utilizan
para el armado de las canaletas ( no
utilizan herramientas de corte)
Luego de ser armadas son
transportadas hasta el lugar que serán
instaladas por medio de dos personas
Las canaletas son montadas y luego elevadas
hasta donde están los soportes por medio de la
plataforma de elevación
Lugar final donde es instaladas las
canaletas eléctricas
Sección muy filosa de las canaletas
eléctricas ( llegada desde fabrica con
esta condición )
Peso 37 Kg
L: 6 m
H: 60 cm
1 2 3 4
56
PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016 4
Especificaciones de la canaleta electrica Fabricante
5
SIMULACIÓN
FOTO
1. Se muestra el lugar donde estaba colocado la
canaleta eléctrica y hacia dondeAnthonny quería
movilizarla para posicionar la plataforma de elevación .
FOTO FOTO
2. El Técnico instalador ( Anthonny) decide levantar la
canaleta (37 Kg) para movilizarla hacia un lado, en el
intento la canaleta se le resbala de su mano, impactando
su antebrazo derecho, provocando la lesión
Nota: Al momento del accidente el funcionario no
contaba con guantes ni mangas resistente cortes
3. Es remitido al dispensario medico de la
Cervecería.
4. Luego es transferido a un hospital para
darle revisión y tratamiento por un
especialista
PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016 6
EVIDENCIA DE PRESENCIA DE SANGRE EN LA CANALETA
Evidencia de la canaleta eléctrica que provoco la lesión a Anthonny con resto de sangre.
IMÁGENES, LESIONES Y PROCEDIMIENTOS
Trauma complejo de mano derecha
Procedimiento quirúrgico realizado:1. Arteriorrafia cubital Radial2. Tenorrafia del flexor largo del pulgar, flexor profundo3. Ternorrafia Superficial del 2do , 3er y 4to dedo, palmar largo4. Neurorrafia del nervio mediano mano derechaTratamiento Medico aplicado:Antibioterapia, hidratación, anticoagulantes y analgésicos/ antinflamatorios.
Cortadura ( Lesión )
Informe medico del departamento de cirugía plástica y reconstructiva del
Hospital salvador Gautier
LINEA DE TIEMPO
8
14:30 hrs.Cortadura en el antebrazo
por resbalo de una canaleta eléctrica al momento de
movilizarla
14:40 hrs.El accidentado es llevado al dispensario
médico de la planta recibe los primerosauxilios y por la magnitud de la lesión sedecide transferir al centro médico máscercano (Se indico clínica independencia)
15:10 hrs.En el trayecto se pasaron de la clínica
derecho de Anthonny provocando indicada, llegando al hospital de la policíaNacional, siendo evaluado en la
emergencia, donde lo transfiere al hospital general Plaza de la Salud
Sabado 16Octubre 2021
16:00 hrs.Llega a la plaza de la salud es pasado al área de emergencia
para evaluación médica, se le realizan estudios e inicialmente el médico le indica que está todo bien y que procederán con la sutura. Luego de la evaluación medica encontraron lesiones y le indican que se necesita cirugía.
pero no tenían especialista disponible y se decide transferir al Hospital Salvador Gautier
23:00 hrs.Llega al Hospital Gautier, es esperado por los
especialistas que lo preparan inmediatamente para la cirugía, pero le solicitan dos bolsa sangre para transfundirlo por la cantidad de sangre que
perdió
Día siguiente al evento03:00 hrs
Se consiguen una bolsa de sangréhe inicia la cirugía de Anthonny ,fue todo un éxito la operación
Domingo 17 Viernes 22Octubre 2021 Octubre 2021
Alta Medica
Ruta de paradas emergenciales en los distintos hospitales (Hospital general de la Policia Nacional, Plaza de la Salud, Hospital Salvador
Gautier)
INFORMACION DEL ACCIDENTADO Nombre: Anthonny Manuel Quesada Solis
Cargo: Técnico Instalador Eléctrico
Compañía: Novaelectra ( Subcontratista de Krones)
Edad: 21 años
País de origen: Costa Rica
Tiempo en el cargo: 3.9 años
Tiempo en el proyecto: 16 días
Supervisor: Kenneth Zuñiga Umaña
Fecha y hora del evento: 16/10/21 14:30 h
Tipo de Lesión y parte del cuerpo afectada: Lesión Herida Incisa profunda que afecto el antebrazo derecho cara
interna y en su tercio inferior.
Tratamiento Medico: cauterización de vena, suturación de arteria y suturacion de tejido.
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PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016
SAFETY ALERT Análisis 5 Porque
¿Por qué ocurrió el accidente? ¿Por qué ocurrió el accidente?
Porque la canaleta elétrica se le resbaló de su mano al
momento de intentar movilizarla
Porque la canaleta elétrica se le resbaló de su mano al
momento de intentar movilizarla
¿Por qué la canaleta elétrica se le resbaló de su mano al
momento de intentar movilizarla?
¿ Porque la canaleta elétrica se le resbaló de su mano al
momento de intentar movilizarla?
Por baja percepción de riesgo . Porque realizo la actividad solo sin solicitar ayuda
¿Porque baja percepción de riesgo ? Porque realizo la actividad solo sin solicitar ayuda?
Por exceso de confianza en la rutinaPorque la actividad no estaba detallada en la declaracion de
metodo
¿Por exceso de confianza en la rutina?Porque la actividad no estaba detallada en la declaracion de
metodo?
Por habitual ejecucion de la actividad (Actividad
repetitiva)
Por una mala elaboración de la declaración de metodo
presentada por la empresa contratista
Porque una mala elaboración de la declaración de metodo
presentada por la empresa contratista?
Por falta de aclaración y conocimiento de la herramienta
de declaracion de metodo por parte del contratista
Porque falta de aclaración y conocimiento de la herramienta
de declaracion de metodo por parte del contratista?
Herramienta enviada al suplidor sin las explicaciones
necasarias
VPO.SAFE 2.2 Gestión de la Seguridad Operacional VPO.SAFE 2.5 Contractor Service Provider Management
VPO.SAFE 2.5 Contractor Service Provider
Management VPO.SAFE 2.2 Gestion de la Seguridad Operacional
VPO.SAFE 3.1 Cultura de Seguridad Conductual
1. En el Kick off realizar entrenamiento de elebaración correta
de la declación de metodo y demas herramientas de las
personas responsables de seguridad.
2. Equipo de proyecto mejorar la revisión de la declaración de
metodo enviada de la empresas contratista
3. Implementar el analisis preliminar de riesgo de la actividad
que sera ejecutada utilizando la declración de metodo
Why Why
Why
Why
Why
1. Utilización de herramienta de DPA en el area de proyecto
2. Reentrenamiento de declaración de metodo
3. Realizar acompañamiento y monitoreo de sus actividades
4. Entrenamiento de comportamiento seguro
Why
Why
Why
Why
16 Octubre 2021 - CLTI
PERSONA METODO 1
Acc
ión
corre
ctiv
a
Acc
ión
corre
ctiv
a VPO
VPO
Why
Why
Why
12
PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016
SAFETY ALERT Análisis 5 Porque
¿Por qué ocurrió el accidente? ¿Por qué ocurrió el accidente?
Por qué canaleta elétrica se le resbaló de su mano derecha al
momento de intentar movilizarla
Porque una sección filosa de la canaleta le generó el corte en
su antebrazo derecho
¿Por qué canaleta elétrica se le resbaló de su mano derecha
al momento de intentar movilizarla?
¿Por qué una sección filosa de la canaleta le generó el corte
en su antebrazo derecho?
Porque su mano estaba mojada de sudor Porque la canaleta tiene en sus extremos terminación filosa y
punsante.
Porque su mano estaba mojada de sudor?¿Porque la canaleta tiene en sus extremos terminación filosa y
pulsante?
Porque el área esta muy caliente ( 39 grados Celsius aprox. ) Porque las canaleta llegan desde fabrica con esta condición
Porque el área esta muy caliente ( 39 grados Celsius aprox. )? Porque las canaleta llegan desde fabrica con esta condición?
No hay ventilación ni extracción en el area de proyecto
instalado
Falla de revisión y evaluación del recibimiento de la
canaleta eléctrica
No hay ventilación ni extracción en el area de proyecto
instalado?
Falla de revisión y evaluación del recibimiento de la canaleta
eléctrica?
No se instalo un sistema de vetilación y entracción provicional
hasta la instalación definitiva
Porque no existe un estadar de recibiemiento de este
tipo de material
No se instalo un sistema de vetilación y entracción provicional
hasta la instalación definitiva?
No se contemplo el sistema de ventilación y extracción
en el alcance iniciar del proyecto
VPO VPO
VPO.SAFE 2.2 Gestión de la Seguridad Operacional
VPO.SAFE 2.5 Contractor Service Provider Management
VPO.SAFE 1.4 Manejo de Materiales y Ergonomia
VPO.SAFE 2.2 Gestión de la Seguridad Operacional
VPO.SAFE 2.5 Contractor Service Provider Management
VPO.SAFE.2.1. Monitoreo de Seguridad y Entrenamiento
Why Why
Acc
ión
corr
ectiv
a
1. Realizar instalación de sistema de ventilación y extracción
provicional hasta la instalación definitiva.
2. Diseñar e instalar sistema de ventilación y extracción
definitivo para la nueva L507
Acc
ión
corr
ectiv
a 1. Realizar notificación al fabricante de la condición de peligro
de las canaletas
2. Crear SOP o LUPs para revisión de todo material de acero
inoxidables o acero galvanizado que llegue al proyecto
3. Colocar corta filo a todas las canaletas ya existentes
4. Incluir en la declaración de método el uso obligatorio de
guantes y mangas resistente al corte
Why Why
Why Why
Why Why
16 Octubre 2021 - CLTIAMBIENTE MAQUINA
Why Why
Why Why
Documentaciones en general de Antony Solis
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Proceso de depuración interna , dondeAnthonny
no presenta inconvenientes
Carta de responsabilidad de su empleador y numero póliza de
seguro de saludAlcance y cobertura de seguro de salud
internacional
Certificación de su estado de salud donde consta de su excelente estado de salud además se muestra los resultados
de los diferentes análisis médicos
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Documentaciones en general
Liberación medica (Toma de presión arterial) del
dia sabado 16/10/2021Evidencia de estar capacitado y autorizado en trabajos en Alturas
Certificados de Entrenamientos
Carnet de control de integración
y certificaciones especiales
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Documentaciones en general
Permisos y certificados de apoyo liberados para la actividad que irian a ejecutar el sabado 16/10/2021
16
Documentaciones en general Declaración de Método de Krones
Evidencia de haber tomado el
entrenamiento de la
declaración de método donde
incluye todas sus actividades
Actividad de instalación de canaletas eléctricas identificada, analizada y evaluada en la
declaración de método pero con varias oportunidades:
a. No contemplan la eliminación de las sección filosa antes de su utilización
b. No contempla la colocación de corta filos antes de su uso
c. No contempla la creación de SOP o LUP para la actividad
d.No contempla el paso de movilización de la canaleta con la obligatoriedad que sean con
dos personas mínimos
e. No contemplan los EPP para cortes ( Guantes anti cortes y mangas )
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Documentaciones en general
Charla diaria de Seguridad de Krones del día 16/10/2021
18
Documentaciones en general
Plano de seguridad de la empresa contratista firmada y liberada Sección del plan de emergencia donde indica el
centro médico a utilizar en caso de un accidente
( el mismo donde se encuentra Anthonny ,
Salvador Gautier )
PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016 20
SAFETY ALERT Plan de Acción
Asunto Action Log Dueño Fecha Status
CorrectivasRealizar Monitoreo Efectivo/GEMBA de acuerdo a temas enfocados.
Equipo del Proyecto 30/10/21En curso
Metodo Reforzar herramienta DPA para todas las empresas contratista.Engels Martinez
30/10/21En curso
Persona Reentrenamiento de analisis de riesgo y declaracion de metodo a todas las
empresas contratista.
Mirna Agramonte 30/10/21En curso
Persona Asegurar utilizacion de guantes y mangas anticorte para manipulacion de
canaletas y laminas.Jandito Diaz 27/10/21 Completo
AmbienteRealizar instalación de sistema de ventilación y extracción provicional hasta la
instalación definitiva.Rafael Valencia 05/11/21 En Curso
Persona Uso de proteccion para filos en canaletas y laminas. Jandito Diaz 27/10/21 Completo
Persona Campaña de concientizacion y prevencion de riesgos a todas las empresas
contratistas (Charlas de escucha activa).Jandito Diaz 30/10/21 En Curso
Ambiente Implementación de Safety Territorial Engels Martinez
30/10/21 En Curso
Persona Entrenamiento en Cultura de Seguridad para el personal Contratista Mirna Agramonte 30/10/21 En Curso
MetodoValidación y revisión de las declaraciones de métodos de toda las
empresas contratistas, frecuencia semanal.Engels Martinez 30/10/21 En Curso
Difusión del Evento
PRESENTATION TITLE GOES HERE 2016 21
Safety Stand Down con todos los
contratistas y todos los Gerentes de la
Cerveceria.
