Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm · Danh Sách Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp có thể thay

Santa Clara County, CA 2017

Sổ Tay Thành Viên/Chứng Từ Bảo Hiểm Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

Sổ tay này được cập nhật vào ngày 01/09/2017. Quý vị có thắc mắc?

Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phí 1-855-817-5785 (TTY 711)Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

mss.anthem.com/CAmmp

H6229_17_28618_U_VN CMS Approved 08/31/2017

http://mss.anthem.com/CAmmphttp://mss.anthem.com/CAmmp

H6229_17_28618_U_VN CMS Approved 08/31/2017 ACADMHB-0011-17

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Sổ Tay Thành Viên

1 tháng 1, 2017 – 31 tháng 12, 2017

Bảo Hiểm Sức Khỏe và Bảo Hiểm Thuốc của quý vị theo Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan

Sổ tay này cung cấp cho quý vị thông tin về bảo hiểm của quý vị theo chương trình Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan đến ngây 31 tháng 12, 2017. Sổ tay giải thích các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối

loạn lạm dụng dược chất), bảo hiểm thuốc theo toa, và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Các

dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị ở nhà thay vì phải vào một cơ sở điều dưỡng hoặc

bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn gồm có Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho

Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home

Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đtch Dânh Cho Người Cao

Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP) vâ Các Cơ Sở Điều Dưỡng (Nursing

Facilities/NF).

Đãy lâ một tâi liệu pháp lŶ quan trọng. QuŶ vị hãy cất ny ở nơi an toân.

Chương trình Cal MediConnect nây được cung cấp bởi Anthem Blue Cross. Các từ “chõng

tõi”, hoặc “của chõng tõi”̀ được nhắc đến trong cuốn Sổ Tay Thành Viên nây dúng để chỉ Anthem Blue Cross. Khi sổ tay nây nói “chương trình” hoặc “chương trình của chõng tõi,”

có nghĩa lâ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711)

Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711)

de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang

1-855-817-5785 (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang

tawag.

QuŶ vị có thể nhận thõng tin nây miễn pht bằng các ngõn ngữ khác. Hãy gọi

1-855-817-5785 (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình

Dương. Cuộc gọi nây được miễn pht.

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn pht. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 1

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 1: Bắt đầu làm thành viên

SỔ TAY THÀNH VIÊN

Quý vị có thể nhận được thông tin này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in

lớn, chữ nổi braille và/hoặc ãm thanh. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ

Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn pht.

QuŶ vị có thể yëu cầu để nhận thõng tin nây vâ tương lai miễn pht bằng các ngõn ngữ vâ định

dạng khác. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ

tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn pht.

Tuyên bố từ chối

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp

đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các

thành viên.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin,

hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ

Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Điều nây có nghĩa lâ quŶ vị có

thể phải thanh toán chi phí của một số dịch vụ và quý vị càn phải tuân thủ các quy định nhất

định để Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thanh toán chi phí các dịch vụ của quý vị.

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp

có thể thay đổi trong năm. Chõng tõi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện

thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi vâ/hoặc khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ

Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Anthem Blue Cross lâ thương hiệu của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross vâ

Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. lâ các bën được cấp phép độc lập của

Blue Cross Association. ANTHEM lâ thương hiệu đã đăng kŶ của Anthem Insurance

Companies, Inc. Tën vâ biểu tượng Blue Cross lâ thương hiệu đã đăng kŶ của Blue Cross

Association.




Chương 1: Bắt đầu làm thành viên

Mục Lục

A. Châo mừng quŶ vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan .....................................................4

B. Medicare và Medi-Cal là gì?...........................................................................................................................4

Medicare.....................................................................................................................................4

Medi-Cal .....................................................................................................................................4

C. Những lợi thế của chương trình nây lâ gì?....................................................................................................5

D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì? .....................................................5

E. Những điều kiện gì quý vị cần có để đủ điều kiện trở thành thành viên của chương trình? ......................6

F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia một chương trình bảo hiểm sức khỏe lần đầu tiên .....................7

G. Đội Ngũ Chăm Sóc vâ Kế Hoạch Chăm Sóc lâ gì?......................................................................................8

Đội Ngũ Chăm Sóc .....................................................................................................................8

Kế Hoạch Chăm Sóc ..................................................................................................................8

H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có một khoản lệ pht bảo hiểm hàng tháng hay không?........9

I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này............................................................................................................9

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi? ....................................................................9

Thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị..................................9

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây..............................................................................10

Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn.............................................................................................11

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả...............................................................................................11

Giải Thích Các Quyền Lợi.........................................................................................................12

K. QuŶ vị có thể cập nhật thõng tin trong hồ sơ thânh viën của mình bằng cách nâo? ................................12

Chúng tôi có bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị hay không? ................................13

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số

1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình

Dương. Cuộc gọi này miễn pht. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

? 3



A. Châo mừng quŶ vị đến với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình Cal MediConnect. Một chương

trình Cal MediConnect là một tổ chức gồm có bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc tây, nhà cung cấp

dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các nhà cung

cấp khác. Chương trình cũng có những người quản lŶ chăm sóc vâ các đội ngũ chăm sóc để

giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau

để cung cấp dịch vụ chăm sóc quŶ vị cần.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan được California và Các Trung Tâm Dành Cho

Dịch Vụ Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services/CMS) cho phép

cung cấp các dịch vụ cho quý vị như một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là một chương trình tht điểm được giám sát chung bởi California và chính

quyền liën bang để cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho người có cả bảo hiểm Medicare và

Medi-Cal. Theo chương trình tht điểm này, chính phủ tiểu bang và liên bang muốn kiểm nghiệm

các cách thức mới để cải thiện cách thức quý vị nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Anthem Blue Cross đã phục vụ người dãn California trong hơn 75 năm. Từ năm 1994, chõng tõi đã giõp các thânh viën Medi-Cal ở Quận Santa Clara nhận được sự chăm sóc họ cần và đủ điều kiện nhận.

Tại Anthem Blue Cross, chúng tôi hiểu rằng sức khỏe là mối dây liên kết chúng ta với nhau.

Hânh động của tất cả chúng ta có ảnh hưởng đến những người xung quanh chúng ta. Chúng

tôi cam kết cung cấp sự chăm sóc tốt hơn cho các thânh viën của mình, cung cấp giá trị cao

hơn cho khách hâng vâ giõp cải thiện sức khỏe của các cộng đồng của chúng ta.

B. Medicare và Medi-Cal là gì?

Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên bang dành cho:

Người 65 tuổi trở lên,

Một số người dưới 65 tuổi có các khuyết tật nhất định, và

Người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Medi-Cal

Medi-Cal là tên của chương trình Medicaid của California. Medi-Cal do tiểu bang điều hành

vâ được chính phủ tiểu bang và liên bang tài trợ. Medi-Cal giúp những người có thu nhập và

nguồn thu hạn chế thanh toán chi phí Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services

and Supports/LTSS) và chi phí y tế. Medi-Cal chi trả các dịch vụ bổ sung và thuốc mà Medicare

không chi trả.




Medicare vâ California đã phë duyệt chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal thõng qua chương trình

của chúng tôi miễn là:

Chúng tôi chọn cung cấp chương trình, và

Medicare và California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình nây.

Ngay cả khi chương trình của chúng tôi ngừng hoạt động trong tương lai, điều kiện nhận

dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Những lợi thế của chương trînh nây lâ gî?

Quý vị hiện nay sẽ nhận được tất cả các dịch vụ được Medicare và Medi-Cal chi trả từ Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan, bao gồm thuốc theo toa. Quý vị sẽ không phải trả thëm để

tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe này.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giõp đảm bảo quyền lợi Medicare và Medi-Cal

của quý vị kết hợp có hiệu quả hơn cho quŶ vị. Một số lợi thế bao gồm:

Quý vị sẽ có một đội ngũ chăm sóc mâ quŶ vị giúp lập nën. Đội ngũ chăm sóc của

quý vị có thể gồm có quý vị, người chăm sóc của quý vị, bác sĩ, y tá, tư vấn viên của

quý vị, hoặc các chuyën gia chăm sóc sức khỏe khác.

Quý vị sẽ có thể tiếp cận một người quản lý hồ sơ. Đãy lâ người làm việc với quý vị,

với chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, và với đội ngũ chăm sóc

của quý vị để giúp lập một kế hoạch chăm sóc.

Quý vị sẽ có thể chỉ đạo sự chăm sóc của mình với sự giõp đỡ của đội ngũ chăm sóc

vâ người quản lý hồ sơ của quý vị.

Đội ngũ chăm sóc vâ người quản lý hồ sơ sẽ làm việc với quý vị để lập ra một kế hoạch

chăm sóc được thiết kế riëng để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Đội

ngũ chăm sóc sẽ giõp điều phối các dịch vụ quý vị cần. Điều nây có nghĩa lâ, vt dụ như:

» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo các bác sĩ của quý vị nắm được mọi loại thuốc quý vị sử dụng để họ có thể đảm bảo quý vị đang sử dụng đõng thuốc,

vâ để các bác sĩ của quý vị có thể giảm thiểu bất kỳ tác dụng phụ nào mà quý vị

có thể gặp do thuốc gây ra.

» Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác, khi

thích hợp.

D. Khu vực dịch vụ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm toàn bộ Quận Santa Clara.

Chỉ có những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia chương

trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.




Nếu quŶ vị chuyển ra ngoâi khu vực dịch vụ của chõng tõi, quŶ vị khõng thể ở lại chương

trình nây. QuŶ vị sẽ cần phải liên hệ với cán sự phụ trách điều kiện tham gia chương trình tại

quận địa phương của quý vị.

Cơ Quan Dịch Vụ Xã Hội Quận Santa Clara, CA

Điện thoại: 1-877-96-BENEFITS (1-877-962-3633) TTY: 1-408-758-3822

Giờ làm việc: Đường dãy thõng tin tự động 24 giờTrang web: www.MyBenefitsCalWIN.org

Trung Tãm Trợ Giõp Điền Đơn

1876 Senter Road San Jose, CA 95112

Điện thoại: 1-408-758-3800

Văn Phông Quận Bắc

1330 W Middlefield Rd

Mountain View, CA 94043

Điện thoại: 1-650-988-6200

Văn Phông Quận Nam

379 Tomkins Ct Gilroy, CA 95020

Điện thoại: 1-408-758-3300

E. Những điều kiện gì quý vị cần cy để đủ điều kiện trở thành thành viên của chương trînh?

Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi miễn là quý vị:

Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, và

Được 21 tuổi trở lên tại thời điểm ghi danh, và

Có cả bảo hiểm Medicare Part A và Medicare Part B, và

Đang đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và:

o Được ghi danh tham gia Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đtch Dânh Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP).

o Đáp ứng các quy định về chia sẻ chi pht được mõ tả bën dưới:


https://www.mybenefitscalwin.org/



» Đang sống trong cơ sở điều dưỡng có chia sẻ chi phí

» Lâ người nhận IHSS, đáp ứng phần chi sẻ chi phí của mình vâo ngây đầu tiên trong tháng, vào tháng thứ năm vâ thứ tư trước ngày ghi danh thụ động

có hiệu lực để Chứng Minh.

» Đủ điều kiện nhận quyền lợi Medi-Cal theo quy định về sự bần cùng của vợ/chồng.

Là Công Dân Hoa Kỳ hoặc có mặt hợp pháp tại Hoa Kỳ.

Có thể có những quy định bổ sung về điều kiện tham gia chương trình tại quận của quý vị.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thânh Viën để biết thêm thông tin.

F. Cần chờ đợi điều gì khi quý vị tham gia một chương trînh bảo hiểm sức khỏe lần đầu tiên

Khi lần đầu quý vị tham gia chương trình, quŶ vị sẽ được đánh giá rủi ro sức khỏe (health

risk assessment/HRA) trong vông 90 ngây đầu tiên.

Chúng tôi phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA nây lâ cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc cá

nhân (individual care plan/ICP) của quý vị. HRA sẽ gồm có các câu hỏi để xác định các nhu

cầu y tế, LTSS, và các nhu cầu chăm sóc sức khỏe hành vi và chức năng của quý vị.

Chúng tôi sẽ liên hệ với quŶ vị để hoàn tất HRA. Có thể hoàn tất HRA qua thăm khám trực

tiếp, qua điện thoại, hoặc thư từ.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có thể tiếp

tục gặp các bác sĩ mâ hiện nay quý vị đang gặp trong một khoảng thời gian nhất định. Quý

vị có thể duy trì các nhà cung cấp và cho phép dịch vụ hiện tại của quý vị tại thời điểm quý

vị ghi danh trong thời gian lën đến 12 tháng nếu tất cả các tiëu cht sau đãy được đáp ứng:

Quý vị, người đại diện, hoặc nhà cung cấp của quý vị có yêu cầu trực tiếp gửi chúng

tôi là tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

Chúng tôi có thể xác định rằng quý vị có quan hệ hiện hữu với một nhà cung cấp dịch

vụ chăm sóc chtnh hoặc chuyên khoa, với một số ngoại lệ. Khi chõng tõi nói quan hệ hiện hữu, điều đó có nghĩa lâ quŶ vị đã thăm khám với nhâ cung cấp ngoâi mạng lưới tt nhất một lần đối với thăm khám khõng phải cấp cứu trong vông 12 tháng trước ngây

ghi danh đầu tiën của quŶ vị trong Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

o Chúng tôi sẽ xác định một mối quan hệ hiện hữu bằng cách xem xét thông tin sức khỏe của quý vị mà chúng tôi có hoặc thông tin quý vị cung cấp cho chúng tôi.




o Chõng tõi có 30 ngây để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu chõng tõi đưa ra quyết định nhanh hơn vâ chõng tõi phải trả lời trong 15 ngày.

o Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải trình các giấy tờ chứng minh mối quan hệ hiện hữu vâ đồng ý với các điều khoản nhất định khi quý vị yêu cầu.

Vui lzng lưu Ŷ: Không thể lập yêu cầu nây đối với các nhà cung cấp Thiết Bị Y Tế Dài Hạn

(Durable Medical Equipment/DME), dịch vụ đưa đón, các dịch vụ phụ khác, hoặc các dịch vụ

khõng có trong danh sách theo chương trình Cal MediConnect.

Sau khi giai đoạn tiếp tục chăm sóc kết thúc, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ vâ các nhâ

cung cấp khác trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, trừ phi chúng tôi

có thỏa thuận với bác sĩ ngoâi mạng lưới của quý vị. Nhà cung cấp trong mạng lưới là một

nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Các PCP của chương trình

chúng tôi có liên kết với các nhóm y tế. Khi quý vị chọn PCP của quý vị, quý vị cũng chọn

nhóm y tế liên kết. Điều nây có nghĩa lâ PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến các bác sĩ

chuyên khoa và các dịch vụ cũng có liën kết với nhóm y tế của họ. Nhóm y tế là một nhóm

các bác sĩ chăm sóc chtnh vâ các bác sĩ chuyën khoa hợp tác với nhau để cung cấp dịch

vụ chăm sóc quŶ vị cần. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận sự chăm sóc.

G. Đội Ngũ Chăm Syc vâ Kế Hoạch Chăm Syc lâ gî?

Đội Ngũ Chăm Syc

Quý vị có cần giõp đỡ để nhận được sự chăm sóc mình cần hay không? Một đội ngũ chăm

sóc có thể giúp quý vị. Một đội ngũ chăm sóc có thể gồm có bác sĩ của quý vị, một người

quản lý hồ sơ, hoặc chuyën gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị chọn. Người quản lý hồ

sơ lâ người được đâo tạo để giúp quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc quŶ vị cần. Quý vị sẽ có

một người quản lý hồ sơ khi quŶ vị ghi danh tham gia chương trình Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan. Người nây cũng sẽ giới thiệu quý vị đến với các nguồn tài nguyên trong

cộng đồng, nếu Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan không cung cấp các dịch vụ quý

vị cần. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến

thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối để yêu cầu một đội ngũ chăm sóc.

Kế Hoạch Chăm Syc

Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để lập kế hoạch chăm sóc. Kế hoạch chăm

sóc sẽ cho quý vị vâ bác sĩ của quý vị biết những dịch vụ nào quý vị cần và cách thức quý vị

sẽ nhận các dịch vụ đó. Kế hoạch gồm có các nhu cầu của quý vị về dịch vụ y tế, chăm sóc

sức khỏe hành vi, và LTSS. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ được lập chỉ dành cho quý vị

vâ đáp ứng nhu cầu của quý vị.




Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ gồm có:

Các mục tiëu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Thời gian biểu về khi nào quý vị nên nhận các dịch vụ mình cần.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ gặp gỡ quý vị. Họ

sẽ trao đổi với quý vị về các dịch vụ quý vị cần. Họ cũng sẽ thông báo cho quý vị về các dịch

vụ quý vị có thể muốn cân nhắc nhận. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ dựa trên các nhu cầu

của quý vị. Đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc

của quý vị ít nhất một lần mỗi năm.

H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có một khoản lệ phí bảo hiểm hàng tháng hay không?

Không.

I. Giới thiệu về Sổ Tay Thành Viên này

Sổ Tay Thành Viên này là một phần của hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này có nghĩa lâ chõng tõi phải tuân thủ tất cả các quy định trong tài liệu này. Nếu quý vị cho rằng

chõng tõi đã có hânh động trái với các quy định này, quý vị có thể kháng nghị, hay phản đối,

hânh động của chõng tõi. Để biết thông tin về cách kháng nghị, xem Chương 9, hoặc gọi số

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng này có hiệu lực trong những tháng quý vị ghi danh tham gia chương trình Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan từ 1 tháng 1, 2017 đến 31 tháng 12, 2017.

J. Những thông tin nào khác quý vị sẽ nhận được từ chúng tôi?

Quý vị hẳn đã nhận được Thẻ ID Thânh Viën Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, thõng tin

về cách truy cập Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây, và Danh Sách Thuốc Được Chi Trả.

Thẻ ID Thành Viên Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan của quý vị

Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và Medi-Cal

của quý vị, bao gồm các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi nhất

định, và thuốc theo toa. Quý vị phải trình thẻ này khi quý vị nhận bất kỳ dịch vụ hay thuốc theo

toa nâo. Đãy lâ một thẻ mẫu để cho quŶ vị thấy thẻ của mình trõng như thế nâo:




Nếu thẻ Cal MediConnect của quŶ vị bị hỏng, bị mất hoặc đánh cắp, hãy gọi đến Dịch Vụ

Thânh Viën ngay lập tức vâ chõng tõi sẽ gửi cho quŶ vị một thẻ mới. QuŶ vị cũng có thể gọi

cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8

giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Trong thời gian quý vị là thành viên của chương trình chõng tõi, quŶ vị không cần phải

sử dụng thẻ Medicare đỏ, trắng, và xanh hay thẻ Medi-Cal để nhận các dịch vụ của Cal

MediConnect. Cất các thẻ đó ở một nơi an toân vì sau nây quŶ vị sẽ cần đến chúng.

Vui lông lưu Ŷ rằng, đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa mà quý vị có thể nhận từ chương trình bảo hiểm sức khỏe tâm thần (mental health plan/MHP) của

quận, quŶ vị sẽ cần có thẻ Medi-Cal để tiếp cận các dịch vụ đó.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây liệt kê các nhà cung cấp và nhà thuốc tây trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Trong khi quý vị là thành viên của

chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận

các dịch vụ được chi trả. Có một số ngoại lệ khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi

lần đầu tiên (xem trang 36).

Quý vị có thể yëu cầu cung cấp Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây hâng năm bằngcách gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứSáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. QuŶ vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây tại mss.anthem.com/CAmmp, hoặc tải xuống từ trang web này. Cả Dịch Vụ Thành Viên và trang web có thể cung cấp cho quý vị hầu hết những thông tin được cập nhật về những thay đổi với các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây liệt kë các chuyën gia chăm sóc sức khỏe (chẳng hạn như các bác sĩ, y sĩ vâ các nhâ tãm lŶ), các cơ sở (chẳng hạn như các bệnh viện hoặc

phòng khám), và các nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ (chẳng hạn như các nhâ cung cấp dịch vụ

Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Cho Người Lớn vâ Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Gia) mà quý vị

có thể gặp khi là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Chõng tõi cũng

liệt kê các nhà thuốc tây mà quý vị có thể sử dụng để mua thuốc theo toa.

“Nhâ cung cấp trong mạng lưới” lâ gî?

Các nhâ cung cấp trong mạng lưới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Planbao gồm:

o Bác sĩ, y tá vâ các chuyën gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có thể đến khi là thành viên của chương trình của chúng tôi;

o Phòng khám, bệnh viện, cơ sở điều dưỡng, và các cơ sở khác có cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi; và


http://mss.anthem.com/CAmmp



o LTSS, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hânh vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, nhà cung cấp thiết bị y tế dài hạn, và những người khác có cung cấp sản

phẩm và dịch vụ mà quý vị nhận được thông qua Medicare hoặc Medi-Cal.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận thanh toán từ chương trìnhcủa chúng tôi cho các dịch vụ được chi trả như sự thanh toán đầy đủ.

Vui lzng lưu Ŷ: Các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive

Services/IHSS) không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị có thể chọn bất kỳnhà cung cấp IHSS nâo đủ điều kiện.

“Nhâ thuốc tây trong mạng lưới” lâ gî?

Nhà thuốc tây trong mạng lưới là các nhà thuốc tây (các tiệm thuốc) đã đồng ý bán

thuốc theo toa cho các thânh viën trong chương trình của chõng tõi. Hãy sử dụng

Danh Bạ Nhâ Cung Cấp vâ Nhâ Thuốc Tãy để tìm nhâ thuốc tãy trong mạng lướiquŶ vị muốn sử dụng.

Trừ trường hợp khẩn cấp, quŶ vị phải mua toa thuốc của mình tại một trong các nhâthuốc tãy trong mạng lưới của chõng tõi nếu quŶ vị muốn chương trình của chõng tõigiõp quŶ vị thanh toán cho các toa thuốc đó.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu,

từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cả Dịch Vụ Thânh Viën vâ trang web của

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể cung cấp cho quý vị những thõng tin được

cập nhật mới nhất về những thay đổi với các nhà thuốc tãy vâ nhâ cung cấp trong mạng lưới

của chúng tôi.

Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn

Với Sổ Tay Thânh Viên nây, chõng tõi đã gửi cho quý vị Danh Sách Thiết Bị Y Tế Dài Hạn của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Danh sách này cho quý vị biết các thương

hiệu và hãng sản xuất thiết bị y tế dài hạn mà chúng tôi sẽ chi trả. Danh sách mới nhất này

về các thương hiệu, hãng sản xuất và các nhà cung cấp cũng có trën trang web của chúng

tôi tại mss.anthem.com/CAmmp.

Danh Sách Thuốc Được Chi Trả

Chương trình có một Danh Sách Thuốc Được Chi Trả. Chúng tôi gọi tắt lâ “Danh Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các loại thuốc theo toa nâo được chương trình Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan chi trả.

Danh Sách Thuốc cũng cho quŶ vị biết nếu có bất kỳ quy định hay hạn chế nâo đối với bất kỳ

loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số lượng quý vị có thể mua. Xem Chương 5 để

biết thêm thông tin về các quy định và hạn chế.





Mỗi năm, chõng tõi sẽ gửi cho quý vị một bản sao của Danh Sách Thuốc, nhưng một số thay

đổi có thể xuất hiện trong năm. Để nhận được thông tin mới nhất về các thuốc nâo được chi

trả, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp hoặc gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ

Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Giải Thích Các Quyền Lợi

Khi quŶ vị sử dụng các quyền lợi thuốc theo toa Part D của mình, chõng tõi sẽ gửi cho quŶ vị

một báo cáo tóm tắt để giõp quŶ vị hiểu vâ theo dôi số tiền thanh toán cho những loại thuốc

theo toa Part D của quŶ vị. Bản báo cáo tóm tắt nây được gọi là Giải Thích Các Quyền Lợi

(Explanation of Benefits/EOB).

Giải Thích Các Quyền Lợi cho quŶ vị biết tổng số tiền quŶ vị, hoặc những người khác thay

mặt quý vị, đã chi trả cho những loại thuốc theo toa Part D vâ tổng số tiền chõng tõi đã trả

cho mỗi loại thuốc theo toa Part D của quŶ vị trong tháng. Chương 6 cung cấp những thõng

tin bổ sung cho báo cáo Giải Thích Các Quyền Lợi vâ giõp quŶ vị cách thức theo dôi phạm

vi chi trả thuốc của quŶ vị.

Chõng tõi cũng cung cấp bản Giải Thích Các Quyền Lợi khi quý vị có yêu cầu. Để nhận một

bản sao, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai

đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

K. QuŶ vị cy thể cập nhật th{ng tin trong hồ sơ thânh viên của mînh bằng cách nâo?

Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thânh viën của mình bằng cách thông báo cho chúng tôi khi

thông tin của quý vị có thay đổi.

Các nhà cung cấp và các nhà thuốc tây trong mạng lưới của chương trình cần có thông tin

chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thânh viên của quý vị để biết được quý vị nhận

được các dịch vụ và thuốc gì và quý vị tốn bao nhiêu. Do đó, việc quý vị giõp đỡ chúng

tôi duy trì cập nhật thông tin của quý vị lâ điều rất quan trọng.

Hãy thông báo cho chúng tôi những thõng tin sau đãy:

Nếu quý vị có thay đổi về tën, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

Nếu quý vị có thay đổi trong bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào khác, chẳng

hạn như chương trình của chủ hãng sở của quý vị, chủ hãng sở của vợ/chồng của

quý vị, hoặc bồi thường tai nạn lao động.

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu pháp lý về trách nhiệm bồi thường như yëu cầu bồi

thường bảo hiểm từ một vụ tai nạn xe.

Nếu quý vị được tiếp nhận vâo dưỡng đường hoặc bệnh viện.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại một bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.





Nếu người chăm sóc của quý vị hoặc bất kỳ người nào có trách nhiệm chăm sóc

quý vị có thay đổi.

Nếu quý vị tham gia một thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng.

Nếu bất kỳ thõng tin nâo có thay đổi, vui lòng thông báo cho chúng tôi bằng cách gọi cho

Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ

sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Chúng tôi có bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị hay không?

Có. Luật pháp tiểu bang vâ liën bang quy định rằng chúng tôi phải bảo mật hồ sơ y tế và

thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị. Chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị. Để

biết thêm chi tiết về cách chúng tôi bảo vệ thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị, hãy xem

Chương 8, Phần D.


SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN

Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng

Mục Lục

A. Cách liën hệ với Dịch Vụ Thânh Viën của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan...........................16

Liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên về:.......................................................................................................16

Các thắc mắc về chương trình...........................................................................................16

Các thắc mắc về yêu cầu bồi thường bảo hiểm, hóa đơn hoặc Thẻ Thành Viên ...............16

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .......................................16

Kháng nghị về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị .......................................................17

Khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị ..........................................................17

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị .........................................................................17

Kháng nghị về thuốc của quý vị .........................................................................................18

Khiếu nại về thuốc của quý vị ............................................................................................18

Thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán..........................18

B. Các liên hệ với Người Quản Lý Hồ Sơ của quý vị......................................................................................19

Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về: .....................................................................................19

Các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị....................................................19

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần

và rối loạn lạm dụng dược chất) ...............................................................................................19

Thắc mắc về phương tiện đưa đón ....................................................................................19

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS).........19

C. Cách liën hệ với Nurse Advice Call Line......................................................................................................20

Liên hệ với Nurse Advice Call Line về: ..................................................................................................21


D. Cách liên hệ với Behavioral Health Crisis Line ...........................................................................................22

Liên hệ với Behavioral Health Crisis Line về:.........................................................................................22

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn pht. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 14

ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN Chương 2: Các số điện thoại và nguồn thông tin quan trọng


Thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hânh vi vâ điều trị lạm dụng dược chất .........22

E. Cách liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP) ..................................................................................................................23

Liên hệ với HICAP về: ............................................................................................................................23

Thắc mắc về chương trình Cal MediConnect của quý vị ....................................................23

F. Cách liên hệ với Quality Improvement Organization (QIO) ........................................................................24

Liên hệ Livanta về:..................................................................................................................................24


G. Cách liên hệ với Medicare ............................................................................................................................25

H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options .........................................................................................26

I. Cách liên hệ với Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds....................................................27

J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận...........................................................................................28

K. Cách liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần Chuyên Khoa Của Quận ..................29

Liên hệ với chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về:...........................29

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hânh vi do quận cung cấp.....................29

L. Cách liên hệ với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California............................................................30

M. Các nguồn tài nguyên khác..........................................................................................................................31

? Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn pht. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 15



A. Cách liên hệ với Dịch Vụ Thânh Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

GỌI ĐIỆN

TTY

FAX

GỬI THƯ

TRANG WEB

1-855-817-5785 Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những

người không nói tiếng Anh.

711 Cuộc gọi này miễn phí.

Số nây dânh cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có

thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.


1-855-817-5791

Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172


Liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên về:

Các thắc mắc về chương trînh

Các thắc mắc về yêu cầu bồi thường bảo hiểm, hya đơn hoặc Thẻ Thành Viên

Các quyết định chi trả về dịch vụ chăm syc sức khỏe của quý vị

Một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các dịch vụ được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về quyết định chi trả về chăm sóc sức khỏe

của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về các quyết định chi trả, xem Chương 9.





Kháng nghị về dịch vụ chăm syc sức khỏe của quý vị

Kháng nghị là cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem lại một quyết định chi trả và

yêu cầu chõng tõi thay đổi quyết định đó nếu quý vị cho rằng chõng tõi đã có nhầm lẫn.

Để tìm hiểu thêm về việc kháng nghị, xem Chương 9.

Khiếu nại về dịch vụ chăm syc sức khỏe của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà cung cấp nào (bao gồm nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc trong mạng lưới). Nhà cung cấp trong mạng lưới là một nhà cung cấp có hợp tác với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Quý vị cũng có thể khiếu nại

về chất lượng của dịch vụ chăm sóc quŶ vị đã nhận cho chúng tôi hoặc cho Tổ Chức Cải

Thiện Chất Lượng (xem Phần F bën dưới).

Quý vị có thể gọi cho chúng tôi và giải thích về khiếu nại của quý vị. Hãy gọi cho Dịch

Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờsáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của

quý vị, quý vị có thể kháng nghị (xem phần bên trên).

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi số1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giõp đỡ.

QuŶ vị có thể khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan với Chương TrìnhThanh Tra Cal MediConnect bằng cách gọi số 1-855-501-3077 (TTY 1-855-847-7914) thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương.

Để tìm hiểu thêm về việc khiếu nại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, xem

Chương 9.

Các quyết định chi trả về thuốc của quý vị

Một quyết định chi trả về thuốc của quý vị là quyết định về:

» Các quyền lợi và các thuốc được chi trả của quý vị, hoặc

» Số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho các thuốc của quý vị.

Trường hợp này áp dụng cho thuốc Part D, thuốc theo toa Medi-Cal, và thuốc mua tự do

Medi-Cal của quý vị.

Để biết thêm thông tin về quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị, xem

Chương 9.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Kháng nghị về thuốc của quý vị

Kháng nghị là cách yêu cầu chõng tõi thay đổi một quyết định chi trả.

Để nộp đơn kháng nghị, quý vị có thể:

Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến

thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương

Gửi kháng nghị văn bản của quý vị đến: Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare Complaints, Appeals and Grievances Mailstop OH0205-A537 4361 Irwin Simpson Road Mason, OH 45040

Hoặc fax kháng nghị của quŶ vị đến số 1-888-458-1406.

Để biết thêm thông tin về việc kháng nghị về thuốc theo toa của quý vị, xem Chương 9.

Khiếu nại về thuốc của quý vị

Quý vị có thể khiếu nại về chúng tôi hoặc bất kỳ nhà thuốc tãy nâo. Trường hợp này bao

gồm khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị.

Nếu khiếu nại của quý vị là về một quyết định chi trả về thuốc theo toa của quý vị, quý vịcó thể kháng nghị. (Xem phần bên trên, Kháng nghị về thuốc của quý vị.)

Quý vị có thể gửi khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho Medicare. Quý vị có thể sử dụng mẫu đơn trực tuyến tại

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Hoặc quý vị có thể gọi số1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để yêu cầu giõp đỡ.

Để biết thêm thông tin về việc khiếu nại về thuốc theo toa của quý vị, xem Chương 9.

Thanh toán dịch vụ chăm syc sức khỏe hoặc thuốc quý vị đã thanh toán

Để biết thêm về cách yêu cầu chúng tôi hoàn trả cho quý vị, hoặc thanh toán hóa đơnquý vị đã nhận được, xem Chương 7.

Nếu quŶ vị yëu cầu chúng tôi thanh toán một hóa đơn vâ chõng tõi từ chối bất kỳ phầnnào trong yêu cầu của quŶ vị, quŶ vị có quyền kháng nghị về quyết định của chõng tõi.Xem Chương 9 để biết thêm thông tin về kháng nghị.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



B. Các liên hệ với Người Quản Lý Hồ Sơ của quý vị

GỌI ĐIỆN

TTY

GỬI THƯ

TRANG

WEB


Các đại diện của Dịch Vụ Thành Viên làm việc từ thứ Hai đến thứ

Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. QuŶ vị cũng

có thể thực hiện theo các thông báo nhắc để liên kết một người quản

lý hồ sơ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Chúng tôi có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho

những người không nói tiếng Anh.

711 Cuộc gọi này miễn phí.

Số nây dânh cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải

có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình

Dương

Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172


Liên hệ với người quản lý hồ sơ của quý vị về:

Các thắc mắc về dịch vụ chăm syc sức khỏe của quý vị

Thắc mắc về việc nhận các dịch vụ chăm syc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần

và rối loạn lạm dụng dược chất)

Thắc mắc về phương tiện đưa đyn

Thắc mắc về các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (long-term services and supports/LTSS)

Xem Chương 3, Phần C để biết thêm thông tin.

LTSS bao gồm Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Các Dịch

Vụ Trong Cộng Đồng Dânh Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS), Các

Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đtch Dânh Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior

Service Programs/MSSP), vâ Các Cơ Sở Điều Dưỡng (Nursing Facilities/NF). QuŶ vị có

thể được chi trả cho những dịch vụ nây nếu đáp ứng các yëu cầu về ttnh đủ điều kiện của

tiểu bang.





Người quản lý hồ sơ của quý vị sẽ giúp quý vị hiểu về từng chương trình. Để tìm hiểu

thêm về bất kỳ chương trình nâo trong các chương trình nây, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành

Viên theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đ6én 8

giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Đõi khi quŶ vị có thể nhận được hỗ trợ liën quan đến sự chăm sóc sức khỏe và nhu cầu

sinh hoạt hàng ngày của quý vị. Quý vị có thể nhận được các dịch vụ này:

» Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS),

» Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dânh Cho Người Lớn (Community-Based Adult

Services/CBAS),

» Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đtch Dânh Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose

Senior Service Programs/MSSP),

» Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn,

» Vật lý trị liệu,

» Hoạt động trị liệu,

» Âm ngữ trị liệu,

» Các dịch vụ y tế xã hội, và

» Chăm sóc sức khỏe tại gia.

C. Cách liên hệ với Nurse Advice Call Line

Đõi khi quŶ vị sẽ có những thắc mắc về sức khỏe vâo đëm khuya, vâo cuối tuần hoặc vào các

ngày lễ. Chúng tôi hiểu điều đó. Bất kể ngày nào hay thời điểm nào quý vị đều có thể trao đổi

với một y tá bằng cách gọi cho 24/7 NurseLine của chúng tôi.

GỌI ĐIỆN 1-855-817-5785 Cuộc gọi này miễn phí.

Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần



TTY 711 Cuộc gọi này miễn phí.



Khả dụng 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần




Liên hệ với Nurse Advice Call Line về:


Quý vị có thể gọi cho đường dãy 24/7 NurseLine để nói chuyện với tá đã đăng kŶ (registered

nurse/RN) lâ người sẵn sàng giúp quý vị qua điện thoại nếu quý vị có bất kỳ quan ngại sức

khỏe nào. Y tá có thể cho quý vị biết về việc tiếp cận các dịch vụ. Y tá cũng có thể giúp nếu

quý vị cần thông dịch viên ngoài giờ làm việc. RN trả lời đường dãy 24/7 NurseLine cũng có

thể giúp quý vị xin sự cho phép trước đối với các dịch vụ hoặc sự chăm sóc khi cần.




D. Cách liên hệ với Behavioral Health Crisis Line

GỌI ĐIỆN 1-855-371-2283 Cuộc gọi này miễn phí.




TTY 1-800-735-2929 Cuộc gọi này miễn pht.




Liên hệ với Behavioral Health Crisis Line về:

Thắc mắc về các dịch vụ chăm syc sức khỏe hânh vi vâ điều trị lạm dụng dược chất

» Trầm cảm

» Tâm thần phân liệt

» Rối loạn cảm xõc lưỡng cực

» Lạm dụng/nghiện rượu và ma túy

» Rối loạn ăn uống

Đối với các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa tại quận của

quý vị, hãy đến trang 29.




E. Cách liên hệ với Chương Trînh Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and Advocacy Program/HICAP)

Chương Trình Tư Vấn và Bảo Vệ về Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Counseling and

Advocacy Program/HICAP) cung cấp dịch vụ tư vấn miễn phí về bảo hiểm sức khỏe cho

người có bảo hiểm Medicare. Các tư vấn viên của HICAP có thể giải đáp các thắc mắc

của quý vị và giúp quý vị hiểu được cần phải lâm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. HICAP

có các tư vấn viên có chuyên môn ở mọi quận, vâ các dịch vụ được cung cấp miễn phí.

HICAP không liên quan tới hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hay bất kỳ chương trình bảo

hiểm sức khỏe nào.

GỌI ĐIỆN

GỬI THƯ

EMAIL

TRANG

WEB

1-408-350-3200

Thứ Hai đến thứ Sáu từ 5 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình

Dương

Santa Clara HICAP Office

2115 The Alameda

San Jose, CA 95126

[email protected]

www.mysourcewise.com

Liên hệ với HICAP về:

Thắc mắc về chương trînh Cal MediConnect của quý vị

Các tư vấn viên của HICAP có thể:

» Giúp quý vị hiểu được các quyền của mình,

» Giúp quý vị hiểu được các lựa chọn chương trình của mình,

» Giải đáp các thắc mắc của quý vị về việc chuyển sang một chương trình mới,

» Giúp quý vị khiếu nại về sự chăm sóc sức khỏe vâ điều trị của quý vị, và

» Giúp quý vị giải quyết các vấn đề với hóa đơn của quý vị.


mailto:[email protected]://www.mysourcewise.com/



F. Cách liên hệ với Quality Improvement Organization (QIO)

Tiểu bang của chúng ta có một tổ chức được gọi lâ Livanta. Đãy lâ một nhóm các bác sĩ vâ

các chuyën gia chăm sóc sức khỏe khác là những người sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm

sóc cho người có bảo hiểm Medicare. Livanta không liên kết với chương trình của chúng tôi.

GỌI ĐIỆN

TTY

GỬI THƯ

TRANG

WEB

1-877-588-1123

1-855-887-6668



Livanta

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

http://bfccqioarea5.com

Liên hệ Livanta về:


Quý vị có thể khiếu nại về dịch vụ chăm sóc quŶ vị đã nhận nếu:

» Quý vị gặp vấn đề với chất lượng chăm sóc,

» Quý vị cho rằng bảo hiểm viện phí nằm viện của quý vị kết thúc quá sớm, hoặc

» Quý vị cho rằng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia, tại cơ sở điều

dưỡng chuyên môn hay tại cơ sở hồi sức ngoại trú toàn diện (comprehensive

outpatient rehabilitation facility/CORF) của quý vị kết thúc quá sớm.


http://bfccqioarea5.com



G. Cách liên hệ với Medicare

Medicare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe của liën bang dânh cho người từ 65 tuổi

trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối

(suy thận kinh niên cần phải lọc thận hoặc ghép thận).

Cơ quan liën bang chịu trách nhiệm về Medicare lâ Các Trung Tãm Dânh Cho Dịch Vụ

Medicare & Medicaid, hay CMS.

GỌI ĐIỆN

TTY

TRANG

WEB

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Các cuộc gọi đến số này miễn pht, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

1-877-486-2048 Cuộc gọi này miễn pht.

Số này dânh cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh.

Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

http://www.medicare.gov

Đãy lâ trang web chtnh thức dành cho Medicare. Trang web cung cấp cho

quý vị thông tin cập nhật về Medicare. Trang web nây cũng có thõng tin về

các bệnh viện, dưỡng đường, bác sĩ, cơ sở chăm sóc sức khỏe tại gia và

cơ sở lọc thận. Bao gồm các sổ tay mà quý vị có thể in trực tiếp từ máy

tính của mình. QuŶ vị cũng có thể tìm các địa chỉ liën lạc của Medicare

trong bang của quŶ vị bằng cách chọn mục “Forms, Help & Resources”

(Các Mẫu Đơn & Giõp Đỡ & Tâi Nguyën) vâ sau đó nhấp chuột vâo mục

“Phone numbers & websites” (Các số điện thoại & trang web).

Trang web của Medicare có công cụ sau đãy để giúp quý vị tìm các

chương trình trong khu vực của quý vị:

Medicare Plan Finder (Trînh Tîm Kiếm Chương Trînh Bảo Hiểm

Medicare): Cung cấp thõng tin theo nhu cầu cá nhãn về các chương

trình thuốc theo toa Medicare, chương trình chăm sóc sức khỏe

Medicare sẵn có vâ các chtnh sách Medigap (Bảo Hiểm Y Tế Bổ

Sung Medicare) trong khu vực của quŶ vị. Chọn “Find health &

drug plans.” (Tìm các chương trình bảo hiểm sức khỏe & thuốc)

Nếu quŶ vị khõng có máy ttnh, thư viện địa phương hoặc các trung tãm

dânh cho người cao tuổi có thể giõp quŶ vị truy cập các trang web nây

bằng các máy ttnh tại đó. Hoặc quŶ vị có thể gọi đến Medicare theo số

điện thoại bën trën vâ nói với các nhãn viën tại đãy về thõng tin mâ quŶ vị

đang cần tìm. Họ sẽ tìm thông tin trên trang web, in ra và gửi cho quý vị.


http://www.medicare.gov



H. Cách liên hệ với Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options có thể giúp quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chọn một

chương trình Cal MediConnect hoặc các vấn đề ghi danh khác.

GỌI ĐIỆN

TTY

GỬI THƯ

TRANG

WEB

1-844-580-7272

Đại diện của Health Care Options làm việc từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ

thứ Hai đến thứ Sáu.

1-800-430-7077

Số nây dânh cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có thiết bị

điện thoại đặc biệt để gọi đến số này.

California Department of Health Care Services

Health Care Options

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/HCO_Program/Contact_us.aspx

Quý vị cũng có thể nhận thông tin về Cal MediConnect từ các nguồn tâi nguyën khác trong

quận của quý vị. Để biết danh sách các nguồn tài nguyên, hãy truy cập www.calduals.org.

Ở phần Các Bên Thụ Hưởng vâ Người Chăm Syc, nhấp vào Quận Santa Clara.


http://www.calduals.orghttp://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/HCO_Program/Contact_us.aspx



I. Cách liên hệ với Chương Trînh Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds có thể giúp quý vị giải quyết các vấn đề

dịch vụ hoặc hóa đơn. Họ có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị và giúp quý vị hiểu được

cần phải lâm gì để giải quyết vấn đề của quý vị. Các dịch vụ này miễn phí.

Chương Trình Thanh Tra Cal MediConnect Ombuds khõng liën quan đến chương trình của

chúng tôi hay bất kỳ công ty bảo hiểm nào hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe nào.

GỌI ĐIỆN

TTY

GỬI THƯ

TRANG

WEB


Thứ Hai đến thứ Sáu từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều.

1-855-847-7914



2 West Santa Clara Street, 8th Floor

San Jose, CA 95113

www.healthconsumer.org


http://www.healthconsumer.org



J. Cách liên hệ với Sở Dịch Vụ Xã Hội của Quận

Nếu quý vị cần giõp đỡ về quyền lợi Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive

Services/IHSS) của quý vị, hãy liên hệ với sở các dịch vụ xã hội của quận địa phương

của quý vị.

GỌI ĐIỆN

GỬI THƯ

TRANG

WEB


Thứ Hai đến thứ Sáu từ 5 giờ sáng đến 8 giờ tối.

1888 Senter Road

San Jose, CA 95112

https://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/ihss/Pages/ihss.aspx


https://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/ihss/Pages/ihss.aspx



K. Cách liên hệ với Chương Trînh Chăm Syc Sức Khỏe Tâm Thần Chuyên Khoa Của Quận

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của Medi-Cal được cung cấp cho quý

vị thõng qua chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần (mental health plan/MHP) của quận

nếu quý vị đáp ứng các tiêu chí về tính cần thiết y tế.

GỌI 1-800-704-0900 Cuộc gọi này miễn pht.

ĐIỆN Các đại diện làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ

chiều, giờ Thái Bình Dương để giải đáp các thắc mắc về thông tin tổng

quát, hẹn khám và giấy giới thiệu. Các dịch vụ can thiệp khủng hoảng

khả dụng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, bao gồm các ngày lễ.



TTY 711 Cuộc gọi này miễn pht.




Liên hệ với chương trînh chăm syc sức khỏe tâm thần chuyên khoa của quận về:

Các thắc mắc về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hânh vi do quận cung cấp

» Đánh giá tình trạng hội đủ điều kiện

» Giấy giới thiệu

» Hẹn khám

» Thông tin tổng quát về các dịch vụ khả dụng




L. Cách liên hệ với Sở Chăm Syc Sức Khỏe Có Quản Lý California

Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California (California Department of Managed Health

Care/DMHC) có trách nhiệm quản lŶ các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Trung Tâm Trợ

Giúp DMHC có thể giúp quý vị về kháng nghị và khiếu nại về chương trình bảo hiểm sức

khỏe của quý vị liën quan đến các dịch vụ Medi-Cal.

GỌI ĐIỆN

TTY

GỬI THƯ

FAX

TRANG

WEB

1-888-466-2219

Đại diện của DMHC làm việc từ 8 giờ sáng đến 6 giờ chiều, từ thứ

Hai đến thứ Sáu.

1-877-688-9891



Help Center

California Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

1-916-255-5241

http://www.hmohelp.ca.gov


http://www.hmohelp.ca.gov



M. Các nguồn tài nguyên khác

Institute on Aging: www.mysourcewise.com

Silicon Valley Independent Living Center: www.svilc.org

Khuyết tật

Silicon Valley Independent Living Center

2202 N. First St.

San Jose, CA 95131

1-408-894-9041 (TTY 1-408-894-9012)

www.svilc.org

Chăm Syc Ban Ngây Dânh Cho Người Lớn - Kiểu Mẫu Xã Hội

Alzheimer's Activity Center 2380 Enborg Lane San Jose, CA 95128 1-408-279-7515

www.alzdaycare.org

Day Break Cares (Catholic Charities) San Jose: 5111 San Felipe Road

San Jose, CA 95135

Sunnyvale: 535 Old San Francisco Road Sunnyvale, CA 94086 1-408-325-5186 www.daybreakcares.org

Live Oak Adult Day Program San Jose: 1147 Minnesota Ave. San Jose, CA 95125

Cupertino: 20920 McClellan Road Cupertino, CA 95014


http://www.daybreakcares.orghttp://www.alzdaycare.orghttp://www.svilc.orghttp://www.svilc.orghttp://www.mysourcewise.com



Gilroy:

651 W. Sixth St., Ste. 2

Gilroy, CA 95020

Los Gatos:

111 Church Street

Los Gatos, CA 95030

1-408-971-9363

www.liveoakadultdaycare.org

Saratoga Adult Day Care

19655 Allendale Ave.

Saratoga, CA 95070

1-408-868-1262

www.sascc.org

Yu-Ai Kai

588 N. Fourth St.

San Jose, CA 95112

1-408-294-2505

www.yuaikai.org

Thực phẩm

Cal Fresh

1-877-847-3663

www.calfresh.ca.gov

Meals on Wheels/Sourcewise

2115 The Alameda

San Jose, CA 95126

1-408-350-3200

www.mysourcewise.com

Meals on Wheels/The Health Trust

3180 Newberry Drive, Ste. 200

San Jose, CA 95118

1-408-961-9870

www.healthtrust.org


http://www.healthtrust.orghttp://www.mysourcewise.comhttp://www.calfresh.ca.govhttp://www.yuaikai.orghttp://www.sascc.orghttp://www.liveoakadultdaycare.org



Sacred Heart Community Service

358 N. Montgomery St.

San Jose, CA 95110

1-408-278-2160

www.sacredheartcs.org

Quận Santa Clara:

Senior Nutrition Program

333 W. Julian St.

San Jose, CA 95110

1-408-755-7680

www.sccgov.org

Second Harvest Food Bank – Brown Bag

750 Curtner Ave.

San Jose, CA 95125

1-408-266-8866

www.shfb.org


http://www.sacredheartcs.org/http://www.shfb.org/http://www.sccgov.org

SỔ TAY THÀNH VIÊN ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN

Chương 3: Sử dụng chương trînh bảo hiểm cho dịch vụ

chăm syc sức khỏe của quý vị vâ các dịch vụ được chi

trả khác

Mục Lục

A. Giới thiệu về “các dịch vụ,” “các dịch vụ được chi trả,” “các nhâ cung cấp,” vâ “các nhâ cung cấp

trong mạng lưới”............................................................................................................................................36

B. Các quy định đối với việc nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành v

Documents

Sổ Tay Thành Viên/ Chứng Từ Bảo Hiểm · Danh Sách Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp có thể thay