ruptur ginjal.docx

RUPTUR GINJAL

KASUS I

RUPTUR GINJAL

No. ID dan Nama Peserta : 2012.05.05.12.UHS / dr. Dwi Ariesta

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD. DAYA Kota Makassar

Topik: Ruptur Ginjal

Tanggal (kasus) : 27 September 2012

Nama Pasien : Tn. K

No. RM : 14925/12

Tanggal presentasi : 10 Oktober 2012

Pendamping: dr. Musbicha

Tempat presentasi : RSUD. DAYA Kota Makassar

Obyek presentasi :

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi:

Laki-laki, 30 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat setelah terjatuh dari bangunn dengan ketinggian kurang lebih 6 meter yang dialami sekitar 10 menit sebelum masuk RS. Pada saat terjatuh, perut sebelah kiri terbentur keras dengan batu. Pasien sadar, disertai dengan nyeri perut sebelah kiri dan nyeri pada betis sebelah kiri. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), sesak (-).

Pemeriksaan fisik

Primary survey:

Airway : Patent

Breathing : Simetris, reguler, RR 20x/menit

Circulation : TD 90/50 mmHg, Nadi 96x/menit

Disability : GCS 15 (E4M6V5)

Secondary survey:

Status lokalis

Regio facialis:

I : tampak vulnus laceratum daerah zigomaticum sinistra ukuran 1 cm x 1 cm x 0,5 cm

P : nyeri tekan (+) krepitasi (-)

Regio thoracalis:

I : pernapasan simetris kiri dan kanan, tampak adanya jejas pada regio thoracalis sinistra

ukuran 10 cm x 5 cm

P : nyeri takan (+) krepitasi (-)

P : sonor kiri dan kanan

A : Rh -/- Wh -/- bunyi tambahan (-)

Regio abdominalis

I : asimetris, kiri agak cembung, tampak adanya jejas pada regio hypochondria sinistra

ukuran 15 cm x 10 cm

A : tidak ada kelainan, peristaltik (+) kesan normal, suara tambahan (-)

P : nyeri tekan (+)

P : tidak dilakukan

Regio cruris

I : tampak vulnus laceratum regio cruris sinistra, tampak tulang sepanjang 20 cm

P : nyeri takan (+) krepitasi (+)

Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien multiple trauma yang dicurigai ruptur

Ginjal

Bahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

E-mail

Pos

Data Pasien:

Nama: Tn. K

No.Registrasi: 14925/12

Nama klinik

RSUD. DAYA Kota Makassar

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki, 30 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat setelah terjatuh dari bangunn dengan ketinggian kurang lebih 6 meter yang dialami sekitar 10 menit sebelum masuk RS. Pada saat terjatuh, perut sebelah kiri terbentur keras dengan batu. Pasien sadar, disertai dengan nyeri perut sebelah kiri dan nyeri pada betis sebelah kiri. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), sesak (-).

2. Pemeriksaan fisik

Primary survey:

Airway : Patent




Secondary survey:

Status lokalis

Regio facialis:

I : tampak vulnus laceratum daerah zigomaticum sinistra ukuran 1cm x 1cm x 0,5cm


Regio thoracalis:

I : pernapasan simetris kiri dan kanan, tampak adanya jejas pada regio thoracalis

sinistra ukuran 10 cm x 5 cm




Regio abdominalis

I : asimetris, kiri agak cembung, tampak adanya jejas pada regio hypochondria



P : nyeri tekan (+)

P : tidak dilakukan

Regio cruris



3. Riwayat pengobatan : belum mendapat terapi

4. Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak diketahui

5. Riwayat keluarga: -

6. Riwayat pekerjaan: buruh bangunan

7. Lain-lain: -

Daftar Pustaka:

1. Purnomo, Basuki B, ed.Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta: SagungSeto; 2009. P. 87-91

2. Standring,Susan,etal,eds.GraysAnatomyTheAnatomicalBasisofClinical Practice 39thEdition.USA: Elsevier; 2008

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis ruptur ginjal

2. Klasifikasi trauma ginjal

3. Derajat trauma ginjal

4. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk membantu diagnosis ruptur ginjal

5. Penanganan ruptur ginjal

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Laki-laki, 30 tahun, masuk ke Unit Gawat Darurat setelah terjatuh dari bangunn dengan ketinggian kurang lebih 6 meter yang dialami sekitar 10 menit sebelum masuk RS. Pada saat terjatuh, perut sebelah kiri terbentur keras dengan batu. Pasien sadar, disertai dengan nyeri perut sebelah kiri dan nyeri pada betis sebelah kiri. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-), sesak (-).

2. Obyektif:

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh,

Primary survey:

Airway : Patent




Secondary survey:

Status lokalis

Regio facialis:

I : tampak vulnus laceratum daerah zigomaticum sinistra ukuran 1cm x 1cm x 0,5cm


Regio thoracalis:

I : pernapasan simetris kiri dan kanan, tampak adanya jejas pada regio thoracalis





Regio abdominalis

I : asimetris, kiri agak cembung, tampak adanya jejas pada regio hypochondria



P : nyeri tekan (+)

P : tidak dilakukan

Regio cruris



Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Darah rutin

WBC : 14,9.103/mm3

RBC : 4,74.106/mm3

HGB : 13,0 g/dl

PLT : 252.103/mm3

HCT : 43,7%

Ureum : 25,5 mg/dl

Kreatinin : 1,19 mg/dl

b. Radiologi

Foto thoraks PA

Kesan : normal

USG abdomen

Kesan : hematom pole bawah ginjal kiri

Foto cruris (S) AP/Lat

Kesan : tidak ada fraktur

CT Scan abdomen kontras

Ruptur ginjal grade IV sinistra

3. Assesment:

Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal.

Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut. Mungkin tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada Abdominal organ. Tanda-tanda dan gejala meliputi nyeri pada perut, kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal. Abdominal trauma menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan Peritoneal lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi.

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

Penyebab Trauma

Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.

Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu

1.Trauma tajam

2.Trauma iatrogenik

3.Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal .

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Trauma ginjal deselerasi

Trauma tumpul ginjal

Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.

Sebagai tambahan, jikabase linedari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.

Klasifikasi Trauma

Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal.

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle :

Derajat

Kerusakan

Grade I

Kontusio ginjal.

Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices.

Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang).

75 80 % dari keseluruhan trauma ginjal.

Grade II

-Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine.

-Sering terjadi hematom perinefron.

Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla.

10 15 % dari keseluruhan trauma ginjal

Grade III

-Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis.

-Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal

5 % dari keseluruhan trauma ginjal

Grade IV

-Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal.

-Laserasi dari pelvis renal

Grade V

-Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis.

-Ginjal terbelah (shattered).

Klasifikasi trauma ginjal

Diagnosis

Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:

1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu.

2. Hematuria.

3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra.

4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.

5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi.

Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan.

Pencitraan

Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan.Pemeriksaan dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral.

IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok.

Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal.

CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.

Komplikasi

Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma mayor dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.

Penatalaksanaan

Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi.Terapi pada trauma ginjal adalah:

1. Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahanmassadi pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan perubahan warna urine.

Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi.

2. Operasi

Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.

4. Plan:

Diagnosis:

Berdasarkan anamnesa, gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dicurigai mengalami ruptur ginjal, sehingga segera dikonsultasikan kepada dokter spesialis bedah urologi. Setelah itu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu USG abdomen dan CT scan abdomen. USG abdomen memberikan kesan hematom pole bawah ginjal kiri dan CT scan abdomen kontras memberikan kesan ruptur ginjal grade IV sinistra.

Penatalaksanaan:

Penanganan awal:

Cek ABCD

IVFD RL 40 tpm

Inj. Ketorolac 1 amp/12j/IV

Inj. Ranitidin 1 amp/8j/IV

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 j/IV (skin test)

Pasang kateter urine darah

Observasi ketat tanda vital

Konsul bedah urologi

Penangnan lanjut oleh bedah urologi

Dilakukan cito laparatomi pro renorafi

Nefroktomi renal sinistra

Tujuan penatalaksanaan

Adapun penangan awal yang dilakukan pasa pasien trauma tumpul abdomen yang dicurigai ruptur ginjal adalah pemberian cairan untuk mengatasi syok hipovolemi yang dapat terjadi akibat adanya pendarahan intraabdomina. Disamping itu terus dilakukan pemantauan tanda-tanda vital. Selanjutnya diberikan analgetik yaitu injeksi ketorolac untuk mengurangi rasa sakit yang timbul akibat trauma pada abdomen dan cruris pasien. Injeksi ranitidin diberikan untuk menurunkan produksi asam lambung. Pemberian antibiotik yaitu injeksi ceftriaxone diberikan sebagai profilaksis terjadinya infeksi yang dapat timbul akibat beberapa trauma. Pemasangan urine kateter dilakukan untuk melihat produksi urine pasien.

Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) dan harus silakukan nefrotomi karena kerusakan ginjal yang sangat besar.

Pendidikan

Sebelum melakukan tindakan operatif, pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan tentang keadaan yang terjadi serta tindakan yang akan dilakukan. Selanjurtnya diberikan penjelasan tentang prognossi dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi

Setelah dilakukan penanganan awal pada pasien ini, kami mengkonsultasikan kepada dokter spesialis bedah uologi untuk penangan selanjutnya

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harus ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai

9

Documents

ruptur ginjal.docx