Pembahasan materi mengenai : Kidney & Genitourinary Tract Anatomical Physiological Kidney & urologic disorders PK & PD Pharmacotherapy ADR (Adverse Drug Reactions)

Kidney & Genitourinary Tract (Ginjal dan saluran perkemihan)Sex organ/ Genital Wanita : 1. ovarium (indung telur), yaitu organ di kiri dan kanan rahim yang berfungsi memproduksi sel

telur (ovum), produksi estrogen dan progesterone (pengaturan menstruasi)2. Tuba fallopii (saluran telur), yaitu saluran yang terdapat di kiri dan kanan rahim yang berfungsi

untuk dilalui oleh ovum dari indung telur menuju rahim3. Uterus (rahim), yaitu tempat janin dibesarkan, bentuknya seperti buah alpukat gepeng dan berat

normalnya 30-50 gram.4. Vagina adalah tabung berotot yang dilapisi membran dari jenis epitelium bergaris yang khusus,

dialiri pembuluh darah dan serabut saraf. Vagina berfungsi mengeluarkan ekskresi uterus pada saat menstruasi, untuk jalan lahir dan kopulasi

Pria :1. Penis merupakan organ reproduksi eksternal yang berfungsi dalam senggama untuk

mengantarkan sperma ke dalam tubuh wanita.2. Prostat adalah kelenjar yang memberikan suasana basa pada cairan semen.3. Epididymis : merupakan saluran berkelok-kelok di dalam skrotum yang keluar dari testis. Oleh

karenanya, epididymis berjumlah sepasang sebelah kanan dan kiri. Epididymis berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara sperma sampai sperma menjadi matang dan bergerak menuju vas deferens

Urinary tract (saluran perkemihan)Urinary tract : Sistem perkemihan merupakan sistem yang penting untuk membuang sisa-sisa metabolisme makanan yang dihasilkan oleh tubuh terutama senyawa nitrogen seperti urea dan kreatinin, bahan asing dan produk sisanya. Sampah metabolisma ini dikeluarkan (disekresikan) oleh ginjal dalam bentuk urin. Urin kemudian akan turun melewati ureter menuju kandung kemih untuk disimpan sementara dan akhirnya secara periodik akan dikeluarkan melalui uretra.Saluran perkemihan terdiri dari :1. Ginjal : ginjal manusia terletak retro-peritoneal dekat dinding posterior abdomen di kiri kanan

kolom vertebralis. Ginjal berfungsi dalam homeostasis tubuh, mengatur keseimbangan asam basa,konsentrasi elektrolit, volume cairan ekstraseluler, dan pengaturan tekanan darah.

2. Ureter : secara histologik ureter terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan adventisia. Ureter berfungsi untuk meneruskan urin yang diproduksi oleh ginjal ke dalam kandung kemih.

Blok Asuhan Gizi Klinik Penyakit Degeneratif dan MetabolikJudul KuliahDosenTanggalEdisi

: Farmakologi Pada Gangguan Ginjal: dr. Sulanto Saleh Danu, Sp.FK: -: 10

Domi, Andini, Caca, Ayu, Indah, Wahyu, Nurina, Ema, Nadiah, Alia, Tari, Ridha, Ochi, Eris, SariEprina, Windy, Dyah, Kathy, Syefira, Silvi, Shinta, Laras, Shanti, Arif, Rina, Faishal, Hanum, Darus

3. Blader (kandung kemih) : kandung kemih terdiri atas lapisan mukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Fungsi kandung kemih adalah menampung urin yang akan dikeluarkan melalui uretra.

4. Uretra merupakan saluran akhir reproduksi yang terdapat di dalam penis. Uretra berfungsi sebagai saluran kelamin yang berasal dari kantung semen dan saluran untuk membuang urin dari kantung kemih

5. Orificium merupakan defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari abdomen.Ginjal dan saluran genitourinaris

Ginjal organ tubuh dengan berat 0.5% dari berat badan kita ;berfungsi memproduksi urine (25% cardiac output)

Ekskresi/eliminasi metabolit dan zat lainnya dari tubuh kita Peresapan dan nutrisi harus memperhatikan fungsi ginjal karena ginjal memegang peranan

dalam ekskresi-eliminasi obat yang diresepkan dan nutrisi substansi lainnya, terutama pada penderita dengan gangguan ginjal.

Male Urogenital System

A = testis B = otot disekitar kandung kemihC = kelenjar prostatD = kandung kemih

Penjelasan :Ginjal, yang memproduksi urineUreter, yang menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemihKandung kemih, yang bekerja sebagai penampungUretra, yang menyalurkan urine dari kandung kemih keluar tubuh

Masalah (problem) yang terjadi pada Saluran kemih (urinary tract)

Kejadian :Akibat penyakit lokal/sistemik

Akut/kronis

Adult/child

Penyebab :Trauma

Infeksi dan inflamasi

Tumor

Degeneratif dan metabolic

kidneykidney urine production urine production

ureterureter tunnel to urine collecting tunnel to urine collecting

bladderbladder urine collector urine collector

prostate prostate gland gland secretion secretion

urethra urethra urine outlet urine outlet

CARDIAC – FAILURE

HYPERTENSION

Dose of drugAdministration

Drug ConcentrationIn systemic circulation

ABSORTIONPHARMACOKINETICS

Penjelasan :Ginjal adalah suatu kelenjar yang terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis III, melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Bentuk ginjal seperti biji kacang, jumlahnya ada dua buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari ginjal wanita.Fungsi ginjal

1. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun2. Mempertahankan suasana keseimbangan cairan3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh4. Mempertimbangkan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam tubuh5. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme hasil akhir dari ureum protein

Struktur ginjal Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari

jaringan fibrus berwarna ungu tua. Lapisan luar terdiri dari lapisan korteks (substansia kortekalis), dan lapisan sebelah dalam bagian medulla (substansia medularis) berbentuk kerucut yang disebut renal pyramid. Puncak kerucut tadimenghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Masing-masing pyramid dilapisi oleh kolumna renalis, jumlah renalis 15-18 buah

Bagian terkecil dari ginjal disebut tubulus nefron yang terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.

Pada setiap ginjal diperkirakan ada 1.000.000 nefron, selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal, lubang-lubang yang terdapat pada pyramid renal masing-masing membentuk simpul dari kapiler satu badan malfigi yang disebut glomerulus. Pembuluh darah aferen yang bercabang membentuk kapiler menjadi vena renalis yang membawa darah dari ginjal ke vena kava inferior.Proses pembentukan urineTiga tahap pembentukan urine :1. Proses filtrasi : terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena permukaan aferen lebih besar

dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat dan lain-lain, yang diteruskan ke tubulus ginjal.

2. Proses reabsorpsiProses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa, natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan natrium dan ion bikarbonat. Bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah. Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresiSisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria

Hubungan antara farmakokinetik dan farmakodinamik

Farmakokinetik merupakan aspek farmakologi yang mencakup nasib obat dalam tubuh yaitu absorbsi, distribusi, metabolism, dan ekskresinya (ADME)Teman-teman ini penjelasannya ya (^_^)

1. AbsorpsiAbsorpsi, yang merupakan proses penyerapan obat dari tempat pemberian, menyangkut kelengkapan dan kecepatan proses tersebut.

2. DistribusiSetelah diabsorpsi, obat akan didistribusi ke seluruh tubuh melalui sirkulasi darah. Distribusi obat tergantung dari : aliran darah dan ditentukan oleh sifat fisikokimianyaDistribusi obat dibedakan atas 2 fase berdasarkan penyebarannya di dalam tubuh yaitu:

a. fase pertama : distribusi terjadi segera setelah penyerapan, yaitu ke organ yang perfusinya sangat baik misal jantung, hati, ginjal dan otak.

b. fase kedua : distribusi ini jauh lebih luas yaitu mencakup jaringan yang perfusinya tidak sebaik organ diatas misalnya otot, visera, kulit, dan jaringan lemak.

 Distribusi ini baru mencapai keseimbangan setelah waktu yang lebih lama. Difusi ke ruang interstisial jaringan terjadi karena celah antarsel endotel kapiler mampu melewatkan semua molekul obat bebas, kecuali di otak. Obat yang mudah larut dalam lemak akan melintasi membran sel dan terdistribusi ke dalam otak, sedangkan obat yang tidak larut dalam lemak akan sulit menembus membran sel sehingga distribusinya terbatas terutama di cairan ekstrasel.

3. Metabolismeproses perubahan struktur kimia obat yang terjadi dalam tubuh dan dikatalis oleh enzim.Pada proses ini molekul obat diubah menjadi lebih polar, artinya lebih mudah larut dalam air dan kurang larut dalam lemak sehingga lebih mudah diekskresi melalui ginjal. 

4. Ekskresi Obat dikeluarkan dari tubuh melalui berbagai organ ekskresi dalam bentuk metabolit hasil biotransformasi atau dalam bentuk asalnya. Obat atau metabolit polar diekskresi lebih cepat daripada obat larut lemak, kecuali pada ekskresi melalui paru. Ginjal merupakan organ ekskresi yang terpenting. Ekskresi disini merupakan resultante dari 3 preoses, yakni filtrasi di glomerulus, sekresi aktif di tubuli proksimal, dan rearbsorpsi pasif di tubuli proksimal dan distal.Farmakodinamik

Menggambarkan bagaimana obat bekerja dan mempengaruhi tubuh, melibatkan reseptor, post-reseptor dan interaksi kimia. Farmakodinamik dipengaruhi oleh perubahan fisiologis tubuh seperti proses penuaan, penyakit atau adanya obat lain. Efek menguntungkan dari konsumsi obat yaitu misalnya migraine sembuh setelah mengkonsumsi obat.Selain memiliki efek yang menguntungkan, obat juga memiliki efek yang merugikan. Efek merugikan misalnya jika terjadinya toksisitas setelah mengkonsumsi obat tersebut

Penjelasan gambar :Gambar diatas mirip dengan gambar yang sebelumnya ya teman-teman, dimulai farmakokinetik obat (perjalanan obat dalam tubuh) hingga proses farmakodinamika obat (efek obat untuk tubuh).

FUNCTION : - BLOOD FILTRATION - REABSORPTION - SECRETION (METABOLITES, etc) - COLLECTION - EXCRETED

PHARMACOKINETIK & KIDNEY (NEHRON)

DRUG CONCENTRATION IN THE BODYDRUG CONCENTRATION IN THE BODY

Dose of drugDose of drugAdministrationAdministration

Drug ConcentrationDrug ConcentrationIn systemic circulationIn systemic circulation

Drug concentrationDrug concentrationat Site of actionat Site of action

Drug in tissuesDrug in tissues of of

DistributionDistribution

Drug Metabolized orDrug Metabolized or ExcretedExcreted

ABSORPTIONABSORPTION

DISTRIBUTIONDISTRIBUTION

ELIMINATIONELIMINATION

PHARMACOKINETICSPHARMACOKINETICS

Drug MetabolismDrug Metabolism

METABOLISMMETABOLISM

ORGANS : ORGANS : GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL LUNG LUNG SKIN & GLANDS SKIN & GLANDS

KIDNEY KIDNEY

Parameter dalam Farmakokinetik1. Volume Distribution (Vd)

Merupakan ukuran dari ruangan dalam tubuh yang tersedia untuk difusi obat atau dapat diartikan sebagai volume yang diperlukan untuk memuat semua obat dalam tubuh secara homogen dengan konsentrasi yang sama dengan konsentrasi obat dalam darah, plasma atau cairan plasma.Rumus : Vd = D/CpD : Dosis/jumlah obat yang diminumCp : konsentrasi obat dalam plasmaMenghitung Vd = menghitung volume tempat obat dilarutkan

2. Clearance (CI)Adalah ukuran kemampuan tubuh untuk menghilangkan obat >>> menunjukkan volume darah yang bersih dari senyawa obat per satuan waktu (volume/waktu)Clearance total : jumlah clearence dari berbagai organ seperti : hepar, ginjal, empedu, paru-paru dll. Namun demikian clearance total sudah cukup jika diwakili oleh jumlah clearance hepar dan clearance ginjal.Cl = kecepatan eliminasi (mg/menit) / Cp (mg/ml)

DRUG CONCENTRATION IN THE BODYDRUG CONCENTRATION IN THE BODY

DRUG CONCENTRATION IN THE DRUG CONCENTRATION IN THE

PharmacologicPharmacologiceffecteffect

Clinical responseClinical response

ToxicityToxicity EffectivenessEffectiveness

Cp = konsentrasi obat dalam plasmaKlirens, yang secara definitif diartikan sebagai kemampuan tubuh untuk membersihkan darah dari obat persatuan waktu, dapat dibedakan menjadi 3 hal, yakni :1. Klirens yang berasal dari kerja hepar sebagai organ metabolism utama2. Klirens yang berasal dari kerja ginjal sebagai organ ekskresi utama3. Klirens yang berasal dari organ-organ lain

Pada kebanyakan obat, hepar dan ginjal memegang peranan penting dalam proses eliminasi obat, sehingga klirens yang disebabkan organ-organ lain dapat diabaikan, maka didapat persamaan :CL (tubuh total) = CL hepar + CL ginjalContoh obatnya adalah paracetamolPada obat-obatan yang eliminasi utamanya melalui metabolisme hepatal (misalnya metronidazol, teofilin,dll.), maka klirens oleh organ-organ lain dapat diabaikan sehinggaCL (tubuh total) = CL (hepar)Sedangkan obat-obatan yang eliminasi utamanya melalui ekskresi ginjal, maka :CL (tubuh total) = CL (ginjal)atenololtests of renal function

a. 24h urine sample-creatinine clearanceb. Chromium EDTA clearancec. Gold standard inulin clearance

Creatinine clearanceCreatinine clearance = (140 – Age {y} X Lean Body Weight (kg)* / 72X Serum Creatinine (mg/dL)

Calculating Clearance ClearanceCockroft – Gault EquationCrCl men = (140-Age) X LBW

Scr X 72CrCl women = CrCl mmen X 0.85

Modification of Diet in Renal Disease Equation ( MDRD)CrCl men = (Scr) -1.154 X (age) -0.203

Others formulas include (but are not limited to)Jellife MethodeWright formulaSchwartz formula (children)Counahan – barrat equation (children)

3. Half-Life (t1/2)Adalah waktu yang diperlukan untuk mengubah jumlah obat dalam tubuh menjadi separuhnya (50%) selama eliminasiWaktu paruh penting untuk menentukan frekuensi pemberian obat per hari agar tercapai konsentrasi obat dalam plasma yang diinginkan.T ½ = 0.7 X Vd / Cl0.7 = konstanta dari In 2Vd = volume distribusiCl = clearance renalCl= U X V / P U = konsentrasi pada urineP = konsentrasi pada plasma (mg/dL)

Penjelasan :Obat dikeluarkan dari tubuh melalui berbagai organ ekskresi dalam bentuk metabolit hasil biotransformasi atau dalam bentuk asalnya. Dalam tabel ini dijelaskan ada dua jalur obat yang akan diekskresikan yaitu melalui hepar dan ginjal.

Penjelasan :Perubahan dosis obat atau perubahan pembersihan obat dari tubuh menentukan apakah sisa metabolisme obat tersebut akan diekskresikan dalam tubuh atau terakumulasi dalam darah pasien. Gambar ini menjelaskan therapeutic window dimana dosis obat yang diberikan harus seimbang dengan yang dibutuhkan sehingga dapat memberikan efek yang positif, jika pemberian obat kurang dari dosis yang seharusnya maka akan terjadi drug failure, sedangkan jika pemberian obat melebihi dosis yang seharusnya maka akan terjadi drug toxicityPeresepan pada ginjal harus memperhatikan :

a. Pasien dengan gangguan ginjalb. Pasien dialisisc. Pasien dengan beberapa penyakit sistemik.

Prinsip dalam penentuan obat pada penyakit ginjal1. Penetapan tipe penyakit ginjal

Hampir semua pasien dengan penyakit gagal ginjal akan diberikan obat. Pemberian obat tersebut akan menimbulkan interaksi, interaksi ini dicegah supaya tidak menimbulkan drug toxicity

2. Pada pasien dengan penyakit ginjal dan gagal ginjal, perlu lebih diperhatiakan mengenai anti hipertensif dan kempuan mengikat fosfor.

Dosis yang diberikan pada pasien penyakit ginjal : Memuat dosis tidak berubah (biasanya)

Dosis pemeliharaan atau pemberian interval dosis

T ½ seringkali berkepanjangan

Mengurangi dosis atau Meningkatkan Interval dosis

Beberapa obat memiliki metabolit aktif yang diekskresikan sendiri oleh renal

-Warfarin, diazepam

Gangguan urologi dapat terjadi beberapa hal seperti:1.Retensi urine2.Nyeri pada saluran kemih3.Enuresis & Incontinensia4.Obat-obat untuk nyeri urologi5. Tindakan/pembedahan urologik

6.disfungsi ereksiPada retensi urin, urin tertahan pada kandung kemih, hal ini disebabkan karena adanya hambatan atau obstruksi pada saluran outlet vesica urinaria. Hal ini dapat disebabkan :

- Fungsi muskuler terganggu (kejang)- Sumbatan uretra : biasanya dikarenakan adanya tumor, dll- Pembesaran kelenjar prostat yang mengakibatkan saluran uretra terjepit sehingga nyeri dan sulit

buang airPHARMACOTHERAPY : beberapa macam obat yang bisa diberikan bagi penderita adalah

- alpha 1 – blockers : - afuzosin - doxazosin - indoramin - prazosin - tamusulsin - terazosin

- Parasympathomimetics : - betanechol - distigmine bromide

Modus tindakan alpha 1 adrenoceptor antagonisCara kerja alpha 1 – blockers adalah menghambat kerja saraf adrenergik dengan reseptor saraf simpatik atau parasimpatik. Motor simpatik adrenergik memblokade pasokan ke saraf otot polos prostat & leher kandung kemih yang akan mengurangi tekanan uretra. Dominasi fungsional di otot prostat manusia adalah α1-adrenoreseptor. Alpha blocker akan menghambat saraf simpatis, sedangkan parasimpathomimetics akan memacu saraf simpatis.Alpha 1 blocker : dengan diblok saraf simpatis maka otot polos di prostat dapat bekerja dan otot vesicle uretra akan bekerja.BPH menyebabkan Bladder Outlet Obstruction (BOO)atau Obstruksi Outlet kandung kemih oleh dua mekanisme, yaitu :

- Kompresi mekanis dengan adenoma- Obstruksi dinamis dengan otot polos prostat yang sesuai dengan 40% dari volume prostat

BPH akan membuat otot polos kontruksi dan akan menekan uretra. Maka dari itu harus dikendurkan, jika masih tetap tidak dapat dikeluarkan maka harus dilakukan operasi.Tindakan emergency yang dapat dilakukan adalah dengan dipasang kateter agar urin dapat dikeluarkan. Pharmacokinetic of TERAZOSIN     Terazosin hidroklorida (Hytrin ®)    * Senyawa quinazoline    * Sepenuhnya diserap pada mulut    * Puncak kadar plasma: 1 jam    * Panjang separuh waktu: 12 jam    * Dimetabolisme: dalam hati    * Ekskresi:  tidak diubah oleh insufisiensi ginjal Pharmacodynamic of TERAZOSINProses kerja dari Terazosin hidroklorida (Hytrin ®) adalah:Terjadi blok impuls saraf simpatik yang menuju ke adrenoseptor, kemudian terjadi relaksasi otot polos & leher kandung kemih, kemudian obstruksi akan berkurang dan laju aliran urin akan meningkat.Pada Pengobatan bakteriuria asimtomatik , pengobatan yang direkomendasikan diberikan kepada:

- Neonatus dan anak-anak pra-sekolah

- wanita hamil- pria- Diketahui atau diduga diperoleh atau bawaan uropathy- Pada pasien yang memerlukan kateterisasi intermiten - Sebelum urologi instrumentasi

Treatment justified :

Diabetics

Mechanical prothesis

Valvular heart disease

Imunocompromised and organ transplant patient

Renal failure and dialysis patients

Urea-splitting organism

Treatment controversial :

Short-term indwelling catheter

Ileal conduits or urologic diversion

Treatment nor recommended :

Long-term indwelling catheter

Treatment and prophylaxis of Lower UTIDRUG DOSE INTERVAL TREATMENTTrimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg 12 hrTrimethoprim 200 mg 12 hrCiprofloxacin 250 mg 12 hrNorfloxacin 400 mg 12 hrOfloxacin 200 mg 12 hrAmoxillin 250-500 mg 8 hrAmoxillin-clavulanate 250-500/2 mg 8 hrNitrofurantoin 100 mg 12 hrPROPHYLAXISTrimethoprim-sulfamethoxazol 100 mg dailyTrimethoprim 40/200 mg dailyNitrofurantoin 100 mg dailyNorfloxacin 200 mg dailyTrimethoprim 100 mg single dose*Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200 or 320/1600 mg single doseNitrofurantoin 100 mg single dose

Selected initial therapeutic regimens for upper UTI• Parenteral (direkomendasikan untuk mayoritas):

Pilihan pertama Ampicilline + amoniglycosideFirst-generation cephlosporin + aminoglycoside

Second choices Third-generation sephalosporinExtended-spectrum penicillinAminoglycosideAztreonam

ImipenemPenicillin + beta-lactamase inhibitorTrimethoprim-sulfamethoxazoleQuinolone

• Enteral (hanya jika gejala ringan) :Trimethoprim-sulfamethoxazoleTrimethoprimQuinolonePenicillin or cephalosporin jika terbukti ampuh terhadap organisme

OBAT YANG DIGUNAKAN PADA GINJAL &SISTEM SALURAN KEMIH CHOLINOMIMETIC ANTIMUSCARINIC ALPHA-RECEPTOR BLOCKING DRUGS DIURETICS CARBONIC ANHYDRASE INHIBITORS OSMOTIC DIURETICS ANTIDEPRESSANTS URINARY ANALGESIC ( phenazopyridine) ANTIINFECTIVES : - sulfonamides, trimethoprim & quinolone - nitrofurantoin; methenamine mandelate/hippurate - beta-lactam - cefalosporin - tetracyclin - erythromycine HORMONAL VASOACTIVEUmumnya Gangguan Ginjal yang terjadi adalah:

1. KEGAGALAN GINJAL KRONIS - AKUTa. glomerulonefritisb. nefritis INTERSTSTIAL

2. PENYAKIT GINJAL KRONIS3. GLOMERULONEPHROPATHIA

a. Sindrom nefrotik4. Dan lain-lain

MANAJEMEN MAKANAN DI KEGAGALAN GINJAL KRONIS atau CHRONIC RENAL FAILURE ( CRF )NUTRISI PENDERITA CRF:

1. RESTRIKSI Protein2. RESTRIKSI GARAM & AIR3. RESTRIKSI Kalium4. RESTRIKSI PHOSPHORUS5. RESTRIKSI MAGNESIUM