Robotik Cerrahi Döneminde Radikal Prostatektomiuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2017/01/sinan-sozen.pdf · PSA >0.2 ng/ml: 5-yr: BCR 95%-Sooriaku-maran, 2015. Karolinska University

Robotik Cerrahi Döneminde Radikal Prostatektomi

Dr. Sinan Sözen

Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological

considerations

• Anatomik radikal prostatektominin tanımlandığı ve seksüel fonksiyonun korunabileceğini gösteren ilk çalışma

• Dorsal damar kompleksinin kontrolu, apikal ve lateral kapsüler diseksiyonun tarifi

• 12 hasta / %83 potens (+). Poten hastaların içinde 60 yaş üstü hasta yok

• RRP esnasında penil vaskülarite kaybının potens açısından önemi vurgulanmamış

Walsh PC et al The Prostate 1983; 4: 473-485

Management of Clinically Localized Prostate Cancer: Pathologic Processing to Robotic Prostatectomy

RRP (n:300) RARP (n:300)

Kan Kaybı 910cc 150cc

Transfüzyon %67 %0

Hospitalizasyon 3.5 gün 1.2 gün

Kateterizasyon 15.8 gün 7 gün

CS (+) %23 %5

%50 Kontinans 160 gün 44 gün

%50 Potens 440 gün 180 gün

Tewari A et al Rev Urol 2003; 5 : 33-39 Tek Merkez, Prospektiv, Non-Randomize

Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomyJ. Binder, W. KramerBJUI 2001

Robotik Radikal Prostatektomi

• Onkolojik Sonuçlar- pozitif cerrahi sınır, BRS

• Fonksiyonel- üriner kontinans ve potens

• Peroperatif- operasyon zamanı, kan kaybı, transfüzyon oranı, genel komplikasyon oranları

» SEER (2004-2007), Retrospektif analiz: 28,461 RP hastası» N=5,538 RP – CS (+) (19.5%)

» Incidence of positive SMs increases with PSA value (P<0.001) and Gleason score (P<0.001)

Yüksek PSA değerleri ve yüksek Gleason skoru pT2 ve pT3a hastalarda CS(+) dahasıktır...

Incidence of positive SMs according to stage, Gleasonscore and PSA: results from SEER database

Salazar M. J Urol 2011:185(4 Suppl):e65(abs.154)

» N=1,036 pT2-3a,pN0M0 PCa RP» Ort. Takip: 60 ay» %26 CS(+)» Soliter CS(+)’liklerin %64’ü apekste

Biyokimyasal rekürrensiz sağkalım CS (+) grupda düşüktür

Solitary apical positive surgical margins ≤3mm andoutcome after RP

Burger M. Eur Urol Suppl 2011;10(2):284-5(abs.906)

PCS: RARP vs RRP (2015)

pT2 PCa

PCS: RARP vs RRP (2015)

PCS RARP vs RRP: LAPPRO trialUrinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised TrialEur Urol, 2015

RRP n/N (%) RARP n/N (%) Adj RR Adj OR

PCS 156/748 (21) 395/1812 (22) 1.06 1.09

Haglind E, et al. Eur Urol. 2015; 68: 216-25

BRS: RARP (2015) Author Institution Cases Study design Follow-up

(mo)Definition of

BCRBCR rate (%) CSS rate

(%)

Liss, 2012 University of California-Irvine,

Orange, Ca, US

430 Prospective case series

64 PSA >0.2 ng/ml 5-yr: BCR 95% -

Sooriaku-maran, 2015

Karolinska University Hospital, Stockholm,

Sweden


75.6 PSA >0.2 ng/ml 5-yr BCR:87%7-yr BCR:84%9-yr BCR:83%

98%

Ficarra, 2013 O.L.V. Clinic , Aalst, Belgium


81.3 PSA >0.2 ng/ml 3-yr BCR:96%5-yr BCR:90%7-yr BCR:88%

-

Kim, 2013 Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea


60 PSA >0.2 ng/ml 3-yr BCR:86%5-yr BCR:81%

-

Ploussard, 2013

Hospital Henri Mondor, Creteil, Paris, France


19 PSA >0.2 ng/ml Recurrence at follow-up 9%

-

Billia, 2014 King’s College London, London, UK


85 PSA >0.2 ng/ml 5-yr: BCR 95% 5-yr CSS: 98%

Dariane, 2014 Pitie´-Salpetriere hospital, Paris, France


36 PSA >0.2 ng/ml 5-yr: BCR 86.6% -

Diaz, 2015 Vattikuti Urology Institute, Henry Ford

Hospital, Detroit, MI, USA


121 PSA >0.2 ng/m 10-yr: BCR 73% 10-yr CSS 98.8%

BRS: %89 / 5 yıl

BRS: RARP vs RRP (2015)

Auuthor Institution Study design Cases Follow-up (mo)

Definition of BCR

BCR-free survival estimate (%)

Biochemical recurrence at follow

Gatti, 2013 University of Brescia, Italy

Retrospective analysis of prospective

series

117 RRP123 RARP

12 PSA ≥0.2 ng/ml

- 7% + 5% persistent PSA following

surgery vs3% + 5% persistent

PSA following surgery

Otsuki, 2013 Nagakubo Hospital, Japan

Retrospective series

68 RRP92 RARP

Not reported

Not reported

- 19% vs 12%

Masterson, 213

Indiana University

Medical Center, Indianapolis, IN,

USA


357 RRP669 RARP

Not reported

Not reported

2 yr: 87% vs 87%

5-yr: 71% vs 73%

-

Punnen, 2013 UCSF, San Francisco, CA,

USA


177 RRP*

33 RARP*

27 PSA ≥0.2 ng/ml

2 yr: 79% vs 84%

4-yr : 66% vs 68%

-

Silberstein, 2013

MSKCC, New York, NY, USA

Prospective series

961 RRP493 RARP

10.7

PSA ≥0.2 ng/ml

- 2-yr: 4.1% vs 3.3%

Ritch, 2014 Vanderbilt University

Medical Center,Nashville, TN, US


237 RRP

742 RARP

6343

PSA ≥0.2 ng/ml

5-yr: 53 vs 63% -

BRS: RRP= RARP

5670 PCa RARP / 3 tersiyer merkez(Martini, Vattikuti, San Raffaele)

%43 Orta Risk

% 15 Yüksek Risk

% 1.7 Adj. Tdv.

Preop. PSA ve GS

Postop. PCS, GS, pTN... BRS için bağımsız değişken

Abdollah F et al W j Urol, 2016

Cancer control outcomes of RARP appear comparable to those reported for open and laparoscopic RP in previous literature, despite low overall rate of adjuvant treatment

1100 PCa RARP / 3 tersiyer merkez (Martini, Vattikuti, San Raffaele)

Kurtarma Tdv. Gereksinimi/10 yıl

Grup 1: %9.8

Grup 2: %16

Grup 3: %42

Grup 4: %47

Grup 5: %64

Abdollah F et al Eur Urol, 2015



• Fonksiyonel Sonuçlar- üriner kontinans and potens

• Peroperatif- operasyon zamanı, kan kaybı, transfüzyon oranı, genel komplikasyon oranları

MODİFİKASYON YIL GRUP SONUÇ

Periüretral süspansiyon 2009 Patel RYLRP esnasında süspansiyon sütürü atılması 3.aykontinans oranlarını arttırmaktadır.

RYLRP esnasında Retziuskoruyucu yaklaşım

2013 Galfano RYLRP esnasında uygulanan tamamen intrafasyal olan buteknik 1yıl sonunda yüksek kontinans oranları sağlamıştır (%96). Konvansiyonel RYLRP teknikleriyle karşılaştırılmasıiçin daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Üretrovezikal(ÜV)anastomozda Çapalı sütürkullanımı

2011 Sammon ÜV anastomoz esnasında V-lock sütür kullanımı fonksiyonelsonuçlarda değişiklik meydana getirmeksizin anastomozsüresinde anlamlı bir düşüşe sebep olmuştur.

Suprapubik kateterkullanımı

2009 Krane Üretral katetere ilişkili rahatsızlık hissinde anlamlı düşüş veanti – kolinerjik kullanımında azalma saptanmıştır.

2012 Orikasa Suprapubik kateter konan hastalarda günlük aktiviteleredönüş daha erken olmuş ve yaşam kalitesinde artışgözlenmiştir.

2014 Prasad Suprapubik ve üretral kateter konan hastalarda ağrı ve diğerkateter ilişkili rahatsızlıklar bakımından farksaptanmamıştır.

Üriner inkontinans: RARP

Üriner inkontinans: RARP (2015)

Authors Cases StudyDesign

ContinenceDefinition

Data collection

Urinary continence rates (%)

3-mo 6-mo 12-mo 24-36* mo

Kim 2012 452 Prospective case series

0 pad EPIC questionnaire

80% - - -

Yip, 2012 235 Retrospective case series

0 pad Not reported 42% 61% 72% -

Ko 2013 1,299 Prospective case series

0 pad, no leak

EPIC questionnaire

86% - - -

Ficarra, 2013 183 Prospective case series

0 pad Not reported At follow-up (81 mo): 80%

Ploussard 2013 792 Prospective case series

0 pad Unspecified questionnaire

56% 77% 85% 97%

Sammons, 2013 1270 Prospective case series

0 pad Not reported 17% at catheter removal

Sejima, 2013 100 Prospective case series

0 pad Not reported 60% 69% 81% 100%

Berg, 2014 232 Prospective case series

0 pad Not reported 29% 62% 80% 83%

Overall 57% 74% 81% 94%

0 Ped

Üriner İnkontinans: RARP (2015)

Authors Cases StudyDesign

ContinenceDefinition

Data collection Urinary continence rates (%)

3-mo 6-mo 12-mo

Bouchier-Hayes 2012


0 – 1 pad Not reported 83% 93% -

Gondo 2012 199 Retrospective case series

0 – 1 pad Not reported 64%* - -

Ficarra 2013 183 Prospective case series

0 – 1 pad Not reported At follow-up (81 mo): 91%

Hashimoto, 2013

200 Retrospective case series

0 – 1 pad Not reported 65% 89% 95%

Rogers, 2013 69 (D’amico high risk, >70

yrs)

Prospective case series

0 – 1 pad Not reported At follow-up (37.7 mo): 81%

Galfano 2014 200 Prospective case series

0 – 1 pad Institutional Questionnaire

- - 96%

Overall 72% 90% 95%

0-1 Ped

Üriner İnkontinans: RARP vs RRP(2012)

Absolute risk of UI after RRP = 11.3%Absolute risk of UI after RARP = 7.5%Absolute risk reduction was 3.8%

Ficarra V., et al. Eur Urol 2012; 62(3):405-17

Üriner İnkontinans: RARP vs RRP (2015)

RARP vs RRP: LAPPRO trial


RARP: %21.3 inkontinans /12 ayRRP: %20.2 inkontinans /12 ay

MODİFİKASYON YIL GRUP SONUÇ

“Veil of Aphrodite”sinir koruyucutekniği

20072009

Menon Sinir koruyucu “Veil” tekniği uygulanan hastalarda potensoranlarında anlamlı bir iyileşme görüldü

AtermalDiseksiyon

2006 Ahlering Termal hasarın önlenmesi seksüel fonksiyonun daha erkengeri dönüşüne neden olmaktadır

Karşı traksiyonsuzdiseksiyon

2011 Kowalczyk Nörovasküler demet diseksiyonu esnasında karşıtraksiyonun önlenmesi erektil fonksiyonun erken geridönüşüne sebep olmaktadır

Potens: RARP

Potens: RARP (2012)

Modified from Ficarra V et al Eur Urol 2012; 62: 418-430

11 farklı çalışma: 3491 hasta

Potens: RARP (2015)Authors Cases Surgical

AspectsStudy

DesignPotency

DefinitionData

collectionPotency rate

3-mo 6-mo 12-mo 24-36* mo

Bouchier-Hayes 2012

125 Surgical Aspects(NVBs

dissection)

Prospectivecase series

ESI Not reported 35% - 71% -

Yip, 2012 235 - Retrospective case series

ESI >50% Not reported - - 37% -

Ficarra2013

110 - Prospectivecase series

SHIM > 17 Q At follow-up (81 mo): 47% without PDE5IAt follow-up (81 mo): 80% with or without PDE5I

Ploussard, 2013

792 Bilateral NS (68%)


ESI IIEF-5 17% - - 61%

Rogers, 2013

69 (D’amico high risk, >70 yrs)

21 who had a SHIM score

greater than 21 preop.


ESI SHIM At follow-up (37.7%): 33% of those with preop. SHIM >21

Berg, 2014 232 37% bilateral NS

31% unilateral

NS

Prospective case series

ESI SHIM - - 78% 84%

Galfano2014

200 72% bilateral

intrafascialNS


SHIM > 17 Q - - 52% -

Woo, 2014 483 86% bilateral NS


ESI >50% SHIM 11% 30% 61% -

Potens: RARP vs RRP (2012)

Absolute risk of ED after RRP = 47.8%Absolute risk of ED after RARP = 24.2%Absolute risk reduction was 23.6%

Ficarra V et al Eur Urol 2012; 62: 418-430

Potens: RARP vs RRP (2015)

RARP vs RRP: LAPPRO trial


RARP: %70.4 ED / 12 monthsRRP: %74.7 ED / 12 months



• Fonksiyonel Sonuçlar- üriner kontinans ve potens

• Peroperatif Sonuçlar- operasyon zamanı, kan kaybı, transfüzyon oranı, genel komplikasyon oranları

Operasyon zamanı RARP (2015)

Ort. 158 dk (117 – 360 dk)

Kan Kaybı: RARP (2015)

200

378

513

626

160 175

245

483

150

251211

0

100

200

300

400

500

600

700

Ort. 249 ml (200 – 626 ml)

Genel Komplikasyon: RARP (2015)

Ort. %11.6 (%5 – 42)

Kateterizasyon Süresi: RARP (2015)

Ort. 7.5 gün (5 – 13 gün)

Hospitalizasyon: RARP (2015)

Ort. 2.4 gün (1 – 7)

Operasyon Zamanı: RARP vs RRP (2015)

Kan Kaybı: RARP vs RRP (2015)

Transfüzyon: RARP vs RRP (2015)

Genel Komplikasyon: RARP vs RRP (2015)

BCR-free survival: RARP vs open Radical Prostatectomy

Variable HR 2.5 % 97.5 % p

Surgical Approach

ORP 1 (Ref.)

RALP 1.06 0.83 1.34 0.6

Pathological Gleason

score

≤ 6 1 (Ref.)

7a 5.64 1.78 17.9 0.003

7b 13.9 4.32 45.2 < 0.001

≥ 8 30.4 9.1 101.01 < 0.001

pT-stage

pT2 1 (Ref.)

pT3a 2.22 1.66 2.96 < 0.001

≥ pT3b 2.14 1.44 3.2 < 0.001

Surgical margin status

R0 1 (Ref.)

R1 1.31 0.94 1.84 0.1

Rx 1.4 0.77 2.52 0.3

pN-status

N0 1 (Ref.)

N1 2.67 1.87 3.81 < 0.001

Nx 0.65 0.38 1.1 0.1

PSA (ng/ml) 1.01 1.01 1.02 < 0.001

Dr. Derya Tilki: Teşekkürler (yayınlanmamış data)

Continence status 1 week/3months and 1 year after catheter removal

No. Of pads/24h

Overall ORP RALP p value

1-week UCn = 1434

0 372 (25.9) 179 (27.8) 193 (24.4) 0.31 safety - - -

1-2 712 (49.7) 316 (49.1) 396 (50.1)≥ 3 350 (24.4) 149 (23.1) 201 (25.4)

3-months UC*n = 828* Patients with RT within 3 months excluded

0 393 (47.5) 180 (47.2) 213 (47.7) 0.91 safety 276 (33.3) 125 (32.8) 151 (33.8)

1-2 106 (12.8) 50 (13.1) 56 (12.5)≥ 3 53 (6.4) 26 (6.8) 27 (6)

1-year UC*n = 704* Patients with RT within 12 months excluded

0 497 (70.6) 245 (69.8) 252 (71.4) 0.61 safety 139 (19.7) 71 (20.2) 68 (19.3)

1-2 53 (7.5) 25 (7.1) 28 (7.9)

≥ 3 15 (2.1) 10 (2.8) 5 (1.4)

Potency 1 year after radical prostatectomy

Varibale OR 2.5 % 97.5 % p valueSurgical approach

ORP 1 (Ref.)RALP 1.51 1.01 2.27 0.045

Age (years) 0.96 0.93 0.99 0.004Prostate volumen (ml) 0.99 0.98 1.00 0.2

BMI (kg/m2) 0.97 0.91 1.04 0.4

pT-stagepT2 1 (Ref.)

pT3a 0.56 0.29 1.08 0.09≥ pT3b 0.47 0.12 1.5 0.2

* Exclusion of patients with receipt of radiotherapy and/or ADT within 12 months after RP

Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early

outcomes from a randomised controlled phase 3 study

Yaxley JW et al The Lancet 2016; 388: 1057-1066

RRP (n:163) RARP (n:163) p

Üriner Fonk. Skor 83 82 p: 0.48

Seksüel Fonk. Skor 35 38 P: 0.18

PCS %10 %15 p: 0.21

Postop. Komp. %9 %4 p: 0.052

İntraop. Komp. %8 %2 p: ?

Ağrı: 24 saat/1 hafta RALP lehine, 6. haftadan sonra fark yok

These two techniques yield similar functional outcomes at 12 weeks. Longer term follow-up is needed. In the interim, we encourage patients to choose an experienced surgeon they trust and with whom they have rapport, rather than a specific surgical approach.

Minimally invasive radical prostatectomy: results EAU/ICUD Consultation 2014

Vincenzo Ficarra1, Alexandre Mottrie2, Giacomo Novara3, Filiberto Zattoni3

• RARP vs RRP: Cerrahi sınır pozitiflikleri benzer oranlarda [level 2 GR B].

• RARP vs RRP: Biyokimyasal rekürrenssiz sağkalım eşit[level 3 GR B].

• Metastazsız sağkalım ve kanser spesifik sağkalım açısından veriler kesin sonuç vermek için yetersiz...



• Kontinans: Operasyon sonrası 12. ayda RARP lehine [level 2-3 GR B]. (??)

• Potens: RARP lehine [level 2-3 GR B].

• Kan Kaybı:- RARP vs RRP: RARP lehine- RARP = LRP

• Transfüzyon Oranı:- RARP < RRP ve LRP

• Komplikasyon:- RARP=RRP=LRP



Challenging cases and level of surgeon experience

Montorsi F. et al. Eur Urol 2012; 62: 368-381

Hartz A. et al. J Urol 2013; 189: 1295-1301

SONUÇ

RARP(n:100) vs RRP (n:100)

Hosp. (ort. 3 gün), Dren süresi (1-2 gün), Kateterizasyon (ort.10-12 gün), Kan Trans. (0): Fark Yok

Anestezi Süresi: RRP lehine

CS(+): Düşük – Orta Risk grubunda (~ %10-15)

Kontinans (0-1 ped): ~ %95 / 1yıl

RARP: Öğrenme eğrisi Açık ve Lap’a göre daha hızlı...

RARP: Cerrahları nispeten standardize ediyor, santralizasyon sağlıyor (hasta yararına), apeks ve NVB diseksiyonu daha rahat, mesane boynu açısından aynı şeyi söylemek zor

RARP: Cerrah açısından daha konforlu

RRP: Mutlaka büyütme ve kafa lambası kullanılmalı. Op. hızlı yapılıyorsa preop. ve perop. sıvı kısıtlaması kanamayı minimalize etmek için faydalı. Anestezi süresi kısa.

Social Media in Urology: opportunities, applications, appropriate use and new horizons.

Rivas JG et al. Cent European J Urol 2016; 69: 293-298

SoMe represents a vibrant area of opportunities for the communication of knowledge in health care and so their potential applications today are unquestionable; however, its development in the urological community is still in its infancy. At present the benefits include communication between associations, urologists, residents, other health care professionals and patients. Further efforts are focusing on standardizing the language used through SoMe and finding out how we can objectively quantify the impact of the information published in SoMe.

Documents

Robotik Cerrahi Döneminde Radikal Prostatektomiuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2017/01/sinan-sozen.pdf · PSA >0.2 ng/ml: 5-yr: BCR 95%-Sooriaku-maran, 2015. Karolinska University