UNIVERZITET U SARAJEVUFakultet za saobraaj i komunikacijeSarajevo

Smjer: Zrakoplovni saobraajPredmet: Sigurnost zrakoplovnog saobraaja

TEMA: Opasnosti i rizici u zrakoplovnom saobraaju-seminarski rad-

Mentor: Studenti:Prof.dr. Sanja Steiner Brki Demal Cvitanovi Olja olak Mirela

Sarajevo, juni 2012.

Sadraj:

1. Uvod............................................................................................................32. Opasnosti (Hazards)....................................................................................43. Rizici (Risks)...............................................................................................84. Zakljuak...................................................................................................16

1. UvodU savremenom civilnom zrakoplovstvu sigurnost i faktori sigurnosti igraju vanu, ako ne i najvaniju ulogu. Zbog prirode procesa i poslova, a takoer zbog sve veeg pritiska javnosti, drave i meunarodne organizacije iz godine u godinu pootravaju sigurnosne propise i regulative. Bez obzira to zrani prevoz predstavlja statistiki ubjedljivo najsigurniji vid prevoza (u jednom padu zrakoplova pogine prosjeno onoliko ljudi koliko na podruju evropske unije pogine ljudi za pola dana u cestovnom saobraaju) zrakoplovstvo je pod najveim pritiskom, zbog nepovjerenja ljudi u tehniku te zbog uroenog straha o letenju, a najveim dijelom zbog sloenosti i kompleksnosti same operacije leta i kompliciranim tehnolokim procedurama koje se moraju uskladiti da bi se uspjeno obavio jedan let.

Za razliku od cestovnog ili eljeznikog prevoza na sigurnost u zranom prometu utiu svi faktori od proizvoaa do pilota i kontrolora pa ak i stohastiki faktori kao to su vrijeme, migracije ivotinja i sl. Radi uvoenja reda i transparentnosti u podruje sigurnosti zranog prometa ICAO je izdao dokument pod nazivom SAFETY MANAGEMT MANUAL (SMM) u kojem su detaljno i specifino opisani svi zahtjevi procedure i postupci vezani za odravanje zahtjevanog nivoa sigurnosti u operacijama zranog saobraaja.

U okviru seminarskog rada bie obraene dvije krucijalne komponente sistema sigurnosti, odnosno opasnosti( hazards) i rizici (risks).

2. Opasnosti ( Hazards)

Da bi uspjeno mogli upravljati sistemom sigurnosti i da bi mogli osigurati i obezbijediti zadovoljavajui nivo sigurnosti u zranom saobraaju prvenstveno moramo shvatiti ta je to to uzrokuje naruavanje sigurnosti i koji su elementi najkritiniji u odravanju sigurnosti

OPASNOST u zranom saobraaju moemo definisati kao: stanje ili objekat koji potencijalno moe izazvati povrede ili smrtno stradanje osoba, gubitak i osteenje imovine, gubitak materijala i reduciranje u performasama odredenih unaprijed zadatih funkcija.

POSLJEDICE moemo definisati kao stanje koje je nastalo nakon djelovanja opasnosti tj. moemo reci da je posljedica output sistema na koji je opasnost djelovala kao input.

Npr. Ako uzdu PSS pue vjetar jaine 15 vorova za to stanje emo rei da predstavlja opasnost; dok stanje u kojem pilot nije sposoban da kontrolie avionom zbog nastalog vjetra predstavlja posljedicu.

Veoma je bitno za poetak razgraniiti ova dva pojma premda postoji prirodna tendencija u jeziku da se koriste kao sinonimi.U sluaju da izjednaimo opasnost sa posljedicom:- prikriva se priroda opasnosti- ometa se identifikacija ostalih potencijalnih poslijedica

Dobro identifikovana opasnost omoguava da :- se otjeraju mehanizmi koji pokreu i stvaraju opasnost- kvalitetno evaluiraju posljedice opasnosti

Opasnosti moemo podijeliti u tri kategorije: Prirodne Tehnike Ekonomske

Prirodne opasnosti su opasnoti na koje ovjek nema nikakvog utjecaja i one spadaju u skupino isto stohaistikih dogaaja .Na osnovu modernih sistema nadzora i nadlgledanja prirode ovjek je u stanju da predvidi sa odreenom dozom pouzdanosti vrijeme i intenzitet nekih pojava, ali bez ikakve mogunosti da utjee na iste. U prirodne opasnosti spadaju: Tea klimatska stanja (zimske oluje, tornda, hurikani, thunderstorms i sl.) Laka klimatksa stanja (snijeg, kia, poledica i sl.) Geofizike pojave (klizista , zemljotresi, erupcije vulkana) Geografska stanja Deavanja u okoliu (poari, migracije ivotinja, najezda kukaca i sl.) Dogaaji vezani za javno zdravlje (izbijanje epidemija)

Tehnike opasanosti su sve one opasnosti koje se pojavljuju kao popratna pojava toga da je zrakoplovni sistem umjetni sistem napravljen od strane ljudi i kao takav nije savren i sklon je otkazima i kvarovima. Tehniki besprijekoran sistem nije mogue ak niti teoretski zamisliti jer uvijek postoje poetne varijable koje bi morali znati do nemogue razine tanosti da bi mogli tano predvidjeti ponaanje sistema tj. da bi imali potpuno determinisan sistem.

U tehnike opasnosti spadaju: Zrakoplovi Zrakoplovne komponente Aerodromi Alati Pomoni subsistemi

Ekonomske opasnosti su one opasnosti prouzrokovane nacionalnom i globalnom ekonomskom situacijom i na koje zrakoplovna industrija ne moe u velikoj mjeri da utjee.Primjeri ekonomskih opasnosti: Ekonomski rast Recesija Trokovi materijala i repromaterijala

Identifikacija opasnosti

Da bi se opasnost pravovremeno i efektivno identifikovala potrebno je uzeti u obzir slijedee faktore:

1. Faktore dizajna2. Proceduralnu i operativnu praksu3. Komunikacije4. Organizaciske faktore5. Faktore radne sredine6. Regulatorne faktore7. Odbrambene sisteme8. Ljudske sposobnosti

Izvori identifikacija o opasnostima mogu biti. INTERNI1. Analize podataka o letenju2. Kompaniski sistemi raportiranja3. Nadgledanja EKSTERNI1. Izvjetaji o nesreama2. Dravni sistem nadgledanja

PODSJETNICI1. Reaktivni 2. Proaktivni3. Prediktivni

Analiza opasnosti- nakon procesa identifikacije opasnosti slijedi analiza opasnosti koja se odvija tako to se prvo ustanovi osnovna opasnost. Nakon toga se odreuju komponente koje prouzrokuju tu opasnost. Na kraju se radi scenario moguih posljedica i evaluacija rjeenja za sprjeavanje istih.Efikasno i sigurno pruanje usluga zahtjeva konstantno odmjeravnje uinaka sigurnosti i uinaka zarade operatera, tako da je jedno od najmonijih aparata u analizi opasnosti cost- benefit analiza.

Dokumentacija opasnosti je veoma bitna jer na osnvu nje se mogu kasnije praviti baze podataka i na osnovu njih se mogu praviti budui planovi za sprjeavanje i izbjegavanje opasnosti. Koncept nazvan bibioteka sigurnosti se zasniva na dokumentaciji opasnosti. Pronalaenje i analiza opasnosti se pojednostavlja tako to se vrs standardizacja: Definiranja Shvatanja Validacije Prijavljivanja Mjerenja Menadmenta

Na slici je prikazan koncept Heinrichove piramide nesrea koja predstavlja statistiki omjer koji dovodi u vezu opasnosti, incidente, ozbiljne incidente i nesree na ovoj slici bi se opasnosti mogle izjednaiti sa latentnim stanjima koja su najmnogobrojnija, sama po sebi nisi opasna ali su uvertira u nastajanje veih i ozbiljnijih problema.

3. Rizici (Risks)

U zrakoplovstvu rizik predstavlja procjenu vjerovatnoe i ozbiljnosti posljedica odreene opasnosti uzimajui u obzir najgori mogui scenario.

Osnovni cilj upravljanja rizicima je identifikacija, analiza i eliminacija ili smanjenje na prihvatljivi nivo rizika koji prijeti kapacitetima ili organizaciji. Upravljanje rizicima je kljuno jer predsatvlja osnovu u SMS-u . Takoer izuavanje rizika je u jakoj povezanosti sa alokacijom resersa potrebnih za odraavanje zadovoljavajueg nivoa sigurnosti.

U procijeni rizika zbog nemogunosti postizanja 100% eliminacije rizika koristi se ALARP princip. ALARP stoji za as low as reasonably practicable (donja granica razumne prihvatljivosti). To je podruje svjesnog prihvatanja odreene razine rizika ali sa naglaskom da je to najmanja razina rizika koja se moe prihvatiti i da je veoma mala vjerovatnoa da e taj rizik dovesti do velike nesree. Koncept ALARP je nasaao je kao kritika na Heinrichovu piramidu.

Cost-benefit analiza se koristi da bi se odredila prihvatljiva razina rizika imajui u vidu i sigurnosne i komercijalne zahtjeve. Trokovi kojima se analiza bavi se mogu podijeliti na direkte i indirektne. Direktni trokovi su svi trokovi koji su oiti i koji se lako pokrivaju osiguranjem.Indirektni trokovi su oni koji se ne mogu pokriti osiguranjem i njihovo shvatanje je krucialno za shvatanje ekonomskog aspekta sigurnosti. Indirektni trokovi mogu nadmaiti cijenu direktnih trokova i to zbog: Gubitka posla Naruene reputacije Gubitka opreme Gubitka produktivnosti radnika Pravnih akcija Problema sa osiguranjem

Vjerovatnoa predstavlja mogunost da e se neko nesigurno stanje ili pojava desiti.

Ozbiljnost predstavlja potencijalne efekte koje e nesiguran dogaaj imati uzimajui u vidu scenario najgoreg sluaja

Ozbiljnost se moe sagledati iz vie aspekata: Vlasnitvo Finansije Pouzdanost Ljudi Okoli Javno mijenje

Na gornjoj slici je prikazana ema po kojoj se dobija index rizika tj. ema u kojoj se stavljaju u odnos vjerovatnoa rizika i ozbiljnost rizika

Na prethodnoj slici su pomou ALARP principa razvrstani indexi rizika. Moe se zakljuiti da u zonu prihvatljivih rizika ulaze oni rizici koji ili se deavaju veoma esto ali sa minimalnim ili nikakvim posljedicama ili veoma rijetko/skoro nikada ali sa malo ozbiljnijim posljedicama. (Upravo zbog ovakvog pristupa i prihvatanja odreene doze rizika i kae se da se u zrakoplovstvu nesree deavaju samo zbog statistike).

Mitigation (ublaavanje) - mjere kojima se nastoje umanjiti vjerovatnoe i poslijedice pojavljivanja odreenih rizika.

Na diagramu je prikazan sistematski pristup u odluivanju kad se pojavi odreeni rizik tj. sve faze razmatranja dovode do take na kojoj se treba odluiti da li se rizik prihvata tj. da li je opravdan potencijalnim koristima, ili se poduzimaju akcije kojima se smanjuje nivo rizika.- neprihvatljiv pod postojeim uvjetima - kontrola/mitigacija rizika zahtijeva menadersku odluku - prihvatljiv nakon ispitivanja i verifikovanja operacije - prihvatljiv

Rizicima se treba upravljati kako bi se zadrali na to prihvatljivijem nivou. Nivo rizika se moe smanjiti umanjujui ozbiljnost dogaaja ili umanjujui izloenost riziku. Korektivne akcije moraju uzeti u obzir bilo koje elemente postojee odbrane, kao i nemogunost te odbrane da odri prihvatljiv nivo bezbjednosti. Korektivne mjere trebaju biti predmet daljnjih postupaka procjene rizika, kako bi bili u mogunosti odrediti da je rizik sada na prihvatljivom nivou, te da se u operacijama nisu pojavili dodatni rizici.

Kada razmatramo realno okruenje u kompleksnom i veoma zahtevnom okruenju kakav je sistem zranog saobraaja, jasno je da uprkos najboljim naporima nije mogue postii nivo apsolutne bezbjednosti zrane plovidbe. Rizici zato moraju biti svedeni na ALARP nivo, tj. na najnii praktino izvodljivi nivo. Ovo znai da se rizik mora balansirati u odnosu na vrijeme, trokove i tekoe preduzimanja mjera za redukciju ili neutralisanje rizika. Kada se uoi da je prihvatljivost rizika na neeljenom ili neprihvatljivom nivou, moraju se sprovesti kontrolne mjere to je rizik vei, to je akcija hitnija. Nivo rizika moe biti snien smanjenjem ozbiljnosti potencijalnih posljedica, smanjenjem mogunosti nastanka dogaaja ili smanjenjem izloenosti datom riziku.

Optimalno rjeenje e varirati zavisno od lokalnih uvjeta i hitnosti delovanja. Prilikom formulisanja svrsishodne akcije na poboljanju bezbjednosti zrane plovidbe, zahteva se razumijevanje adekvatnosti postojeih odbrambenih mehanizama sistema. Glavna komponentna bilo kakvog sistema bezbjednosti su odbrane sistema, postavljene radi zatite osoblja, imovine i okruenja. Ove odbrane mogu biti upotriebljene zbog:

a) redukovanja vjerovatnoe pojavljivanja neeljenih dogaaja; i b) redukovanja ozbiljnosti posljedica takvih neeljenih dogaaja.

Odbrane sistema generalno moemo smjestiti u dvije kategorije: 1) Fizike odbrane. One ukljuuju objekte koji prepreuju ili spreavaju neeljenu akciju ili koje ublaavaju posljedice takvih pojava (na primjer, sistemi za upozorenje, alarmi, sigurnosni prekidai, poklopci na prekidaima, oprema za preivljavanje...). 2) Administrativne odbrane. One podrazumijevaju procedure i prakse koje smanjuju vjerovatnou nastanka udesa (na primjer, bezbjednosni propisi, standardne operativne procedure, nadzor i inspekcija, kao i strunost i uvjebanost osoblja).

Organizacioni procesi aktivnosti nad kojima organizacija ima razuman nivo direktne kontrole. Radni uvjeti faktori koji direktno utiu na efikasnost i produktivnost operativnog osoblja. Latentni uvjeti uvjeti prisutni u sistemu prije udesa, koji su postali vidljvi poto su doprinijeli nastanku udesa. Aktivni otkazi akcije ili nedostatak istih od strane odgovornih pojedinaca (pilota, kontrolora, mehaniara, inenjera, aerodromskog osoblja, itd), koje direktno izazivaju nepovoljne efekte. Odbrane sistema izvori za zatitu od rizika sa kojima se organizacija suoava.

Proaktivno upravljanje podrazumijeva obavezne i dobrovoljne sisteme izvjetavanja, bezbjednosne provjere i anketiranja. Bazirano je na ideji da se otkazi u sistemu mogu minimizirati identifikovanjem rizika prije nego to postanu aktivni i redukovanjem takvih rizika na prihvatljiv nivo. Hazardi se na ovaj nain maksimalno filtriraju kroz mehanizam odbrane sistema, pri emu se najvea panja posveuje onima koji su najopasniji (sa najteim potencijalnim posljedicama). Sistem mora da odrava prihvatljivi nivo bezbjednosti u svakom momentu. Postoji vie raspoloivih strategija za mitigaciju (ublaavanja) rizika, kao to su:

a) Izbjegavanje izlaganja riziku. Riskantni zadaci, prakse, operacije ili aktivnosti se izbjegavaju jer rizici prevazilaze koristi nastavljanja datih operacija ili aktivnosti (npr. operacije ka aerodromu okruenom kompleksnim reljefom terena i bez neophodnih sredstava se otkazuju).

b) Redukcija gubitka. Frekvencija operacije ili aktivnosti se smanjuje, ili se preduzima akcija kojom se redukuje jaina posljedica prihvaenog rizika (npr. operacije ka aerodromu okruenom kompleksnim reljefom terena i bez neophodnih sredstava su ograniene na dnevne uvjete pri zahtjevanoj vidljivosti). c) Izolovano izlaganje (separacija ili duplikacija). Preduzima se akcija kako bi se izolovali efekti rizika ili se ugrauje redundatni sistem kako bi se obezbijedila zatita od rizika, tj. smanjila ozbiljnost rizika (npr. operacije ka aerodromu okruenom kompleksnim reljefom terena su ograniene na avione sa specifinim navigacionim sistemima; avion bez RVSM opreme ne smije da ue u RVSM zrani prostor). U iznalaenju naina za kontrolu i ublaavanje rizika, podrazumijeva se da sve metode nemaju isti potencijal za redukciju rizika. Efektivnost svake opcije mora da se ocijeni prije nego to se donese konana odluka.

Ublaavanje rizika u zrakoplovstvu svodi se na tri osnovne odbrane: Tehnologija (Technology) Trening (Training) Propisi ( Regulations)

Kao dio za ublaavanje rizika treba odrediti: Da li postoje odbrane za zatitu protiv odreenog rizika? Da li e odbrane funkcionisati kako je zamiljeno? Da li su odbrane praktine za upotrebu u stvarnim radnim uvjetima? Da li je angairano osoblje svjesno rizika i odbrane u mjestu? Da li su potrebne mjere za ublaavanje dodatnog rizika?

Hazard/consequence identificationand risk assessmentDoes it address the risk(s)?Is it effective?Is it appropriate?Is additional or different mitigation warranted?Do the mitigation strategies generates additional risk(s)HHHHRRRREach consequenceEach RiskIntolerable regionTolerable regionAcceptable regionTechnologyTrainingRegulations

Feedback (Safety assurance)

Rizik treba da bude balansiran sa: vremenom trokovima potekoama u poduzimanju mjera za ublaavanje ili uklanjanje rizika

Define the risk index and tolerabilityDefine the level of probabilityDefine the level of severityIs the risk index acceptable?Can the risk be eliminated?Can the risk be mitigated?Can the residual risk be accepted? (if any)Take action and continue the operationIdentify hazards/consequences and assess risksNONONOCancel the operationYESTake action and continue the operationYESTake action and continue the operationYESYES

4. Zakljuak

Iz navedenog moemo rei da hazard (opasnost) predstavlja bilo koju situacija ili uvjet koji potencijalno moe prouzrokovati negativne posljedice. Prualac usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni proces za efektivno prikupljanje, zapisivanje, obradu i pruanje povratnih informacija o opasnostima u operacijama, prikupljenih na osnovu reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda prikupljanja podataka o bezbjednosti zrane plovidbe. Uzimajui da hazard moe biti bilo koja situacija ili stanje koje ima potencijal da izazove nepovoljne posljedice, potraga za hazardima u civilnom zrakoplovstvu je vrlo iroka.

Hazardi mogu biti prepoznati nakon javljanja stvarnih bezbjednosnih problema (udesi i incidenti), ili mogu biti identifikovani kroz proaktivne procese koji ciljaju na otkrivanje hazarda prije nego to izazovu problem. U praksi, i reaktivne mjere i proaktivni procesi predstavljaju efikasna sredstva za identificiranje hazarda.

Sprovodei procjenu rizika, vano je napraviti razliku izmeu hazarda (potencijal izazivanja tete) i rizika (vjerovatnoa da e ta teta nastati unutar naznaenog vremenskog perioda).

Dakle, upravljanje rizicima se primjenjuje na uspostavljanje vrste osnove za planiranje operacija ili aktivnosti i za donoenje odluka. Upravljanje rizicima obezbjeuje pruaocima usluga primjenu proaktivnog pristupa, umjesto reaktivnog pristupa. Ovo se postie prikupljanjem i analiziranjem dostupnih informacija kako bi se identifikovale opasnosti i uspostavila kontrola rizika ve u fazi planiranja operacija, a ne suoavanje s istima nakon to operacije zaponu i stvari krenu krivim putem. Upravljanje rizicima takoe se treba primijeniti i u sluajevima izmjene i dopune postojeih planova, te u procesu evaluacije kakav efekat na bezbjednost imaju promjene u organizaciji. Nije mogue eliminisati svaki rizik vezan uz aktivnosti, ve ga je mogue samo minimizirati. U procesu upravljanja, rizici se procjenjuju i tretiraju na nain da se dostigne prihvatljivi nivo rizika. Odreivanje prihvatljivog nivoa rizika je, u naelu, odgovornost menadmenta i zavisi od brojnih, ne samo unutranjih, ve i spoljnih faktora koji utiu na organizaciju.

Zakoni, pravilnici, etika i drutvo uopte utiu na prihvatljivost rizika, kao i brojni drugi faktori kao to su visina police osiguranja i percepcija putnika. Kao dio procesa upravljanja rizicima, postoji potreba razrade sluaja nesree, kao malo vjerovatnog dogaaja. Plan postupanja u sluaju opasnosti ili nesree je priprema pruaoca usluga za smanjenje buduih posljedica nakon to se nesrea ili nezgoda desi.

16