Riesgos fetales de fármacos frecuentemente

usados en el embarazo

Mª Ángeles Rubio MorenoMIR 1º año

Servicio de Obstetricia y Ginecología del CHUA

Potencialmente cualquier droga

puede ser deletérea para el feto, causando un defecto anatómico (teratogenia)

TERATÓGENOcualquier sustancia que es capaz de originar una alteración permanente de la forma o de la función durante el desarrollo embrionario o fetal

Pueden ser: químicos, virus, elementos ambientales, factores físicos, fármacos y drogas.

TERATOGÉNESIS (terathos = monstruo) “malformaciones anatómicas macroscópicas”, aunque los conceptos actuales de este término se han expandido para incluir anomalías del desarrollo más sutiles, como la restricción del desarrollo intrauterino, alteraciones de la conducta, muerte intrauterina yotras deficiencias funcionales.

DETERMINANTES DE LA TERATOGENICIDAD

Componentes de las drogas: los solubles a los lípidos cruzan la placenta. Las sustancias solubles en agua cruzan mas fácilmente la placenta mientras mas bajo es su peso molecular. Los iones orgánicos largos (heparina y la insulina) no cruzan la placenta.

La cantidad de fármaco a que se verá expuesto el feto depende deL metabolismo:1-

Forma de absorción del fármaco.2-

Volúmen

de distribución.3-

Metabolismo.4-

Excreción.5-

Capacidad de unión a las proteínas plamáticas.

Via de administración: El efecto esta relacionado con la absorción Pequeñas dosis por varios días efecto menos dañino que cantidad total administrada una única vez. Dosis consecutivas inducen enzimas que pueden degradar el teratogeno. Dosis secuencial destruye células que catabolizan la droga, produciendo mayores consecuencias .

La edad gestacional de la exposición al teratógeno:

Durante las primeras dos semanas:-

embrión relativamente resistente a los teratogenos.-

Insulto mayor mata al embrión (aborto espontáneo)-

Si sobrevive presenta anomalías no órgano –

especificas (células no diferenciadas)

Durante organogénesis (semana 3 a 8 o del día 31 al día 71):-

susceptibilidad máxima al teratógeno. -

Los teratogeno

son órgano –

específicos. ( células ya diferenciadas ).

Desde semana 9 hasta la 12:-

el desarrollo es básicamente aumento de tamaño afecta el crecimiento del cuerpo y órganos. -

Antes de 12 semanas si se administran andrógenos a embarazada alargamiento de clítoris en feto femenino, no hay desplazamiento del orificio de uretra ni fusión de hojas labio – escrotales.

Desarrollo del cerebro y gónadas continua durante el II y III trimestre anomalías que son reconocidas después (Ejemplo: dietilestilbestrol, sus efectos se reconocen hasta la pubertad. El Síndrome de alcohol fetal por el uso crónico de alcohol en estadios tardíos del embarazo.)

RESPUESTA A UN TERATÓGENO

1. A baja dosis no hay efecto

2. A dosis intermedia puede aparecer un patrón de malformaciones órgano –especificas.

3. A dosis alta el embrión puede morir, causando acción teratogénica irreconocible.

La recomendación general de evitar cualquier fármaco durante la gestación, especialmente durante el primer trimestre,es complicada ya que algunas mujeres sufren enfermedades crónicas que precisan tratamiento y otras presentan patologías agudas que también requieren tratamiento farmacológico

Clasificación Food and Drug Administration (FDA)

Ha establecido para los fármacos cinco categorías de riesgo (A, B, C, D, X) para indicar el nivel de riesgo que poseen sobre el feto.

Las categorías se basan en hasta qué punto la información disponible ha descartado el riesgofetal, comparándolo con los beneficios potenciales para la madre.

Categoría A

Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetalesen ningún trimestre del embarazo.

Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo, ya que la posibilidad de daño fetal parece remota.

El número de fármacos incluidos en esta categoría es muy bajo al no poder garantizar que no aparezcan efectos nocivos.

Ácido Ascórbico* Calcifediol* Calcio* (Salvo Acetato que es C) Calcitriol* Cianocobalamina* Colecalciferol* Ácido fólico* Folinato cálcico* Hierro (II), Gluconato* Levotiroxina Piridoxina* Potasio Tirosina Tocoferol*

* En dosis diarias recomendadas

Categoría BLos estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas;

o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.

En este grupo se incluyen los fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal.

El uso de estos medicamentos se acepta, generalmente, durante el embarazo.

Acetilcisteína Almagato Amoxicilina Amoxicilina / Ácido Clavulánico Ampicilina Azitromicina Bacampicilina Bencilpenicilina Bromocriptina Carnitina CefalosporinasCetirizina Cimetidina Ciproheptadina Clindamicina Clopidogrel Clorhexidina Clotrimazol CloxacilinaDifenhidramina ElcatoninaEnoxaparina Eritromicina Esomeprazol EtambutolFamciclovir FamotidinaFosfomicina GlucagónImipenem / CilastatinaIndapamida InfliximabInsulinas Ipratropio, Bromuro Lactulosa LansoprazolLidocaína (Xilocaína) LoperamidaLoratadina MagaldratoMetformina MetildopaMetoclopramida Metronidazol Montelukast NaloxonaNaproxeno B ( D en 3 trimestre) Nitrofurantoína Paracetamol Penicilinas G y V PermetrinaRabeprazol RanitidinaTerbutalina TorasemidaTranexámico, Ácido Valeriana Zolpidem

Categoría C

Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas

o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

Estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto.

En esta categoría se incluyen un gran número de medicamentos, especialmente los de reciente comercialización, de los que se carece de información.

Acetazolamida Aciclovir AdenosinaAlbendazol AlendrónicoÁc.CAlfa1Antitripsina Alopurinol AmantadinaAmikacina Ac Aminocaproico Amitriptilina Amlodipino Anastrozol Atenolol Azelastina BacitracinaBeclometasona Betametasona BisoprololBudesonida Buprenorfina Cafeína Calcio Calcipotriol CalcitoninaCandesartán CaptoprilC(D en 2º-3 er trimestres)Carbamazepina Carbidopa CarotenoCarvedilol (D en 2º-3er trimestres) Celecoxib(D 3er)Cilazapril Cinarizina CiprofloxacinoCisaprida Citalopram Claritromicina Clobetasol Clobetasona ClonazepamClonidina Clorpromazina CodeínaC(D alta dosis o mucho tiempo)Colchicina Colestiramina Cortisona (D en 1er trimestre) Dexametasona (D en 1er)Dextrometorfano Dextropropoxifeno DigoxinaDihidrocodeína Diltiazem DomperidonaDopamina Ebastina Efedrina Enalapril D en 2º-3er trimestres EpinefrinaEprosartán (D en 2º-3er) Espiramicina EstreptoquinasaEtidrónico, Ácido Felodipino FenilefrinaFenofibrato Fentanilo Fluconazol Flumazenil Fluoxetina FluticasonaFluvoxamina Fosinopril FurosemidaGabapentina Ganciclovir Gemfibrozil Gentamicina Ginkgo Biloba GlimepiridaGlipizida Gonadotropina Coriónica HumanaCGriseofulvina Haloperidol Heparina HidroclorotiazidaHidrocortisona Indometacina (D altas d)Inmunoglobulina Anti Hepatitis B, Anti Rábica, anti RH, AntiTetánica, específica InterferónVacunas

Categoría D

Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadashan demostrado un riesgo para el feto.

Sin embargo, el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo(si la vida del paciente está en riesgo o en enfermedades graves para las cuales los medicamentos más seguros no pueden usarse o son inefectivos).

Acenocumarol AASAlprazolam AmiodaronaBleomicina ClorazepatoClordiazepóxido DiazepamDoxiciclina Espironolactona Estreptomicina Fenitoína Fenobarbital Flunitrazepam Halazepam Litio Lorazepam Metotrexato Midazolam Minociclina Nicotina Nortriptilina Penicilamina Povidona Iodada Tobramicina Valproico

Categoría X

Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.

El riesgo de la utilización del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa claramente cualquier posible beneficio.

El medicamento está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada.

AtorvastatinaEstradiolEstrógeno conjugado Finasterida Flurazepam Fluvastatina Isotretinoína Lovastatina Misoprostol Nandrolona Raloxifeno Simvastatina Vacuna Paperas

NAÚSEAS/VÓMITOSSI:

-

Doxilamina

(antiH1) B + Piridoxina

(vit

B6) B

-

Metoclopramida

(B): para refractarias a anti

H1

-

Antagonistas serotonina (ondasetrón) B

PIROSIS/DISPEPSIASI:Antiácido no reabsorbibles (Almagato B, sucralfato, H Mg y Al)

1ª elección: antiH2(ranitidina B, famotidina B, cimetidina B)

Ac ursodeoxicólico BSulfasalazina B

CUIDADO:IBP: Omeprazol C, esomeprazol B, rabeprazolB

NO:Misoprostol X

ESTREÑIMIENTOSI:

laxantes formadores de bolo (plantago ovata)

Metilcelulosa.

NOaceite de ricinoenemas salinosenemas parafínicos con detergentesmedicamentos estimulantes de la motilidad intestinal

FIEBRE/DOLORSIParacetamol B (altas dosis y prolongado: daño renal)

NOTriptanes (C)Ketorolaco (X)Ergotamina y der. (X)

CUIDADOAAS (C, D 3t): gastrosquisis 1tr, abruptio placentario >100 mg, hemorragias

Ibuprofeno (X en 3t, C 1-2t): cierre prematuro del ductus > 32 semanas, oligoamnios

Naproxeno (X en 3t, C 1-2t)

Diclofenaco (B, precaución 3t)

Metamizol (X 1-3t)

Opiáceos (C 1-2t, D 3t): depresión neonatal

INFECCIONES/ATBB LACTÁMICOS SI:

-

PNC: Amoxicilina B, ampicilina B, cloxacilina B, PNC G (acuosa, benzatina, procaína B), PNC V B

-

Cefalosporinas

1G: cefazolina B2G: cefuroxima B3G: ceftacidim, ceftriaxona B4G: cefepima

B

-

Monobactams: aztreonam B-

Carbapenems: meropenem B

SI:Lincosamidas: clindamicina B (colitis pseudomb)

Macrólidos: eritromicina B(hepatotoxicidad), Azitromicina B

Fosfomicina B, Nitrofurantoína (a. hemolítica)

Aciclovir B

Vancomicina B

Zidovudina C

NO:-

Aminoglucósidos

(estreptomicina, kanamicina: daño renal/ótico)

-

Tetraciclinas (retraso crecimiento óseo/tinción dental)

-

Fluorquinolonas

(alteración cartilago

crecimiento)

-

Ribavirina

X

-

Trimeptropim-Sulfametoxazol: CV, tubo neural, kernicterus

-

Cloranfenicol: sd

niño gris

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CUIDADO:Benzodiacepinas (malformaciones cardiovasculares, urogenitales, labio leporino?).Diazepam mayor experiencia en su uso.Flurazepam X, Triazolam X

SILos antidepresivos tricíclicos: no se asocian a malformaciones congénitas Amitriptilina es segura

NO

ISRS (paroxetina, fluoxetina,sertralina, citalopram, venlafaxina,…) malformación cardiovasculares (1T) y síndrome de abstinencia en los recién nacidos(semanas previas al parto).

IMAO.

NO ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO:

teratógenos.

Litio: anomalía de Ebstein

Ácido valpróico y la carbamacepina: se asocian mayor riesgo de defectos del tubo neural.

ANTICONVULSIVANTES

Todos los antiepilépticos atraviesan la placenta son potencialmente teratógenos.

NO: fenitoína (sd hidantoínico fetal), carbamacepina (SHF, espina bífida, convulsiones), fenobarbital (SHF, alteraciones cardíacas, fisuras orofaciales) ác valproico(espina bífida, mielomeningocele, alt cardíacas, fisuras orofaciales, genitourinarias, convulsiones)

SISTEMA CARDIOVASCULAR/ HTA

SI:Elección: metildopa Alternativa: hidralazinaDobutaminaDigoxina

NO en 2-3t:Calcioantagonistas

IECA :Displasia Tubular renal (IR) 2 y 3 trimestre oligoamnios y sus complicaciones muerte

ARA-II

Β- bloqueantes: Alteraciones en el crecimiento, Bradicardia neonatal

α / β bolqueantes (Labetalol): Teratogenia pruebas

Diuréticos C/D (torasemida B)

ANTICOAGULANTESNO WARFARINA y

ACENOCUMAROL X

Embriopatia con restricción del crecimiento intrauterino, retraso mental, convulsiones, hipoplasianasal, cara plana y epífisis punteado.

Hemorragia materno-fetal.

DABIGATRÁN X

SI HEPARINA B

No traspasa la pacentade elección

DIABETES MELLITUSSI:

-

Insulina aspart/lispro

B-

Acarbosa

B

NO:Sulfunilureas CMetformina BGlitazonas CMeglitinidas C

(informacion

limitada)

HIPOLIPEMIANTES

NO: Atorvastatina X, fluvastatina X, Lovastatina X, Pravastatina X, RosuvastatinaX, Simvastatina X

SI: colestipol B, colestiramina B

TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS

SI:Propiltiouracilo: de elección. Hormona tiroidea:beneficio supera riesgo.

NO:Metimazol: bocio fetalI radioactivo: se concentra en la tiroides fetal (ablación tiroidea).

ASMA BRONQUIAL/PATOLOGÍA RESPIRATORIA /ALERGIAS

SI:

-

Antihistamínicos H1(evitar 1t): loratadina

B, cetinizina

B

-

Bromuro de Ipratropio

B

-

Corticoides nasales: budesonida

B

-

B2 agonistas: terbutalina

(uso prolongado: intolerancia a la glucosa),

salmeterol

-

Prednisona B

-

Acetilcisteína

B

-

Teofilina C

-

Codeína

-

Dextrometorfano

•

CUIDADO:

-

Salbutamol

C disminuye flujo utero-placentario.

-

Dexametasona C (labio leporino, paladar hendido)

-

Adrenalina (X 1t, D 2-3t)

-

Pseudoefedrina gastrosquisis 1 tr.

PRURITO/URTICARIA/DERMATITISEvitar vo, de elección vía tópica

SI:-

Cetirizina

B

-

Loratadina

B-

Dexclorfeniramina

B

-

Prednisona B

VULVOVAGINITISCandidiasica: clotrimazol tópico BTricomonas: metronidazol BBacteriana: metronidazol B, clindamicina B

HORMONAS

SI

ESTEROIDES (OC)

Teratogenicidad no demostrada.

NO ANDRÓGENOS y DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA (Danazol

X)

Virilización femenina,avanzado desarrollo genital en los hombres.

TOCOLÍTICOS

-Atosiban

-Nifedipino

(alteración circulación utero-placentaria)

-Indometacina: hipertensión pulmonar, cierre precoz del

ductus arterioso, oligoamnios, insuficiencia renal

etc.. y en el neonato, un mayor riesgo de

trastornos hemorrágicos (especialmente hemorragia intraventricular), enterocolitis necrotizante, persistencia de la circulación fetal (por falta de cierre del

ductus arterioso) y posiblemente displasia broncopulmonar

-

B-miméticos: hipoglucemia neonatal

INDUCTORES DEL PARTO

OxitocinaDinoprostona

FERTILIDADINDUCTORES DE LA OVULACION: -

No teratogenos

ANTICONCEPTIVOS ORALES: Contradictorio -feminización

del feto masculino

-progesterona I trimestre: clitoromegalia

ESPERMICIDAS: seguros

VACUNASSI:

-

Virus inactivados: gripe, Tétanos-difteria

-

neumococo, VHB, -

Anti-D

CUIDADO:-

VHA, cólera, poliomielitis, rabia, fiebre amarilla

*Todas desaconsejadas en 1tr.

* Todas C, salvo VPH B

NO:-

Virus vivos: triple vírica (SPR), varicela

-

Rubeola: infección placentaria y fetal.

OTROSANTINEOPLÁSICOS

NO: metrotexate

X, oxaliplatino

X

SI: trastuzumab

B

INMUNOMODULADORES/IMUNOSUPRESORES

SI: adalimumab

B, anakinra

B, Basilisimab

B, infliximab

B

NO: leflunomida

X, interferones C, tacrolimus

C

Metotrexato: defectos craneales, extremidades mal formadas, anomalías congénitas múltiples.

Azatioprina: pequeños para edad gestacional, leucopenia

Ciclofosfamida: clase X

Cloroquina: > 250 mg, paresia cocleo vestibular

VITAMINA A

Incrementa las probabilidades de aborto, retraso mental, agenesia de timo

Severos defectos en el desarrollo de la oreja, CV y SNC

La aplicación tópica no tiene ningún riesgo conocido.

ISOTRETINOINA: Teratogeno significante, se usa inadvertidamente en mujeres que no saben están embarazadas (categoría X).

Anomalías: craneofaciales, cardiacas, timicas, de retina y nervio óptico, del SNC, micrognatia, paladar hendido.

A 5 días de descontinuar su uso no hay niveles séricos, tópica no riesgo.

ANESTESICOSGENERALES: sufrimiento fetal si hipotensión maternaLOCALES:

bradicardia fetal, hipotensión materna, sufrimiento fetal.

RECOMENDACIONES PRESCRIPCIÓN

Considerar riesgo de embarazo en toda mujer en edad fértilReevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de embarazo.Aconsejar planificación de embarazo en mujeres con enfermedades crónicasValorar siempre la relación riesgo/beneficio madre-feto, estableciendo las necesidades reales de tratar la enfermedad. Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestaciónPrescripción racional e individual, teniendo en cuenta la etapa de la gestación.Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo posible fármacos de reciente comercialización. Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo posible.Evitar los preparados con varios principios activos. Tener en cuenta los fármacos que se acumulan en el organismo.Informar sobre los peligros de la automedicación.Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se paute un fármaco.

Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo.

1.

web

de la Agencia Espanola

de Medicamentos ficha tecnica de los medicamentos autorizados y permanentemente actualizada http://www.aemps.gob.es

2.

Guia

Terapeutica

en Atencion

Primaria: guia

editada por semFYChttp://www.guiaterapeutica.net

3.

Guia

de Prescripcion

Terapeutica:adaptacion

espanola

de la 51a edicion

de la British

National

Formulary

(BNF) http://www.imedicinas.com/GPTage/

4.

Base de datos Fisterrae: http://www.fisterra.com/fisterrae/

5.

Drug in Pregnancy

and

Breast

Feeding http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm

6.

Servicio de Informacion

Telefonica

sobre Teratogenos

Espanol (SITTE): 918222435